La apendicitis aguda en adultos: manifestaciones

clínicas y diagnóstico

La apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico

Autor
Ronald F Martin, MD
Editores de la sección
Martin Weiser, MD
Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM
Subeditor
Rosemary B Duda, MD, MPH, FACS
revelaciones
Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y
nuestro proceso de revisión se ha completado.
Revisión de la literatura corriente a través de: octubre de 2013. | En este tema se
actualizó por última vez: 28 de Mar de 2013.

INTRODUCCIÓN - apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial,

es una de las causas más comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones
más frecuentes para un procedimiento emergente abdominal quirúrgica en todo el
mundo [ 1,2 ].

Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de apendicitis en adultos serán

revisados aquí. La gestión de apendicitis en adultos y la apendicitis en el embarazo
y los niños se tratan por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
Gestión" y "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en niños:
Clínica y diagnóstico" .)

ANATOMY - El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la

válvula ileocecal, donde los coli Taenia convergen en el ciego ( figura 1 ) [ 3,4 ]. El
apéndice es un verdadero divertículo del intestino ciego. En contraste con la
enfermedad diverticular adquirida, que consiste en una protuberancia de un
subconjunto de las capas de la pared entéricos, la pared apendicular contiene todas
las capas de la pared del colon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y
circular), y la serosa que cubre [ 5 ].

El orificio apendicular se abre en el ciego. Su suministro de sangre, la arteria

apendicular, es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud
de la mesoapéndice y termina en la punta del órgano ( figura 2 ) [ 4 ].

La fijación del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta
puede migrar a la retrocecal, subcecal, preileal, postileal, y las posiciones de la
pelvis. Estas variaciones anatómicas normales pueden complicar el diagnóstico
como el sitio de dolor y los hallazgos en el examen clínico reflejará la posición
anatómica del apéndice.

La presencia de células B y T linfoides en la mucosa y submucosa de la lámina

propia hacer que el apéndice histológicamente distinta desde el ciego [ 5 ]. Estas
células crean una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica mediante el
aumento de productos linfoides tales como IgA y operando como parte del sistema
de tejido linfoide asociado al intestino [ 3 ]. Hiperplasia linfoide puede causar
obstrucción del apéndice y conducir a la apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia
con la edad [ 6 ].

EPIDEMIOLOGÍA - La apendicitis se produce con mayor frecuencia en la segunda

y tercera décadas de la vida. La incidencia es aproximadamente de233 /
100.000 habitantes y es la más alta en el 10 a 19 años de edad, grupo
[edad 7 ]. También es más alta entre los hombres (razón hombre-mujer de 1,4: 1),
que tienen una incidencia de por vida de 8,6 por ciento en comparación con el 6,7
por ciento para las mujeres [ 7 ].

PATOGÉNESIS - La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros

procesos inflamatorios que implican órganos viscerales huecos. Inflamación inicial
de la pared apendicular es seguido por la isquemia localizada, perforación, y el
desarrollo de un absceso contenida o peritonitis generalizada.

Obstrucción apendicular se ha propuesto como la causa principal de la apendicitis

[ 3,8-11 ]. La obstrucción es frecuentemente implicado, pero no siempre
identificado. Un estudio de pacientes con apendicitis mostró que no fue elevada
presión intraluminal en sólo un tercio de los pacientes con apendicitis no perforada
[ 12 ].

Obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras),
cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o
malignos. Sin embargo, algunos pacientes con una fecalito tienen un apéndice
normal histológicamente y la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen un
fecalito [ 13,14 ].

Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción

conduce a un aumento en la presión luminal y intramural, lo que resulta en la
trombosis y la oclusión de los vasos pequeños en la pared apendicular, y la estasis
del flujo linfático. A medida que el apéndice se llena de sangre, se estimulan las
fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la médula espinal en T8-T10,
dando lugar a dolor abdominal central o periumbilical vago [ 8 ]. Dolor localizado
bien se produce más tarde en el curso cuando la inflamación implica el peritoneo
parietal adyacente.

El mecanismo de obstrucción luminal varía dependiendo de la edad del paciente. En

los jóvenes hiperplasia folicular, linfoide debido a la infección se cree que es la
causa principal. En pacientes de edad avanzada, obstrucción de la luz es más
probable que sea causada por la fibrosis, fecalitos, o neoplasia (carcinoide,
adenocarcinoma, o mucocele). En las zonas endémicas, los parásitos pueden causar
obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver "El cáncer peritoneal de las apéndice
y pseudomixoma" .)

Una vez obstruido, el lumen se llena de moco y distiende, aumentando luminal y la

presión intramural. Esto resulta en la trombosis y la oclusión de los vasos
pequeños, y la estasis del flujo linfático. Como linfático y el progreso compromiso
vascular, la pared del apéndice se isquémico y luego necrótico.

Sobrecrecimiento bacteriano se produce dentro del apéndice enfermo. Los

organismos aeróbicos predominan temprano en el curso, mientras que la infección
mixta es más común a finales de apendicitis [ 15 ]. Organismos comunes
implicados en la apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas
[ 16 ]. Bacterias intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y se
propagan adicionalmente un exudado neutrofílico. La afluencia de neutrófilos
provoca una reacción fibrinopurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo
parietal circundante [ 6 ]. Esto resulta en la estimulación de los nervios somáticos,
provocando dolor en el sitio de la irritación peritoneal [ 5 ].

Durante las primeras 24 horas después de que se desarrollen los síntomas,

aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y quizás
necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser
un predictor de la perforación de un apéndice inflamación aguda. Fecalitos fueron
seis veces más común que la verdadera cálculos en el apéndice, pero los cálculos
fueron más a menudo asociados con apendicitis perforada o absceso
periapendicular (45 por ciento) que eran fecalitos (19 por ciento). Esto es
presumiblemente debido a la rigidez de la verdadera cálculos en comparación con
los fecalitos más suaves, más aplastables [ 13 ].

Una vez se producen inflamación y necrosis significativa, el apéndice está en riesgo

de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizada o peritonitis
difusa. La evolución en el tiempo a la perforación es variable. Un estudio demostró
que 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas
después de la aparición de los síntomas [ 17 ]. El sesenta y cinco por ciento de los
pacientes en los que el apéndice perforado tenido síntomas durante más de 48
horas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas

Historia - Dolor abdominal es el síntoma más común, y se presenta en casi todos

los casos confirmados de la apendicitis [ 18,19 ]. La presentación clínica de
apendicitis aguda se describe como una constelación de los siguientes síntomas
clásicos:

 Cuadrante inferior derecho (derecha anterior fosa ilíaca) dolor abdominal

 Anorexia
 Náuseas y vómitos

En la presentación clásica, el paciente describe la aparición de dolor abdominal

como el primer síntoma. El dolor es típicamente periumbilical en la naturaleza con
la migración posterior al cuadrante inferior derecho como la inflamación progresa
[ 18 ]. Aunque se considera un síntoma clásico, dolor migratorio se produce sólo en
el 50 al 60 por ciento de los pacientes con apendicitis [ 8,20 ]. Las náuseas y los
vómitos, si se producen, por lo general siguen la aparición del dolor. Síntomas
relacionadas con la fiebre generalmente ocurren más tarde en el curso de la
enfermedad.

