RUIDOS AGREGADOS - ARGENTE

Clics

El clic aórtico es una vibración chasqueante, breve y de alta

frecuencia, que recuerda a un timbre metálico. Es el
responsable de muchos de los desdoblamientos del primer
ruido, ya que es el reforzamiento de su componente
eyectivo (tercer tren de ondas audibles). Aparece entre 0,05
y 0,09 segundos del comienzo del primer tren de ondas
audibles. Lo producen las vibraciones de la pared aórtica, las
valvas y el anillo sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por
una hemática potente. Sus causas más comunes son la
estenosis aórtica valvular intensa y no calcificada, la aorta
bicúspide, la hipertensión arterial grave y si se tiene
ateromatosis senil de la aorta suprasigmoidea. Se lo percibe
mejor en el foco apexiano que en el aórtico y el aórtico
accesorio de Erb, no es modificable por la respiración.

El clic pulmonar recuerda al aórtico en sus características,

pero se ausculta solo en el foco pulmonar y aumenta de
intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspiración. Se
lo observa en la estenosis pulmonar valvular leve o moderada, en la hipertensión pulmonar primitiva o
secundaria, en la comunicación interauricular y en la dilatación idiopática de la arteria pulmonar.

El clic mesosistólico es un ruido breve agudo poco intenso, que puede ser provocado por estructuras
extracardíacas o adherencias pleuropericárdicas, salvo que se continúe con un soplo sistólico in crescendo,
como ocurre en el clic telesistólico. Responden a distintas formas y grados del prolapso valvular mitral, por
mixomatosis valvular aislada o asociada y otras entidades como las disfunciones de los pilares. La posición
de pie, el decúbio lateral izquierdo y el ejercicio modifican la ubicación del clic y la intensidad del soplo.

Chasquidos

El chasquido de apertura mitral es una vibración chasqueante, breve (de 0,01 a 0,04 s) de alta frecuencia,
que aparece entre 0,05 y 0,13 s después del componente aórtico del segundo ruido. Se lo percibe mejor en
decúbito lateral izquierdo en el área apexiana, aunque también se lo ausculta con nitidez más arriba,
llegando al foco pulmonar. Cuando ocurre esto, debe aceptarse una gran aurícula izquierda con su orejuela
libre de coágulos. Diferencia con adecuada especificidad una estenosis mitral orgánica reumática de una
forma funcional derivada del cierre mitral por el "chorro" de regurgitación aórtico, es decir, de la
seudoestenosis mitral con soplo diastólico de Austin Flint. Cuanto menor es la distancia desde el segundo
ruido hasta el chasquido, mayor es la gravedad de la estenosis mitral (menor área).

El chasquido de apertura tricúspideo es mucho más raro que el mitral, pero obedece a la misma causa:
estenosis tricúspidea orgánica, casi siempre reumática. Se diferencia del chasquido mitral en que aumenta
de intensidad y se acerca más al segundo ruido durante la inspiración. Además, se oye mejor en el foco
tricúspideo.

Otros ruidos agregados

Las "sístoles en eco" consisten en la auscultación del cuarto ruido en las largas pausas diastólicas de los
bloqueos A-V completos. Pueden ser generadas por la sistole auricular de un ritmo sinusal (esporádicas) o
de un aleteo típico (elevada frecuencia). Son muy raras y carecen de valor semiológico.

