Módulo

Otología 2019
OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN

Dra. Gloria Ribalta
Transcribe: Sebastián Castillo
1. INTRODUCCIÓN

Trompa de Eustaquio (TE)

• Tiene tres funciones fundamentales:
o Ventilación de oído medio.
o Protección de oído medio.
o Clearance de oído medio.
• Mecanismo activo ( al realizar apertura activa de trompa al tragar, bostezar, movilizar mandíbula, etc.)
o Mantiene presión de oído medio en límites normales.
o Evitar que intercambio gaseoso de mucosa en oído medio produzca presiones negativas.
• Mecanismo pasivo ( colapsa la trompa)
o Evita ascenso de secreciones de rinofaringe.
o Amortigua cambios de presión de oído medio respecto a cambios bruscos de presión en
rinofaringe (buffer).

Fisiopatología
La disfunción de la trompa de Eustaquio lleva a la mayoria de las otitis medias. Dentro de las causas más
recuentes encontramos:
• Alergias.
• RGE.
• Disquinecia ciliar primaria.
• Hipertrofia de adenoides.
• Paladar hendido.
• Carcinoma RF ( Especialmente en los adultos. Sospechar en casos unilaterales).

2. OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN (OME)

• Patología más frecuente causada por disfunción tubárica. Se caracteriza por:
o Inflamación de oído medio.
o Acumulación de líquido en oído medio.
o No hay síntomas de otitis media aguda.
• Sinónimos:
o Otitis media crónica (OMC) secretoria.
o Glue Ear.
o Otitis silente: concepto útil para explicar a los padres la presencia de un cuadro que no tiene
síntomas tipicos de otitis media aguda (OMA).
o OMC serosa: En estricto rigor no se refiere exactamente al mismo concepto que OME. Se define
como acumulación de líquido menos espeso, especialmente en adultos secundario a eventos
agudos como barotrauma en aviones.

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 eased adverse effects of medication gently seal at the outer portion of the behind the TM (which is dia
nd facilitates the development of external auditory canal. MEE) more evident.49
ntimicrobial resistance. Pneumatic otoscopy permits assess- Instruction in the proper ev
ment of the contour of the TM (normal, the child’s middle ear stat
xamination of the TM retracted, full, bulging), its color begin with the first pediatr
Diagnóstico diferencial con OMA
ccurate diagnosis of AOM in infants (gray, yellow, pink,: amber, white, red,
• Muy importante lograr diferenciar entre OME y OMA in medical school and
nd young children may be difficult. blue), its translucency (translucent,
o OME: no requiere antibióticos, no presenta beneficios con su uso. throughout postgraduate
o OMA: requiere antibióticos en la mayoría de las ocasiones.
§ Aparición brusca de síntomas y signos.
§ Presencia de líquido en oído medio.
OME
§ Signos inflamatorios .
o OMA y OME no son excluyentes: OME puede ser una evolución natural
luego de una OMA (hasta 3 meses luego de OMA), o bien puede
desarrollarse una OMA en un paciente con OME que cursa con un cuadro
respiratorio alto (se sobreinfecta).

• Otoscopía neumática: es útil para facilitar diagnóstico diferencial entre OMA y
OME.
OMA
o Según metanálisis tiene buena sensibilidad (94%) y especificidad (80%),
sin embargo debe ser utilizado adecuadamente.
GURE 2 o En OME habría tímpano opaco, con mobilidad reducida pero presente ( a diferencia de OMA).
Normal TM. B, TM with mild bulging. C, TM with moderate bulging. D, TM with severe bulging. Courtesy of Alejandro Hoberman, MD.
Según la evidencia clínica:
• OME puede originarse:
o Espontáneamente en pacientes con disfunción de TE.
72 FROM THE AMERICANo ACADEMY OF PEDIATRICS
Posterior a cuadros de OMA.
Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on June 7, 2013
o 90% de niños pre escolares puede presentar OME. (Especialmente entre 6 meses y 4 años)
§ 50% de niños en primer año de vida. 60% en segundo año de vida.
§ Mayoría de los episodios se resuelven dentro de los 3 meses de manera espontánea. Por
lo tanto OME no es sinónimo de tubos de ventilación.

