Estado Hiperosmolar

Dra. Miriam Mercedes Calderón, R-1 Dr.
Alarcón Acosta Victor Manuel, R-1

UMQx HGR 72 “ Lic. Vicente Santos Guajardo”
Objetivos
 Identificar Los Factores De Riesgo Asociados A Estado Hiperosmolar

 Conocer Los Síntomas Asociados al estado Hiperosmolar
 Aprender los criterios Diagnósticos del Estado Hiperosmolar
 Conocer el tratamiento adecuado del Estado hiperosmolar
 Disminuir Las Complicaciones
Introducción
 Coma hiperosmolar hiperglucémico
 Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetónico (NKHHC)
 Coma hiperosmolar no cetónico (HONK)
 Principal complicación en DM sobretodo tipo 2
Hiperglucemia
Méndez YR y Cols. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus, visión práctica para el medico en urgencias
Dr.Óscar Phillips Morales et al, Emergencias hiperglicémicas, Revista Médica Sinergia Vol. 5 (2), Febrero 2020
Romero Cevallos, et al, Síndrome hiperosmolar hiperglucémico. RECIAMUC, 4(3), 227-234, julio.2020.227-234
Introducción
Introducción
Definición
 Complicación aguda de la Diabetes Mellitus caracterizada por cohesión

entre hiperglucemia extrema, deshidratación e hiperosmolaridad sérica
que conducen a deterioro neurológico, desde somnolencia hasta coma,
con ausencia de acidosis y cetosis
Epidemiologia
 Incidencia 1:1000
 Mortalidad > 55 y 70 años
 Tasa de defunción 10-20%.
 Aumenta al 40% en comorbilidades (Infecciones, Cardiovasculares)
 Se aprecia hasta un 20% en <30 años
 La prevalencia es ligeramente superior en mujeres que en
hombres.
 1ª manifestación de DM 7-17%
Guía de practica clínica Diagnostico y tratamiento síndrome hiperglucémico hiperosmolar CENETEC 2013Guía
Nacional de Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento de las Emergencias Hiperglucémicas MEDICIEGO 2015; Vol.21 No.2
Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis y estado hiperosmolar hiperglucémico medicine 2012 España
Etiología
1 Infecciones respiratorias 34%, urinarias 29%
Corticoides, inmunosupresores, diuréticos, B-Bloqueadores,

2
Calcio-antagonistas, hidantoínas, insulinoterapia deficiente
Descenso de la volemia: Vómitos, diarrea, hemorragias,

3
quemaduras
4 Pancreatitis
5 IAM, ICTUS, Insuficiencia Cardiaca
6 Endocrinopatías, acromegalias, Cushing, Tirotoxicosis
7 Diabetes Mellitus tipo 2 debut
FISIOPATOLOGÍA
Déficit parcial o absoluto de insulina + Factor predisponente
Aumento de hormonas contrarreguladoras

Glucagón, Catecolaminas, Cortisol, Hormona de crecimiento
No permite
Musculo
captación de Glucogenólisis
Tejido adiposo
glucosa celular Gluconeogénesis
Hígado
en tejidos
Suficiente para evitar lipolisis

/ Edo. cetogénico
FISIOPATOLOGÍA
Difusión de agua de espacio Glucagón, catecolaminas,
intracelular a extracelular Alteración de gradiente
osmolar cortisol, GH
Reducción
Hiponatremia Dilucional en síntesis Proteólisis
de proteínas
Gluconeogénesis
Estado Hiperosmolar HIPERGLUCEMIA Glucogenogenesis
Activación de Metabolismo
Disminución de Volumen de los Lípidos
Intravascular
Capacidad de Túbulo Umbral
transporte de glucosa renal
proximal
240mg/dl TNF, IL-1, IL-6, IL-8 y oxidación de
Diuresis osmótica lipídicos
FISIOPATOLOGÍA
Diuresis Osmótica Alteración de estado
Estado Hiperosmolar
Deshidratación de Alerta
Daño de células endoteliales + Hipovolemia Datos de focalización sin

ser EVC, convulsiones o
rigidez nucal
Hipercoagulabilidad y
Tromboembolismo Deshidratación
Aumento de viscosidad Coma
sanguínea Osmolaridad ≥ 340
Bajo GC 15-20% pacientes
Inhibidor de plasminógeno
Hiperactividad plaquetaria
Agrava lesión endotelial Revierten al controlar osmolaridad

Por que no
hay cetosis?
Activación de
Metabolismo lipídico
Lipolisis mecanismo insulino- Niveles de ácidos grasos

dependiente libres menores.
Niveles de insulina suficientes Estudios in vitro, sugieren