El golpe pericárdico (o pericardial knock), tiene mayor frecuencia y valor diagnóstico. Aparece en pacientes
con pericarditis constrictiva y ocurre por la vuelta a su posición de equilibrio del pericardio engrosado, con
calcificaciones o sin ellas. Se percibe mejor en el foco apexiano o ligeramente por adentro y arriba, es de
tonalidad aguda y aparece ligeramente adelantado en relación con un tercer ruido normal (0,13 a 0,14 s), a
la vez que puede alcanzar mayor intensidad que los dos ruidos cardíacos normales.
Las válvulas protésicas producen también ruidos anormales. El primero y segundo ruido protésico tienen
cierto timbre metálico semejante a un clic sistólico. En posición aortica puede auscultarse además un suave
soplo sistólico eyectivo, que obedece al gradiente leve habitual y carece de significado. En posición mitral o
tricuspidea, los ruidos de apertura de las prótesis coinciden con el que correspondería a un chasquido de
apertura y su cierre, con los fenómenos acústicos del primer ruido, al que refuerzan. Un soplo sistólico
apexiano indudable o un soplo diastólico aortico, aunque leve, hacen sospechar una dis función protésica
(filtración o leak por desinserción, trom bosis o deformación de la prótesis) que la ecocardiografía debe
confirmar, en especial con registro intraesofágico.

Los marcapasos implantados pueden provocar alteraciones de los ruidos normales, según la ubicación del
electrodo estimulador. Si es en el ventrículo derecho, puede aparecer un desdoblamiento paradójico del
segundo ruido (tipo) bloqueo de rama izquierda). En ocasiones, puede auscultarse un ruido agregado que
precede al primer ruido y que obedece a contracciones de músculos vecinos (intercostales, diafragma)
secundarias a estimulaciones de intensidad excesiva y, alguna que otra vez, a estímulos directos debido a la
perforación del miocardio auricular o ventricular.

SOPLOS CARDÍACOS

Son las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo

turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad.
Este aumento, al alcanzar un punto crítico, transforma el
flujo laminar en turbulento a lo que se agregan las
vibraciones sobre las paredes y otras estructuras sólidas por
las turbulencias del chorro hemático y la gran velocidad de
este último.

Pueden ser de toda la sístole o diástole (holosistólicos y

holodiastólicos) o solo de la parte inicial (proto), media
(meso), o final (tele) de cada una de ambas fases. Se
denominan dobles, o en vaivén, cuando ocupan una porción
de la sístole y la diástole, mientras que son continuos los
que ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardíaco,
que por lo general se acentúan durante la mitad final de la
sístole.

La intensidad suele expresarse en diversas escalas. La de Levine y Harvey va desde 1/6 hasta 6/6. El grado
1/6 significa que es un soplo de existencia dudosa (si hay más de un observador, no todos lo auscultan);
grado 2/6, escasa magnitud, pero indudable (todos lo escuchan); grado 3/6, soplo intenso, pero no produce
frémito; grado 4/6, soplo intenso acompañado por frémito; grado 5/6, máximo soplo auscultable con el
receptor del estetoscopio aplicado sobre el tórax; grado 6/6, soplo tan intenso que se percibe sin apoyar el
estetoscopio, se transmite a través del aire interpuesto.

Los soplos cardíacos se clasifican en sistólicos y diastólicos; a su vez, los primeros pueden ser eyectivos o
regurgitantes, y los segundos, regurgitantes o de llenado.

En general son provocados por estenosis o insuficiencia valvulares. Cuando en una válvula coexisten
estenosis e insuficiencia se habla de enfermedad valvular.

Soplos sistólicos eyecti vos

Son soplos que dejan intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido cardíaco y otro semejante entre su
final y el componente del segundo ruido perteneciente a la válvula que le da origen. Son de predominio
mesosistólico. Sus causas principales son la estenosis aórtica valvular y pulmonar.

En la estenosis aórtica valvular, la fusión comisural y la rigidez de las valvas genera un soplo in crescendo
decrescendo: romboidal o "en diamante", localizado en el foco aórtico principal y accesorio. El pico máximo
es más tardío cuanto más grave es la estenosis, debido a que tarda más en alcanzarse la presión necesaria.
Suele iniciar el soplo un clic que sugiere ausencia de calcificación valvar y menor grado de estrechez. En las
formas "cerradas. El clic resulta enmascarado por el tren de ondas in crescendo del soplo. Si la eyección es
muy prolongada debido a la gravedad de la estenosis, el soplo sobrepasa el componente pulmonar del
segundo ruido. En estos casos, la rigidez valvar atenúa el componente aórtico hasta hacerlo inaudible. El
"fenómeno de la disociación acústica" consiste en una mayor propagación del sistólico aórtico al ápex que
al cuello, a la vez que en aquel puede adquirir una tonalidad musical. Esto soplo puede simular una
insuficiencia mitral inexistente. La forma "en diamante" casi siempre permite descartar tal asociación.

