Historia Clinica Caso Poliposis Nasal

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
CIRUGÍA III – ROTACIÓN

OTORRINOLARINGOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
Docente : DR. HERNÁN BELLIDO
HUARCAYA
Ciclo : X
Alumna :ROJAS BANDA LISSET MARIBEL
20131032
CHICLAYO, 16 DE
SEPTIEMBRE DEL 2017.
HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

CHICLAYO
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I. EXAMEN FÍSICO:
FECHA Y HORA: 05/09/17 - 10:15 am.

A. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Juana Corrales Lazo.
b. Edad: 80 años.
c. Sexo: Femenino.
d. Raza: Mestiza.
e. Religión: Católica.
f. Grado de Instrucción: Primaria completa.
g. Ocupación: Ama de casa.
h. Fecha y lugar de Nacimiento: 16/10/1936 – Chiclayo.
i. Fecha de Ingreso: 04/09/17.
B) ANTECEDENTES:
B.1. PERSONALES:
a. FISIOLÓGICOS: Paciente nacida por parto normal, refiere haber recibido
lactancia materna e inmunizaciones completas, niega enfermedades de la
infancia.
b. PATOLÓGICOS: Paciente con DM 2 (+) diagnosticado hace 1 año S/tto. médico,
HTA (+) diagnosticado hace 30 años C/tto.
Niega TBC (-), Asma (-), Fiebre amarilla (-), Hepatitis B (-), VIH (-).
- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ANTERIORES: Nefrolitotomía derecha (hace 18
años).
- TRAUMATISMOS ANTERIORES: Fractura de pierna derecha (hace 70 años).
- TRANSFUSIONES PREVIAS: No.
c. MEDICACIÓN HABITUAL: Captopril de 25 mg., Irbesartán 150 mg. c/d.
d. MODO DE VIDA ACTUAL:
- Hogar y Familiar: Actualmente vive con su hija.
- Situación Económica: Media.
- Hábitos
 Alimentación: Dieta baja en sal y azúcar.
 Adicciones: Niega alcoholismo, tabaquismo y consumo de drogas ilícitas.
B.2. FAMILIARES:
Paciente refiere haber tenido 8 hijos y 2 abortos.
Su madre murió de Ca. Gástrico, su hermana de Ca. de mama, y hermano de Ca.
óseo.
MOLESTIA PRINCIPAL: Obstrucción nasal, rinorrea, prurito, disminución de la agudeza

olfatoria.
ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 2 años Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente mujer de 80 años, con antecedentes de HTA y DM2, refiere que desde
hace 2 años presenta disminución de la agudeza olfatoria, prurito, rinorrea y
obstrucción nasal de lado izquierdo, que le incomoda realizar sus actividades
diarias y descanso nocturno.
Un día antes del ingreso, paciente manifiesta seguir teniendo obstrucción nasal y
disminución de la agudeza olfatoria de lado izquierdo, habiendo disminuido el
prurito y la rinorrea, motivos por los cuales la paciente acude a este nosocomio
por consultorio externo, y es hospitalizada para cirugía electiva.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: Conservado.
- Sed: Conservada.
- Deposiciones: (1 vez al día) de consistencia blanda, color marrón claro.
- Diuresis: (3 - 4 veces al día) de color amarillo claro.
- Sueño: Conservado.
- Variación Ponderal: De 50 a 52 kg en 1 mes.
II. EXAMEN FÍSICO:

Examen General
Signos Vitales:
T0.: 36.7 0C F.C.: 74 lpm F.R.: 15 rpm P.A.: 130/60 mm Hg
- Aspecto General: Paciente colaboradora en AREG, AREN, AREH, LOTEP. En

