Consentimiento Inf Bypass

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGIA BARIATRICA

NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE:


FECHA: HORA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización:


NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (codificación CIE10)
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: BYPASS GASTRICO

¿EN QUÉ CONSISTE? EN ESTA OPERACIÓN, UN CIRUJANO EXTRAE PARTE DEL ESTÓMAGO Y CONSTRUYE UN
TUBO ESTRECHO O "MANGA" CON EL RESTO. EL NUEVO ESTÓMAGO EN FORMA DE PLÁTANO ES MUCHO MÁS
PEQUEÑO QUE EL ESTÓMAGO ORIGINAL. AL REDUCIR EL TAMAÑO DEL ESTÓMAGO SE REDUCE LA CANTIDAD
DE HORMONAS ENCARGADAS DE CONTROLAR EL APETITO Y LA INSULINA.

¿CÓMO SE REALIZA? Esta técnica requiere anestesia general, dura alrededor de una hora y la estancia en el hospital es,
generalmente, de 2 o 3 días, como máximo. La intervención se hace por vía laparoscópica. El cirujano practica 5 pequeñas incisiones
en el abdomen del paciente y, por ellas, insertan una cámara y el material quirúrgico necesario para la intervención. Es una técnica
mínimamente invasiva, casi indolora y la recuperación del paciente es muy rápida.

GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al


paciente)

DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 60 - 90 MINUTOS

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: La cirugía bariátrica y la pérdida de peso resultante pueden: Mejorar o eliminar la
diabetes de tipo 2, Ayudar a normalizar el nivel de grasa en la sangre, lo que reduce el colesterol de baja densidad o LDL
(nocivo) y los triglicéridos, y aumenta el colesterol de alta densidad o HDL (beneficioso), Reducir

los efectos del síndrome de ovarios poliquísticos, un trastorno en el que la mujer tiene un nivel elevado de hormonas
masculinas y mayor riesgo de menstruación irregular o ausente, infertilidad y diabetes, Mejorar la fertilidad de la mujer,
Aumentar la testosterona del hombre, Mejorar o eliminar la presión alta

RIESGOS F R E C U E N T E S : D e f i c i e n c i a d e m a c r o n u t r i e n t e s o f a l t a d e a b s o r c i ó n d e c a l o r í a s d e r i v a d a s d e
p r o t e í n a s , q u e p u e d e c a u s a r h i n c h a z ó n , d i a r r e a , d i f i c u l t a d e s p a r a r e s p i r a r y p r o b l e m a s c a r d i a c o s .
Deficiencia de macronutrientes o falta de vitaminas y minerales, esenciales para muchas funciones
del cuerpo, Enfermedades de los huesos que causan su debilitamiento debido a deficiencia de vitamina
D y c a l c i o , B a j o n i v e l d e g l u c o s a e n l a s a n g r e , t a m b i é n l l a m a d o h i p o g l u c e m i a , q u e p u e d e c a u s a r
d e s m a y o s o u n c o m a , N e u r o p a t í a p e r i f é r i c a , u n a f o r m a d e d a ñ o n e u r o l ó g i c o e n l o s p i e s , p i e r n a s o
manos que causa dolor, entumecimiento u hormigue.

DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores,
etc.):
______________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: Manga gástrica, Derivación biliopancreática con cruce duodenal

DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: PASE A UNIDAD DE CUIDADOS POST ANESTESICOS

CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: INCAPACIDAD FUNCIONAL, INFECCION


LOCAL, SEPSIS, MUERTE

DNEAIS–HCU-FORM.024-anverso
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la
intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio.
También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

_____________________ ______________________________________________
Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

_____________________ ____________________ _____________________


Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco: ________________________

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:


Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y
me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y
al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

_____________________ ____________________ _____________________


Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
_____________________ ______________________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

_____________________ ____________________ _____________________


Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco: ___________________________

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

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Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento
médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

_____________________ ____________________ _____________________


Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_____________________ ____________________ _____________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

DNEAIS–HCU-FORM.024-reverso

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