En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o no específica, y

pueden incluir:

 Indigestión
 Flatulencia
 irregularidad intestinal
 Diarrea
 malestar generalizado

Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los
pacientes y los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de
apendicitis varían dependiendo de la ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 )
(ver 'anatomía' arriba). Por ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce un
marcado, localizada dolor en el cuadrante inferior derecho, mientras que un
apéndice retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo [ 21 ]. La ubicación del
dolor también puede ser atípico en pacientes que tienen la punta del apéndice
situado en la pelvis, lo que puede causar sensibilidad por debajo del punto de
McBurney. Tales pacientes pueden quejarse de la frecuencia urinaria y disuria o
síntomas rectales, tales como tenesmo y diarrea.

El examen físico - Los primeros signos de apendicitis con frecuencia son

sutiles. Fiebre de bajo grado de llegar a 101,0 ° F (38,3 ° C) puede estar
presente. El examen físico puede ser poco revelador en las primeras etapas de la
apendicitis ya que los órganos viscerales no están inervadas con fibras de dolor
somático.

Sin embargo, como la inflamación progresa, la participación del peritoneo parietal

suprayacente causa localizada sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y se
puede detectar en el examen abdominal. La exploración rectal, aunque a menudo
defendía, no se ha demostrado que proporcionan información de diagnóstico
adicional en los casos de apendicitis. En las mujeres, la derecha anejos ternura área
puede estar presente en el examen pélvico, y diferenciar entre la ternura de origen
pélvico frente a la de la apendicitis puede ser un reto. Fiebre de alto grado (>
101.0 ° F / 38,3 ° C) se produce como la inflamación progresa. (Ver "diagnóstico
diferencial del dolor abdominal en adultos" ).

Los pacientes con un apéndice retrocecal no pueden exhibir sensibilidad localizada

marcada en el cuadrante inferior derecho desde el apéndice no entra en contacto
con el peritoneo parietal anterior ( figura 1 ) [ 21 ]. El rectal y / o examen pélvico
es más probable que provoquen señales positivas que el examen abdominal. La
ternura puede ser más prominente en el examen pélvico, y puede confundirse con
ternura los anejos.

Varios hallazgos en el examen físico se han descrito para facilitar el diagnóstico,

pero estos hallazgos pre-fecha de imágenes definitiva para la apendicitis, y la
amplia variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que utilizarse con
precaución para ampliar, o estrecho, un diagnóstico diferencial. No hay hallazgos
físicos, por sí solo, o en concierto, que confirman definitivamente un diagnóstico de
apendicitis.

signos físicos comúnmente descritos incluyen:

 Punto de sensibilidad de McBurney se describe como sensibilidad máxima a

1,5 a 2 pulgadas de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en una línea
recta desde el ASIS al ombligo [ 22 ]. (Sensibilidad de 50 al 94 por ciento,
especificidad 75 a 86 por ciento [ 23-25 ]).
 El signo de Rovsing refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con la
palpación del cuadrante inferior izquierdo. Esta señal también se llama
ternura indirecta y es indicativo de lado derecho irritación peritoneal
locales [ 26 ]. (De la sensibilidad 22 el 68 por ciento, especificidad 58 a
96 por ciento [ 24,27-29 ]).
 El signo del psoas se asocia con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta
por la derecha inferior dolor en el cuadrante con la extensión pasiva
cadera derecha. El apéndice inflamado puede estar contra el músculo
psoas derecho, haciendo que el paciente para acortar el músculo
mediante la elaboración de la rodilla derecha. La extensión pasiva del
músculo iliopsoas con extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante
inferior derecho. (Sensibilidad de 13 a 42 por ciento, especificidad 79 a 97
por ciento [ 27,30,31 ]).
 El signo del obturador se asocia con un apéndice pélvico. Esta prueba se
basa en el principio de que el apéndice inflamado puede sentar contra el
obturador derecho internus muscular. Cuando el clínico flexiona la cadera
y de rodilla seguida por la rotación interna de la cadera derecha derecho
del paciente, esto provoca dolor cuadrante inferior derecho, (Sensibilidad
8 por ciento, especificidad 94 por ciento [ 30 ]). La sensibilidad es lo
suficientemente baja para que los médicos experimentados ya no realizan
esta evaluación.

Los hallazgos de laboratorio - A leucocitosis leve (recuento de leucocitos>

10.000 células / microlitro) está presente en la mayoría de pacientes con
apendicitis aguda [ 32 ]. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tienen
una leucocitosis y un desplazamiento a la izquierda (aumento en el recuento total
de WBC, bandas [neutrófilos inmaduros], y neutrófilos) en el diferencial de [ 33-
35 ]. La sensibilidad y especificidad de un WBC elevado en la apendicitis aguda es
80 por ciento y 55 por ciento respectivamente.

La apendicitis aguda es poco probable cuando la célula blanca de la sangre (WBC)

es normal, excepto en el supuesto muy temprana de la enfermedad [35-37 ]. En
comparación, los recuentos medios de WBC son más altos en los pacientes con un
gangrenosa (necrótico) o apéndice perforado [ 38 ]:

 Aguda - 14.500 ± 7.300 células / microL

 Gangrenosa - 17.100 ± 3.900 células / microL
 Perforado - 17.900 ± 2.100 células / microL (ver 'apéndice perforado' a
continuación)

Elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) se han

observado a ser un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del
70 por ciento y una especificidad del 86 por ciento [ 39 ]. Esto se compara
favorablemente con una sensibilidad y especificidad de un WBC elevado de 80 por
ciento y 55 por ciento respectivamente.

Estudios de imagen

Hallazgos tomografía computarizada - Los siguientes hallazgos sugieren

apendicitis aguda en la exploración estándar tomografía computarizada (TC)
abdominal con contraste incluyendo ( imagen 1 y la imagen 2 ) [ 40-42 ]:

 Ampliada apendicular diámetro> 6 mm con un lumen ocluidos

 engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
 varada grasa periapendicular
 realce de la pared apendicular
 Apendicolito (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)

Los hallazgos ecográficos - El hallazgo de ultrasonido más exacta para la

apendicitis aguda es un diámetro apendicular de> 6 mm ( imagen 3 y la imagen 4 )
[ 8,43,44 ].

