Reconstrucción torácica

con colgajo dorsal ancho

Reconstrucción del tórax
CONTENIDO
1. Historia

2. Anatomía quirúrgica

3. Técnica quirúrgica
Diseño y marcados
Posicionamiento del paciente
Guía para la disección del colgajo
4. Usos
Indicaciones de la reconstrucción con Colgajo del Dorsal Ancho (CDA)
Contraindicaciones de la reconstrucción con CDA
5. Complicaciones
Seroma
Hematoma
Dehiscencia parcial de la herida en la espalda
Necrosis del colgajo
6. Bibliografía
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Historia Corresponde a un español, el Dr. Miguel Ángel Rodrigo

Cucalón, de Zaragoza, el mérito de haber realizado en
El Colgajo del Dorsal Ancho (CDA) es uno de los 1979 la amputación- reconstrucción inmediata de la
procedimientos más conocidos en la reconstrucción mama con CDA como primicia mundial, desarrollando su
de la mama. Corresponde a Iginio Tansini, profesor de técnica de los tres túneles para la obtención del colgajo
cirugía de Pavía, el mérito de su primera descripción y, en 1982, la primera reconstrucción bilateral inmediata
en 1896 como un método para restaurar las secuelas con CDA tras mastectomía (1).
de la mastectomía. En aquella época se realizaba la
A pesar del auge actual de los colgajos libres (TRAM libre,
intervención de Halsted. En esta operación se extirpaba
DIEP, SIEA, SGAP, etc.), los colgajos pediculados siguen
ampliamente la piel de la mama y, según los consejos
teniendo sus indicaciones. Al CDA se considera un
de Halsted, la herida había que dejarla cicatrizar por
procedimiento seguro, al alcance de cualquier cirujano
segunda intención (1).
de la mama, que puede realizarse en cualquier hospital.
Aunque rápidamente comenzó a aproximar los bordes
de la piel para acelerar la cicatrización e incluso el uso de
injertos libres, hay que imaginarse el tiempo de curación Anatomía quirúrgica
que necesitaban estas heridas y, por tanto, el calvario El músculo dorsal ancho, que es el más grande del
que sufrían las mujeres mastectomizadas (1). cuerpo, es una estructura de aspecto triangular que
En este contexto aparece la aportación de Tansini para ocupa el dorso del tórax. Se origina en la cresta bicipital
del húmero y, a escasos centímetros, realiza un giro de
acortar el tiempo del postoperatorio; así pues, el diseño
180 ° sobre su eje, apoyándose sobre el redondo mayor.
del italiano fue para cubrir, con un colgajo pediculado,
Se desliza hacia la espalda, a modo de un abanico,
el defecto cutáneo que quedaba con la mastectomía de
insertándose en la línea media posterior desde la D-7
Halsted y no con la finalidad estética-reconstructora con hasta L-V, a nivel de los ligamentos supraespinosos.
que hoy se conoce (1). Otros fascículos alcanzan la cresta ilíaca y sacra (1).
Posteriormente, Stefano D’Este (otro profesor de cirugía La vascularización procede del pedículo toracodorsal,
italiano) publicó a principios del siglo XX sus experiencias. que es rama de los vasos axilares. Este pedículo se
El procedimiento de Tansini tuvo una rápida aceptación desliza, en sentido descendente, por encima del músculo
y su uso se extendió a toda Europa, con notable éxito, subescapular, marcando la línea de separación con el
hasta la «gira europea» que realizó Halsted en los años redondo mayor. En su descenso, antes de penetrar en el
veinte en la que condenó fulminantemente el uso del seno muscular existen unas ramificaciones laterales, en
colgajo, pues pensaba que iba en contra de la ortodoxia número de 2 o 3, que se dirigen hacia el serrato mayor y
oncológica. Estas fueron las palabras de Halsted: “Huid que reciben el nombre de “tridente de Finochietto” (1).
del médico de los colgajos, pues estos son absurdos e
innecesarios” (1). Estas ramas laterales se debe preservarlas al tallar el
colgajo, pues proporcionan la nutrición y el drenaje del
El colgajo de Tansini dejó de utilizarse, siguiendo los mismo, en el caso de que puedan aparecer problemas
criterios de Halsted, y durante varios años quedó en con la vía principal (1).
el olvido hasta que Hutchins en 1936 lo utilizó con
Existen otras conexiones vasculares con grupos musculares
la finalidad de prevenir y tratar el linfedema, pues
vecinos (redondo mayor, serrato posterior, etc.), que serán
proporcionaba una vía alternativa al drenaje linfático.
seccionadas al confeccionar el colgajo (1).
Posteriormente, Davis y Campbell, en 1949, lo emplearon
para cubrir un gran defecto torácico, tras extirpación de Desde la masa muscular del gran dorsal salen unas
un condrosarcoma. (1). perforantes que se dirigen a la piel y que son responsables
de la vitalidad de la isla cutánea suprayacente, que se
Este colgajo permaneció prácticamente en el olvido diseccionará en monoblock con el músculo (1).
durante muchos años hasta que Schneider, Muhlbauer,
McCraw y Bostwick, en los años setenta, lo diseñaron La inervación corresponde al nervio toracodorsal, rama
para reconstruir la mama y lo utilizaron ampliamente tal del plexo braquial, con origen segmentario en C-6, C-7 y
y como se conoce en la actualidad. (1). C-8 y que tiene una función motora (1).

