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Archivos de Medicina de Urgencia de México

Vol. 6, Núm. 1 - Enero-Abril 2014

Artículo de revisión

Sepsis: Más allá de la enfermedad

RESUMEN

La sepsis es una enfermedad temida por muchos médicos y desconocida aún por más personas. Es una entidad que afecta a
millones de pacientes cada año. En el presente trabajo revisamos la epidemiología mundial y la comparamos con las escasas es-
tadísticas nacionales, así como la del Hospital General «Dr. Manuel Gea González»; se analizan los predictores de mortalidad más
utilizados en esta población de pacientes, se comentan las principales secuelas y su relevancia, el análisis de costos y la importancia
del inicio y seguimiento de políticas de los mismos.

Palabras clave: Sepsis, Unidad de Cuidados Intensivos, urgencias.

ABSTRACT

Sepsis, dreaded disease for many doctors, and unknown to most of people, is an entity that affects millions of patients each year;
we review the global epidemiology and compared with the few national statistics, as well as the General Hospital «Dr. Manuel Gea
González»; the most commonly used predictors of mortality in this patient population are discussed, the main consequences are
discussed and their relevance, cost analysis, and the importance of policy initiation and monitoring costs, is the end of this paper.

Key words: Sepsis, Critical Care, emergency.

Abreviaturas:
INTRODUCCIÓN
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
SAPS = Simplified Acute Physiology Score II.
SOFA = Sequential Organ Failure Score. La sepsis es una entidad que afecta a millones de pa-
APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. cientes cada año. En 1992 se definió como la respuesta
AUC = Área bajo la curva.
MPM = Mortality Probability Admission Model. y afección sistémica debida a infección1 y, desde enton-
ces, diversas organizaciones científicas han elaborado
* Subjefe de Residentes de Urgencias. Residente del tercer año de
consensos, protocolos y guías para la identificación,
Urgencias Médico-Quirúrgicas. tratamiento e investigación sobre el tema. Las que tie-
** Jefe de Residentes de Urgencias. Residente del tercer año de nen más difusión son las Guías de la Campaña «Sobre-
Urgencias Médico-Quirúrgicas.
*** Jefe de la División de Urgencias. viviendo a la sepsis» en su última versión publicada a
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Hospital General «Dr. Manuel Gea González».
inicios de 2013.2 En la presente revisión se examinará
la epidemiología, el uso de predictores de severidad y
Correspondencia: mortalidad, secuelas y costos de la sepsis en los ám-
Luis Antonio Gorordo Delsol
Calzada de Tlalpan Núm. 4800, esq. San Fernando,
bitos nacional, internacional y local con los datos del
Del. Tlalpan, 14090, México, D.F. Hospital General «Dr. Manuel Gea González».
Recibido para publicación: 15 de marzo de 2014
Aceptado: 17 de abril de 2014 EPIDEMIOLOGÍA

Este artículo puede ser consultado en versión completa en Múltiples estudios de nivel internacional, locales y
http://www.medigraphic.com/archivosdemedicinadeurgencia multicéntricos han reportado datos sobre la sepsis a
Luis Antonio Gorordo Delsol y cols. Sepsis: Más allá de la enfermedad 13

