Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y

diagnóstico diferencial
Autor:
Ronald F Martin, MD
Editor de sección:
Martin Weiser, MD
Editor adjunto:
Wenliang Chen, MD, PhD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta:  octubre de 2020. | Última actualización de este tema:  26 de febrero de 2020.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial, es una de las causas más
comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento
quirúrgico abdominal de emergencia en todo el mundo [ 1,2 ].
Aquí se revisan las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de la apendicitis en
adultos. La evaluación diagnóstica y el tratamiento de la apendicitis en adultos y la apendicitis
en el embarazo y los niños se tratan por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
evaluación diagnóstica" y "Manejo de la apendicitis aguda en adultos" y "Apendicitis aguda en
el embarazo" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

ANATOMÍA

El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal donde
las taenia coli convergen en el ciego (Figura 1) [ 3,4 ]. El apéndice es un verdadero divertículo
del ciego. A diferencia de la enfermedad diverticular adquirida, que consiste en una
protuberancia de un subconjunto de las capas de la pared entérica, la pared apendicular
contiene todas las capas de la pared del colon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y
circular) y la cubierta serosa [ 5 ].
El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su irrigación sanguínea, la arteria apendicular, es
una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice y termina
en la punta del órgano (Figura 2) [ 4 ].
La unión del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede migrar a
las posiciones retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. Estas variaciones anatómicas
normales pueden complicar el diagnóstico, ya que el sitio del dolor y los hallazgos del examen
clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.
La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hacen
que el apéndice sea histológicamente distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean una pulpa
linfoide que ayuda a la función inmunológica aumentando los productos linfoides como la IgA y
operando como parte del sistema de tejido linfoide asociado al intestino [ 3 ]. La hiperplasia
linfoide puede causar obstrucción del apéndice y provocar apendicitis. El tejido linfoide sufre
atrofia con la edad [ 6 ].

EPIDEMIOLOGÍA

La apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. La

incidencia es de aproximadamente 233 / 100.000 habitantes y es más alta en el grupo de edad
de 10 a 19 años [ 7 ]. También es mayor entre los hombres (proporción hombre: mujer de 1,4:
1), que tienen una incidencia de por vida del 8,6 por ciento en comparación con el 6,7 por
ciento para las mujeres [ 7 ].

