Cáncer de hígado y de la encrucijada

Definición

El carcinoma hepatocelular (HCC) constituye la neoplasia primaria hepática más común a nivel
mundial y es una de las neoplasias sólidas más frecuentes.

Factores de riesgo

Los hombres son más propensos al CHC que las mujeres. Las personas con varios factores de
riesgo son aún más propensas.

Infección por el virus de la hepatitis B (VHB): El VHB se transmite por la sangre, el semen o los
otros líquidos del cuerpo. Es posible que la infección se transmita de la madre al hijo durante el
parto o mediante el contacto sexual o el uso compartido de agujas para inyectarse drogas. Esta
infección a veces causa inflamación (hinchazón) del hígado, lo que produce cáncer. La vacunación
de rutina contra el VHB durante la lactancia reduce la incidencia de la infección por este virus. La
infección crónica por el VHB es la principal causa del cáncer de hígado en Asia y África.

Infección por el virus de la hepatitis C (VHC): El VHC se transmite por la sangre. Es posible que la
infección se transmita mediante el uso compartido de agujas para inyectarse drogas o el contacto
sexual, con menos frecuencia. Antes, también se transmitía durante las transfusiones de sangre o
los trasplantes de órganos. En la actualidad, los bancos de sangre analizan toda la sangre donada
para detectar el VHC, lo que reduce mucho el riesgo de infección por este virus mediante las
transfusiones. En ocasiones, este virus causa cirrosis, lo que a veces produce cáncer de hígado. La
infección crónica por el VHC es la principal causa del cáncer de hígado en América del Norte,
Europa y Japón.

Cirrosis: El riesgo de cáncer de hígado aumenta en las personas con cirrosis, una enfermedad en la
que el tejido sano del hígado se reemplaza por tejido cicatricial. El tejido cicatricial obstruye el
flujo de sangre a través del hígado e impide el funcionamiento normal. El alcoholismo y las
infecciones crónicos por hepatitis son causas comunes de cirrosis. Las personas con cirrosis por el
VHC tienen un riesgo más alto de presentar cáncer de hígado que las personas con cirrosis por el
VHB o cirrosis por el consumo de alcohol.

Consumo excesivo de bebidas alcohólicas: El consumo excesivo de bebidas alcohólicas en

ocasiones produce cirrosis y esta enfermedad es un factor de riesgo para el cáncer de hígado. Es
posible que las personas que consumen bebidas alcohólicas en exceso y que no tienen cirrosis
también presenten cáncer de hígado. Las personas que consumen bebidas alcohólicas en exceso y
tienen cirrosis presentan una probabilidad 10 veces más alta de cáncer de hígado que las personas
que consumen bebidas alcohólicas en exceso, pero no tienen cirrosis. En los estudios, se demostró
que el riesgo de cáncer de hígado también es más alto en las personas con infección por el VHB o
el VHC que consumen grandes cantidades de bebidas alcohólicas.

Aflatoxina B1: El riesgo de cáncer de hígado en ocasiones aumenta con el consumo de alimentos
que contienen aflatoxina B1 (veneno de un hongo que crece en los alimentos, como el maíz y los
frutos secos, almacenados en lugares calientes y húmedos). Es más común en el África
subsahariana, el sudeste asiático y la China.
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Es una afección que causa cirrosis, lo que en ocasiones
produce cáncer de hígado. Es la forma más grave de enfermedad de hígado graso no alcohólico, en
la que hay una cantidad anormal de grasa en este órgano. En algunas personas, esto causa
inflamación y daño a las células del hígado. La cirrosis relacionada con EHNA aumenta el riesgo de
cáncer de hígado. También se ha detectado cáncer de hígado en personas con EHNA que no tienen
cirrosis.

Consumo de cigarrillos: El consumo de cigarrillos se vincula con un riesgo mayor de cáncer de

hígado. El riesgo aumenta cuando la persona fuma más cigarrillos al día y prolonga el hábito con el
paso de los años.

