Técnicas quirúrgicas

Oper Orthop Traumatol 2013 • 25:273-293 S. Rammelta • H. Zwippa • T. Mittlmeierb

a Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungsschirurgie,

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden

b Chirurgische Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abt. für Unfall-

und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsmedizin Rostock

Redacción
M. Hessmann, Fulda
Ilustraciones
R. Himmelhan, Heidelberg
Terapia quirúrgica de las
fracturas-luxaciones por pronación
de la articulación del tobillo

Objetivos de aprendizaje

Tras leer este artículo, usted estará en

disposición de:
F Explicar los primeros auxilios
necesarios ante una fractura por
luxación de la articulación del
tobillo.
F Describir el diagnóstico estándar,
así como los métodos de análisis
especiales en el tratamiento de las
fracturas por luxación de la articu-
lación del tobillo.
F Representar los pasos quirúrgicos Fig. 1 8Formas más frecuentes de las fracturas por luxación de la articulación superior del tobillo con
durante la reposición y la reten- dislocación del astrágalo hacia atrás y hacia fuera: a) Fractura por pronación-abducción en el estadio 3
ción anatómica del tobillo exterior (3, Danis-Weber tipo B, frecuentemente en huesos osteoporóticos). En el estadio 1 (1) se observa una
e interior, así como del maleolo fractura de tobillo interno o ruptura del ligamento deltoideo, en el estadio 2 (2) aparece una lesión
ósea o de los ligamentos de la sindesmosis y en el estadio 3 (3) una fractura fibular indirecta, a menu-
tibial posterior. do multifragmentaria. b) Fractura por pronación-rotación externa en el estadio 4 (4, Danis-Weber tipo
F Nombrar los factores de pronósti- C «Dupuytren»). En el estadio 1 (1) se observa una fractura del tobillo interno o ruptura del ligamento
co en las fracturas por luxación de deltoideo; en el estadio 2 (2), la avulsión ósea o ligamentosa de la sindesmosis anterior así como del li-
la articulación del tobillo. gamento interóseo y de la membrana interósea; en el estadio 3 (3), una fractura fibular suprasindes-
mal alta, y en el estadio 4 (4), una ruptura de la sindesmosis posterior y/o una fractura del maleolo ti-
bial posterior. PA3 Fractura por pronación-abducción en el estadio 3, PE4 fractura por pronación-rota-
Introducción ción externa en el estadio 4.

Las fracturas por luxación de la articu-

lación superior del tobillo suponen un mecanismo de alta energía3,4. En las la región de la sindesmosis hasta el tobi-
reto especial por el recubrimiento vul- lesiones por pronación, la articula- llo externo. El mal alineamiento típico
nerable de partes blandas de la región ción superior del tobillo se encuentra resultante es un desplazamiento lateral
del tobillo. En un amplio estudio de en extensión dorsal en el momento del del talón, posterior a la dislocación de
cohortes, en el que hombres y mujeres accidente. Por este motivo, la parte ante- la fíbula, a menudo asociado a una luxa-
se vieron afectados con la misma fre- rior más ancha de la cúpula astragalina ción del talón hacia dorsal (. ig. 1).
cuencia por fracturas por luxación, la se introduce en la horquilla del maléo- Además de la posición del pie en el
media de edad de los pacientes era de lo y, bajo un efecto de abducción (PA) o momento del accidente, un componente
49 años1. El presente artículo se centra de rotación externa (PE) adicional, pro- genético principal para la lesión resul-
en las lesiones por pronación según voca una fragmentación de la horquilla tante es la dirección de la fuerza que
Lauge-Hansen altamente inestables2, a con una lesión parcial de la sindesmosis actúa sobre la articulación del tobillo.
pesar de que también las lesiones por como mínimo1. La aplicación de la fuer- Una fuerza que actúa desde medial sobre
supinación pueden subluxarse o luxar- za sobre el pie pronador empieza en el el pie pronador provoca una abducción
se completamente bajo el efecto de un tobillo interno y se transmite a través de forzada del pie1. La lesión por prona-

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 37

 Resumen

Oper Orthop Traumatol 2013 • 25:273-293

S. Rammelt • H. Zwipp • T. Mittlmeier

Terapia quirúrgica de las fracturas-luxaciones por pronación de la articulación del tobillo

Resumen para pierna o de un ijador externo como tornillo tibio-ibular y aumento rápido de la
Objetivo. Rápida reposición de la luxación, puente articular. De ser posible, reposición carga hasta la carga total.
así como reconstrucción anatómica del anatómica deinitiva primaria del maleolo Resultado. La presencia de una luxación
alineamiento de los ejes, de la horquilla del tibial posterior, de la fíbula distal y del en el momento del accidente representa un
maléolo y de la congruencia articular pres- tobillo interno en función del patrón de la factor de pronóstico negativo en las frac-
tando especial atención a estabilidad de los lesión. Veriicación de la congruencia de turas de tobillo. En caso de fracturas trima-
ligamentos. la horquilla del tobillo y de la estabilidad leolares se observan también mayores tasas
Indicaciones. Fracturas-luxaciones por de la sindesmosis y, en caso necesario, de artrosis postraumática, especialmente
pronación de la articulación superior del colocación de un tornillo tibio-ibular. asociadas con fracturas del maleolo tibial
tobillo con alto grado de incongruencia e En estos casos, la posición correcta de la posterior, con lesiones de cartílago directas
inestabilidad de la horquilla del tobillo, así fíbula distal en la incisura tibial se veriica y rupturas de la sindesmosis. En el 75-89%
como presión interna de los fragmentos mediante imágenes tridimensionales con de los casos de reposición anatómica de la
sobre las partes blandas y/o lesión abierta luoroscopio o tomografía computarizada horquilla del tobillo y de la congruencia arti-
de partes blandas. postoperatoria. cular se pueden obtener resultados buenos
Contraindicaciones. Contraindicaciones Tratamiento postoperatorio. Ejercicios hasta muy buenos. El centraje correcto de
generales de la reposición abierta: reposi- de movilidad de la articulación superior e la fíbula distal dentro de la incisura tibial es
ción cerrada; si es preciso, inmovilización inferior del tobillo a partir del segundo día de vital importancia en la inestabilidad de la
con férula de yeso o ijador externo. postoperatorio y/o después de la consoli- sindesmosis maniiesta.
Técnica quirúrgica. En caso de luxación dación de las partes blandas y extracción
completa, se realizará una rápida repo- del ijador externo. Movilización bajo carga Palabras clave
sición cerrada del pie contra la pierna parcial con 20 kg de la pierna afectada Fractura. Luxación. Fijador externo. Osteosín-
mediante tracción longitudinal y un movi- inmovilizada en yeso o con calzado especial tesis. Sindesmosis.
miento contrario al mecanismo de lesión. durante seis semanas postoperatorias. A
Colocación temporal de una férula de yeso continuación, en principio, extracción del

