Fonoaudiologo en EM

EM: Rol del Fonoaudiólogo – Curso Medichi 2011. Flga. C. Araya-Salfate, pág.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ROL DEL FONOAUDIÓLOGO

FLGA. CASANDRA ARAYA-SALFATE
EL FONOAUDIÓLOGO
El fonoaudiólogo como profesional de la

La intervención
fonoaudiológica se orienta a salud, integra el equipo que atiende al
la prevención, diagnóstico y
rehabilitación de los paciente portador de Esclerosis Múltiple
trastornos de la deglución y
(EM) participando en el diagnóstico,
de la comunicación
prevención y rehabilitación de los trastornos
de la deglución y de la comunicación que se
presentan en el curso de la enfermedad.
La literatura especializada informa que estos trastornos afectan en forma
importante la actividad y participación de los pacientes, en especial de
personas jóvenes y activas, tanto en el plano familiar, social y laboral.
El propósito de la atención fonoaudiológica es contribuir en el equipo de
salud, a mantener la funcionalidad y calidad de vida del paciente
portador de EM.
EM: Rol del Fonoaudiólogo – Curso Medichi 2011. Flga. C. Araya-Salfate, pág. 2
LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
La evaluación es la primera etapa del proceso de

El plan de evaluación
fonoaudiológica se intervención fonoaudiológica que comienza con el
diseña considerando
análisis de los antecedentes del paciente vistos en
antecedentes y
evolución del paciente relación a la patología de base y muy
especialmente en la perspectiva del tiempo de
evolución de la enfermedad. Este estudio permite establecer un plan que
contempla objetivos, contenidos y método.
Los objetivos de la evaluación son pesquisar de síntomas precoces de
disfagia, disartria y trastornos de lenguaje; y/o diagnosticar estas
alteraciones mediante procedimientos de evaluación específicos.
Los contenidos a evaluar se diferencian si se trata de un trastorno de la
comunicación o de la deglución, así como si es un trastorno motor o
lingüístico:
v Ante la sospecha de disfagia o trastorno de la deglución que afecte
cualquier etapa del proceso, es necesario evaluar:
o anatomía orofacial,
o control motor,
o sensibilidad intraoral y extraoral,
o función laríngea,
o reflejos y
o etapas del proceso deglutorio, con el Test del Vaso de Agua

complementado con la ingesta de consistencias semisólido y
sólido.
v Ante la sospecha de disartria o alteración de la inteligibilidad del

habla, se examina:
o anatomía oral,
o control motor oral,
o sensibilidad intraoral y extraoral,
o procesos motores básicos como la respiración, fonación,

resonancia, articulación y prosodia,
o parámetros funcionales naturalidad e inteligibilidad,
o diadococinesias y
o lectura.
v Ante la sospecha de trastorno de lenguaje en especial anomia, se

evalúa denominación y comprensión auditiva.
El método contempla entre otros aspectos los instrumentos que se

utilizarán en la evaluación. Para los pacientes de nuestro centro, se ha
diseñado el “Protocolo de Evaluación Fonoaudiológica del Paciente con
Esclerosis Múltiple”, que incluye procedimientos de examen para todos
los contenidos antes mencionados en ítemes de deglución, habla y
funciones lingüísticas; aunque puede ser modificado durante el progreso
de la enfermedad según las necesidades del paciente. El instrumento se
construye en base a la recopilación de procedimientos clínicos formales
divulgados a nivel nacional e internacional y se estima un tiempo de
aplicación aproximado de 45 minutos. La flexibilidad del instrumento
podría permitir su uso separado por ítemes, elaborando previamente en
el equipo un flujograma.
EVALUACIÓN DE DEGLUCIÓN
La deglución se evalúa utilizando el Test del Vaso de Agua

complementado con un examen clínico de estructuras y procesos previos
a la deglución y con ingesta de alimentos en consistencias semisólido en
presentación de papilla y viscosidad media, y sólido en presentación de
galleta. Toda la evaluación clínica de la deglución se realiza además
incluyendo la palpación y auscultación cervical.
N: Normal
TEST DEL VASO DE AGUA
R: Regular
A: Alterada o ausente
Anatomía oral Normal Alterada

Dentición Completa Incompleta
Placa SI NO
Cara en reposo Normal Debilidad
Unilateral D I
Bilateral
Control motor oral
Función labial
Sonreír y protuir labios N R A
Mantener los labios cerrados N R A
Función mandibular
Abrir y cerrar boca N R A
Procesos previos de Mover mandíbula a derecha e izquierda N R A
la evaluación de la Función lingual
deglución Protruir y retraer la lengua N R A
Mover la lengua a derecha e izquierda N R A
Mover la lengua a la mejilla derecha e izquierda N R A
Función velo del paladar
Elevar el velo al producir una /a/ N R A
Elevar el velo al producir una serie de 5 /a/ N R A
Sensibilidad oral
Extraoral SI NO
Intraoral SI NO
Reflejos
Nauseoso SI NO
Deglución SI NO
Tos SI NO
Función laríngea
Producir una /a/ N R A
Tos voluntaria (2 veces) N R A
Sello labial SI NO
Elevación laríngea SI NO
Proceso de Presencia del reflejo de deglución SI NO
deglución Tiempo de deglución S
Número de degluciones
Cantidad de ingesta Ml
Velocidad de deglución ml/s
Escape de contenido SI NO
Elevación laríngea disminuida SI NO
Ausencia del reflejo de deglución SI NO
Retraso en la aparición del reflejo de deglución SI NO
Presencia de Ingesta incompleta de 100 ml de agua SI NO
disfagia Tos refleja Antes Durante Después
Voz húmeda SI NO
Regurgitación nasal SI NO
Odinofagia SI NO
Sialorrea SI NO
Grado de severidad Retraso en la deglución

