CONTROL DEL

DAÑO
ORTOPEDIA
DORIAN DAVID CUELLAR RUIZ
ANTECEDENTES
 1940 - 1950 Arnold Griswold
 Cirugía De Control De Daños En Abdomen
 1981 - Feliciano
 Empaquetamiento Hepático
 1983 – Stone
 Laparotomía Rápida
 1990 “Second Hit”
 Efectos Sistémicos De La Cirugía En
Fracturas
 1993 - Stone / Manejo Escalonado

 1993 - Rotondo Y Zonies

 Acuñamiento Del Termino “Damage
Control”
DEFINICIÓN CDO
CX. Mínimamente
invasiva

Estabilizar Retardar el tto

Controlar la Desbridar y lavar
tempranamente definitivo de las
hemorragia las heridas
segmentos fracturados fracturas buscando
mejores condiciones
generales del
Fijadores externos paciente
provisionales
 ETAPAS

 Pte. con
compromiso de
funciones vitales
 Pte. in extremis
 Múltiples
fracturas.
Cirugía Hiperinflamación

Grado de perfusión tisular, parámetros hemodinámicos, medidas de

gases sanguíneos, niveles de ácido láctico, déficit de bases, control de
diuresis, y seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación
Control de daños en ortopedia. Morales Villanueva J. Ortho-tips Vol. 4. 2008
¿POR QUÉ CONTROL DE DAÑOS?
La condición física del paciente previo
al trauma.

La magnitud de las lesiones recibidas,

el grado de shock, y de las pérdidas
sanguíneas (1 HIT)

Lesiones secundarias (2 HIT), que

incluyen las producidas con el
tratamiento del paciente. MODIFICABLE
 Proceso rápido de tratamiento para evitar la muerte
debida a los cambios fisiológicos que acompañan al

FISIOPATOLOGÍA trauma

Provee un rápido control y soporte del paciente crítico

para evitar la triada de la muerte

TRAUMA

1 HIT Trauma – Rta SHOCK Rta inflamatoria local

biológica individual

Reacción
de defensa
SRIS Mecanismos reparativos SRAC
2 HIT Cirugía
2 HIT

SDRA - FMO SEPSIS

Damage Control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Craig S. Roberts. R. Orthopaedics. 2005.
 INDICACIONES - SELECCIÓN DE PACIENTES
Atención total temprana  CDO
Valoración inicial

P. biomecánicas
ÍNDICE
P. genéticas  Valorar la gravedad del trauma
 Establecer el pronóstico
 Orientar el tratamiento
CLINICA

“No hay una puntuación que ayude a tomar

Estado fisiológico general y complejos de lesiones decisiones durante la fase de reanimación aguda".
Baker
 Suma de los cuadrados del mayor código en las
3 regiones más severamente lesionadas.
 La puntuación ISS tendrá un rango de 1 a 75.
El 1 la mínima expresión, el 75 la máxima lesión
anatómica.

Leve < 15
Severidad > 16
Peligro inminente de muerte > 25
Supervivencia incierta > 40
INDICACIONES - SELECCIÓN DE PACIENTES
Paciente inestable, in extremis y límite

Trauma múltiple

Fractura bilateral de fémur

Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia.

Pacientes ancianos traumatizados

Adicional trauma de cráneo o de tórax

Fracturas abiertas de las extremidades Grado III B o C

ESTRATIFICACIÓN
Condición del paciente

In
Estable Límite Inestable
extremis

Fijación temprana y CDO CDO

definitiva

Fijación externa
temprana provisional
ESTRATIFICACIÓN
Paciente límite o borderline DETERIORO

Estrategia quirúrgica de
acuerdo a las
modificaciones en las
condiciones
hemodinámicas durante
la fijación de las
fracturas
CDO
ESTRATIFICACIÓN
Límite

Respuesta Fast Inflamatoria IL-6

Estable Incierto

Fijación temprana y
CDO
definitiva
Control del daño en ortopedia y traumatología. Dr. Alfredo Martinez R. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 2006
 FACTORES PRONÓSTICO
Los atribuibles al trauma: Magnitud de la lesión (cinemática), tiempo de
evolución, calidad de la atención (prehospitalaria y hospitalaria).