En una estenosis aortica valvular, la presencia de un componente aórtico del segundo ruido muy
disminuido, con desdoblamiento paradójico, un cuarto ruido cardíaco y un acmé del soplo sistólico
retrasado indican un área valvular muy reducida y la probable necesidad de recambio valvular.

En la estenosis subaórtica dinámica (miocardiopatía hipertrófica), el soplo se ausculta más bajo, solo en el
foco aórtico accesorio, no está acompañada por un clic, así como tampoco por frémito. Se exagera y a
veces solo resulta audible, durante la fase presora de la maniobra de Valsalva, en la posición de pie y en los
latidos extrasistólicos. En las tres circunstancias, la acentuación deriva del menor llenado ventricular y
consiguiente exageración de la estenosis subaórtica.

En la estenosis supravalvular, el foco máximo es más alto (sobre el manubrio esternal o los huecos
supraclaviculares), no existe clic y a veces coexiste un suave soplo diastólico de igual ubicación.

En la estenosis pulmonar valvular, casi siempre de origen congénito, el soplo es semejante al de la lesión
homónima aórtica, pero con máxima intensidad de auscultación en el foco pulmonar y con propagación a la
espalda. A veces también se escucha en el cuello, en especial a la izquierda (transmisión de la pulmonar a la
aorta y de esta a las carótidas). Suele iniciarse con un clic tanto más temprano cuanto más grave es la
estenosis. El soplo suele terminar antes del componente aórtico del segundo ruido, y en válvulas muy
"cerradas" puede sobrepasarlo.

En la estenosis pulmonar relativa, por la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha (comunicación

interauricular, comunicación interventricular) o de estados hipercinéticos (hipertiroidismo intenso, anemia
crónica, fiebre), aparece un soplo eyectivo suave, protosistólico, en pleno foco pulmonar.

Soplos sistólicos regurgitantes

Ocupan toda la sístole. Comienzan con el primer ruido y terminan con el segundo, tienden a ser
holosistólicos. Con frecuencia enmascaran el primer ruido y a veces sobre pasan el segundo, debido a que
las válvulas sigmoideas se cierran antes de la apertura de las válvulas auriculoventriculares (que hacen
cesar el soplo).

En la insuficiencia mitral común, el soplo puede tener intensidad variable, siempre mayor en el área
apexiana, donde con frecuencia adopta la forma "en banda". Solo los intensos (grados 4/6 o 5/6) producen
frémito. El soplo se propaga de acuerdo con la dirección del chorro regurgitante. A su vez, este varía según
la valva o comisura más comprometida. Lo más frecuente es la falta de cierre de la valva septal o mayor, lo
que origina la propagación clásica a la pared lateral del tórax y la axila. Si la valva mural o menor y la
comisura posterior son las más afectadas, el chorro se orienta hacia atrás, arriba y a la derecha, con lo que
se propaga al mesocardio y al foco aórtico, simulando una estenosis valvar aórtica. Es de tonalidad elevada
y musical o painte, suele expresar la ruptura de un pilar o de una cuerda tendinosa de primer orden
(insuficiencia mitral grave), de una cuerda de segundo orden (insuficiencia mitral moderada) o de una
fibrosis con eversión valvar (insuficiencia mitral leve). En las aurículas aneurismáticas, el soplo de
regurgitación mitral puede auscultarse en el tercer espacio intercostal a ambos lados del esternón. En el
prolapso mitral de valva menor, el soplo suele ser telesistólico in crescendo, con clic sistólico que lo
antecede o sin él. En la mixomatosis prolapsante de ambas valvas puede ser holosistólico in crescendo, o
"en banda".