PATOGÉNESIS

La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios que

involucran órganos viscerales huecos. La inflamación inicial de la pared apendicular va seguida
de isquemia localizada, perforación y desarrollo de un absceso contenido o peritonitis
generalizada.
Se ha propuesto que la obstrucción apendicular es la principal causa de apendicitis [ 3,8-
11 ]. La obstrucción está frecuentemente implicada, pero no siempre se identifica. Un estudio
de pacientes con apendicitis mostró que había una presión intraluminal elevada en solo un
tercio de los pacientes con apendicitis no perforada [ 12 ].
La obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras), cálculos,
hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin embargo, algunos
pacientes con fecalito tienen un apéndice histológicamente normal y la mayoría de los
pacientes con apendicitis no tienen fecalito [ 13,14 ].
Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un
aumento de la presión luminal e intramural, lo que resulta en trombosis y oclusión de los vasos
pequeños en la pared apendicular y estasis del flujo linfático. A medida que el apéndice se
hincha, las fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la médula espinal en T8 a T10
se estimulan, lo que lleva a un dolor abdominal central o periumbilical vago [ 8 ]. El dolor bien
localizado ocurre más adelante en el curso cuando la inflamación afecta el peritoneo parietal
adyacente.
El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes, se cree
que la principal causa es la hiperplasia folicular linfoide debido a una infección. En pacientes
mayores, es más probable que la obstrucción luminal sea causada por fibrosis, fecalitos o
neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas endémicas, los parásitos
pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver "Tumores neuroendocrinos bien
diferenciados del apéndice" ).
Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión luminal e
intramural. Esto da como resultado trombosis y oclusión de los vasos pequeños y estasis del
flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular, la pared del apéndice
se vuelve isquémica y luego necrótica.
El sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice enfermo. Los microorganismos
aeróbicos predominan en las primeras etapas del curso, mientras que la infección mixta es más
común en la apendicitis tardía [ 15 ]. Los organismos comunes implicados en la apendicitis
gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides
fragilis y especies de Pseudomonas [ 16 ]. Posteriormente, las bacterias intraluminales invaden
la pared apendicular y luego propagan un exudado neutrofílico. El influjo de neutrófilos provoca
una reacción fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante
[ 6]. Esto da como resultado la estimulación de los nervios somáticos, lo que provoca dolor en
el lugar de la irritación peritoneal [ 5 ].
Durante las primeras 24 horas posteriores a la aparición de los síntomas, aproximadamente el
90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no
perforación. El tipo de obstrucción luminal puede predecir la perforación de un apéndice con
inflamación aguda. Los fecalitos fueron seis veces más comunes que los cálculos verdaderos
en el apéndice, pero los cálculos se asociaron más a menudo con apendicitis perforada o
absceso periapendicular (45 por ciento) que los fecalitos (19 por ciento). Esto se debe
presumiblemente a la rigidez de los cálculos verdaderos en comparación con los fecalitos más
blandos y triturables [ 13 ].
Una vez que se produce una inflamación y una necrosis importantes, el apéndice corre el
riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de un absceso localizado o peritonitis
difusa. El curso temporal hasta la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20 por
ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los
síntomas [ 17 ]. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que se perforó el apéndice
presentaron síntomas durante más de 48 horas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas
Historia  -  Dolor abdominal es el síntoma más común y se presenta en casi todos los casos
confirmados de la apendicitis [ 18,19 ]. La presentación clínica de la apendicitis aguda se
describe como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:
●Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)
●Anorexia
 ●Náuseas y vómitos
En la presentación clásica, el paciente describe la aparición del dolor abdominal como primer
síntoma. El dolor es típicamente de naturaleza periumbilical con migración posterior al
cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación [ 18 ]. Aunque se considera un
síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en el 50 al 60 por ciento de los pacientes con
apendicitis [ 8,20 ]. Las náuseas y los vómitos, si ocurren, generalmente siguen al inicio del
dolor. Los síntomas relacionados con la fiebre generalmente ocurren más tarde en el curso de
la enfermedad.
En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden incluir:
●Indigestión
●Flatulencia
●Irregularidad intestinal
●Diarrea
●Malestar generalizado
Dado que los primeros síntomas de la apendicitis suelen ser sutiles, los pacientes y los
médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían según la
ubicación de la punta del apéndice (Figura 1) (ver 'Anatomía' arriba). Por ejemplo, un apéndice
anterior inflamado produce un dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho,
mientras que un apéndice retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo [ 21 ]. La
ubicación del dolor también puede ser atípica en pacientes que tienen la punta del apéndice
ubicada en la pelvis, lo que puede causar sensibilidad por debajo del punto de McBurney. Estos
pacientes pueden quejarse de frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo
y diarrea.
Examen físico  :  los primeros signos de apendicitis suelen ser sutiles. Puede haber fiebre baja
que alcanza 101,0 ° F (38,3 ° C). El examen físico puede ser poco revelador en las primeras
etapas de la apendicitis, ya que los órganos viscerales no están inervados con fibras somáticas
de dolor.
Sin embargo, a medida que avanza la inflamación, la afectación del peritoneo parietal
suprayacente causa dolor a la palpación localizado en el cuadrante inferior derecho y puede
detectarse en la exploración abdominal. El tacto rectal, aunque se recomienda a menudo, no ha
demostrado proporcionar información diagnóstica adicional en los casos de apendicitis
[ 22 ]. En las mujeres, la sensibilidad del área anexial derecha puede estar presente en el
examen pélvico, y diferenciar entre la sensibilidad de origen pélvico y la apendicitis puede ser
un desafío. La fiebre alta (> 101.0 ° F / 38.3 ° C) ocurre a medida que avanza la
inflamación. (Consulte "Causas de dolor abdominal en adultos" ).
Es posible que los pacientes con un apéndice retrocecal no presenten un marcado dolor a la
palpación localizado en el cuadrante inferior derecho, ya que el apéndice no entra en contacto
con el peritoneo parietal anterior (Figura 1) [ 21 ]. Es más probable que el examen rectal y / o
pélvico produzca signos positivos que el examen abdominal. El dolor a la palpación puede ser
más prominente en el examen pélvico y puede confundirse con dolor a la palpación anexial.
Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero estos
hallazgos son anteriores a la obtención de imágenes definitivas para la apendicitis, y la amplia
variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que deben usarse con precaución para
ampliar o restringir un diagnóstico diferencial. No hay hallazgos físicos, tomados solos o en
conjunto, que confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis.
Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:
●La hipersensibilidad puntual de McBurney se describe como una sensibilidad máxima
entre 1,5 y 2 pulgadas de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en línea recta desde la
ASIS hasta el ombligo [ 23 ] (sensibilidad del 50 al 94%; especificidad del 75 al 86% [ 24-
26 ]).
●El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación del
cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se denomina hipersensibilidad indirecta y
es indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho [ 27 ] (sensibilidad del 22 al 68
por ciento; especificidad del 58 al 96 por ciento [ 25,28-30 ]).
●El signo del psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por
dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha. El
apéndice inflamado puede descansar contra el músculo psoas derecho, lo que hace que
el paciente acorte el músculo estirando la rodilla derecha. La extensión pasiva del
músculo psoas ilíaco con extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante inferior
 derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento; especificidad del 79 al 97 por ciento
[ 28,31,32 ]).
●El signo del obturador se asocia con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el
principio de que el apéndice inflamado puede apoyarse contra el músculo obturador
interno derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derecha del paciente,
seguida de una rotación interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante
inferior derecho (sensibilidad del 8%; especificidad del 94% [ 31 ]). La sensibilidad es lo
suficientemente baja como para que los médicos experimentados ya no realicen esta
evaluación.
Hallazgos de laboratorio  : la  mayoría de los pacientes con apendicitis aguda presenta una
leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos> 10.000 células / microlitro)
[ 33 ]. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tiene leucocitosis y desviación a la
izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos blancos (WBC), bandas [neutrófilos
inmaduros] y neutrófilos) en el diferencial [ 34-36 ]. La sensibilidad y la especificidad de un
recuento de leucocitos elevado en la apendicitis aguda son del 80 y el 55 por ciento,
respectivamente.
La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de leucocitos es normal, excepto en
el curso muy temprano de la enfermedad [ 36,37 ]. En comparación, los recuentos medios de
leucocitos son más altos en pacientes con un apéndice gangrenoso (necrótico) o perforado
[ 38 ]:
●Agudo: 14,500 ± 7300 células / microL
●Gangrenoso - 17,100 ± 3900 células / microL
●Perforado: 17,900 ± 2100 células / microL (consulte el 'Apéndice perforado'
a continuación)
Se ha observado que elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg / dl)
son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70% y una especificidad
del 86% [ 39 ]. Sin embargo, la prueba no es discriminatoria y generalmente no es útil en la
evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Exámenes de imágenes  -  Imágenes representativas de la apendicitis se muestran en esta
sección. La elección del examen por imágenes para el diagnóstico de apendicitis aguda se
analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación
diagnóstica", sección sobre "Imágenes" ).
Hallazgos de la tomografía computarizada  :  los siguientes hallazgos sugieren apendicitis
aguda en la tomografía computarizada (TC) abdominal estándar con contraste que incluye
(imagen 1 y imagen 2) [ 40-42 ]:
●Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con lumen ocluido
●Engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
●Varado de grasa periapendicular
●Realce de la pared apendicular
●Apendicolito (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)
Los hallazgos ecográficos  -  El hallazgo ecográfico más precisa para la apendicitis aguda es
un diámetro apendicular> 6 mm (imagen 3 y imagen 4) [ 8,43,44 ].
Hallazgos radiográficos simples  : las  radiografías simples generalmente no son útiles para
establecer el diagnóstico de apendicitis (imagen 5).
Imágenes por resonancia magnética  : las  imágenes por resonancia magnética (IRM)
pueden ayudar con la evaluación del dolor abdominal y pélvico agudo durante el embarazo
(imagen 6) [ 45,46 ]. Un apéndice normal se visualiza como una estructura tubular menor o
igual a 6 mm de diámetro y llena de aire y / o material de contraste oral [ 47 ]. Un apéndice
lleno de líquido agrandado (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo anormal, mientras
que un apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se considera un hallazgo no concluyente
[ 47 ]. (Ver "Abordaje del dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas y
posparto" y "Apendicitis aguda en el embarazo" ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una variedad de afecciones inflamatorias e infecciosas en el cuadrante inferior derecho pueden