• Cuadro clínico / síntomas asociados:
o Otalgia leve.
o Manifestaciones secundarias en niños pequeños:
§ Tocarse la oreja, irritabilidad.
§ Llanto nocturno: al recostarse, líquido de oído medio pasa hacia la mastoides,
generando aumento de dolor.
o Hipoacusia: mala respuesta a voces o ruidos ambientales.
o Aumento de volumen de aparatos electrónicos.
o Episodios de OMA recurrente, con OME entre los episodios.
o Bajo rendimiento escolar.
o Problemas de equilibrio: no se sabe bien el mecanismo, sin embargo está demostrada la
asociación entre OME y trastornos del equilibrio.
o Retraso del lenguaje en cuadros de larga evolución.

• Repercusiones a largo plazo de OME:
o No existe evidencia de clase A que demuestre secuelas del desarrollo secundario a hipoacusia
por OME. Sin embargo, hay trabajos que describen alteraciones en la compresión de lectura,
compresión del lenguaje , e incluso del desarrollo matemático.

2
 o Por lo anterior, si bien la OME es muy frecuente; se debe ser muy exigente y proactivo en
pacientes que tengan otras condiciones que pudiesen coexistir con la OME poniendo al paciente
en riesgo de retraso del desarrollo, por ejemplo:
§ Hipoacusia permanente independiente de OME.
§ Retraso del lenguaje documentado o sospechado.
§ Desórdenes de espectro autista.
§ Malformaciones cráneofaciales que incluyan retraso del lenguaje, cognitivo o del habla.
§ Trastorno de visión no corregible con lentes.
§ Paladar hendido.
§ Retraso del desarrollo general. Ejemplo: pacientes con parálisis cerebral.

• Conceptos generales de manejo OME:
o Test de audición: Deben ser solicitados sólo en casos de OME mayor a 3 meses y en pacientes
con indicación de inserción de tubos de ventilación previo a cirugía. La única excepción son los
pacientes en riesgo de retraso del desarrollo (mencionados anteriormente).
o OME menor a 3 meses de evolución: No tiene indicación de timpanostomía/ inserción de tubos.
Tiene recomendación en contra. Tampoco tiene indicación de exámenes de audición.
o OME bilateral con hipoacusia: Recomendación para inserción de tubos de ventilación en caso
de OME mayor a 3 meses con hipoacusia documentada mediante audiometría.
o OME unilateral: En pacientes sin retraso del lenguaje, sin lesiones anatómicas en tímpano
puede decidirse seguimiento clínico. OME unilateral asintomática no es una indicación de
inserción de tubos de ventilación, aunque lleve más de 3 meses.
o OME sintomática: opción de inserción de tubos en pacientes con OME mayor a 3 meses
unilateral o bilateral, en pacientes con clínica atribuíble a OME (Ej: patología vestibular, bajo
rendimiento escolar, problemas de conducta/aprendizaje, disminución de calidad de vida).
o Seguimiento: se debe reevaluar en 3-6 meses a pacientes que se haya decidido observación,
hasta que se solucione la OME con manejo médico o se decida instalación de tubos de
ventilación.
o OMA recurrente, sin OME de base: No tiene indicación de tubos de ventilación.
o OMA recurrente, con OME de base: Tiene recomendación de instalación de tubos bilaterales.
o Educación: Se debe educar a padres respecto a objetivos, complicaciones y duración de tubos.
o Otorrea: En pacientes con tubos de ventilación la OMA se maneja con antibióticos tópicos en
gotas, de preferencia quinolonas (no ototóxicas).
o Precauciones para el agua: En Estados Unidos no existe restricción para bañarse, con excepción
de sospecha de agua sucia o con jabón. En Chile se prefiere indicar la protección del oído con
tubo de ventilación.

• Manejo OME en pacientes sin factores de riesgo:
o Observación por 3 meses ( desde fecha de inicio de efusión o desde fecha de diagnóstico).
§ Evitar instalación de tubos durante verano: por mayor tasa de resolución de OME
durante este período.
§ Durante el período de observación se debe educar a los padres respecto a medidas para
facilitar la comunicación del paciente.
§ Tratamiento farmacológico durante periodo de observación:
• Antihistamínicos o descongestionantes: no hay evidencia ni indicación para uso.
• Antibióticos y corticoides: modesto beneficio a corto plazo de 2 a 8 semanas.
Recaída 2 semanas post suspensión. Podría servir en casos de padres con mucha
aversión a la cirugía.

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§ Tratamiento con autoinflación de trompa: no hay evidencia que avale su uso.
§ Control cada 3 a 6 meses, hasta que:
• Efusión se resuelva.
• Aparezca hipoacusia.
• Aparezcan alteraciones anatómicas de membrana timpánica u oído medio
(secundarias a daño inflamatorio generado por la efusión, ya que contiene
leucotrienos, prostaglandinas y ácido araquidónico. Además pobre ventilación
favorece el desarrollo de retracciones): En niños una OME puede evolucionar
rápidamente con retracción y erosión de cadena osicular.
o Por lo tanto debe siempre descartarse bajo visión microscópica: Bolsillos
de retracción posterosuperior, retracciones de pars tensa, erosión
osicular o atelectasias adhesivas.

