Anexos
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ANEXO NO 04 - 2023
COTIZACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
1 FECHA DEL
DOCUMENTO
NOMBRE DE CONVOCATORIA/
OFICINA A PRESENTARSE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
PROVEEDOR
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
DATOS DEL
2
PROVEEDOR RUC
DIRECCIÓN
CÓDIGO DE
CUENTA
INTERBANCARIA
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
COTIZACION
Descripción del objeto de la
3.1 contratación (bien o servicio
3
3.2 Monto total cotizado
Detallar documentación
3.3
Declaración jurada del proveedor •
ACEPTO y rne comprometo a mantener vigente 'esta oferta y a perfeccionar la orden de compra o servicio, en caso resultara
favorecido con la buena pro, así coma a cumplir con las especificaciones técnicas o términos de referencia del bien o servicio a
contratar.
4
Asimismo, declaro no encontrarme impedido para contratar con el Estado, con forme al artículo 11 de la Ley N 030225, Ley de
Contrataciones del Estado, así como que conozco las sanciones contenidas en dicha Ley, su Reglamento y la Ley N027444, Ley de
Procedimiento Administrativo General
INFORMACIÓN A CONSIGNAR
_________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI N°
DECLARACIÓN JURADA - 2023
DE MI CONSIDERACIÓN:
EL QUE SUSCRIBE: _________________________________, IDENTIFICADO CON DNI N°________,
CON RUC N°________________, DOMICILIADO EN ________________________________, EN MI
CALIDAD DE POSTULANTE A LA CONVOCATORIA____________________BAJO LA MODALIDAD DE
LOCACIÓN DE SERVICIOS –SNP DE LA GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE LAMBAYEQUE – GERESA.
_______________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI N°