Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

MEDICAMENTO

Educación Médica Continua

Derrame pleural en adultos: etiología,

diagnóstico y tratamiento
Berthold Jany y Tobias Welte

Julio-Maximilians-
universidad de würzburg,
Klinikum Würzburg Resumen
Mitte, Missioklinik,
Antecedentes: el derrame pleural es común en la práctica médica habitual y puede deberse a muchas enfermedades subyacentes diferentes. La categorización
Departamento de
Neumología: diagnóstica diferencial precisa es esencial, ya que el tratamiento y el pronóstico del derrame pleural dependen en gran medida de su causa.
Prof. Dr. med.
Berthold Jany
(Chefarzt i. R.)
Métodos: Esta revisión se basa en publicaciones pertinentes recuperadas mediante una búsqueda selectiva en PubMed y en la experiencia personal de los
Departamento de
autores.
Neumología,
Médico de Hannover
Escuela: Prof. Dr. Resultados: Las causas más comunes de derrame pleural son la insuficiencia cardíaca congestiva, el cáncer, la neumonía y la embolia
medicina Tobias Welte pulmonar. La punción del líquido pleural (punción pleural) permite diferenciar un trasudado de un exudado, lo que sigue siendo, en la
actualidad, la base del diagnóstico posterior. Cuando surge un derrame pleural en el contexto de una neumonía, no se debe pasar por
alto el desarrollo potencial de un empiema. El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de derrame pleural maligno, seguido del
cáncer de mama. Junto con el tratamiento de la enfermedad subyacente, el tratamiento específico del derrame pleural abarca desde la
pleurodesis hasta la toracoscopia y la toracoscopia asistida por video (con consulta temprana de un cirujano torácico) hasta la colocación
de un catéter pleural permanente.

Conclusión: El tratamiento adecuado del derrame pleural se puede determinar solo después de un diagnóstico diferencial meticuloso.
Recientemente, la gama de opciones terapéuticas se ha vuelto mucho más amplia. Se pueden esperar más datos en un futuro cercano sobre las
pruebas de diagnóstico para la etiología del derrame, mejores agentes pleurodésicos, el desarrollo de técnicas intervencionistas y los antecedentes
genéticos de los pacientes afectados.

Citar esto como:

Jany B, Welte T: Derrame pleural en adultos: etiología, diagnóstico y tratamiento. Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86. DOI:
10.3238/arztebl.2019.0377

PAGS
El derrame leural, la acumulación patológica de líquido Objetivos de aprendizaje
en el espacio pleural, es muy común. Se puede estimar, Este artículo debe permitir al lector, cualquiera que sea su
sobre la base de los datos del registro de los Estados especialidad médica,:
Unidos, que unas 400 000 a 500 000 personas por año en ●nombrar las posibles causas y diagnósticos
Alemania sufren de esta condición (las cifras alemanas diferenciales del derrame pleural;
precisas no están disponibles). Sus causas son muy variadas, ●conocer los pasos más importantes en la evaluación
desde derrames bastante inocuos que acompañan a la diagnóstica, dependiendo de la causa probable; y
pleuritis vírica hasta derrames de gran relevancia pronóstica ●obtener una visión general de las opciones terapéuticas
por insuficiencia cardiaca congestiva o cáncer. Los pacientes actuales.
con derrame pleural no maligno tienen una mortalidad al año
en el rango de 25% a 57% (1). La necesidad de tratar un Fisiología y fisiopatología
derrame pleural y las opciones terapéuticas del mismo están Tanto la pleura visceral como la parietal juegan un papel
en gran medida en función de su causa, por lo que debe importante en la homeostasis de líquidos en el espacio
determinarse con precisión en cada caso. pleural. La tasa media de producción y absorción de

La incidencia de derrame pleural El espectro de causas

Se puede estimar, sobre la base de los datos del registro de los Las causas del derrame pleural varían ampliamente, desde derrames
Estados Unidos, que unas 400 000 a 500 000 personas por año en bastante inofensivos que acompañan a la pleuritis viral hasta derrames de
Alemania sufren derrame pleural. gran relevancia pronóstica debido a insuficiencia cardíaca congestiva o
cáncer.

Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86 377

 MEDICAMENTO

TABLA 1 equilibrio de las diferencias de presión hidrostática

y oncótica que se presentan entre la circulación
Las causas más comunes de derrame pleural* sistémica y pulmonar y el espacio pleural (2). El
congestivo trasudado – antecedentes de enfermedades del corazón
líquido pleural se reabsorbe a través de los vasos
insuficiencia cardiaca – edema, hipoxia linfáticos en la pleura parietal. El flujo en estos
Cáncer exudado – antecedentes de cáncer
vasos puede aumentar en un factor de 20 si se
(pulmón, mama; linfoma) produce una cantidad de líquido pleural superior a
– masa intratorácica la habitual; por tanto, el sistema de reabsorción
Bacteriano exudado - tos linfática pleural tiene una gran capacidad de
neumonía - fiebre reserva. En la salud, la producción y reabsorción de
– infiltrarse
líquido pleural están en equilibrio. Un derrame
Pulmonar trasudado – disnea pleural representa una alteración de este
embolia o exudado – inmovilización
equilibrio, probablemente debido tanto al aumento
– dolor torácico pleurítico
de la producción como a la disminución de la
* Caracterización por criterios de Light y características clínicas (después de las Refs. 8, 14, 28)
reabsorción. Presión oncótica baja (p. ej., en
hipoalbuminemia), presión capilar pulmonar
elevada, aumento de la permeabilidad, obstrucción
linfática,

Presentaciones clínicas
Las manifestaciones de presentación del derrame pleural están
determinadas en gran medida por la enfermedad subyacente.tabla
1). Muchos pacientes no tienen síntomas que puedan atribuirse
únicamente al derrame en sí. Tales síntomas, si están presentes,
reflejan una respuesta inflamatoria de la pleura, una restricción de
Departamento de Radiología, Klinikum Würzburg Mitte, con la amable autorización del Prof. H.-J. Langen

la mecánica pulmonar o una alteración del intercambio gaseoso.