38 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

 Fig. 2 7 a) Aspecto clínico típico de
un mal alineamiento de fractura por
luxación abierta. Idealmente, la repo-
sición de estos malos alineamientos
severos se debería realizar bajo anal-
gesia suficiente en el lugar mismo del
accidente y habría que evitar inmo-
vilizar la articulación del tobillo en la
posición luxada. b) En las fracturas
abiertas de tobillo, la herida es típica-
mente medial, y el tobillo interno y el
compartimento articular medial son
visibles a través de la herida.

ción-aducción en el estadio 3 pertene-

ce al grupo de lesiones especialmente
inestables, puesto que el tobillo exterior
a la altura de la articulación superior es
desplazado hacia lateral por el efecto de
la fuerza indirecta que actúa sobre él,
con el resultado de patrones de fractura
irregulares a la altura de la sindesmo-
sis (Danis-Weber tipo B). Este tipo de Fig. 3 7 Necrosis de
lesión aparece con bastante frecuencia piel medial extendida
en pacientes de mayor edad con huesos en una fractura por pro-
nación-abducción en
osteoporóticos. La rotación externa del
caso de inmovilización
pie y/o la rotación interna forzada de la con yeso.
pierna sobre el pie pronador, y también
supinador, representa un mecanismo
típico de fractura o de luxación en com-
paración con el pie ijo, fenómeno que Los tipos de luxación irreducibles como primer paso al menos se debería
Lauge-Hansen denomina «eversión»1. debidos a la incarceración del fragmento llevar a cabo una transijación tibiome-
La lesión por pronación-eversión en ibular distal detrás de la tibia, conocida tatarsal estable con ijador externo, que
el estadio 4 (Danis-Weber tipo C) con como lesión de Bosworth6,7; a la inter- permita una retención estable y el con-
luxación de la articulación superior posición del tendón posterior tibial8 y/o trol preventivo y acondicionamiento de
del tobillo fue descrita ya en 1847 por al periostio en niños y adolescentes son las estructuras de partes blandas12. En
Dupuytren5. Con frecuencia se produ- poco frecuentes9. La mayoría de las frac- fracturas altamente inestables se inser-
cen fracturas del maleolo interno de la turas por luxación, especialmente por tará además un tornillo de Schanz con
tibia (también denominado incorrec- pronación-abducción, siguen siendo rosca central transversal en la tuberosi-
tamente «triángulo posterior de Volk- altamente inestables incluso después de dad calcánea para asegurar que la reten-
mann») como expresión de una lesión la reposición cerrada4,10. En estos casos, ción sea estable (. ig. 4).
de la sindesmosis posterior tibioibular. la inmovilización en yeso no está exenta
Poco tiempo después aparecen necro- de problemas (. ig. 3), puesto que las Principio y objetivo
sis cutáneas en la parte medial interna fracturas se redislocan dentro del yeso de la intervención
de las lesiones cerradas de partes blan- mismo o, a más tardar, durante el con-
das a causa de la presión de los fragmen- trol necesario de las estructuras de par- El objetivo de la rápida reposición de las
tos ejercida desde dentro. Las fracturas tes blandas y, por tanto, provocan una fracturas por luxación de la articulación
abiertas se producen encima del tobillo nueva irritación de las partes blandas. del tobillo es prevenir complicaciones
interno también debido a los mecanis- Ello puede postergar el momento de la provocadas por las partes blandas,
mos de luxación descritos (. ig. 2). intervención deinitiva, y ante una situa- como necrosis cutáneas, alteraciones de
Conviene llevar a cabo una reposición ción crítica de las partes blandas, ser la la cicatrización, infecciones o complica-
cerrada lo antes posible para minimizar causa de tener que adoptar una solución ciones neurovasculares. De ser posible,
el trauma de partes blandas; lo ideal es intermedia durante la osteosíntesis11. Por la osteosíntesis deinitiva de lesiones
realizarla en el mismo lugar del acciden- tanto, en caso de no ser posible realizar altamente inestables se realizará dentro
te y bajo suiciente analgesia. una osteosíntesis inmediata deinitiva, de las primeras ocho horas después del