Otras afecciones: algunas afecciones médicas y genéticas raras, a veces, aumentan el riesgo de
cáncer de hígado. Estas afecciones son las siguientes:

Hemocromatosis hereditaria sin tratar.

Deficiencia de alfa-1-antitripsina

Glucogenosis

Porfiria cutánea tardía

Enfermedad de Wilson

alteraciones del metabolismo como la obesidad, la diabetes mellitus (DM) o la enfermedad del
hígado graso no relacionada con el alcohol, así como otras enfermedades menos frecuentes que
causan hepatitis crónica como la hemocromatosis o el déficit de alfa 1-antitripsina

Manifestaciones clínicas

En la mayor parte de los casos el HCC cursa asintomático

En el CHC: Dolor abdominal alto poco definido, malestar, fatiga, pérdida de peso y en ocasiones
hepatomegalia o presencia de una masa abdominal o sensación de plenitud abdominal.

Otros hallazgos incluyen ictericia, fiebre y hemorragia digestiva o por varices esofágicas.

Las pruebas analíticas pueden ser útiles, aunque no suelen ser concluyentes. Se describe una alfa-
fetoproteina sérica alta o en aumento en el 50% de los pacientes con CHC avanzado. Sin embargo,
se trata de una prueba poco sensible para la detención selectiva de las lesiones premalignas o
precoces, dado que estas no suelen producir concentraciones especialmente altas de la proteína.

En muchas ocasiones el HCC cursa de forma asintomática, y la presencia de síntomas (dolor

abdominal, ictericia, pérdida de peso, etc.) implica la detección de la enfermedad en fases
avanzadas. Los principales lugares donde producirá metástasis son el pulmón, el peritoneo y el
hueso.

Tratamiento

La elección de la terapia debe estar siempre basada en el estadiaje tumoral en el momento del
diagnóstico y en el grado de deterioro de la función hepática que habitualmente determinamos
mediante la clasificación de Child. En torno a un 15-20% de los pacientes serán candidatos a
opciones terapéuticas radicales mientras que en el resto de los casos se valorará la indicación de
terapéuticas paliativas o bien de terapia sintomática.

Una vez establecido el diagnóstico, será fundamental valorar la función hepática (clasificación de
Child-Pugh) en los pacientes cirróticos: categoría A, B o C que tiene en cuenta los valores de
bilirrubina, albúmina, coagulación y la presencia o no de ascitis y encefalopatía para considerar el
tratamiento óptimo en cada caso.

Enfermedad localizada/localmente avanzada

Existen varias opciones terapéuticas en función de si la enfermedad es resecable o no.

La resección hepática está indicada en pacientes no cirróticos o con función hepática preservada y
con una única lesión o clasificación A en BCLC.

Si no es posible la resección, existen diferentes opciones:

1. Trasplante hepático. Recomendado en aquellos pacientes con compromiso de la función

hepática que no pueden ser sometidos a una resección. Es la otra alternativa terapéutica curativa
que existe. Para ello, la lesión no debe superar los 5 cm, o puede haber hasta 3 lesiones menores
de 3 cm y sin invasión vascular, ganglionar ni extrahepática.

2. Ablación por radiofrecuencia. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con 1 o 2

lesiones menores de 4 cm y en pacientes con cirrosis Child-Pugh A o B. También existen las
opciones de ablación por microondas y la inyección percutánea de etanol o ácido acético (en
lesiones de pequeño tamaño).

3. Quimioembolización transarterial (TACE). Esta técnica se emplea cuando no es posible aplicar

las anteriores (tumores grandes o multifocales). Los mejores candidatos son aquellos pacientes
con HCC irresecable sin afectación vascular ni extrahepática y función hepática preservada (en
pacientes con cirrosis Child-Pugh A o B).

4. Radioembolización (inyección intraarterial de microesferas de itrio I-90). Indicada en el mismo

tipo de paciente que la TACE pero además con invasión vascular como, por ejemplo, trombosis
portal. Induce necrosis extensa del tumor.