Condiciones propias del paciente: la edad (<12 y >55 años),

padecimientos subyacentes.

Los inherentes a la lesión: Duración del estado de choque: hipotensión

arterial sistólica < 70 mmHg por más de 30 minutos = 60% mortalidad).
La prolongación del estado de choque por más de 60 minutos hace que
las complicaciones sean más severas que la lesión inicial

Atención médica especializada: Manejo de las lesiones de acuerdo a la

prioridad quirúrgica
 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Parámetros clínicos asociados con resultados adversos en pacientes con lesiones
múltiples según lo informado en Hannover Alemania
 III Parámetros clínicos asociados con resultados adversos en pacientes con lesiones múltiples según lo informado en Hannover, Alemania

Condición inestable o dificultad de reanimación (paciente limítrofe)

Coagulopatía (recuento de plaquetas <90,000)
Hipotermia (<32 ° C)
Choque y> 25 unidades de sangre necesarias
Contusión pulmonar bilateral en primera radiografía simple.
Múltiples lesiones de huesos largos y lesiones del tronco; puntaje de lesión abreviado
de ≥ 2 puntos Tiempo de operación estimado> 6 h
Lesión arterial e inestabilidad hemodinámica (presión arterial <90 mm Hg) Respuesta
inflamatoria exagerada (p. Ej., IL-6 > 800 pg / mL)

pH < 7.24, temperatura < 35°C, tiempo quirúrgico estimado > 90 min, coagulopatía y transfusión > 10 unidades GR.

Damage Control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Craig S. Roberts. R. Orthopaedics. 2005.
FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
 Fractura bilateral de la diáfisis femoral:
 Alta mortalidad*
 Mayor incidencia de SDRA.
 Fijación como tratamiento inicial para el CDO.
 Estabilización 24 horas = > impacto. En los
pacientes severamente traumatizados el
riesgo de presentar una falla orgánica
multisistémica alcanza el 75%.
 Un paciente con lesiones múltiples no se trata
automáticamente con un clavo intramedular.
 2 HIT  respuesta inflamatoria sistémica adicional
 Embolismo graso  instrumentación en el canal
medular  empeora el estado pulmonar.
 FRACTURA DE PELVIS
M: 20%
 CDO para fractura inestable de anillo pélvico con
hemorragia que lleva al paciente a la inestabilidad:
Reanimación y estabilización mínimamente invasiva: fijador
externo o un Clamp en forma de C antishock Rx AP
Angiografía con embolización  inestable + 4 U GR.
Utilidad limitada: Origen venoso
Empaquetamiento de la pelvis una vez corregida la Proyecciones
especiales
coagulopatía  hipotensión severa + riesgo inminente de
muerte.
Escanografía
 FRACTURA DE PELVIS
 Fracturas por compresión antero posterior y vertical = grandes
hemorragias.
El compromiso de las estructuras posteriores está asociado a un aumento de
2 a 3 veces en los requisitos de reemplazo de sangre.
Mayores de 55 años.
 La hemorragia puede resultar de una combinación de ósea, venosa, y
arterial:
Más comunes: arteria ilíaca interna o sus ramas.
Mal resultado: arterias ilíacas comunes y externas.
TRAUMA GERIÁTRICO
 Evaluación y tratamiento especial debido
a su mayor tasa de mortalidad después de
traumatismos.
 Mayor probabilidad de lesiones arteriales
y mayores requisitos de transfusión.
 Aumento de mortalidad asociada con un
puntaje de coma de Glasgow más bajo.
 Mayor infusión de líquidos
 El tratamiento debe dirigirse hacia
medidas que mejoren la movilización
inmediata y evitar el reposo prolongado
en cama.
SITUACIONES ESPECIALES EN
CONTROL DE DAÑOS
ORTOPÉDICOS
 TRAUMA DE TÓRAX
5 parámetros para determinar el plazo más aconsejable
T. múltiple + Fractura huesos largos + T. de tórax para la estabilización temprana de las fracturas de los
huesos largos

E. temprana Severidad del trauma pulmonar

definitiva es segura E. temprana definitiva
y beneficiosa es insegura y Estado hemodinámico
perjudicial

Duración estimada del tiempo quirúrgico (<90 min)

Pérdida sanguínea esperada

INDIVIDUALIZAR LOS CASOS
El clavo intramedular fresado tiene mayor riesgo de presentar Estado de la fractura: abierta o cerrada
complicaciones en los pacientes con trauma de tórax
TRAUMA DE CRÁNEO
El tratamiento una vez asegurada la supervivencia se hará de
acuerdo a los principios del CDO  Benéfico para condiciones
generales y neurológicas.

