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Tema | Anatomofisiologia y patologías a tratar

Módulo | Neurocirugía

María Isabel Guzmán Almagro, Carmen Leal

OBJETIVO Contenido
• El alumno conocerá en líneas generales las patologías potenciales a tratar en
Objetivo
la especialidad neuroquirúrgica.
Alteraciones de la vía
motora y vía sensitiva
ALTERACIONES DE LA VÍA MOTORA Y VÍA SENSITIVA Alteraciones del lenguaje

Nivel de consciencia.
Las vías motoras Glasgow

Son vías eferentes (descendentes) que van desde las corteza a los músculos Hipertensión intracraneal
esqueléticos. Hay dos sistemas el piramidal y el extrapiramidal.
Loe cerebrales y espinales,
hematoma subdural y
La vía sensitiva (sensibilidad somática) epidural. Hemorragia
subaracnoidea
Es una vía aferente (ascendente) que va desde el músculo esquelético a la corteza
cerebral. Los sentidos somáticos recogen información sensorial del cuerpo y son Adenomía de hiposfisis
diferentes a los sentidos especiales (vista, oído, olfato, gusto y equilibrio). Malformaciones
• Sentidos mecanorreceptores somáticos: Sensaciones táctiles y de posición, arteriovenosas y
que se estimulan por el desplazamiento mecánico de algún tejido corporal. aneurisma cerebral
• Sentidos termorreceptores; Detectan frío y calor. Lesiones y fracturas
• Sentido algésico o del dolor.
Paralisis branquial,
neuropatias por
La vía piramidal atrapamiento

Es la vía motora que controla la movilidad voluntaria muscular y los movimientos Mielopatías, hernia discal,
de precisión. estenosis

Según donde acaben las fibras nerviosas se distinguen dos vías:(figura 1-2). Epilepsia

Parkinson
Lesiones de la vía piramidal
Espasticidad

La via extrapiramidal Bibliografía

Formada por fibras cuyas neuronas se originan en diversas áreas cerebrales y engloba
a todos los haces descendentes diferentes a la vía piramidal y que intervienen en:

• Los movimientos voluntarios de extremidades, principalmente los de regiones

distales.
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3 Trastornos vegetativos: seborrea, xialorrea e

hipertermia.
Los principales síndromes extrapiramidales son:

• Parkinson: temblores de reposo, rigidez

muscular, hipocinesia o bradicinesia, marcha
lenta y torpe, reflejos normales, dificultad para
la deglución.
• Temblor esencial: A diferencia del parkinson
es un temblor que aumenta con el movimiento
y disminuye con el reposo. Comienza de
manera unilateral (con la pronosupinación del
antebrazo) para después generalizarse.
• Corea de Huntington: Es un trastorno
hereditario que cursa con cambios
de comportamiento, trastornos
Figura 1. Imagen del trayecto de la vía piramidal. neuropsiquiátricos, trastornos de la
propiocepción corporal, demencia progresiva,
Corteza alteraciones del lenguaje y marcha inestable.
somatosensorial
• Distonías: Son contracciones musculares
involuntarias y mantenidas que producen
Tálamo desviación de un área corporal. Pueden
afectar a un grupo muscular concreto, áreas
musculares contiguas o a todo un hemicuerpo.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE

Desde el punto de vista neurológico, se puede
considerar el lenguaje como el resultado de la
actividad de una organización neuronal responsable
de la integración y la emisión de los mensajes
lingüísticos. La desorganización de esta actividad
Asta posterior como resultado de una lesión cerebral constituye el
Estímulo periférico Haz espinotalámico lateral síndrome afásico.

Raíz nerviosa
Haz espinotalámico anterior Situación de las areas cerebrales
Figura 2. Haces cortico nuclear. relacionadas con el lenguaje
• La producción de movimientos automáticos. El neurólogo alemán Korbinian Brodmann dividió
la corteza cerebral en 52 regiones de acuerdo a su
• El balance postural y el equilibrio.
citoarquitectura. (tabla 1).
• Control del tono muscular de los movimientos
voluntarios. Las lesiones de las áreas de Broca y Wernicke
• Los movimientos automáticos complejos que producen trastornos del lenguaje denominados
acompañan a los movimientos voluntario. afasias. Pero no es posible localizar a ciencia cierta
la localización del área del lenguaje basándonos
Lesiones de la vía extrapiramidal solamente en fundamentos anatómicos. Debido a la
variación interindividual, cuando hay que realizar
1 Alteraciones en el tono muscular y la postura: resecciones tumorales amplias con un mínimo riesgo
hipertonía de reposo, hipotonía y distonía. de afasia, es necesario hacer un mapeo cerebral
intraoperatorio previo. (figura 3).
2 Alteraciones en el movimiento: hipercinesias,
hipocinesias.
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• El área de Broca (producción del habla)

está en el área 44 de Brodmann, en la tercera
circunvolución frontal o circunvolución
frontal inferior del hemisferio dominante
Fascículo para el lenguaje (generalmente en el
Corteza motora Arqueado
primaria hemisferio izquierdo).
Área de • El área de Wernicke (comprensión del
Broca
lenguaje) está en la zona posterior del área
22 de Brodmann, en la mitad posterior de la
circunvolución temporal superior y en la parte
adyacente de la circunvolución temporal media.