Durante varios años, constituyó el gold standard de la Se explicará con más detalles lo antes mencionado:
reconstrucción mamaria, hasta la aparición del colgajo
• Puntos de referencia: músculo triangular grande,
de músculo recto anterior (TRAM), según la concepción
plano que cubre la mitad posterior inferior del
de Hartrampf, en 1982, que lo impuso como el método tronco. Se extiende desde el húmero hasta el área
de elección. A su vez, el TRAM o TRAM libre ha sido paraespinal e ilíaca, pasando por debajo de la punta
desbancado recientemente por el uso de los colgajos de la escápula. Su origen medial es profundo al
libres tipo Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) o músculo trapecio. La porción inferior del músculo
Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) (1). es superficial al serrato posterior inferiormente y a
los músculos serrato anterior en el medio tórax (2).
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• Composición: músculo miocutáneo. Es el músculo • Anatomía venosa: venas toracodorsales

más grande y prescindible del cuerpo. Aunque se emparejadas acompañantes y perforantes venosas
ha descrito la inclusión de la décima costilla, esto paraespinales. El diámetro medio de la vena
no es confiable en las manos de la mayoría de los toracodorsal es de 3,5 mm (2).
cirujanos y no se recomienda. • Inervación:
• Tamaño músculo: 25 X 35 cm; piel: 10 X 22 cm con - Motor: el nervio toracodorsal (C6 a C8) ingresa
cierre primario al músculo adyacente a un pedículo vascular
• Origen: aponeurosis amplia que une la capa dominante dentro de la axila posterior.
posterior de la fascia toracolumbar y se une a la - Sensitivo: los nervios cutáneos laterales
columna vertebral de la sexta vértebra torácica sensoriales surgen de los nervios intercostales
inferior, vértebras sacras, ligamento supraespinal en la línea media axilar, y las ramas posteriores
y cresta ilíaca posterior. El músculo también tiene irrigan la piel que recubre el músculo latissimus
algunos pequeños deslizamientos musculares dorsi. Estos nervios se dividen durante la
de origen de la décima, undécima y duodécima elevación del colgajo (2).
costillas, interdigitando con los deslizamientos de
origen de los músculos oblicuo externo y serrato
anterior. El borde superior del músculo está en gran Técnica quirúrgica
parte libre de inserciones, con la excepción de la
inserción a la escápula; el borde lateral es un borde Diseño y marcados
libre en el que la superficie profunda se fusiona con
las fibras musculares subyacentes del músculo El diseño de la paleta de piel debe cubrir el músculo para
serrato anterior (2). una perfusión confiable. Hay dos diseños básicos, según los
requisitos de tejido y la ubicación de la cicatriz del donante.
• Inserción: las fibras musculares convergen para
La isla de piel más grande se puede cosechar de forma
formar el pliegue posterior de la axila, adyacente
oblicua; esto es más útil en reconstrucciones grandes,
al borde inferior del músculo redondo mayor.
aplicaciones de la pared torácica y colgajos libres (2).
A continuación, el tendón muscular ancho se inserta