 No hay diferencia entre los pacientes con daño cerebral leve, moderado y severo , estabilizados en las
primeras 48 horas y los estabilizados posteriormente con respecto a la tasa de mortalidad, la duración de
la estancia en la UCI, la necesidad de ventilación mecánica y la duración total de la estancia en el
hospital.
 Consideraciones clínicas de estabilización temprana definitiva:
 Reduce el dolor persistente: minimización de movimientos involuntarios.
 Efecto positivo: metabolismo, tono muscular, temperatura corporal y función cerebral.
 Fracturas inestables: daño incrementado de tejidos blando, embolismo graso, insuficiencia
respiratoria y daño cerebral secundario a hipotensión, hipoxia, abundantes líquidos en cirugía.
 TRAUMA DE CRÁNEO
 Lo primero: manejo inicial del trauma con control de la hemorragia, restauración SV y de la
perfusión tisular (reanimación).
 Intervención quirúrgica temprana: descenso de la PA e incremento
de la PIC.
 Mantener la perfusión cerebral > 70 mmHg y la PIC < 20 mmHg.

INDIVIDUALIZAR LOS CASOS

 FRACTURAS ABIERTAS
 El 30% de los pacientes presenta trauma múltiple severo asociado.
GRADO TAMAÑO CONTAMINACION DAÑO TEJIDOS BLANDOS DAÑO OSEO Deben operarse tan pronto como
Simple, mínima
el paciente se encuentre
I < 1 cm Limpia Mínimo hemodinámicamente estable.
conminución

Moderada Afecta
II 1 – 5 cm Moderada Conminución moderada
algún músculo

Conminuta, se puede
III A > 5 cm Alto Aplastamiento severo
cubrir
Pacientes con trauma múltiple,
Grave pérdida de Cobertura pobre, hemodinámicamente inestables,
III B > 5 cm Alto
cobertura conminución variable
con fracturas abiertas Grado III B
o C  CDO: amputación
III C > 5 cm Alto Lesión vascular Cobertura pobre
inmediata de la extremidad.
 FIJACIÓN DEFINITIVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

No seguros  Compensación de la respuesta inflamatoria

 Mejoría del cuadro respiratorio
Riesgo de infección
Decidir fijación interna definitiva

 Reacciones inmunes marcadas

 Aumento del edema generalizado

FE UCI FID
CONTROL DEL DAÑO
FIJADOR EXTERNO
DEFINICIÓN
Dispositivo de osteosíntesis situado fuera de la piel, que estabiliza
los fragmentos del hueso por medio de agujas, tornillos o clavos
conectados a una o más barras o tubos longitudinales

Orificios de entrada -
Penetración a través de la piel “trayecto de los tornillos
de Schanz”
 VENTAJAS DESVENTAJAS
 Se produce una menor lesión de la
vascularización ósea.  La penetración de las agujas o tornillos se hace a
 Existe una mínima interferencia con los tejidos través de los de los tejidos blandos
blandos.
 Origina una restricción en la movilidad articular.
 Es muy útil en la estabilización de las fracturas
abiertas.  Se producen complicaciones en los orificios de
 Se puede obtener una rigidez ajustable de la entrada de los clavos en la fijación externa de
fijación sin intervención. larga duración.
 Es una buena opción en situaciones con riesgo  Es incómodo y, a veces, no bien tolerado.
de infección.
 Requiere menor experiencia y habilidad del  Da lugar a rigidez limitada en algunas
cirujano que la fijación interna estándar. localizaciones (por ejemplo, fracturas del fémur en
 Es un método con pocos riesgos en caso de el adulto).
infección ósea.
COMPONENTES
COMPONENTES
SISTEMAS
S. principales

Fijador externo tubular

Fijador externo pequeño
estándar

Fx huesos largos, Fx distales del radio y el

artrodesis, alargamientos, antebrazo y para Fx de
transportes óseos. niños y adolescentes
 Angulaciones= deformidad, retardo

PRINCIPIOS
de consolidación y pseudoartrosis.

