TUMORES

HEPATOBILIARES
DRA. JULIANA GÓMEZ RAIGOSA
CATEDRA FISIOPATOLOGÍA
2023
NEOPLASIAS MALIGNAS
PRIMARIAS DEL HIGADO
Los tumores malignos del hígado pueden ser
primarios o metastásicos. Entre los tumores
epiteliales primarios, los más frecuentes son el
carcinoma hepatocelular y el colangiocarcinoma
intrahepático.
EL CARCINOMA
HEPATOCELULAR
(CHC)

Representa aproximadamente Es uno de los tumores más

el 5,4% de los tumores comunes en regiones con altas
malignos en todo el mundo y tasas de infección por HB

Más del 85% de los casos La incidencia máxima de CHC

ocurren en países de Asia en estas áreas se da en
(sureste de China, Corea, adultos jóvenes de entre 20 y
Taiwán) y África 40 años que adquirieron el
subsahariana, donde la virus de la hepatitis B por
infección crónica por el VHB es transmisión materno-fetal.
común.
EL CARCINOMA HEPATOCELULAR
(CHC)
CHC esté disminuyendo en Asia debido a la vacunación
contra la HB

La incidencia está aumentando en los países

occidentales por el aumento de las tasas de infección
por hepatitis C y del síndrome metabólico.

Existe un pronunciado predominio masculino, que llega

a ser 8:1, en áreas de alta incidencia.

La mayoría de los CHC ocurren en el contexto de una

hepato-patía crónica con cirrosis, mientras que entre el
15 y el 20% se originan en hígados no cirróticos
 PATOGENIA
Las enfermedades subyacentes más comunes son HB y HC, la hemocromatosis
hereditaria y la deficiencia de α 1 -antitripsina y la hepatopatía alcohólica.

La esteatosis no alcohólica también aumenta el riesgo de CHC, incluso en ausencia de

cirrosis.

La lesión crónica, la inflamación y la regeneración de los hepatocitos que se observan

en estos trastornos contribuyen a la adquisición de mutaciones conductoras que llevan
al desarrollo de CHC .
 PATOGENIA

Una vez que estos grupos alcanzan Los nódulos displásicos se

Comienza con el desarrollo de ≥1 mm, se denominan nódulos denominan CHC una vez que
focos displásicos o grupos de displásicos y se consideran demuestran invasión del estroma
hepatocitos anormales <1 mm. lesiones precancerosas con dentro de la arquitectura del
potencial maligno . hígado.
PATOGENIA

El CHC se puede subdividir en etapas

tempranas y progresivas, con tumores
tempranos generalmente más pequeños
(<2 cm) y mejor diferenciados que los
tumores progresados.

el CHC temprano por lo general

conlleva un pronóstico a largo plazo
más favorable.
 Parte del riesgo en África y Asia parece
estar relacionado con la contaminación
de los cultivos por aflatoxina, una
micotoxina producida por especies de
Aspergillus que actúa de forma sinérgica
con el alcohol y la hepatitis B.
FACTORES DE
RIESGO
El riesgo de CHC en la cirrosis
relacionado con otras causas, como la
enfermedad de Wilson y enfermedades
biliares crónicas, es algo menor, pero
todavía superior al promedio de la
población.
 El VHB
• Representa aproximadamente uno de cada
dos casos de HCC en todo el mundo
• Los portadores del VHB tienen un riesgo de
por vida del 10% al 25% de desarrollar CHC.
FACTORES DE
RIESGO El VHC
• Representa uno de cada cuatro.

El consumo excesivo de alcohol.

• Un aumento del 16% en el riesgo de HCC con
tres o más bebidas al día, y un aumento del
22% con seis o más bebidas al día
 FACTORES DE RIESGO GENÉTICO

Mutaciones activadoras en Mutaciones en el promotor Mutaciones inactivadoras

el gen de la β-catenina del gen TERT en TP53

(Telomerasa
transcriptasa) que
El 40% de los regulan Hasta el 60% de los
positivamente la
tumores) actividad de la tumores
telomerasa (el 50-
60% de los tumores)
Un subtipo histológico inusual que a
menudo ocurre en adolescentes y
adultos jóvenes en ausencia de
hepatopatía preexistente, el CHC
fibrolaminar, está fuertemente
asociado a un gen de fusión que
conduce a una actividad aberrante
de la proteína cinasa A, una enzima
que participa en una vía de
señalización regulada por AMPc.
MORFOLOGIA

Se han descrito varias lesiones precursoras del

CHC en el hígado no cirrótico un adenoma
hepatocelular, especialmente en lesiones con
mutaciones activadoras de la β-catenina.

