FRACTURAS EXPUESTAS

GENERALIDADES
Un tercio de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados. La lesión de
partes blandas en las fracturas expuestas conlleva tres consecuencias importantes:
1. Contaminación de la herida y de la fractura por exposición al ambiente exterior
2. El aplastamiento, la abrasión y la desvascularización dañan las partes blandas
aumentando su susceptibilidad a la infección y necrosis.
3. La destrucción o la perdida de la cubierta de partes blandas que dificulta la
contribución de las partes blandas a la consolidación de la fractura y aumenta la
afección funcional.
TODAS las fracturas expuestas son heridas contaminadas desde que se rompe la piel
con crecimiento bacteriano en 60-70%. Las heridas requieren tratamiento de urgencia. -
IMPORTANTE
Definición: es la comunicación de los fragmentos óseos de una fractura o su
hematoma al medio externo con la existencia de lesiones variables de los tejidos
blandos.
HISTORIA
 Galeno: supuración como fenómeno esencial de la cicatrización
 Teodorico de Salermo: se opuso a galeno y aplico método seco simple para
cuidar heridas.
 Hipócrates: utilizo cinco medidas de Tx:
o Antisepsia o Colocación de férula
o Vendajes o Tracción
o Maniobras de reducción

 Ambrosio Paré: el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin
amputación.
 Leonardo Da Vinci: método Qx
 Joseph de Sault: primero en definir el desbridamiento como una incisión
profunda dentro de la herida para su exploración y drenaje
 Joseph Lister: introducción de la antisepsia Qx con ácido carbólico
 Dominique Jean Larrey: defendía desbridamiento Qx y amputación precoz
 Campbell y Smith: uso de sulfonamidas en las heridas
 Dr. Hampton: utilizo método de fijación interna diferida
 Dessault: define desbridamiento
 Orr: principios del tratamiento:
o Desbridamiento primario completo
o Reducción primaria
 o Inmovilización completa
o Colocación de un drenaje por debajo del yeso
o Curación
 Gustillo y Anderson: establecieron guías para el Tx de las fracturas abiertas:
o Todas las fracturas abiertas deben tratase como urgencia
o Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación copiosa
o Lavado a chorro en lesiones tipo III
o Se administra antibióticos por vía parenteral antes, durante y después de
la Cx.
o Se utiliza cierre primario en lesiones de tipo I y II y el cierre diferido en el
tipo III
o Fijación interna primaria: reparación vascular
o Fijación externa esquelética: inmovilización.

RIESGO DE INFECCIÓN
Debido a la contaminación por:
 Gérmenes de la piel
 Gérmenes del medio ambiente
Importante saber el sitio en el que se produjo la herida para saber que tan contaminada
está y que patógenos esperamos.
FACTORES A CONSIDERAR EN EL RIESGO DE INFECCIÓN
 Tiempo 6 horas IMPORTANTE
 Extensión y compromiso
El sitio más común es en miembros inferiores (90%) y frecuencia de amputaciones
(IIIC, 25-90%).
¨tibia 90%, después de 6hr hay infección¨
MECANISMO DE LESIÓN
Las fracturas abiertas se deben a la aplicación de una fuerza violenta. El grado de
desplazamiento óseo y conminucion indica el grado de lesión de partes blandas y es
proporcional a la fuerza aplicada:
 Directo: producido por el trauma. Rompe tanto piel como el hueso:
o Accidentes automovilísticos
o Caída de aceras
o Herida por arma de fuego
 Indirecto: cuando el hueso se desplaza y rompe la piel
EVALUACIÓN CLÍNICA
 1. Valoración del paciente: ABCDE.
2. Inicio de la reanimación: control de lesiones de riesgo vital
3. Valoración de lesiones de cabeza, tórax, abdomen, pelvis y columna
4. Identificación de todas las lesiones en extremidades de miembros inferiores
5. Evaluación de la situación neurovascular de los miembros lesionados
6. Valoración de las lesiones en la piel y partes blandas. No explorar si hay plan qx.
Los cuerpos extraños evidentes de fácil acceso deben extraerse en condiciones
estériles. Las heridas abiertas deben cubrirse con un apósito de gasa estéril
empapado con solución salina.
7. Identificación de lesiones esqueléticas y obtención de las radiografías
necesarias.
FACTORES CRÍTICOS EN LA CLASIFICACIÓN
 Grado de lesión de tejidos  Mecanismo de lesión
blandos  Nivel de energía
 Grado de contaminación de la  Shock
fractura  Tiempo transcurrido
 Edad
CLASIFICACIÓN IMPORTANTE
 Permite comparar los resultados en publicaciones científicas
 Sirve de guía para el pronóstico de la lesión
 Establece métodos de tratamiento
 Es objetiva, fácilmente comprensible y permite comparaciones
 La más utilizada es la de GUSTILO-ANDERSON
 Sirve para pronostico
 Establece Tx
 Es objetiva
 + usada gustilo-anderson
 1976 clasificación 3 grados
 1984 el grado + severo en 3 grados
SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO Y LUGAR DONDE SE PRODUJO
a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas
a. Tiempo de evolución de hasta 6 horas
b. Fx abiertas de herida pequeña o puntiforme
c. Sin contusión
d. Grave de partes blandas
e. Producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia afuera) y no por
el objeto agresor
f. Fractura producida en lugares limpios
b. Fracturas expuestas tardías o infectadas
 a. Tiempo de evolución mayor de 6 horas
b. Producidas por objetos sucios, altamente infectados
c. Presentan gran destrucción de partes blandas
d. Desvascularización
e. Consideradas infectadas en un lapso de tiempo menos a las 6 horas
límite si fueron producidas en un lugar muy contaminado.
MESS (MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE) NO!!!
Propuesta en 1990. MESS > 7 = amputación o sugestiva. Más adecuada para
miembros superiores o inferiores. Se basa en:
- Estado de tejido esquelético/blando (1-4)
- Isquemia del miembro (1-3)
- Shock (0-2)
- Edad del paciente (0-2)