imitar los signos y síntomas de la apendicitis aguda. (Consulte "Causas de dolor abdominal en
adultos" ).
Apéndice perforado  :  durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor abdominal y
los síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan
inflamación y tal vez necrosis del apéndice, pero no perforación. Una vez que se produce una
inflamación y una necrosis importantes, el apéndice corre el riesgo de perforación, lo que
conduce a la formación de un absceso localizado o peritonitis difusa. El curso temporal hasta la
perforación es variable. Un estudio mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron
perforación menos de 24 horas después del inicio de los síntomas [ 17 ]. El sesenta y cinco por
ciento de los pacientes en los que se perforó el apéndice presentaron síntomas durante más de
48 horas.
Se debe considerar un apéndice perforado en un paciente cuya temperatura supera los 103,0 °
F (39,4 ° C), cuyo recuento de leucocitos es superior a 15.000 células / microL, y cuyos
estudios de imágenes revelan una acumulación de líquido en el cuadrante inferior
derecho. (Consulte 'Patogenia' arriba y 'Hallazgos de laboratorio' arriba y 'Exámenes de
imagen' arriba y "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" ).
Diverticulitis cecal  -  cecal diverticulitis suele afectar a adultos jóvenes y se presenta con
signos y síntomas que pueden ser prácticamente idénticos a los de la apendicitis aguda. La
diverticulitis del lado derecho se presenta en solo el 1,5 por ciento de los pacientes en los
países occidentales, pero es más común en las poblaciones asiáticas (representa hasta el 75
por ciento de los casos de diverticulitis). Los pacientes con diverticulitis del lado derecho
tienden a ser más jóvenes que aquellos con enfermedad del lado izquierdo y, a menudo, se les
diagnostica erróneamente apendicitis aguda. La tomografía computarizada (TC) del abdomen
con contraste intravenoso y oral es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con
sospecha de diverticulitis aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis
aguda en adultos" y"Diverticulitis colónica aguda: tratamiento médico", sección sobre
'Diverticulitis del lado derecho (cecal)' ).
Diverticulitis de Meckel  :  la diverticulitis de Meckel se presenta de manera similar a la
apendicitis aguda. Un divertículo de Meckel es un remanente congénito del conducto
onfalomesentérico y se localiza en el intestino delgado a dos pies de la válvula ileocecal
[ 48,49 ]. La diverticulitis de Meckel debe incluirse en el diagnóstico diferencial, ya que el
intestino delgado puede migrar hacia el cuadrante inferior derecho e imitar los síntomas de la
apendicitis. Si no se encuentra un apéndice inflamado en la exploración abdominal por
apendicitis aguda, el cirujano debe buscar un divertículo de Meckel inflamado. (Ver "Divertículo
de Meckel", sección sobre 'Presentaciones clínicas' ).
Aguda ileítis  -  aguda ileítis, debido más comúnmente a una infección bacteriana autolimitada
aguda ( Yersinia , Campylobacter , Salmonella , y otros), se debe considerar cuando aguda
diarrea es un síntoma prominente. Otras manifestaciones clínicas de la yersiniosis aguda
incluyen dolor abdominal, fiebre, náuseas y / o vómitos. La yersiniosis no se puede distinguir
fácilmente clínicamente de otras causas de diarrea aguda que se presentan con estos
síntomas. Sin embargo, la localización del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho
junto con la diarrea aguda puede ser un indicio de diagnóstico de la
yersiniosis. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección
sobre "Yersiniosis aguda" ).
La yersiniosis aguda que se presenta con dolor abdominal bajo derecho, fiebre, vómitos,
leucocitosis y diarrea subestimada puede confundirse con apendicitis aguda. En la cirugía, los
hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice y el íleon terminal e inflamación
de los ganglios linfáticos mesentéricos; el apéndice en sí es generalmente normal. La Yersinia
se puede cultivar a partir del apéndice y los ganglios linfáticos afectados. (Ver "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección sobre "Pseudoapendicitis" ).
La enfermedad de Crohn  -  enfermedad de Crohn puede presentarse con síntomas similares
a la apendicitis, particularmente cuando se localiza en el íleon distal. La fatiga, la diarrea
prolongada con dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre, con o sin hemorragia grave, son
las características distintivas de la enfermedad de Crohn. Una exacerbación aguda de la
enfermedad de Crohn puede simular una apendicitis aguda y puede ser indistinguible por la
evaluación clínica y las imágenes.
Debe sospecharse enfermedad de Crohn en pacientes que tienen dolor persistente después de
la cirugía, especialmente si el apéndice es histológicamente
normal. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de
Crohn en adultos" ).
Afecciones ginecológicas y obstétricas  : las  siguientes enfermedades ginecológicas
pueden presentarse con síntomas y / o hallazgos clínicos que se incluyen en el diferencial de
apendicitis aguda:
Tuboovárico absceso  -  Un absceso tubo-ovárico (TOA) es una masa inflamatoria que
involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes
(por ejemplo, intestino, vejiga). Estos abscesos se encuentran con mayor frecuencia en
mujeres en edad reproductiva y generalmente son el resultado de una infección del tracto
genital superior. El absceso tubo-ovárico suele ser una complicación de la enfermedad
inflamatoria pélvica. La presentación clásica incluye dolor abdominal bajo agudo, fiebre,
escalofríos y flujo vaginal. Sin embargo, la fiebre no está presente en todos los pacientes,
algunos pacientes refieren sólo fiebres o escalofríos nocturnos de grado bajo, y no todas las
mujeres se presentan de forma aguda. La historia clínica y la tomografía computarizada pueden
ayudar a diferenciar la AOT de la apendicitis aguda (Foto 1). (Ver "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico del absceso tubo-ovárico", sección sobre "Presentación
clínica" ).
Enfermedad pélvica inflamatoria  - El dolor abdominal bajo es el síntoma cardinal de
presentación en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), aunque el carácter del
dolor puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora durante el coito o
con movimientos bruscos puede ser el único síntoma de presentación de la EPI; la aparición
del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente sugerente. En el
examen físico, solo aproximadamente la mitad de los pacientes con EPI tienen fiebre. El
examen abdominal revela dolor a la palpación difuso mayor en los cuadrantes inferiores, que
puede ser simétrico o no. Son comunes la sensibilidad al rebote y la disminución de los ruidos
intestinales. En el examen pélvico, el hallazgo de una secreción endocervical purulenta y / o
movimiento cervical agudo y dolor a la palpación de los anexos con el examen bimanual es
muy sugestivo de EPI. La historia clínica y la tomografía computarizada pueden ayudar a
diferenciar la EPI de la apendicitis aguda. (Ver"Enfermedad pélvica inflamatoria:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Quiste ovárico roto  - La rotura de un quiste ovárico es una ocurrencia común en mujeres en
edad reproductiva y puede estar asociada con la aparición repentina de dolor abdominal bajo
unilateral. El cuadrante inferior derecho es el más comúnmente afectado, posiblemente porque
el colon rectosigmoide protege al ovario izquierdo de los efectos del traumatismo abdominal. El
dolor a menudo comienza durante una actividad física intensa, como el ejercicio o las
relaciones sexuales, y puede ir acompañado de un ligero sangrado vaginal debido a una
disminución en la secreción de hormonas ováricas y posterior desprendimiento endometrial.  La
sangre del sitio de la ruptura puede filtrarse hacia el ovario, lo que puede causar dolor por el
estiramiento de la corteza ovárica, o puede fluir hacia el abdomen, lo que tiene un efecto
irritante sobre el peritoneo. El líquido seroso o mucinoso que se libera tras la rotura del quiste
no es muy irritante; el paciente puede permanecer asintomático a pesar de la acumulación de
un gran volumen de líquido intraperitoneal. Por otro lado, el derrame de material sebáceo tras
la rotura de un quiste dermoide provoca una reacción granulomatosa marcada y peritonitis
química, que suele ser bastante dolorosa. La hemorragia intraabdominal puede asociarse con
el signo de Cullen (es decir, equimosis periumbilicales). La historia clínica y la tomografía
computarizada pueden ayudar a diferenciar un quiste ovárico roto de una apendicitis aguda
(imagen 7 y imagen 8). (Consulte "Evaluación y tratamiento de la rotura de un quiste ovárico" ).
Mittelschmerz  :  Mittelschmerz se refiere al dolor en la mitad del ciclo en una mujer ovuladora
causado por un agrandamiento folicular normal justo antes de la ovulación o al sangrado
folicular normal durante la ovulación. El dolor suele ser leve y unilateral; ocurre a mitad de
camino entre los períodos menstruales y dura desde unas pocas horas hasta un par de
días. Se libera líquido o sangre del folículo del óvulo roto y puede causar irritación del
revestimiento de la pared abdominal. (Ver "Fisiología del ciclo menstrual normal" ).
De ovario y de Falopio torsión tubo  -  Torsión ovárica se refiere a la torsión del ovario en sus
soportes ligamentosas, resultando a menudo en la impedancia de su suministro de sangre
(imagen 2). La torsión aislada de las trompas de Falopio es poco común (imagen 3). El
diagnóstico oportuno es importante para preservar la función ovárica y prevenir secuelas
adversas. Sin embargo, el diagnóstico puede ser complicado porque los síntomas son
relativamente inespecíficos.
El síntoma más común de la torsión ovárica es el dolor abdominal bajo de inicio repentino, a
menudo asociado con oleadas de náuseas y vómitos. La fiebre, aunque es un hallazgo poco
común en la torsión ovárica, puede ser un marcador de necrosis, particularmente en el contexto
de un aumento del recuento de glóbulos blancos. La historia clínica y la tomografía
computarizada pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico de la apendicitis aguda (imagen
4). (Ver "Torsión de los ovarios y las trompas de Falopio" ).
Endometriosis  : la  endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales y
estroma en sitios extrauterinos. Estos implantes endometriales ectópicos suelen estar ubicados
en la pelvis, pero pueden ocurrir en casi cualquier parte del cuerpo (imagen 5).
Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico (que generalmente es
crónico y a menudo más severo durante la menstruación o la ovulación), dismenorrea,
dispareunia profunda, síntomas cíclicos del intestino o la vejiga, sangrado menstrual anormal e
infertilidad. A menudo no hay hallazgos anormales en la exploración física; cuando hay
hallazgos, el más común es dolor a la palpación del fondo de saco posterior. La ecografía es
sobre todo útil para diagnosticar endometriomas ováricos; carece de resolución adecuada para
visualizar adherencias e implantes peritoneales / ováricos superficiales, que son más comunes
que los endometriomas. (Ver "Endometriosis: patogenia, características clínicas y
diagnóstico" ).
Síndrome de hiperestimulación ovárica  -  síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es
una complicación iatrogénica de la terapia de inducción de la ovulación y puede ir acompañada
de o se confunde con la ruptura del quiste. Los hallazgos clínicos incluyen hinchazón, náuseas,
vómitos, diarrea, letargo, dificultad para respirar y aumento de peso rápido.
El síndrome de hiperestimulación ovárica grave se caracteriza por grandes quistes ováricos,
ascitis y, en algunas pacientes, derrame pleural y / o pericárdico, desequilibrio electrolítico
(hiponatremia, hiperpotasemia), hipovolemia y shock hipovolémico. En los casos más graves
ocurren hemoconcentración marcada, aumento de la viscosidad de la sangre y fenómenos
tromboembólicos, incluida la coagulación intravascular diseminada. (Ver "Patogenia,
manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica" ).
Embarazo ectópico  -  embarazo ectópico tiene síntomas clínicos y las características
ecográficas similares a las de un quiste ovárico roto. En mujeres con dolor pélvico agudo o
sangrado vaginal anormal, una prueba de embarazo positiva sugiere fuertemente la presencia
de un embarazo ectópico si un embarazo intrauterino no puede visualizarse
ecográficamente. Si se visualiza un embarazo intrauterino, entonces el dolor pélvico y el líquido
intraperitoneal podrían deberse a un quiste ovárico roto (p. Ej., Quiste del cuerpo lúteo, quiste
de teca luteína) o embarazo heterotópico. (Ver "Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre "Embarazo heterotópico" ).
Aguda endometritis  -  endometritis aguda se produce después de un parto obstétrico o,
raramente, después de un procedimiento uterino invasivo. El diagnóstico se basa en gran
medida en la presencia de fiebre, dolor uterino de aparición gradual, secreción uterina fétida y
leucocitosis en un entorno de riesgo. (Consulte "Endometritis posparto" y "Endometritis no
relacionada con el embarazo" ).
Condiciones urológicas
Cólico renal  : el  dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y apenas
perceptible hasta un malestar que es tan intenso que requiere analgésicos parenterales. Por lo
general, el dolor aumenta y disminuye en intensidad y se desarrolla en ondas o paroxismos
relacionados con el movimiento del cálculo en el uréter y el espasmo ureteral asociado. Los
paroxismos de dolor intenso suelen durar de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor se debe
principalmente a la obstrucción urinaria con distensión de la cápsula
renal. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento agudo de la nefrolitiasis sospechada en
adultos" y "Tratamiento agudo de la nefrolitiasis en niños" ).
La torsión testicular  -  La torsión testicular es una urgencia urológica que es más común en
los recién nacidos y los niños después de la pubertad, aunque puede ocurrir a cualquier
edad. La torsión testicular es el resultado de una fijación inadecuada del testículo a la túnica
vaginal. Si la fijación del polo inferior del testículo a la túnica vaginal no tiene una base
suficientemente ancha o está ausente, el testículo puede torcerse (torcerse) en el cordón
espermático, produciendo potencialmente isquemia por la reducción del flujo de entrada arterial
y la obstrucción del flujo de salida venoso. (Consulte "Causas del dolor escrotal en niños y
adolescentes", sección sobre "Torsión testicular" y "Dolor escrotal agudo en adultos", sección
sobre "Torsión testicular" ).
Epididimitis  : la  epididimitis ocurre con más frecuencia entre los adolescentes tardíos, pero
también ocurre en los niños más jóvenes que niegan la actividad sexual y es la causa más
común de dolor escrotal en adultos en el entorno ambulatorio. Varios factores pueden
predisponer a los niños pospúberes a desarrollar epididimitis subaguda, incluida la actividad
 sexual, el esfuerzo físico intenso y los traumatismos directos (p. Ej., Andar en bicicleta o
motocicleta). La epididimitis bacteriana en niños prepúberes se asocia con anomalías
estructurales del tracto urinario. En la epididimitis infecciosa aguda, la palpación revela
induración e inflamación del epidídimo afectado con exquisita sensibilidad. Los casos más
avanzados a menudo se presentan con hinchazón y dolor testicular (epididimoorquitis) con
eritema de la pared escrotal e hidrocele reactivo. (Ver"Causas del dolor escrotal en niños y
adolescentes", sección sobre 'Epididimitis' y "Dolor escrotal agudo en adultos" .)
Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo  :  el apéndice testicular es una
pequeña estructura vestigial en la cara anterosuperior del testículo (un remanente embriológico
del sistema de conductos de Müller). El epidídimo del apéndice es un vestigio remanente del
conducto de Wolff que se encuentra en la cabeza del epidídimo. La forma pediculada de estos
apéndices los predispone a la torsión, lo que puede producir un dolor escrotal que varía de leve
a severo. La mayoría de los casos de torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades
de 7 y 14 años y rara vez ocurren en adultos. (Ver "Causas de dolor escrotal en niños y
adolescentes", sección sobre "Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo" y "Dolor
escrotal agudo en adultos", sección sobre "Otras etiologías"