En la hepatopatía crónica, las primeras

alteraciones morfológicas que parecen
correlacionarse con la presencia de hepatocitos
«de riesgo» se denominan «cambio de células
grandes» y «cambio de células pequeñas»
MORFOLOGIA

El cambio de células grandes se refiere a los

hepatocitos que son más grandes que los
normales y, a menudo, tienen núcleos
pleomorfos múltiples agrandados, sin un
aumento en la proporción núcleo/citoplásmica.
En el cambio de células pequeñas, los
hepatocitos tienen una relación
núcleo/citoplásmica alta e hipercromatismo
nuclear y/o pleomorfismo leve.

Más ominosas son las lesiones nodulares en el

hígado cirrótico denominadas nódulos
displásicos, que a menudo se asocian a
cambios de células pequeñas.
MORFOLOGÍA

Los nódulos displásicos difieren de

los nódulos cirróticos adyacentes en
su tamaño, color y vascularización,
muestran grados variables de
displasia y tienen aberraciones
clonales asociadas al CHC franco.
A veces se pueden observar
pequeñas áreas de CHC en nódulos
displásicos de alto grado («aspecto
de nódulo dentro de nódulo»).
MORFOLOGÍA
El CHC puede formar una sola masa o múltiples
masas definidas, o puede infiltrar de manera
difusa en el hígado. Pueden ser pálidos y
amarillos por el cambio graso o verdes por la
colestasis.

Es más probable que los tumores de más de 2 cm

se relacionen con invasión vascular y metástasis
intrahepáticas. Puede ocurrir invasión de venas
con extensión a la vena porta, a la vena cava
inferior e incluso al lado derecho del corazón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Son inespecíficas

Dolor abdominal, malestar general, fatiga,

pérdida de peso y hepatomegalia.

Pueden presentarse características de la

hepatopatía crónica subyacente.
Las concentraciones elevadas de α-fetoproteína sérica son un hallazgo
frecuente en la enfermedad avanzada, pero no son sensibles como prueba de
detección de tumores tempranos y no se asocian a la variante fibrolaminar.
DIAGNOSTICO

La ecografía se utiliza para la detección en

pacientes de alto riesgo, como los cirróticos.

La tomografía computarizada y la resonancia

magnética con contraste arrojan hallazgos muy
característicos. El realce temprano del tumor
debido a la captación de contraste en la fase
arterial, seguido de un lavado venoso rápido, se
considera diagnóstico de CHC.
La resección quirúrgica, cuando es posible, es el tratamiento de primera
elección para los tumores en hígados no cirróticos y en hígados cirróticos con
función adecuada.
PRONOSTICO

El pronóstico global del CHC es malo por la hepatopatía subyacente y la resistencia

intrínseca del CHC a la quimioterapia convencional.

La supervivencia global a los 5 años es del 30% para el tumor limitado al hígado y solo
del 5 al 10% para los casos con diseminación extrahepática.

Los resultados son mejores para la infrecuente variante fibrolaminar en la que hasta un
40% de los pacientes sobreviven 10 años o más. Esto se debe, en gran parte, a que, en
ausencia de hepatopatía subyacente, es posible una resección quirúrgica extensa gracias
a la capacidad regenerativa del hígado restante.
NEOPLASIA DE
CONDUCTOS
BILIARES
Los adenocarcinomas que surgen del árbol biliar
intrahepático se denominan colangiocarcinomas
intrahepáticos

los tumores similares que surgen de los conductos

biliares extrahepáticos se denominan
adenocarcinomas biliares.
COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO

Tumor maligno primario del hígado más común después del CHC.

Su incidencia está aumentando en EE. UU. Es responsable del 7,6% de los fallecimientos por tumores
malignos en todo el mundo y del 3% de los fallecimientos por tumores malignos en EE. UU.

Es muy común en países del sudeste asiático, como Tailandia, Laos y Camboya, donde la infestación
por trematodos hepáticos es endémica.

Suele aparecer en el hígado no cirrótico y suele formar una masa firme de color gris blanquecino
 TUMOR DE KLATSKIN

Los adenocarcinomas biliares extrahepáticos que se localizan en la unión de los

conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Estos tumores representan un 60-70% de los adenocar-cinomas biliares

extrahepáticos, mientras que el 30-40% restante afectan al colédoco.

Los adenocarcinomas biliares extrahepáticos suelen ser pequeños en el momento

del diagnóstico, ya que se detectan temprano por sus características obstructivas.