de la disfagia Leve Pérdida de contenido oral SI NO
Ausencia de tos involuntaria
Ausencia de voz húmeda
Retraso en la deglución
Pérdida de contenido oral y nasal
Moderado Reflejo de deglución lento o ausente SI NO
Presencia de tos involuntaria
Presencia de voz húmeda
Retraso en la deglución
Pérdida de contenido oral y nasal
Reflejo de deglución lento o ausente
Severo Presencia de tos involuntaria SI NO
Presencia de voz húmeda
Disminución en la elevación laríngea
Alteración respiratoria y aspiraciones
frecuentes
Figura 1. Test del Vaso de Agua, De Pippo 1992. Adaptado y

complementado con la evaluación de la anatomía oral, el control
motor y la sensibilidad oral y la función laríngea. El proceso de
deglución se evalúa con la ingesta de 100 ml. de agua.
Tomado de: Acevedo, P., García, R., Wran, B. “Evaluación de la deglución en pacientes portadores de
Enfermedad de Parkinson mediante el Test del Vaso de Agua“. Santiago de Chile, 2007. Seminario para optar
al Título de Fonoaudiólogo, Escuela de Fonoaudiología, Facultad de Ciencias de la Rehabilitación, Universidad
Andrés Bello.
La evaluación de la ingesta de semisólido y sólido se registra en la

siguiente tabla.
Alteraciones
Tiempo de Ausencia
Pasos: Voz Escapa Residuo
deglución de Sialorrea Tos Carraspea Disnea Fatiga Penetra Aspira
húmeda contenido intraoral
deglución
Semisólido
Porción 1
Porción 2
Porción 3
Sólido
Porción 1
Porción 2
Porción 3
Observaciones: (Fragmentación del bolo se valorará cualitativamente)
Figura 2. Tabla de Registro de la ingesta de material semisólido y

sólido.
Tomada de: Alfaro, I., Barrera, D., Maldonado, M. “Caracterización de los procesos de deglución, habla y
lenguaje en un grupo de pacientes portadores de Esclerosis Múltiple“. Valparaíso, Chile 2009. Tesis para optar
al Título de Fonoaudiólogo, Escuela de Fonoaudiología, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso.
Para la valoración de la severidad de los trastornos de la deglución se

usa el instrumento denominado “The Swallowing Rating Scale” de la
American Speech-Lenguage-Hearing Association (ASHA, 2007),
instrumento que valora el rendimiento en el proceso de deglución y
gradúa la severidad de la disfagia.
The Swallowing Rating Scale (SRS)
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)
Nivel 1 Deglución no funcional (ausencia de

reflejo deglutorio).
Nivel 2 Deglución inconsistente y/o retraso

del reflejo con impedimento de
alimentación con aporte nutricional
básico.
Nivel 3 Disfagia impide aporte nutricional

oral a nivel parcial. Puede tener
alimentación supervisada
(terapéutica).
Nivel 4 Disfagia no impide el aporte

nutricional oral. Puede tener
alimentación supervisada
(terapéutica).
Nivel 5 Deglución funcional, aporte oral

satisfactorio. Requiere supervisión
de técnicas ocasionalmente.
Nivel 6 Deglución funcional para la mayoría

de las actividades de alimentación,
puede tener leves dificultades
ocasionalmente, requiere mayor
tiempo.
Nivel 7 Deglución normal para todas las

situaciones.
Figura 3. Escala de alteración de la deglución de la American

Speech-Lenguage-Hearing Association
Tomado de ASHA, 2007.
EVALUACIÓN DE HABLA
Los Protocolos Evaluación de Habla de R. González y L. Toledo (2002) y

Evaluación Clínica de Habla de R. González (2006) usados ampliamente
en la clínica fonoaudiológica a nivel nacional, sirvieron de base para la
evaluación de los cinco procesos motores básicos del habla y determinar
el grado de afectación de cada uno. Los procesos motores básicos
evaluados son:
• Respiración, que aporta la materia prima para el habla, el aire

espirado.
• Fonación o sonido laríngeo, producido por la vibración de las cuerdas

vocales generada a su vez por la acción del flujo aéreo sobre ellas.
• Resonancia, fenómeno físico acústico que enriquece y amplifica el

sonido laríngeo y que deriva de la vibración del aire en las cavidades
de la vía aérea y de senos paranasales.
• Articulación, proceso fisiológico y social que permite la producción de

los sonidos diferenciados del idioma y es producido por la impedancia
que ejercen los órganos articuladores, entre otros labios y lengua, al
sonido en la cavidad faringo-bucal.
• Prosodia, característica individual y social del habla, que se deriva de