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO EXAMEN

Es útil para fines de comunicación a pesar de la gran variabilidad en la reproducción
entre observadores. En 1976 se describió en 3 grados. En 1984 subdividió el grado
más severo en tres subtipos. Las fracturas de fémur pueden acumular el 20% de
volemia y causar inestabilidad hemodinámica.
GRADO I
 Trauma de baja energía
 Herida < 1 cm puntiforme y es causada desde adentro hacia afuera
 Nivel de contaminación bacteriana mínimo (dependerá de como y donde se
produjo la fractura)
 Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc)
 Fractura de trazo simple, transversa y oblicuas cortas
 Frecuente en tibia y cúbito
 Riesgo de infección 0.2%
GRADO II
 Traumatismo de mediana energía
 Herida cutánea 1-5cm
 Producida de fuera hacia dentro
 Con contusión de partes blandas
 Daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderada, un solo
compartimiento
 Fractura conminuta generalmente
TIPO III
 Traumatismo de alta energía
 Herida >5cm profunda y extensa asociada a lesión vascular y nerviosa
 Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización
y desvascularización de las partes blandas comprometidas
 Riesgo de infección 25%
 III A
o Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas ¨cobertura
de hueso con periostio¨ y piel
o Incluye fracturas segmentarias o conminución severa (más de un
fragmento)
o Lesiones por arma de fuego
o Infección 10-50%
 III B
o Lesión extensa de partes blandas, ¨perdida de periostio¨ y piel
o Gran exposición ósea que requiere cierre con colgajo de partes blandas
o Se asocia a contaminación masiva
 Según claudle y Stern
  III B 1: se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolución
 III B 2: no se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolución.
 III C
o Cualquier fractura expuesta con lesión vascular y nerviosa
o Requiere reparación o amputación
o Frecuencia de amputaciones 25-90%
o Riesgo de infección >50%
o Presencia de cobertura ósea de mal a severa
o Conminuta 3 fragmentos o más

Se deben considerar siempre como fractura expuesta grado III

- Variantes especiales
o Fractura segmentaria expuesta
o Lesiones por accidentes agrícolas
o Fractura abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados
o Lesiones por arma de fuego
o Fractura con lesión neurovascular Tibial posterial
o Amputaciones traumáticas
o Fractura expuesta con más de 6 horas de evolución *
o Fractura expuesta por lesiones catástrofes naturales o heridas de guerra
o Arma de fuego, lesión del nervio tibial posterior