En la comunicación interventricular no complicada aparece un soplo holosistólico intenso y "en banda",

acompañado casi siempre por frémito. Se ubica en el mesocardio y puede sobrepasar el componente
aórtico del segundo ruido. Se propaga "en rayos de rueda de carro" y puede oírse aun a cierta distancia de
la pared anterior del tórax (grado 6/6). Cuando se complica con hipertensión pulmonar, el cortocircuito de
izquierda a derecha, generador del soplo, se atenúa. Disminuye de intensidad y se acorta, transformándose
en proto, meso y luego en protosistólico. Además, desaparece el soplo pulmonar sistólico de hiperflujo, así
como el diastólico mitral de igual causa y el tercer ruido aumentado.

El soplo regurgitante de insuficiencia tricuspídea es parecido al de la insuficiencia mitral, pero su foco de

auscultación máxima es la porción inferior del esternón. Casi siempre tiene menor intensidad por ser
menores las presiones (y gradientes) de las cámaras de rechas en relación con las izquierdas, y también
porque predominan los reflujos funcionales por dilatación ventricular derecha. Sea intenso o débil,
aumenta de manera notoria al final de una inspiración profunda (signo de Rivero-Carvallo).

Soplos diastólicos regurgitantes

Comienzan después del cierre de la válvula que los origina (aorta o pulmonar), son agudos y casi siempre in
crescendo-decrescendo. Suelen percibirse mejor en la base del área precordial cuando el paciente está
sentado y con los brazos elevados por encima de la cabeza (posición de Azoulay).

El soplo de la insuficiencia valvular aórtica se ausculta mejor en el foco de Erb, es aspirativo y se propaga
hacia el ápex. En los casos moderados ocupa la mitad de la diástole y en los graves es holodiastólico.

El soplo diastólico aspirativo de la insuficiencia aórtica aguda, sea moderada o grave es similar al anterior.
En esta variedad, a diferencia de las formas crónicas, el ventrículo izquierdo no se adaptó mediante
dilatación e hipertrofia. Por ello, la presión intraventricular experimenta una elevación durante la mitad
final de la diástole, cierra tempranamente la válvula mitral, reduce la regurgitación aortica y, por ende, la
magnitud del soplo diastólico aspirativo. Es provocado por la endocarditis infecciosa, el aneurisma
disecante de aorta o la rotura de un aneurisma congénito o adquirido del seno de Valsalva al ventrículo
izquierdo desencadena tempranamente una insuficiencia cardíaca izquierda progresiva y rápida, que en las
formas graves requiere reemplazo valvular temprano (en tres a seis meses).

En algunos casos de insuficiencia aortica crónica, el soplo diastólico puede auscultarse bien en el foco
aórtico principal. Esto ocurre cuando existe dilatación manifiesta de la porción suprasigmoidea de la aorta,
que la aproxima a la pared anterior derecha y alta del tórax. Se la observa en la insuficiencia valvular aórtica
de la hipertensión arterial grave de larga data, con fibrosis parietal y valvar secundaria. La auscultación
predominante del soplo en el foco aórtico, con presión diastólica no muy reducida y, por ende, escasos
signos arteriales periféricos de regurgitación, se clasificaba como variedad de Hodgson de la insuficiencia
aortica, en oposición a la auscultable en el margen izquierdo del esternón (desde el foco de Erb hacia el
ápex) del soplo aspirativo, presión diastólica francamente reducida y signos periféricos netos de
regurgitación, denominada variedad de Corrigan, casi siempre de origen reumático.

El soplo de la insuficiencia valvular pulmonar tiene características semejantes al aórtico, pero se ubica en
el margen izquierdo del esternón a una mayor altura (en el foco pulmonar); suele ser de menor intensidad
y duración, a la vez que, se incrementa durante la parte final de la inspiración. La forma orgánica es muy
rara y casi siempre de origen congénito (falta total de valvas, válvula bicúspide o cuadricúspide) sola o
asociada con otras mal formaciones. En contraste, es frecuente la forma funcional que sigue a hipertensión
pulmonar primitiva o secundaria.