las diferencias en velocidad, tono, intensidad, acentuación, ritmo y
otras condiciones propias del hablante y de la comunidad a la que
pertenece.
______________________________________________________
PROCESOS MOTORES BÁSICOS DEL HABLA
1. Respiración:
1.1 Producir una /s/: ___ seg. (X = 17.7 (7.6) seg.)
1.2 Características de la Respiración:
Normal___ Inspiración – Espiración forzada___ Inspiración audible___
1.3 Tipo: Costal Alto___ Costodiafragmático___ Abdominal___
1.4 Modo: Nasal___ Bucal___ Mixto___
2. Fonación:
1.1 Iniciar una /a/: N R A Hombres jóvenes X= 28.5 (8.4) seg
Mujeres jóvenes X= 22.7 (5.7) seg
2.1 TMF /a/: ___ seg. Hombres ancianos X= 13.8 (6.3) seg
3.1 Producir /a/ intensa: N R A Mujeres ancianas X= 14.4 (5.7) seg
4.1 Características de la Fonación
Calidad: Normal___ Forzada-Estrangulada___ Soplada ___ Húmeda___ Temblor___
Tono: Normal___ Quiebres Tonales ___ Bajo___ Alto___
Intensidad: Normal___ Débil___ Aumentada___
3. Resonancia:
3.1 Velo del Paladar: Normal___ Parálisis Unil. D-I___ Parálisis Bilateral ___
3.2 Movimiento del Velo al producir una /a/: N R A
3.3 Características de la Resonancia:
Normal___ Hipernasal___ Hiponasal___ Emisión nasal___Enunciados cortos___
4. Articulación:
/papá/ /mamá/ /baba/ /fofo/ /dado/ /tata/
/seso/ /nana/ /lolo/ /raro/ /yoyo/ /ñoño/
/chicha/ /jaja/ /cuco/ /guagua/ /blusa/ /clavo/
/flaco/ /globo/ /plato/ /atlas/ /brazo/ /crema/
/frente/ /grano/ /preso/ /tren/ /dragón/ /piano/
/laico/ /pie/ /rey/ /ciudad/ /boina/ /cuota/
/piojo/ /reuma/ /fui/ /suave/ /pauta/ /nuevo/
/calendario/ /monotonía/
/helicóptero/ /temperatura/
/abre la puerta/
/mi mamá me mima/
/venga aquí y sientese/
4.1 Lectura de “El Abuelo”: 101 = Tiempo lectura seg

x 60 seg
Tiempo de lectura: _______seg. (X = 31 – 40 seg.)
Palabras por minuto: _______
Velocidad del habla en la lectura por minutos: X=6.060/_____Tiempo de lectura en segundos
4.2 Características de la Articulación

Vocales: Normal___ Distorsión___ Prolongación___ Quiebre___
Consonantes: Normal___ Distorsión___ Prolongación___ Quiebre___
Repetición de sílabas: Si No
Repetición de palabras: Si No
4.3 Diadococinesias:
Producir /pa/-/ta/-/ka/: N R A
Producir serie /pa-ta-ka/: N R A (X = 5 (0.7))
5. Prosodia:
5.1 Monointesidad: Si No
5.2 Monotonía: Si No
5.3 Excesivas variaciones en intensidad: Si No
5.4 Breves precipitaciones al hablar: Si No
5.5 Silencios inadecuados: Si No
5.6 Acentuación excesiva y uniforme: Si No
6. Inteligibilidad
6.1 Palabras: N R A
6.2 Oraciones: N R A
6.3 Párrafo (lectura): N R A
6.4 Conversación: N R A
SINTESIS HABLA
1. Respiración: N R A
2. Fonación: N R A
3. Resonancia: N R A
4. Articulación: N R A
5. Prosodia: N R A
6. Inteligibilidad: N R A
7. Velocidad del habla: Normal Taquilalia Bradilalia
8. Naturalidad: N R A
CONCLUSIONES
1. Disartria: Si No Grado: L M S
Tipo: Espástica Fláccida atáxica Hipocinética Hipercinética Mixta
2. Apraxia del Habla Si No Grado: L M S

Tipo: Espacial Temporal
3. Aprosodia: Si No Grado: L M S
4. Apraxia Fonatoria: Si No Grado: L M S
5. Apraxia Oral: Si No Grado: L M S
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
Figura 4. Protocolo de Evaluación de Habla de R. González y L.
Toledo (2002) y Protocolo de Evaluación Clínica de Habla de R.
González (2006)
Tomado de material entregado en el Curso de Postgrado Diagnóstico de los trastornos de habla de origen
neurológico, dictado por los autores en la Escuela de Fonoaudiología de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile.
Para establecer el grado de severidad del trastorno del habla se utiliza la

Escala de Inteligibilidad para Alteraciones Motoras del Habla de Duffy
(2005), escala internacionalmente usada en la clínica fonoaudiológica,
que incorpora en el análisis el factor ambiental y el contenido o mensaje,
concluyendo respecto a la eficiencia de la comunicación oral en función
de estos factores.
Escala de Inteligibilidad para Alteraciones Motoras del Habla
Nivel Dimensión Estado de la Inteligibilidad

10 Ambiente (*) Normal en todos los ambientes sin restricciones
Contenido (**) de contenido y sin necesidad de realizar
Eficiencia (***) reparos.
9 Ambiente A veces (#) reducida frente a condiciones
Contenido adversas cuando el contenido no tiene
Eficiencia restricciones, pero adecuada al realizar
reparos.
8 Ambiente A veces reducida frente a condiciones ideales
Contenido cuando no hay restricciones de contenido, pero
Eficiencia adecuada al realizar reparos.
7 Ambiente A veces reducida frente a condiciones adversas
Contenido aún cuando el contenido está restringido, pero
6 Ambiente A veces reducida en condiciones ideales cuando
Contenido no existen restricciones de contenido, aún
Eficiencia cuando se intenta realizar reparos.
5 Ambiente Usualmente (##) reducida bajo condiciones
Contenido adversas cuando el contenido no tiene
Eficiencia restricciones, aún cuando se intenta realizar
reparos.
4 Ambiente Usualmente reducida bajo condiciones ideales
Contenido aún cuando el contenido es restringido, pero
3 Ambiente Usualmente reducida bajo condiciones
Contenido adversas aún cuando hay restricciones de
Eficiencia contenido, a pesar del intento por realizar
reparos.
2 Ambiente Usualmente reducida en condiciones ideales
Contenido aún cuando hay restricciones de contenido, a
Eficiencia pesar del intento por realizar reparos.
1 El habla no es un medio viable de comunicación en cualquier ambiente
EVALUACIÓN DE LENGUAJE
prescindiendo de restricciones de contenido o intentos de reparos.
Figura 5. Intelligibility rating scale for motor speech disorders.
Tomado de Duffy, J. (2005)