DIAGNÓSTICO
La mayoría a simple vista. Para que sea completo:
1. Anamnesis: cuando, donde, como, tiempo
2. Examen físico: signos vitales, segmentario (ver si hay otras lesiones), localizado
en el segmento fracturado
3. Examen radiológico y evolución vascular: siempre incluir las articulaciones
proximales y distales a la lesión.
4. Otros exámenes: TAC, ANGIO-TAC, RM
TRATAMIENTO
Objetivos del Tx:
1. Prevenir la infección (la más importante)
2. Obtener la consolidación de la fractura
3. Restablecer la función de la extremidad
PRINCIPIOS DEL Tx DE FRACTURAS EXPUESTAS IMPORTANTE
 - Tratar las fracturas expuestas como urgencia quirúrgica
- Dirigir la evaluación hacia el diagnostico de lesiones que amenacen la vida del
paciente
- Antibioticoterapia
- Desbridamiento
- Estabilizar la fractura
- Cierre apropiado de la herida
- Injerto precoz de hueso esponjoso
- Rehabilitación de la extremidad afectada
- Rehabilitación del paciente
TRATAMIENTO URGENTE
- Evaluación clínica radiológica según lo indicado
- Control de heridas hemorrágicas mediante compresión directa (no torniquetes o
pinzamiento a ciegas)
- Administración de antibióticos parenterales
- Valoración de lesiones de piel y partes blandas; aplicar un apósito estéril
empapado en solución salina sobre la herida
- Reducción provisional de la fractura y aplicación de una férula.
- Cirugía: la intervención antes de las 6 horas puede reducir la incidencia de
infecciones de la herida y osteomielitis siendo la primera como la principal
complicación.
IMPORTANTE (REGLA DE ORO)
 No irrigar, desbridad ni explorar la herida en la sala de urgencias si se planea
intervención qx inmediata. Solo extraer los cuerpos extraños evidentes y
fácilmente accesibles.
 No eliminar los fragmentos óseos, por inviables que aparezcan.
 No suturar la herida en sala de urgencias. Cubrir solo con un apósito estéril
empapado en solución salina.
TERAPIA ANTIBIÓTICA IMPORTANTE
El riesgo de infección depende de la gravedad de la lesión de las partes blandas:
 I 0-2%
 II 2-7%
 III 10-25%
 III A 10-50%
 III B 25-50%
 III C mayor o igual al 50%
70% de las fracturas están contaminadas.
Los principales patógenos son:
 - Gram +: enterococo, estafilococo (59%)*
- Gram -: Enterobacter y seudomonas (32%)
- Anaerobios gran -: klebsiella
- Anaerobios gran +: clostridium perfringens (9%)
COBERTURA ANTIBIÓTICA
Grado I y II: cefalosporina de primera generación (cefazolina o cefalotina IV, cefradina,
cefadroxilo, cefalexina VO)
Grado III: cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima,
cefixima IV) más un aminoglucósido (amikacina, gentamicina, etc)
Lesiones en granjas: añadir penicilina y un aminoglucósido
PROFILAXIS ANTITETÁNICA EXAMEN/IMPORTANTE
La dosis actual de toxoide es de 0-5 ml para todas las edades; la dosis de
inmunoglobulina es de 75 UI en pacientes menores de 5 años, 125 UI de 5-10 años y
250 U en mayores de 10 años. Ambas dosis se administran por vía intramuscular.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
En quirófano:
 Retirar apósitos
 Toma de cultivo antes, durante y después del lavado
 Rasurado de piel
 Irrigación con suero fisiológico
o Grado I: con 2 litros
o Grado II y III: con 5-10 litros

Entre más grave la fractura, más agua utilizar.