decúbito dorsal activo, ventilando espontáneamente. Presenta piel
normocrómica, normotérmica, llenado capilar < de 2 seg., TCSC sin edemas. No
adenomegalias palpables en cadenas ganglionares cervicales, axilares e
inguinales.
EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza
- Cráneo: Normocéfalo, no masas, ni lesiones evidentes, sin puntos dolorosos, cabello
color entrecano, lacio, de implantación adecuada.
- Ojos: Conjuntivas pálidas ++/+++, pupilas isocóricas y fotorreactivas.
- Nariz: Central, con obstrucción nasal y disminución de la agudeza olfatoria del lado
izquierdo, no presenta congestión, desviación del tabique, ni secreciones.
- Oídos: Implantación normal, conducto auditivo externo permeable, no secreciones,
agudeza auditiva conservada.
- Boca: Mucosas orales semisecas, dentición incompleta.
- Faringe y Laringe: No eritematosas, no congestivas, úvula central.
- Cuello: Central, cilíndrico, móvil, tiroides no palpable, no dolor a la deglución.
 Aparato Respiratorio
- Inspección: Tórax normolíneo, simétrico, respiración costo-abdominal, no tiraje, no
taquipneica, no disbalance toracoabdominal.
- Palpación: Amplexación conservada, vibraciones vocales palpables.
- Percusión: Resonancia conservada.
- Auscultación: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
 Aparato Cardiovascular
- Inspección: No cianosis distal, no ingurgitación yugular, choque de punta no evidente.
- Palpación: Choque de punta no palpable en 5 Espacio Intercostal.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonético, no soplos.
- Pulsos periféricos: Palpables, normointensos, simétricos, acorde a la frecuencia
cardiaca.
 Abdomen
- Inspección: Abdomen plano, se evidencia cicatriz umbilical.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos (+) 8-10 x’, no ruidos de lucha.
- Percusión: Timpanismo conservado.
- Palpación: Blando depresible, no dolor a la palpación profunda, no visceromegalias
palpables.
 Genito-Urinario: PPL (-), PRU (-).

- Ano y Recto: Diferido
 Sistema músculo esquelético: No lesiones osteoarticulares, movimiento activo de músculos

y articulaciones en las 4 extremidades.
 Sistema Nervioso:
- Conciencia: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
- Funciones Nerviosas Superiores: Conservada.
- Función Motora: Conservada.
- Sensibilidad: Conservada.
- Signos Meníngeos: Ausentes.
III. RESUMEN:
Paciente mujer de 80 años, con antecedentes de HTA y DM2, refiere que un día
antes del ingreso, sigue teniendo obstrucción nasal y disminución de la agudeza
olfatoria de lado izquierdo, habiendo disminuido el prurito y la rinorrea, motivos por
los cuales la paciente acude a este nosocomio por consultorio externo, y es
hospitalizada para cirugía electiva.
IV. DATOS BÁSICOS:

- Mujer de 80 años.
- Antecedente de HTA, DM2, nefrolitotomía derecha.
- T.E: 2 años.
- Obstrucción y disminución de la agudeza nasal izquierda.
V. PROBLEMAS DE SALUD:
Obstrucción nasal
VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

- Poliposis nasal
VII. PLAN DE TRABAJO:

ENDOSCOPIA NASAL
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
EXÁMENES PREQUIRÚRGICOS:
- Exámenes de laboratorio (Grupo B: RH (+), Hb. 10.8 g/dl., Hcto. 33.2%,
Glucosa 113 mg/dl, Úrea normal, Creatinina normal, VDRL normal, Orina
normal, Perfil de coagulación normal).
- Exámenes complementarios (EKG normal).
- Riesgo Neumológico ( II ).
- Riesgo Quirúrgico ( II ).
- Test de Mallampati ( II ).
- ASA ( II ).
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
TERAPÉUTICO:
- Cirugía Endoscópica Nasosinusal (CENS)
VIII. DISCUSIÓN:
La poliposis nasal (PN) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la mucosa
nasal y de los senos paranasales y que conduce a la formación de pólipos. Los pólipos
nasales son estructuras con aspecto de uvas que se observan en la parte superior de la
cavidad nasal y proceden del complejo ostiomeatal. Están formados por tejido
conectivo laxo, edema, células inflamatorias, algunas glándulas, y capilares (1).
Las lesiones polipoides son lisas, gelatinosas, translúcidas y piriformes, que

progresivamente van ocupando los meatos etmoidales hacia las fosas nasales. Tiene
carácter benigno y nunca degenera. Es eminentemente crónica tanto en sus
manifestaciones como en su tratamiento, siendo casi siempre médico aunque veces
hay que recurrir al tratamiento quirúrgico.
Esta inflamación nasal y de los senos paranasales caracterizada por dos o más de los
siguientes síntomas:
- obstrucción / congestión nasal
- secreción anterior o posterior
- dolor / presión facial o
- déficit / pérdida del sentido del olfato.
Junto con cualquiera de los siguientes hallazgos:

- o bien hallazgo en la endoscopia nasal de pólipos nasales, rinorrea mucopurulenta
procedente del meato medio o edema / obstrucción de la mucosa, fundamentalmente
del meato medio;
- o bien hallazgos en la TC de cambios en la mucosa del complejo ostiomeatal o
sinusal. Además, clasifica la gravedad de la enfermedad en leve y modera-grave
basándose en una escala analógica visual de gravedad valorada del 1 al 10,
correspondiéndoles una puntuación de 0-4 y de 5-10, respectivamente.
La distribución por sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer. La poliposis suele dar
clínica en la cuarta década de la vida y de forma excepcional puede aparecer en
menores de 10 años, debiéndose pensar en una fibrosis quística, ya que ésta es la
causa más frecuente de poliposis nasal en niños. En los pacientes con asma
diagnosticada, la prevalencia de poliposis nasal es mayor que en aquellos pacientes no
asmáticos. En los primeros hay que destacar, que la incidencia de la poliposis con
respecto al género, se iguala, e incluso se invierte, siendo más frecuente en mujeres
(2).
El objetivo del tratamiento médico y quirúrgico de la poliposis nasal es la restauración

de la fisiología de la nariz y senos paranasales de tal manera que exista una buena
ventilación nasal y un adecuado drenaje de los senos paranasales.
De cualquier manera en la mayoría de los pacientes los mejores resultados se
observan con el tratamiento combinado medicoquirúrgico. Las indicaciones para la
intervención en el caso de poliposis son: pacientes con obstrucción nasal severa,
pacientes con rinosinusitis recurrente debido a los pólipos por obstrucción del
drenaje, pacientes con mala respuesta al tratamiento médico y pacientes con
contraindicación para el uso de esteroides.
En la actualidad la polipectomía se practica con técnica endoscópica y cirugía funcional
de senos paranasales y al menos debe realizarse una etmoidectomía parcial. La
exéresis de la lesión debe realizarse con la ayuda del microdebridador, el cual facilita
la cirugía y minimiza el sangrado. Algunos textos recomiendan la realización de
grandes cavidades; etmoidectomías completas, al igual que turbinectomía de cornete
medio, etc., pero consideramos que es importante en la medida de lo posible
conservar el mayor número de estructuras posibles ya que permiten una mejor
orientación en caso de reintervención (3).
Procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la patología asociada:

- Pólipos nasales sin patología de senos paranasales: Polipectomía de asa.
- Pólipos nasales con sinusitis maxilar: Caldwell Luc.
- Pólipos nasales con sinusitis etmoidal: Etmoidectomía.
- Pólipos nasales con sinusitis esfenoidal: Esfenoidectomía.
La cirugía endoscópica está indicada en la poliposis nasal masiva y en recidivas:

Pasos quirúrgicos:
1. Infundibulotomía
2. Meatotomia media.
3. Apertura del receso frontal.
4. Resección parcial del cornete medio.
El cirujano otorrinolaringólogo evaluará la extensión del procedimiento quirúrgico (4).
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Poliposis nasal, Curso de poliposis nasal, SEORL PCF. URL Disponible en:
http://seorl.net/wp-content/uploads/2015/09/CURSO-POLIPOSIS-NASAL.pdf
Consultado: 11/09/2017.
2. Fernández E. y cols, Poliposis nasosinusal, Cap. 57 Nariz y senos paranasales,

SEORL PCF. URL Disponible en: http://seorl.net/PDF/Nariz%20y%20senos
%20paranasales/057%20-%20POLIPOSIS%20NASOSINUSAL.pdf Consultado:
11/09/2017.
3. Fajardo G. y cols, Poliposis nasal, Artículo de revisión, Vol. 7, núm. 3, Julio-

Septiembre 2000. Médica Sur, México. URL Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2000/ms003c.pdf Consultado:
11/09/2017.
4. Diagnóstico y tratamiento de los pólipos nasales en el adulto, Guía de práctica

clínica, México. URL Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/458-
11_Polipos_nasales/GER_POLIPOS_NASALES.pdf Consultado: 11/09/2017.

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FECHA Y HORA: 05/09/17 - 10:15 am.

MOLESTIA PRINCIPAL: Obstrucción nasal, rinorrea, prurito, disminución de la agudeza

II. EXAMEN FÍSICO:

- Aspecto General: Paciente colaboradora en AREG, AREN, AREH, LOTEP. En

 Genito-Urinario: PPL (-), PRU (-).

 Sistema músculo esquelético: No lesiones osteoarticulares, movimiento activo de músculos

IV. DATOS BÁSICOS:

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

VII. PLAN DE TRABAJO:

Las lesiones polipoides son lisas, gelatinosas, translúcidas y piriformes, que

Junto con cualquiera de los siguientes hallazgos:

El objetivo del tratamiento médico y quirúrgico de la poliposis nasal es la restauración

Procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la patología asociada:

La cirugía endoscópica está indicada en la poliposis nasal masiva y en recidivas:

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

2. Fernández E. y cols, Poliposis nasosinusal, Cap. 57 Nariz y senos paranasales,

3. Fajardo G. y cols, Poliposis nasal, Artículo de revisión, Vol. 7, núm. 3, Julio-

4. Diagnóstico y tratamiento de los pólipos nasales en el adulto, Guía de práctica

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