• Fascículo Arqueado (aprendizaje de nuevas

palabras): haz de fibras nerviosas que conectan
las regiones auditivas del lóbulo temporal
con la región motora del lóbulo frontal; es
el responsable del. Su lesión produce una
afasia de conducción, en la que se mantienen
preservadas tanto la comprensión como
Corteza Corteza la producción espontánea del lenguaje,
auditiva Área de Giro visual
primaria Wernicke Angular primaria pero existe un deterioro en la capacidad de
repetición.

• Giro angular: (lectoescritura.)conecta los

centros del lenguaje con la corteza visual;
Tabla 1. Areas cerebrales relacionada con el lenguaje.

Etiología

• Isquemia cerebral transitoria.

• Infarto cerebral por oclusión de la cerebral
media y posterior izquierda.
• Hemorragias extensas.
• Tumores.
• Grandes traumatismos. (tabla 3).
Clasificación de Afasias

Figura 3. Aáreas de Brodman.22, 39 y 40 son el área de Wernicke

y las 44 y 45 son el área de Broca. NIVEL DE CONSCIENCIA. GLASGOW
Afasias
Pérdida o deterioro del lenguaje causado por
Consciencia
daño cerebral, con integridad de las estructuras Cuando el nivel de sangre disminuye, o hay
neuromusculares formadoras del mismo. Responde alteraciones a nivel de la perfusión cerebral, pueden
a lesiones hemisféricas izquierdas en pacientes existir cambios en el nivel de conciencia. El estado
diestros. (tabla 2). de consciencia  es aquel en que se encuentran
activas las funciones neurocognitivas superiores
Toda afección que al actuar sobre el cerebro produzca
y determina la  percepción,  y el conocimiento del
lesiones o destruya las zonas correspondientes a los
mundo  psíquico  individual y del mundo que nos
centros corticales de los analizadores del lenguaje.
rodea.
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SÍNDROMES LOBARES
LÓBULO LÓBULO LÓBULO LÓBULO
FRONTAL TEMPORAL PARIETAL OCCIPITAL

PROBLEMA Motor. Auditivo. Sensitivo. Visual.

Motora Sensitiva Agrafía

AFASIA Alexia.
(Broca). (Wernicke). conducción.

Aparición
Memoria, olfato,
de reflejos
comportamiento Agnosia
ALTERACIONES EN… arcaicos Agnosia visual.
afectivo y sensitiva.
conducta
emocional.
desinhibida.

Tabla 2. Afasias.

AFASIA DE BROCA (motora)

Lenguaje no fluido; el número de palabras que produce por minuto es muy pequeño.
Dificultad en los movimientos bucofaciales, lo que impide controlar eficazmente los órganos fonatorios
necesarios para el habla.
Deficiencias morfológicas y gramaticales en la construcción de frases; habla con frases cortas agramaticales
o con falta de sintaxis.
Comprensión del lenguaje relativamente preservada; el paciente comprende palabras aisladas (las designa
correctamente), órdenes simples y órdenes no demasiado complejas.
Dificultad para la lectura; no comprende los textos.
La repetición está muy alterada(Test de Token).
Dificultad para la escritura; solo es capaz de escribir algunos nombres y con esfuerzo.
La mayoría de pacientes con afasia motora (tres cuartas partes de los pacientes) presentan un déficit motor,
más o menos grave, del hemicuerpo derecho.
AFASIA DE WERNICKE (tipo central): El habla se asemeja a la de una persona cansada o distraída y la ano-
malía sólo es detectada por las pruebas del lenguaje.
Comprensión visual y auditiva alterada (afasia central).
Lenguaje fluido con extensión y entonación de las oraciones son normales pero que carecen de sentido.
Pronunciación y acentuación correcta de las palabras.
Trastorno grave de la comprensión del habla. Repetición muy alterada.
Al hablar sustituyen unas palabras por otras con sonido parecido pero que no expresan el mismo concepto
(parafasia), pudiendo llegar a crear una lengua ininteligible como una jerga (lenguaje jergonofásico).
El paciente no se da cuenta de los defectos del lenguaje (anosognosia).
Lectura y escritura habitualmente alteradas; el paciente altera los elementos fonéticos o semánticos y la
utilización de los elementos gramaticales.
Empleo excesivo y desordenado de las palabras (logorrea).
El síndrome de afasia de Wernicke suele ir acompañando de falta de visión de la mitad del campo visual
(hemianopsia).
Tabla 3. Clasificación de Afasias.
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ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA RELACIÓN CON OTRAS CLASIFICACIONES

