Consentimiento Inf Artroscopia Hombro

CONSENTIMIENTO INFORMADO ARTROSCOPIA DE HOMBRO
NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE:

FECHA: HORA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización:

NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (codificación CIE10)
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: ARTROSCOPIA DE HOMBRO
¿EN QUÉ CONSISTE? CONSISTE EN LA INTRODUCCIÓN, DENTRO DE LA CAVIDAD ARTICULAR Y A TRAVÉS DE

PEQUEÑAS INCISIONES, DE UN FINO TELESCOPIO PARA VISUALIZAR LAS POSIBLES LESIONES Y DEL
INSTRUMENTAL NECESARIO PARA REPARARLAS.
¿CÓMO SE REALIZA? EL CIRUJANO HARÁ 2 O 3 PEQUEÑAS INCISIONES ALREDEDOR DE LA RODILLA. SE

BOMBEARÁ SOLUCIÓN SALINA EN SU INTERIOR PARA INFLARLA. SE INTRODUCIRÁ UN ARTROSCOPIO A TRAVÉS
DE UNA DE LAS INCISIONES.
GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al

paciente)
DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 60 MINUTOS
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: VISUALIZACION DIRECTA DE LA ARTICULACION Y FACILITAR

TRATAMIENTO SIN NECESIDAD DE ABRIR AMPLIAMENTE.
RIESGOS F R E C U E N T E S : a ) Infección de las heridas quirúrgicas o de la articulación. La frecuencia de esta

complicación en la cirugía artroscópica es mínima. b) Lesión de estructuras vasculonerviosas adyacentes a la
articulación, que pueden llevar a la amputación del miembro y a secuelas neurológicas irreversibles.
Hemorragia. d) Rigidez articular, que puede requerir un largo tiempo de rehabilitación o una nueva
intervención para liberar las adherencias articulares. e) Fractura de estructuras óseas cercanas a la
articulación durante las manipulaciones requeridas. f) Rotura de tendones o ligamentos adyacentes. g)
Hematomas en zonas adyacentes. h) Distrofia simpático-refleja. i) Parálisis de los nervios de la mano, que
habitualmente son recuperables y muy poco frecuentes. j) Síndrome compartimental. k) Fallos y roturas del
material empleado. l) Trombosis venosa y, eventualmente, tromboembolismo pulmonar de graves
consecuencias.
DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores,
etc.):
_______________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: TRATAMIENTO ANALGESICO Y ANTIINFAMATORIO (SINTOMATICO) /
CIRUGIA ABIERTA CONVENCIONAL
DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: PASE A UNIDAD DE CUIDADOS POST ANESTESICOS
CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: INCAPACIDAD FUNCIONAL, INFECCION

LOCAL, SEPSIS, MUERTE
DNEAIS–HCU-FORM.024-anverso
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la
intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio.
También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
_____________________ ____________________ _____________________

Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
_____________________ ______________________________________________
Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
_____________________ ____________________ _____________________

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: ________________________
NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y
me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y
al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
_____________________ ____________________ _____________________

_____________________ ______________________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
_____________________ ____________________ _____________________

Parentesco: ___________________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
_____________________ ____________________ _____________________

Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento
médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
_____________________ ____________________ _____________________

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_____________________ ____________________ _____________________
DNEAIS–HCU-FORM.024-reverso

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TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización:

¿EN QUÉ CONSISTE? CONSISTE EN LA INTRODUCCIÓN, DENTRO DE LA CAVIDAD ARTICULAR Y A TRAVÉS DE

¿CÓMO SE REALIZA? EL CIRUJANO HARÁ 2 O 3 PEQUEÑAS INCISIONES ALREDEDOR DE LA RODILLA. SE

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DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 60 MINUTOS

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: VISUALIZACION DIRECTA DE LA ARTICULACION Y FACILITAR

RIESGOS F R E C U E N T E S : a ) Infección de las heridas quirúrgicas o de la articulación. La frecuencia de esta

CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: INCAPACIDAD FUNCIONAL, INFECCION

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Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

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NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:

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REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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