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 39

 Técnicas quirúrgicas

Fig. 4 8 a, b) Fractura por luxación altamente inestable con posición de subluxación en el vendaje con yeso después de una reposición primaria. c, d) Ante
la imposibilidad de realizar una osteosíntesis primaria definitiva, se realizó una transfijación tibiocalcanea-metatarsal con tornillo de Schanz insertado trans-
versalmente en el calcáneo con rosca central. e, f) Después de la osteosíntesis definitiva, el fijador se dejó durante unos días para favorecer la curación de las
partes blandas.

accidente. La hinchazón de las partes del tobillo con el alineamiento correcto inestabilidad de la sindesmosis, está
blandas en sí no supone ninguna con- de la longitud, los ejes y la rotación de indicada la implantación adicional de
traindicación para la osteosíntesis pre- la fíbula distal y del tobillo interno así un tornillo de ajuste. El posicionamiento
coz; pero sí cuando el paciente ha some- como de la estabilidad ligamentaria de correcto de la fíbula distal dentro de la
tido a la extremidad bajo carga durante la horquilla del tobillo13. En caso de que incisura tibial, que representa un factor
un periodo de tiempo prolongado, por el patrón de fractura sea poco claro en pronóstico relevante17,18, se veriicará
lo que se ha formado un fuerte edema la imagen radiológica –especialmente mediante imagen tridimensional in-
con sobrecalentamiento de las partes en el maleolo posterior tibial–, está traoperatoria19 o TAC postoperatorio en
blandas o han aparecido ampollas11. indicado realizar un TAC preoperatorio comparación con el lado opuesto20,21.
La intervención primaria está indicada tras el posicionamiento temporal. Si,
tanto en fracturas abiertas como en por ejemplo, existe hundimiento de la Ventajas
fracturas cerradas con desprendimiento supericie articular o una fractura mul-
subcutáneo extendido, una incarcera- tifragmentaria en el maleolo posterior F Minimización del trauma de partes
ción cutánea por presión fragmentaria tibial, la osteosíntesis directa de la tibia blandas.
directa desde dentro y/o un síndrome distal se realizará preferentemente a F Reposición sencilla.
compartimental incipiente o maniies- través de un abordaje posteroradial F Acortamiento del proceso de cica-
to, siendo este último bastante poco (o posteromedial) de la reposición trización (tiempo de hospitalización
frecuente en los casos de fracturas de desde medial o del atornillamiento breve, inicio más temprano de la
maléolo4,10. El objetivo de la reposición indirecto desde ventral14-16. Si después rehabilitación).
abierta es –independientemente del de la osteosíntesis del maleolo posterior
momento de realización de la osteosín- tibial del tobillo externo e interno, así Desventajas
tesis deinitiva– la reconstrucción de como de la reijación de la avulsión de la Las desventajas de la osteosíntesis tem-
la congruencia de todas las supericies sindesmosis (tubérculo de Chaput, frag- prana definitiva aparecen cuando no
articulares en la articulación superior mento de Wagstafe), permanece una existe:

40 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

F Disponibilidad de un TAC de F Fuertes alteraciones de vasculari- F Radiografías de la articulación supe-
urgencia. zación (pAVK a partir del estadio rior del tobillo en dos planos (lateral
F Posibilidad de planiicación preope- III, insuiciencia venosa crónica con y a.-p. con 20º de rotación interna:
ratoria en base al TAC. ulceraciones). «mortise view»).
F Disponibilidad de un equipo de F TAC con reconstrucciones multipla-
cirujanos con experiencia en lesio- En algunos casos, mediante la aplica- nares tras una reposición inicial en
nes complejas. ción temporal de un ijador externo se caso de morfología de fractura poco
F Conocimientos suicientes ante consigue consolidar las partes blandas clara, especialmente del maleolo
una anatomía de fractura compleja y/o puentear el tiempo hasta la estabi- posterior tibial.
(especialmente fragmentos interme- lización del estado general del paciente, F Sonografía Doppler ante una vascu-
dios o hundimiento del pilón tibial) de modo que a continuación es posible larización crítica; en caso de duda,
y, por tanto, una peor planiicación realizar una osteosíntesis abierta dei- angio TAC.
de la intervención. nitiva.
F Reposición insuiciente de la con- Instrumental
gruencia articular y posición de Información para el paciente
la fíbula en la incisura tibial (con- F Instrumental básico para cirugía de
gruencia de la sindesmosis). F Riesgos quirúrgicos generales: trom- huesos y de partes blandas.
bosis, embolia, infección, tendencia F Retractor de artrodesis, diferentes
Indicaciones a la hinchazón, lesiones de vasos pinzas de reposición.
sanguíneos, de nervios y de tendo- F Placas y tornillos convencionales y
F Fracturas por luxación en la articu- nes, lesiones por encamamiento del de ángulo ijo del instrumental para
lación superior del tobillo (princi- paciente. fragmentos pequeños (2,5/3,5 mm).
palmente, fracturas por pronación- F Necrosis cutánea medial completa F Alambres Kirschner, juego de alam-
abducción en el estadio 3 y fracturas como consecuencia de la luxación bres de cerclaje.
por pronación-eversión en el estadio primaria que requiere de un recu- F Fijador externo para la transijación
3-4 según Lauge-Hansen2 con luxa- brimiento plástico. temporal mediante un procedimien-
ción completa en el momento del F Si es preciso, cirugía de relleno con to en dos fases.
accidente; . ig. 1). hueso esponjoso en la zona frag-
F Colocación temporal de un ijador mentada de la fíbula distal22. Anestesia y posición del paciente
externo tibio (calcáneo)-metatarsal F Si es preciso, procedimiento
en caso de consulta tardía del gradual en varias fases (en primer F Anestesia por intubación o anestesia
paciente, de partes blandas críticas lugar, transijación con ijador exter- espinal.
o de un estado general crítico del no). F Posición de decúbito supino; en
paciente (politrauma). F Fallo del implante, pérdida de repo- caso de abordaje posterior, posición
sición. de decúbito prono o lateral (sobre el
Contraindicaciones F Necesidad de extraer el implante en lado no lesionado).
caso de que sobresalga o de irrita- F Pierna distal del lado lesionado apo-
Contraindicaciones sistemáticas ción de las partes blandas. yada sobre un rodillo acolchado.
de una reposición abierta y F Artrosis postraumática en función F Oclusión vascular/isquemia en la
una osteosíntesis estándar de la gravedad de la lesión primaria pierna (hasta la reposición de la
(sobre todo, lesión del cartílago) supericie articular).
F Estado general crítico del paciente y del resultado de la reposición. F Pie y pierna tapados con libertad de
(por ejemplo, politrauma). F Osteonecrosis de la meseta tibial movimiento.
F Diabetes mellitus mal llevada con lateral23.
neuropatía, incluyendo osteoartro- F Limitaciones funcionales (limitación
patía neurogénica diabética («arti- en la movilidad de la articulación
culación de Charcot»). superior del tobillo, capacidad de
F Falta de cooperación por parte del carga reducida).
paciente. F 2-3 meses hasta la carga completa;
en caso de lesión de partes blandas
Contraindicaciones locales grave, incluso más.
de la osteosíntesis abierta
Preparación de la intervención
F Partes blandas con superinfección o
con hinchazón durante los primeros F Evaluación clínica de la estructura
días después de tras la lesión. de las partes blandas.

