Auscultación cardiopulmonar – Gabriela Bertel Chejne

Para realizar la auscultación cardiaca usaremos el fonendoscopio en cada foco

sistémicamente y debemos auscultar durante varios ciclos cardiacos. Tenemos los focos
cardiacos que son: Aórtico: en 2do EIC derecho; Pulmonar: en 2do EIC izquierdo;
Tricúspide: 4to EIC izquierdo paraxifoideo; Mitral: 4to o 5to EIC izquierdo, línea
medioclavicular; Aórtico accesorio o de Erb: 3er EIC izquierdo.
Cada foco nos permite auscultar algo en específico. El aórtico: sonidos de la válvula
aortica porque la transmisión del ruido asciende por la aorta; el pulmonar: sonidos de la
válvula pulmonar a lo largo de la arteria pulmonar; el tricúspide: válvula tricúspide sobre
el VD; el mitral: ruidos de la válvula mitral sobre la punta del VI, que es la porción del
corazón más cercana del tórax; y el de Erb: ruidos aórticos y regurgitación.
¿Qué es importante determinar al momento de auscultar? El ritmo y el tono (la
intensidad), ya que esto nos puede indicar ciertas patologías, un ejemplo son los ruidos
apagados, sucede en insuficiencia mitral o calcificación de válvulas Auriculoventriculares.
Hay 4 ruidos durante cada ciclo, R1 y R2 lo auscultamos con el diafragma porque son
sonidos agudos; R3 y R4 con la campana porque son sonidos graves: Primer ruido: este
es de tono bajo y larga duración. Segundo ruido: es de corta duración y penetrante.
Tercer ruido: es de tono bajo, sordo y se le denomina ritmo de galope. Este se ausculta
en foco apexiano, es fisiológico en niños y adolescentes y patológico en adultos mayores.
Cuarto ruido: es débil y de baja frecuencia. Sucede al final de la diástole y siempre es
patológico. Casi nunca se oye con el estetoscopio.
Como sabemos, el ciclo de bombeo normal del corazón comienza cuando se cierran las
válvulas auriculoventriculares al inicio de la sístole ventricular, ¿y por qué es importante
entender los ruidos cardiacos? Porque estos nos van a informar de la mecánica cardiaca.
El primer tono cardiaco se debe al cierre de válvulas Auriculoventriculares al comienzo
de la sístole, este marca el inicio de la sístole ventricular. El segundo tono cardiaco es
por el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al final de la sístole, marca el
inicio de la diástole ventricular. El tercer tono cardiaco es por el llenado ventricular
rápido durante la diástole e indica insuficiencia cardiaca sistólica en adultos. El cuarto
tono cardiaco es de contracción auricular, que se produce cuando las aurículas se
contraen y lo provoca la sangre que entra acelerada en los ventrículos (vibraciones
parecidas a las del R3).
Hablemos de los soplos: ¿a qué se deben estos? Al flujo sanguíneo turbulento por un
cambio brusco en la velocidad. Estos son ruidos silbantes o ásperos. De hecho, la
intensidad de los soplos cardiacos se puede clasificar desde difícil de auscultar (grado I) a
no tener que apoyar el fonendoscopio sobre el tórax (grado VI). Según localización se
clasifican de esta forma: Sistólicos: suceden durante la sístole ventricular entre el R1 y
R2 y pueden ser Pansistólicos (toda la sístole), Mesosistólico (mitad) o telesistólico (al
final). Diastólicos: suceden entre R2 y R1 y pueden ser protodiastólicos (en inicio de
diástole), mesodiastólico o presistólico (final de diástole). Continuos: suceden en ambas
fases del ciclo.
Los siguientes son soplos cardiacos anormales producidos por lesiones valvulares (cierre
incompleto es insuficiencia; estrechez y dificultad de apertura es estenosis):
empecemos con el soplo sistólico de la estenosis aortica, es un sonido muy duro que
en estenosis grave tiene una intensidad grado VI, se da porque la sangre sale a una
velocidad excesiva por la pequeña apertura, entonces va a provocar turbulencia de la
sangre, que choca contra paredes de la aorta y se genera vibración intensa. El soplo
diastólico de la insuficiencia aortica es de tipo silbante y alto que se oye más en el VI.
Es el flujo sanguíneo retrogrado desde una aorta de elevada presión hacia el VI. Se le
atribuye a la turbulencia de la sangre que entra en contacto con la sangre que está en el
