1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

ANEXO DE OPERATORIA

No. Expediente: _______________

Nombre del Paciente: _________________________________ Edad: _______

Estudiante responsable: ______________________________ # de cuenta: _________________

1. DIAGNOSTICO

2. INDICACIONES PREVENTIVAS AL PACIENTE

___________________________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma del paciente

___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante Firma del estudiante

___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante asistente Nombre del estudiante asistente

___________________________________________ __________________________________
Nombre del Docente Firma del Docente

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011
 2
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

ODONTOGRAMA FINAL

Nombre del paciente_________________________________ Fecha: _____ / _____ / _____

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

/ Diente Ausente

X Extracción Indicada

Rojo Caries

Azul Obturación Amalgama

Anaranjado Obturación Resina

Verde Obturación Temporal

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011
 3
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO ESTETICO Y/O RESTAURADOR

Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar un tratamiento ESTETICO Y/O RESTAURADOR. Al

respecto, el estudiante_____________________________________________________ me ha explicado que:

1. El propósito principal de la intervención es restaurar los tejidos dentarios duros y proteger la pulpa, para conservar
el diente/molar y su función, restableciendo al tiempo, siempre que sea posible, la estética adecuada.
2. El tratamiento que puede realizar son obturaciones, carillas, incrustaciones, blanqueamientos dentales.
3. La intervención puede requerir anestesia local, de cuyos riesgos también se me ha informado.
4. La intervención en una pieza dental cariada, consiste en limpiar la cavidad de tejido enfermo y rellenarla
posteriormente (en resina o amalgama) para conseguir un sellado hermético, conservando el diente/molar.
5. El blanqueamiento dental profesional en la clínica, es un procedimiento diseñado para abrillantar el color de sus
dientes utilizando una mezcla de peróxido de hidrógeno. Este produce resultados máximos de blanqueamiento, en
el menor tiempo posible con el mínimo de sensibilidad. Durante el procedimiento, el gel de blanqueamiento se
aplicará en sus dientes en tres sesiones de 8 minutos. Durante todo el tratamiento se colocará en su boca un
retractor de carrillos plástico, para ayudarlo a mantenerla abierta y sus encías se cubrirán con una barrera para
asegurar un aislamiento del gel de peróxido de hidrógeno. Antes y después del tratamiento, el color de sus dientes
será tomado y registrado.
6. El estudiante me ha advertido que es frecuente que se produzca una mayor sensibilidad, sobre todo al frío, que
normalmente desaparecerá de modo espontáneo. También se me ha recomendado que vuelva a visitarle dentro
de 24 horas, si advierto signos de movilidad o alteraciones de la oclusión, pues en ese caso sería preciso ajustar la
oclusión, para aliviar el dolor y para impedir la formación de una enfermedad periodontal y/o trauma.
7. Comprendo que después del tratamiento, tendré que abstenerme de consumir cualquier sustancia cromogénica (por
ej. salsa de tomate, café y todos los productos del tabaco) durante 48 horas.
8. Comprendo que el sellado hermético puede reactivar procesos infecciosos que hagan necesaria la endodoncia y
que, especialmente si la caries es profunda, el diente/molar quedará frágil y podrá ser necesario llevar a cabo otro
tipo de reconstrucción o colocar una corona protésica.
9. También comprendo que es posible que me encuentre insatisfecho con la forma y el color del diente tras el
tratamiento, porque las cualidades de las restauraciones directas nunca serán idénticas a su aspecto sano.
10. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me
ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
11. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
12. El NO cumplimiento de las indicaciones dadas puede ocasionar acumulación de placa bacteriana y formación de
cálculo dental, inflamación de la encía, cambio en el color de la pieza restaurada, provocando retraso en el
tratamiento y/o cambio en el mismo.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

1. Sensibilidad Dental: Durante el procedimiento de blanqueamiento algunos pacientes pueden experimentar

sensibilidad dental. Esta es normal y generalmente se debe a que sus dientes normalmente no son sensibles. Si
sus dientes normalmente son sensibles, por favor infórmenos antes del tratamiento. Por favor déjenos saber si

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011
 4
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