Hallazgos radiografía simple - Las radiografías simples no suelen ser útiles para
establecer el diagnóstico de apendicitis ( imagen 5 ). Sin embargo, los siguientes
hallazgos radiológicos se han asociado con apendicitis aguda:

 Cuadrante inferior derecho apendicolito

 Localizada inferior derecha íleo cuadrante
 La pérdida de la sombra del psoas
 aire libre (de vez en cuando)
 Deformidad del contorno del ciego
 densidad de tejido blando cuadrante inferior derecho

La resonancia magnética - resonancia magnética (MRI) puede ayudar con la

evaluación de abdominal agudo y dolor pélvico durante el embarazo (imagen 6 )
[ 45,46 ]. Un apéndice normal se visualiza como una estructura tubular inferior o
igual a 6 mm de diámetro y llena de aire y / o material de contraste oral [ 47 ]. Un
apéndice lleno de líquido ampliada (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo
anormal, mientras que un apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se considera un
hallazgo concluyentes [ 47 ]. (Véase "Aproximación al dolor abdominal y el
abdomen agudo en las mujeres embarazadas y posparto" y "Apendicitis aguda en el
embarazo" .)

DIAGNOSIS - El diagnóstico de apendicitis aguda se hace generalmente de la

historia y examen clínico; el diagnóstico se apoya en los de laboratorio y /
o hallazgos de imagen. El paciente con dolor abdominal agudo debe someterse a un
examen físico completo, incluyendo un examen rectal digital. Las mujeres deben
someterse a un examen pélvico. (Ver "La anamnesis y exploración física en adultos
con dolor abdominal" .)

Un examinador experimentado puede hacer el diagnóstico correcto de apendicitis

sin la formación de imágenes [ 48 ]. Varios estudios han encontrado la precisión
diagnóstica de evaluación clínica solamente a ser de 75 a 90 por ciento
[ 18,30,49,50 ]. La precisión diagnóstica de la exploración clínica puede depender
de la experiencia del examen clínico [ 51-56 ]. Pacientes en los que se considera la
apendicitis a ser extremadamente probable después de la evaluación por un médico
con experiencia debe proceder directamente a la apendicectomía sin más pruebas
radiológicas. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Gestión" ).

El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser difícil y una demora puede resultar en
tasas de perforación tan altas como 80 por ciento [ 57,58 ]. Las situaciones clínicas
difíciles incluyen [ 59 ]:

 Los niños menores de 3 años de edad. (Ver "Apendicitis aguda en niños:

Clínica y diagnóstico" .)
 Los adultos mayores de 60 años de edad. (Ver "Apendicitis aguda en
adultos: Administración", en la sección de los pacientes de edad avanzada
' .)
 Las mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo, debido al
desplazamiento del apéndice por el útero y los cambios resultantes en el
examen físico. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" .)

No sola característica o combinación de características es un predictor de alta

precisión de la apendicitis aguda, aunque las reglas de predicción basados en
combinaciones de características pueden tener alguna utilidad clínica
[ 3,18,19,40,60-62 ].

Sistemas de puntuación de diagnóstico - Varios sistemas de puntuación se han

propuesto para estandarizar la correlación de variables clínicas y de laboratorio. La
puntuación Alvarado es la ayuda de diagnóstico más ampliamente utilizado para el
diagnóstico de apendicitis y se ha modificado ligeramente desde que se introdujo
[ 63,64 ].

La escala Alvarado modificado asigna una puntuación a cada uno de los siguientes
criterios de diagnóstico:

 dolor migratorias fosa ilíaca derecha (1 punto)

 Anorexia (1 punto)
 Náuseas / vómitos (1 punto)
 Sensibilidad en la fosa ilíaca derecha (2 puntos)
 Dolor de rebote en la fosa ilíaca derecha (1 punto)
 Fiebre> 37.5 ° C (1 punto)
 Leucocitosis (2 puntos)

Una puntuación baja Alvarado (<5) tiene utilidad más de diagnóstico para
“descartar” apendicitis que una puntuación alta (≥7) hace a “regla en” el
diagnóstico. En una revisión sistemática de 42 estudios retrospectivos y
prospectivos que incluyeron más de 8300 pacientes con sospecha de apendicitis
aguda y / o ilíaca derecha, dolor fosa global del 99 por ciento de los pacientes con
apendicitis aguda tuvo una puntuación de ≥5 [ 65 ]. Sin embargo, una alta
puntuación (≥7) solo tuvo mala utilidad predictiva de diagnóstico como la
sensibilidad global fue del 82 por ciento y la especificidad fue del 81 por ciento. La
puntuación Alvarado fue más preciso en los hombres, pero sobre-predice la
probabilidad de apendicitis aguda en las mujeres en todos los grupos de riesgo.

Una guía de gestión basado en el total de puntos incluye:

  Un paciente con una puntuación de 0 a 3 podría considerarse que tiene un
bajo riesgo de apendicitis y sería dado de alta con consejos para volver si
no hubo mejoría en los síntomas, sin perjuicio de las circunstancias
sociales.
 Un paciente con una puntuación de 4 a 6 sería admitido para la observación
y re-examen. Si el resultado sigue siendo el mismo después de 12 horas,
se recomienda la intervención quirúrgica.
 Un paciente de sexo masculino con una puntuación de 7 a 9 procedería a
apendicectomía.
 Un paciente que no está embarazada con una puntuación de 7 a 9 se
sometería a la laparoscopia diagnóstica, a continuación, apendicectomía si
está indicado por los hallazgos intraoperatorios. El tratamiento quirúrgico
de la apendicitis durante el embarazo se examina por
separado. (Ver"Apendicitis aguda en el embarazo" .)

Debido a los retos de diagnóstico para el diagnóstico de apendicitis aguda en

mujeres, algunos autores han abogado por laparoscopia diagnóstica para minimizar
la alta tasa de falsos negativos en las mujeres independientemente de la
puntuación [ 64 ], mientras que otros han sugerido el uso de la tomografía
computarizada para ayudar con el diagnóstico de pacientes con una presentación
clínica equívoca y una puntuación entre 4 a 6 [ 66 ]. (Ver'Imaging' a continuación).

Varios otros sistemas de puntuación se han descrito también, pero ninguno es

típicamente de uso común [ 67-69 ]. Una revisión sistemática de varios sistemas de
puntuación publicados mostró una sensibilidad de diagnóstico del 53 al 99 por
ciento y la especificidad de 30 a 99 por ciento [ 70 ]. Como regla general, la adición
de estas ayudas en la decisión a juicio clínico tiene el potencial de mejorar la
especificidad y dar lugar a falsos positivos tasas más bajas en el diagnóstico de
apendicitis aguda, pero ayuda en la decisión no se puede determinar de forma
definitiva o excluir la posibilidad de apendicitis [ 70 ].