ESPONTÁNEA. 4 SUMATORIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA A LA VOZ 3 15 Normal vigilia/normal
DE OJOS AL DOLOR 2 14 Obnubilación grado I
AUSENTE 1 11-13 Estupor grado II
ORIENTADO 5 9-10 Coma grado III
CONFUSO 4 ≤8 Coma profundo grado iv
RESPUESTA
INAPROPIADO 3
VERBAL
INCOMPRENSIBLE 2 CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LOS TCE SEGÚN PUNTUACIÓN
AUSENTE 1 EN GLASGOW
OBEDECE ÓRDENES 6
TCE LEVE: 14-15
LOCALIZA DOLOR 5
RETIRA EXTREMIDAD 4 TCE MODERADO: 9-13
RESPUESTA
MOTORA FLEXIÓN ANORMAL 3 TCE SEVERO: 3-8
EXTENSIÓN ANORMAL 2
AUSENTE 1
Tabla 4. Escala de Glasgow.

• Estados normales de consciencia: La vigilia, HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

estado de alerta caracterizado por un
conocimiento permanente de sí mismo y de su
entorno, y el sueño. Hipertensión intracraneal benigna
Aumento de la PIC sin alteración del nivel de
Escala de glasgow conciencia ni focalidad neurológica. Afecta
Elaborada por Teasdale en 1974, es una escala habitualmente a mujeres jóvenes y obesas. El líquido
neurológica que proporciona un método simple y cefalorraquídeo presenta un incremento de presión
fiable monitorización, evaluación y registro del nivel (evidenciable tras punción lumbar, que confirma el
de consciencia de los pacientes que han sufrido un diagnóstico) Existe riesgo de pérdida de visión por
trauma o lesión cerebral durante 24h postrauma. edema de papila. El tratamiento en quirófano se
Tanto la suma de los elementos como tenerlos en basa en punciones lumbares repetidas o drenaje
cuenta de forma individual es muy importante. lumbar continuo para extraer LCR.
Puntuación máxima de 15 y mínima de 3. (tabla 4). • Derivación lumboperitoneal en pacientes con
Conviene tener claros algunos conceptos: deterioro visual progresivo que no responden a
las medidas anteriores.
• Conmoción cerebral: Pérdida de conciencia
breve y transitoria sin alteraciones
parenquimatosas en TC ni RM.
Neumoencéfalo
• Daño axonal difuso: Pérdida de conciencia Existencia de aire intracraneal. Frecuente en fracturas
precoz y mantenida. que afectan a los senos paranasales, incluidas
• Contusión cerebral: En el traumatismo las fracturas de la base del cráneo. El síntoma
craneoencefálico se aprecian áreas más frecuente es la cefalea. El neumoencéfalo a
hemorrágicas (hiperdensas) en el parénquima, tensión se caracteriza porque el aire se encuentra a
que suelen localizarse en los polos frontal, elevada presión, y produce clínica de hipertensión
temporal u occipital. intracraneal, con efecto de masa y rápido deterioro
del nivel de conciencia (se debe a un efecto de
válvula que deja entrar aire, pero no salir).
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1.- Extradurales: fuera de la duramadre. Son las que ocasionan con mayor frecuencia el síndrome de
compresión medular:
• Lesiones tumorales óseas:
Metástasis óseas: Origen muy variada, los de región torácica suelen llevar fractura espontánea asociada.

Tumores óseos primitivos: Menos frecuentes. Pueden ser benignos (osteoma, osteoblastoma,
osteocondroma) o malignos (condrosarcoma y osteosarcoma).El tratamiento sería la descompresión
quirúrgica urgente si aparece cuadro agudo de afectación medular.
• Infecciones
Osteomielitis, discitis y abscesos epidurales, etc. Suelen ser poco frecuentes. El absceso se localiza entre
la duramadre y el canal medular y tiene su origen en un foco infeccioso lejano cuyo agente patógeno más
frecuente es el estafilococo. En ocasiones precisan tratamiento quirúrgico urgente con laminectomía y
evacuación del absceso.

Tuberculosis raquimedular: se produce por la diseminación de un foco tuberculoso procedente

principalmente del pulmón. Se produce principalmente a nivel torácico y lumbar. El tratamiento es médico y
también quirúrgico dirigido paliar las lesiones producidas: descomprimir y estabilizar con artrodesis.
Hidatidosis: Muy raro. El tratamiento es médico-quirúrgico.
2.- Intradurales: dentro de la duramadre. Divididas en intramedulares y extramedulares
2.A) Lesiones intramedulares
PRIMARIOS.

Ependimoma: Tumor de mayor frecuencia en el adulto. Una tercera parte de ellos se encuentran en el filum
terminale donde se convierten en extramedulares. De ligero predominio en varones. El tratamiento es
resección quirúrgica completa excepto en el ependimoma en cola de caballo cuya extirpación completa es
difícil y precisa radioterapia posterior.

Astrocitoma: Menos frecuente que el anterior. Son infiltrantes, de crecimiento lento y de bajo grado de
malignidad. Se localizan principalmente a nivel torácico y pueden afectar a varios segmentos medulares
Mayor predominio en varones La radioterapia es el único actual.