• Recomendaciones manejo quirúrgico OME :
o Instalación tubos ventilación es primera alternativa.
o Adenoidectomía no se debe realizar en primera inserción de tubos, por beneficio v/s riesgo
quirúrgico y anestésico. Contituyen una excepción a la regla:
§ Obstrucción de coanas.
§ Adenoiditis crónica.
o Adenoidectomía se debe considerar en segunda inserción de tubos (según guías americanas).

• Recomendaciones guías NICE (Reino unido):
o Tras pesquisa de OME se debe realizar un período de observación inicial de tres meses.
o Al finalizar los primeros tres meses se debe tomar audiometría de control.
§ OME bilateral con nivel de audición en mejor oído, igual o peor a 30dB : indicación de
tubos de ventilación.
§ Se pueden considerar tubos de inserción en pacientes que si bien no alcanzan este
criterio, tienen impacto importante en desarrollo de lenguaje, interacción social o
problemas escolares.

• Recomendaciones para uso de autoinflación:
o Existen 8 trabajos al respecto: a corto plazo parece beneficioso, pero a largo plazo no hay
evidencia sustentable.
o Según experiencia de Dra. Ribalta:
§ Otovent: presenta beneficios, especialmente en el grupo de pacientes mayores de 5
años ( para que entiendan instrucción de realizar valsalva). Tendría un rol en resolución
de OME y revertir atelectasias iniciales.
§ EarPopper: puede ser útil en pacientes más chicos y adultos. Muy útil en casos de
atelectasias, logrando evitar intervenciones quirúrgicas.

Tubos de ventilación
• Una vez que se decide la instalación de tubos de ventilación, se debe ver que tipo de tubo utilizar.
o Siempre de primera elección se utilizan colleras.
o Nunca se utilizan los tubos T de primera elección: un porcentaje de ellos deben ser retirados
posteriormente de forma manual, y además tienen mayor incidencia de perforaciones
remanentes.

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 o En primera cirugía de paladar fisurado + OME: se utiliza como primera opción collera, no tubo T.
o Atelectasias timpánicas o 2ª/3ª colleras: se puede considerar instalación de tubos T.














Tubo T y collera en T: no son 1era opción

Opciones de Tubo de ventilación para

1era cirugía


o Entre las distintas colleras del mercado no existe gran diferencia clínica. Sin embargo hay
algunas que son más fáciles de instalar y a la vez tienen menor duración (como las Shepard).
Papparella y Donaldson tienen duración intermedia, mientras que las confeccionadas en titanio
son las de mayor duración y dificultad técnica para la instalación.

• Protección del agua en paciente con colleras:
o Según guías EEUU no tendrían indicación de protección ótica, excepto en:
• Sumergirse a más de 1,8 metros.
• Sumergirse en agua potencialmente sucia / no clorada.
• Agua con jabón ( baños en tina): disminución de tensión superficial,
favorenciendo el ingreso de agua al oído medio.
• Otorrea / Otorrea recurrente.

• Otorrea en pacientes con colleras
o Si además tienen disquinesia ciliar primaria: pueden presentar casos de otorrea recurente. En
estos casos no hay ningún tipo de tubo que sirva, independiente del material de éste. Se debe
retirar la collera, esperar que el tímpano se cierre e implementar audífonos esperando a la
maduración de la trompa.
(Recordar que pacientes con disquinesia ciliar primaria tienen mayor frecuencia de OME, a
diferencia de pacientes con fibrosis quística en los cuales es poco frecuente que presenten
OME).
o Si no hay disquinesia ciliar asociada:
§ Tranquilizar a padres y paciente, explicar que el tubo actúa como una válvula de escape.
§ Uso de gotas tópicas (ciprofloxacino y oxofloxacino) con/sin dexametasona por 10 días.
§ Antibiótico oral no indicado de primera línea, se debe considerar en caso de
compromiso sistémico o falta de respuesta a los 10 días.