La evaluación diagnóstica

Imaging - técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la

ultrasonografía (US) se utilizan cada vez más para apoyar el diagnóstico clínico de
apendicitis aguda. Aunque algunos estudios sugieren que el aumento del uso de
formación de imágenes ha disminuido la tasa de apendicectomías no terapéutico
(NAR) para la apendicitis aguda [ 71,72 ], muchos cirujanos y debe proceder con la
exploración quirúrgica, en la ausencia de formación de imágenes, si hay un fuerte
apoyo clínico para la apendicitis. (Ver 'Las manifestaciones clínicas' anteriormente).

Basándose en ensayos prospectivos y datos retrospectivos, estudios de imagen no

mejoran la exactitud diagnóstica general para la apendicitis aguda (imagen 7 y la
imagen 8 ); la exactitud diagnóstica de un cirujano experimentado es comparable a
la de formación de imágenes TC en la evaluación de pacientes con una presentación
equívoca de apendicitis aguda [ 18,49,50,52 ]. Sin embargo, en una revisión
retrospectiva, la TC cambió el plan de tratamiento en el 58 por ciento de los
pacientes [ 73 ]. Las diferencias en los estudios pueden, en parte, debido a la
experiencia de los cirujanos y las poblaciones que se está evaluando. Un estudio
prospectivo de 2763 pacientes encontró que la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo de las evaluaciones preoperatorias
incluyen [ 50 ]:

 La ecografía

 99,1, 91,7, 96,5, y 97,7 por ciento, respectivamente

 Tomografía computarizada

 96,4, 95,4, 95,6, y 96,3 por ciento, respectivamente

 Exámen clinico

 99,0, 76,1, 88,1, y 97,6 por ciento, respectivamente

El diagnóstico por imágenes es innecesaria cuando el diagnóstico clínico de

apendicitis aguda es casi seguro, ya sea para presencia o ausencia de
apendicitis. El diagnóstico por imagen se debe realizar, y es más probable que
altere el tratamiento cuando el diagnóstico de apendicitis se sospecha clínicamente,
pero no está claro. El diagnóstico por imagen puede ser útil en niños, adultos
mayores, o mujeres en edad fértil con una presentación clara. Del mismo modo, los
pacientes con comorbilidades como la diabetes, la obesidad y la inmunodepresión
pueden tener una mayor incidencia de presentación atípica de apendicitis
aguda. Estas poblaciones son más propensos a presentar síntomas poco claros
como el dolor abdominal vago. (Ver"Apendicitis aguda en niños: Diagnóstico por la
Imagen" y "Apendicitis aguda en adultos: Administración", en la sección
'Consideraciones especiales' y"Apendicitis aguda en el embarazo", en la sección de
'diagnóstico' ).

Tomografía computarizada - Sobre la base de las revisiones retrospectivas, las

mujeres adultas son más de dos veces más propensas que los hombres a tener una
apendicectomía no terapéutico para la apendicitis aguda [ 72,74-77 ], y por lo tanto
las mujeres pueden beneficiarse de una tomografía computarizada preoperatoria si
el diagnóstico es incierto ( imagen 1 y la imagen 2 ). Una revisión retrospectiva de
1425 pacientes consecutivos sometidos a una apendicectomía encontrado que las
mujeres adultas evaluados con una tomografía computarizada preoperatoria
tuvieron una tasa de apendicectomía no terapéutico significativamente menor
(NAR) en comparación con las mujeres adultas sin una exploración preoperatoria de
diagnóstico CT (21 frente a 8 por ciento) [ 72 ]. No hubo una reducción en la NAR
para hombres o niños.

CT protocolos preoperatorios para imágenes incluyen:

 CT abdominal-pélvica estándar con IV y contraste oral

 CT apendicular enfocada con contraste rectal
 Sin contraste CT

En la mayoría de entornos clínicos, si hay suficiente preocupación de diagnóstico y

la incertidumbre para justificar una exploración CT para diagnosticar apendicitis, un
CT abdominal-pélvica completa con IV y contraste oral debe ser realizado o una
decisión debe ser tomada para proceder a la sala de operaciones para abdominal
exploración por laparotomía o laparoscopia.

Standard CT scan con contraste - Un protocolo utilizado comúnmente implica

una TC abdominal y pélvica estándar (16-MDCT o superior) con contraste
intravenoso y oral. (Ver "Principios de la tomografía computarizada de tórax" .)

Un número de hallazgos sugieren apendicitis aguda en la TC abdominal estándar

[ 40-42 ]:

 Ampliada apendicular diámetro> 6 mm con un lumen ocluidos

 engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
 varada grasa periapendicular
 realce de la pared apendicular
 Apendicolito (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)

La sensibilidad y especificidad de la TC con IV y contraste oral para la apendicitis

aguda es en el rango de 91 a 98 y de 75 a 93 por ciento, respectivamente
[ 18,49,61,73,78-80 ]. El aire en el apéndice o de un lumen lleno de contraste en
una apariencia normal apéndice prácticamente excluye el diagnóstico. Sin embargo,
un apéndice nonvisualized no descarta la apendicitis. Esto es particularmente
importante para recordar en pacientes que han tenido síntomas durante una corta
duración, ya que los cambios inflamatorios mínimos solamente pueden estar
presentes en el cuadrante inferior derecho.

Una ventaja de una exploración completa TC abdominal es que permite la

visualización de todo el abdomen. Un diagnóstico alternativo se encuentra en hasta
el 15 por ciento de los pacientes [ 73 ]. Además, una exploración CT puede ayudar
en el plan de tratamiento para los pacientes con una masa abdominal palpable,
tales como aquellos en los que un flemón apendicular o absceso pueden haber
desarrollado. Estas características son más probables en pacientes que se
presentan después de tener síntomas prolongados (de cuatro a cinco
días). (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Gestión" ).

Un inconveniente del protocolo CT estándar es que se tarda hasta dos horas para
administrar contraste oral. Además, una exploración CT implica exposición a la
radiación y el contraste intravenosa, con el potencial de nefropatía renal inducida
por contraste. Costo y disponibilidad son también consideraciones, sobre todo en
entornos de escasos recursos.

Apendicular TC - Una tomografía computarizada apendicular centrado puede

realizarse con contraste rectal solo y cortes finos a través de la fosa ilíaca
derecha. Debido contraste oral completo no se da, el escaneo se puede realizar
dentro de los 15 minutos. Contraste rectal proporciona una buena visualización de
la región pericecal sin la necesidad de esperar a contraste oral para alcanzar el
cuadrante inferior derecho, que puede ser un procedimiento desagradable para el
paciente.

En un informe mediante una exploración CT apendicular limitada con contraste

rectal, la sensibilidad de los hallazgos más comunes para la apendicitis aguda
fueron los siguientes [ 40 ]:
  cuadrante inferior derecho del abdomen de trenzado de grasa (100 por
ciento de sensibilidad)
 Focal engrosamiento cecal (69 por ciento especificidad)
 Adenopatía (63 por ciento de sensibilidad)

Un estudio informó que un focal apendicular CT tenía 98 por ciento de exactitud y

sensibilidad con contraste rectal a lo largo de un área limitada (15 cm) de la pelvis
centradas 3 cm por encima de la punta cecal [ 19,81 ].