Soplos diastólicos de llenado

Se originan en las válvulas auriculoventriculares y comienzan solo después de un cierto tiempo del segundo
ruido (cierre sigmoideo). Son mesodiastólicos, graves, retumbantes, en decrescendo y a menudo los
precede un ruido chasqueante (chasquido de apertura de cada una de las válvulas).

El soplo de la estenosis mitral es el más frecuente. En la estrechez leve se inicia con un chasquido de
apertura mitral bastante alejado del segundo ruido (intervalo 2.º R-chasquido entre 0,13 y 0,14 s), ocupa la
mesodiástole, va en decrescendo y se acentúa con la sístole auricular, cuando existe ritmo sinusal. Se lo
percibe mejor con frecuencias cardíacas bajas (<70/min), en el ápex y en los primeros segundos de
adoptada la posición de Pachón. A veces solo es auscultable en un área muy reducida. Estos detalles son
muy importantes en presencia de soplos pequeños, lo cual, unido a su baja frecuencia (son las de tonalidad
más graves). En las formas más graves, la presión intraauricular izquierda abre antes las válvulas
auriculoventriculares, por lo cual el chasquido es más temprano (intervalo 2.0 R-chasquido entre 0,10 y
0,12 s), y también el soplo, que se prolonga hasta confundirse con el reforzamiento presistólico del soplo
dependiente de la sístole auricular (si existe ritmo sinusal).

Cuando existe una estenosis mitral "relativa" por el elevado flujo transvalvular y dilatación del ventrículo
izquierdo, también se produce un suave soplo mesodiastólico grave. Comienza casi siempre con un tercer
ruido exagerado, se diferencia por su menor agudeza y mayor distancia al segundo ruido (intervalo 2. R-3."
R de 0,15 s o mayor). Se lo observa en las insuficiencias mitrales masivas, en la comunicación
interventricular y conducto arterioso persistente con elevados cortocircuitos de izquierda a derecha
(relación volumen minuto circulatorio pulmonar-sistémico mayor de 2,5:1). El soplo de Carey Coombs se
caracteriza por semejanza en la carditis reumática, estenosis mitral relativa, dependiente de un intervalo P-
R prolongado. Es importante por dos razones: es índice probable de actividad reumática y no traduce una
estrechez mitral estructural definitiva.

El soplo diastólico por estenosis mitral funcional en la insuficiencia aortica crónica grave lo provoca la gran
presión telediastólica ventricular izquierda que cierra tempranamente la válvula mitral durante el llenado
diastólico, es decir que expresa gravedad e insuficiencia ventricular. La ecocardiografía resuelve
rápidamente el diagnóstico diferencial al mostrar o el cierre temprano mitral con válvula sana, o los signos
típicos de la estrechez mitral reumática.

El soplo de la estenosis tricuspídea es superponible al de igual lesión mitral, pero de máxima intensidad
sobre la parte inferior del esternón. Con la inspiración se acentúa francamente, mientras que el retumbo
mitral disminuye (maniobra de Rivero Carvallo). Su prevalencia es muy inferior a la de la estenosis mitral,
pero su impor tancia diagnóstica es trascendente, ya que indica siempre organicidad.

La estenosis tricuspídea funcional por aumento del flujo sanguíneo transvalvular se la observa en la
comunicación interauricular y en el retorno venoso anómalo. También se ha descrito la estenosis tri
cuspidea funcional en casos de insuficiencia valvular pulmonar grave por hipertensión pulmonar a niveles
sistémicos (primitiva o secundaria). Dada su semejanza auscultatoria y patogénica, se lo ha llamado soplo
de Austin Flint "derecho" pero su observación es excepcional.