El síntoma más común que surge de una respuesta

inflamatoria pleural es el dolor pleurítico, que está
mediado por la pleura parietal (la pleura visceral no
contiene nociceptores ni fibras nerviosas nociceptivas). El
dolor generalmente se siente en la región de la anomalía
patológica y, a menudo, está relacionado con el ciclo
respiratorio. Dicho dolor pleurítico localizado mejora o
desaparece tan pronto como surge un derrame pleural.
Algunos pacientes describen una sensación difusa y
dolorosa de presión en el tórax, en particular cuando el
proceso patológico afecta directamente a la pleura
Figura 1:Radiografía de tórax de una mujer de 59 años con derrame pleural izquierdo. Un estudio parietal, por ejemplo, en el caso de un empiema pleural,
posterior reveló un mesotelioma pleural como la causa. un tumor maligno primario o una carcinomatosis pleural.
Los derrames pleurales en estas situaciones suelen ser de
tipo exudativo.
El síntoma más común del derrame pleural es la disnea. La
el líquido pleural es normalmente de 0,2 ml/kg/h, lo que implica gravedad de la disnea solo se correlaciona vagamente con el
que el volumen total del líquido pleural normalmente se renueva tamaño del derrame (3). Los derrames pleurales grandes ocupan
en una hora (2). El lado parietal de la pleura representa la mayor espacio en el tórax que normalmente está lleno de parénquima
parte de la producción de líquido pleural y también la mayor parte pulmonar y, por lo tanto, se asocian con una disminución de todos
de su reabsorción. El derrame pleural debido a insuficiencia los volúmenes pulmonares. Los volúmenes pulmonares tampoco
cardíaca izquierda es una excepción a esta regla, en la que el cambian inmediatamente cuando se drena un derrame pleural
líquido proviene de la pleura visceral. El volumen del líquido (incluso uno grande). La rápida mejoría clínica de la disnea
pleural está determinado por la después de un derrame pleural es

Presentación clínica disnea

Las manifestaciones de presentación del derrame pleural están determinadas El síntoma más común del derrame pleural es la disnea. La
en gran medida por la enfermedad subyacente. La insuficiencia cardíaca gravedad de la disnea solo se correlaciona vagamente con el
congestiva es la causa más común. tamaño del derrame.

378 Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86

 MEDICAMENTO

drenado probablemente refleja la transición a una curva TABLA 2

de tensión-longitud más favorable de los músculos
respiratorios, particularmente el diafragma (3). El diagnóstico diferencial del derrame pleural según el tipo
(trasudado o exudado) (después de las Refs. 5, 8, 28)
Algunos pacientes se quejan de tos seca, que puede
explicarse como una manifestación de inflamación pleural o Transudado
compresión pulmonar por un gran derrame. Los derrames
Insuficiencia cardíaca congestiva a menudo bilateral
pleurales también pueden afectar notablemente la calidad del
sueño (4). Cirrosis hepática hidrotórax hepático

Síndrome nefrótico hipoalbuminuria

La importancia de la historia clínica
Embolia pulmonar exudado también posible
Después de la determinación inicial de que existe un derrame
pleural unilateral o bilateral, la historia clínica es muy importante. mixedema raro
Se debe preguntar al paciente sobre infecciones respiratorias en el sarcoidosis raro
pasado reciente, fiebre, pérdida de peso y malestar general. El
curso temporal también es muy relevante: ¿los síntomas surgieron
rápidamente o durante más tiempo, tal vez durante varias exudado

semanas? ¿Qué otras enfermedades crónicas tiene el paciente? La Cáncer metástasis pleural
información sobre cualquier antecedente de cardiopatía es cáncer de pulmón

cáncer de mama
esencial, ya que la insuficiencia cardíaca congestiva es la causa
más frecuente de derrame pleural bilateral. Alrededor del 75% de mesotelioma
los pacientes con embolia pulmonar y derrame pleural se quejan
Infección en el espacio pleural paraneumónica, es decir, neumonía acompañante
de dolor torácico pleurítico (5). Los últimos componentes (adquirida en la comunidad o nosocomial)
importantes de la historia clínica son los medicamentos que se
empiema
toman actualmente y cualquier exposición previa al asbesto.
tuberculosis

Embolia pulmonar transudado también posible

Examen físico
Enfermedad gastrointestinal pancreatitis
Los sonidos respiratorios están uni o bilateralmente
disminuidos o ausentes en las bases, y hay matidez basal a la absceso intraabdominal

percusión. Puede haber taquipnea si el derrame es grande. A perforación esofágica

veces se puede escuchar un roce pleural en la etapa inicial de
Enfermedad reumática, vasculitis Artritis Reumatoide
un derrame paraneumónico. En la práctica clínica, la
determinación de si un derrame pleural es uni o bilateral lupus eritematoso sistémico

generalmente se realiza a partir de una radiografía de tórax. síndrome de Sjögren

La historia clínica y el examen físico sirven como guía para
amilosis
realizar más pruebas y, a menudo, pueden sugerir con gran
precisión si hay un trasudado o un exudado. Si, por ejemplo, Granulomatosis con poliangitis
(enfermedad de Wegener)
el paciente presenta signos clínicos de insuficiencia cardíaca
congestiva, con edema periférico, taquicardia, tercer ruido esclerosis sistemica

cardíaco, distensión de las venas del cuello y matidez bilateral Linfangioleiomiomatosis

a la percusión en las bases pulmonares, entonces es muy
Granulomatosis de células de Langerhans
probable que se produzca un derrame pleural de origen
cardíaco. probable, y, por lo tanto, probablemente estemos síndrome de Meigs

tratando con un trasudado en lugar de un exudado. En esta drogas

situación, generalmente se puede prescindir de una punción
inducido por radiación
pleural diagnóstica, y el tratamiento de la enfermedad
subyacente es la consideración principal. hematotórax
Si el examen revela ascitis en un paciente con cirrosis quilotórax líquido quiloso obtenido por punción
hepática conocida junto con evidencia de derrame pleural (¡no cubierto en esta revisión!)

bilateral, es probable que se trate de hidrotórax hepático.

Volúmenes pulmonares Radiografía de pecho

Los derrames pleurales grandes ocupan espacio en el tórax que En la práctica clínica, la determinación de si un derrame pleural es uni o
normalmente está lleno de parénquima pulmonar y, por lo tanto, se asocian bilateral generalmente se realiza a partir de una radiografía de tórax.
con una disminución de todos los volúmenes pulmonares.

Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86 379

MEDICAMENTO

CAJA Una de las causas más comunes de derrame

pleural inexplicable es la embolia pulmonar. 20 a 55%
Los criterios de Light (19) para diferenciar de los pacientes con embolia pulmonar tienen
un trasudado de un exudado derrame pleural. La frecuencia de derrame pleural en
la embolia pulmonar se correlaciona con la gravedad
Un derrame pleural es un exudado si se cumple al menos uno de de la embolia y con la aparición de infarto pulmonar.
los siguientes criterios: Clínicamente, estos pacientes se caracterizan por una
– concentración de proteínas en el derrame dividida por la aparente discrepancia entre el volumen del derrame,
concentración de proteínas séricas >0,5 que a menudo no es muy grande, y la disnea grave
que lo acompaña (7).
– concentración de lactato deshidrogenasa (LDH) en efusión
Por lo general, se intenta rastrear un derrame pleural
> 200 UI
inexplicable a una sola causa. En vista del envejecimiento
– Concentración de LDH en efusión dividida por concentración de la población y la prevalencia correspondientemente
de LDH sérica >0,6 creciente de multimorbilidad, se llevó a cabo un estudio
observacional prospectivo para investigar la cuestión de
la monocausalidad de los derrames pleurales. Bintcliffe et
al. encontró que el 70% de 126 pacientes con derrame
pleural, de hecho, tenía una sola causa, pero el 30% tenía
La situación es diferente cuando la matidez unilateral a la más de una causa. El derrame pleural multifactorial
percusión apunta a un probable derrame pulmonar unilateral. puede presentar un desafío diagnóstico y terapéutico (8)(
El diagnóstico diferencial suele ser difícil en tales casos, y la Tablas 1 y 2).
probabilidad de un exudado es mucho mayor. Los medicamentos también pueden causar derrame pleural.
Algunos de los que se han identificado como causas incluyen
Las causas del derrame pleural nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, amiodarona,
El derrame pleural tiene un amplio diagnóstico diferencial. Sus interleucina-2, procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína y
causas más comunes son la insuficiencia cardíaca congestiva, el betabloqueantes. Los médicos que sospechen derrame pleural
cáncer, la neumonía y la embolia pulmonar. Un diagnóstico causado por un medicamento pueden consultar www.pneumo
etiológico tardío puede estar asociado con una morbilidad y tox.com para obtener más información útil.
mortalidad marcadamente más altas, por ejemplo, si el paciente
desarrolla un empiema pulmonar sobre la base de un derrame Técnicas de imagen
paraneumónico. El grado de relevancia pronóstica de un derrame Si se sospecha un derrame pleural, se debe obtener una
pleural varía desde inocuo (como cuando un derrame pleural es un radiografía de tórax(Figura 1)(9). Una vista posteroanterior
hallazgo radiológico acompañante en un paciente con neumonía revela derrames de un volumen de 200 ml o más, una vista
viral) hasta muy grave (como en la embolia pulmonar con lateral derrames de un volumen de 50 ml o más. Se puede
formación de derrame secundario, diagnóstico que es no pocas usar una vista de decúbito lateral para confirmar el flujo libre
veces se pierde). del derrame alrededor del pulmón.
Las infusiones pleurales no malignas son no pocas veces La ecografía de tórax es muy útil (10) y es mejor que la
indicadores de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia tomografía computarizada (TC) para revelar los tabiques pleurales.
cardiaca, renal o hepática, con una mortalidad al año del 57%, Esto es especialmente importante si se necesitan múltiples
46% y 25%, respectivamente (1). pinchazos. La punción pleural asistida por ultrasonido reduce
Una serie de enfermedades más raras pueden asociarse notablemente el riesgo de neumotórax iatrogénico, con un índice
con derrame pleural, casi siempre de tipo exudativo. 30 a 50% de probabilidad de 0,3 (intervalo de confianza del 95 % [0,2; 0,7]
de los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen (11, 12). El ultrasonido es particularmente útil para pacientes en
derrame pleural (“poliserositis”). El derrame pleural tampoco estado crítico o ventilados en posición supina: situación en la que
se observa con poca frecuencia en pacientes que padecen la radiografía de tórax es menos sensible (13).
granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener), La TC de tórax revela derrames pleurales que no se pueden
artritis reumatoide y granulomatosis de células de visto en las radiografías de tórax convencionales. Puede distinguir
Langerhans (5). líquido pleural de la proliferación del tejido pleural, y
El 21% de los pacientes que padecen hipertensión proporciona pistas sobre las posibles causas del derrame
pulmonar idiopática y familiar (iPAH y fPAH) tienen un (neumonía, cáncer, embolia pulmonar). Si es posible,
derrame pleural, en su mayoría unilateral (6). debe realizarse después de una punción inicial con

Multimorbilidad Estudios de imagen

En vista del envejecimiento de la población y la prevalencia Si se sospecha un derrame pleural, se debe obtener una radiografía de
correspondientemente creciente de multimorbilidad, los derrames pleurales a tórax. La ecografía torácica es mejor que la tomografía computarizada
menudo tienen más de una causa. (TC) para revelar tabiques pleurales.

380 Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86

 MEDICAMENTO

drenaje del derrame, ya que el propio derrame puede TABLA 3

ocultar patología pleural y pulmonar subyacente
relevante. La TC de tórax con contraste es Punción pleural: el análisis del líquido de derrame pleural (modificado de la ref. 9)

particularmente útil en el diagnóstico de empiema pleural Pruebas recomendadas para cualquier punción pleural diagnóstica
y la delimitación de abscesos pulmonares. Los criterios de
Lactato deshidrogenasa (LDH) y 3–5 ml; extracción de sangre en paralelo según los
imagen para distinguir los cambios pleurales benignos de proteína criterios de Light
los malignos se han validado prospectivamente (9), pero
Microscopía y cultivo 5 ml; matraces de hemocultivo aeróbico/anaeróbico
la TC de tórax no se puede utilizar para distinguir la
cuando esté indicado
carcinosis pleural del mesotelioma.
Citología, hemograma diferencial volumen restante de punteado

Indicaciones de toracocentesis
Una punción diagnóstica de un derrame pleural para obtener una Pruebas recomendadas en caso de sospecha clínica particular
pequeña cantidad de líquido (aprox. 50 ml) siempre está indicada
pH sospecha de infección a pesar de derrame no purulento; en
cuando la causa del derrame no está clara. La punción para una jeringa heparinizada de gases en sangre

obtener mayores volúmenes está indicada para aliviar los

Glucosa sospecha de enfermedad reumática
síntomas relacionados con el derrame, como la disnea (9, 10). La
bacilos acidorresistentes; 30–50 ml; sospecha de pleuritis tuberculosa; líquido
toracocentesis oportuna o la inserción de un drenaje pleural es
cultivo para M. tuberculosis; PCR no tratado, no en un matraz de hemocultivo
necesaria si un derrame pleural es grande y conduce a una
Triglicéridos y colesterol quilotórax
descompensación respiratoria o cardíaca. Un derrame en un
paciente con neumonía debe ser taponado para descartar Amilasa pancreatitis
empiema pleural (14, 15). hematocrito hematotórax; tubo de EDTA
Los pacientes con derrames pleurales bilaterales no
siempre necesitan una punción diagnóstica o terapéutica; EDTA, etilendiaminotetraacetato; M., Mycobacterium; PCR, reacción en cadena de la polimerasa