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda en niños y adultos se analiza en detalle por

separado. (Ver "Apendicitis aguda en niños: manejo" y "Manejo de la apendicitis aguda en
adultos" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La apendicitis es una de las causas más comunes de abdomen agudo y una de las
indicaciones más frecuentes de un procedimiento quirúrgico abdominal emergente en todo el
mundo.
●La punta del apéndice se puede encontrar en una ubicación retrocecal o pélvica, así
como medial, lateral, anterior o posterior al ciego. La variabilidad anatómica puede
complicar el diagnóstico, ya que la presentación clínica reflejará la posición anatómica del
apéndice. (Ver 'Anatomía' arriba).
●La obstrucción apendicular juega un papel en la patogenia de la apendicitis, pero no es
necesaria para el desarrollo de la apendicitis. (Ver 'Patogenia' arriba).
●Los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior
derecho, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor abdominal es inicialmente de
naturaleza periumbilical con migración posterior al cuadrante inferior derecho a medida
que avanza la inflamación (ver "Manifestaciones clínicas" más arriba). Los pacientes con
apendicitis también pueden presentar síntomas atípicos o inespecíficos, como indigestión,
flatulencia, irregularidad intestinal y malestar generalizado; no todos los pacientes
presentarán dolor abdominal migratorio.
●El diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho incluye
procesos de enfermedad inflamatoria (p. Ej., Enfermedad de Crohn, quiste roto),
enfermedades infecciosas (p. Ej., Ileítis aguda, absceso tubo-ovárico) y afecciones
obstétricas (p. Ej., Embarazo ectópico). (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