Otros soplos

Los soplos musicales son aquellos en los que se asocian sobretonos de frecuencias múltiples del ruido
fundamental, formando armónicos. Pueden ser sistólicos o diastólicos, pero son más frecuentes los
primeros. Tres son las causas habituales de estos últimos, a las que se agrega una excepcional. Las tres
comunes son la estenosis aórtica calcificada, que da lugar al fenómeno de Gallavardin de proyección al
ápex, la insuficiencia mitral por ruptura de cuerdas tendinosas (idiopática, por endocarditis infecciosa o
infarto agudo de miocardio), calcificaciones con eversión valvar o sin ella, y prolapso mixomatoso del
síndrome de Marfan (Epónimos), y el soplo pleuropericárdico muy intenso que sobrepasa en duración al
segundo ruido (secuela de pericarditis o pleuresías izquierdas). La variedad excepcional son los tendones
aberrantes, a los que la velocidad sanguínea hace vibrar, produciendo un ruido semejante al ocasionado
por el cepillo de carpintero. Los musicales diastólicos son raros y en general se observan en la insuficiencia
valvular aórtica por retroversión y fibrosis valvar (aterosclerosis), flapping por disección del anillo y la
válvula, por hematoma de la media (aneurisma disecante) o endocarditis infecciosa.

Los soplos continuos obedecen casi todos a comunicaciones anormales entre arterias y venas, congénitas o
adquiridas. El generado por el conducto arterioso persistente es el más común. Recuerda al ruido de una
máquina de vapor: soplo "en maquinaria". Es de grado intenso (4/6 a 6/6) y suele estar acompañado por un
frémito también continuo. Se ubica en el foco pulmonar y se propaga sobre todo a la zona infraclavicular
izquierda. Se acentúa al final de la sístole "montándose" sobre el segundo ruido, a partir del cual disminuye.
El primer ruido es bien percibido y más notorio que el segundo.

La ventana aortopulmonar suele presentar un soplo continuo semejante al del conducto arterioso
persistente, pero con máxima intensidad a un nivel inferior (tercero o cuarto espacio intercostal, sobre el
esternón o en su margen izquierdo).
Cuando un aneurisma del seno de Valsalva, congénito o adquirido, se rompe o perfora en la aurícula o en el
ventrículo derecho, genera un soplo continuo en el foco aórtico o por debajo de él y se propaga sobre la de
recha o sobre el cuerpo esternal.

Las fistulas arteriovenosas coronarias, es decir, la comunicación directa o a través de dilataciones

aneurismáticas de una arteria coronaria con el seno venoso o cual quiercámara cardíaca, genera un soplo
continuo, o solo diastólico si la conexión es con el ventrículo izquierdo. La ubicación varía; puede
auscultarse en cualquier lugar del precordio, es más frecuente en el cuarto espacio, a la derecha o a la
izquierda del tercio inferior del esternón.

Entre los soplos no clasificados se encuentran los generados por los mixomas cardíacos que producen
diversos tipos de soplos y ruidos que simulan variadas afecciones. El mixoma auricular izquierdo (60% de
los mixomas cardíacos) puede simular los hallazgos auscultatorios de la estrechez o enfermedad mitral,
incluso el chasquido de apertura a través del denominado "plop" tumoral. Este nombre es la onomatopeya
del ruido provocado por el tumor que se desplaza dentro de la cámara de origen o a través de la válvula
auriculoventricular. Los de ventrículo derecho, donde pueden alcanzar gran tamaño, semejan una
estrechez pulmonar valvular o infundibular. El hecho más característico es la variación diaria de los
fenómenos auscultatorios y, sobre todo, los cambios que en ellos ocasionan las fases respiratorias y las
distintas posiciones de examen.