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 41

 Técnicas quirúrgicas

Técnicas quirúrgicas La osteosíntesis puede ser precoz (den- general, entre los 3-10 días posteriores
tro de las primeras ocho horas) o rea- al accidente. Si el paciente presenta un
(. Figs. 5-11) lizarse después de la consolidación de estado general crítico, el momento de la
las estructuras de partes blandas, en el intervención se regirá en función de la
momento del inicio de la formación de estabilización de los parámetros vitales.
arrugas y/o después de que las rozaduras En caso necesario, la fractura se deberá
contaminadas o las ampollas por fric- tratar con un ijador externo. Por tanto,
ción se hayan secado y curado. En fun- en primer lugar, es necesaria siempre
ción de la gravedad de la lesión de par- una reposición exacta durante los pri-
tes blandas se podrá realizar, por regla meros auxilios.

Fig. 5 8 Técnica de reposición cerrada en lesiones por pronación-abducción con luxación lateral y posterior del talón. La reposición se realiza bajo anestesia
y/o analgesia suficientes24. El paciente se encuentra en posición de decúbito supino, con la pierna afectada apoyada sobre un apoyo para rodillas. a-d) Para
reponer la luxación posterior y lateral, el cirujano agarra el talón por detrás y tira fuertemente del pie hacia delante y hacia medial. e) Mediante hiperexten-
sión en la articulación superior del tobillo y realización de un cajón superior, se puede reponer un fragmento grande del maleolo posterior tibial. f) El venda-
je de yeso se realiza bajo aducción permanente en ligera rotación externa del pie (según Zwipp11). En caso de que por la criticidad de las estructuras de par-
tes blandas o por el estado general del paciente no sea posible realizar una osteosíntesis definitiva primaria, se efectuará una transfijación tibiometatarsal
con fijador externo (. ig. 4).

42 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

Fig. 6 8 La presencia de un fragmento de maleolo posterior tibial de ex-
tensión considerable (más de una cuarta parte de la superficie articular) o
de un escalón articular ≥ 2 mm es, para la mayoría de los autores, una in-
dicación para realizar la osteosíntesis25. Si esta se realiza antes de la osteo-
síntesis del tobillo externo e interno, se puede realizar un control de la re-
posición a través de la fractura fibular o en proyección lateral sin que se
produzca una superposición de material osteosintético4. a, b) En caso de
presencia de un fragmento grande de maleolo posterior tibial sin hundi-
miento central de la superficie articular, es posible realizar un atornilla-
miento indirecto desde delante, puesto que el tornillo de tracción en es-
tos casos encuentra suficiente sujeción. En caso de fragmentos más pe-
queños que requieran atención y/o en caso de hundimiento de la super-
ficie articular, se realizará preferentemente la estabilización directa con
tornillos o placas desde atrás15, . ig. 12). c) En primer lugar, se realiza
un abordaje lateral por encima de la fíbula distal con exposición de la re-
gión de la sindesmosis, así como de la cámara articular lateral. Se extraen
los fragmentos capsulares y ligamentosos fragmentados de su interior y
al mismo tiempo se tratan las fracturas osteocondrales existentes a través
del mismo abordaje. d-g) La visualización del maleolo posterior tibial frac-
turado puede realizarse en algunos casos a través de una fractura fibular
distal extendida13. A través de este abordaje también se pueden extraer
los fragmentos remanentes de la ranura de la fractura. La reposición se
realizará mediante un raspador o mediante una pinza de reposición, que
se guiará por detrás de la fíbula y de los tendones peroneos hacia el frag-
mento del maleolo posterior. h) A continuación se introducirá un alambre
Kirschner para la fijación temporal. i, j) De ser posible, la estabilización se
realizará mediante dos tornillos de tracción a través de un pequeño abor-
daje anterior, poniendo atención de no dañar las ramas del nervio pero-
neo superficial, los tendones extensores y el paquete vasculonervioso
profundo. k) La rosca atornillada deberá apoyarse completamente sobre
el fragmento del maleolo posterior y se acortará en caso necesario. El con-
trol de la posición del tornillo y de la reposición articular se realizará me-
diante fluoroscopio en proyección lateral. i) Los tornillos se introducirán
siguiendo la anatomía de la fractura, de modo que se posicionarán lo más
verticales posibles con relación a la ranura de la fractura. Si la calidad ósea
es baja, se utilizará una arandela.