VI. El soplo sistólico de la insuficiencia mitral es de alta frecuencia y también es un
flujo retrogrado. Sangre pasa a través de la válvula mitral hacia la AI. El soplo diastólico
de la estenosis mitral es de baja frecuencia y es de tono débil, a la sangre le cuesta
pasar desde AI hacia VI, ya que no se crea la suficiente presión diferencial.
Podemos hacer una comparación de estas valvulopatías: Estenosis aórtica es soplo más
fuerte que la mitral, que es más débil. Los soplos de estenosis aórtica y de insuficiencia
mitral son durante la sístole; y los soplos de insuficiencia aórtica y de estenosis mitral son
durante la diástole.
En cuanto a la auscultación respiratoria, se recomienda empezar en el tórax posterior,
luego el anterior y el lateral (de manera comparativa entre los hemitórax). Nuestro
paciente debe respirar tranquilamente y sin esfuerzo con la boca entreabierta, evitando la
respiración nasal. Los ruidos respiratorios son tres: Soplo traqueobronquial: es
producido por la turbulencia que genera el paso del aire a través de la vía aérea alta. Es
de tonalidad elevada en la inspiración y la espiración es más fuerte y prolongada. Se
origina en vías aéreas proximales más grandes y se ausculta sobre la tráquea en cara
anterior del cuello. Murmullo vesicular: este es el sonido del paso de aire a través de los
alveolos, es de tonalidad baja, suave y predomina en inspiración. Se percibe mejor en la
zona axilar (se ausculta en zonas donde el pulmón está en contacto con pared torácica
como los dos primeros EIC y región infraescapular). Respiración broncovesicular: es la
superposición (como su nombre) de los dos mencionados anteriormente, en zona de
bifurcación de la tráquea y los grandes bronquios, es de intensidad intermedia. Se
ausculta en zona infraescapular e interescapular, en manubrio esternal y articulaciones
esternoclaviculares.
Las características importantes son el ritmo, lo normal es que el ruido espiratorio sea más
corto que el inspiratorio, si está alterado la espiración es más larga y la respiración es
entrecortada. La intensidad en la inspiración es más fuerte que en la espiración, y es
anormal cuando: aumentada (respiración suplementaria), disminuida (respiración débil) o
abolida. El timbre del murmullo vesicular es suave y continuo en inspiración; y más breve
y tonalidad baja en espiración, no es normal si: respiración soplante o ruda, soplos
(bronquial, cavernoso, anfórico).
La intensidad aumentada puede ser por hiperventilación o batipnea. Si esta disminuye o
está abolida, puede ser por alteraciones en la producción, esto significa que hay
hipoventilación alveolar. Y si está alterada la transmisión puede ser por obesidad o por
interposición de líquido (grandes derrames, neumotórax). ¿A qué se debe una
espiración prolongada? A la estrechez de las vías, lo que la hace más lenta. También
puede ser por baja elasticidad retráctil del alveolo.
Siguiendo con los ruidos adventicios o agregados, estos son patológicos, están los
estertores que se producen a causa de obstrucción del árbol respiratorio (secreciones,
edemas, congestión) y los roces pleurales son por fricción de la pleura parietal y visceral
al estar inflamadas, se puede auscultar en ambas fases respiratorias, pero mejor en
inspiración y no se modifica con tos, además se escuchan discontinuos. Mencionando
más de los estertores, estos pueden ser húmedos, por estallido de burbujas que produce
el aire de la respiración al pasar los bronquios y alveolos con líquido; o secos, que son
continuos y por obstrucción bronquial. Por último, la auscultación de la voz, donde
evaluamos disminución de resonancia, broncofonía (aumenta resonancia), pectoriloquia
(voz clara y fuerte) y egofonía (voz temblorosa). El paciente debe repetir palabras que
produzcan vibraciones como es “treinta y tres” y si hay disminución es porque algo impide
que se propaguen las vibraciones desde la laringe a la pared torácica.

Bibliografía
Hall, J., & Guyton, A. (2016). Guyton & Hall. Madrid. Elsevier.
Argente, H., & Álvarez, M. (2021). Semiología médica. Médica Panamericana.

R3 ruido en ventrículo por llenado brusco

R4 ruido en aurícula