REFERENCIAS
1. Williams GR. Discurso presidencial: antecedentes de apendicitis.  Con anécdotas que ilustran
su importancia. Ann Surg 1983; 197: 495.
2. Fitz RH. Inflamación perforante del apéndice vermiforme con especial referencia a su
diagnóstico y tratamiento precoces. Am J Med Sci 1886; 92: 321.
3. Jaffe BM, Berger DH. El apéndice. En: Principios de cirugía de Schwartz, 8a ed, Schwartz SI,
Brunicardi CF (Eds), McGraw-Hill Companies, Nueva York 2005.
4. Buschard K, Kjaeldgaard A. Investigación y análisis de la posición, fijación, longitud y
embriología del apéndice vermiforme. Acta Chir Scand 1973; 139: 293.
5. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, et al. Cirugía de Greenfield: Principios científicos y
práctica, 4ª ed., Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2005.
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Patologic Basis of Disease, 7a ed, Saunders
Elsevier, Filadelfia 2007.

Figura 1 Variaciones en la posición del apéndice

CT apéndice normal Apendicitis aguda por TC

Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica
Autores:
Ronald F Martin, MD
Stella K Kang, MD, MS
Editor de sección:
Martin Weiser, MD
Editor adjunto:
Wenliang Chen, MD, PhD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta:  octubre de 2020. | Este tema se actualizó por última vez:  16 de octubre de 2019.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es común y se observa en hasta 1 de cada 10 personas a lo largo de la vida. La

mayoría de los casos se presentan entre las edades de 10 y 30 años.  Existe un ligero
predominio masculino entre los pacientes que se presentan antes de los 30 años (proporción
hombre: mujer aproximadamente 3: 2). (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre 'Epidemiología' ).
Este tema revisa la evaluación diagnóstica de la sospecha de apendicitis en adultas no
embarazadas, incorporando la evaluación clínica, las pruebas de laboratorio y los exámenes
por imágenes. El diagnóstico de apendicitis en niños y mujeres embarazadas se analiza por
separado, al igual que la patogenia, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico diferencial y el
tratamiento. (Ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" y "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" y "Manejo de la apendicitis aguda en
adultos" ).

ENFOQUE GENERAL

La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de identificar

a todos los pacientes que presentan apendicitis aguda tan pronto como sea posible en su curso
clínico mientras se minimiza la tasa de laparoscopia / laparotomía no terapéutica. El
diagnóstico perdido de apendicitis, especialmente cuando está perforado, puede resultar en
resultados muy adversos para el paciente, mientras que las operaciones no terapéuticas
incurren en morbilidad quirúrgica sin tratar la condición subyacente.
La puntuación de Alvarado (tabla 1) utiliza datos de la historia, el examen físico y las pruebas
de laboratorio para describir la probabilidad clínica de apendicitis aguda. Aquellos con una
puntuación de Alvarado baja se clasifican para la evaluación de diagnósticos alternativos. En
aquellos con una puntuación de Alvarado más alta, se utilizan imágenes y exploración
laparoscópica quirúrgica para mejorar la especificidad de la evaluación y minimizar la
probabilidad de una laparotomía negativa (algoritmo 1).
La evaluación de la apendicitis en adultos no embarazadas puede ser particularmente
desafiante en varias poblaciones, que incluyen:
●Mujeres en edad reproductiva
●Ancianos y frágiles (p. Ej., Inmunodeprimidos, comorbilidades múltiples)
En mujeres en edad reproductiva, las patologías ginecológicas (p. Ej., Enfermedad inflamatoria
pélvica, torsión de los anexos) pueden simular clínicamente la apendicitis. Los pacientes
ancianos y frágiles pueden presentar características clínicas no clásicas o inespecíficas.
Tasa de apendicectomía negativa (tasa operatoria no terapéutica)  :  la tasa de
apendicectomía negativa (NAR), también denominada tasa operatoria no terapéutica, para la
presunta apendicitis se define como la proporción de todas las muestras de apéndice
vermiforme enviadas sin evidencia patológica de inflamación aguda y se considera una métrica
de calidad en el tratamiento de la apendicitis. Históricamente, el NAR aceptable ha variado
según la edad y el sexo del paciente y la disponibilidad de imágenes. En varones jóvenes
sanos con dolor en el cuadrante inferior derecho, una NAR inferior al 10 por ciento se ha
considerado aceptable, mientras que una tasa cercana al 20 por ciento se observó a menudo
en mujeres en edad reproductiva en las que otros procesos pélvicos pueden confundir la
evaluación [ 1,2]. Los NAR observados han disminuido en la última década, lo que
probablemente se atribuya, en parte, al aumento de la utilización de imágenes [ 3 ].
Los estudios muestran que la adición de tomografía computarizada (TC) o ecografía a la
evaluación clínica de la sospecha de apendicitis se asocia con una reducción de la NAR sin un
aumento asociado de la tasa de perforación [ 4-9 ]. En un estudio retrospectivo de 19.327
pacientes en 55 hospitales en el estado de Washington durante seis años, las probabilidades
de apendicectomía negativa para los pacientes sin imágenes fueron 3.7 veces mayores que
aquellos que recibieron imágenes (95% CI 3.0-4.4) [ 9 ]. El beneficio de las imágenes fue
independiente de la edad, el sexo y el recuento de glóbulos blancos (WBC). La perforación
apendicular fue la misma entre los pacientes que fueron y no fueron fotografiados (18.8 versus
15.6 por ciento).
Las mujeres adultas tienen más del doble de probabilidades que los hombres de someterse a
una apendicectomía no terapéutica por sospecha de apendicitis aguda [ 4,10-13 ]. Las
imágenes con CT pueden disminuir la NAR en esta población. Una revisión retrospectiva de un
solo centro de 1425 pacientes consecutivas encontró que las mujeres adultas evaluadas con
una TC preoperatoria tenían una NAR significativamente menor en comparación con las que no
se sometieron a TC (21 frente al 8 por ciento) [ 4 ].
Perforación  :  una proporción de la apendicitis produce perforación, que puede provocar
complicaciones potencialmente mortales si no se trata, como infección intraabdominal, sepsis,
abscesos intraperitoneales y, raramente, la muerte [ 14 ]. Un retraso de unas pocas horas entre
la presentación del paciente con síntomas y el tratamiento no parece estar asociado con un
mayor riesgo de perforación.
La tasa de perforación en los ingresos hospitalarios por apendicitis aguda en los Estados
Unidos entre 2001 y 2010 fue del 30% [ 15 ], pero se han informado tasas de hasta el 80% en
poblaciones específicas de alto riesgo [ 16 ]. Una revisión retrospectiva de 9048 adultos con
apendicitis aguda encontró que los factores asociados con un mayor riesgo de perforación
fueron [ 17 ]:
●Sexo masculino (razón de riesgo [RR] 1,24, IC del 95%: 1,08-1,43)
●Edad creciente (RR 1,04, IC del 95%: 1,03-1,04)
●Tres o más enfermedades comórbidas (RR 2,8; IC del 95%: 1,36-3,49)
●Falta de cobertura de seguro médico (RR 1,43; IC del 95%: 1,24-1,66)
En este estudio, el tiempo medio desde la presentación hasta la operación (8,6 horas) no se
asoció con el riesgo de perforación [ 17 ].