La relevancia de la formación de imágenes apendicular focal es cuestionable fuera

de los grandes centros médicos, ya que esta técnica requiere personal para
administrar contraste rectal y un radiólogo en el sitio para la verificación de
posicionamiento. Además, una exploración de CT apendicular sólo evalúa el
apéndice, y las imágenes puede ser unrevealing en presencia de otra patología
abdominal.

TC sin contraste - La administración de contraste para imágenes añade tiempo,

los gastos y el riesgo de una reacción alérgica. Un número de estudios han sugerido
que la imagen adecuada se puede obtener sin contraste. En diversos informes, sin
contraste CT tenía una sensibilidad del 88 al 96 por ciento, especificidad de 91 a 98
por ciento, y la exactitud de diagnóstico de 94 a 97 por ciento para la apendicitis,
con la ventaja añadida de tiempo del examen total de 5 a 15 minutos [ 52,82 ,
83 ].

Características de la prueba puede depender al menos en parte en el hábito

corporal del paciente [ 18 ]. Algunos radiólogos sostienen que si el IMC es superior
a 25 que la CT es menos preciso y por lo tanto contraste oral es necesario.

Una limitación importante de TC sin contraste es la disminución de la capacidad

para diagnosticar otras patologías abdominales, lo que podría disminuir el papel del
examen de pacientes en los que existe incertidumbre de diagnóstico (por ejemplo,
los pacientes ancianos, mujeres, presentación atípica).

TC sin contraste puede ser de algún valor en los pacientes que tienen insuficiencia
renal o inestabilidad clínica. Sin embargo, para la mayoría de pacientes en los que
hay suficiente incertidumbre en el diagnóstico como para justificar una exploración
CT para la apendicitis, un CT abdominal-pélvica completa con IV y contraste oral se
deben realizar o una decisión debe ser tomada para proceder a la sala de
operaciones para la exploración abdominal.

Ultrasonografía - Ultrasonido (US) es fiable para confirmar el diagnóstico clínico

de apendicitis aguda, pero no es fiable para excluir el diagnóstico (imagen 9 y la
imagen 10 ) [ 84 ]. La precisión está disminuida en los pacientes obesos.

Se han descrito al menos ocho hallazgos ecográficos sugestivos de cambios

inflamatorios internas del apéndice [ 8,43,44 ]. El hallazgo de ultrasonido más
exacta para la apendicitis aguda es un diámetro apendicular de> 6 mm con una
sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo del
98 por ciento [ 43,44 ]. En varios informes, la sensibilidad y especificidad por
nosotros en el diagnóstico de apendicitis entre 35 y 98 por ciento y el 71 a 98 por
ciento, respectivamente [ 18,52,72,75 ].
Ventajas de los Estados Unidos en comparación con la TC incluyen:

 Los resultados pueden ser obtenidos de manera más eficiente (institución y

practicante dependiente)
 Sin exposición a la radiación
 No uso de agentes de contraste por vía intravenosa o intestinales

Desventajas de los Estados Unidos en comparación con la TC incluyen:

 precisión diagnóstica Menos

 Menos propensos a revelar un diagnóstico alternativo precisa
 La precisión es dependiente del operador
 Los desafíos técnicos: Los pacientes con una gran hábito corporal y / o una
gran cantidad de gas intestinal suprayacente

Costes de imagen - El uso de los estudios de imagen preoperatoria en el

diagnóstico de apendicitis aguda se ha incrementado con el tiempo, a partir de 32
por ciento (1995 a 1999) a 95 por ciento (2001 a 2008), en una institución
académica representante [ 72 ]. El aumento en el uso de la TC para el diagnóstico
de apendicitis ha sido en gran medida justificada por la suposición de que
disminuye las tasas de apendicitis perforada, así como apendicectomías no
terapéuticos [ 85,86 ]. En dos estudios que realizaron análisis de costos, uno
mostró que el costo de una apendicectomía no terapéutica fue 16 veces más caro
que un escaneo apendicular TC enfocada, mientras que otro informó que una
apendicectomía era 22 veces más caro que la TC sin contraste, lo que implica un
ahorro de costes si un reducción en las tasas de apendicectomía no terapéuticos
podría lograrse [ 83,87 ]. Sin embargo, en una revisión retrospectiva, la mayoría de
los pacientes sometidos a una apendicectomía no terapéutica tenido una tomografía
computarizada preoperatoria, y más del 50 por ciento de esos pacientes tenían
interpretaciones CT que fueron positivos para, o no podía excluir, apendicitis aguda
[ 72].

Varios estudios no han podido demostrar una reducción significativa en las tasas
institucionales generales para apendicectomías no terapéuticos a pesar del
incremento en el uso de la TC en el tiempo [ 61,73,74,76,78,88-90 ]. Los
resultados de los estudios que incluyeron análisis de apendicitis perforada son
mixto. Un estudio demostró una tasa observada de perforación apendicular del 9
por ciento en los pacientes que se sometieron a una TC de rutina en comparación
con el 25 por ciento en pacientes en los que no se utilizó la TC [ 76 ]. Otros
estudios han demostrado un ritmo bastante constante de apéndice perforado con el
tiempo a pesar del incremento en el uso de la TC [ 72,74,90 ].

El análisis de costes para los estudios de este tipo se complica por el valor de la TC
en pacientes en los que se realizó apendicectomía terapéutico; como resultado, el
ahorro de costes dependen de una reducción de velocidad absoluta para
apendicectomías no terapéuticos [ 73,91 ]. Además, el costo cálculos dependen de
variables institucionales locales y variables cirujano; observaciones institucionales
seleccionados pueden no ser aplicables a todas las prácticas.
Las pruebas de laboratorio - pruebas de laboratorio cumplen una función de
apoyo en el diagnóstico de apendicitis. No prueba de laboratorio simple o
combinación de pruebas es un marcador para la apendicitis absoluta [ 43,88 ].

Un conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial se debe obtener, pero no se

puede utilizar para confirmar o descartar el diagnóstico de apendicitis. A
leucocitosis leve y un desplazamiento a la izquierda (aumento en el recuento total
de glóbulos blancos, bandas [neutrófilos inmaduros], y neutrófilos) pueden estar
presentes en la apendicitis aguda, así como otras etiologías agudos de dolor
abdominal.

Una prueba de embarazo se debe realizar para todas las mujeres en edad fértil.

Aunque elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) se

ha observado que ser un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad
del 70 por ciento y una especificidad del 86 por ciento [ 39 ], la prueba no es
discriminatoria y generalmente no útil en la evaluación de pacientes con sospecha
de apendicitis aguda.