Otras neoplasias:

• Glioblastomas: tumor maligno muy agresivo.

• Hemangioblastomas: tumor benigno muy vascularizado. Se localiza principalmente a nivel cervical. Es
el más común de los tumores de la fosa posterior. Crecimiento lento.
• Lipomas, dermoides, epidermoides y teratomas: Neoplasias congénitas muy poco frecuentes
principalmente a nivel lumbo-sacro.

SECUNDARIOS (por metástasis. No son frecuentes).

• Malformaciones vasculares: Poco frecuentes y pueden ser de dos tipos:

-- Angioma Cavernoso: Aspecto quístico con sangre en su interior. De predominio a nivel torácico. El
tratamiento es quirúrgico.
-- Malformaciones arteriovenosas: son lesiones tipo “nido” con entramado vascular que se interpone
entre las arterias y las venas de drenaje. De localización torácica y lumbar baja y de mayor
predominio en varones. El tratamiento consiste en embolización y cirugía.
Tabla 5. Clasificación de las lesiones ocupantes de espacio. Continua...
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2-.B Lesiones extramedulares

• Tumores benignos: Representan el 25 % de los tumores raquimedulares.
-- Neurinoma: Tumor benigno más frecuente. Puede progresar hacia el espacio extrarraquídeo o través
de los agujeros de conjunción tomando una forma denominada en reloj de arena. El tratamiento es
quirúrgico, con extirpación completa de la lesión.
-- Meningioma: Segundo tumor más frecuente. Benignos de crecimiento lento y de predominio en
mujeres. Su localización principalmente torácica.  El tratamiento es quirúrgico, con extirpación
completa de la lesión.
• Tumores malignos:
-- Meduloblastoma: Principalmente en niños o jóvenes.
-- Ependimoma: Escasa incidencia principalmente a nivel lumbo-sacro. Tratamiento quirúrgico y por su
localización la exéresis puede no ser completa.
Tabla 5. Clasificación de las lesiones ocupantes de espacio.

El aire puede observarse en la RX de cráneo. Si no Cuando la lesión es benigna el tratamiento consiste

ejerce efecto de masa, sólo requiere observación, en la exéresis completa de la lesión.
pero cuando se trata de un neumoencéfalo a
tensión, es necesaria la evacuación urgente, como si Si la lesión está situada en el fillum terminal, donde
se tratara de un hematoma intracraneal. la extirpación completa puede no ser posible, es
necesario posterior tratamiento con radioterapia.

Cuando la lesión es una metástasis, la compresión

LOE CEREBRALES Y ESPINALES; metastásica de la médula espinal constituye una
urgencia quirúrgica dirigida a restablecer, reducir al
HEMATOMA SUBDURAL Y EPIDURAL; Y mínimo o evitar una lesión neurológica permanente.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (figura 4-5).

Lesión ocupante de espacio (LOE)

Lesión que produce afectación en la médula. Son
también llamados tumores intrarraquídeos y son
menos frecuentes que los tumores intracraneales.
Estos tumores se desarrollan a partir de médula,
raíces nerviosas, meninges, vasos o tejido óseo.

Clasificación de las lesiones ocupantes de espacio

(tabla 5).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento consiste en aliviar el

dolor, restablecer la función neurológica y preservar
la estabilidad de la columna. La mayoría de los
tumores primarios son abordados a través de una vía
posterior mediante una laminectomía y microcirugía
y si es necesaria la estabilización de la columna
precisan artodesis mediante fijación transpedicular.

Figura 4. Tratamiento quirúrgico y microcirugía.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS HEMATOMAS EPIDURALES Y SUBDURALES (3)

HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL
Jóvenes. Ancianos, alcohólicos, anticoagulados. Pueden
EPIDEMIOLOGÍA no recordar el traumatismo.
TCE Son la causa más frecuente.
Sangrado de arteria meníngea Sangrado venoso o laceración del parénquima
ORÍGEN
media tras fractura temporal. cerebral.
Pérdida de conciencia, seguida de • AGUDO: herniación y • CRÓNICO:
período de lucidez. Tras esto se deterioro neurológico. Cefalea crónica con
produce un deterioro neurológico hipersensibilidad a la
CLÍNICA de rápida evolución, dando percusión, clínica muy
lugar a la herniación uncal por heterogénea.
el importante efecto masa del
hematoma.
10% si son tratados y Con clínica aguda, tiene una morbimortalidad
MORTALIDAD
diagnosticados a tiempo. del 50-90%.
Craneotomía descompresiva + AGUDO: CRÓNICO:
evacuación.
TRATAMIENTO Craneotomía Trépano.
descompresiva +
evacuación.
Tabla 6. Hematoma subdural y epidural.