EVALUACIÓN DE LENGUAJE
En la evaluación del lenguaje se aplican tres subtest del Test de Boston

para el Diagnóstico de la Afasia, Formato Abreviado, Tercera Edición y el
Test de Vocabulario de Boston, Formato Estándar, Segunda Edición,
ambos de Goodglass y Kaplan (2005). Se selecciona este material, en
atención a que la literatura plantea que las alteraciones de lenguaje
prevalentes entre los pacientes portadores de EM son la anomia y el
déficit en la comprensión auditiva. La fluidez verbal no fue considerada
en la evaluación fonoaudiológica, ya que forma parte de las funciones
cognitivas evaluadas en la Batería de RAO, aplicada en el equipo por la
psicóloga.
Los subtest aplicados son los siguientes:
Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia, Formato Abreviado.
Del título II Comprensión Auditiva, el ítem B:
• Ordenes, que consiste en que el paciente cumpla las órdenes

verbales impartidas, las que se presentan en orden de menor a
mayor complejidad y se valoran con un máximo de 10 puntos.
Ejemplo:
“Señale el techo y luego el suelo”
Del título II Comprensión Auditiva, el ítem C:
• Material Ideativo Complejo, en esta prueba se presentan seis pares

de preguntas de respuesta cerrada si – no.
Los estímulos son:
o Cuatro preguntas del tipo:
“¿Se hunde un corcho en el agua?”
o Ocho preguntas que derivan de la audición de párrafos cortos

que el examinador debe leer al paciente:
“¿Perdió el tren el Señor Pérez?”
Del título III Expresión Oral, el ítem C Denominación, Número 1:
• Respuesta de denominación, que consiste en pedir al paciente que

responda con una palabra a las preguntas estímulo, considerando en
la valoración, el tiempo de respuesta, la presencia de dificultad
articulatoria y el tipo de error si lo existiere. El puntaje máximo es de
10 puntos.
o Ejemplo:
“¿Dónde miramos la hora?”
Test de Vocabulario de Boston, Formato Estándar
Este consiste en elicitar la denominación por confrontación visual

mediante la utilización del cuadernillo que posee 60 láminas de objetos
ordenados de menor a mayor complejidad.
Se muestra cada lámina al paciente y se le pregunta ¿qué es?. La

valoración se realiza considerando el tipo de respuesta, la latencia o
tiempo de respuesta y la respuesta facilitada con el uso de claves
semánticas, fonéticas o viso-verbales.
El test presenta criterios de inicio y de corte especificados y el puntaje

máximo es de 60 puntos.
Los puntajes de las cuatro subpruebas se convierten a percentiles en una

tabla que dispone el instrumento.
Correcto Latencia Clave Semántica Clave Fonética

Lámina
sin clave (seg.)
Correcto Incorrecto Correcto Incorrecto
1. Cama (un mueble)
2. Árbol (crece en el campo)
3. Lápiz (sirve para escribir)
Casa (un tipo de
4.
construcción)
Reloj (sirve para mirar la
5.
hora)
6. Tijeras (sirve para cortar)
Peine (sirve para arreglarse
7.
el pelo)
8. Flor (crece en el jardín)
9. Martillo (lo usa el carpintero)
10. Sacapuntas (sirve para afilar)
Helicóptero (sirve para viajar
11.
por aire)
12. Escoba (sirve para limpiar)
Pulpo (un animal que vive en
13.
el mar)
14. Zanahoria (algo para comer)
Percha (se encuentra en un
15.
armario)
Termómetro (sirve para
16.
tomar la temperatura)
17. Camello (un animal)
18. Máscara (parte de un disfraz)
19. Magdalena (algo para comer)
20. Banco (sirve para sentarse)
Raqueta (se utiliza en un
21.
deporte)
22. Caracol (un animal)
23. Volcán (un tipo de montaña)
Pez espada (un animal que
24.
vive en el mar)
25. Dardo (sirve para arrojar)
26. Canoa (se usa en el agua)
27. Globo (un tipo de mapa)
28. Corona (la usan los reyes)

29. Castor (un animal)
Armónica( un instrumento
30.
musical)
31. Rinoceronte (un animal)
32. Bellota (proviene de un árbol)
33. Iglú (un tipo de casa)
Zancos (se usan para
34.
caminar más alto)
35. Dominó (un juego)
36. Cactus (algo que crece)
37. Escalera(sirve para subir)
Arpa (un instrumento
38.
musical)
Hamaca (sirve para
39.
descansar)
Cerradura (sirve para abrir la
40.
puerta)
41. Pelícano (un pájaro)
Fonendoscopio (lo usan los
42.
médicos)
Pirámide (se encuentra en
43.
Egipto)
Bozal (se utiliza para los
44.
perros)
Unicornio (animal de la
45.
mitología)
Embudo (sirve para verter un
46.
líquido)
Acordeón (un instrumento
47.
musical)
48. Aguja (se usa para coser)
49. Espárrago (algo para comer)
50. Compás (sirve para dibujar)
51. Chupete (lo usan los bebes)
Trípode (lo usan los
52.
fotógrafos)
Pergamino (un tipo de
53.
documento)
54. Pinza (un utensilio)
Esfinge (se encuentra en
55.
Egipto)
Yugo (se utiliza para
56.
animales de tiro)
Regadera (se usa en un
57.
jardín)
58. Paleta (la usan los artistas)
Transportador (sirve para

59.
medir ángulos)
60. Ábaco (sirve para contar)
Resumen de puntuaciones:
1. Numero de respuestas correctas emitidas espontáneamente.