Exploratorio laparotomía / laparoscopia - La tasa de apendicectomía no

terapéutico aceptable (NAR) varía dependiendo de la edad y el sexo del
paciente. Por ejemplo, en hombres jóvenes sanos con derecho dolor en el
hipocondrio, la tasa de apendicectomías negativas (NAR) debe ser inferior al 10 por
ciento, mientras que una velocidad que se aproxima a 20 por ciento es razonable
en las mujeres jóvenes en los que otros procesos pélvicos pueden hacer un
diagnóstico preciso más difícil (por ejemplo, enfermedades inflamatorias pélvicas,
tuboovárico absceso) [ 82,92 ].

No hay diferencia significativa en NAR se observó en la comparación de

laparoscópica y apendicectomía abierta [ 72 ]. Un bajo NAR se ha logrado en
algunos centros que utilizan una estrecha observación en el hospital [ 93 ].

Diagnóstico diferencial - Una variedad de condiciones inflamatorias e infecciosas

en el cuadrante inferior derecho puede imitar los signos y síntomas de apendicitis
aguda. (Ver "diagnóstico diferencial del dolor abdominal en adultos" ).

Perforado apéndice - Durante las primeras 24 horas después de la aparición de

dolor abdominal y síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los
pacientes desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no
perforación. Una vez se producen inflamación y necrosis significativa, el apéndice
está en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizada
o peritonitis difusa. La evolución en el tiempo a la perforación es variable. Un
estudio demostró que 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación
menos de 24 horas después de la aparición de los síntomas [ 17 ]. El sesenta y
cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tenido síntomas
durante más de 48 horas.

Un apéndice perforado debe ser considerada en un paciente cuya temperatura

excede de 103,0 ° F (39,4 ° C), el recuento de leucocitos es superior a
15.000 células / microL, y los estudios de imagen revelan una acumulación de
líquido en el cuadrante inferior derecho. (Ver 'Patogénesis' arriba y 'Los hallazgos
de laboratorio' anteriores y 'Imaging' anteriormente).

Cecal diverticulitis - diverticulitis cecal suele afectar a adultos jóvenes y se

presenta con signos y síntomas que pueden ser prácticamente idénticos a los de la
apendicitis aguda. Diverticulitis del lado derecho se produce en sólo el 1,5 por
ciento de los pacientes en los países occidentales, pero es más común en las
poblaciones de Asia (que representan hasta el 75 por ciento de los casos de
diverticulitis). Los pacientes con diverticulitis-del lado derecho tienden a ser más
jóvenes que aquellos con enfermedad del lado izquierdo y con frecuencia son mal
diagnosticados con apendicitis aguda. Escaneo por tomografía computarizada (CT)
del abdomen con IV y contraste oral es la prueba diagnóstica de elección en
pacientes con sospecha de diverticulitis aguda. (Ver "manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la enfermedad diverticular del colon" y "Tratamiento de la
diverticulitis aguda", en la sección 'del lado derecho (ciego) diverticulitis' ).

Diverticulitis de Meckel - diverticulitis de Meckel se presenta de una manera

similar a la apendicitis aguda. Un divertículo de Meckel es un remanente congénita
del conducto onfalomesentérico y se encuentra en el intestino delgado dos pies de
la válvula ileocecal [ 94,95 ]. Diverticulitis de Meckel debe incluirse en el
diagnóstico diferencial como el intestino delgado pueden migrar en el cuadrante
inferior derecho y imitar los síntomas de apendicitis. Si no se encuentra un
apéndice inflamado en la exploración abdominal por apendicitis aguda, el cirujano
debe buscar un divertículo inflamado de Meckel. (Ver"El divertículo de Meckel",
sección 'Presentaciones clínicas' ).

Ileítis aguda - ileítis aguda, debido más comúnmente a una infección bacteriana
autolimitada aguda (Yersinia, Campylobacter, Salmonella, y otros), debe ser
considerada cuando la diarrea aguda es un síntoma prominente. Otras
manifestaciones clínicas de yersiniosis agudo incluyen dolor abdominal, fiebre,
náuseas y / o vómitos. Yersiniosis no se pueden distinguir fácilmente clínicamente
de otras causas de la diarrea aguda que se presentan con estos síntomas. Sin
embargo, la localización de dolor abdominal para el cuadrante inferior derecho
junto con diarrea aguda puede ser una pista de diagnóstico para
yersiniosis. (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de las infecciones por
Yersinia", sección sobre 'yersiniosis aguda' ).

Yersiniosis aguda con dolor abdominal inferior derecho, fiebre, vómitos,

leucocitosis, discreta y diarrea puede confundirse con apendicitis aguda. En la
cirugía, hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice y el íleon
terminal y la inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos; el apéndice en sí
es generalmente normal. Yersinia puede ser cultivada a partir del apéndice y
ganglios linfáticos afectados. (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de las
infecciones por Yersinia", sección en 'Pseudoappendicitis' ).

La enfermedad de Crohn - la enfermedad de Crohn se puede presentar con

síntomas similares a la apendicitis, particularmente cuando se localiza en el íleon
distal. Fatiga, diarrea prolongado con dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre,
con o sin sangrado bruto, son las características de la enfermedad de Crohn. Una
exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn pueden imitar apendicitis aguda y
puede ser indistinguible por evaluación clínica y de imagen.

La enfermedad de Crohn se debe sospechar en pacientes que tienen dolor

persistente después de la cirugía, especialmente si el apéndice es histológicamente
normales. (Ver "Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la
enfermedad de Crohn en adultos" ).

Ginecológicos y obstétricos condiciones - las siguientes enfermedades

ginecológicas pueden presentarse con síntomas y / o signos clínicos que se incluyen
en el diferencial de la apendicitis aguda:

Absceso tuboovárico - Un absceso tubo-ovárico (TOA) es una masa inflamatoria

que involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente, otros órganos
pélvicos adyacentes (por ejemplo, intestino, vejiga). Estos abscesos son más
comunes en las mujeres en edad reproductiva y por lo general son el resultado de
la infección del tracto genital superior. Absceso tuboovárico suele ser una
complicación de la enfermedad inflamatoria pélvica. La presentación clásica incluye
dolor agudo inferior abdominal, fiebre, escalofríos, y la descarga vaginal. Sin
embargo, la fiebre no está presente en todos los pacientes, algunos pacientes
reportan solamente bajo grado nocturna fiebre o escalofríos, y no todas las mujeres
presentes de forma aguda. La historia clínica y la TC pueden ayudar a diferenciar
TOA de la apendicitis aguda ( cuadro 1 ). (Ver "epidemiología, manifestaciones
clínicas y el diagnóstico de absceso tuboovárico", en la sección 'La presentación
clínica' .)

