Varices y Compresion1 PDF

Revista Mexicana de
ANGIOLOGIA
Vol. 41 No. 3
Trabajo original Julio-Septiembre 2013
pp 95-126
Primer consenso latinoamericano de

lceras venosas. Resumen
Dr. Francisco Nettel,* Dr. Neftal Rodrguez,* Dr. Juan Nigro,
Dr. Miguel Gonzlez,* Dr. Alejandro Conde, Dr. Antonio Muoa,*
Dr. Enzo Redigonda, Dr. Guillermo Aguilar,* Dr. Jorge Elizondo,
Dr. Jorge Plaquin, Dra. Lia Riley, Dr. Luis Cousin,** Dra. Nora Lecuona,*
Dr. scar Betanco, Dr. Ronald Corts, Dr. Valente Guerrero*
INTRODUCCIN nitaria en la poblacin, desaprovechamiento de los

recursos y del equipo de salud.
La lcera venosa de los miembros inferiores es Lo aprendido a lo largo de varias dcadas en el
una patologa frecuente. Los costos que genera en tratamiento de esta patologa motiv a un grupo de
trminos de deterioro de calidad de vida, prdida de angilogos, cirujanos vasculares y fleblogos de La-
capacidad laboral e insumo de recursos mdicos, tinoamrica a evaluar la posibilidad de unificar cri-
son muy altos. terios de manejo de las lceras venosas basados en
Su etiologa y fisiopatologa estn ntimamente la evidencia cientfica, invitando a expertos de la
relacionadas con la hipertensin venosa retrgrada, mayor cantidad de pases latinoamericanos para
responsable en desencadenar profundas alteracio- identificar y jerarquizar los rasgos especficos de la
nes en la microcirculacin que conducen finalmente enfermedad en el medio local y optimizar los recur-
a las lesiones trficas graves de la piel y el tejido sos de los sistemas de salud.
celular subcutneo.
La teraputica de la lcera venosa ha sido dirigi- JUSTIFICACIN
da a tratar la hipertensin y el dao tisular. La ci-
catrizacin vinculada al xito de estas premisas Las lceras venosas de miembros inferiores son
est amenazada por la recidiva si no se interponen un problema importante de salud.
medidas preventivas eficaces. Estudios europeos hablan de una prevalencia de
El significado de esta patologa como problema lceras venosas activas en 1.48 personas por cada
de salud pblica no est bien estudiado en Latino- 1,000 habitantes. Actualmente se considera que de
amrica. 0.1 a 0.3% de la poblacin mundial presenta una l-
A las diferencias regionales de los distintos contex- cera abierta y aproximadamente de 1 a 3% de la po-
tos mdicos, sociales y econmicos, se agrega la ca- blacin del mundo con enfermedad venosa presenta
rencia de datos objetivos que cuantifiquen su impor- una lcera abierta y cicatrizada en algn momento
tancia y midan su impacto en los sistemas de salud. de su vida.
Algunos de los factores que contribuyen a la ex- En Latinoamrica estos datos son prcticamente
pansin del problema y a la demora en su solucin aislados, los valores estadsticos obtenidos de la lite-
son su diagnstico y tratamiento tardos, subregis- ratura mundial no deben equipararse, compararse
tro de datos epidemiolgicos, polimorfismo de las o extrapolarse a la realidad muy especfica de cada
modalidades de atencin, carencia de educacin sa- uno de nuestros pases o de la regin. De ah la im-
Pases participantes: * Mxico. Argentina. Costa Rica.

Panam. **
El Salvador.
Honduras.
Nicaragua.
Sociedad Mexicana de Angiologa y Ciruga Vascular. Sociedad de Flebologa y Linfologa Bonaerense. Asociacin Argentina
de Angiologa y Ciruga Cardiovascular. Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares. Coordinacin
Nacional de las Clnicas de Curacin de Heridas y lceras de la Caja de Seguro Social, Panam.
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portancia de generar informacin basada en nues- cuales cumplen con todos los criterios de eviden-
tro medio, recursos y evidencias cientficas para cia para este tipo de estudio.
sustentar el adecuado manejo de las lceras de ori- B. La preponderancia de los datos que apoyan esta
gen venoso. afirmacin se deriva de estudios de nivel 2, los
cuales cumplen por lo menos con un criterio de
PROPSITO evidencia para este tipo de estudio.
C. La preponderancia de los datos que apoyan esta
Generar un documento con alcance regional, afirmacin se deriva de estudios de nivel 3, los
sencillo y aplicable, que dicte las recomendaciones cuales cumplen con todos los criterios de eviden-
ms correctas y adecuadas para el diagnstico y ma- cia para este tipo de estudio o se derivan de opi-
nejo de esta patologa. nin, comentarios o consenso de los expertos.
FUNDAMENTOS DEL CONSENSO EPIDEMIOLOGA, INCIDENCIA Y