en el labio medial del surco bicipital del húmero (2). Para la reconstrucción mamaria, donde la ubicación y la
• Función: el músculo dorsal ancho aduce, extiende estética de las cicatrices son una prioridad, se prefiere
y rota el húmero medialmente. Es un músculo una orientación transversal para minimizar la cicatriz
prescindible, ya que la función es preservada por el y llevar un rollo de tejido natural dentro de la línea de
resto sinérgico músculos de la cintura escapular (2). tensión de la piel relajada (2).
• Anatomía arterial (Mathes Nahai tipo V):
Un diseño de flor de lis puede aumentar la cantidad de
- Pedículo dominante: arteria toracodorsal tejido recolectado y aún permiten el cierre primario.
» Origen regional: arteria subescapular En general, no se recomienda su uso, debido a que la
» Longitud 8,5 cm. Diámetro 2,5 mm cicatriz del donante y la deformidad del contorno de la
cosecha aumentan considerablemente.
» Ubicación: entra en la superficie profunda del
músculo en la axila posterior 10 cm por debajo de Con el paciente de pie o sentado, la contracción enérgica
la inserción del músculo en el húmero. Luego, el del músculo dorsal ancho permite visualizar o visualizar
vaso se bifurca en una rama transversal (superior) el margen anterior del músculo dorsal ancho en la línea
y una descendente (lateral) que pueden ser la axilar posterior.
base para la división del músculo (2).
- Pedículo menor: perforadores paraespinales palpado y marcado. La punta de la escápula está
segmentarios marcada con los brazos del paciente a los lados; esto
denota el margen superior del músculo dorsal ancho.
» Origen regional: perforadores de las arterias
La columna vertebral posterior representa el borde del
intercostales posteriores
colgajo posterior. Se marca la cresta ilíaca posterior
» Largo 1 a 2 cm. Diámetro 0,5 mm. para determinar el margen inferior del colgajo. (Nota: la
» Ubicación: adyacente al sitio del origen marca inferior de una isla de piel es generalmente 8 cm
del músculo en las vértebras lumbares por encima de la cresta ilíaca posterior superior) (2).
(paraespinales)
- Pedículo menor: perforador de la arteria lumbar Posicionamiento del paciente
» Origen regional: arterias lumbares de origen
Hay varias opciones disponibles para colocar al paciente,
regional
dependiendo de la aplicación reconstructiva del colgajo
» Largo 1 a 2 cm. Diámetro 0,5 mm. de latissimus. Más comúnmente, se usa una posición de
» Ubicación: adyacente al origen del músculo en decúbito lateral, porque facilita un abordaje de dos equipos
las vértebras lumbares y ayuda en el cierre de la piel en la variante miocutánea. (2).
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Es fundamental evaluar todas las áreas de posible Las perforantes paraespinosas se ligan a medida que la
compresión nerviosa y estiramiento para prevenir disección avanza lateralmente. La extensión inferior de la
lesiones nerviosas. Una bolsa de frijoles es útil para cosecha de músculo se delimita luego dividiendo el músculo
mantener el torso en la posición adecuada, y un giro hacia abajo, teniendo cuidado de separar el latissimus del
axilar evitará la compresión de la axila (2). serrato posterior lateralmente donde se fusiona (2).