Enfermedad inflamatoria pélvica - Dolor abdominal bajo es el cardenal

presentar síntomas en mujeres con EPI aunque el carácter del dolor puede ser muy
sutil. La reciente aparición del dolor que empeora durante el coito o con el
movimiento discordante puede ser el único síntoma de presentación del PID; la
aparición del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente
sugerente. En el examen físico, sólo alrededor de la mitad de los pacientes con EPI
tiene fiebre. El examen abdominal revela difusa ternura mayor en los cuadrantes
inferiores, que pueden o no ser simétrica. Dolor de rebote y la disminución de los
ruidos intestinales son comunes. En el examen pélvico, el hallazgo de una descarga
purulenta endocervical y / o movimiento y adnexal aguda ternura cervical con el
examen bimanual es fuertemente sugestivo de PID. La historia clínica y de
formación de imágenes CT pueden ayudar a diferenciar PID de la apendicitis aguda
(Ver "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica" .)

Ruptura de quiste de ovario - La ruptura de un quiste ovárico es una ocurrencia

común en las mujeres en edad reproductiva y puede estar asociada con la aparición
repentina de dolor abdominal bajo unilateral. El dolor a menudo comienza durante
la actividad física intensa, como el ejercicio o las relaciones sexuales y puede estar
acompañada de sangrado vaginal luz debido a una caída de la secreción de
hormonas ováricas y posterior desprendimiento del endometrio. Blood desde el sitio
de ruptura puede filtrarse en el ovario, que puede causar dolor de estiramiento de
la corteza ovárica, o puede fluir en el abdomen, que tiene un efecto irritante sobre
el peritoneo. Líquido seroso o mucinoso liberada tras la ruptura del quiste no es
muy irritante; el paciente puede permanecer asintomáticos a pesar de la
acumulación de un gran volumen de fluido intraperitoneal. Por otro lado, el derrame
de material sebáceo en caso de rotura de un quiste dermoide causa una marcada
reacción granulomatosa y peritonitis químicas, que suele ser bastante doloroso.

El cuadrante inferior derecho es más comúnmente afectado, posiblemente porque

el colon rectosigmoide protege el ovario izquierdo de los efectos del trauma
abdominal. La rotura de un quiste simple por lo general resulta en sólo el leve dolor
a la palpación profunda a moderada. Si el quiste no ha colapsado completamente,
una masa anexial puede ser palpable en la exploración bimanual. En el otro
extremo del espectro, la liberación de material sebáceo o sangre en el abdomen
puede causar peritonitis abierta con rigidez de la pared abdominal y dolor de
rebote. ternura movimiento cervical también puede estar presente.

Hemorragia intraabdominal puede estar asociado con la muestra de Cullen (es

decir, equimosis periumbilical). La historia clínica y la TC pueden ayudar a
diferenciar un quiste ovárico roto de la apendicitis aguda ( imagen 11 y la imagen
12 ). (Ver "Evaluación y gestión de quiste ovárico roto" .)

Mittelschmerz - mittelschmerz se refiere al dolor en la mitad del ciclo ovulatorio

una mujer causada por el agrandamiento folicular normal, justo antes de la
ovulación o al sangrado folicular normal en la ovulación. El dolor suele ser leve y
unilateral; que se produce a mitad de camino entre los períodos menstruales y
tiene una duración de unas pocas horas hasta un par de días. Sangre de fluido o se
libera del folículo huevo roto y puede causar irritación de la mucosa de la pared
abdominal. (Ver "Fisiología del ciclo menstrual normal" .)

De ovario y de Falopio torsión tubo - Torsión ovárica se refiere a la torsión del

ovario en sus soportes ligamentosas, resultando a menudo en la impedancia de su
suministro de sangre ( cuadro 2 ). Aislado de torsión trompa de Falopio es poco
frecuente ( cuadro 3 ). Diagnóstico oportuno es importante preservar la función
ovárica y prevenir secuelas adversas. Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil,
ya que los síntomas son relativamente inespecíficos.

El síntoma más común de la torsión ovárica es la aparición repentina de dolor

abdominal bajo, a menudo asociada con olas de náuseas y vómitos. Fiebre, aunque
un hallazgo poco frecuente en la torsión de ovario, puede ser un marcador de
necrosis, en particular en el contexto de un aumento en el conteo de glóbulos
blancos. La historia clínica y la TC pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico de la
apendicitis aguda ( imagen 4 ). (Ver "torsión de ovario y las trompas de Falopio" ).

La endometriosis - endometriosis se define como la presencia de glándulas

endometriales y estroma en sitios ectópicos. Estos implantes endometriales
ectópicos son generalmente ubicados en la pelvis, pero pueden ocurrir casi en
cualquier parte del cuerpo ( foto 5 ).

Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico (que suele ser
crónica y frecuentemente más intensos durante la menstruación o durante la
ovulación), dismenorrea, dispareunia profunda, los síntomas de intestino o la vejiga
cíclicos, sangrado menstrual anormal, y la infertilidad. A menudo no hay hallazgos
anormales en el examen físico; cuando los hallazgos están presentes, la más
común es la ternura a la palpación del fórnix posterior. El ultrasonido es
principalmente útil para diagnosticar endometriomas ováricos; que carece de una
resolución adecuada para la visualización de adherencias y superficiales de ovario /
peritoneal implantes, que son más comunes que
endometriomas. (Ver "Patogénesis, características clínicas y el diagnóstico de la
endometriosis" .)

Síndrome de hiperestimulación ovárica - síndrome de hiperestimulación

ovárica (SHO) es una complicación iatrogénica de la terapia de inducción de la
ovulación y puede ir acompañada de o se confunde con la ruptura del quiste. Los
hallazgos clínicos incluyen distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, letargo,
falta de aliento, y la ganancia de peso rápida.

Síndrome de hiperestimulación ovárica grave se caracteriza por grandes quistes

ováricos, ascitis, y, en algunos pacientes, pleural y / o derrame pericárdico,
desequilibrio electrolítico (hiponatremia, hipercalemia), la hipovolemia y el shock
hipovolémico. Hemoconcentración marcada, aumento de la viscosidad de la sangre,
y los fenómenos tromboembólicos incluyendo coagulación intravascular diseminada
se producen en los casos más graves. (Ver"La clasificación y el tratamiento del
síndrome de hiperestimulación ovárica" .)

Embarazo ectópico - embarazo ectópico tiene síntomas clínicos y las

características ecográficas similares a las de un quiste ovárico roto. En las mujeres
con dolor pélvico agudo o sangrado vaginal anormal, una prueba de embarazo
positiva sugiere fuertemente la presencia de un embarazo ectópico si un embarazo
intrauterino no puede ser visualizado por ecografía. Si se visualiza un embarazo
intrauterino, a continuación, dolor pélvico y fluido intraperitoneal podría ser debido
a un quiste ovárico roto (por ejemplo, del cuerpo lúteo quiste, teca luteína quiste) o
embarazo heterotópico. (Ver"Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo del
embarazo ectópico", sección 'El embarazo heterotópico' ).

