Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina “José María Vargas”
Medicina Interna
Clínica A

HIPERTENSIÓN
PORTAL E ICTERICIA
Hernández, José Daniel
Hernández, Stephany
Br. José Daniel Hernández
Br. Stephany Hernández
 1
HIPERTENSIÓN PORTAL
 HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal se define como el

estado de aumento continuo de la
presión del sistema porta-hepático.
 REPASO ANATÓMICO

● El hígado posee un doble sistema de aporte

sanguíneo: la vena porta y la arteria hepática
propia
● La vena porta se forma por la unión de las
venas mesentérica superior, esplénica y
mesentérica inferior
● Las anastomosis portocavas permiten la
comunicación del sistema porta-hepático y
el sistema de las venas cavas
 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

De acuerdo a su nivel de origen:

1 2 3

PRE-SINUSOIDAL SINUSOIDAL POST-SINUSOIDAL

Extrahepática A nivel del sinusoide Extrahepática

Intrahepática Intrahepática
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL
 CAUSAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

Intrahepáticas Fibrosis periportal, biliarosis,

esquistosomiasis
Presinusoidal Estenosis portal, trombosis de la porta o vena
Extrahepáticas esplénica, compresión extrínseca o tumores

Sinusoidal Cirrosis hepática, hepatitis, hepatopatías

tóxicas, amiloidosis
Intrahepáticas Síndrome de Budd-Chiari
Post-sinusoidal I.C.D, pericarditis, obstrucción de la VCI,
Extrahepáticas estenosis e insuficiencia tricuspídea
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. TRIADA CLÁSICA

VÁRICES ESOFÁGICAS

ESPLENOMEGALIA E
HIPERESPLENISMO

RED VENOSA EN
“CABEZA DE MEDUSA”
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. TRIADA CLÁSICA

ESPLENOMEGALIA RED VENOSA EN

VÁRICES ESOFÁGICAS
HIPERESPLENISMO CABEZA DE MEDUSA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. TRIADA CLÁSICA

RED VENOSA EN CABEZA DE MEDUSA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ASCITIS
 INTERROGATORIO

● Aparición brusca de melena o hematemesis

● Hábitos alcohólicos crónicos y dieta
deficiente
● Antecedentes de hepatitis o ictericia
● Signos neurológicos como pérdida de
consciencia, trastornos en la atención,
olvidos y convulsiones
 EXAMEN FÍSICO

1. RED VENOSA COLATERAL:

a. Venas dilatadas alrededor del recto

produciendo hemorroides

b. Várices esofágicas y/o gástricas

c. Periumbilical. Red en cabeza de

medusa
 EXAMEN FÍSICO

2. ASCITIS

➔ Edema localizado en el abdomen

➔ Distensión abdominal simétrica
➔ Bajo componente de proteínas
➔ Gradiente de seroalbúmina y
albúmina de líquido ascítico ≥ 1.1

VASOCONSTRICCIÓN VASODILATACIÓN RETENCIÓN DE

EDEMA
SINUSOIDAL PERIFÉRICA NA Y AGUA
 EXAMEN FÍSICO

3. ESPLENOMEGALIA
4. CARACTERÍSTICAS DEL HÍGADO:

❏ Duro a la palpación
❏ Borde cortante o irregular
❏ Nodular
❏ En casos de cirrosis alcohólica:
❏ Hígado retraído y más pequeño
❏ No palpable
 EXAMEN FÍSICO

4. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA (ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA)

a. Signos neurológicos cambiantes

b. En estadíos iniciales se puede presentar irritabilidad y a veces

personalidad agresiva con comportamiento inapropiado

c. Alteraciones motoras. Temblor aleteante (flapping)

 EXAMEN FÍSICO

Hígado Bazo Várices esofágicas

Gran aumento de
PRESINUSOIDAL Tamaño normal volumen Más pronunciadas

Moderado aumento
SINUSOIDAL Relativo de volumen Presentes

POSTSINUSOIDAL Tamaño normal o Ligero o moderado

aumentado aumento de volumen Menos común
 DIAGNÓSTICO

➔ ECOGRAFÍA: Permite observar la presencia o

no de malformaciones o trombosis en el eje
esplenoportal, tamaño del bazo, presencia de
ascitis, redes colaterales y hepatopatía
asociada

➔ ENDOSCOPIA: Presencia de várices esofágicas

➔ ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA: Para várices

gástricas
 2
ICTERICIA
 ICTERICIA

Coloración amarillo-anaranjada de la piel y

membranas mucosas, como la esclerótica

AUMENTO de la concentración plasmática de

bilirrubina, excediendo los 3-4 mg/dl.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. Cambios en la coloración de la piel.
2. Prurito:
3. Anorexia:
4. Astenia:
5. Dolor abdominal:
● Tipo cólico, en migración de cálculos biliares
y obstrucciones neoplásicas.
● Tipo difuso y leve, hepatitis aguda, crónicas y
esteatosis hepáticas.
● Tipo agudo e intenso, hepatitis infecciosa
fulminante y cirrosis hepática.
 METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS
BILIARES
¿Qué es la Bilirrubina?
Producto de degradación del grupo hemo de
las hemoproteínas, un tipo de proteínas
implicadas en el transporte o el metabolismo
del oxígeno .