PREVALENCIA DE LA LCERA VENOSA
En Latinoamrica se dificulta la obtencin de in-
formacin por falta de un sistema de registro esta- Antecedentes histricos y
dstico uniforme en los diferentes pases, la diversi- estado actual de la informacin
dad de servicios para la atencin mdica de este
padecimiento, el nivel socioeconmico de cada uno Puntos clave:
de los pacientes y los sistemas de salud donde son
atendidos. Se considera que de 2 a 3% de la poblacin abier-
Los principios que se exponen en este documen- ta tiene una lcera de origen venoso abierta en
to representan la opinin de un grupo de expertos este momento, lo que representa 70% de todas las
de 19 pases latinoamericanos, cuyo trabajo y obje- lceras, cifra mayor a otras patologas serias como
tivo es ayudar a los mdicos de toda la regin a es- pie diabtico, de 4 a 5% son adultos mayores de 80
tablecer una diferencia real en la calidad de vida y aos. Latinoamrica carece de informacin epide-
los resultados clnicos de los pacientes. miolgica para evaluar y describir el impacto de la
enfermedad en cada regin, no por ello se minimiza
ANTECEDENTES HISTRICOS su significado como problema de salud pblica.
Un grupo de mdicos investigadores, argentinos Patrn clnico de

y mexicanos, convoc a especialistas de la mayor la enfermedad venosa
parte de los pases de Latinoamrica a trabajar ba-
sados en la evidencia mdica existente para la reali- Existe frecuencia epidemiolgica de lceras de
zacin de un consenso que unificara criterios en el origen venoso en todos los estratos sociales y eco-
diagnstico y manejo de las lceras de origen veno- nmicos de Latinoamrica. En algunos pases se
so en los diferentes servicios de atencin mdica de asocia ms con aqullos de bajo poder adquisitivo y
la regin. rural. Afecta principalmente a las mujeres obesas,
multparas y en personas que trabajan de pie o
CLASIFICACIN, TERMINOLOGA sentadas por largos periodos, tiene que ver con
Y NIVELES DE EVIDENCIA CON GRADOS cualquier factor hemodinmico que incremente el
DE RECOMENDACIN movimiento de la sangre y puede coexistir con pa-
tologa arterial.
Tipos de estudio y criterios de evidencia: Dependiendo de la geografa y raza habr dife-
rencia en la incidencia y prevalencia de lceras.
En las secciones encontrar A, B y C. Estas le-
tras corresponden a las declaraciones gua que son ESTADSTICAS POR PAS
pertinentes para una seccin especfica, as como a
una lista de recomendaciones. A todas las declara- Puntos clave:
ciones gua y recomendaciones se les asigna una ca-
lificacin de fuerza de recomendacin, para ayudar- No hay datos estadsticos confiables en los
le a determinar su utilidad: pases latinoamericanos; sin embargo, se estim la
prevalencia con base en algunos datos de incidencia
A. La preponderancia de los datos que apoyan esta documentados en ciertos hospitales, clnicas o ser-
afirmacin se deriva de estudios de nivel 1, los vicios de atencin mdica por regin. Es necesario
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ser ms precisos con los datos que se tienen docu- Trombosis venosa profunda.
mentados, no hay quien rena la informacin para Vrices.
establecer la prevalencia por pas, por ello es Trombofilias.
importante compartir la informacin.
La prevalencia en Latinoamrica se estima entre Puntos clave:
3 y 6%.
Se sugiere modificar los factores de riesgo como
PREVENCIN Y sobrepeso, a partir del segundo embarazo, pobreza
CONCEPTO DE RIESGO, FACTORES, (tan importante como el sobrepeso).
GENTICA Y COMORBILIDADES Los pacientes con factores de riesgo como obesi-
dad, tabaquismo, diabetes, hipertensin, dislipide-
Prevencin y concepto de riesgo mia, tienen que tener una valoracin venosa y una
valoracin arterial.
Se vincula su progresin con cambios inflamato- Otro factor que no se toma mucho en cuenta es
rios locales, alteraciones en el sistema microcircu- la patologa asociada a estasis profunda.
latorio y dao tisular con rasgos o caractersticas
especficas del paciente y su entorno, edad, sexo, FISIOPATOLOGA
multiparidad (a partir del segundo parto), sobrepe- DE LAS LCERAS VENOSAS
so, sedentarismo, posiciones, condiciones laborales,
desequilibrios hormonales, factores genticos, trau- La ulceracin de la piel en la porcin distal de
matismos, trombosis previas, estado funcional de la la pierna y el pie tiene mltiples causas. La in-
bomba muscular, entre otros. suficiencia venosa, enfermedad arterial y diabe-
tes mellitus ocupan casi 90% de las lceras en
Factores de riesgo las extremidades inferiores. Las lceras venosas
son aproximadamente de 37 a 81%. Se debe de
Ejercicio fsico. entender la anatoma y la hemodinamia del sis-
Elasto-compresin. tema venoso, as como los cambios bioqumicos
Tipo de lcera. y celulares que llevan a la ruptura de la piel y
Caractersticas locales. ulceracin.
Presencia de reflujo. Cualquiera que sea la causa de la insuficiencia
Estado general y nutricional. venosa la consecuencia es una disminucin en la
habilidad de reducir la presin venosa durante el
La consideracin de todos estos factores de ries- ejercicio. Se ha descrito que si la presin venosa
go de enfermedad venosa y de su progresin y agra- ambulatoria a nivel del tobillo aumenta de 40 a 60
vamiento deben ser tenidos en cuenta para la iden- mmHg el riesgo de que la piel se ulcere es alta.
tificacin lo ms precisa posible del paciente en Posterior a esa primer medicin, se encontr que
riesgo de ulceracin y de su eventual cronicidad y/o si la presin venosa en el pie se mantiene por arri-
recurrencia. ba de los 60 mmHg durante la deambulacin el
riesgo de desarrollar lcera es aproximadamente
Herencia y gentica 50%, si la presin es de 45 a 60 mmHg el riesgo es
25% y por debajo de 45 mmHg el riesgo es mni-
El riesgo de lcera se incrementa cuando hay mo. Actualmente se considera que un reflujo
historia familiar de insuficiencia venosa o de trom- venoso mayor a 10 mL/s predispone a la forma-
bosis venosa profunda.9 cin de lceras.
La ablacin del sistema venoso superficial combi-
Comorbilidades nado con terapia de compresin reduce la recurren-
cia de 28 a 2% en un ao. La ciruga del sistema
En personas de edad avanzada se menciona la venoso superficial tambin disminuye el reflujo en
presencia de insuficiencia renal, diabetes, insufi- el sistema venoso profundo. Aproximadamente 50%
ciencia cardiaca congestiva, arteriopata perifrica, de los pacientes con una lcera venosa tienen diag-
obesidad, cataratas, ceguera y la concomitancia de nosticada incompetencia del sistema venoso profun-
lceras por presin.13-19 Otros estudios refieren re- do. Los pacientes con historia de trombosis venosa
emplazos protsicos de cadera y rodilla, como pre- profunda tienen tres veces ms probabilidad de de-
disponentes asociados al desarrollo de edema e sarrollar una lcera venosa que las personas sin
hipertensin venosa. ese antecedente.
Signos clnicos y marcadores lgena y otras molculas de la matriz extracelular,