Para evitar lipolisis y formación Hiperosmolaridad es capaz de
de ácidos grasos libres inhibir la lipolisis
No evita el catabolismo de No evita el catabolismo de

carbohidratos y proteínas carbohidratos y proteínas
CUADRO CLÍNICO
SINTOMAS PRODROMO
 POLIURA
 POLIFAGIA
 POLIDIPSIA
Inicio de 72 hrs a  MAREO
semanas.
Signos  DELIRIUM
neurológicos de  CONVULSIÓN
focalización
LETARGO
Signos ESTUPOR
neurológicos
COMA
Signos
 Taquicardia
 Deshidratación
 Hipotensión
 Taquipnea Infecciones subyacentes
 Hipertermia
 hipotermia
Estudios Clínicos
 Glucosa plasmática
 BUN, Creatinina
 Na, k, cloro, calcio, magnesio, fosforo
 Osmolaridad sérica
 Cetonas séricas y urinarias
 Ego
 Niveles de gases arteriales
 BH
 EKG RX Tórax
 Cultivo ( orina, esputo, sangre)
Otros Estudios
 Fosfatos y lactato sérico

 Prueba de embarazo
 Marcadores cardiacos
 Tamizaje de drogas
 Niveles séricos de alcohol u otros asa
Glucosa en plasma (mg/dL) ≥ a 600 mg/dl
pH arterial > 7.30
Bicarbonato sérico (mEq/L) > 15mEq/L
Criterios Cetonas en orina Ausentes o trazas
Cetonas en suero Ausentes o trazas

Diagnósticos Osmolaridad sérica efectiva ≥ a 320 mOsm
Anión gap (brecha aniónica) Variable
Alteraciones del estado mental (20-25%)
Deshidratación severa (aproximadamente 9L)
Manejo En Área De Choque
Clasificación Triage Clasificación de deshidratación
 Ingresa directo área de choque  Reposición de líquidos

 SVT, glucotest, valoración de  Iniciar manejo con insulina
escala Glasgow
 Determinar estudios Qs, ES, EKG
 CAB Gasometría
 O2 suplementario / Manejo de  Bh tiempos
vía aérea avanzada
 Canalizar 2 vías IV / catéter
central
¿Como Calculo Mi Osmolaridad?
Osmolaridad normal = 280-29 mOsm/kg HIPEROSMOLAR = ≥320 mOsm/kg

OE - Tonicidad = 275- 295 mOsm/kg
 Osmolaridad. # /1 lts.  QS glucosa 800mg/dl Na 156, Cloro 103,

 (2 × Na) + (nitrógeno ureico sanguíneo/2.8) +  k 5.8 BUN 45 Creat 3.2 Peso 67 Kg
(glucosa/18)
¿ Osmolaridad ?
 O. efectiva – tonicidad. # de partículas osm /1
lts.
 (2 × Na) + (glucosa/18)
¿Como calculo líquidos?
Glucosa 800mg/dl Na 156, Cloro 103, k 5.8 BUN Peso 67 Kg 56 mOsm
45, Creatinina 3.2
 ACT = .6 X PESO H .50 X PESO M  67x .50 = 33.5
 Na corregido Na + [(glucosa x 0,33) /18]  156+ 14.66 = 170
 Déficit agua = ACT x [(Na p/140) -1]  33.5 x [(170 /140) – 1]= 33.5 x .2142
= 7.17 lts
La Reposición De Líquidos
 3, 585 lts
 La 1 h = 1 solución salina IV 0.9%
 2° y 3° hrs 500 -1,000 ml/h de solución al 0,45 o 0,9%,
dependiendo del valor de sodio sérico  El vol. total de reposición
en las primeras 4 horas
 La mitad 8- 12 hrs ( 1,585 ml / 10 hrs )
no debe exceder 40-50
 Resto 24 – 36 hrs ml/kg.
 4 a 14 ml/kg/hora estatus hemodinámico.
sodio corregido es >145 mEq/l
Cambiar a soluciones de NaCl al

0.45%, en infusión de 4 a 14
ml/kg/hora o 250 a 500 ml
Hiperosmolar  Déficit de Na = mEq
 (Na ideal – Na sérico )ACT -1
hiponatremia  140-111 = 29 x 32.5 = 942
Terapia Con Insulina
• Insulina regular -- bolo intravenoso de 0,14 U/Kg o 10 U de insulina corriente.
• infusión intravenosa de insulina a un ritmo de 0,1 U/kg/h. (5 a 10 U/hora en

adultos).
• Meta es disminuir menos 50 – 70 mg/dL en la primera hora

(duplicar la dosis de insulina en forma horaria si tienen resistencia insulínica)
• La incapacidad para responder a dosis de 5 a 7 U/hora debe sugerir infección

asociada o persistencia del estado de deshidratación e hipovolemia.
 Cambio de S.S a S. mixta o S. glucosado
Se recomienda 10 % cuando la glucosa plasmática esta
en 250 mg/dl 12- 14 mmol/l
Insulinas Y Biodisponibilidad
Hiperkalemia  INSULINA
 BICARBONATO
 GLUCONATO DE CALCIO
EKG , ES  BETABLOQUEADORES
HIPOKALEMIA
 k corporal =50- 55 mEq /kg

