Anexos Modelo

FORMATO N° 02
COTIZACIÓN DE SERVICIO (PROPUESTA ECONÓMICA)
Ica,………………………………………
Señores:
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Av. Municipalidad N° 182.
Ica.
Presente.-
Atención: SUBGERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTICA
Referencia:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………
De mi mayor consideración,
Tengo el agrado de dirigirme a usted, en atención a la Solicitud de Cotización para la contratación

de [CONSIGNAR OBJETO DE LA CONTRATACIÓN], a fin de remitirle mi oferta económica
conforme a los términos de referencia remitidas.
Monto Ofertado:
PRECIO OFERTA
(UNITARIO, MENSUAL,
PLAZO DE OFERTA TOTAL
CONCEPTO ENTREGABLE, O
EJECUCIÓN S/.
PORCENTAJE, según
corresponda) S/.
El monto total de la oferta económica incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones,
pruebas y, de ser el caso, los costos laborales respectivos conforme a la legislación vigente, así
como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda incidir sobre el valor de los
servicios a contratar.
Finalmente, preciso que cumplo con los términos de referencia y/o especificaciones técnicas
establecida para la citada prestación, a los cuales me someto en su integridad.
Atentamente,
_______________________________
Firma
Nombre o Razón Social:
DNI:
RUC:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Formato Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS O

TÉRMINOS DE REFERENCIA
Señores
Presente.-
Atención: Subgerencia de Logística e Informática
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las
especificaciones técnicas y/o términos de referencia proporcionadas por la Subgerencia de
Logística e informática para la: [CONSIGNAR EL OBJETO DE LA CONTRATACIÓN] y conociendo
todos los alcances, declaro que cumplo con todo lo establecido en los términos de referencia del
servicio requerido.
Ica, …. de …………………… del ……....
_____________________________________
NOMBRE Y APELLLIDOS:
DNI N°……….
RUC N° ………………
Formato N° 04
DECLARACION JURADA DE NO INCOMPATIBLIDAD Y NEPOTISMO
El que suscribe, ………………………, con DNI Nº ………………….., con RUC Nº ………………….,

con domicilio en …………………………., del Distrito de …….., Provincia de …….. y Departamento
de …………, declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:
a) Ley Nº 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de nombrar y

contratar a personal en el sector público, en caso de parentesco.
b) Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley Nº 26771 y sus
modificatorias.
c) Decreto Supremo Nº 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaración Jurada para
prevenir casos de Nepotismo.
2. No ser, padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del Titular de la Entidad, ni tener
algún parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, con el
funcionario que goce de la facultad de contratación para el presente proceso, ni del
funcionario responsable del Área Usuaria o Centro de Costo, al momento de la
contratación.
3. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de

consanguinidad en la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA con el funcionario que goce
de la facultad para el proceso de contratación, ni del funcionario responsable del Área
Usuaria, al momento de la contratación.
4. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley Nº 27588

Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores
Públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier
modalidad contractual.
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 4°-A del

Reglamento de la Ley Nº 26771, incorporado mediante D.S. Nº 034-2005-PCM, manifestando
someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran
derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier
fiscalización posterior que la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA, considere pertinente.
Declaración que formulo el día …………. del mes de ………… del ………..
_____________________________________
DNI N°……….
RUC N° ………………
FORMATO N° 05
CARTA DE AUTORIZACION
(PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR)
Ica,……………………………...
Señores:
Av. Municipalidad N° 182.
Ica.
Presente. -
Atención: SUBGERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTICA
Asunto : Autorización para el pago con abonos en cuenta
Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número del Código de Cuenta Interbancaria (CCI)
es:
Banco:
Nº CCI:
Tipo de moneda:
Titular de la Numero
cuenta de RUC:
NOTA: La omisión de alguno de los datos solicitados considera no válida la cotización.
Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre del suscrito sean
abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI.
Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago y/o recibo por honorarios electrónico a ser
emitido por el suscrito, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de
Servicio y/o contrato, quedará cancelada para todos sus efectos, mediante la sola acreditación del
importe del abono en cuenta, a favor del suscrito, según los datos proporcionados.
Atentamente,
…………………………….………………….…………………..
Firma del proveedor o de su representante legal
N° Telefónico:
Correo electrónico:
Formato N° 06
DECLARACIÓN JURADA DE CONFIDENCIALIDAD
Señores:
SUB GERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTIVA - ADQUISICIONES
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA.
Presente. -
El que suscribe, ……………………………, con DNI Nº ………………, con RUC Nº ………………….,