Estos tumores pueden formar un nódulo firme en la pared del conducto biliar,
pueden tener infiltración difusa o pueden formar lesiones papilares.
 PATOGENIA

Los trastornos del desarrollo (enf. fibropoliquística del hígado) y las afecciones inflamatorias
crónicas (CEP), la infestación por trematodos hepáticos (Opisthorchis y Clonorchis)

La hepatolitiasis, son factores de riesgo de las neoplasias de las vías biliares. Las hepatopatías
crónicas que predisponen al CHC, como la hepatitis B, la hepatitis C y la enfermedad del
hígado graso no alcohólico, también aumentan el riesgo de colangiocarcinoma intrahepático.

Al igual que sucede en el CHC, la lesión crónica, la inflamación y la regeneración del epitelio
biliar en estas afecciones pueden preparar el escenario para la adquisición de mutaciones
conductoras que conducen al tumor maligno.
 Las mutaciones conductoras en el colangiocarcinoma intra-hepático y el
adenocarcinoma biliar extrahepático se superponen solo parcialmente.

Las mutaciones de KRAS son frecuentes en ambos tumores. Además,

algunos subgrupos del colangiocarcinoma intrahepático tienen
MUTACIONES mutaciones conductoras distintivas en IDH1 e IDH2 (isocitrato
deshidrogenasa) que generan «oncometabolitos» y en genes
modificadores de cromatina como BAP1 y PBRM1. También son
GENÉTICAS comunes los genes de fusión que involucran al FGFR2 (receptor 2 del
factor de crecimiento de fibroblastos).

Por el contrario, además de las mutaciones de KRAS, es más probable

que los adenocarcinomas biliares extrahepáticos tengan mutaciones en
TP53 y SMAD4, características genéticas que son similares a las del
adenocarcinoma del páncreas.
HISTOPATOLOGIA

Microscópicamente, tanto los tumores

intrahepáticos como los extrahepáticos
muestran características de
adenocarcinomas.

La mayoría son bien a moderadamente

diferenciados y están dispuestos en
estructuras glandulares/tubulares claramente
definidas revestidas por células epiteliales
malignas inmersas en un estroma fibroso
abundante.
Las invasiones linfovascular y perineural son
frecuentes. Se piensa que estos tumores
suelen surgir de lesiones premalignas
denominadas neoplasia biliar intraepitelial.

Otras lesiones precursoras menos

frecuentes son las neoplasias quísticas
mucinosas y las neoplasias papilares
intraductales.
MANIFESTACIONES
CLINICAS

• El colangiocarcinoma intrahepático
puede detectarse de manera incidental
en las técnicas de imagen o puede
presentarse con un cuadro colestásico o
una masa hepática sintomática,
mientras que el adenocarcinoma
extrahepático generalmente se
presenta con síntomas relacionados con
la obstrucción biliar.
MANIFESTACIONES CLINICAS

01 02 03
La resección tumoral con La metástasis en los La quimioterapia
márgenes libres y la ganglios linfáticos adyuvante suele
ausencia de afectación aparece en el 50-60% administrarse después
ganglionar son factores de los pacientes en el de la resección, pero las
favorables. momento de la respuestas tumorales
presentación. suelen ser transitorias.
El pronóstico global es malo,
ya que las recidivas son
comunes y la supervivencia a
los 5 años es del 20 al 40%
después de la resección
quirúrgica.
OTROS TUMORES HEPÁTICOS PRIMARIOS MALIGNOS

El colangiocarcinoma • está compuesto por células que se asemejan tanto al CHC como al colangio-
carcinoma intrahepático. Estos tumores tienen los mismos factores de riesgo que
hepatocelular combinado el CHC.

• Tumor vascular maligno que históricamente se asocia con la exposición al

cloruro de vinilo, a arsénico o a la sustancia empleada para el diagnóstico
El angiosarcoma radiológico Thorotrast. Este tumor se ha vuelto infrecuente al reducirse la
exposición a estas sustancias.

El hemangioendotelioma • Otro tumor vascular con posibilidad de malignización intermedia y un

epitelioide pronóstico algo mejor que el angiosarcoma, que es casi uniformemente mortal.
NEOPLASIA DE
VESICULA
BILIAR
EL CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
ES LA NEOPLASIA MALIGNA MÁS
FRECUENTE DE LA VÍA BILIAR
EXTRAHEPÁTICA.
EPIDEMIOLOGÍA

Existen amplias
variaciones en la
incidencia de cáncer de
vesícula biliar en todo el
mundo, y regiones como
Chile, Bolivia y el norte
de la India albergan el
mayor número de casos.
 EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de vesícula biliar es
al menos 2 veces más común
en mujeres que en hombres;
esta disparidad de género
puede ser varias veces mayor
en las regiones de mayor
incidencia.