experimenta cualquier incomodidad durante o después del tratamiento, así podremos minimizar su incomodidad. Un
analgésico ligero usualmente será efectivo para eliminar cualquier incomodidad.
2. Comprendo que mi blanqueamiento dental profesional en consultorio no puede ser garantizado.
3. Irritación de encías y tejidos blandos: El blanqueamiento puede causar inflamación de las encías, labios o carrillos.
Este es generalmente el resultado de que el gel de blanqueamiento entre en contacto con estos tejidos. Los
materiales de protección son colocados en su boca para prevenir esto, pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos,
puede llegar raramente a ocurrir. Si ocurre cualquier irritación, esta es generalmente de corta duración y muy ligera.
Enjuagar con agua tibia con sal puede aliviarla.
4. Restauraciones existentes: Las restauraciones estéticas; de porcelana o composites, coronas o veneers, pueden
no blanquearse del todo o verse igual que sus dientes naturales durante este procedimiento. Por favor discútalo con
su dentista antes de comenzar el tratamiento.
5. Complicaciones después del tratamiento:
o Restauración con resina
 En casos de caries profundas existe el riesgo de que la pulpa este dañada, lo que llevaría a un
cambio en el tratamiento.
 El material de restauración puede sufrir un cambio en la coloración debido a: alimentos
(chicharrón, hielo) o por hábitos ( morder lápices, destapar botellas con la boca, etc.).
o Restauración con amalgama
 Puede perder brillo con el tiempo.
 Podría causar pigmentación en los dientes.
 En restauraciones muy extensas podría llegar a fracturarse el remanente dentario.
 El contacto con otros metales podría ocasionar la sensación de una leve corriente eléctrica.
o Incrustación de porcelana
 Posible fractura de la incrustación (durante la prueba, el cementado y/o uso).
 Posibles fracturas dentarias (pared dentaria muy delgada producirá a un corto o mediano plazo
una fractura).
 Con el tiempo podría desarrollar una pulpitis (inflamación de la pulpa), filtración marginal, caries
secundaria.
 En ocasiones puede producir el descementado de la incrustación.
 No se pueden reparar una vez cementadas y su remoción es imposible.
o Incrustación de metal
 Posibles fracturas dentarias (pared dentaria muy delgada producirá a un corto o mediano plazo
una fractura).
 Con el tiempo podría desarrollar una pulpitis (inflamación de la pulpa), filtración marginal, caries
secundaria.
 ocasiones puede producir el descementado de la incrustación.
 Suelen tener conductividad térmica.
o Carillas
 Son vulnerables a la degradación y al cambio de color.
 Pueden fracturarse al morder objetos y alimentos muy duros o por hábitos parafuncionales.
 Se pueden alterar por geles de fluor que llevan acido en su composición (APF y flúor de estaño).

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011
 5
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

 En pacientes copn respiración bucal (habito de respirar por la boca), podrían durar menos tiempo
por deterioro de los materiales que soportan mas estrés al mojarse y secarse continuamente.
 Se corre el riesgo de que se fracturen ya que son extremadamente frágiles antes de su
cementación, por lo cual su manipulación es difícil y debe ser cuidadosa.
o Blanqueamientos
 Algunas personas pueden experimentar una sensibilidad leve alrededor de la línea de la encía
después de que se ha realizado el procedimiento.
 Posible reacción alérgica al peróxido.
 Podría disminuir la microdureza superficial del esmalte.
 Puede presentar una regresión del color después de un año de haberse realizado el tratamiento.
6. Responsabilidades del Tratamiento: Si usted no comprende algo informado a usted durante su consulta, o en
cualquier material impreso entregado a usted antes del procedimiento, por favor siéntase libre de preguntar.

Habiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre el tratamiento, riesgos, posibles complicaciones; habiéndose
dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario, estoy satisfecho con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:

1. Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia señalada previamente.

2. Doy mi consentimiento para que en la ejecución del tratamiento participen estudiantes en periodo de formación
acompañados por el docente responsable.
3. Doy mi autorización para que se realicen los procedimientos diagnósticos que se consideren necesarios (toma de
modelos de estudio, radiografías periapicales y panorámica, fotografías) para la obtención de un correcto
diagnóstico.
4. Estoy consciente que en caso de abandonar el tratamiento, el estudiante no se hará responsable de los daños que
esta pueda producir.
5. Manifiesto que he sido informado de los riesgos y complicaciones, además me los explicaron y los entiendo
perfectamente, comprendo que el estudiante no puede garantizar el resultado del tratamiento.
6. El pago del tratamiento se efectuará dando el ______% del monto total antes de comenzar el tratamiento y ______%
durante la realización del mismo.
7. El tiempo de finalización del tratamiento podría verse modificado por problemas en la elaboración de la prótesis, lo
cual no está en manos del odontólogo sino del técnico dental (laboratorio).
8. Por tanto y en pleno conocimiento de lo antes expuesto, doy mi total consentimiento para realizarme los respectivos
procedimientos restauradores.

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011
 6
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

AUTORIZACION

Certifico que he leído o que se me ha leído, y he comprendido este documento en su totalidad antes de firmarlo y autoriza al
doctor(a) _________________________________ y a los estudiantes asignados quienes estarán bajo su responsabilidad y
supervisión directa, para que me realicen el procedimiento propuesto.

______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente
I.D. No.

______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo
I.D. No.

______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s)
I.D. No.

______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente
I.D. No.

Si el paciente es civilmente incapaz de firmar este documento, diligenciar la siguiente información:

El paciente es incapaz civilmente de dar el consentimiento informado y de firmar este documento debido a que:
 Es menor de edad:____________
 Esta comprometido su estado mental:_________________

Relación de quien la autorización del procedimiento y forma el consentimiento informado escrito, con el paciente
_______________________________________

San Pedro Sula, __________ de ______________________________ del _____________

Este documento debe conservarse como anexo obligatorio de la historia clínica.

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011
 7
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ______________________________________________ identificado(a) con documento __________________, he

decidido revocar el consentimiento informado, por lo tanto no deseo continuar con el tratamiento.

Dado en la ciudad ________________________, el día ______ mes ______ año ______

______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente
I.D. No.

______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo
I.D. No.

______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s)
I.D. No.

______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente
I.D. No.

El odontólogo respetará la voluntad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando este tenga capacidad de
manifestar libremente su voluntad.

Elaborado por Dra. Ericka Grisales R. y Dra. Norma Espinal, Odontología UNAH 2011