Endometritis aguda - Agudo endometritis se produce después de un parto

obstétrico o, raramente, después de un procedimiento uterino invasivo. El
diagnóstico se basa en gran medida de la presencia de fiebre, aparición gradual de
la sensibilidad uterina, secreción uterina falta y leucocitosis en un entorno en
situación de riesgo. (Ver "La endometritis postparto" y "La endometritis
relacionados con el embarazo" .)

condiciones urológicas

Cólico renal - El dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y
apenas perceptible a la incomodidad que es tan intenso que requiere analgésicos
parenterales. El dolor típicamente aumenta y disminuye en severidad, y se
desarrolla en ondas o paroxismos que están relacionados con el movimiento de la
piedra en el uréter y el espasmo ureteral asociado. Paroxismos de dolor severo por
lo general duran de 20 a 60 minutos. El dolor se cree que se producen
principalmente a partir de la obstrucción urinaria con distensión de la cápsula
renal. (Ver "Diagnóstico y tratamiento agudo de sospecha de litiasis renal en
adultos" y "Tratamiento agudo de nefrolitiasis en niños" .)
La torsión testicular - La torsión testicular es una urgencia urológica que es más
común en los recién nacidos y los niños después de la pubertad, aunque puede
ocurrir a cualquier edad. La torsión testicular resultados de la fijación inadecuada
de los testículos a la túnica vaginal. Si la fijación del polo inferior del testículo a la
tunica vaginalis es insuficientemente base amplia o ausente, el testículo puede
TORSE (giro) en el cordón espermático, produciendo potencialmente isquemia de
flujo de entrada arterial reducida y obstrucción del flujo venoso. (Ver "Las causas
de dolor escrotal en niños y adolescentes", en la sección 'La torsión
testicular' y "Evaluación del escroto agudo en adultos", en la sección 'La torsión
testicular' ).

Epididimitis - epididimitis es más frecuente entre los adolescentes mayores, pero

también se produce en los niños más jóvenes que niegan la actividad sexual y es la
causa más común de dolor escrotal en adultos en el ámbito ambulatorio. Hay varios
factores que pueden predisponer a los niños después de la pubertad para
desarrollar epididimitis subaguda, incluyendo la actividad sexual, el esfuerzo físico
pesado, y un traumatismo directo (por ejemplo, montar en bicicleta o
motocicleta). Epididimitis bacteriana en niños prepúberes se asocia con anomalías
estructurales del tracto urinario. En epididimitis infecciosa aguda, la palpación
revela induración y la inflamación del epidídimo involucrado con exquisita
ternura. Los casos más avanzados a menudo presentan hinchazón testicular y dolor
(epididimoorquitis) con eritema pared escrotal y un hidrocele reactivo. (Ver "Las
causas de dolor escrotal en niños y adolescentes", en la sección 'La
epididimitis' y "Evaluación del escroto agudo en adultos", en la sección 'La
epididimitis' ).

De torsión del testículo apéndice o epidídimo apéndice - El testículo apéndice

es una pequeña estructura vestigial en el aspecto anterosuperior del testículo (un
remanente embriológico del sistema de conductos de Müller). El epidídimo apéndice
es un remanente vestigial del conducto de Wolff que se encuentra en la cabeza del
epidídimo. La forma de estos apéndices pediculado los predispone a la torsión, que
puede producir dolor escrotal que va de leve a grave. La mayoría de los casos de
torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades de 7 y 14 años, y rara vez
se producen en los adultos. (Ver "Las causas de dolor escrotal en niños y
adolescentes", en la sección 'torsión del apéndice testicular o del epidídimo
apéndice' y "Evaluación del escroto agudo en adultos", en la sección 'torsión del
apéndice testicular' ).

TRATAMIENTO - La gestión de la apendicitis aguda en niños y adultos se discute

en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Gestión" y"Apendicitis
aguda en adultos: Gestión" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales

educativos para el paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico” Las piezas
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores
para los pacientes que desean una visión general y que prefieren, materiales cortos
de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son
más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas mediante la búsqueda en “información del paciente” y la palabra
clave (s) de interés.)

 Conceptos básicos de los temas (ver "Información del paciente: La

apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - apendicitis es una de las causas más

comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un
procedimiento quirúrgico abdominal emergente en todo el mundo.

 La punta del apéndice se puede encontrar en un lugar retrocecal o pélvica,

así como medial, lateral, anterior o posterior al ciego. La variabilidad
anatómica puede complicar el diagnóstico, como presentación clínica
reflejará la posición anatómica del apéndice. (Ver 'Anatomía' más arriba).
 Obstrucción apendicular juega un papel en la patogénesis de la apendicitis,
pero no es necesario para el desarrollo de
apendicitis. (Ver 'Patogénesis'más arriba).
 Los síntomas clásicos de apendicitis incluyen dolor en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor
abdominal es inicialmente periumbilical en la naturaleza con la migración
posterior al cuadrante inferior derecho como la inflamación progresa (ver''
Las manifestaciones clínicas más arriba). Los pacientes con apendicitis
también pueden presentarse con síntomas atípicos o no específicos, tales
como la indigestión, flatulencia, irregularidad intestinal, y malestar
generalizado; y no todos los pacientes tienen dolor abdominal migratoria.
 La constelación de hallazgos de la historia, examen físico, y estudios de
laboratorio por lo general conducen a un examinador con experiencia para
el diagnóstico correcto de apendicitis sin diagnóstico por imagen
(ver 'diagnóstico' arriba). Un diagnóstico clínico puede ser más difícil en
las mujeres, que pueden beneficiarse de la adición de imágenes
radiológicas cuando el diagnóstico no está claro.
 El diagnóstico por imagen se debe realizar cuando se sospecha el
diagnóstico de apendicitis, pero no está claro (por ejemplo, los pacientes
ancianos, pacientes con enfermedades comórbidas, mujeres en edad
fértil). Realizamos un TAC abdominal estándar con contraste intravenoso
y oral. (Ver'Estándar TC con contraste' más arriba).
 El diagnóstico diferencial de dolor abdominal cuadrante derecho inferior
incluye procesos de enfermedades inflamatorias (por ejemplo,
enfermedad de Crohn, quiste roto), enfermedades infecciosas (por
ejemplo, ileítis aguda, tuboovárico absceso), y las condiciones obstétricas
(por ejemplo, embarazo ectópico). (Ver 'diagnóstico diferencial' arriba).

RECONOCIMIENTO - Estamos entristecidos por la muerte prematura de John

Marx, MD, que falleció en julio de 2012. Deseamos reconocer la dedicación del Dr.
Marx y sus muchas contribuciones a UpToDate, en particular, su trabajo como
editor en jefe de emergencia medicina y como editor de la sección y autor de
Adultos Traumatología. También nos gustaría reconocer doctor Carrie Black, que
han contribuido a una versión anterior de esta revisión de tema

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anécdotas que ilustran su importancia. Ann Surg 1983; 197: 495.
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