EVALUACIÓN INICIAL

Evaluación clínica  :  la precisión diagnóstica de la evaluación clínica de la apendicitis aguda

depende de la experiencia del médico examinador [ 18-23 ]. El paciente que presenta dolor
abdominal agudo debe someterse a un examen físico completo, incluido un tacto rectal. Las
mujeres deben someterse a un examen pélvico. Se debe preguntar a las mujeres en edad
reproductiva sobre la posibilidad de embarazo.
Los síntomas y signos clínicos que sugieren apendicitis incluyen antecedentes de dolor
abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas /
vómitos. En la exploración, puede haber dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho,
junto con signos clásicos de irritación peritoneal (p. Ej., Sensibilidad al rebote, protección,
rigidez, dolor referido). Otros signos (p. Ej., El psoas o los signos del obturador) pueden ayudar
al médico a localizar el apéndice inflamado [ 24,25 ]. Esto se analiza con más detalle por
separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico
diferencial", sección "Manifestaciones clínicas" ).
Es importante destacar que debe mantenerse un alto índice de sospecha para el diagnóstico de
apendicitis al evaluar a los ancianos y frágiles, que pueden presentar síntomas no clásicos (p.
Ej., Dolor abdominal generalizado, falta de leucocitosis).
Las pruebas de laboratorio  -  La evaluación de laboratorio de los pacientes con sospecha de
apendicitis debe incluir:
●Recuento de glóbulos blancos (WBC) con diferencial
●Proteína C reactiva en suero (PCR)
●Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil
El rendimiento diagnóstico de los dos primeros estudios es moderado individualmente, pero la
sensibilidad mejora sustancialmente en combinación (Tabla 2) [ 26 ]. Algunas pruebas limitadas
también sugieren que la evaluación de laboratorio repetida (WBC, CRP) puede aumentar la
sensibilidad en la detección de apendicitis, especialmente en pacientes que se presentan
temprano [ 27 ]. Sin embargo, ningún recuento de leucocitos o nivel de PCR puede confirmar o
excluir de forma segura y suficiente el diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda.  Como
ejemplo, un estudio multicéntrico retrospectivo de 1024 adultos con sospecha de apendicitis
informó que con una prevalencia de la enfermedad del 57 por ciento (580 diagnosticados con
apendicitis), un valor de corte anormal de WBC> 10 x 109 / L o PCR> 10 mg / L arrojó un valor
predictivo positivo (VPP) de 61,5 (IC del 95%: 58,4-64,7) y un valor predictivo negativo (VPN)
de 88,1 (IC del 95%: 81,8-94,4) [ 28 ].
Aunque se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0
mg / dl) son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70% y una
especificidad del 86% [ 29 ], la prueba no es discriminatoria y generalmente no es útil en la
evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Alvarado cálculo de la puntuación  -  La puntuación Alvarado se puede utilizar para
identificar a los pacientes con una probabilidad muy baja de apendicitis aguda con el fin de
triaje a la evaluación de otras causas de dolor abdominal. Los pacientes con una puntuación
alta de Alvarado deben ser evaluados más a fondo con imágenes antes del tratamiento.
Aunque se han propuesto varios sistemas de puntuación para estandarizar la evaluación clínica
y de laboratorio de la apendicitis aguda [ 30-32 ], la puntuación de Alvarado modificada es la
más utilizada [ 33,34 ].
La escala de Alvarado modificada asigna una puntuación a cada uno de los siguientes criterios
de diagnóstico (tabla 1):
●Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho (1 punto)
●Anorexia (1 punto)
●Náuseas o vómitos (1 punto)
●Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (2 puntos)
●Sensibilidad de rebote en el cuadrante inferior derecho (1 punto)
●Fiebre> 37,5 ° C (> 99,5 ° F) (1 punto)
●Leucocitosis del recuento de leucocitos> 10 x 109 / L (2 puntos)
La puntuación se obtiene sumando los componentes. Los valores más altos indican una mayor
probabilidad de apendicitis. La puntuación total máxima es 9. La puntuación original de
Alvarado incluía el desplazamiento a la izquierda como factor adicional, lo que da como
resultado una puntuación total de 10 [ 33 ].
En la bibliografía se han evaluado puntuaciones <4 y <5 como punto de corte para el riesgo
bajo de apendicitis aguda y han dado lugar a una probabilidad general igualmente baja de
apendicitis aguda con cualquiera de las puntuaciones de corte [ 35,36 ]. A los efectos del triaje,
se selecciona la puntuación <4 por su potencial para descartar apendicitis con mayor certeza,
dada la variabilidad informada en la prevalencia de apendicitis aguda en pacientes con una
puntuación de 4 [ 35-37 ]. El triaje inicial en el diagnóstico de apendicitis utilizando la
puntuación de Alvarado es el siguiente (algoritmo 1):
●Es poco probable que los pacientes con una puntuación de 0 a 3 tengan apendicitis y
deben ser evaluados para otros posibles diagnósticos. (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre "Diagnóstico
diferencial" y "Causas de dolor abdominal en adultos", sección sobre "Síndromes de dolor
abdominal bajo" ).
●Los pacientes con una puntuación ≥4 deben evaluarse más a fondo para detectar
apendicitis. Se debe realizar la evaluación quirúrgica y las imágenes, si están disponibles
fácilmente.
Una puntuación de Alvarado baja (<4) tiene más utilidad diagnóstica para "descartar" la
apendicitis que una puntuación alta (≥7) para "descartar" el diagnóstico [ 26 ]. La precisión de la
puntuación en mujeres en edad reproductiva es equivalente a la de todos los adultos [ 26 ]. En
una revisión sistemática de 42 estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron a más de
8300 pacientes con sospecha de apendicitis aguda y / o dolor en el cuadrante inferior derecho,
en general, el 99% de los pacientes con apendicitis aguda tenían una puntuación> 4 [ 35 ]. Por
el contrario, una puntuación alta (≥7) por sí sola tuvo poca utilidad diagnóstica, ya que la
especificidad general fue del 81 por ciento.

IMAGEN

Selección de la modalidad  : las  imágenes se utilizan principalmente para aumentar la