nivel mundial. Uno de los más extensos fue realizado 44% fueron por neumonías y el 11% por infecciones
por Linde-Zwirble y colaboradores, donde registraron quirúrgicas.10 Carrillo y colaboradores reclutaron 135
la epidemiología de la sepsis severa y el choque sépti- UCI de 24 estados de la república (52% públicas) con
co de 1995 a 2004, y analizaron reportes de 735 Uni- 40,957 ingresos, siendo 11,183 (27.3%) ingresos por
dades de Cuidados Intensivos (UCIs) de los Estados sepsis y de los cuales fallecieron 3,402 (30.4%).11 La
Unidos, Canadá, el continente Europeo, Australia, estancia promedio en las UCI mexicanas es de 7.4
Nueva Zelanda y Brasil, colectando datos de 880,371 días.12 Estos trabajos observaron que el conocimiento
pacientes, En este estudio, 15.08% (n = 132,772) y la adhesión a las Guías de la Campaña «Sobrevi-
correspondió a casos de sepsis, sepsis severa y cho- viendo a la sepsis» o a cualquier otro protocolo estan-
que séptico, con una mortalidad reportada entre 20 y darizado se lleva a cabo en el 40% de los hospitales
59%.3 Actualmente la Sociedad Europea de Medici- públicos y en el 60% de los privados; la mayoría de
na de Cuidados Intensivos (ESICM) y la Sociedad de los ingresos fueron por sepsis de origen abdominal
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) están corrien- (47%), pulmonar (33%), tejidos blandos (8%), renal
do el protocolo IMPRESS para determinar la epide- (7%) y otros (5%).10-12 De forma continua, el Colegio
miología mundial de la sepsis (el cual está disponible Mexicano de Medicina Crítica y Terapia Intensiva rea-
en: http://impress-ssc.com). liza el registro de la UCI del país, pero no se cuenta
Un grupo estudiado en forma particular (pues su aún con un estudio dirigido a la sepsis.
mortalidad es un importante indicador de salud) es Al Servicio de Urgencias Adultos del Hospital Ge-
el de las mujeres embarazadas y en el puerperio. En neral «Dr. Manuel Gea González» ingresan de 80 a
los países en «vías de desarrollo» se reportan 75,000 100 pacientes por semana, de los cuales 50 a 60%
muertes maternas por año, mientras que en los países son por sepsis. De éstos, 10% son por choque séptico;
«desarrollados» son cerca de 25,000 defunciones en se han registrado 104 fallecimientos de enero a agosto
este rubro. Se sabe que las infecciones polimicrobia- de 2013, de los cuales 25 casos fueron relacionados
nas son las más comunes, los cultivos reportan con con sepsis (porcentaje que representa los 25 casos re-
mayor frecuencia estreptococo beta-hemolítico del feridos como causa de muerte), en donde la neumo-
grupo A, y se reporta que el factor de riesgo más im- nía encabeza la primera causa de muerte. Se estima
portante es la resolución del embarazo por cesárea, que durante 2013 ingresen al Servicio de Urgencias
para lo cual la profilaxis antibiótica puede disminuir adultos de 208 a 312 pacientes con choque séptico.
de 15 a 30% del riesgo de sepsis.4 Hasta ahora, las En la Unidad de Terapia Intensiva se reporta que la
Guías de la Campaña «Sobreviviendo a la sepsis» no sepsis severa y el choque séptico en conjunto son
incluyen un apartado específico para el reconocimien- la primera causa de ingreso a la unidad, la estancia
to y atención de la sepsis materna,3 aunque existen promedio es de nueve días y la mortalidad de estos
otros autores que han intentado definir y abordar a pacientes acumula el 23.3%.
esta población con poco éxito; no obstante, nos han
brindado grandes aportaciones.4-6 PREDICTORES DE MORTALIDAD
Otra población vulnerable es la pediátrica. Watson
y colaboradores reportaron en el 2005 poco más de En relación con el abordaje de los pacientes en estado
42,000 muertes en este conjunto, estimando aproxi- crítico que ingresan a los servicios de urgencias y uni-
madamente 6,000,000 de decesos por año a nivel dades especializadas, los predictores de severidad, so-
mundial, del cual el 40% fueron defunciones neona- brevida y mortalidad son modelos que permiten agru-
tales, 21% en menores de un año, 18% en infantes de par y estudiar a estos pacientes y tomar decisiones.
1 a 5 años, 15% en niños de 6 a 12 años y finalmente Algunos predictores sólo estratifican a los pacientes
en 6% hubo defunciones en niños de 12 a 18 años.7 según la severidad de su patología, otros son utiliza-
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Las infecciones neonatales acumulan el 28% de las
causas de mortalidad en este subgrupo.8 En México,
dos para determinar si un paciente debe o no ingresar
a la UCI; de esta manera permite informar al paciente
la UNICEF en 2012 calculó que la mortalidad fue de y a los familiares sobre su pronóstico además de rea-
13.2:100,000 nacidos vivos, para un total cuantifica- lizar investigación.
do de 2,824 defunciones.9 Entender el diseño y los datos estadísticos que es-
La estadística nacional es poco certera, los estu- tos predictores proporcionan permite utilizarlos de for-
dios más relevantes publicados son los de Cabrera y ma adecuada. El sistema APACHE II (Acute Physiol-
cols., quienes reunieron datos de 18 Unidades de Cui- ogy and Chronic Health Evaluation) fue publicado en
dados Intensivos (UCI). Los autores reportaron 85% 1985 basado en la observación de 5,815 ingresos a
de ingresos por diagnóstico de sepsis, de los cuales 13 UCI de los Estados Unidos, registrando las peores
14 Archivos de Medicina de Urgencia de México 2014;6 (1): 12-16