Fase Aséptica:
Desbridamiento, sus objetivos:
 Remoción de material extraño orgánico
 Remoción del tejido no viable
 Reducción de contaminación bacteriana
 Curación de la herida
La irrigación y el desbridamiento adecuados son los pasos más importantes en el
tratamiento de una fractura abierta.
El modo de proceder es el siguiente:
1. Ampliar proximal y distalmente para examinar bien la zona lesionada, eliminar
los bordes contaminados y/o desvitalizados
 2. Tomar cultivos ante, durante y después (tres)
3. Debe de realizarse desbridamiento meticuloso, comenzando por la piel y la
grasa subcutánea
a. No realizar grandes colgajos cutáneos
b. Conservarse los tendones, salvo que se encuentren muy dañados o
contaminados
c. Pueden desecharse los fragmentos óseos carentes de partes blandas
d. La extensión hacia articulaciones obliga a explorarlas, irrigarlas y
desbridarlas
4. Exponerse las superficies de la fractura, recreando la lesión
5. Irrigación pulsátil con lavado a presión más de 10 litros, con o sin solución
antibiótica.
6. Mantenerse hemostasia estricta
7. Considerarse la fasciotomía, sobre todo en antebrazos y piernas
8. Las heridas traumáticas no deben de suturarse. Se sutura únicamente la porción
de la herida extendida quirúrgicamente
9. Cubrir la herida con un apósito sintético húmedo
10. Pueden practicarse desbridamientos quirúrgicos repetidos 24-48 horas, si es
necesario, hasta que no haya signos de partes blandas o hueso necróticos. Por
lo general, las de grado I solo requieren un desbridamiento.
No se utiliza el torniquete porque al cortar la irrigación del miembro, no se nota cual es
el tejido viable del no viable que se diferencian por la irrigación
- Toda fractura expuesta es qx
- Heridas por arma de fuego son qx porque se debe eliminar el tejido necrótico
que deja la bala
- Se inmoviliza la fractura para evitar que se exponga
Mediante el desbridamiento se toman en cuanta los CRITERIOS DE SCULLY
EXAMEN para evaluar viabilidad muscular, valorando:
- Consistencia
- Contractibilidad
- Capacidad para sangrar
- Color
Cuerpos extraños
a) Los cuerpos extraños deben buscarse y extraerse porque son una fuente de
contaminación
b) El propio cuerpo extraño suele inducir una respuesta inflamatoria y sus
hendiduras intrínsecas pueden albergar microorganismos patógenos o esporas
Criterios de amputación de Gustilo-Lange Absolutos
a) Grado IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior
 b) Grado IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran
conminución ósea segmentaria
c) Gangrena severa
d) Severo aplastamiento homolateral de pie
Estabilización de las fracturas expuestas
a) Preserva la integridad de los tejidos blandos, músculos y estructuras
neurovasculares que permanecen viables
b) Facilita el cuidado de la herida y del paciente proporcionándole mayor
comodidad
c) Permite movilización precoz de la articulación
d) Mantiene el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la
extremidad afectada
e) La mayoría de estas fracturas (Grado I y II) se estabilizan con osteosíntesis y las
grado III con fijador externo
Aspectos que se deben de considerar para la elección de material de
osteosíntesis
 Magnitud de la herida
 Perdida de la piel
 Riesgo de infección
 Lesiones asociadas
 Perdida ósea
*Fijadores externos Tx preventivo/provisional
a. Se usan en fracturas grado III con pérdida ósea o infección
b. Politraumatizados con compromiso de conciencia
c. Elongación de extremidades y otros
d. Evita el trauma quirúrgico, preservando el flujo vascular
Tracción esquelética: es una fuerza sobre los huesos largos a través de clavos
Steinmann
Cobertura de la herida
a. Cierre primario: menor de 6 horas (fractura grado I y II). Indicaciones:
a. Grado I
b. Después del desbridamiento e irrigación adecuada
c. Cuando se logra el cierre de la herida sin tensión
d. Cuando no hay evidencia de contaminación ni componente de
aplastamiento
e. Si la herida no ha permanecido abierta más de 6 horas
b. Cierre primario diferido: mayor de 6 horas. Indicaciones:
 a. Cierre de una fractura abierta entre 3-10 días siguientes, aparezca o no
tejido de granulación
b. Primero debe establecerse desde el punto de vista clínico que no existe
infección
c. Cicatriz por granulación (segunda intención): se deja que la herida
desarrolle tejido de granulación sano y que cicatrice por segunda
intención.
c. Cierre secundario: injerto de piel
a. Se puede realizar mediante: injerto de piel, cicatrización por segunda
intención, método de colgajo o transferencia libre compuesta.
b. Indicado en fracturas abiertas tipo II y III.

Injerto óseo en la fractura expuesta

Grado III no injertar de inmediato porque se infecta y hay reabsorción del mismo.
Momento más adecuado para injerto:
1. Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado
completamente
2. Cuando en una fractura expuesta grado III no existe evidencia de callo incipiente
a las 3 semanas
Objetivos de la rehabilitación física de la extremidad afectada:
 Evitar la atrofia muscular
 Evitar la rigidez articular
 Mejorar la circulación en la extremidad
COMPLICACIONES
a. Infección PRINCIPAL pueden complicarse con celulitis u osteomielitis a pesar de
desbridamientos, lavados, antibióticos. Causa principal: contaminación en el
momento de la lesión; otras causas: retención de cuerpos extraños, compromiso
de partes blandas y las lesiones multisistémicas
b. Retardo de la unión
c. Seudoartrosis
d. Consolidación viciosa
e. Síndrome compartimental
Pronostico depende de:
- Cantidad de tejidos blandos desvitalizados
- Tipo de contaminación bacteriana