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    APENDICITIS

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    Este documento presenta la hoja de referencia de un paciente de 14 años que acude al hospital con dolor abdominal. Se sospecha apendicitis aguda y síndrome de dolor abdominal bajo. Dado que el hospital actual no tiene capacidad quirúrgica, se refiere al paciente a otro hospital para una evaluación especializada. La doctora Jessica Vilchez es responsable de coordinar la referencia del paciente, quien será transportado por tierra.

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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2159-00034
    FECHA HORA 16:05:53
    18 1 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-61591504 NRO. HISTORIA CLÍNICA 682

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    2159 E.S. BERNAL 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA-EMERGENCIA / PRIORIDAD 2-CIRUGÍA GENERAL

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    61591504 LARRY NICANOR MARTINEZ TUME

    FECHA NACIMIENTO 13/08/2008 EDAD 14 año(s) 5 mes(es) 5 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    SIMON BOLIVAR PIURA SECHURA BERNAL

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO QUE SE IRRADIA A FOSA ILIACA DERECHA, SENSACION DE ALZA TERMICA.NIEGA
    MOLESTIAS URINARIAS, NIEGA NAUSEAS Y VOMITOS, DIARREA. LE ADMINISTRAN ESCOPOLAMINA Y METOCLOPRAMIDA EV A DOMICILIO PERO DOLOR SE
    AGUDIZA POR LO QUE DECIDEN TRAERLOSE LE REALIZA HEMOGRAMA COMPLETO: LEUCOCITOS 21.600 ABAST 7%

    ANAMNESIS

    (T°) 37.30 (PA) 90/60 (FR) 24 (FC) 108


    PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE HIDRATACION, REGULAR ESTADO DE NUTRICION, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
    ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION E ENPIGASTRIO, RHA PRESENTES
    EXÁMEN FÍSICO

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 K37X - APENDICITIS, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO


    DX 2 A64X5 - SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO TIPO: DEFINITIVO
    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA

    EVALUACION POR ESPECIALISTA


    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO NO APLICA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    JESSICA PAOLA VILCHEZ RODRIGUEZ JESSICA PAOLA VILCHEZ RODRIGUEZ

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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