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 • Colleras tapadas:
o No se tiene claridad respecto al mejor tratamiento: no se sabe si es mejor la utilización de gotas
óticas o agua oxigenada.
• Secuelas de uso de tubos de ventilación:
o En la evidencia hay resultados contradictorios, no se logra determinar si las secuelas timpánicas
son secundarias a los tubos de ventilación o a la patología de base.
o En la experiencia de Dra. Ribalta, en pacientes que se realizó la instalación de colleras habría
mayor frecuencia de membranas atróficas/monoméricas.
• Seguimiento luego de instalación de colleras:
o Es importante recordar el potencial de los pacientes con OME para evolucionar con atelectasias
timpánicas. Dicha evolución puede ocurrir tanto de forma lenta, como de forma
extremadamente rápida.
o Por lo anterior es importante explicarle a los pacientes y familiares que luego de la instalación, o
luego de botar de forma espontánea la collera; los pacientes no están de alta. Debe seguirse el
seguimiento hasta estar seguros de la maduración de la TE (dejó de realizar OME o tímpano ya
tiene motilidad normal).

3. ATELECTASIAS TIMPÁNICAS
Fisiología de la presión de oído medio
La presión del oído medio se mantiene por dos mecanismos fundamentalmente:
• Apertura intermitente de la trompa auditiva. Problemas a nivel de clearance mucociliar se van a
manifestar como déficit en este mecanismo de regulación de presión.
• Difusión bidireccional de la mucosa del oído medio, a nivel de la mastoides. Problemas en el
intercambio de gas transmucoso afecta directamente a este mecanismo de regulación de presión.





Trompa auditiva




Mastoides: zona de difusión e
intercambio de gases

Diafragma timpánico
• Entre la caja del tímpano (mesotímpano) y epitímpano existe un verdadero diafragma, constituído por:
o Tres ligamentos del martillo.
o Tensor del timpano.
o Ligamento incudomaleolar lateral.
o Cuerpos del yunque y martillo .
Entre estas estructuras existen pliegues mucosos,
los cuales ante determinadas injurias se pueden
inflamar. Al inflamarse los pliegues mucosos se
cierran los espacios entre el mesotímpano y
epitímpano, constituyéndose un verdadero
diafragma.
Visión superior del diafragma timpánico

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Mastoides
• Tal como fue explicado previamente, constituye un verdadero buffer ante cambios de presión de oído
medio. Mientras más grande (neumatizada) sea la mastoides, cumple de mejor manera esta función.
Pars fláccida
Membrana timpánica
• Es un buffer activo de cambios de presión en oído medio. Por su elasticidad es a
su vez víctima pasiva de cambios de presión en oído medio: Si hay presión
negativa en oído medio, el tímpano se comienza retrayendo a nivel de la pars
fláccida en primer lugar y luego pars tensa (según el volumen de la mastoides).






Fisiopatología del oído medio
• Cuando existen problemas a nivel de ventilación del oído medio, se pueden presentar dos tipos de
síndromes.
o Síndrome de mala ventilación global: Ocurre por mal
funcionamiento de la trompa de eustaquio. Al fallar
la ventilación de la trompa de eustaquio, se genera
una disminución de presión en el oído medio, lo que
lleva consigo una inflamación de los pliegues
mucosos del diafragma timpánico. Esto último altera
el normal flujo de aire hacia la mastoides, lo que
termina afectando también la ventilación a este
nivel.
§ Esto traerá como resultado OME, que puede
progresar a atelectasia y finalmente a una otitis media fibroadhesiva.
o Síndrome de mala ventilación selectiva: En estos casos
la trompa de eustaquio puede estar funcionando de
forma normal. Por diversos motivos existe inflamación y
obstrucción del diafragma timpánico, lo que generaría
alteración de ventilación a nivel de mastoides, pero con
ventilación normal a nivel de mesotímpano.
§ Si tiene como resultado una mala ventilación del
ático: evoluciona con retracción de pars fláccida
anterior.
§ Si tiene como resultado una mala ventilación retrotimpánica: evoluciona con retracción
de pars fláccida posterior. Este tipo de retracción es de mayor peligro en comparación a
las retracciones anteriores, porque están más cerca de la mastoides, permitiendo a un
colesteatoma avanzar rápidamente a ésta.

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Bolsillos de retracción
• Los bolsillos de retracción se pueden clasificar en estables/seguros o inestables/peligrosos. Una
herramienta muy útil para evaluar los bolsillos son los endoscopios de 30º.
o Bolsillos seguros: permanece estable en el tiempo (entre control y control no cambia), sin
descamación (primera etapa en la vía de desarrollo de colesteatoma, incluso antes de la
perforación), no se infecta y finalmente con la neumatoscopía se logra despegar el bolsillo.
o Bolsillos inseguros: Contacta cadena osicular (incudoestapedial), contacta el promontorio, o
retracciones con piel/descamación en el fondo, se ve húmedo, no se logra ver el fondo o se
evidencia erosión del scutum.

