CONSENTIMIENTO INFORMADO ORTODONCIA CORRECTIVA Y PREVENTIVA

Fecha:_______________________

Yo________________________________ identificado(a) como aparece al pie de mi firma

en calidad de paciente o representante de __ _____________________Autorizo al
doctor(a) ________________________________ a realizar el tratamiento de
ORTODONCIA que considere procedente realizarme. El profesional me ha explicado en
forma suficiente y adecuada en qué consiste el tratamiento y me ha indicado, así mismo,
cuáles son sus consecuencias, ventajas, riesgos y posibles complicaciones o molestias que
puedan presentarse y me han permitido hacer las preguntas necesarias las cuales me han
respondido en forma satisfactoria.

Me han señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento los
siguientes:
RIESGOS. -
Toda forma de tratamiento médico y dental, incluida la ortodoncia, tiene algunos riesgos
y limitaciones. Afortunadamente en la ortodoncia las complicaciones no son frecuentes y
cuando ocurren, generalmente son de poca importancia, no obstante, deben considerarse
al tomar la decisión de someterse al tratamiento de ortodoncia.

1. CARIES DENTAL: Se puede presentar por malos hábitos en la higiene oral, no seguir las
recomendaciones dadas por el especialista en el manejo de todos los elementos de higiene
oral que deben ser utilizados en el proceso del tratamiento, desde su inicio hasta su
terminación.
2. GINGIVITIS: Es una inflamación de la encía donde puede haber sangrado y aumento en
el tamaño de la encía, que se produce por no realizar una adecuada higiene oral con los
elementos que se recomiendan como cepillo de ortodoncia, cepillo interdental y seda
dental Si el aumento de la encía se convierte en un proceso crónico (hiperplasia) se debe
recurrir a procedimientos quirúrgicos para su corrección, los cuales tienen un costo
adicional.
3. MANCHAS EN LOS DIENTES: Pueden estar asociadas a caries o descalcificaciones que
pueden presentarse por mala higiene oral o por cambios hormonales que alteran el
esmalte de los dientes. Por esto es importante informar al profesional sobre cualquier
anomalía que se presente en el transcurso del tratamiento para poder tener las
precauciones necesarias.
4. REABSORCIONES RADICULARES: En algunos casos la longitud de las raíces de los
dientes puede sufrir una remodelación sobre todo el ápice radicular (punta de la raíz), que
se considera un proceso normal en el movimiento dentario'. Pero en otros casos puede ser
más severa y reducir notablemente el tamaño de la raíz de los dientes, por tal motivo es
indispensable no dejar de asistir a las citas MENSUALES que se programen en el transcurso
del tratamiento y realizarse los exámenes radiográficos que se soliciten para su control.
5. PACIENTES CON ENFERMEDAD PERIODONTAL: No está contraindicado un tratamiento
ortodóntico para aquellos pacientes con enfermedad periodontal, siempre y cuando estén
controlados por el periodoncista y su enfermedad no esté active. Estos pacientes deberán
ser valorados periódicamente y tomar ayudas diagnosticas como radiografías para ir
evaluando el progreso del tratamiento y controlando los tejidos de soporte (hueso-encía).
Cualquier suspensión del tratamiento deberá ser determinada por el periodoncista
tratante. Si hubiere lugar a retiro por este motivo, no se harán devoluciones de dinero, ya
que depende de la higiene oral del paciente.
6. PUEDE SURGIR (CON O SIN ORTODONCIA) PROBLEMAS EN LA ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR (ATM) que causen dolor de cabeza, de oído o de la misma
articulación, o simplemente ruidos que se generen al abrir o cerrar la boca. En la gran
mayoría de los casos estos ruidos y dolores mejoran, pero no siempre desaparecen por ser
un problema ya instaurado en la articulación, sin embargo se debe avisar al ortodoncista
sobre cualquier anomalía que se presente desde el inicio del tratamiento y durante el
transcurso de este.
7. Es posible que una pieza dental, por una restauración existente (calza, resina.
Amalgama), o por un accidente anterior pudo haberse afectado el nervio (pulpa) por esto
en algunos casos el movimiento ortodóntico puede agravar esta condición y puede ser
necesario un tratamiento de conducto.
8. La cirugía oral, extracción de piezas dentarias, o la cirugía ortognática pueden ser
necesarias en conjunción con el tratamiento de ortodoncia, para corregir apiñamiento,
maloclusiones, líneas medias etc., antes de realizar alguno de estos procedimientos debe
consultar al cirujano sobre los riesgos y costos implícitos en este tratamiento que no incluye
la ortodoncia.
9. Debido a la gran variación en el tamaño y forma de los dientes así como la perdida
prematura de dientes o molares se puede requerir de un tratamiento restaurativo como:
cierre de espacios, corrección de anomalía de forma de los dientes con cosmética dental,
tratamiento con coronas, prótesis y /o colocación de implantes, los costos de estos
tratamientos no están considerados dentro del costo del tratamiento de ortodoncia.
10. Cuando hay dientes impactados (especialmente los caninos) puede ser difícil su
ubicación adecuada en el arco dental y pueden presentarse problemas periodontales. Estos
casos pueden aumentar el tiempo activo del tratamiento. Esto puede depender también
de la edad del paciente y la posición que tenga el diente dentro del maxilar.
11. Es posible que por un trauma (golpe) o por una razón desconocida un diente se
anquilose (no se pueda mover) y no sea posible colocarlo en la posición adecuada. Esta es
una limitante del tratamiento.
12. El crecimiento desproporcionado de las bases óseas y la formación atípica del diente
son factores biológicos, fuera del control del ortodoncista y pueden limitar nuestra
capacidad para lograr resultados deseados.
13 Durante la vida, la oclusión puede cambiar de manera adversa por diversas causas como:
cambios el crecimiento, respirar por la boca, tocar instrumentos y otros hábitos orales que
están fuera de! control del ortodoncista.