más bien, se debe tratar cualquier enfermedad subyacente

que se haya identificado (insuficiencia cardíaca congestiva,
síndrome nefrótico, etc.). La punción diagnóstica está indicada
si el paciente presenta dolor torácico pleurítico, síntomas Las punciones o inserciones de drenaje que no
desproporcionados con el tamaño del derrame o falta de tienen que realizarse de forma urgente deben
respuesta inexplicable al tratamiento (9). realizarse en el marco de un INR inferior a 1,5. Se
La punción debe realizarse bajo guía debe disponer de una radiografía de tórax actual y la
ultrasonográfica (10, 12). intervención debe realizarse bajo guía ecográfica.
El riesgo de neumotórax iatrogénico después de la La punción se realiza bajo técnica aséptica,
toracocentesis es de 0,61 a 6,0 %. Se recomienda observar de cerca generalmente con aguja calibre 21 y jeringa de 50 mL
al paciente durante 1 a 4 horas después de la intervención, ya que provista de llave de paso de tres vías. Los sistemas
el neumotórax suele manifestarse clínicamente durante este disponibles comercialmente son útiles (10).
tiempo. Por la misma razón, generalmente no se necesita una Si está indicada la medición del pH, se utiliza una
radiografía de tórax después de la toracocentesis siempre que no jeringa de gasometría heparinizada, que se mantiene
surjan nuevos síntomas (11) cerrada hasta la medición. El líquido extraído se divide en
El tapping de derrames pleurales bajo guía ultrasónica alícuotas para análisis microbiológico (5 ml), bioquímico (2
juega un papel importante en la medicina de cuidados a 5 ml) y citológico (20 a 40 ml). Los frascos de
intensivos, particularmente en pacientes intubados y hemocultivo aumentan la sensibilidad para el
ventilados y para la evaluación diagnóstica de derrames más detección de bacteriano patógenos, especialmente

pequeños de causa desconocida (13) anaerobios No se recomienda el envío de líquido

pleural en frascos de hemocultivo para la detección de
Punción por derrame pleural Mycobacterium tuberculosis (16).
Excepto en situaciones de urgencia (disnea marcada,
sospecha de empiema pleural), las punciones por Análisis del líquido pleural
derrame pleural deben realizarse en horario laboral Aspecto macroscópico
habitual, ya que las punciones en otros horarios se La apariencia macroscópica del líquido ya puede proporcionar pistas
asocian a mayores riesgos relacionados con el para el diagnóstico. El líquido lechoso es típico del quilotórax, el pus es
procedimiento (neumotórax, infección) (10). prueba de empiema y un derrame sanguinolento.

punción diagnóstica Descompensación

Una punción diagnóstica de un derrame pleural para obtener una La toracocentesis oportuna o la inserción de un drenaje pleural es necesaria si
pequeña cantidad de líquido (aprox. 50 ml) siempre está indicada cuando un derrame pleural es grande y conduce a una descompensación respiratoria
la causa del derrame no está clara. o cardíaca.

Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86 381

MEDICAMENTO

FIGURA 2 es más frecuente cuando la causa es una neoplasia maligna (siempre y

cuando la propia punción no haya provocado un sangrado iatrogénico).
El quilotórax se puede distinguir del empiema por centrifugación: el
Sospecha de derrame pleural: líquido quiloso permanece lechoso, pero el líquido del empiema
antecedentes, examen físico
muestra un sobrenadante claro (17).

Radiografía de pecho Distinguir trasudados de exudados Si un derrame

pleural es un trasudado o un exudado determina su
posterior evaluación y tratamiento (18). Se miden lactato
Diagnóstico: derrame pleural
deshidrogenasa (LDH) y la proteína para diferenciar las
dos posibilidades. Los criterios distintivos han
¿Probabilidad de insuficiencia cardíaca congestiva? demostrado su valor en muchos años de uso (19) y tienen
una sensibilidad del 99,5% para el diagnóstico de un
exudado. Pueden diferenciar correctamente entre un
sí no
trasudado y un exudado en el 93-96 % de los casos (9, 20).
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva – Punción pleural guiada por La medición del colesterol también puede ayudar: una
ecografía
de conformidad con las directrices concentración de colesterol superior a 55 mg/dL
– Pruebas de rutina: combinada con una concentración de LDH superior a 200
– LDH
– proteína
U/mL es muy específica de la presencia de un exudado.
– Tinción de Gram Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que los fármacos
– citología diuréticos administrados para tratar la insuficiencia cardíaca
– recuento diferencial de células sanguíneas
congestiva pueden elevar las concentraciones de proteína, LDH y
lípidos en un derrame pleural, y que la obtención del líquido del
¿Diagnóstico establecido por inspección? derrame por punción pleural después de que ya se haya producido
¿pus? una descompensación cardíaca puede provocar a la identificación
incorrecta de un exudado, que será seguido por más pruebas
diagnósticas innecesarias (9).
no sí
¿Exudado por criterio de Light? Tratamiento de la enfermedad subyacente
valores de pH

Si se sospecha una causa infecciosa para un derrame pleural

no sí no purulento, se debe analizar su pH mediante un método
apropiado. La acidosis del líquido pleural se encuentra en
Transudado exudado
infecciones pleurales complicadas, tuberculosis, artritis
reumatoide y derrames malignos. Entre los pacientes con
Otras pruebas: – consulta neumológica derrames malignos, la acidosis del líquido del derrame se
– NTproBNP (CHF) – TAC con contraste
correlaciona con una supervivencia más corta; estos pacientes
– transaminasas (cirrosis) – más pruebas de laboratorio
– proteína urinaria (insuficiencia renal) – prueba de tuberculosis
generalmente tienen una enfermedad más extensa y una
– otro tipo de infección? menor probabilidad de éxito en la pleurodesis (21). Si el pH es
inferior a 7,2, se debe colocar un drenaje pleural sin demora,
incluso si el derrame es claramente de origen paraneumónico
¿Diagnóstico establecido?
(15). Un metaanálisis (18) ha demostrado que un pH bajo es el
no mejor indicador de un curso complicado de derrame pleural
sí
paraneumónico.

Pruebas diagnósticas invasivas según las Tratamiento de la enfermedad de base

características clínicas: – biopsia pleural glucosa, amilasa
– toracoscopia asistida por video La concentración de glucosa es normalmente la misma en el
– broncoscopia
líquido pleural que en la sangre. Una baja concentración de
glucosa en un derrame pleural se encuentra en empiema,
Práctico algoritmo diagnóstico/terapéuticopara derrame pleural tuberculosis, malignidad y artritis reumatoide (9). Uno de cada
CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CT, tomografía computarizada; LDH, lactato deshidrogenasa; dos pacientes con pancreatitis aguda tiene un derrame
NTproBNP, péptido natriurético tipo B N-terminal pleural con una concentración elevada de amilasa (9).

Transudado o exudado Acidosis

Si un derrame pleural es un trasudado o un exudado La acidosis del líquido pleural se encuentra en infecciones pleurales
determina su posterior evaluación y tratamiento. complicadas, tuberculosis, artritis reumatoide y derrames malignos.