Hematoma subdural y epidural

Arteria cerebral anterior

(tabla 6).
Arteria comunicante
Arteria carótida posterior
interna

Hemorragia subaracnoidea (HSA) Arteria coroidea

Arteria cerebral
posterior
anterior

Es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo Arterias

Arteria coroidea
posteromedial
o en el sistema ventricular, donde habitualmente pedunculares

sólo hay LCR. La causa más frecuente de HSA son Arterias

mesencefálicas
los traumatismos; sin embargo, hasta el 80% de paramedianas
Arteria temporal
las HSA espontáneas en la edad media de la vida se Arteria de
anterior

producen por ruptura de aneurismas saculares en esplenio del

cuerpo calloso

arteria comunicante anterior. Aproximadamente en

el 20% de las HSA se detectan aneurismas múltiples.
Arteria parietooccipital Arterias del
hipocampo
La escala de Hunt y Hess correlaciona el estado Arteria calcarina
Arteria temporal posterior
clínico del paciente con su pronóstico. Los pacientes
dentro de los grados I y II son de buen pronóstico, Arteria talámica posterior
los de IV y V de mal pronóstico, y los de grado III de Arteria coroidea
posterolateral
Corteza visual
pronóstico intermedio. (figura 5).
Figura 5. Territorio vascular de los hermisferios cerebrales.

Se encarga de la producción de hormonas, algunas

ADENOMA DE HIPÓFISIS de ellas son: el cortisol, la producción de leche
Es un crecimiento anormal de la Hipófisis, y por lo materna, hormona de crecimiento, las hormonas
general suelen ser tumores benignos y no están sexuales.
relacionados con la herencia genética. Existe una
Está alojada en el centro del cráneo en un lugar
mayor incidencia entre la tercera y cuarta década de
llamado silla turca en contacto con los nervios
vida. La hipófisis o pituitaria es una glándula que se
ópticos.
encuentra en el cráneo.
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MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS LESIONES Y FRACTURAS

Y ANEURISMA CEREBRAL
Lesiones
Malformaciones arteriovenosas Una fractura del raquis puede causar lesión de
Son defectos en el sistema vascular, y son más las raíces correspondientes al traumatismo o
comunes en el cerebro o en la médula espinal que en bien lesionar la médula espinal dando lugar a los
cualquier otra parte del cuerpo. Los síntomas varían llamados síndromes medulares.
desde la ausencia de ellos, hasta convulsiones o La lesión medular puede ser:
cefaleas. Los fármacos pueden aliviar los síntomas
y el mayor riesgo de esta patología es sufrir una • Completa: Si no existe respuesta motora ni
hemorragia. sensitiva por debajo del nivel de la lesión.
Las causas se desconocen aunque se cree que se • Incompleta: si existen manifestaciones
desarrollan durante el crecimiento fetal o tras el motoras o sensitivas.
nacimiento. Los niveles de lesión más usuales que causan lesión
medular son los C4-C5-C6 y la región tóraco-lumbar.
Las causas más comunes son accidentes de tráfico,
Aneurisma cerebral la caída casual, deportes de riesgo, zambullidas e
intentos autolíticos. En niños es posible la lesión
Ensanchamiento de la pared vascular en arteria medular sin lesión ósea debido a su gran flexibilidad
cerebral, producto del debilitamiento de ésta. Su y en cambio en los ancianos la lesión medular se
rotura provoca una hemorragia hacia el espacio debe a la relación existente entre la rigidez vertebral-
subaracnoideo, presentándose los síntomas súbitos estenosis de canal y la disminuida vascularización
del accidente cerebrovascular. medular.

Región cervical
Arnold Chiari
Región cervical superior: Formada por el complejo
Es una malformación que afecta a la parte inferior occipital-atlas-axis. (tabla 7).
del cerebro, comprimiendo el cerebelo e incluso el
tronco encefálico, y desplazándolo hacia abajo a Región cervical inferior: Desde C3 al disco C7-T1.
través del formen magno. (tabla 8).

Lesiones ligamentosas
Luxación de la articulación occipitoatloidea: Es mortal debido a la lesión bulbar.
Luxación de la articulación atloidoodontoidea (C1-C2): se produce por un mecanismo de hiperflexión que
produce rotura de los ligamentos transversos y/o alares. Es una lesión inestable que precisa estabilización
mediante artrodesis por vía posterior.
Lesiones óseas
• Fracturas del atlas.
• Fracturas del axis.

-- Fractura de la apófisis odontoides: Hiperextensión forzada. ( choque de la cabeza contra el

parabrisas).
-- Fractura del istmo: Se produce entre las apófisis articulares superior e inferior de C2.Se producen por
hiperextensión. Se la llama también la “fractura del ahorcado”. Si la fractura es inestable precisa de
tracción craneal y posterior estabilización quirúrgica.
Tabla 7. Región cervical superior.
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Traumatismos por compresión.