14. Las encías, las mejillas y los labios pueden irritarse por los aparatos rotos, sueltos o por
golpes en la boca. Por favor cualquier molestia comunicarla.
15 Los hábitos orales como respiración oral, succión de dedos o la interposición lingual
pueden afectar el desarrollo del tratamiento y su estabilidad después de terminado este,
por lo tanto es muy importante que se realicen las interconsultas necesarias y los
tratamientos correspondientes con los especialistas para cada habito para no perder los
logros o para que el tratamiento no se vea interrumpido por falta de interconsultas y el
manejo de las terapias necesarias el especialista podrá suspender el tratamiento si
considera que el paciente no colabora con estas remisiones y contra remisiones, en estos
casos siempre se deberá presentar al ortodoncista tratante el informe o contra remisión
escrita de la evolución.

PÉRDIDA O FRACTURA DE LOS APARATOS.

Los brackets se cementan con un material bastante resistente, sin embargo son frágiles. Si
usted es cuidadoso se quedaran en su lugar durante todo el tratamiento, es importante
que sea precavido mientras se alimenta, si consume alimentos duros o pegajosos los
aparatos se dañan.

Los brackets muchas veces no se desprenden la primera vez que usted muerde algo
indebido, se van aflojando paulatinamente hasta que se caen o rompen mientras esta
"comiendo algo muy suave" o tomando algún líquido. Los aparatos se dañan únicamente
por el abuso,

No debe ingerir productos pegajosos, tostados, duros o crujientes. Alimentos como

manzanas, peras, pan tostado, zanahoria, mazorca o similares se pueden consumir
partiéndolos en trozos pequeños. No los desgarre con los dientes.
No debe comer chicles, melcochas, bocadillos, manimotos, hielos, maíz pira. etc. ni
introducir objetos como lápices, esferas, etc., en la boca.

INCOMODIDAD
Es normal sentir molestia en los dientes, en las encías y en los labios durante algunas
semanas después de la colocación de la aparatología ortodóntica A medida que los
dientes se van acomodando sentirá que muerde diferente, estos cambios son normales-
es probable que se le dificulte comer o pronunciar algunas letras. Esto es transitorio, no se
alarme. Para aliviar el dolor puede tomar analgésicos y/o hacer buches con agua sal, o
algún enjuague que le recomiende el especialista. Esto puede aliviar las molestias en
mejillas, labios, y la lengua. Si el extremo de algún alambre se levanta y maltrata coloque
cera de ortodoncia.