382 Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86

 MEDICAMENTO

NTproBNP TABLA 4
El péptido natriurético tipo B N-terminal pro, o NTproBNP para
abreviar, es un biomarcador sensible para la insuficiencia cardíaca Frecuencias relativas de tipos de malignidad primaria
que causan derrame pleural maligno, n = 2040 (ref. 30)
sistólica y diastólica, y sus concentraciones en la sangre y en el
líquido de derrame pleural están muy estrechamente Tipo de malignidad norte (%)

correlacionadas. Incluso si se encuentra que un derrame es de tipo

Cáncer de pulmón 764 (37,5%)
exudativo, un nivel elevado de NTproBNP hace que sea muy
Cáncer de mama 343 (16,8%)
probable que la causa sea una insuficiencia cardíaca congestiva. La
medición del nivel de NTproBNP en sangre periférica es suficiente linfoma 234 (11,5%)

en la mayoría de los casos. Un resultado negativo de NTproBNP en Cánceres gastrointestinales 141 (6,9%)
la sangre descarta la insuficiencia cardíaca congestiva como la
Cánceres ginecológicos/urológicos 191 (9,4%)
causa de un derrame pleural con certeza casi absoluta (22).
Otro 148 (7,8%)

Neoplasia maligna primaria desconocida 219 (10,7%)

Recuento diferencial de glóbulos
Un hemograma diferencial en el líquido del derrame
pleural puede reducir aún más el diagnóstico diferencial.
A menudo se observa una concentración elevada de por ejemplo, biopsia pleural o toracoscopia asistida por video
neutrófilos en procesos agudos, como derrame (VATS) con cultivo y detección histológica de granulomas de
paraneumónico, empiema y derrame por embolismo células epitelioides caseificantes.
pulmonar. Por otro lado, un cuadro predominantemente
linfocitario es más frecuente en tuberculosis, derrames Citología
pleurales de larga evolución, insuficiencia cardiaca En aproximadamente el 50 % de los cánceres de pulmón (26) y
congestiva o etiología maligna (9). No obstante, el el 60 % de todos los cánceres tomados en conjunto (9), la
hemograma diferencial en el líquido pleural por sí solo no naturaleza maligna de un derrame pleural puede confirmarse
permite determinar con precisión la causa del derrame. citológicamente. El rendimiento de diagnósticos de tumores
positivos es más alto para el adenocarcinoma y más bajo para
Evaluación diagnóstica microbiológica el mesotelioma, el carcinoma de células escamosas, el linfoma
La tinción de Gram puede ayudar a identificar el patógeno y el sarcoma. Debe enviarse una muestra de 20 a 60 ml del
subyacente. La identificación microbiológica de un organismo líquido del derrame para examen citológico. El medio a
patógeno en un derrame paraneumónico no purulento solo utilizar debe ser determinado previamente por comunicación
tiene éxito en el 25% de los casos (23). La investigación con el laboratorio de citopatología. Para el diagnóstico de
microbiológica produce un gran porcentaje de resultados mesotelioma siempre es recomendable el examen
falsos negativos. histológico.
La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) con el uso del gen 16S-rRNA mejora la sensibilidad en Marcadores tumorales

comparación con las técnicas de cultivo convencionales (24, No hay evidencia suficiente para apoyar la medición
25). rutinaria de marcadores tumorales en líquido de derrame
Si se sospecha pleuritis tuberculosa, se debe realizar pleural, o de marcadores tumorales séricos, para la
examen microbiológico y cultivo (16). Si es posible, se categorización etiológica de derrames pleurales de origen
deben enviar de 30 a 50 ml de líquido de punción fresco y incierto. El papel de la mesotelina en pacientes con
sin tratar para pruebas de diagnóstico de micobacterias mesotelioma aún no se puede juzgar de manera
(advertencia: no en botellas de hemocultivo) (16). concluyente. En un estudio, el uso de un biochip proteico
El número de bacilos tuberculosos en el líquido pleural multiplex con 120 biomarcadores permitió diferenciar un
suele ser bajo. El examen microbiológico tiene menos del 5% derrame maligno de uno tuberculoso, y de un derrame
de sensibilidad para la detección de bacilos acidorresistentes; por adenocarcinoma de pulmón de uno por mesotelioma
el cultivo produce una sensibilidad algo mayor, del 10 al 20 % (27)(Recuadro, Cuadro 3, Figura 2).
(9). La PCR a menudo es insuficientemente informativa
porque hay sustancias inhibidoras endógenas en el líquido de La necesidad de más estudios de diagnóstico.
efusión (16). En casos poco claros, se deben realizar más Si los hallazgos de imagen y el análisis del líquido del derrame
procedimientos de diagnóstico invasivos, pleural no son concluyentes, se puede realizar una biopsia pleural.

Recuento diferencial de glóbulos Derrame pleural maligno

Un hemograma diferencial en el líquido del derrame pleural puede El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de derrame pleural
ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. No obstante, el conteo maligno, representando más de un tercio de los casos, seguido del
diferencial de glóbulos por sí solo no permite una determinación cáncer de mama (16,8 %) y el linfoma maligno (11,5 %).
precisa de la causa.

Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86 383

MEDICAMENTO

necesario. La biopsia con aguja guiada por TC de la pleura es efusión. No se deben eliminar más de 1,5 L de líquido de
notablemente más sensible para el diagnóstico de cambios efusión a la vez. La punción terapéutica suele ir seguida
pleurales malignos que el procedimiento de biopsia común de recurrencia del derrame, por lo que la pleurodesis está
anterior con una aguja de Abrams (9). indicada para pacientes cuya esperanza de vida es mayor
Si ya se sabe que un paciente tiene cáncer de pulmón de 1 mes. Las punciones pleurales repetidas no solo son
con derrame pleural, pero no se encuentran células estresantes para el paciente; también conducen muy
malignas en el líquido del derrame pleural extraído, se comúnmente a la formación de adherencias y a la
debe realizar una toracoscopia VATS o “médica interna” loculación del derrame, de modo que ya no es posible el
antes de cualquier tratamiento local con intención vaciado completo(Tabla 4; consulte el eBox 1 para
curativa (cirugía, radioterapia) (26). La toracoscopia tiene obtener detalles sobre la pleurodesis y los catéteres
la ventaja de permitir la inspección directa de la superficie pleurales tunelizados).
pleural, el muestreo de tejido específico y, si es necesario,
la pleurodesis (un procedimiento que hace que las dos Las características especiales de las infecciones pleurales