Anclaje a distancia proporcional a la

extensión longitudinal del segmento fijado
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática
Fijación multiplanar

Los clavos más cercanos al extremo

No combinar otro método de fijación con el de la
fracturario u osteotomizado deberán
fijación externa
colocarse a 1.5 o 2.0 cm de éste

Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el

concepto de la distribución de la carga de peso

Simetría
PRINCIPIOS
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática

No combinar otro método de fijación con el de la Los que utilizan el eje del hueso
fijación externa
Conduce a pseudoartrosis y
Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el generalmente uno de los métodos
concepto de la distribución de la carga de peso sobra

Simetría
PRINCIPIOS
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática

No combinar otro método de fijación con el de la

fijación externa
Un importante % de las fuerzas de carga
van a conducirse por el material de
Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el osteosíntesis  el armazón que sostiene
concepto de la distribución de la carga de peso los clavos asumirá también parte de esa
carga.

Simetría
PRINCIPIOS
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática

No combinar otro método de fijación con el de la

fijación externa

Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el

concepto de la distribución de la carga de peso

La aplicación de fuerzas asimétricas

Simetría
conduce al fracaso del tratamiento.
 INDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
 Fracturas expuestas grado III C o equivalentes  Otras fracturas de huesos largos.
(asociadas a quemaduras graves de la piel).
 Disyunción pélvica.
 Fracturas infectadas.
 Artrodesis.
 Elongación de miembros.
 Corrección de deformidades angulares.
 Seudoartrosis infectadas.
 Otros tipos de pseudoartrosis.
 Seudoartrosis hipertróficas.
 Deflexión articular progresiva.
 Transporte óseo.
 Grandes resecciones óseas tumorales.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INSERCIÓN DE LOS TORNILLOS DE SCHANZ
 1,5 a 2 cm del foco de fractura
 Conocer la anatomía para evitar la penetración tendinosa o lesionar nervios, vasos y
músculos.
Diáfisis
 Perforar previamente los agujeros para tornillos Schanz y clavos Steinmann
 Evitar daño óseo secundario por lesión térmica (problema grave y aflojamiento por anillo de
necrosis y su secuestro)
 Hacer presa en ambas corticales
 No sobrepasar la 2da cortical en exceso
Metáfisis
 Recomendado usar tornillos autoperforantes
 Evitar penetración articular (riesgo de infección), la línea de fractura, el calentamiento
excesivo del hueso
TÉCNICA QUIRÚRGICA
CONSTRUCCIÓN DEL MONTAJE
 Se insertan un par de tornillos de Schanz en cada fragmento
principal
 Los tornillos se unen mediante un tubo corto o barra (pareja)
 Ambos tubos o barras se conectan entre si mediante un tercer
tubo y 2 rótulas especiales tubo-tubo
MANIPULAR, REDUCIR LA FRACTURA Y MANTENER LA
REDUCCIÓN.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ZONAS DE SEGURIDAD
 COMPLICACIONES
 Anquilosis
 Retardos de consolidación
 Necrosis cutánea
 Deformidad rotacional
 Edema residual
 Movilidad anormal del foco de fractura
 Procesos infecciosos
 Aflojamiento de tornillos
 Pseudoartrosis
 Síndrome compartimental
FIJACIÓN RÁPIDA, POCO
INVASIVA Y EFICAZ
referencias
 Damage Control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients
who have sustained orthopaedic trauma. Craig S. Roberts. R. Orthopaedics. 2005.
 Control del daño en ortopedia y traumatología. Dr. Alfredo Martinez R. Revista
Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 2006
 Control de daños en ortopedia. Morales Villanueva J. Ortho-tips Vol. 4. 2008
 Orthopedic damages control in the patient with complex lesions. Mario Miguel
Morales Wong. Rev. Med. Electrón Vol 32. 2010
 Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. A. Fernandez. Fijación
externa.Pag 225-239
 Fijación externa. La herramienta alternativa perfecta. Máximo Pericchi Eusebio.
Ortho-tips Vol. 11. 2015
 http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes%20Internati
onal/KYO/Trauma/PDFs/046.000.237.pdf