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 43

 Técnicas quirúrgicas

Fig. 6 6 Continuación

Tibia
Fíbula fracturada
Nervio peroneo supericial

Nervio sural
Sindesmosis anterior rota
Compartimento articular lateral

Sindesmosis anterior rota

Espaciador para artrodesis

dentro de la fractura ibular

44 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

Fig. 6 6 Continuación

Alambre Kirschner

Fractura del maleolo

posterior tibial

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 45

 Técnicas quirúrgicas

Fig. 7 9 a, b) La osteosíntesis de
la fíbula se realiza después de tra-
tar el maleolo posterior tibial a tra-
vés del abordaje lateral. Si la calidad
ósea es buena y las formas de la frac-
tura son sencillas, es suficiente con
realizar una osteosíntesis clásica me-
diante un tornillo interfragmentario
y una placa de tercio tubular (la mis-
ma paciente que en la . ig. 6). En
el caso de huesos osteoporóticos, pa-
ra obtener una estabilidad suficien-
te se requiere una fijación mediante
alambres Kirschner, la utilización de
implantes de ángulo fijo o múltiples
tornillos fibulares tibiales15.

Fig. 8 9 a, b) En la mayoría de lesio-

nes por pronación-abducción con
luxaciones articulares se observan
formas fragmentarias irregulares de
la fíbula con una zona fragmenta-
da central o mala calidad ósea. En es-
tos casos se aconseja no descompo-
ner la zona de la fractura. Incluso una
tracción directa en el fragmento dis-
tal mediante la pinza de reposición
puede provocar una mayor fragmen-
tación de la zona. En primer lugar se
fijará una placa estable (por ejemplo,
«low contact dynamic compression
plate», LCDCP, o de ángulo fijo en for-
ma de «locking compression plate»,
LCP) con tornillos de esponjosa en el
fragmento distal. La longitud de la fí-
bula se repondrá a continuación con
un tornillo posicionado proximal a la
placa, que sirve de contrafuerte para
el espaciador de artrodesis (técnica
«push-and-pull»), y se controlará en
proyección anteroposterior.
A continuación, los agujeros de la
placa proximal se ocuparán con tor-
nillos corticales.

46 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

 Fig. 9 9 a, b) Una alternativa bio-
mecánica más estable para la osteo-
síntesis de placas laterales es la fija-
ción de una placa antideslizante dor-
sal26. Esta se ancla en primer lugar en
el fragmento fibular proximal y pue-
de servir de apoyo para la reposición
del fragmento distal mediante la in-
serción de un tornillo de tracción27.
Sin embargo, se deberá prestar aten-
ción de que la placa no toque la pun-
ta de la fíbula para no irritar los ten-
dones peroneos28.

Fig. 10 9 a) Si la fractura es del to-

billo interno, esta se expondrá has-
ta el ángulo articular medial a través
de un abordaje recto o ligeramen-
te inclinado hacia delante. Tras la os-
teosíntesis de la fíbula, el tobillo in-
terno fracturado suele volver a estar
correctamente alineado. Se extraen
los restos capsulares o del perios-
Maléolo mediano tio fracturado de la fractura, así co-
mo el compartimento articular me-
dial. b) Después de la reposición me-
diante pinza de reposición afilada se
lleva a cabo la retención con dos tor-
nillos de esponjosa o corticales (véa-
se la . ig. 12i). c) Si la calidad ósea
es mala y el tamaño de los fragmen-
tos reducido, entonces la retención
se realizará preferiblemente con dos
alambres Kirschner y cerclaje alám-
brico. En todos los casos se pondrá
atención de no dañar el tendón ti-
bial posterior que transcurre por de-
trás del maléolo medial, por lo que se
debe evitar introducir el material os-
teosintético en el tercio posterior de
la punta del tobillo interno29 (colícu-
lo posterior). Los alambres Kirschner
o los tornillos se situarán lo más cer-
ca posible de la sustancia compacta
interior del tobillo interno para que
puedan servir de apoyo adicional.

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 47

 Técnicas quirúrgicas

Fig. 14 8 a, b) Reposición inicial de una fractura por luxación por pronación-abducción en el estadio 3
y colocación de una férula de cámara de aire en el servicio de urgencias. c) Una vez finalizada la osteo-
síntesis y después de una eventual refijación de avulsiones de la sindesmosis ósea del maleolo poste-
rior tibial, del canto anterior tibial (tubérculo de Chaput) o del fragmento de Wagstaffe en la fíbula, se
controla la estabilidad de la sindesmosis tibiofibular distal bajo fluoroscopio traccionando la fíbula ha-
cia lateral y hacia atrás con un gancho de un diente30. d) En caso de ensanchamiento del hueco radio-
lógico de la sindesmosis (doble flecha «ligne claire») de más de 2 mm o de una clara traslación poste-
rior (aproximadamente, 5 mm), se deberá contar con la aparición de una inestabilidad relevante de la
sindesmosis con ruptura de, por lo menos, dos ligamentos incluyendo el ligamento tibiofibular interó-
seo, importante por su función biomecánica. e) En estos casos, se realiza la reposición de la fíbula en la
incisura fibular de la tibia mediante una pinza de reposición a lo largo del eje articular anatómico del
tobillo interno hacia el tobillo externo («tip-to-tip»4). La posición correcta de la fíbula se controla clí-
nicamente a través del alineamiento del borde anterior de la fíbula distal con respecto al tubérculo de
Chaput. La reposición se asegura con un alambre Kirschner. f) A continuación se introducirá un tornillo
de ajuste fibular tibial aproximadamente 2 cm por encima del pilón tibial en el ángulo de la pinza de
reposición utilizada31 (aproximadamente 30º hacia ventral). g, h) El control postoperatorio mediante
TAC (o control mediante fluoroscopio 3-D intraoperatorio) sirve para verificar la longitud, rotación
y traslación exactas de la fíbula distal.