 K corporal x % de déficit =
Leve 3.5 -2.5 mEq/l 5% mEq
 P. 70 k x 50 x 15% = 525
Moderado 2.5 -3 mEq/l 10%
mEq
Severo < 2.5 mEq/l 15%  Reponer 70% 24 hrs
 = 15.31 mEq / h
La infusión no debe rebasar 40 mEq /l/h
¿Cuando Hacer Corrección De K?
Uso de fosfato de potasio.
 Niveles < 1 mg/dl
 20-30 mEq
(Disf. cardiaca, anemia,  1.5 ml/kg/h
insf. Respiratoria)
 Tromboprofilaxis
Vigilar datos
 Rabdomiólisis
PASOS DE REANIMACIÓN
1.- Reponer las pérdidas de fluido. (Hipovolemia /shock progresivo/TP) 8-12 hrs
2.- Corrección de la glucemia Insulina IV infusión ( niveles K) – 8-12 hrs
3.- De 12 a 24 horas: enfermedad precipitante-

- osmolaridad
- corrección ácido base
- reposición secuencial de electrolitos.
4.- La restauración de electrolitos en déficit de Mg y fósforo--1 /3 semanas
5.- Seguimiento de etiología adyacente

Glucosa en plasma (mg/dL) < a 250 mg/dl
pH arterial < 7.30
Criterios de Bicarbonato sérico (mEq/L) > 15mEq/L

resolución Osmolaridad sérica efetiva < a 310 mOsm
Capacidad de deglutir

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Dra. Miriam Mercedes Calderón, R-1 Dr.

Alarcón Acosta Victor Manuel, R-1

 Identificar Los Factores De Riesgo Asociados A Estado Hiperosmolar

 Complicación aguda de la Diabetes Mellitus caracterizada por cohesión

Corticoides, inmunosupresores, diuréticos, B-Bloqueadores,

Descenso de la volemia: Vómitos, diarrea, hemorragias,

6 Endocrinopatías, acromegalias, Cushing, Tirotoxicosis

7 Diabetes Mellitus tipo 2 debut

Aumento de hormonas contrarreguladoras

Suficiente para evitar lipolisis

Daño de células endoteliales + Hipovolemia Datos de focalización sin

Agrava lesión endotelial Revierten al controlar osmolaridad

Lipolisis mecanismo insulino- Niveles de ácidos grasos

Niveles de insulina suficientes Estudios in vitro, sugieren

No evita el catabolismo de No evita el catabolismo de

 Fosfatos y lactato sérico

pH arterial > 7.30

Bicarbonato sérico (mEq/L) > 15mEq/L

Criterios Cetonas en orina Ausentes o trazas

Cetonas en suero Ausentes o trazas

Anión gap (brecha aniónica) Variable

Alteraciones del estado mental (20-25%)

Deshidratación severa (aproximadamente 9L)

 Ingresa directo área de choque  Reposición de líquidos

Osmolaridad normal = 280-29 mOsm/kg HIPEROSMOLAR = ≥320 mOsm/kg

 Osmolaridad. # /1 lts.  QS glucosa 800mg/dl Na 156, Cloro 103,

 ACT = .6 X PESO H .50 X PESO M  67x .50 = 33.5

 Na corregido Na + [(glucosa x 0,33) /18]  156+ 14.66 = 170

Cambiar a soluciones de NaCl al

• infusión intravenosa de insulina a un ritmo de 0,1 U/kg/h. (5 a 10 U/hora en

• Meta es disminuir menos 50 – 70 mg/dL en la primera hora

• La incapacidad para responder a dosis de 5 a 7 U/hora debe sugerir infección

 k corporal =50- 55 mEq /kg

La infusión no debe rebasar 40 mEq /l/h

2.- Corrección de la glucemia Insulina IV infusión ( niveles K) – 8-12 hrs

3.- De 12 a 24 horas: enfermedad precipitante-

4.- La restauración de electrolitos en déficit de Mg y fósforo--1 /3 semanas

5.- Seguimiento de etiología adyacente

pH arterial < 7.30

Criterios de Bicarbonato sérico (mEq/L) > 15mEq/L

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