El brazo puede cubrirse en el campo y apoyarse sobre A continuación, se eleva todo el músculo hacia la axila.
un soporte de Mayo u otro dispositivo de soporte. Cuando se alcanza el músculo serrato anterior, el plano
Alternativamente, el brazo puede colocarse y colocarse natural llevará la disección profundamente al serrato.
fuera del campo, especialmente si el cierre de la piel no Esta unión se denota típicamente con una capa de grasa
será un problema. En casos bilaterales, puede ser más fácil a la que se debe ingresar para mantener la disección
extraer ambos colgajos con el paciente en decúbito prono superficial al serrato (2).
y ladearlos en la axila mientras se cambia al paciente a
una posición supina para la inserción bilateral (2). La elevación superior del músculo expone su superficie
profunda en la axila posterior. La arteria y la vena
toracodorsal se identifican en el punto de entrada al
Guía para la disección del colgajo músculo. El nervio toracodorsal se une al pedículo
El área alrededor de la isla de piel se incide con un bisel vascular más alto en la axila; es grande y se identifica
lejos de la isla de piel, o se hace una incisión lineal fácilmente (2).
cutánea directa sobre la superficie del músculo.
Si es necesario, la inserción tendinosa se puede dividir
Disección inicial expone la superficie superficial del con seguridad, porque el paquete neurovascular es
músculo. La elevación se extiende por encima de los profundo en este punto. Esta maniobra es necesaria para
límites de la disección muscular planificada en la parte la transferencia libre del colgajo y aumenta la movilidad
superior para exponer el suministro vascular y los túneles para el avance local (2).
cutáneos requerido para la rotación (2).
A la altura del ángulo escapular, siguiendo el borde
Las fibras superiores del músculo se encuentran debajo externo de la misma, se separa el músculo dorsal
de la punta de la escápula. El origen tendinoso superior del redondo mayor hasta obtener un plano avascular,
puede ubicarse debajo de las fibras del músculo trapecio que es más fácil conseguir con la disección digital.
inferior. Estas fibras mediales superiores de origen se A continuación, se secciona, en sentido craneal-oblicuo
dividen y el músculo dorsal ancho se separa de la fascia y en dirección a la axila, las fibras del dorsal ancho. Para
del músculo paraespinoso subyacente (2). esta maniobra es importante que el ayudante levante la
piel en sentido cenital y tener así una buena visión de lo
que se corta (1).
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No se debe olvidar que el pedículo toracodorsal estará muy