Los adultos sanos producen unos 4 mg de

bilirrubina por kilogramo de peso corporal al
día.
METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS
BILIARES
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
Pre-Hepáticas: Bilirrubina indirecta o no conjugada
● Producción excesiva:
- Hemólisis: produce un incremento en la producción de bilirrubina. Anemia
disminución de la vida media eritrocitaria, paludismo.
- Eritropoyesis ineficaz

● Disminución del aporte:

- Insuficiencia cardíaca congestiva grave

Hepáticas: Bilirrubina indirecta o no conjugada

● Alteración de la captación: Sx de GILBERT ▶

Mutación homocigota en el gen promotor de la UDP-
glucuroniltransferasa 1 (UGTA1).
 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
Hepáticas: Bilirrubina indirecta o no conjugada
● Disminución en la conjugación: Defecto en la conjugación de bilirrubina con ácido
glucorónico
- Hereditaria: Sx de Crigler - Najjar ▶ Formas hereditarias de hiperbilirrubinemia
no conjugada
- Adquiridas: Fármacos
- Inmadurez transitoria: Ictericia Neonatal ▶
Hiperbilirrubinemia no conjugada leve entre 2 y 5 días
después del parto
Sx de Lucey-Driscoll
Inhibidor de UGTA1 presente en el suero materno.
 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
Hepáticas: Bilirrubina directa o conjugada

● Trastornos hereditarios de la excreción:

- Sx de Dubin-Johnson: Mutación genética que afecta el transporte de la

bilirrubina y de otros aniones orgánicos a través de la membrana canalicular
del hepatocito.
- Sx de Rotor: Defecto en el almacenamiento hepático de bilirrubina

● Por lesión hepatocelular: Lesión en las células

hepáticas que puede progresar a daño extenso del
parénquima hepático:

- Hepatitis virales, crónicas e infecciosas

- Fármacos o Alcohol
- Cirrosis
- CA primario o secundario
 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
Hepáticas: Bilirrubina directa o conjugada

● Por colestasis intrahepáticas: Trastorno

anatómico que se localiza en las células hepáticas
que constituyen el canalículo biliar.

- Sepsis, Embarazo, Post- operatorio

- Cirrosis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Sarcoidosis
 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS

Post- Hepáticas: Bilirrubina directa o conjugada

● Por colestasis extrahepáticas: Vías biliares

extrahepáticas se encuentran obstruidas.

- Cálculos biliares
- Estenosis coledociana
- Sección quirúrgica accidental
del colédoco o conducto
hepático
- - Pancreatitis
- - Úlceras duodenales
- - Parasitosis por Ascaris o
- Fasciola hepática
 ANAMNESIS

● Edad y Sexo: Antes de los 30 años, es común la hepatitis viral. Después de los
50 años, litiasis biliar, cáncer de páncreas y vías biliares, cirrosis alcohólica.

- En mujeres, litiasis biliar (4 F: Female, forty, fat, fertility), cirrosis biliar

primaria, y colestasis recurrentes en el embarazo.

- Hombres, cirrosis alcohólica.

● Hábitos: Promiscuidad, drogadicción, alcoholismo

● Instalación:
- Inicio brusco, hepatitis viral, inducida por drogas
y litiasis coledociana.

- Lenta e insidioso, neoplasia del páncreas y cirrosis

 ANAMNESIS
● Antecedentes:

- Cirugías previas en vías biliares (litiasis residual),

- Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)

- Ictericia hemolítica congénita: Destrucción

súbita de los eritrocitos.
- Sx de Gilbert, Sx de DUBIN- JONHSON, Sx de Rotor
- Enfermedad de Wilson: Acumulación de cobre en
el hígado, el cerebro y otros órganos vitales.
- Extirpación de tumor hepático maligno.
- Alcohol.
 EXAMEN FÍSICO
● Estado general
● Grados de Ictericia:
- Rubínica: Tinte rojizo de fondo, enfermedad
- hepatocelular
- Verdínica: Coloración verde aceituna,
colestasis
- Melánica: Tinte amarillo oscuro,
colestasis crónicas
- Flaviníca: Color amarillo pálido, anemia e
- ictericia hemolítica

● Piel: Lesiones por rascado,

telangiectasias aracniformes, eritema palmar Hábito de Chvosteck : Circulación venosa
colateral abdominal,ginecomastia, ascitis,
distribución feminoide del vello en el hombre
 EXAMEN FÍSICO
● Aliento

● Ascitis

● Sistema linfático-ganglionar: Ganglio de Virchow

(supraclavicular izquierdo) en necrosis pancreáticas y
gástricas con metástasis hepática.