• Fracturas en cuña: Se produce el aplastamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. Depende del
grado son estables e inestables.
• Estallido vertebral: llamada también fractura conminuta: afectan principalmente a la vértebra C7.Son
inestables.
• Fracturas en lágrima o tear-drop: fractura en la que se desprende un fragmento triangular de hueso en el
borde antero-inferior del cuerpo vertebral y además hay lesión del disco y los ligamentos. Son inestables
debido a la lesión ligamentosa. Precisa tratamiento quirúrgico con artrodesis y/o corpectomía por vía
anterior.
Traumatismos por flexión-extensión-distracción.
Ocurren con los movimientos de aceleración-desaceleración de un golpe por detrás con coche parado
(síndrome del latigazo cervical. Si existe rotura de las apófisis articulares precisa disectomia y estabilización
quirúrgica mediante artrodesis circunferencial.
Tabla 8. Región cervical inferior.

Región tóraco-lumbar

Son las menos frecuentes de toda la columna

vertebral debido a la protección que aporta la
parrilla costal. Precisan tratamiento quirúrgico si son
inestables mecánicamente o si presentan o pueden
presentar compromiso neurológico por intrusión de
fragmentos de hueso o de disco en el canal medular.

La descompresión se realiza preferentemente por

vía antero-lateral mediante la técnica quirúrgica de
Kaneda en la columna torácica y por vía posterior en
la columna lumbar.

Fracturas
Figura 6. Estallido vertebral.
Según el mecanismo que ha producido la fractura,
se dividen en:

• Fractura por compresión: Ocurre cuando

se ejerce más presión sobre el hueso de
lo que puede soportar, lo cual provoca un
rompimiento Si la fuerza es suficientemente
grande, puede enviar fragmentos de hueso al
canal espinal, esto es llamada una fractura por
estallido.
• Fractura por dislocación: Se producen cuando
los ligamentos y/o los discos se lesionan. Por
lo general, se requiere de cirugía o un aparato
ortopédico.
• Fractura por luxación: Se produce cuando
el hueso y los ligamentos se rompen. Estas
fracturas suelen ser inestables y precisan
estabilización quirúrgica (figura 7-9).

Figura 7. Fractura en cuña.

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MIELOPATÍAS, HERNIA DISCAL,

ESTENOSIS

Mielopatía
Disminución del canal medular como consecuencia
de un proceso degenerativo con osteofitos
generalmente en personas por encima de los 55
años o por una hernia discal blanda central y aguda
Figura 8. Resonancia magnética de columna lumbar y torácica: en pacientes jóvenes.
mostrar la fractura de columna torácica y comprimir la médula
espinal (Mielopatía).
Síndrome medular completo
PARÁLISIS BRAQUIAL, NEUROPATÍAS No existe movilidad voluntaria ni sensibilidad de
POR ATRAPAMIENTO ningún tipo por debajo del nivel de la lesión.

Las neuropatías por compresión de los nervios 1 Fase de shock medular: Dura de tres a siete
periféricos se caracterizan por presentar dolor y días. El paciente presenta arreflexia, anestesia
pérdida de función del nervio como resultado de una y analgesia completas; el peristaltismo
compresión crónica. intestinal, la función vesical voluntaria y la
función sexual desaparece.
Los nervios son comprimidos en algún punto de
su recorrido, que generalmente son sitios por 2 Fase de liberación medular: Aparecen signos
donde el nervio atraviesa un túnel anatómico o un de espasticidad, hiperreflexia, hipertonía,
compartimento. recuperación de las funciones intestinal y
sexual y función urinaria por distensión.
Las causas de compresión son variadas, pudiendo
tener un origen traumático, resultado de una variante
anatómica, enfermedades sistémicas, tumores,
etc. La isquemia y presión directa originan el daño
nervioso crónico. (tabla 9).

EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCES NERVIOSAS DEL PLEXO BRAQUIAL3

NIVEL DE LA HERNIA
C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1
RAÍZ AFECTADA C5 C6 C7 C8
Bicipital.
REFLEJO ALTERADO Bicipital. Tricipital. Tricipital.
Estilorradial.
Hombro y cara Dorso de MS
lateral del antebrazo 5º dedo y 4º dedo
ALTERACIÓN SENSITIVA lateral del hasta 3º y 4º
hasta 1º y 2º dedo. Cara medial antebrazo.
brazo. dedo.
Extensión del
Separación Flexión del codo Flexión de dedos
codo
ALTERACIÓN MOTORA y flexión del Extensión de la Musculatura de la
Flexión de la
hombro. muñeca. mano.
muñeca.
Tabla 9. Exploración de las raices nerviosas.
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EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCES NERVIOSAS DEL PLEXO LUMBOSACRO3

NIVEL DE LA HERNIA DISCAL
L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
RAÍZ AFECTADA L2 L3 L4 L5 S1
REFLEJO
- - Rotuliano. - Aquíleo.
ALTERADO
Pierna y Maléolo externo,
ALTERACIÓN Muslo y Rodilla, maléolo dorso del planta y borde
Muslo.
SENSITIVA rodilla. y pie. pie hasta 1º lateral del pie hasta
dedo. 5º dedo.
Flexión cadera
Dorsiflexión
Flexión (psoas) y
ALTERACIÓN Extensión rodilla del pie y
cadera extensión Flexión plantar.
MOTORA (cuádriceps). extensión del
(psoas). rodilla
primer dedo.
(cuádriceps).
Tabla 10. Exploración de las raices nerviosas.