superficies pleurales se adhieran entre sí). Los pacientes con neumonía que además desarrollan un
Si el paciente tiene simultáneamente hemoptisis, obstrucción derrame pleural paraneumónico tienen una mayor
bronquial o una masa intrapulmonar observada en un estudio de mortalidad (31). Lo mismo ocurre con una extensión aún
imagen torácico, está indicada la broncoscopia. mayor del empiema pleural, una condición cuya incidencia
está aumentando (32, 33). La mortalidad de las infecciones
Las características especiales del derrame pleural maligno pleurales nosocomiales es significativamente mayor que la de
Un derrame pleural en un paciente con cáncer se asocia a un las adquiridas en la comunidad (47 % frente a 17 % [34]). Los
mal pronóstico, pero éste es muy variable. Los pacientes con retrasos en el diagnóstico de un empiema y los retrasos en el
neoplasias malignas hematológicas o mesotelioma pleural tratamiento de drenaje adecuado son especialmente
viven casi un año en promedio, mientras que los pacientes peligrosos. Estas medidas deben tomarse sin demora
con cáncer de pulmón tienen el peor pronóstico, con un después de iniciar el tratamiento con antibióticos de
tiempo de supervivencia promedio de solo 2 a 3 meses (28). conformidad con las directrices existentes (15). La opción de
La puntuación LENT permite una estratificación intervención torácico-quirúrgica temprana debe ser decidida
suficientemente precisa en grupos de riesgo alto, intermedio por un equipo interdisciplinario de tratamiento (35)(para
y bajo; esto puede ayudar en la toma de decisiones con hidrotórax hepático, ver eBox 2). Un nuevo estudio de VATS
respecto a la invasividad de un tratamiento posterior (29). en el manejo del empiema pleural paraneumónico destaca la
La mayoría de los derrames pleurales malignos causan alta tasa de éxito de la intervención temprana pero, no
síntomas, y la extensión espacial de los derrames pleurales se obstante, revela una alta mortalidad (mortalidad hospitalaria
correlaciona con la probabilidad de enfermedad maligna, es del 8,1%), especialmente cuando se retrasa el diagnóstico y el
decir, cuanto más grande es un derrame (unilateral), más tratamiento adecuados (36).
probable es que el cáncer sea la causa. El cáncer de pulmón
es la causa más frecuente, representando más de un tercio de
los casos, seguido del cáncer de mama (16,8%) y el linfoma Declaracion de conflicto de interes
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
maligno (11,5%). La elección entre las opciones de
tratamiento disponibles debe hacerse en función de los Manuscrito presentado el 14 de enero de 2019, versión revisada aceptada el 6 de
mayo de 2019.
síntomas, el estado clínico del paciente, el tipo de tumor, la
respuesta al tratamiento sistémico y la reexpansión del Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD
pulmón tras una punción terapéutica. Estas opciones
Referencias
incluyen:
1. Walker SP, Morley AJ, Stadon L, et al.: Derrames pleurales no malignos.
●manejo expectante (observar y esperar), Cofre 2017; 151: 1099–105.
●vaciado terapéutico del espacio pleural por 2. Miserocchi G: Mecanismos que controlan el volumen de líquido pleural y agua

punción, pulmonar extravascular. Eur Respir Rev 2009; 18: 244–52.

●inserción de un drenaje pleural e instilación de un 3. Thomas R, Jenkins S, Eastwood PR, et al .: Fisiología de la disnea
asociada con derrames pleurales. Curr Opin Pulm Med 2015; 21:
agente pleurodésico, 338–54.
●pleurodesis por toracoscopia, y 4. Marcondes BF, Vargas F, Paschoal FH, et al.: Sueño en pacientes con gran

●inserción de un catéter pleural. derrame pleural: impacto de la toracocentesis. respiración del sueño 2012; 16:
483–9.
La punción terapéutica siempre está indicada en 5. Anevlavis S, Tzouvelekis A, Bouros D: Mecanismos de afectación pleural en
pacientes con disnea aguda debido a una gran enfermedades huérfanas. Respiración 2012; 83: 5–12.

Biopsia pleural punción terapéutica

Si los resultados de las imágenes y el análisis del líquido del derrame pleural Las punciones pleurales repetidas conducen muy comúnmente a la
no son concluyentes, es posible que se necesite una biopsia pleural para la formación de adherencias ya la loculación del derrame, por lo que ya no
evaluación adicional de los cambios pleurales malignos. es posible el vaciado completo.

384 Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86

 MEDICAMENTO

6. Tang K, Robbins IM, Light RW: Incidencia de derrames pleurales en pacientes con hipertensión 26. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF):
arterial pulmonar idiopática y familiar: Chest 2009; 136: 688–93. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms, Langversion 1.0, 2018,
AWMF-Registernummer: 020/007OL. www.leitlinienprogrammonkologie.de/
7. Choi SH, Cha SI, Shin KM, et al.: Relevancia clínica del derrame pleural en pacientes con
Lungenkarzinom.98.0.html (último acceso el 10 de noviembre de 2018).
embolia pulmonar. Respiración 2017; 93: 271–8.
27. Porcel JM, Esquerda A, Martinez-Alonso M, et al.: Identificación de tumores malignos torácicos mediante
8. Bintcliffe OJ, Hooper CE, Rider IJ, et al.: Derrames pleurales unilaterales con más de una
biomarcadores de líquido pleural. Un modelo predictivo multivariado. Medicina 2016; 95: e3044.
etiología aparente. Un estudio observacional prospectivo. Ann Am Thorac Soc 2016;
13: 1050–6.
28. Feller-Kopman D, Light R: enfermedad pleural. New Engl J Med 2018; 378: 740–51.
9. Hooper C, Lee YCG, Maskell N: Investigación de un derrame pleural unilateral en adultos: guía de
enfermedad pleural de la Sociedad Torácica Británica 2010. Thorax 2010; 65 (Suplemento 2): ii4– 29. Clive AO, Kahan BC, Hooper CE, et al .: Predicción de la supervivencia en el derrame pleural

17. maligno: desarrollo y validación de la puntuación pronóstica LENT. Tórax 2014; 69: 1098–104.

10. Havelock T, Teoh R, Laws D, et al .: Procedimientos pleurales y ultrasonido torácico: guía de

30. Roberts ME, Neville E, Berristford RG, et al .: Manejo del derrame pleural maligno: guía de
enfermedad pleural de la Sociedad Torácica Británica 2010. Thorax 2010; 65 (Suplemento 2):
enfermedad pleural de la Sociedad Torácica Británica 2010. Thorax 2010; 65 (Suplemento 2):
ii61–76.
ii32–40.
11. Schnell J, Beer M, Eggeling S, et al.: S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von
31. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al.: Factores de riesgo de fracaso del tratamiento en neumonía
Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. Zentralbl Chir 2018;
adquirida en la comunidad: implicaciones para el resultado de la enfermedad. tórax 2004; 59: 960–5.
143: 12–43.
32. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH, et al .: Manejo de la infección pleural en adultos: guía de
12. Gordon CE, Feller-Kopmann D, Balk EM, Smetana GW: Neumotórax después de la enfermedad pleural de la Sociedad Torácica Británica 2010. Thorax 2010; 65 (Suplemento
toracocentesis: una revisión sistemática y metaanálisis. Arco Int Med 2010; 170: 332–9. 2): ii41–53.
13. Brogi E, Gargani L, Bignami E, et al .: Ultrasonido torácico para derrame pleural en la unidad de cuidados 33. Grijalva CG, Zhu Y, Nuorti JP, et al.: Emergence of parapneumonic empyema in the USA.
intensivos: una revisión narrativa desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Cuidado crítico 2017; 21: Tórax 2011; 66: 663–8.
325.
34. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, et al .: La bacteriología de la infección pleural por métodos
14. Porcel JM: Distinguir derrames paraneumónicos complicados de no complicados. Curr genéticos y estándar y su importancia en la mortalidad. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:
Opin Pulm Med 2015; 21: 346–51. 817–23.