48 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

Particularidades

Músculo lexor largo

del dedo gordo

Nervio sural

Ligamento tibioibular
posterior

Fig. 12 8 a-c) Ante la presencia de un fragmento de maleolo posterior tibial más pequeño, de una in-
terposición o un hundimiento de superficie articular (flecha en b), se requiere la exposición directa a
través de un abordaje posterolateral. El paciente se encuentra en posición de decúbito prono o lateral.
d) La incisión es de 5 cm aproximadamente y se realizará entre el tendón de Aquiles y los tendones pe-
roneos. Tras separar la fascia crural y proteger el nervio sural, se realiza la preparación en el canto pos-
terior tibial lateral del tendón flexor del dedo gordo, que protege el paquete vasculonervioso (a., v., n.
tibial posterior) hacia medial. El vientre del músculo del flexor del dedo gordo se moviliza hacia medial
y se separa la cápsula articular posterior, de modo que la articulación superior del tobillo queda ex-
puesta desde detrás y se puede apartar el fragmento del maleolo posterior, del que cuelga el ligamen-
to de la sindesmosis.

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 49

 Técnicas quirúrgicas

Alambre Kirschner

Tendón posterior tibial

Tendón lexor largo

de los dedos del pie
a. v. n. tibial posterior
Tendón lexor largo Tendones
del dedo gordo peroneos
Tendón de Aquiles

Fig. 12 8 Continuación e) Se levanta la superficie articular hundida y se rellena, si es preciso, con

hueso esponjoso de la metáfisis tibial y, en caso necesario, se fija con un clavo reabsorbible o con un
alambre Kirschner absorbibles. f, g) La retención se realizará en función del tamaño y de la extensión
de los fragmentos mediante tornillos de tracción y arandelas o con una placa para fragmentos peque-
ños. h, i) Si existe presencia de fragmentos situados más hacia medial, se describe un abordaje poste-
romedial16 o la exposición a través del tobillo interno32. Las fracturas de tobillo interno y externo aso-
ciadas también se pueden tratar en posición de decúbito prono (placa antideslizante lateral o dorsal
en la fíbula, osteosíntesis con tornillos o cerclaje del tobillo interno). Ante la presencia de fragmentos
ventrales (tubérculos de Chaput, fragmento Wagstaffe de la fíbula, fractura del colículo anterior del to-
billo interno), se deberá realizar un cambio de posición a decúbito supino.

Tratamiento postoperatorio F Cambio de vendaje y extracción de seis semanas en yeso (en principio,
los drenajes introducidos el segundo en caso de posicionamiento de tor-
F Permanencia del ijador externo día postoperatorio. nillos y reijación de un fragmento
hasta la cicatrización de la herida F A continuación, ejercicios de movi- del maleolo posterior tibial) o calza-
en caso de trauma de partes blandas miento activos y pasivos (extensión do especial (por ejemplo, Variosta-
extendido. dorsal/lexión plantar). bil®, Vacuped®).
F Posición en alto de la pierna en una F Carga parcial con 20 kg con apoyo F Se procederá según la guía S3 actual
férula Braun. sobre dos muletas durante sobre proilaxis tromboembólica