2. Numero de claves semánticas dadas.
3. Numero de respuestas correctas después de una clave semántica.
4. Numero de claves fonéticas.
5. Numero de respuestas correctas después de una clave fonética.
Cantidad Correcta Total (1 + 3) __________________
Primer ítem incorrecto _______________
Puntuación final: cuente todos los ítems precedentes al primer ítem incorrecto y añada la Cantidad Correcta Total.
__________________________________________________________
Figura 6. Test de Vocabulario de Boston Formato Estándar.
Tomado de Evaluación de la Afasia y de Trastornos Relacionados, Tercera Edición, 2005.
Para determinar la valoración del grado de severidad de las alteraciones

de lenguaje se utiliza de la misma batería el instrumento que se señala a
continuación.
La aplicación de esta escala se realiza basándose en la conversación

libre, la descripción de una lámina y las fábulas de Esopo, todo lo cuál
constituye los ítemes del Título I, Habla de Conversación y Exposición.
__________________________________________________________
ESCALA DE SEVERIDAD DE LA AFASIA
0. Ausencia de lenguaje o de comprensión auditiva.
1. La comunicación se efectúa en su totalidad por expresiones incompletas; gran necesidad de

inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser
intercambiado es limitado y el peso de la conversación recae sobre el oyente.
2. El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversación sobre temas familiares.
Hay fracaso frecuente al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la
conversación con el examinador.
3. El paciente puede referirse a prácticamente todos los problemas de la vida diaria con muy pequeña
ayuda o sin ella. Sin embargo, la reducción del lenguaje, de la comprensión o de ambas hace
sumamente difícil o imposible la conversación sobre cierto tipo de temas.
4. Hay alguna pérdida obvia de fluidez o de facilidad de comprensión sin limitación significativa de las
ideas expresadas o su forma de expresión.
5. Mínimos deterioros observables en el lenguaje; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no

evidentes para el oyente.
Figura 7. Escala de severidad de la afasia.
Tomado de Evaluación de la Afasia y de Trastornos Relacionados, Tercera Edición, 2005.
Finalmente en relación a la evaluación fonoaudiológica, en nuestro centro

se aplica como rutina el protocolo completo a todos los pacientes, con el
fin de monitorear cada uno de los procesos desde que el paciente es
diagnosticado. Esto ha permitido pesquisar alteraciones de deglución,
habla y lenguaje desde etapas muy tempranas, incluso antes de que
constituyan por definición un trastorno. Todo lo cual hace que la
intervención fonoaudiológica sea oportuna y de acuerdo a las
necesidades del paciente.
Si no se cuenta con un fonoaudiólogo al interior del equipo, será

necesario tener instrumentos mas finos como por ejemplo cuestionarios
de detección de disfagia, disartria y trastornos de lenguaje, además de
otorgarle una mayor ponderación a la sospecha de estas patologías por
parte del médico durante la exploración neurológica o a la manifestación
de los síntoma por parte del propio paciente; aunque estas alternativas
no resultan ser tan sensibles como la evaluación fonoaudiológica.
EL DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO
Una vez evaluado el paciente, el proceso de

Los procedimientos
realizados por el intervención plantea el desafío del diagnóstico
fonoaudiólogo le
permiten diagnosticar
fonoaudiológico en una enfermedad progresiva,
precozmente disfagia, que requiere sumar a la síntesis de factores propios
disartria y trastornos
de lenguaje asociados de este complejo paso, el análisis de la
a EM.
temporalidad y sus implicancias en la intervención
terapéutica en las distintas etapas evolutivas. Es
necesario en este sentido dimensionar, documentar e informar los
avances de la discapacidad en comunicación y deglución desde el
hallazgo más sutil, ya que este será el soporte para definir el tipo de
intervención.
El paciente con EM por la naturaleza propia de la enfermedad, presenta
una variedad de síntomas relacionados con la localización de las lesiones
del sistema nervioso como trastorno motor, sensitivo, visual, oculomotor,
psíquicos y cognitivos que se van instalando progresivamente y lo
comprometen funcionalmente para el desarrollo de las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria.
El trastorno motor y sensitivo que deriva de la EM altera las funciones
motoras de la deglución y el habla provocando disfagia y disartria
respectivamente, en tanto que el trastorno psíquico y cognitivo afecta el
lenguaje y la comunicación, gravitando funcionalmente en su actividad y
participación.
LOS TRASTORNOS PREVALENTES

DISFAGIA
Los pacientes con EM presentan disfagia
neurogénica, ya que la lesión del sistema
La disfagia “… dificultad para nervioso es la causa de la alteración de la
tragar alimentos, en sus
función deglutoria. La literatura plantea que
distintas consistencias: líquido,
semisólido y sólido, causado si bien la disfagia no es un signo clave en
por una alteración en una o
estos pacientes, es importante porque
más etapas de la deglución y
explicado por alteraciones podría ser causa de morbilidad y mortalidad
anatómicas, por compromiso
en pacientes que padecen esta enfermedad.
neuromuscular o también por
patologías psiquiátricas” Las etapas de la deglución que se ven más
afectadas son la oral y faríngea.
Es importante señalar que se han establecido correlaciones entre la
afección de tronco encefálico y la presencia de disfagia en EM, lo que es
necesario recordarlo al analizar las neuroimágenes, para atender
especialmente en la evaluación de la deglución a los signos más sutiles
sugerentes de disfagia.
En tanto, De Pauw y Cols. establecen una relación entre el grado de
discapacidad y la prevalencia de disfagia, determinando que, a medida
que avanza la severidad en la Expanded Disability Status Scale (EDSS),
la disfagia es más frecuente. Otro estudio analizó la relación de las
dificultades deglutorias según el nivel de severidad de la afectación
valorada mediante la EDSS con la consistencia de los alimentos y
determinó que en niveles de gran discapacidad según la EDSS existe una
mayor dificultad en la deglución de sólidos que en líquidos.
Por otra parte, respecto a las quejas subjetivas de las personas con EM,
se observó que las principales alteraciones estaban relacionadas con
modificaciones en la forma de alimentación (92,64%), presencia de tos o
sensación de ahogo durante la deglución (58,82%) y alteraciones en la
voz en forma de disfonía o disartria (47,05%).
En la experiencia de nuestro centro, en el marco del programa piloto de