mediciones de 12 variables y el diagnóstico de las pri- MPM0IV, pero aún no se cuenta con reportes prelimi-
meras 24 horas; aunque el área bajo la curva de este nares. Además de estos cinco modelos, existen esca-
modelo es buena, la prueba de Hosmer-Lemeshow las de severidad, sobrevida y mortalidad específicos
reveló que este método no identifica con precisión el para muchas patologías, así como predictores inde-
desenlace del paciente.13 pendientes de mal pronóstico como lo son el nivel de
Por su parte, el Simplified Acute Physiology Score lactado, lesión renal aguda, hipernatremia entre otros,
(SAPS) II es un modelo que reunió a 12,997 pacien- que deben ser aplicados a cada paciente.
tes de 137 UCI de 12 países con las peores medicio-
nes de 12 variables en las primeras 24 horas, sin inte- SECUELAS Y REHABILITACIÓN
rés en el diagnóstico para ajustar la predicción; el área
bajo la curva fue mayor que APACHE II; no obstante, Existen varios mecanismos fisiopatológicos que con-
la bondad de ajuste de la prueba fue similar, es decir, dicionan secuelas en el paciente crítico; los pacientes
no se observó lo que se predice.14 sépticos no son la excepción; sin embargo, no es la in-
En comparación con los dos anteriores que estu- tención del presente trabajo explicarlos, sino conocer
dian grupos relacionados por diagnóstico, la evalua- la diversidad de secuelas para reconocerlas de forma
ción SOFA congregó apenas a 1,449 pacientes de 40 temprana y prevenirlas en la medida de lo posible.
UCI de Estados Unidos, la cual mide sólo seis varia- Éstas se enlistan en el cuadro II. Algunos estudios han
bles con la capacidad de valorar los sistemas indepen- demostrado disminución y mejoría de las secuelas físi-
dientes de falla orgánica y pronostica la mortalidad a cas mediante la terapia física temprana, la cual se inicia
28 días de forma individual;15 además, SOFA ha sido una vez que el paciente se encuentra estable y puede
validado para medirse de forma secuencial hasta por ser manipulado y estimulado por el Servicio de Reha-
cuatro días, estimando el «mayor SOFA», el «SOFA bilitación, por personal de salud capacitado, incluidos
promedio» y la «tendencia de SOFA» como mejores médicos y enfermeras, incluso los mismos familiares;
predictores que el SOFA inicial.16 las terapias de luz y sonido han demostrado prevenir y
El Mortality Probability Admission Model III (MP- disminuir el delirium durante la estancia en la UCI; sin
M0III) conjunta datos de 98 hospitales, 135 UCI, con embargo, no hay cambios significativos en la disminu-
una de las primeras megabases de datos para mode- ción de las secuelas cognitivas como estrés postraumá-
los estadísticos con un total de 124,855 pacientes. tico y ansiedad en este grupo de pacientes.22-24
Ésta registró 17 variables y estima mortalidad indi-
vidual a 28 días, puede medir al ingreso y cada 24 IMPACTO SOCIOECONÓMICO25-27
horas hasta cuatro días, después pierde precisión y
exactitud. La gran ventaja de este método no sólo es El manejo de la sepsis es uno de los tratamientos
el área bajo la curva ROC (receiver operating charac- más costosos dentro de las patologías más comunes.
teristic curve) de 0.823, sino la bondad de ajuste de El coste en Estados Unidos durante el 2008 ascen-
la prueba de Hosmer-Lemeshow de 11.62 (p = 0.31) dió a $14,600,000,000 de dólares, que equivaldría a
que traduce una excelente relación entre lo calculado $22,100 promedio por caso en dicho país. En Euro-
y lo observado.17-19 pa, el estimado de gasto promedio por paciente se
La tercera versión de SAPS, publicada en 2005, calculó en €25,000, que hoy en día son aproxima-
es una de las clasificaciones pronóstico más recien- damente $450,000 pesos mexicanos por paciente.11
tes que se ajusta a la población actual, congregando En el estudio antes citado de Carrillo y colaboradores,
22,891 ingresos de 309 UCI de los cinco continentes.
Ésta demostró ser un método con mínima varianza Cuadro I.
interobservador y diseñado para predecir mortalidad Comparación entre los cinco modelos más utilizados.
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a 28 días dentro o fuera de la UCI con una Hosmer-
Lemeshow de 10.56 (p = 0.39), lo cual representa Modelo Hosmer-Lemeshow (p) AUC ROC
una excelente asociación entre lo predicho y lo obser-
vado de forma individual y grupal.20,21 APACHE II < 0.001 0.787-0.863
En el cuadro I se muestra la comparación de los SOFA < 0.001 0.88-0.90
anteriores, donde SAPS III y MPM 0III presentan el SAPS II < 0.001 0.817-0.860
SAPS III 0.39 0.848
mejor ajuste de bondad de prueba, que representa
MPM0-III 0.31 0.823
lo que predice; todos los modelos tienen excelentes
AUC ROC, destacando SOFA. Ya existen estudios que AUC ROC = área bajo la curva de característica operativa de
están elaborando nuevas versiones de APACHE-IV y receptor. Fuente: Elaboración propia.
 Luis Antonio Gorordo Delsol y cols. Sepsis: Más allá de la enfermedad 15