15. Ewig S, Höffken G, Ker WV, et al.: S3 Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten 35. Scarci M, Abah U, Solli P, et al .: declaración de consenso de expertos EACTS para el manejo
mit ambulanter Pneumonie und Prävention – Update 2016. Pneumologie 2016; 70: quirúrgico del empiema pleural. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 642–53.
151–200. 36. Höfken H, Herrmann D, Ewig S, Volmerig J, Hecker E: Cirugía toracoscópica asistida por video del
16. Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al.: S2k-Leitlinie: Tuberkulose im empiema paraneumónico: una experiencia de 10 años en un solo centro. Neumología 2018; 72:
Erwachsenenalter. Neumología 2017; 71: 325–97. 843–50.

17. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB: Quilotórax: etiología, diagnóstico y opciones 37. Clive AO, Jones HE, Bhatnagar R, et al.: Intervenciones para el tratamiento de derrames
terapéuticas. Respir Med 2010; 104: 1–8. pleurales malignos: un metanálisis en red. Base de datos Cochrane Syst Rev 2016; 5:
CD010529.
18. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, et al.: Análisis químico del líquido pleural en
38. Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, et al .: Efecto de un catéter pleural permanente frente a
derrames paraneumónicos. Un meta-análisis. Am J Respir Crit Care Med 1995;
pleurodesis con talco en los días de hospitalización en pacientes con derrame pleural maligno. El
151: 1700–808.
ensayo clínico aleatorizado AMPLE. JAMA 2017; 318: 1903–12.
19. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC: derrames pleurales: la separación
39. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ, et al .: Administración de talco para pacientes ambulatorios mediante
diagnóstica de trasudados y exudados. Ann Intern Med 1972; 77: 507–13.
un catéter pleural permanente para derrame maligno. N Engl J Med 2018; 378: 1313–22.
20. Saguil A, Wryck K, Hallgren J: Enfoque diagnóstico del derrame pleural. Am Fam
40. Gerbes AL, Gülberg V, Sauerbruch T, et al.: S3-Leitlinie Aszites, spontan bakterielle
Médico 2014; 90: 99–104. Peritonitis, hepatorenales Syndrom. Z Gastroenterol 2011; 49: 749–79.
21. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C: El pH del líquido pleural como predictor de supervivencia
para pacientes con derrames pleurales malignos. Cofre 2000; 117: 79–86. Autor correspondiente
Prof. Dr. med. Berthold Jany Julius-
22. Han ZJ, Wu XD, Cheng JJ, et al .: precisión diagnóstica de los péptidos natriuréticos para la
Maximilians-Universität Würzburg
insuficiencia cardíaca en pacientes con derrame pleural: una revisión sistemática y un metanálisis
Klinikum Würzburg Mitte, Standort Missioklinik Pneumologie
actualizado. PLoS UNO 2015; 10: e0134376.
Adalbert-Stifter-Weg 16, D-97082 Würzburg, Alemania
23. Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S: Etiología de los derrames pleurales: análisis
de más de 3.000 toracocentesis consecutivas. Arco Bronchoneumol 2014; 50: 161–5.
Citar esto como:

24. Rampini SK, Bloemberg GV, Keller PM, et al .: Reacción en cadena de la polimerasa del gen 16S rRNA de Jany B, Welte T: Derrame pleural en adultos: etiología, diagnóstico y tratamiento. Dtsch
amplio rango para el diagnóstico de infecciones bacterianas con cultivo negativo. Arztebl Internacional 2019; 116: 377– 86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377
Clin Infect Dis 2011; 53: 1245–51.
25. Insa R, Marin M, Martin A, et al .: El uso sistemático de la reacción en cadena de la polimerasa ► Material suplementario Cajas
(PCR) del gen 16S rRNA universal y la secuenciación para procesar derrames pleurales mejora electrónicas:
las técnicas de cultivo convencionales. Medicina (Baltimore) 2012; 91: 103–10. www.aerzteblatt-international.de/19m0377

Más información sobre CME

●La participación en el programa de certificación CME solo es posible a través de Internet: cme.aerzteblatt.de. Se puede acceder a esta unidad hasta el 18 de agosto de 2019. No se
considerarán las presentaciones por carta, correo electrónico o fax.

●Todavía se puede acceder a las siguientes unidades de CME para obtener crédito:
– “Deficiencia auditiva en la vejez: detección, tratamiento y riesgos asociados” (número 17/2019) hasta el 21 de julio de 2019
– “Otitis Externa” (número 13/2019) hasta el 23 de junio de 2019
– “Insuficiencia Renal Aguda de Origen Nosocomial” (número 9/2019) hasta el 26 de mayo de 2019

●Este artículo ha sido certificado por la North Rhine Academy for Continuing Medical Education. Los participantes en el programa CME pueden administrar sus puntos CME
con su "número uniforme CME" de 15 dígitos (einheitliche Fortbildungsnummer, EFN), que se encuentra en la tarjeta CME (8027XXXXXXXXXXX). El EFN debe indicarse
durante el registro en www.aerzteblatt.de ("Mein DÄ") o bien ingresarse en "Meine Daten", y el participante debe aceptar la comunicación de los resultados.

Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86 385

MEDICAMENTO

El crédito CME para esta unidad se puede obtener a través de cme.aerzteblatt.de hasta el 18 de agosto de 2019.
Solo es posible una respuesta por pregunta. Seleccione la respuesta que sea más apropiada.