50 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014

 durante el tiempo de carga parcial F Artroibrosis, limitación de la movi- con un abordaje posterolateral) no se
y/o de inmovilización de la articula- lidad: extracción del material osteo- observó ninguna complicación de par-
ción superior del tobillo. sintético en combinación con una tes blandas. Con relación al único estu-
F Extracción del/de los tornillo(s) artrólisis abierta. dio en serie existente en la actualidad
introducido(s), por regla general F Artrosis postraumática: extracción sobre seis fracturas por luxación según
bajo anestesia local después de seis del implante, artrodesis in situ o Bosworth, Bartronič et al.6 hallaron
semanas15. artroplastia de la articulación del buenos resultados tras una reposición
F A continuación, aumento gradual tobillo. abierta y osteosíntesis en cinco casos, así
de la carga hasta la carga total. F Osteonecrosis (especialmente pla- como la necesidad de una artrodesis en
F Capacidad para la realización de tillo tibial lateral): cuando la super- un paciente dos años después de haber
actividad deportiva y carga total icie articular está intacta, se levan- sido sometido a una reposición cerra-
después de tres meses. tará y se rellenará mediante tejido da y a un tratamiento no quirúrgico
F Extracción del implante en princi- esponjoso; en caso de pérdida ósea mediante yeso.
pio un año después, especialmente extensiva, artrodesis de corrección. Independientemente de la presen-
en caso de molestias locales debidas F Pseudoartrosis (muy raramente): cia de una luxación en la articulación
a implantes situados directamente revisión quirúrgica, estabilización; si superior del tobillo en el momento del
subcutáneos, no en caso de altera- es preciso, cirugía o injerto de hueso accidente, los peores resultados funcio-
ciones de la cicatrización ya cura- esponjoso34. nales están relacionados con la canti-
das. dad de componentes articulares lesio-
Resultados nados clasiicados en función de los
Errores, riesgos y complicaciones estadios de progresión según Lauge-
Muy pocos estudios informan con deta- Hansen y, sobre todo, con la presencia
F Imposibilidad de una reposición lle sobre los resultados del tratamiento de una fractura del maleolo posterior
cerrada (raras veces): reposición tras fracturas por luxación de la articu- tibial39-41. La reposición anatómica de
abierta, eliminación del obstáculo lación superior del tobillo. La presen- la fíbula distal en la incisura tibial es el
que impide realizar la reposición, cia de una fractura por luxación supo- factor de pronóstico sobre el que el ciru-
osteosíntesis. ne por sí misma ya un factor de riesgo jano tiene una mayor inluencia17,18,31.
F Reposición insuiciente: ante la independiente para la aparición de una Cuando el resultado de la reposición es
imposibilidad de realizar un control artrosis postraumática, debida, en gran bueno (< 2 mm dislocación), en estu-
3-D intraoperatorio y en caso de parte, a una lesión de cartílago prima- dios realizados de mayor envergadura
sospecha por la imagen radiológica ria35,36. La localización de la lesión del se muestran resultados funcionales
postoperatoria, realización de un cartílago juega un papel importante para buenos hasta muy buenos indepen-
TAC postoperatorio (en principio, el desarrollo de una artrosis maniiesta dientemente del tipo de fractura en el
después de la implantación de los clínicamente. Así pues, las lesiones en el 75% hasta el 89% de los casos después
tornillos de ajuste); si es preciso, aspecto anterior y lateral del astrágalo, de una terapia quirúrgica17,39,42,43. Por
revisión4,10,20,21. así como en el tobillo interno, tienen mal lo tanto, también en las fracturas por
F Hematoma, hemorragia: descarga pronóstico37. luxación en la articulación superior del
quirúrgica, lavado, drenaje. En la comparación de fracturas de tobillo es importante conseguir una
F La necrosis del borde de la cicatriz maléolo inestables incluyendo las fractu- reposición exacta de la congruencia
(aproximadamente, el 3% de todas ras por luxación, Egol et al.38 encontra- articular, especialmente de la longitud
las fracturas de maléolo) suelen ron una puntuación signiicantemente y del centraje correcto de la fíbula dis-
curarse, por regla general, peor en la escala «Short-Musculoske- tal en la incisura tibial.
mediante el tratamiento local letal-Functional-Assessment» (SMFA)
de la herida. en los pacientes que en el momento del
F Infecciones (< 2% de todas las tratamiento quirúrgico presentaban una
fracturas de maléolo33): revisión, inestabilidad de la sindesmosis, que tuvo
toma de muestras, lavado, desbrida- que ser tratada con un tornillo de ajus- Correspondencia
miento, extracción del material que te. Bois et al.14 reportaron sobre buenos Prof. Dr. S. Rammelt
sobresale. resultados del tratamiento (medidos Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederher-
stellungsschirurgie, Universitätsklinikum Carl
F Fracaso de la reposición, fallo del según el cuestionario «Fott & Ankle Gustav Carus der TU Dresden
material: reosteosíntesis estable. Outcome Questionnaire», fig. 12) en Fetscherstr. 74, 01307 Dresden (Alemania)
F Irritación de partes blandas debi- pacientes tras 9,4 años, que habían sido [email protected]
da al material de osteosíntesis que intervenidos de una fractura por luxa-
sobresale: extracción precoz previa ción posterior a través de un abordaje Conflicto de intereses. El autor del presente trabajo
declara que no existe ningún conflicto de intereses pa-
comprobación de la consolidación posterolateral. Mediante el abordaje ra él ni para los co-autores.
ósea. seleccionado (en dos casos combinado