La inmensa mayoría de los

pacientes son diagnosticados
en un estadio avanzado,
quirúrgicamente irresecable.
 PATOGENIA

El factor de riesgo más importante para el cáncer de vesícula biliar son los cálculos biliares, que
están presentes en el 95% de los casos.
Solo el 1-2% de los pacientes con cálculos biliares desarrollan cáncer de vesícula
biliar.

En Asia, las infecciones bacterianas o parasitarias crónicas se han relacionado como factores de
riesgo y la coexistencia de cálculos biliares con cáncer de vesícula biliar es mucho menor.
Nexo común que une los cálculos biliares o las infecciones crónicas con el cáncer
de vesícula es la inflamación crónica.
Entre las mutaciones conductoras
relativamente comunes están
aberraciones de ganancia de función
que afectan a miembros de la familia
de genes del receptor de EGF (incluido
HER2) y genes que codifican
componentes de señalización
descendentes, como RAS,
Mutaciones con pérdida de función en
el gen supresor de tumores TP53, que
están presentes hasta en la mitad de
los tumores. Como es característico de
los tumores malignos con mutación de
TP53, la mayoría de los carcinomas de
vesícula biliar presentan aneuploidía.
MORFOLOGÍA
Entre estos precursores se encuentran lesiones
planas in situ con diversos grados de
displasia, lesiones de tipo adenoma
formadoras de masa denominadas neoplasia
tubular papilar intracolecística y metaplasia
intestinal.

Los cánceres de vesícula biliar son

principalmente adenocarcinomas y se
detectan con mayor frecuencia en el
fondo ciego. Pueden producir una masa
firme, mal circunscrita o pueden infiltrar
de manera difusa en la pared de la
vesícula biliar, simulando la apariencia
macroscópica de colecistitis crónica.
HISTOPATOLOGIA

• Microscópicamente, se
caracterizan por la presencia de
glándulas inmersas en el estroma
desmoplásico, pero, en algunos
casos, la atipia citológica y la
respuesta del estroma son
mínimas; en estos casos, la
identificación de la invasión
perineural y vascular ayuda a
establecer el diagnóstico.
HISTOPATOLOGIA

Con la progresión, se produce En ocasiones infrecuentes, otros

la extensión directa a otros tipos de tumores malignos
órganos, la formación de surgen principalmente dentro
fístulas, la diseminación de la vesícula biliar, como los
peritoneal y biliar, y metástasis tumores neuroendocrinos, el
al hígado y a los ganglios carcinoma epidermoide y los
linfáticos portahepáticos. sarcomas.
VESICULA EN
PORCELANA

• Vesícula en porcelana se define como

la calcificación de la pared de la vesícula
biliar.
• Es una rara entidad que se observa en el
0,06 a 0,8% de las colecistectomías.
• La calcificación de la vesícula biliar
(vesícula en porcelana o hialinocalcinosis)
se asocia a CVB en 10 a 25% de los
casos, siendo la calcificación vesicular la
etapa final de un proceso de inflamación
crónica
 UBICACIÓN

FONDO CUERPO CUELLO

60% 30% 10%
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El diagnóstico preoperatorio de
carcinoma de vesícula biliar es la
excepción y no la regla, y ocurre en
menos del 20% de los pacientes.

Los síntomas de presentación son

insidiosos y habitualmente indistinguibles
de los asociados a la colelitiasis, que
incluyen dolor abdominal, ictericia,
anorexia, y náuseas y vómitos.
CARACTERISTICAS
CLÍNICAS

• Si el tumor se detecta antes de la

invasión y la diseminación, como cuando
el carcinoma es un hallazgo incidental
durante una intervención quirúrgica por
cálculos biliares sintomáticos o
colecistitis aguda, es posible la curación
mediante resección quirúrgica.
La mayoría de los pacientes tienen enfermedad
avanzada en el momento del diagnóstico, y el pronóstico
general para estos pacientes es malo, incluso con una
resección aparentemente completa del tumor visible. A
menudo se ofrece quimioterapia adyuvante a estos
pacientes, pero no es curativa, y la mayoría de los
pacientes finalmente sucumben a su enfermedad.
PRONOSTICO

Malo

La supervivencia media a los

5 años no ha sufrido cambios
durante muchos años, y oscila
entre un 5 y un 12%.