cerca, al otro lado de las fibras musculares. Por ello, hay
Usos
que ser muy cuidadoso en la disección para no dañar la
vascularización del colgajo; de vez en cuando se palpa el Indicaciones de la reconstrucción
latido de la arteria toracodorsal, para recordar la ubicación con Colgajo del Dorsal Ancho
del pedículo y ayudándose con disección roma. El músculo (CDA)
se va estrechando cada vez más de suerte que, en su
extremo más alto, se puede abarcar con el dedo índice El CDA puede utilizarse para restaurar cualquier mama,
de la mano izquierda, a modo de gancho, y precisamente de cualquier tamaño y a cualquier edad, aunque se
a la altura donde se había realizado la sección parcial del establece el límite a los setenta años, tanto en la
tendón en la fase de la mastectomía (1). reconstrucción inmediata como en la diferida (1).
También tiene otros usos como colgajo microquirúrgico
Llegado a este punto, el cirujano permuta su posición con y para reconstrucción de la pared torácica y abdominal.
el ayudante para que, bajo visión directa de las estructuras
vasculares de la axila, se proceda a la separación definitiva El volumen a obtener va a depender del tamaño de la
del músculo cerca de su inserción humeral. A partir de este prótesis que se utilice, aunque existen modalidades del
momento la única conexión del colgajo será su pedículo uso de este colgajo sin necesidad de prótesis, como se
vasculonervioso. Esta gran «liberación» del dorsal tiene verá más adelante (1).
ventajas e inconvenientes (1). Se explicarán las tres técnicas diferentes para proceder
A su favor, tiene que permite un mayor desplazamiento a la reconstrucción.
del colgajo y fijarlo así al plano costal para formar el
nuevo surco mamario, proporciona una cobertura total Reconstrucción parcial de la mama tras
al implante y confecciona una seudocola de Spencer,
como se verá más adelante. Por otro lado, al tener cirugía conservadora
desconectada su origen e inserción, el músculo no se En estos casos, una vez realizada la cirugía oncológica
puede contraer y, en consecuencia, provocar un ascenso (tumorectomía), en lugar de llevar a cabo técnicas de
del implante y la visualización tan antiestética de “mama deslizamientorotación del parénquima vecino, según
que sube” al hacer algunos movimientos. En contra, tiene se describe en otros capítulos, se confecciona el CDA y
la extraordinaria fragilidad de la vascularización, pues se emplea para rellenar el defecto que había creado la
cualquier tracción o giro del pedículo sobre su propio eje cuadrantectomía, utilizando la isla de piel correspondiente
pone en peligro su vitalidad (1). para conseguir así el volumen de mama deseado.
Ahora el colgajo se traslada al plano anterior del tórax No es preciso ayudarse de prótesis, pues el volumen lo
pasándolo por debajo del túnel cutáneo entre la espalda proporciona el propio músculo, plegado sobre sí mismo
y la brecha de la mastectomía y se fija la piel con grapas hasta conseguir las dimensiones apropiadas (1).
cutáneas, para que no se mueva con los cambios de
posición de la paciente. Hay que destacar que, al mismo Reconstrucción total de la mama
tiempo que el traslado del colgajo, se hace un giro del
mismo de 180° sobre el plano horizontal y en sentido exclusivamente con el CDA
contrario a las agujas del reloj, de tal suerte que, lo que Esto es, sin utilizar prótesis. Se trata de un procedimiento
era borde inferior de la isla cutánea de la espalda pasa a introducido en 1987 por Hokin y Silfverskiold. En esta
ser borde superior. Así, se puede utilizar la mayor parte del opción se debe cosechar un dorsal ancho en toda
músculo dorsal ancho obtenido para cubrir el implante (1). su extensión, ampliado a tejido celular subcutáneo
Por último, se coloca drenaje aspirativo tipo BLAKE y se abundante; es decir, al obtener el colgajo, el plano de
cierra la herida de la espalda con puntos absorbibles 00 sección deberá ser por el tejido celular subcutáneo por
y nudo invertido haciendo presa en la piel, que soportará encima de la fascia superficial del tórax (al contrario de
muy bien la tensión, permitiendo el cierre de aquella. lo que sucede habitualmente) para recolectar, junto con
Se finaliza con sutura intradérmica continua 000 (1). el músculo dorsal seccionado a nivel de la inserción en
la cresta ilíaca, una cantidad considerable de grasa (1).

Esto permite hacer la neomama enrollando este material

sobre sí mismo y, así, conseguir la proyección y el
tamaño deseado. El procedimiento se ve favorecido por
la tendencia actual de la mastectomía ahorradora de piel,
es decir, la mayor parte del colgajo estará recubierta por
la piel original y eso ayuda mucho a mejorar la estética
de la reconstrucción (1).
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El inconveniente fundamental consiste en que se podrá Seroma

“fabricar” únicamente mamas de pequeño-mediano
volumen. Otro aspecto desfavorable consiste en que el El seroma constituye la principal complicación de esta
contorno de la neomama, incluso habiendo utilizado la técnica debido a la amplia superficie de despegamiento.
mastectomía ahorradora de piel, no queda uniforme y su La retirada precoz de los drenajes es una causa segura
efecto visual es poco atractivo (1). de dicha complicación, pero, lamentablemente, una
permanencia prolongada de los mismos no se traduce en
una garantía para su prevención. La formación de seromas
Reconstrucción total de la mama con CDA se limita a dos regiones anatómicas que no presentan una
y prótesis problemática importante para su resolución.

Es la situación más frecuente del uso de este colgajo.