5. Radioterapia (RT). Existen 2 modalidades: IMRT (RT de intensidad modulada) y SBRT (RT
estereotáctica corporal). Indicada en pacientes con HCC de pequeño tamaño que rechazan los
tratamientos anteriores y también en aquellos pacientes con buena reserva hepática y sin
enfermedad fuera del hígado tras progresión a algún tratamiento previo.

Tras la terapia local, no está indicado ningún tratamiento adyuvante, por lo que únicamente se
realizará seguimiento del paciente. Este consistirá en la realización de exploración física y analítica
completa con AFP cada 3 meses y TC/ RM cada 3-6 meses los 2 primeros años; posteriormente
TC/RM cada 6-12 meses.

Enfermedad avanzada
El HCC es resistente a los agentes de quimioterapia (QT) clásicos, por lo que no se utilizan en este
escenario (las respuestas alcanzadas con los mismos son inferiores al 10%, sin impacto en la
supervivencia).

En la actualidad, los tratamientos recomendados en primera línea son

Sorafenib

Es el tratamiento estándar en pacientes con tumores con invasión macrovascular, afectación

ganglionar o a distancia y que presentan buen estado general (ECOG 0-2) y buena función hepática
(Child-Pugh A o B). Es un inhibidor multiquinasa oral que ha mostrado un aumento significativo en
la supervivencia global de 8 a 12 meses, presentando como principal toxicidad la cutánea
(síndrome mano-pie) y la gastrointestinal (diarrea).

Lenvatinib

Es también un inhibidor multiquinasa oral que ha demostrado ser no inferior a sorafenib en

términos de SG, aunque con mayores tasas de respuesta y supervivencia libre de progresión.

Los principales efectos secundarios son la hipertensión arterial (HTA), la diarrea y el síndrome
mano-pie. Lenvatinib, por tanto, sería una alternativa a sorafenib en pacientes que no toleran
sorafenib.

Combinación de atezolizumab/bevacizumab

Se ha evaluado recientemente frente al estándar (sorafenib), mostrando mejores resultados en

términos de supervivencia y tasas de respuesta.

En pacientes que progresan a una primera línea de tratamiento y mantienen una puntuación de 0
a 2 en la escala ECOG y una buena función hepática existen diferentes alternativas de tratamiento
sin disponer de un estándar bien definido en esta situación. La elección del tratamiento tras
progresión a una primera línea, por tanto, se realizará en función de la situación clínica del
paciente y el perfil de toxicidad desarrollado tras la terapia previa. La valoración multidisciplinar e
individualizada será clave en cada caso

Regorafenib

Es un antiangiogénico que ha demostrado ser eficaz en términos de supervivencia y tasa de

respuesta en pacientes que han progresado a sorafenib. Tiene como principales efectos
secundarios la HTA y el síndrome mano-pie.

Cabozantinib

Es un inhibidor tirosinquinasa que también se ha evaluado en pacientes tras progresión a

sorafenib y ha demostrado beneficio en supervivencia. Como toxicidad, destaca la eritrodisestesia
palmo-plantar y la HTA.

Ramucirumab

Es otro antiangiogénico que ha demostrado beneficio en cuanto a la supervivencia y en tasas de

respuesta tras la progresión al tratamiento con sorafenib, limitado a los pacientes con niveles de
AFP igual o superiores a 400 ng/ml. Destaca la ausencia del síndrome mano-pie comparado con
otras terapias dirigidas en este escenario

Nivolumab

Es un anticuerpo anti-PD-1 que ha demostrado beneficio en supervivencia y tasa de respuesta en

pacientes tratados con sorafenib (y un pequeño grupo naïve de tratamiento). La adición de
ipilimumab (un anticuerpo anti CTLA-4) ha demostrado mayor tasa de respuesta para la
combinación de ambos, a expensas de una mayor toxicidad.