• Clasificación de bolsillos de retracción: es fundamental conocer algún método de clasificación para
poder estandarizar el lenguaje entre los profesionales.
o Para pars tensa se prefiere la clasificación de Sade (del I al IV). Además se puede complementar
con la clasificación de Characon (ordena el grado de movilidad de los bolsillos) y Gerdorff
(agrega los grados de acumulación de queratina o presencia de colesteatoma).

















Clasificación de Sade para pars tensa.

o Para pars fláccida se prefiere clasificación de Tos:








• Evolución de los bolsillos de retracción:
o Si es leve (mayoría): no cambia en el tiempo o tiende a resolverse espontáneamente (40%).
o Si se adhiere a alguna estructura del oído medio: la mayoría no son reversibles.
o Si es progresiva: 15-20% progresa a colesteatoma.

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 • TAC de oído:
Entre las utilidades del TC de oídos en pacientes con bolsillos de retracción podemos
mencionar:
o Permite evaluar mastoides: si es ventilada o ebúrnea (determinando capacidad buffer y
riesgo de colesteatoma).
o Estado de articulación incudoestapedial.
o Erosión de scutum en bolsillos posteriores.

• Conducta ante retracciones:
Actualmente no existe consenso en la literatura respecto a las indicaciones de cirugía, el tipo de
éstas y el tiempo de observación.
o Observación:
o Sin reacción inflamatoria de CAE, ni otorrea alrededor de retracción.
o Sin hipoacusia significativa ( gap conductivo menor a 20dB)
o TC de oídos con espacio atical aireado.
o Sin evidencia sugerente de colesteatoma.

o Quirúrgico:
o Retracción activa. (Según criterios mencionados previamente: atención especial
a la presencia de granuloma posterosuperior)
o Hipoacusia mayor a 30dB.
o TC de oídos con erosión de scutum o condensación en espacios aéreos
(epitímpano, ático, antro).

• Manejo según condiciones clínicas
o Retracción simple + OME:
§ Se puede observar o instalación de tubo de ventilación (inicialmente colleras, tubo T en
condiciones especiales).

§ Si se sospecha obstrucción de trompa de eustaquio: Tratar rinitis alérgica /
adenoidectomía / tumores de rinofaringe (en adultos, unilateral).

§ Timpanectomía de pars tensa: Se realiza cuando hay OME en parte
anterior de oido medio pero con membrana timpánica de parte
posterior que ya se ha adelgazado, con el objetivo de ¨comprar
tiempo¨. Se realiza recortando la porción de tímpano posterior
monomérico, dejando la perforación con un borde de ánulus;
Timpanectomía pars tensa.
posteriormente el tímpano que se regenera va a ser de
características normales.

§ Timpanoplastía: refuerzo con cartílago tragal o fascia.

Timpanoplastía

o Retracción sin OME, con adherencias a oido medio:
§ Tubos de ventilación subanular: se levanta ánulus y se fresa surco para insertar tubo T
en el borde posterior del CAE.

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 § Timpanoplastía con técnica de empalizada: Se obtiene cartílago de trago o concha.

§ Timpanoplastía: refuerzo con cartílago tragal o fascia.

§ Obliteración de mastoides: Se realiza para disminuir el volumen del oído medio.

o Compromiso de ático:
§ Revisión endoscópica: constituye una excelente herramienta para trabajar en el ático o
realizar revisiones del diafragma timpánico.

o Tubuloplastía: dentro de las indicaciones para realizar tubuloplastía:
§ OMC ( se realiza en conjunto con timpanoplstía).
§ OME.
§ Valla de ventiñación crónica de oído medio.
§ Problemas de ecaualización de presión en determinadas profesiones
(buzos, pilotos).
§ Retracciones de membrana timpánica.

Entre las contraindicaciones para realizar tubuloplastía se encuentra: Tubuloplastía con balón

• Radiación previa.
• TEC previos o fractura de cráneo.
• Tuba auditiva abierta o patulosa .
• Sd. De Down.
• Adenoiditis.
• Atresia de trompa.
• Tejido cicatricial.
• Carótida dehiscente: es la contraindicación más importante,
para descartarla se debe evaluar al paciente previamente
con un TAC de oído o CPN.
Dehiscencia carótida interna izquierda
Ténicas de abordaje para tubuloplastía:
• Endoscopía transnasal.
• Vía faríngea.

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