● Palpación del hígado:

- Hepatitis viral, es blanda y dolorosa.
- Cirrosis hepática, firme y bordes filosos.
- Hay presencia de frotes y frémitos en perihepatitis con
metástasis;
- Soplos en el hepatoma.
 EXAMEN FÍSICO
● Palpación del bazo: Esplenomegalia parte del sx
de hipertensión portal.
Tríada del sx hemolítico: Ictericia flavínica,
Hiperbilirrubinemia indirecta, anemia y bazo
palpable.
Esplenomegalia + Hepatitis viral

● Palpación de la vesícula: Es lisa, no dolorosa y

distendida
Signo de Bard y Pick: Vesícula palpable y visible;
obstrucción mecánica de la vía biliar por debajo
del conducto cístico.
Sx de Courvoisier-Terrier: Dilatación de la vesícula
biliar, ictericia mecánica y decoloración de las
heces, obstrucción de la ampolla de Vater.
 EXAMEN FÍSICO
● Color de la materia fecal:
● Color de la orina:
- Hipoacolia o acolia:
- Coluria: Presencia de pigmentos y sales
Disminución del color de las
biliares por obstrucción o daño
heces
hepatocelular, la orina es de color
- Hipercolia o pleocromía:
caoba con espuma abundante
Aumento del estercobilinógeno
.
 DIAGNÓSTICO
● Hemograma:
- Glóbulos Rojos: - Hematocrito: Hombres: del
Hombres: de 4350 millones a 5650 millones de células/l
38,3 % al 48,6 Mujeres: del
Mujeres: de 3920 millones a 5130 millones de células
35,5 % al 44,9 %

● Bilirrubina sérica: Bilirrubina en 1 minuto ● Bilirrubina en orina: O.4

es de 0.25mg/dl; bilirrubina total 1.50 mg/100ml mg/100ml

● Urobilinogeno en orina: 0,05-2,5 mg/24 h ● Urobilinogeno en heces:

. 125-400 unidades ehrlich/24
horas, 75-350 unidades
erlich / 100 gramos.
 DIAGNÓSTICO
● Transaminasas hepáticas: Aspartato aminotransferasa [AST]) o la Alanina
aminotransferasa [ALT]).
Los niveles séricos normales: 40 UI/l
Pueden superar las 1.000 UI/l =
Lesión aguda del hepatocito

● Fosfatasas alcalinas: . Límites normales superiores de 85 y 110 UI/ml

Aumenta en trastornos del parénquima hepático, hepatitis o cirrosis
 DIAGNÓSTICO
● Ecografía o Ultrasonografía hepatobiliar: No es invasiva, dilatación de las vías biliares
extrahepáticas, estructura hepática y pancreática.

● Tomografía computarizada: Imágenes con aumento de densidad homogéneas,

Las lesiones focales del hígado
Diagnóstica el 95% de las obstrucciones extrahepáticas.

● Colangiopancreatografía por resonancia magnética: Resolución precisa, útil en las

estenosis de los conductos intrahepáticos

● Biopsia hepática: Toma de muestra de tejido hepático, enfermedades

parenquimatosas difusas o localizadas

NO ES UN MÉTODO DE ELECCIÓN
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Metástasis hepática
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
● Simple palidez
● Grasa conjuntival
● Orina concentrada
● Hipercarotinemia: Ingestión abundante de alimentos ricos en carotenos
(lechosa, zanahorias, auyama, etc).
 HEPATOMEGALIA
Aumento de tamaño del hígado por encima de sus límites
normales

Pueden existir diferentes causas:

● Hígado palpable sin hepatomegalia:
- Enfisema: Diafragma derecho desplazado hacia abajo
- Absceso: Lesión subdiafragmática; dolor al respirar, 11 9 7
disnea, fiebre y leucocitosis.
● Hepatomegalia:
- Congestión vascular: Insuficiencia Cardíaca.
9
- Obstrucción de conductos biliares 11
13
- Padecimientos infiltrativos: Linfomas, leucemias,
hígado graso, amiloidosis granulomas de TBC o
sarcoidosis Inflamatorios: Hepatitis, cirrosis
- Tumor primario o metastásico
- Quistes
 HEPATOMEGALIA
CARACTERÍSTICAS DEL HÍGADO PALPABLE:
● Aumento de tamaño y forma.
● Movilidad: Normal, se mueve. -
● Consistencia:
- Nódulos o tumores se mueven si es
- Pétrea (textura y dureza como una piedra):
de hígado,
Carcinoma, Echinococcus
- Renitente: Quistes, infiltraciones.
● Pulsaciones: Latido hepático en ICD
- Blanda: Inflamación, hepatitis
- Fluctuantes: Abscesos, carcinoma reblandecido
● Bordes:
● Sensibilidad:
- Romo y duro, Carcinoma masivo
- Doloroso
- Romo y tenso: IC, obstrucción biliar
● Superficie:
- Romo y renitente: Amiloidosis
Normal, liso.
- Cortante: Esclerosis del hígado
Abollonada:
Claveteado
 HEPATOMEGALIA
MANIOBRAS PARA PALPAR HÍGADO

● Método de Mathieu o de enganche

● Método de Chauffard

● Maniobra de Glenard
¡MUCHAS GRACIAS!