con domicilio en …………………………………., del Distrito ………, Provincia de …………y
Departamento de …………, declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Mi Compromiso de Confidencialidad de la Información, la información a la que tenga

acceso dentro del cumplimiento de mis obligaciones, así como los informes y toda clase de
documentos que produzca relacionados con la ejecución del servicio a brindar, será
confidencial, no pudiendo divulgarlo.
2. Mi Compromiso de Propiedad Intelectual, los derechos intelectuales de los productos y
documentos elaborados como resultado de la prestación del servicio son propiedad de la
Municipalidad Provincial de Ica, así como toda aquella información interna de la Entidad a
la que tenga acceso para la ejecución del servicio.
3. Mi Compromiso de Responsabilidad, si la Entidad facilitará materiales, herramientas de
trabajo y/o mobiliario dentro del cumplimiento de mis obligaciones, seré responsable del
buen uso y conservación de los mismos, salvo el desgaste normal. En el caso de
determinarse incumplimiento de lo indicado, me comprometo a resarcir de manera
pecuniaria a la Entidad en proporción al daño ocasionado.
Declaración que formulo el día ……….. del mes de ……. del ……..
_____________________________________
DNI N°……….
RUC N° ………………
Formato N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO
PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO
El que suscribe, ………………….., con DNI Nº ……………….., con RUC Nº ……………….., con
domicilio en ………………………, del Distrito, Provincia y Departamento de Ica, declaro bajo
juramento lo siguiente:
1. Que, no me encuentro bajo ninguna causal de prohibición o inhabilitado ni administrativa ni

judicialmente para contratar con el Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en
alguna disposición legal o reglamentaria que determine mi imposibilidad de ser contratado
por el Estado.
2. Que, no estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N°
27588 Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores
Públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier
modalidad contractual.
3. Que, no me encuentro inhabilitado para prestar servicios con el Estado.
4. No he ofrecido u otorgado, ni ofreceré, ni otorgaré ya sea directa o indirectamente a través
de terceros, ningún pago o beneficio indebido o cualquier otra ventaja inadecuada, a
funcionario público alguno, o sus familiares, o socios comerciales, a fin de obtener el objeto
de la presente contratación. Asimismo, confirmo no haber celebrado o celebrar acuerdos
formales o tácitos, entre los postores o con terceros con el fin de establecer prácticas
restrictivas de la libre competencia, y de resultar ganador de la presente contratación, me
obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo del presente servicio.
5. No tener impedimento alguno para recibir mis honorarios mediante depósito en cuenta
bancaria.
Declaración que formulo el día ……. del mes de ……… del ……..
_____________________________________
DNI N°……….
RUC N° ………………
Formato N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE ANTICORRUPCIÓN
El que suscribe, ………………….., con DNI Nº ……………….., con RUC Nº ……………….., con
domicilio en ………………………, del Distrito de…………., Provincia de……………y Departamento
de …………………., declaro bajo juramento lo siguiente:
1. NO haber, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de sus

socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores, etc., ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago o, en general,
cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, orden de servicio o compra.
2. Conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato u orden de compra o de

servicio, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o
de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas,
participacionistas, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores, etc.
3. Comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y oportuna, cualquier acto o

conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento en relación a la ejecución del
contrato u orden de servicio o compra; y ii) adoptar medidas técnicas, organizativas y/o de
personal apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas.
Declaración que formulo el día ……. del mes de ……… del ……..
_____________________________________
DNI N°……….
RUC N° ………………

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DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS O

Atención: Subgerencia de Logística e Informática

Ica, …. de …………………… del ……....

El que suscribe, ………………………, con DNI Nº ………………….., con RUC Nº ………………….,

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

a) Ley Nº 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de nombrar y

3. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de

4. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley Nº 27588

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 4°-A del

Atención: SUBGERENCIA DE LOGÍSTICA E INFORMÁTICA

Asunto : Autorización para el pago con abonos en cuenta

El que suscribe, ……………………………, con DNI Nº ………………, con RUC Nº ………………….,

1. Mi Compromiso de Confidencialidad de la Información, la información a la que tenga

1. Que, no me encuentro bajo ninguna causal de prohibición o inhabilitado ni administrativa ni

1. NO haber, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de sus

2. Conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato u orden de compra o de

3. Comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y oportuna, cualquier acto o

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