Los soplos inocentes se presentan en un porcentaje apreciable de niños y adolescentes, los cuales son
soplos sistólicos en focos basales (pulmonar y aórtico) mesocárdicos y mitrales, no acompañados por
frémitos y de intensidad leve a moderada (grados 1/6 a 3/6). Se atenúan casi siempre en posición de pie y
excepcionalmente tienen un timbre musical. Entre las causas más frecuentes figuran válvula aortica
bicúspide, estenosis pulmonar leve y prolapso mínimo de la válvula mitral. Este último es más frecuente en
mujeres delgadas, varía con la edad y con las oscilaciones del peso corporal (el aumento atenúa el soplo).
Es necesario tratar de establecer su origen con los exámenes complementarios disponibles
(electrocardiografía, radiologia no contrastada, ecocardiografía y eco-Doppler). A pesar de ello, no es
posible establecer el origen real en más de la mitad de los pacientes. En casi todos ellos desaparecen o se
atenúan con el transcurso de los años. El porcentaje de este tipo de hallazgos disminuye después de los 25
años, hecho que contribuye a avalar la benignidad del soplo. A este grupo mayoritario corresponde
realmente la denominación de soplo funcional o inocente. También factores diversos que aumentan la
velocidad sanguínea, como la simpaticotonía (esfuerzo, emoción, fiebre, distonías nerviosas), la
disminución de la viscosidad sanguínea (anemias crónicas) y el hipertiroidismo son capaces de generar
soplos funcionales de duración limitada (de minutos a meses). Factores extracardíacos, como el síndrome
de espalda recta y el pectus excavatum con sus variantes (tórax infundibuliforme), pueden ocasionar
también soplos funcionales más o menos transitorios.

FROTES PERICÁRDICOS

Son fenómenos acústicos soplantes, ásperos o rudos, comparados con el "crujir del cuero nuevo" o con el
raspado de una lija. Tienen sobre todo cierto carácter de superficialidad. Pueden ubicarse en cualquier
lugar del precordio, pero son más frecuentes en la base, el mesocardio y el ápex, en ese orden. Por lo
general son sistólicos, aunque no rara vez son sistodiastólicos ("en vaivén").

Algunas veces son sistólicos (retracción ventricular), diastólicos tempranos (llenado rápido) y diastólicos
tardíos (sístole auricular) a la vez, y generan un ritmo llamado de ferrocarril (chu-chu-chu). Si existe
fibrilación auricular, no se produce el componente diastólico tardío. Al apoyar con más firmeza el
estetoscopio contra el tórax, se refuerzan los frotes pericárdicos y no los soplos. Pueden auscultarse en
presencia de derrames de gran magnitud y aun en el taponamiento cardíaco agudo y subagudo. Aparecen
en la pericarditis aguda sin derrame (seca), en la pericarditis epiestenocárdica, son más frecuentes en los
infartos agudos de miocardio de cara anterior o también en los inferodorsales. Los cambios posturales y la
respiración modifican los frotes pericárdicos. En general, la inspiración profunda suele reforzarlos debido a
que el descenso del diafragma estira el pericardio y ocasiona un mayor contacto de sus hojas visceral y
parietal. En contraste, a veces aumentan en la espiración forzada. Se ha sugerido que esto último ocurre en
las pericarditis con derrame; en el colapso pulmonar espiratorio, el líquido se distribuye a los costados,
facilitando el roce de ambas hojas en la cara anterior. Pueden auscultarse durante pocas horas o persistir se
manas. Esto último depende sobre todo de la etiología de la pericarditis.

OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS

Aparato respiratorio

En la patología cardíaca es muy frecuente auscultar estertores crepitantes o de burbuja fina en una o ambas
bases pulmonares, casi siempre de predominio izquierdo. Traducen el aumento de la presión "capilar" con
ligero edema intraalveolar e intrabronquiolar, dependiente de una insuficiencia ventricular izquierda.
Cuando aparece una falla ventricular más grave, sea como primera manifestación de la descompensación
izquierda o como acentuación de una preexistente de grado menor (disnea paroxística, edema agudo de
pulmón), esos estertores congestivos alcanzan cada vez mayor altura en ambos hemitórax y llegan a veces
en pocos minutos hasta los vértices, junto con una tos repetida, estertores de burbuja de mayor tamaño,
hasta llegar al "ral traqueal", oído. Surge así abundante expectoración constituida por el líquido rosado o
"asalmonado" del edema pulmonar agudo.