tratamiento con inmunomoduladores comparamos 40 pacientes y 40
sujetos controles, encontrando un 40% de disfagia en los pacientes
portadores de EM versus un 2,5% de alteración entre los sujetos
controles. Ello se ilustra en el gráfico que se muestra a continuación.
Figura 8. Gráfico 1 que compara a los pacientes portadores de EM

y a los sujetos controles que presentan versus que no presentan
disfagia.
DISARTRIA
La disartria se entiende como “…un nombre colectivo para un grupo de

desórdenes neurológicos del habla resultantes de anomalías en la fuerza,
velocidad, rango, continuidad, tono o precisión de movimientos
requeridos para el control de los aspectos respiratorios, fonatorios,
articulatorios, prosódicos y de resonancia de la producción del habla”
(Duffy, 2005).
Los pacientes con EM presentan diversos tipos de disartria, a saber:
espástica, atáxica o mixta espástico – atáxica, dependiendo de la
localización de la carga lesional.
En la evolución registran fluctuaciones al presentar períodos de recaídas
y de remisión completa, aunque son menos frecuentes a medida que
aumenta la progresión de la discapacidad generada por la enfermedad.
Las características clínicas de la disartria en la EM dependen de la edad
del paciente, del lugar y del tamaño de las placas desmielinizantes
encontradas en la sustancia blanca que se distribuyen a lo largo del
sistema nervioso central.
Los signos y síntomas más frecuentes son: habla lenta, forzada, con
imprecisión en la articulación de los sonidos, pausas inapropiadas y
alteración de la prosodia y en casos más severos puede llegar a la
anartria, es decir a la ausencia de sonidos articulados. La voz presenta
hipofonía o disminución de la intensidad, tono grave, monotonía,
hipernasalidad o timbre de resonancia nasal y tiempo máximo de
fonación disminuido, lo que reduce la duración del soplo espiratorio y el
paciente muestra frases cortas en su comunicación oral.
Si predomina el componente espástico presenta cierre velar incompleto,
hipernasalidad, voz tensa, áspera y estrangulada, entre otros.
Si predomina el componente atáxico también presentará variaciones en
tono e intensidad vocal y prosodia monótona.
En nuestra experiencia con 40 pacientes portadores de EM-RR del

“Programa Piloto”, la muestra se comportó como indica la figura 9. El
20% presentó disartria, el 25% presentó habla normal y el 55% restante
aunque no presentó disartria registró alteración de 1, 2, 3 ó 4 procesos
motores básicos, lo que hace sin duda muy necesaria una intervención
fonoaudiológica de tipo profiláctica o definitivamente terapéutica en estos
pacientes.
Figura 9. Gráfico 2 que presenta la distribución de los pacientes

portadores de EM al realizar evaluación de habla.
TRASTORNO DE LENGUAJE
En relación al trastorno de lenguaje que se presenta en pacientes con

EM, es necesario decir que han sido escasamente estudiados respecto de
otras funciones cognitivas y que son controvertidos, ya que podrían
corresponder a un trastorno cognitivo – lingüístico o cognitivo –
comunicativo asociado al deterioro cognitivo que presentan los pacientes
en alguna etapa de la enfermedad.
Estos trastornos podrían ser resultado de lesiones desmielinizantes en
estructuras subcorticales y de las vías de sustancia blanca que conectan
a estas estructuras con la corteza, fundamentales en las funciones del
lenguaje. Las fallas más comunes que se presentan en el lenguaje son
anomia y déficit en la fluencia verbal. La alteraciones en la comprensión
auditiva del lenguaje corresponderían a signos relacionados con el
deterioro cognitivo que presentan los pacientes en el curso de la
enfermedad.
En nuestro centro, también en el contexto del programa piloto con
inmunomoduladores, evaluamos con pruebas de comprensión auditiva y
denominación a 40 pacientes con EM-RR y el hallazgo fue que, a pesar
de no ser afásicos, ninguno de ellos logró percentil 100 o el puntaje
máximo en los subtest, y que el peor resultado fue en la denominación
por confrontación visual, que se mide con el Test de Vocabulario de
Boston, tal como lo ilustra la figura 10.
Figura 10. Gráfico 3 que deja en evidencia las alteraciones de

lenguaje que presentaron los 40 pacientes estudiados con el Test
de Boston para el Diagnóstico de la Afasia.
Aunque nuestra experiencia es reducida, los datos obtenidos concuerdan

con la literatura respecto a la presencia de disfagia, disartria y trastornos
de lenguaje como anomia y déficit en la comprensión auditiva, en el
grupo de pacientes con EM.
Además el Protocolo de Evaluación Fonoaudiológica para pacientes con
Esclerosis Múltiple, diseñado en el contexto de dos seminarios de
investigación realizados en la Unidad de Fonoaudiología con las Escuelas
de Fonoaudiología de la Universidad Andrés Bello y de la Universidad de
Valparaíso, ha sido una herramienta útil para la pesquisa de alteraciones
de presentación muy leve hasta muy severas de los procesos de
deglución y comunicación.
LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA FONOAUDIOLÓGICA
La intervención terapéutica fonoaudiológica en las diferentes áreas de

