HISTORIA CLINICA

TIPO DE INTERROGATORIO: Indirecto

Nombre: Ricardo del Jesús pascual notario Edad: 14 años Genero: masculino

Estado civil: soltero Nacionalidad: mexicana

Lugar de residencia: XXXXXXXXXX

Escolaridad: segundo grado de Secundaria Ocupación: estudiante

Dirección: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX

Religión: cristiano Grupo y RH: O+

Informante (parentesco): madre Edad: 31 años

<ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES>
Abuelo paterno: Muerto en accidente automovilístico.
Abuela paterna: Viva, refiere desconocer si tiene alguna patología.
Abuelo materno: Vivo, diagnostico con diabetes, actualmente se encuentra con tratamiento.
Abuela materna: Fallecida, refiere desconocer si la finada tenía alguna patología.
Padre: Vivo, refiere no conocer si tiene alguna patología.
Madre: Viva, refiere no conocer si tiene alguna patología.
<ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS>
Vivienda: Habita en casa propia con techo de material, piso de mosaico, en el que habitan 5
personas, tiene 2 cuartos, un baño intradomiciliario, una cocina, también cuenta con los servicios
básicos como: luz, agua potable, gas, recolección de basura. Zoonosis negativa.
Hábitos alimenticios: Bovino = 2/7; Pescado = 2/7; Pollo = 5/7; Verduras = 7/7; Cereales = 7/7 y
Lácteos = 7/7.
Refiere alimentación normal 4 veces al día, sin colaciones.
Líquidos: refiere ingerir 2 litros diarios aproximadamente. Consumo de aguas naturales 250 ml
aproximadamente diarios.
Actividad física: No realiza Aseo dental: 2 veces al día
Baño: 1-2 veces diario, con cambio de ropa en cada baño
Inmunizaciones: presenta cartilla de vacunación, cuenta con el esquema de vacunación completo
de acuerdo con su edad.
Toxicomanías: preguntados y negados.
<ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS>
Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 2 años concluyendo el padecimiento sin
complicaciones.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: preguntados y negados.
Hospitalizaciones:
• 06-julio-2015, Neumonía Adquirida en la Comunidad por 3 días.
• Abril-2016, diagnostico: Neumonía Adquirida en la Comunidad.
• 21-julio-2016, protocolo pb fibrosis quística.
• Septiembre-2016, pb fibrosis quística.
• 22-06-2018, diagnostico: bronconeumonía.
Antecedentes alérgicos: al paracetamol.
Antecedentes transfusionales: preguntadas y negadas.
Antecedentes luéticos: preguntados y negados.
Antecedentes fímicos: preguntados y negados.
Antecedentes psiquiátricos: preguntados y negados.
Enfermedades diagnosticadas: fibrosis quística de hace 3 años aproximadamente alfadornasa,
solución hipertónica y salbutamol una vez al día.
<PADECIMIENTO ACTUAL>
Paciente masculino de 14 años de edad, el cual es llevado por su madre a urgencias y
posteriormente es referido a pediatría por presentar desde hace 5 días tos, el inicio fue agudo, se
presenta por las mañanas y en la noche o cuando haya una disminución de la temperatura
ambiental, con 3 días de evolución, ritmo en accesos de tipo productiva con expectoración de
coloración amarillenta-verdosa, se agrava por los cambios de temperatura y se atenúa al dormir y
con la ingesta de medicamentos. Se acompaña con disnea en reposo, taquipnea, vómitos de 3
ocasiones, de contenido alimenticio con evolución de 3 días. También presento 5 evacuaciones
diarreicas, el inicio fue agudo y se presentó cada 2 horas, con 2 días de evolución, de
consistencia semilíquida y de color café-verdoso, que se agravan al consumir alimentos y se
atenúa al hidratarse con electrolitos; se acompaña con malestar general y fiebre de 38.5°C.
Refiere no automedicarse ni asistir a consulta médica. Actualmente está diagnosticado con
fibrosis quística de hace 3 años, con tratamiento de alfadornasa, solución hipertónica y
salbutamol una vez al día.
<INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS>
Piel y tegumentos: Refiere no haber notado cambios en la coloración de la piel.
Cabeza: No refiere cefalea ni mareos.
• Ojos: niega diplopía, prurito, y oftalmopatías.
• Oídos: niega acufenos, otalgia, vértigo, hipoacusia, hiperacusia y prurito.
• Nariz y senos paranasales: niega rinorrea y epistaxis
• Boca: niega macroglosia, microglosia, aftas, caries, gingivorragia y alitosis.
Cuello: refiere no tener masas, dolor ni rigidez del cuello.
Tórax:
• Respiratorio: refiere disnea, tos productiva y presencia de neumonía recurrente desde el
2015, fibrosis pulmonar desde septiembre 2016 y diversas dificultades respiratorias.
• Cardiovascular: niega dolor precordial, bradicardia, taquicardia, sincope y niega
cardiopatías.
Gastrointestinal: refiere emesis de 3 ocasiones, así como evacuaciones diarreicas de 3 ocasiones
de 2 días de evolución.
Urinario: niega alteraciones asociadas.
Musculo-esquelético: niega alteraciones asociadas.
Neurológico: niega vértigo, mareo, parestesia, convulsiones, tics nerviosos.