El tamaño de la prótesis elegida condicionará el volumen Hematoma
final de la mama. El músculo se limita a facilitar una
El hematoma es una complicación poco frecuente
cobertura alrededor del implante y a fijar el mismo en la
durante el postoperatorio de estas pacientes, pero cuando
pared torácica, de modo que quede a la altura y forma
acontece constituye un evento potencialmente grave
deseada; por último, la isla de piel suple el defecto de
debido a la gran acumulación de sangre en los amplios
la misma que se había producido por la amputación (1).
espacios anatómicos y que de forma insidiosa puede
Teniendo en cuenta que hay prótesis de diferentes conducir a un estado de shock hipovolémico y anemia
diseños y proyecciones, se trata de escoger aquella que severa. Así, una situación de inestabilidad hemodinámica
mejor se adapte al volumen de la mama contralateral. durante las primeras veinticuatro horas debe hacer
El recubrimiento con el músculo “protege” al implante, sospechar la presencia de un sangrado de herida
evita su extrusión y disminuye la formación de cápsula, quirúrgica, especialmente cuando se acompaña de una
proporcionando un tacto bastante natural de la neomama bajada del hematocrito, y justifica la retirada del vendaje
aunque esta sea más “fría” que en la reconstrucción compresivo para inspeccionar las heridas quirúrgicas.
exclusiva con tejido autólogo (1).
Existen dos zonas de riesgo para la aparición de esta
complicación. La primera se sitúa en la región mamaria en
Contraindicaciones de la la que el sangrado puede ser debido, fundamentalmente,
reconstrucción con CDA a la superficie cruenta en la porción muscular del colgajo
y que justificará un aumento del volumen mamario
durante las primeras semanas por los fenómenos de
Absolutas inflamación local. El otro punto de riesgo se sitúa a nivel
Edad mayor de setenta años. Valoración negativa de las perforantes de la mamaria interna, en los límites
del riesgo quirúrgico. Negativa de la paciente al uso mediales de la disección mamaria, cuyo sangrado es
de implantes (valorar posibilidad de reconstrucción intenso y provoca hematomas a tensión en la mama
exclusivamente con tejido autólogo (dorsal ampliado). reconstruida que requerirán su drenaje y hemostasia.
Toracotomía previa en el lado afecto: por la lesión del
músculo y sus conexiones vasculares (1). Dehiscencia parcial de la herida en
la espalda
Relativas La dehiscencia de la herida en la espalda es secundaria
a una tracción excesiva de los bordes quirúrgicos que
Radioterapia previa en axila (sobre todo cobaltoterapia): provoca la necrosis y separación de los mismos. En la
por el daño posible de la irrigación del colgajo, que se mayoría de las ocasiones se relaciona con el diseño de
manifestará con necrosis parcial-total del mismo al cabo colgajos con una dimensión
de varios días de la reconstrucción). Obesidad. Diabetes.
Tabaquismo (1). craneocaudal excesiva y, por ello, es importante la
valoración previa del tejido local de la espalda para
diseñar el patrón.
Complicaciones
Las principales complicaciones son: seroma, hematoma, Necrosis del colgajo
necrosis grasa, necrosis parcial o total de la pastilla La necrosis total del colgajo es excepcional gracias a la
cutánea, dehiscencia de la herida quirúrgica y debilidad buena red vascular que caracteriza al músculo dorsal
muscular en miembro superior (3). ancho. Esta complicación extrema se relaciona con la
obliteración total del pedículo vascular, un evento que
solo acontece por la sección
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accidental del mismo o por una torsión inadvertida

durante su transposición a la región mamaria. En estos
Bibliografía
casos, se hará evidente su isquemia en el propio acto 1. Nebril BA. Cirugía oncológica de la mama Técnicas
quirúrgico al constatar que no existe recuperación del oncoplásticas y reconstructivas. Tercera ed.
lecho capilar tras la presión cutánea. Barcelona: Elsevier; 2013.
En la mayoría de los casos de necrosis, esta se limita a la 2. Michael R., Zenn GJ. Reconstructive Surgery Anatomy,
porción cutánea manteniendo íntegra la vascularización Technique, and Clinical Applications. Primera ed. St
del subcutáneo y porción muscular. En estos casos, el Louis: QMP. 2012.
cierre de la herida por segunda intención no presentará 3. Ríos García IS. Complicaciones con el uso de colgajo
complicación alguna. dorsal ancho y aloplásticos para la reconstrucción
mamaria México UNAd, editor. Ciudad de México. 2016.