déficit que muestran los pacientes con EM, comunicación y deglución, se
enfoca dependiendo de la evolución, a la prevención o rehabilitación,
aunque en etapas más avanzadas la atención podrá ser paliativa.
Los métodos usados son directos e indirectos, es decir, directamente
sobre el déficit que presenta el paciente o mediante educación al
paciente y a la familia para anticiparse a los síntomas.
Las estrategias podrán ser de reactivación o de compensación de las
funciones y se podrá llegar incluso al uso de sistemas de comunicación
aumentativa o alternativa o de alimentación enteral, si lo necesita el
paciente en etapas avanzadas de la enfermedad.
• La terapia de la disfagia en las primeras etapas de la enfermedad, se

inicia con la educación y orientación al paciente en una acción
profiláctica que tiene como objetivo crear conciencia sobre las
alteraciones de la deglución y la alimentación que podría presentar y
como manejarlas.
Mas tarde apunta a reactivar o a compensar el deterioro de la

deglución orofaringea o a cambiar la fisiología de la deglución por
medio de la terapia miofuncional. Los objetivos de la terapia son
mantener la seguridad en la alimentación, considerando en la
planificación el tipo de programa de rehabilitación y el control de los
factores que afectan la deglución.
En cuanto a la vía de alimentación se planteará siempre prolongar la

vía oral mientras sea segura, no obstante, habrá que considerar la
implementación de alimentación enteral temporal o definitiva, en
cuanto sea necesario.
• La terapia de la disartria en su etapa de planificación debe considerar

el curso variable de la enfermedad, pero también los brotes de la
misma. El objetivo de la intervención en disartria es mantener la
funcionalidad en la comunicación. Hay que considerar la importancia
de la intervención temprana en los trastornos degenerativos de
evolución lenta, dado que este tipo de abordaje ha demostrado que
retrasa la aparición de alteraciones del habla (Rosenbek y LaPointe,
1991). Para el diseño y aplicación de procedimientos o actividades
hay que utilizar diferentes técnicas y métodos como los conductuales
o logopédicos, protésico o instrumentales.
• La terapia del lenguaje se basa en técnicas de facilitación y de

estimulación o rehabilitación cognitiva, según corresponda con el
objetivo de mantener una comunicación funcional de acuerdo a los
requerimientos del paciente, con uso de prótesis de ser necesario, en
personas con mayor discapacidad comunicativa.
COMENTARIO FINAL
En el presente módulo hemos presentado algunos elementos de la

caracterización clínica de la deglución, el habla y el lenguaje en EM-RR.
Se ha considerado necesario incluir información respecto a las
alteraciones en estos procesos motores y cognitivos, a saber la disfagia,
disartria y anomia, por cuanto gravitan de manera importante en la
calidad de vida de los pacientes. Además los aspectos de evaluación,
diagnóstico y terapia fonoaudiológica son datos relevantes para optimizar
el manejo del paciente.
Finalmente es importante mencionar que hay escasa evidencia acerca de

resultados de la neurorehabilitación o de la rehabilitación cognitiva en
pacientes con EM, sin embargo, en nuestra experiencia clínica se advierte
una evidente mejoría en la actividad y participación, en funciones
motoras como deglución y habla, y en funciones cognitivo lingüísticas.
Esta apreciación es compartida con la familia de los pacientes. En cierto
modo esta información queda reflejada en algunos artículos de la
bibliografía sugerida.
LECTURAS A DISPOSICIÓN
En la biblioteca del curso están disponibles algunos artículos como

material complementario de lectura. A continuación se agrupan por
concepto, se identifica el nombre del archivo PDF y se presenta una
imagen del encabezamiento de la portada
DEGLUCIÓN Y DISFAGIA
MELLE DISFAGIA 2008

LA DISFAGIA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE. APROXIMACIÓN LOGOPÉDICA. SPANISH
JOURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY 2008;1(2):72-87.
LAURENTI NUTRICIÓN DISFAGIA 2007

ABORDAJE NUTRICIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA. ARCH. NEUROL.
NEUROC. NEUROPSIQUIATR. 2007, 14(1):22-28.
HABLA Y DISARTRIA
MELLE DISATRIA 2008

LA DISARTRIA ESPASTICA EN LA ESCLEROSIS MULTIPLE: CLAVES PARA LA
INTERVENCION. SPANISH JOURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY 2008 1(2):59-71.
BROWN DISARTRIA 2000

SWALLOWING AND SPEAKING. CHALLENGES FOR THE MS PATIENT. INT J MS CARE
2000 2(3):7-13.
LENGUAJE
KALÁBOVÁ LENGUAJE 2009.
LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN LINGÜÍSTICA. 2009. CAPÍTULO 5 – 5.2.3
RENOM COMUNICACIÓN 2007.

LA COMUNICACIÓN EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE. RIMS PUBLICATIONS 2007
EVIDENCIA
CALZADA-SIERRA REHABILITACIÓN 2001.
REHABILITACION MULTIFACTORIAL E INTENSIVA EN PACIENTES CON ESCLEROSIS
MULTIPLE. REV NEUROL 2001;32(11):1022-1026.
REAL-GONZALEZ DISARTRIA 2008.