Síndrome medular incompleto • TORÁCICAS: Son raras por la escasa movilidad

de la columna a ese nivel. Frecuentemente por
Según la lesión, funcionan vías ascendentes o debajo de T8 y excepcionalmente por encima
descendentes dando lugar a diferentes cuadros de T4. Hernias calcificadas y asintomáticas.
neurológicos: (tabla 10).
A nivel cervical Los síntomas que frecuentemente aparecen son:
dificultad para la marcha, espasticidad, pérdida de
• El de lesión transversal con afectación de la destreza manual, parestesias o acorchamiento de
columna posterior. extremidades, calambres en brazos y piernas a la
• El del sistema motor con debilidad de MMSS y flexión del cuello.
MMII y mínimos cambios sensitivos.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la
• El medular central, con mayor debilidad en liberación del canal medular mediante diferentes
MMSS que en MMII. procedimientos:
• El de Brown-Séquard de compresión unilateral,
con disfunción cruzada y sensitiva. 1 Hemilaminectomía Con extirpación del disco
• El braquial, con afectación mixta de la médula afectado (discectomía o microdiscectomía).
y las raíces cervicales. 2 Artrodesis: De los niveles implicados si existe
inestabilidad vertebral asociada. (tabla 11).
Hernia discal
Hernia discal cervical
• CERVICALES: La mayoría entre los niveles C5-
C6 y C6-C7. Se desarrollan preferentemente en el espacio
C6-C7, seguido de C5-C6; suelen ser de localización
• LUMBARES: Entre los niveles L4-L5 y L5-S1; posterolateral.
cuando la hernia lumbar central es de gran
tamaño puede comprimir el saco dural en su En la exploración:
totalidad y causar un déficit neurológico grave
denominado “ síndrome de la cola de caballo” • Signo de Spurling (el examinador hace presión
que afecta a las raíces que cruzan el disco sobre el vértex craneal con la cabeza extendida
afectado y que cursa con acorchamiento de y rotada hacia el lado sintomático, y es positivo
zona perineal y ambas extremidades, debilidad si se desencadena el dolor).
de MMII y trastornos esfinterianos vesical y • La abducción del hombro (llevando las manos
anal. sobre la cabeza) suele aliviar el dolor radicular.
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Indicaciones de cirugía en la hernia discal lumbar

• Lesión de la raíz que produce una pérdida aguda o progresiva de fuerza. Cirugía urgente.

• Signos clínicos sugestivos de síndrome de cola de caballo o lesión medular (disfunción de esfínteres,
anestesia perineal en “silla de montar”, etc.). Cirugía urgente.

• Fracaso del tratamiento conservador: dolor incapacitante que no responde a tratamiento médico durante
un mínimo de 4 semanas.
Tabla 11. Indicaciones de cirugía en la hernia lumbar discal.
Las indicaciones de cirugía de la hernia discal
cervical son similares a la lumbar.
Degeneración del
La técnica quirúrgica de elección es la discectomía disco
anterior con injerto intersomático óseo (técnicas de
Cloward y de Smith-Robinson) o metálico.

Prolapso
Complejo de las tres articulaciones
La unidad funcional de la columna está formada por
dos vértebras contiguas y las dos articulaciones de
las apófisis intervertebrales. Esto es lo que Farfán Extrusión
denominó el complejo de las tres articulaciones.

Con la edad el disco pierde su capacidad de absorber

agua, se vuelve más rígido y pierde su estructura; a
esta degeneración discal se le denomina discartrosis.
O bien por edad o por verse sometida la columna
a cargas excesivas, el anillo fibroso se deforma y Secuestro
aparecen fisuras por las cuales el núcleo progresa
a través de las fibras el anillo pulposo y finalmente
se abre bajo el ligamento longitudinal posterior,
pudiendo llegar a vaciar su contenido dentro del
canal medular, lo que da lugar a la hernia discal. La
hernia puede producir compresión sobre las raíces
nerviosas o sobre el canal neural produciendo una
clínica de dolores radiculares o signos de déficit
radicular, medular o ambos. Como consecuencia
de la compresión de la raíz nerviosa por material
discal herniado, por la presencia de osteofitos, por
presión de los ligamentos o por alteraciones de la
vascularización de estas estructuras aparece la
radiculopatía. (tabla 12). (figura 10).

Protusión discal: el núcleo pulposo hace

prominencia sobre el anillo fibroso.
Hernia discal: el núcleo rompe el anillo y se sitúa
bajo el ligamento longitudinal posterior.
Hernia migrada: el núcleo pulposo atraviesa el
ligamento.