En algunos episodios de disnea paroxística cardiogénica se agrega un broncoespasmo que obedece con la
consiguiente aparición de roncus y sibilancias. Por esta razón estos accesos dieron origen al término "asma
cardíaca".

Abdomen

Interesan los latidos visibles y palpables que pueden aparecer en el epigastrio, el hipocondrio derecho y en
la zona periumbilical. En el primero se observan los derivados de la actividad ventricular derecha:

 latidos sistólicos negativos visibles, pero no palpables (succión sistólica) creados por la brusca
retracción y el consiguiente vacío originados por un ventrículo derecho normal pero hipercinético
(simpaticotonía por emoción o esfuerzo, hipertiroidismo, anemia);
 latidos sistólicos provocados por una hipertrofia ventricular derecha marcada (hipertensión
pulmonar primitiva o secundaria, estenosis pulmonar valvular, tetralogía de Fallot);
 latidos positivos visibles y palpables, tanto en la inspiración como en la espiración, generados por
un ventrículo derecho hipertrófico, pero descendido por la posición baja y casi inmóvil del
diafragma, como se observa en la hipertrofia ventricular derecha por EPOC con enfisema.

En el epigastrio y la zona periumbilical también es posible observar y palpar la actividad aórtica, lo que es
normal en todos, excepto en la obesidad extrema. Es más notoria en la espiración. No es raro que en
mujeres delgadas e hipersensibles la palpación aórtica sin patología despierte dolor. Examinar con
precaución en adultos mayores y en pacientes con sospecha de disección aórtica.

En el hipocondrio derecho, expandiéndose hacia el flanco y el epigastrio, pueden observarse y palparse los
amplios latidos hepáticos sistólicos (insuficiencia tricuspídea), presistólicos (causas productoras de ondas
"a" gigantes) o dobles, es decir, presistólico y sistólico (pulso regurgitante "gemelo"). Cuando son muy
intensos, forman parte del latido torácico universal transversal.

El agrandamiento hepático por congestión pasiva es a un signo clave de insuficiencia cardíaca congestiva. El
aumento brusco del hígado por falla derecha aguda da lugar a que la palpación sea muy dolorosa debido a
la distensión de la cápsula de Glisson.

La esplenomegalia por insuficiencia cardíaca derecha o global es muy rara en el adulto, pero común en los
niños pequeños. Ofrece iguales características que la hepatomegalia congestiva. En la endocarditis
infecciosa suele existir una esplenomegalia leve (polo palpable) blanda y moderadamente dolorosa. De vez
en cuando, una embolia séptica de esta entidad o el tromboembolismo derivado de otras fuentes
(valvulopatías mitrales, fibrilación auricular, aneurismas cardíacos) produce dolor brusco en el hipocondrio
izquierdo con frote esplénico palpable y audible.

La ascitis es rara y tiene escasa magnitud en la insuficiencia cardíaca congestiva de adultos y niños. Aparece
solo en formas muy graves y refractarias (anasarca). Es frecuente en las pericarditis constrictivas (60 a 75%
de los pacientes), en las que además de onda ascítica y desplegamiento de la cicatriz umbilical, puede
detectarse el clásico signo "del témpano".

Un soplo en las fosas lumbares o en el epigastrio en pacientes hipertensos puede indicar la estenosis
(ateromatosa, displásica) de una o ambas arterias renales, sobre todo en agravamientos súbitos de una
hipertensión previamente moderada o controlable. Soplos (y aun frémitos) pueden detectarse sobre el
trayecto aortoilíaco en obstrucciones de diverso grado, por lo general aterosclerosas (síndrome de Leriche
completo e incompleto).

El silencio total del abdomen o ausencia de ruidos hidroaéreos es un signo de cierta utilidad frente a la
sospecha de trombosis mesentérica, inducida por la aparición brusca de un dolor refractario a todos los
analgésicos, íleo, signos de shock y eventual enterorragia, en un paciente añoso con evidencias de
aterosclerosis y diabetes.