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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5803-02886
    FECHA HORA 11:20:27
    22 7 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-62373322 NRO. HISTORIA CLÍNICA 102718

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    5803 CENTRO DE SALUD PRIMAVERA 7633 HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO- CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA-NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    62373322 MARIA JOSE DE LOS ANGELES MONDRAGON VIGO

    FECHA NACIMIENTO 18/01/2010 EDAD 14 año(s) 6 mes(es) 15 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 955947775

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    MZ. Y - LOTE 29 AAHH VILLA MERCEDES LIMA LIMA LOS OLIVOS

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    TE: MASOMENOS QUE PACIENTE PRESENTA CEFALEA. ACTUALMENTE DICHOS DOLORES SE HAN TORNADO MAS FRECUENTES Y NO CALMA CON
    MEDICACION. ACUDE POR REFERENCIA A NEUROLOGIA. NO OTROS ANTECENDENTES

    ANAMNESIS

    (T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 17 (FC) 82


    -PACIENTE AFEBRIL. NO DOLOROSO-NO SIGNOS DE FOCALIZACION-RESTO NORMAL

    EXÁMEN FÍSICO

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 G439 - MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO


    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO
    MOTIVO DE REFERENCIA ESPECIALISTA NOTA/OBSERVACIONES

    REFERIDO PARA EVALUACION POR ESPECIALIDAD TUTOR: BARBARITA VIGO ALCANTARA CELULAR: 955947775
    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    ADRIANA MERCEDES LOZANO SUING ADRIANA MERCEDES LOZANO SUING CLAUDIA ROSARIO SOLIZ VARGAS

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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