Pregunta 1 Pregunta 6
¿Cuál es la causa más frecuente de derrame pleural bilateral? Cuando se sospecha pleuritis tuberculosa, se obtiene líquido de
a) insuficiencia cardiaca congestiva derrame pleural para pruebas de diagnóstico. ¿Cómo se debe enviar la
b) carcinomatosis pleural muestra al laboratorio?
c) embolia pulmonar a) 5 mL en un tubo EDTA
d) neumonía b) 5 mL en un tubo de citrato

e) lupus eritematoso sistémico c) 10 mL en un frasco de hemocultivo aeróbico

d) 10 mL en un frasco de hemocultivo anaerobio
Pregunta 2 e) 30–50 mL frescos y sin aditivos
¿Qué porcentaje de pacientes con embolia pulmonar tienen
derrame pleural?
a) 0.5–5% Pregunta 7
b) 10–15% El derrame pleural maligno debido a qué tipo de malignidad
c) 20–55% primaria se asocia con el peor pronóstico?
d) 55–75% a) cáncer de pulmón

e) 90–95% b) cancer de mama

c) linfoma maligno
d) tumores gastrointestinales

Pregunta 3 e) cáncer de ovario

Una radiografía de tórax pa obtenida por sospecha de neumonía adquirida
en la comunidad muestra un infiltrado, así como un derrame pleural de 6
cm de altura en el mismo lado. ¿Cuál es la siguiente medida que se debe Pregunta 8
tomar? ¿Qué fármaco puede contribuir al desarrollo de un derrame pleural?
a) inserción de un drenaje torácico con succión a) infliximab
b) inserción de un drenaje torácico sin succión b) metotrexato
c) tomografía computarizada (TC) de tórax c) lisinopril
d) punción pleural diagnóstica d) fluconazol
e) inicio rápido de tratamiento antibiótico empírico sin medidas e) mirtazapina
adicionales

Pregunta 9
Pregunta 4 Un paciente con un adenocarcinoma de pulmón confirmado histológicamente, del lado

¿Cuál es el riesgo de neumotórax tras la punción de un derrame derecho, restringido localmente, tiene un derrame pleural en el mismo lado. No se

pleural? encuentran células malignas en una muestra de líquido de efusión obtenida por

a) 0.1–0.5% punción. ¿Qué queda por hacer antes de iniciar cualquier tratamiento con intención

b) 0.6–6% curativa?

c) 6–10% a) hemograma diferencial para determinar los principales marcadores tumorales

d) 10–20% b) imágenes por resonancia magnética

e) 20-30% c) Punción pleural transtorácica guiada por TC

d) punción pleural transtorácica guiada por ecografía
e) toracoscopia
Pregunta 5
La distinción entre un trasudado y un exudado es determinante para la
posterior evaluación y tratamiento de un derrame pleural. ¿Qué parámetro(s) Pregunta 10
se encuentra(n) entre los criterios de Light para establecer esta distinción? Un derrame pleural paraneumónico puede convertirse en un empiema
pleural de pronóstico desfavorable. ¿Cómo se hace este último diagnóstico?
a) NTproBNP en el líquido de efusión
b) mesotelina en el líquido de efusión a) pH <7,2 en el líquido de efusión
c) amilasa en el líquido de efusión b) PCR sérica elevada
d) proteína y LDH en el líquido de efusión y en el suero c) líquido de efusión purulenta

e) triglicéridos y colesterol en el líquido de efusión y en el suero d) aumento de la leucocitosis en sangre periférica

e) empeoramiento de la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico

► La participación solo es posible a través de Internet:

cme.aerzteblatt.de

386 Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86

 MEDICAMENTO

Material complementario a:

Derrame pleural en adultos: etiología, diagnóstico y tratamiento

por Berthold Jany y Tobias Welte
Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377– 86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

eBOX 1

Consideraciones especiales en derrame pleural maligno:

pleurodesis y catéteres pleurales tunelizados

El líquido se extrae de manera controlada a través de un drenaje insertado intercostalmente. Se

puede volver a extraer un volumen de hasta 1,5 L después de un intervalo de 2 horas. El edema

pulmonar posterior a la expansión es un problema reconocido, pero surge rara vez (<1%) si se

extrae menos de 1,5 L de líquido. Después de la expansión completa del pulmón, se instila lidocaína

en el espacio pleural, seguida de 4 a 5 g de talco estéril en 50 ml de solución salina normal. El

catéter se cierra con pinzas durante 1 a 2 horas y se retira en 24 a 48 horas (30).

Según un análisis Cochrane, el talco es ahora el agente pleurodésico preferido debido a

su alta eficacia (37). La tetraciclina y la bleomicina todavía se usan, pero son menos
efectivas (26). La pleurodesis exitosa depende de la reexpansión pulmonar completa con
aproximación de la pleura parietal y visceral. La analgesia adecuada es importante porque
la pleurodesis es dolorosa. No siempre es necesaria la succión para vaciar el espacio
pleural; si se usa, no debe ser superior a −20 cmH2O. No es necesario dar la vuelta al
paciente después de la instilación del agente pleurodésico.

La pleurodesis toracoscópica con polvos de talco es adecuada para pacientes con un

estado funcional adecuado. Es seguro y tiene pocas complicaciones. Si se realiza una
toracoscopia videoasistida por indicación diagnóstica y se confirma el origen neoplásico del
derrame, se puede realizar inmediatamente la pleurodesis en el mismo procedimiento (30).

Un método cada vez más utilizado en los últimos años para pacientes con derrame
pleural maligno recurrente es la inserción de un catéter pleural tunelizado permanente
conectado a un frasco de vacío. Esto permite el tratamiento a largo plazo del derrame
con poco deterioro de la calidad de vida. Es seguro y también se puede realizar de forma
ambulatoria.
En caso de pulmón atrapado, es decir, expansión pulmonar inadecuada o
hidroneumotórax tras el drenaje de un derrame maligno, está indicado un tratamiento
específico. El drenaje disminuye la presión sobre el tejido circundante y hace que el
diafragma sea más móvil, mejorando así la mecánica respiratoria y aliviando la disnea. La
decorticación quirúrgica es otra opción terapéutica a considerar. La pleurodesis con talco y
el drenaje con catéter a largo plazo son igualmente efectivos, pero los pacientes con
catéteres pleurales tienen menos ingresos hospitalarios (38).
Para los pacientes con expansión pulmonar adecuada después del drenaje de un
derrame maligno, un ensayo prospectivo aleatorizado mostró una mayor tasa de éxito con
un catéter pleural combinado con pleurodesis de talco (43 %) que con un catéter solo (23 %)
(39).

Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86|Material suplementario I

MEDICAMENTO

eBOX 2

Derrame pleural en cirrosis hepática: hidrotórax hepático

Un derrame pleural (trasudado) en un paciente con cirrosis hepática suele ser un signo de
descompensación hepática y se denomina hidrotórax hepático. Alrededor del 4 al 10% de
los pacientes con cirrosis avanzada desarrollan hidrotórax hepático, por lo general en el
lado derecho. La ascitis está presente simultáneamente en casi todos los casos, pero
también puede ocurrir hidrotórax aislado, porque la presión intratorácica es negativa. El
tratamiento primario de este tipo de derrame pleural es el tratamiento de la ascitis
asociada de acuerdo con las guías adecuadas (40).
Si la respuesta a este tratamiento es inadecuada, puede ser necesaria la
punción pleural. En casos de hidrotórax hepático intratable o empiema bacteriano
espontáneo (SBEM), el tratamiento debe ser discutido por un equipo
interdisciplinario. Las opciones incluyen, entre otras, la derivación portal sistémica
intrahepática transyugular y la toracoscopia asistida por video.

Yo Deutsches Ärzteblatt Internacional|Dtsch Arztebl Internacional 2019; 116: 377–86|Material suplementario