especificidad de la evaluación diagnóstica de la apendicitis y para disminuir la tasa de
apendicectomía negativa. La tomografía computarizada (TC) es la modalidad preferida, y la
ecografía y la resonancia magnética (RM) se reservan para poblaciones radiosensibles como
mujeres embarazadas y niños. La TC demuestra la mayor precisión diagnóstica y las tasas más
bajas de exámenes no diagnósticos (es decir, no visualización del apéndice). Sin embargo,
dado que el diagnóstico rápido es una prioridad en la sospecha de apendicitis, la elección de
las imágenes está sujeta a la disponibilidad de la tecnología del escáner y la experiencia del
radiólogo (Tabla 3) [ 38 ]. En un estudio observacional mundial contemporáneo de más de 4000
pacientes con sospecha de apendicitis aguda, el 21,2% se sometió a una TC abdominal, el
43,3% se sometió a una ecografía abdominal (EE. UU.), El 6,7% se sometió tanto a TC como a
la ecografía, y el 28,8% no se sometió a ninguna investigación radiológica [ 39 ]. .
Tomografía computarizada  :  se recomienda la TC abdominopélvica como la prueba
preferida en la evaluación por imágenes de la sospecha de apendicitis en adultos (imagen
1 y imagen 2) [ 38 ]. Si están disponibles, deben utilizarse protocolos de adquisición de
imágenes con dosis bajas de radiación, ya que no comprometen la precisión del diagnóstico
[ 40,41 ]. Se recomienda el contraste intravenoso, aunque la TC sin contraste es una alternativa
aceptable cuando el contraste intravenoso está contraindicado. El uso de contraste oral o rectal
varía mucho entre las prácticas individuales debido a las compensaciones que existen en la
conveniencia del diagnóstico, la confianza en el diagnóstico y la tolerabilidad del examen por
parte del paciente (ver más abajo).
La TC demuestra una mayor precisión diagnóstica que la ecografía o la RM ( Tabla 2). Otras
ventajas de la TC incluyen una menor variabilidad en el rendimiento diagnóstico que la
ecografía o la RM. La TC muestra las tasas más bajas de pruebas no diagnósticas, ya que el
apéndice normal se visualiza en casi todos los casos (Tabla 3). En comparación con la
resonancia magnética, los escáneres de tomografía computarizada y la experiencia del
radiólogo están más disponibles, y la mayoría de los pacientes toleran mejor el examen. Dado
que las imágenes de TC generalmente incluyen el abdomen y la pelvis, el examen evalúa otras
patologías si el paciente demuestra que no tiene apendicitis. Las desventajas de la TC son la
exposición del paciente a la radiación ionizante y al contraste yodado.
La dosis de radiación efectiva estimada de la TC abdominopélvica es de 8 a 10 mSv con dosis
estándar y de 2 a 4 mSv con técnicas de dosis baja [ 40 ]. Para poner estos números en
contexto, la dosis efectiva de la radiación de fondo anual es de 3,1 mSv y la de la radiografía
simple de abdomen es de 0,7 mSv. (Consulte "Riesgos de las imágenes relacionados con la
radiación" ).
Se recomienda la administración de contraste intravenoso en los exámenes de TC realizados
para el diagnóstico de apendicitis. Las contraindicaciones para la administración de contraste
son [ 42 ]:
●Insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] <30 ml / minuto por
1,73 m 2 )
●Historia de reacción de hipersensibilidad al contraste yodado
La TC sin contraste es una alternativa aceptable si el contraste intravenoso está
contraindicado. Si bien se observa una precisión diagnóstica razonablemente alta con la TC
sin contraste [ 43 , 44 ], el contraste intravenoso mejora el valor del examen de otras
formas. En pacientes con perforación apendicular en los que la TC se utiliza no solo para el
diagnóstico sino también para la planificación del tratamiento, el contraste mejora la
delimitación del flemón o absceso. En un estudio, se realizó un diagnóstico alternativo en el
42% (893 de 2122) de los pacientes sin apendicitis, y el diagnóstico patológico se caracterizó
mejor con la administración de contraste intravenoso [ 45 ].
El uso de contraste oral o rectal varía mucho entre las prácticas individuales.  La ventaja del
contraste enteral es que distiende el intestino, mejorando la visualización del apéndice. La
administración de contraste oral retrasa la exploración de una a dos horas. El contraste rectal
evita este retraso pero no se tolera bien.
Las características de imagen de la apendicitis aguda en la TC abdominopélvica son [ 46-48 ]:
●Espesor agrandado de la doble pared apendicular (> 6 mm)
●Engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
●Varado de grasa periapendicular
●Realce de la pared apendicular
●Apendicolito (visto en una minoría de pacientes)
No se recomienda diagnosticar la apendicitis basándose en un único criterio. Por ejemplo,
mientras que el diámetro apendicular es mayor en pacientes con apendicitis, más del 20% de
los pacientes sin apendicitis tienen un diámetro apendicular> 7 mm [ 49 ].
Un metanálisis de 72 estudios sobre la capacidad de la TC para diagnosticar la apendicitis en
adultos informó una sensibilidad del 95% (IC del 95%: 95% a 97%) y una especificidad del 96%
(IC del 95%: 93% a 97%). En el análisis de subgrupos, el rendimiento diagnóstico en los
ancianos y en las mujeres en edad reproductiva fue similar al observado en toda la cohorte,
aunque la especificidad demostró intervalos de confianza más amplios [ 26 ]. La TC realizada
con técnicas de baja dosis de radiación demuestra un rendimiento diagnóstico comparable a la
TC de dosis estándar [ 50 ]. La no visualización del apéndice (resultado no diagnóstico) ocurre
en el 10 al 20 por ciento de los exámenes y disminuye, pero no elimina la probabilidad de un
diagnóstico positivo de apendicitis [ 51-53 ].
Un resultado positivo de la TC indica que debe iniciarse el tratamiento de la apendicitis,
mientras que un resultado negativo indica que se ha visualizado un apéndice normal y que es
muy poco probable que se diagnostique apendicitis. Un resultado no diagnóstico no descarta
apendicitis y se justifica una evaluación continua (algoritmo 1).
Ecografía  :  una ecografía abdominal enfocada en el cuadrante inferior derecho es el examen
por imágenes preferido en niños y mujeres embarazadas y se recomienda sobre la TC en estas
poblaciones. En otras poblaciones, la ecografía representa una alternativa a la TC si esta última
no está disponible (p. Ej., Dentro de las tres horas) (imagen 3 y imagen 4). (Ver "Apendicitis
aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en el embarazo" ).
Las ventajas de la ecografía incluyen la falta de radiación ionizante y contraste intravenoso. A
diferencia de la TC o la RMN, la ecografía se puede realizar junto a la cama ( Tabla 3). Sin
embargo, una desventaja importante es que la ecografía demuestra una menor precisión
diagnóstica que la TC o la RM (Tabla 2). El rendimiento de la prueba es muy variable y
depende de variables específicas del paciente (p. Ej., Hábito corporal, malestar y estado de
alerta, ubicación del apéndice en relación con el intestino suprayacente) y variables específicas
del operador (p. Ej., Experiencia). Las tasas de exámenes indeterminados son altas, con un 50
a un 85 por ciento de los apéndices normales no visualizados [ 54,55 ]. Por último, la
compresión gradual del apéndice, que es parte integral del examen de ultrasonido, puede
causar una gran incomodidad al paciente en pacientes con apendicitis.
Las características de imagen de la apendicitis aguda en la ecografía incluyen [ 56-58 ]:
●Apéndice no comprimible con un diámetro de espesor de doble pared de> 6 mm
●Dolor focal sobre el apéndice con compresión
●Apendicolito
●Mayor ecogenicidad de la grasa periapendicular inflamada
●Líquido en el cuadrante inferior derecho
Un metanálisis de 38 estudios sobre la capacidad de la ecografía para diagnosticar la
apendicitis informó una sensibilidad del 85% (IC del 95%: 79% al 90%) y una especificidad del
90% (IC del 95%: 93% al 95%) [ 59,60 ] .
Un resultado ecográfico positivo indica que se debe iniciar el tratamiento de la apendicitis,
mientras que un resultado negativo indica que se ha visualizado un apéndice normal y que es
muy poco probable que se diagnostique apendicitis. Es importante destacar que un resultado
no diagnóstico no descarta la apendicitis y se justifica una evaluación continua (algoritmo 1).
Imágenes por resonancia magnética  : la  resonancia magnética del abdomen se debe
utilizar en la evaluación por imágenes de la sospecha de apendicitis en (imagen 5 y imagen 6)
[ 61 ]:
●Mujeres embarazadas (ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" )
●Niños mayores que pueden cooperar con el examen (consulte "Apendicitis aguda en
niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" )
Se recomienda la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada en estas
poblaciones, ya que minimizar la exposición a las radiaciones ionizantes es una prioridad. Si
está disponible, la resonancia magnética también puede sustituirse por la tomografía
computarizada en mujeres jóvenes (<30 años) en quienes los diagnósticos ginecológicos
permanecen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación clínica inicial y el
examen. Sin embargo, la menor experiencia general con la evaluación de la resonancia
magnética para la apendicitis aguda contribuye a una mayor variabilidad en las características
de rendimiento de la prueba en comparación con la TC.
Una ventaja de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada es que no expone
al paciente a radiación ionizante o contraste yodado intravenoso (Tabla 3). Se puede
administrar contraste intravenoso para mejorar la precisión si las imágenes sin contraste no son
diagnósticas. La precisión diagnóstica es comparable a la TC y es mejor que la ecografía
(Tabla 2). Un metaanálisis de siete estudios sobre el diagnóstico de apendicitis por resonancia
magnética informó una sensibilidad del 95% (IC del 95%: 88% a 98%) y una especificidad del
92% (IC del 95%: 87% a 95%) [ 62 ].
La tasa de exámenes no diagnósticos es más alta que la informada con la TC pero más baja
que con la ecografía, con un 20 a un 40 por ciento de los apéndices normales no visualizados
[ 63 ]. Al igual que la TC, la RM permite la detección de diagnósticos alternativos en caso de
que el paciente no tenga apendicitis. Sin embargo, el examen en sí se tolera menos que la
ecografía o la TC. Por lo general, se requiere que el paciente permanezca inmóvil en un imán
durante> 10 minutos; esto puede ser muy incómodo para quienes son claustrofóbicos, muy
jóvenes o ancianos y para quienes tienen un dolor significativo. Las contraindicaciones relativas
comunes incluyen marcapasos cardíacos y hardware quirúrgico metálico
implantado. (Ver"Evaluación del paciente para implantes, dispositivos o cuerpos extraños
metálicos o eléctricos antes de la resonancia magnética", sección sobre "Evaluación de
implantes, dispositivos o cuerpos extraños para resonancia magnética" y "Evaluación del
paciente para implantes, dispositivos o cuerpos extraños metálicos o eléctricos antes imagen
de resonancia magnética " .)
Llanura radiografía  -  radiografía simple no se recomienda en el estudio diagnóstico de
sospecha de apendicitis, ni hacer conclusiones sobre el cambio radiografía simple el nivel de
sospecha de apendicitis. El examen no visualiza el apéndice.