<EXPLORACION FISICA>

Presión arterial: 130/90 mmHg Frecuencia Cardiaca: 90 lpm

Frecuencia respiratoria: 23 rpm Temperatura: 38.5° C

Peso: 28 kg Talla: 1.55 m

SaO2: 88%
Aspectos generales: paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, en
posición decúbito supino, normolineo, sin alteraciones esqueléticas, no cooperador al
interrogatorio ya que al momento de realizar la anamnesis el paciente se encontraba inmunizado.
De apariencia caquéxica.
Piel: a la inspección se observa tono de piel moreno, sin lesiones aparentes; a la palpación no se
encontraron lesiones o masas, tegumentos hidratados con llenado capilar <3s.
Cabeza: a la inspección se encuentra normocéfalo, simétrico, sin lesiones en la piel. A la
palpación se confirma la inexistencia de lesiones. No presenta alopecia, cabello ligeramente
graso, con buena implantación y distribución.
Cara: es simétrica, redondeada, sin masas palpables. Cejas a la inspección y palpación, con
buena distribución e implantación. Parpados con buena amplitud de fisura palpebral. Buena
calidad de cierre y apertura de ambos ojos, conjuntiva de buen color, esclerótica de color blanco,
las pupilas se encuentran isocóricas; Test de agudeza visual no realizada con carta de Snell pues
no se disponía de esta, prueba de confrontación por campimetría sin alteraciones en la
acomodación, reflejos pupilares normales y consensual adecuados; movimientos oculares
adecuados. Oídos a la inspección sin lesiones, pabellones auriculares no doloroso a la palpación,
no se realizó inspección del conducto auditivo pues no se contaba con otoscopio. Nariz a la
inspección alas nasales simétricas, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las
regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales; a la palpación no se encuentran zonas dolorosas,
sin inspección de conductos nasales pues no se contaba con rinoscopio. Boca a la inspección
externa se observan labios simétricos colores rosa oscuro, resecos, comisuras labiales sin
desviaciones, no hay presencia de caries, piezas dentales completas.
Cuello: a la inspección se encuentra cilíndrico, con tráquea central desplazable, sin lesiones de
conducción en la ventilación. A la palpación no se encuentran adenomegalias.
Tórax:
• Posterior: a la inspección se observa movimientos respiratorios aumentados, simétrico, sin
deformaciones, sin lesiones ni cicatrices. A la palpación se revela vibraciones vocales normales y
se encuentran conservados los movimientos de amplexión y amplexación, no palpables cadenas
ganglionares ni masas. A la percusión revela timpanismo generalizado. A la auscultación con
presencia de crepitantes bilaterales.
• Anterior: a la inspección es eumorfico, sin deformidades, simétrico, sin cicatrices ni
lesiones. No se palpa cadena ganglionar axilar. Se percute matidez generalizada. A la
auscultación se percatan ruidos respiratorios con las mismas características que en el tórax
posterior, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no se escuchan soplos ni ruidos
agregados.
Abdomen: a la inspección se encuentra simétrico, plano y blando con perístalsis normal. A la
palpación sin presencia de dolor.
Extremidades: simétricas e integras, sin datos de edema presente, con pulso periféricos presentes,
llenado capilar < 3s. Miembros superiores con escala de Daniel´s 3/5 y los miembros inferiores
con escala 0/5.
Sistema neurológico: Sin alteraciones, consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
<EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE>
No presento estudios actuales.
<IMPRESIÓN DIAGNOSTICA>
 Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
 Fibrosis quística diagnosticada hace 2 años
<TRATAMIENTO>
No farmacológico:
• Amerita hospitalización.
• Ofrecer alimentación oral o enteral en bolo o sonda nasoduodenal, si las condiciones
clínicas del paciente lo permiten.
• Verificar la saturación de oxígeno.
• Monitorización de temperatura.
Farmacológico:
• Solución fisiológica 0.9%, 2000 ml 24 horas.
• Ranitidina 30 mg vía intravenosa cada 12 horas.
• Metamizol 280 mg vía intravenosa cada 6 horas.
• Ceftazidima 1 g vía intravenosa cada 8 horas.
• Ampicilina 150 a 200 mg/kg/día vía intravenosa en 4 dosis por 10 a 14 días.
• Adicionar vancomicina o clindamicina dosis de 40 mg/kg/día cada 6-8 horas en sospecha de
SARM de la comunidad.
• Alfadornasa vía inhalatoria. 2,5 mg. una vez al día, mediante nebulizadores adecuados y
compresores de alto flujo.
• Salbutamol 1 ml + 2ml de solución fisiológica 0.9% cada 24 horas previo a nebulizaciones
con alfadornasa.
• Concentrado de NA 17.7%, 1 ml de solución salina cada 24 horas, previo a alfadornasa.
Plan de seguimiento:
• Derivación a pediatría.
• Realizar determinaciones séricas basales de sodio, potasio, urea y creatinina.
 • Realizar biométrica hemática.
• Se valorará su egreso dependiendo resultado de laboratorio y respuesta al tratamiento.
REFERENCIAS
 Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en las/los pacientes de 3 meses a 18 años en el primer y segundo nivel de atención.
México: CENETEC; 2015.
 A. Méndez Echevarría, Neumonía adquirida en la comunidad. Madrid: Hospital Infantil de
La Paz.
 Guía de práctica clínica, diagnostico de fibrosis quística en la edad pediátrica. México:
Consejo de salubridad general.
 H. Escobar Castro, Fibrosis quística. Madrid: Hospital Universitario Ramón y Cajal.
 Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición
2015. Dornasa alfa. Disponible en: http://www.pediamecum.es. Consultado en 13-noviembre-
2018