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014 | 51

 Técnicas quirúrgicas

Bibliografía 16. Weber M (2004) Trimalleolar fractures with impac- 30. Heim U (1983) Malleolarfrakturen. Unfallheilkunde
tion of the posteromedial tibial plafond: implica- 86:248–258
1. Bartoniček J, Dzupa V, Frič V et al (2008) Epidemio- tions for talar stability. Foot Ankle Int 25:716–727 31. Heim D, Heim U, Regazzoni P (1993) Malleolarfrak-
logie a ekonomie zlomenin proximalniho femuru, 17. Leeds HC, Ehrlich MG (1984) Instability of the di- turen mit Gabelsprengung – Erfahrungen mit der
proximalniho humeru, distalniho radia a luxacnich stal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and Stellschraube. Unfallchirurgie 19:307–312
zlomenin hlezna. Rozhl Chir 87:213–219 trimalleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 32. Grantham SA (1990) Trimalleolar ankle frac-
2. Lauge-Hansen N (1950) Fractures of the ankle 66:490–503 tures and open ankle fractures. Instr Course Lect
II: combined experimental/surgical and experi- 18. Weening B, Bhandari M (2005) Predictors of func- 39:105–111
mental roentgenologic investigation. Arch Surg tional outcome following transsyndesmotic 33. SooHoo NF, Krenek L, Eagan MJ et al (2009) Com-
60:957–985 screw fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma plication rates following open reduction and in-
3. Boack DH (2004) Fraktur des oberen Sprungge- 19:102–108 ternal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg
lenks. Trauma Berufskrankh 6(Suppl 4):396–407 19. Franke J, Recum J von, Suda AJ et al (2012) Intrao- Am 91:1042–1049
4. Rammelt S, Grass R, Zwipp H (2008) Sprungge- perative three-dimensional imaging in the treat- 34. Zwipp H, Grass R, Rammelt S et al (1999) Arthrode-
lenkfrakturen. Unfallchirurg 111:421–437 ment of acute unstable syndesmotic injuries. J Bo- se – Pseudarthrosen am Sprunggelenk. Die fehlge-
5. Dupuytren G (1847) On the injuries and disease of ne Joint Surg Am 94:1386–1390 schlagene Arthrodese. Chirurg 70:1216–1224
bones: being selections from the collected edition 20. Vasarhelyi A, Lubitz J, Gierer P et al (2006) Detec- 35. Bagger J, Holmer P, Nielsen KF (1993) The pro-
of the clinical lectures of Baron Dupuytren (transl. tion of fibular torsional deformities after surgery gnostic importance of primary dislocated ankle
by F. Le Gros Clark). Kessinger Publishing, London for ankle fractures with a novel CT method. Foot joint in patients with malleolar fractures. Acta Or-
6. Bartoniček J, Frič V, Svatoš F et al (2007) Bosworth- Ankle Int 27:1115–1121 thop Belg 59:181–183
type fibular entrapment injuries of the ankle: the 21. Zwipp H, Rammelt S (2002) Frakturen und Luxa- 36. Lübbeke A, Salvo D, Stern R et al (2012) Risk fac-
Bosworth lesion. A report of 6 cases and literature tionen. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg) Orthopädie tors for post-traumatic osteoarthritis of the an-
review. J Orthop Trauma 21:710–717 und Orthopädische Chirurgie. Thieme, Stuttgart, kle: an eighteen year follow-up study. Int Orthop
7. Bosworth DM (1947) Fracture-dislocation of the S 531–618 36:1403–1410
ankle with fixed displacement of the fibula behind 22. Limbird RS, Aaron RK (1987) Laterally comminuted 37. Stufkens SA, Knupp M, Horisberger M et al (2010)
the tibia. J Bone Joint Surg Am 29:130–135 fracture-dislocation of the ankle. J Bone Joint Surg Cartilage lesions and the development of osteoar-
8. Ermis MN, Yagmurlu MF, Kilinc AS et al (2010) Irre- Am 69:881–885 thritis after internal fixation of ankle fractures: a
ducible fracture dislocation of the ankle caused by 23. Assal M, Sangeorzan B, Hansen ST (2007) Post prospective study. J Bone Joint Surg Am 92:279–
tibialis posterior tendon interposition. J Foot Ankle traumatic osteonecrosis of lateral tibial plafond. 286
Surg 49:166–171 Foot Ankle Surg 13:24–29 38. Egol KA, Pahk B, Walsh M et al (2010) Outcome af-
9. Laer L v (2001) Frakturen und Luxationen im 24. White BJ, Walsh M, Egol KA et al (2008) Intra-arti- ter unstable ankle fracture: effect of syndesmotic
Wachstumsalter. Thieme, Stuttgart cular block compared with conscious sedation for stabilization. J Orthop Trauma 24:7–11
10. Beck M, Mittlmeier T (2004) Spezielle Probleme closed reduction of ankle fracture-dislocations. 39. Broos PLO, Bisschop APG (1991) Operative treat-
und Spätfolgen nach OSG-Fraktur. Trauma Berufs- A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg ment of ankle fractures in adults: correlation bet-
krankh 6(Suppl 4):408–416 Am 90:731–734 ween types of fracture and final results. Injury
11. Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, 25. Bekerom MP van den, Haverkamp D, Kloen P 22:403–406
Wien (2009) Biomechanical and clinical evaluation of 40. Tejwani NC, Pahk B, Egol KA (2010) Effect of poste-
12. Rammelt S, Endres T, Grass R et al (2004) The role posterior malleolar fractures. A systematic review rior malleolus fracture on outcome after unstable
of external fixation in acute ankle trauma. Foot An- of the literature. J Trauma 66:279–284 ankle fracture. J Trauma 69:666–669
kle Clin 9:455–474 26. Brunner CF, Weber BG (1982) Besondere Osteosyn- 41. Zenker H, Nerlich M (1982) Prognostic aspects in
13. Weber BG (1966) Verletzungen des oberen thesetechniken. Springer-Verlag, Berlin operated ankle fractures. Arch Orthop Trauma
Sprunggelenkes. Verlag Huber, Bern 27. Heim U, Pfeiffer KM (1988) Periphere Osteosynthe- Surg 100:237–241
14. Bois AJ, Dust W (2008) Posterior fracture dislo- sen. Springer, Berlin 42. Lindsjö U (1985) Operative treatment of ankle frac-
cation of the ankle: technique and clinical expe- 28. Weber M, Krause F (2005) Peroneal tendon lesi- ture-dislocations. A follow-up study of 306/321
rience using a posteromedial surgical approach. ons caused by antiglide plates used for fixation of consecutive cases. Clin Orthop 199:28–38
J Orthop Trauma 22:629–636 lateral malleolar fractures: the effect of plate and 43. Tejwani NC, McLaurin TM, Walsh M et al (2007)
15. Rammelt S, Heim D, Hofbauer LC et al (2011) Pro- screw position. Foot Ankle Int 26:281–285 Are outcomes of bimalleolar fractures poorer than
bleme und Kontroversen in der Behandlung von 29. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA (2007) Safe those of lateral malleolar fractures with medial li-
Sprunggelenkfrakturen. Unfallchirurg 114:847– zone for the placement of medial malleolar screws. gamentous injury? J Bone Joint Surg Am 89:1438–
860 J Bone Joint Surg Am 89:133–138 1441

52 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 1 • 2014