EXPLORACION QUIRURGICA

En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la sospecha

clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imagen son negativos, no diagnósticos o no
están disponibles. En tales pacientes, la apendicitis solo se puede diagnosticar intraoperatoria o
patológicamente. (Ver "Manejo de la apendicitis aguda en adultos", sección "Abierta versus
laparoscópica" ).

RESUMEN

●La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de

identificar a todos los pacientes que presentan apendicitis aguda mientras se minimiza la
tasa de apendicectomía negativa (tasa operatoria no terapéutica). El diagnóstico erróneo
de apendicitis, especialmente cuando está perforado, puede resultar en resultados muy
adversos para el paciente. (Consulte 'Enfoque general' más arriba).
●La evaluación diagnóstica de niños y mujeres embarazadas difiere de la de adultos no
embarazadas y se analiza por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el
embarazo" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
●Los síntomas y signos clínicos que sugieren apendicitis incluyen antecedentes de dolor
abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas /
vómitos. (Consulte "Evaluación clínica" más arriba y "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" ).
●El examen físico inicial de los pacientes con sospecha de apendicitis debe incluir un tacto
rectal. Las mujeres también deben someterse a un examen pélvico. (Consulte "Evaluación
clínica" más arriba y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" ).
●La evaluación de laboratorio de la sospecha de apendicitis debe incluir glóbulos blancos
(WBC) con proteína C reactiva (PCR) diferencial y sérica. Se debe realizar una prueba de
embarazo en suero para mujeres en edad fértil. (Consulte 'Pruebas de laboratorio'
más arriba).
●La puntuación de Alvarado se puede utilizar para identificar a los pacientes con una
probabilidad muy baja de apendicitis aguda a fin de clasificarlos para la evaluación de
otras causas de dolor abdominal (tabla 1). (Consulte 'Cálculo de la puntuación de
Alvarado' más arriba).
•Es poco probable que los pacientes con una puntuación de 0 a 3 tengan apendicitis
y deben ser evaluados para otros posibles diagnósticos. (Ver "Apendicitis aguda en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre
 "Diagnóstico diferencial" y "Causas de dolor abdominal en adultos", sección sobre
"Síndromes de dolor abdominal bajo" ).
•Los pacientes con una puntuación ≥4 deben evaluarse más a fondo para detectar
apendicitis. Se debe realizar la evaluación quirúrgica y las imágenes, si están
disponibles fácilmente.
●Para la mayoría de los pacientes con sospecha de apendicitis, recomendamos la
tomografía computarizada (TC) abdominopélvica con contraste intravenoso. Las técnicas
de baja dosis de radiación, si están disponibles, deben utilizarse para la adquisición de
imágenes. Si está disponible, la resonancia magnética (MRI) es aceptable como un
sustituto de la CT en mujeres jóvenes (<30 años) en quienes los diagnósticos
ginecológicos todavía se incluyen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación
clínica inicial. (Consulte 'Tomografía computarizada' arriba y 'Imágenes por resonancia
magnética' arriba).
●Si la TC no está disponible (<3 horas), recomendamos una ecografía abdominal. La
ecografía demuestra una menor precisión diagnóstica y mayores tasas de exámenes no
diagnósticos que la TC o la RMN. (Consulte 'Ultrasonido' más arriba).
●En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la
sospecha clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imagen son negativos, no
diagnósticos o no están disponibles. En tales pacientes, la apendicitis solo se puede
diagnosticar intraoperatoria o patológicamente. (Consulte 'Exploración quirúrgica'
más arriba).
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REFERENCIAS
1. Colson M, Skinner KA, Dunnington G. Las altas tasas de apendicectomía negativas ya no son
aceptables. Am J Surg 1997; 174: 723.
2. Ege G, Akman H, Sahin A y col. Valor diagnóstico de la TC helicoidal sin contraste en pacientes
adultos con sospecha de apendicitis aguda. Br J Radiol 2002; 75: 721.
3. Lu Y, Friedlander S, Lee SL. Apendicectomía negativa: implicaciones clínicas y
económicas. Am Surg 2016; 82: 1018.
4. Wagner PL, Eachempati SR, Soe K, et al.  Definición de la tasa de apendicectomía negativa
actual: ¿para quién está teniendo un impacto la tomografía computarizada
preoperatoria? Cirugía 2008; 144: 276.

Puntuación de Alvarado modificada para el diagnóstico de apendicitis

Característica Punto
Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho 1
Anorexia 1
Náuseas o vómitos 1
Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2
Sensibilidad de rebote en el cuadrante inferior derecho 1
Fiebre> 37,5 ° C (> 99,5 ° F) 1
Leucocitosis del recuento de glóbulos blancos> 10 x 109 / litro 2
Total 9
Una puntuación de 0 a 3 indica que la apendicitis es poco probable y que deben buscarse otros diagnósticos. Una
puntuación ≥4 indica que el paciente debe ser evaluado más a fondo para detectar apendicitis.
Modificado de: Alvarado A. Una puntuación práctica para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda. Ann Emerg Med 1986; 15:
557.