HIGIENE ORAL Y CEPILLADO:

HILO DENTAL: Se debe usar al menos una vez al día, preferiblemente en la noche, cuando
tiene más tiempo, para realizar la limpieza adecuadamente. Puede ayudarse con el uso de
enhebradores y recuerde que en cada espacio se deben limpiar las dos superficies.
Cepille sus dientes después de cada comida y antes de dormir. Es importante limpiar los
brackets y las encías, pues en ellos se deposita mucha placa bacteriana que produce mal
aliento.

Se recomienda el uso de enjuagues bucales. Pregúntele a su especialista cual le sugiere.

Es importante que se realice una profilaxis por lo menos cada tres meses.

COMPROMISOS:

• Cumplir las citas mensualmente, para llevar a cabo el tratamiento de manera rápida,
advirtiendo que con el incumplimiento de TRES (3) citas seguidas se podrá
suspender el tratamiento y para retomarlo se requiere, como mínimo,
RADIOGRAFIA PANORAMICA y FASE HIGIENICA.
• Cumplir con las instrucciones de higiene oral y el uso adecuado de cepillos, seda
dental, enjuagues y demás recomendaciones dadas por el Especialista.
• Cumplir con las remisiones de interconsulta médica odontológica o de otras
especialidades que sean ordenadas por el especialista.
• Colaborar con el uso de aparatos extraorales o intraorales, removibles, elásticos,
etc. que requiera de mí colaboración para el correcto desempeño de mí tratamiento
o cualquier otra recomendación.
• Pagar el costo de reparación o pérdida de aparatos usados en el tratamiento por
descuido de los mismos, y a cancelar de manera oportuna los valores acordados y
derivados del mismo acuerdo. Por medio de la presente certificamos que se nos ha
informado sobre la naturaleza, beneficios, posibles riesgos previsibles del
tratamiento, así mismo se nos han resuelto todas las dudas e interrogantes que
hemos formulado, motivo por el cual decidimos dar nuestro consentimiento y
autorización para la realización del tratamiento ; riesgos, reacciones idiopáticas, o
resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión, por
ultimo acepto la advertencia en lo referente a que el tratamiento compromete una
actividad de medios, pero no resultados.
• Si se requiere de extracción de cordales, ésta se debe hacer antes del retiro de
aparato logia de ortodoncia. De no ser así, no hay GARANTIA del tratamiento, por
recidivas posteriores.
NOTAS:

• Las cuotas o valor de los controles que se pacte en el tratamiento deben ser
MENSUALES CONSECUTIVAS.
• Si el paciente culmina el tiempo que se estipulo como pago de su tratamiento (12,
18 o 24 meses) y HA SIDO CONSTANTE en sus controles pero aún no se puede
culminar, el paciente seguirá siendo atendido por el profesional sin pago de control,
únicamente pagará reparaciones.
 • Si el paciente NO HA SIDO CONSTANTE Y SUS CITAS NO HAN SIDO CONSECUTIVAS,
al finalizar el término pactado (12, 18 o 24 meses) deberá seguir pagando su control
junto con sus reparaciones hasta cuando se le coloquen los retenedores.
• Si el paciente termina su tratamiento antes del término pactado, para el retiro de
los brackets, deberá pagar el saldo que le falte de controles, de acuerdo al valor total
del tratamiento que haya elegido.

Certifico que he leído y entendido el contenido y estoy informado de los riesgos y

limitaciones de la ortodoncia y estoy de acuerdo con el tratamiento, Además que entiendo
la importancia de la colocación de los retenedores como parte final del tratamiento de
ortodoncia, los cuales no están incluidos en el costo del tratamiento de ortodoncia.
De igual manera entiendo que las reparaciones de Brackets después de 2 días de
cementados tienen un valor adicional de $____________ el cual debo asumir para culminar
con éxito el tratamiento. Me explicaron que la inasistencia a citas, el cuidado inadecuado
de la aparatología, y la complejidad del caso, comprometen la evolución y avance del
tratamiento.

Nombre y firma del paciente.

Nombre y firma del responsable del paciente,

C.C.

Nombre y firma del especialista.