EVIDENCIAS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL Y LOGOPEDICA EN LA ESCLEROSIS
MULTIPLE. REVISTA MEXICANA DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION 2008 20:17-
22.
PAUTA DE CONTROL DE ESTUDIO
1.- De la evaluación fonoaudiológica es correcto decir que:
I.- Debe considerar el tiempo de evolución del paciente para determinar

sus objetivos y procedimientos .
II.- Sus objetivos son pesquisar disfagia, disartria y trastornos de

lenguaje.
III.- Los contenidos a evaluar son deglución, habla y lenguaje.
IV.- Debe realizarse solo en etapas avanzadas de la enfermedad.
a.- solo I, II y III

b.- solo II y III
c.- solo II y IV
d.- solo II, III y IV
e.- I, II, III y IV
2.-La evaluación de la deglución contempla la aplicación de

examen de:
I.- Anatomía oral.
II.- Control motor y sensibilidad oral.
III.- Reflejos y función laringea.
IV.- Test del vaso de agua complementado con la ingesta de consistencia

semisólida y sólida.
b.- solo II y III

c.- solo II y IV
e.- I, II, III y IV
3.- De la evaluación de habla y lenguaje, es correcto decir que:
I.- En nuestro Centro para evaluar lenguaje se usa un test informal.
II.-En habla también debe ser evaluada la inteligibilidad.
III.- En la evaluación del lenguaje se plantea como objetivo pesquisar

anomia y alteración de la comprensión auditiva.
IV.- La evaluación de habla contempla entre otros contenidos los

procesos motores básicos.
b.- solo II y III

c.- solo II y IV
e.- I, II, III y IV
4.- Respecto a la disfagia y a la disartria se plantea que:
I.- Deben ser intervenidas de manera preventiva porque no tiene

posibilidad de rehabilitación.
II.-Se va registrando mayor severidad en cada una mientras mayor

discapacidad presenta el paciente.
III.- Se pueden pesquisar desde etapas iniciales.
IV.- Ninguna de ellas afectan la calidad de vida del paciente.

b.- solo II y III
c.- solo II y IV
e.- I, II, III y IV
5.- Respecto a la anomia:
I.- Se entiende como la alteración en la denominación.
II.-Es uno de los signos de alteración del lenguaje en el paciente con EM.
III.- Se relaciona con el deterioro cognitivo del paciente.
IV.- No afecta la calidad de vida del paciente.
a.- solo II y III d.- solo II, III y IV

b.- solo II y III e.- I, II, III y IV
c.- solo II y IV
6.- Respecto a la rehabilitación del paciente con EM se plantea:
I.- Se ignoran los resultados que pueden tener los pacientes, porque no
hay ninguna evidencia al respecto.
II.-Hay evidencia escasa de que es una buena opción para los pacientes
en cualquier tiempo de evolución.
III.- Es una acción necesaria en disfagia, para mantener por el mayor

tiempo possible al paciente recibiendo ingesta oral.
IV.- Considera en habla la posibilidad de implementar un método de

comunicación alternativa.
a.- solo I, II y III d.- solo II, III y IV

b.- solo II y III e.- I, II, III y IV
c.- solo II y IV

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EM: Rol del Fonoaudiólogo – Curso Medichi 2011. Flga. C. Araya-Salfate, pág.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ROL DEL FONOAUDIÓLOGO

El fonoaudiólogo como profesional de la

La evaluación es la primera etapa del proceso de

o sensibilidad intraoral y extraoral,

o etapas del proceso deglutorio, con el Test del Vaso de Agua

v Ante la sospecha de disartria o alteración de la inteligibilidad del

o control motor oral,

o sensibilidad intraoral y extraoral,

o procesos motores básicos como la respiración, fonación,

o parámetros funcionales naturalidad e inteligibilidad,

v Ante la sospecha de trastorno de lenguaje en especial anomia, se

El método contempla entre otros aspectos los instrumentos que se

La deglución se evalúa utilizando el Test del Vaso de Agua

Anatomía oral Normal Alterada

Grado de severidad Retraso en la deglución

Figura 1. Test del Vaso de Agua, De Pippo 1992. Adaptado y

La evaluación de la ingesta de semisólido y sólido se registra en la

Figura 2. Tabla de Registro de la ingesta de material semisólido y

Para la valoración de la severidad de los trastornos de la deglución se

The Swallowing Rating Scale (SRS)

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)

Nivel 1 Deglución no funcional (ausencia de

Nivel 2 Deglución inconsistente y/o retraso

Nivel 3 Disfagia impide aporte nutricional

Nivel 4 Disfagia no impide el aporte

Nivel 5 Deglución funcional, aporte oral

Nivel 6 Deglución funcional para la mayoría

Nivel 7 Deglución normal para todas las

Figura 3. Escala de alteración de la deglución de la American

Los Protocolos Evaluación de Habla de R. González y L. Toledo (2002) y

• Respiración, que aporta la materia prima para el habla, el aire

• Fonación o sonido laríngeo, producido por la vibración de las cuerdas

• Resonancia, fenómeno físico acústico que enriquece y amplifica el

• Articulación, proceso fisiológico y social que permite la producción de

• Prosodia, característica individual y social del habla, que se deriva de

PROCESOS MOTORES BÁSICOS DEL HABLA

4.1 Lectura de “El Abuelo”: 101 = Tiempo lectura seg

4.2 Características de la Articulación

2. Apraxia del Habla Si No Grado: L M S

Para establecer el grado de severidad del trastorno del habla se utiliza la

Escala de Inteligibilidad para Alteraciones Motoras del Habla

Nivel Dimensión Estado de la Inteligibilidad

Figura 5. Intelligibility rating scale for motor speech disorders.

Tomado de Duffy, J. (2005)

En la evaluación del lenguaje se aplican tres subtest del Test de Boston

Los subtest aplicados son los siguientes:

Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia, Formato Abreviado.

Del título II Comprensión Auditiva, el ítem B:

• Ordenes, que consiste en que el paciente cumpla las órdenes

“Señale el techo y luego el suelo”

Del título II Comprensión Auditiva, el ítem C:

• Material Ideativo Complejo, en esta prueba se presentan seis pares

Los estímulos son:

o Cuatro preguntas del tipo:

“¿Se hunde un corcho en el agua?”

o Ocho preguntas que derivan de la audición de párrafos cortos

“¿Perdió el tren el Señor Pérez?”

Del título III Expresión Oral, el ítem C Denominación, Número 1:

• Respuesta de denominación, que consiste en pedir al paciente que