establecieron que en México las UCI públicas gas- y adecuado de antibióticos, entre otras medidas que
tan una media de $600,000 por caso, mientras que previenen las infecciones y combaten de forma antici-
en las UCI privadas el gasto se incrementas hasta pada las complicaciones.
$1,870,000 (Figura 1).
Según los datos presentados de la epidemiología CONCLUSIONES
del Hospital General «Dr. Manuel Gea González» y
basado en los promedios de gasto antes referidos, la La sepsis es una enfermedad de diversa etiología que
División de Urgencias Adultos y la UCI de ese nosoco- se presenta en cualquier rango de edad, sin predilec-
mio ingresarán 300 pacientes con sepsis en el 2013, ción de género y que está presente en todo el mundo.
lo que traduce un presupuesto de $180,000,000. Los esfuerzos mundiales por definir, prevenir, identifi-
Las metas de la Global Sepsis Alliance con cum- car y combatir este complejo síndrome se empiezan a
plir el apego a protocolos y guías de manejo de esta homogeneizar en torno a las campañas y guías inter-
patología estiman la reducción del 20% de la sepsis nacionales basadas en evidencia científica; empero,
en todas su presentaciones, que se traducen en el cada año la prevalencia y la incidencia de la sepsis,
mismo porcentaje de ahorro; tomando nuevamen- sepsis severa y choque séptico van en aumento; po-
te el ejemplo del Hospital General «Dr. Manuel Gea cos avances médicos han impactado en la mortalidad.
González», el 20% de esos $180,000,000 estimados No existe la clasificación pronóstica perfecta. Los
por año serían $36,000,000 anuales de conservación. predictores de mortalidad deben ser utilizados con
Este capital economizado equivale a becar a 2,500 cautela, entendiendo su valor estadístico, siempre pre-
médicos internos de pregrado, o duplicar la cantidad sente que son sólo modelos probabilísticos que pre-
de residentes del hospital, contratar a 136 médicos tenden estimar severidad, sobrevida y mortalidad; sin
adscritos, 22 más para cada turno, o 187 personas embargo, no son definitivos, pueden cambiar y, como
Este
de documento
enfermería,es46
elaborado
más porpor Medigraphic
turno, siempre y cuando todos, referir sesgo al valorar a un paciente; existen
se cumpla la meta de reducción del 20% de la sepsis. muchas clasificaciones diseñadas para patologías es-
Aunque parecen ejemplos hilarantes, el propósito es pecíficas, ajustadas y validadas para ello.
comprender la magnitud del ahorro que se puede lo- Desde el ingreso de los pacientes a áreas críticas
grar con medidas simples como lavado de manos, re- como urgencias, quirófanos y UCI, se debe iniciar la
conocimiento temprano de la sepsis, inicio inmediato prevención de secuelas y en cuanto sea posible, es-
timar la necesidad de rehabilitación temprana, tanto
física como cognitiva, con la intención de regresar al
Cuadro II.
paciente a su entorno psicosocial previo.
Secuelas en el paciente séptico.
El impacto económico de la sepsis y sus compli-
Secuela Signos y síntomas caciones son inmensurables: todo hospital debe rea-
lizar el esfuerzo mediante tabuladores de costos y los
Físicas Debilidad, dificultad para sentarse, departamentos de bioestadística por determinar los
ponerse de pie o caminar, fatiga, propios e implementar programas dirigidos no sólo a
disnea, dificultad para tragar, dolor la sepsis, sino a cada patología, prevenir antes de in-
crónico, incontinencia, necesidad de vertir en curar, para así generar ahorros significativos
ayuda para actividades rutinarias
en sus presupuestos.
Sensoriales Alteraciones de visión, audición,
tacto fino y grueso
Comunicación Alteraciones del lenguaje hablado 700,000
o escrito 600,000
Equipamientos Aditamentos de deambulación, silla
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500,000
especiales de ruedas, asilos
400,000
Estrés postraumático Ansiedad, depresión, crisis de
300,000
pánico
200,000
Comportamiento o Memoria, atención, secuencias,
cognitivas organización, confusión, apatía y 100,000
desinhibición 0
Sepsis Infarto Cáncer Cáncer Diabetes
Psicosociales Dismorfofobia, dificultades en las de mama de próstata
relaciones, problemas familiares y $ 600,000 250,000 199,274 59,000 15,000
laborales
Figura 1. Comparativo de costo promedio por caso por patolo-
Fuente: Elaboración propia. gía.11,25-27
16 Archivos de Medicina de Urgencia de México 2014;6 (1): 12-16

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