Hernia secuestrada: el núcleo pulposo pierde la Figura 9. Disco herniado. (vista lateral).
conexión con el disco del que proviene y se aloja
dentro del canal medular.
Tabla 12. Fases de hernia de disco.
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El tratamiento es quirúrgico cuando ha fallado el ESTENOSIS

tratamiento conservador (medicación, reposo,
rehabilitación) y consiste en hacer: La raquiestenosis es una disminución del diámetro
anteroposterior del canal vertebral. Es más frecuente
• Disectomía simple sin fusión: sólo se retira el a nivel lumbar (sobre todo L4- L5). Produce dolor
disco herniado. lumbar, lumbociática y es la causa más frecuente
• Disectomía con fusión: se retira el disco y se de claudicación neurogénica de miembros
coloca un dispositivo intersomático. inferiores (dolor lumbar, en piernas al caminar o
• Laminectomía y/o foraminotomía simple: en bipedestación) que cede con reposo. El dolor
retirada de parte o totalidad de la lámina y aumenta con la hiperextensión de la columna y a
apertura del foramen por donde pasan las diferencia de la hernia discal, cede al sentarse.
raíces.
• Laminectomía y/o foraminotomía con fusión:
si tras la retirada de las láminas queda
Espondiloartrosis
inestabilidad vertebral asociada. Cuando se produce una hernia de disco, el disco
El abordaje quirúrgico es diferente según la región intervertebral pierde altura y aparecen movimientos
de la columna: (tabla 13). (figura 11). intervertebrales anómalos (“inestabilidad
segmentaria”) que provocan la desinserción del
Columna cervical Vía anterior. ligamento longitudinal anterior de los rebordes
Columna lumbar Vía posterior. epifisiarios de los cuerpos vertebrales. La pérdida
de altura junto con los movimientos anómalos
Columna torácica Vía costotransversa.
aumentan la amplitud de movimiento de las apófisis
Tabla 13. Abordaje quirúrgico. articulares que empiezan a absorber parte de las
cargas que el disco no transmite, apareciendo
osteofitos articulares, pinzamiento articular por
destrucción del cartílago y abombamiento de los
ligamentos por su relajación e incompetencia; a
este cuadro se le denomina espondiloartrosis.

Este proceso degenerativo da lugar produce como

resultado:

• La estenosis completa del canal y de los

forámenes.
• La compresión de las estructuras nerviosas
medulares que pueden dar lugar al síndrome
de “estenosis de canal lumbar”.
Cuando los osteofitos producidos en la unidad
vertebral como consecuencia del proceso
degenerativo, invaden el canal medular y disminuyen
su diámetro se produce la estenosis del canal.
Esto es un proceso frecuente en personas mayores
de 55-60 años. Puede producirse en uno o varios
segmentos. Los segmentos más afectados suelen
ser L3-L4 y L4-L5. (figura 12).

Figura 11. Artrosis Vertebral.

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Resecciones extratemporales (consiguen de un

60-80% de curación) son claramente superadas
por lobectomías o resecciones temporales para
dichas epilepsias intratables con tratamiento
farmacológico.

PARKINSON
Es una enfermedad crónica degenerativa producida
por la muerte de neuronas de la sustancia negra,
que producen dopamina. Además de disminuir
la dopamina, también lo hace la noradrenalina,
serotonina y mesencefalina, y aumenta la
acetilcolina.

La dopamina es un neurotransmisor cuya función es

Figura 12. Espondioloartrosis. el correcto control de los movimientos. Cuando hay
una reducción marcada de dopamina, se altera el
El tratamiento quirúrgico consiste en liberar las circuito de los ganglios basales provocando temblor,
estructuras nerviosas comprimidas y fijar las rigidez, lentitud de movimientos, inestabilidad
vértebras afectadas mediante: postural, entre otros síntomas.

• Microdisectomía, laminectomía,
foraminotomía.
ESPASTICIDAD
• Estabilización vertebral mediante tornillos
transpediculares. Es un trastorno motor del sistema nervioso en el que
algunos músculos se mantienen permanentemente
contraídos. Para su tratamiento se implanta una
EPILEPSIA bomba de baclofeno, que es un fármaco relajarte
muscular que actúa en la recepción GABAérgica a
Consiste en una alteración de funcional cerebral nivel medular principalmente.
debido a la aparición periódica e impredecible de
crisis. Se denomina “crisis” a la alteración transitoria Previamente a la implantación de la bomba hay que
de la conducta, desorden sincrónico y rítmico de un realizar un test de baclofeno para comprobar su
grupo de neuronas, epilépticas y no epilépticas.4 viabilidad. La prueba del test de baclofeno consiste
en la administración de baclofeno intratecal, cuyo
La  base  fisiopatológica se encuentra en el foco objetivo es determinar la efectividad del mismo y la
epileptógeno. Es la zona de la corteza cerebral aparición de efectos adversos.
con alteración funcional paroxística y repetitiva
(despolarización parcial permanente de la
membrana celular) que se mantiene por conexiones
sinápticas excitadoras sincronizadas sin un control BIBLIOGRAFÍA
inhibidor. La despolarización inicial va seguida de
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