bioqumicos en el diagnstico de la mientras ms disminuida se encuentre la capacidad
insuficiencia venosa crnica proliferativa de los fibroblastos mayor ser el tiem-
po en que cicatrizar una herida. Se ha encontrado
La etapa clnica C4 de la clasificacin CEAP re- correlacin entre el porcentaje de fibroblastos se-
presenta un grado avanzado de insuficiencia venosa nescentes en las lceras de origen venoso y el
en el que los cambios patolgicos e inflamatorios en tiempo de cicatrizacin.
la piel se reflejan en los datos clnicos como dolor,
edema, eczema varicoso, hiperpigmentacin, atrofia Puntos clave:
blanca y lipodermatoesclerosis.
Los biomarcadores de impacto para la insuficien- La estasis e hipertensin venosa estn entre los
cia venosa crnica podran utilizarse en la detec- factores ms importantes para el desarrollo de
cin temprana y diagnstico de insuficiencia veno- lcera.
sa. Los niveles sricos de factor de crecimiento de Hay un pequeo porcentaje de pacientes que tienen
endotelio vascular (VEGF) se encuentran elevados una lcera y no tienen problema venoso, por lo tanto,
en cualquier etapa de la insuficiencia venosa com- se debe realizar adecuado diagnstico diferencial.
parados con controles sanos. Uno de los reflejos de la hipertensin es el edema.
Se desconocen los mecanismos que ocasionan los
Causas de lceras venosas cambios fenotpicos irreversibles de los fibroblastos
en las extremidades inferiores en la piel con insuficiencia venosa crnica.
La hipertensin venosa lleva a cambios microan-
La hipertensin venosa es transmitida a los capi- giopticos. En los casos ms severos la piel pierde
lares en la dermis papilar. Los capilares se dilatan su continuidad, para prevenir esta complicacin el
y se enrollan en una estructura similar a un glom- reto es identificar pacientes en riesgo e intervenir
rulo. Las capilaroscopias a nivel del tobillo demues- tempranamente para prevenir su aparicin.
tran la presencia de microedema rodeando los pe-
queos vasos.
La densidad capilar disminuye en las reas con DIAGNSTICO DE LCERA VENOSA
lipodermatoesclerosis.
Existen varias teoras para explicar la ulceracin. lcera de los miembros inferiores
La teora del anillo de fibrina establece que con el
aumento de presin hay fuga de lquido capilar y de Definicin de lcera venosa: Es una solucin
macromolculas, dando como resultado edema. de continuidad de la cobertura cutnea con pr-
Las proteinasas tienen mltiples funciones biol- dida de sustancia que expone los tejidos subya-
gicas en la hemostasia de la piel, remodelan las centes hasta una profundidad variable relaciona-
protenas de la matriz extracelular y modulan la da etiolgicamente con una patologa venosa
bioactividad de las citocinas y factores de creci- determinante de hipertensin ambulatoria en
miento por diferentes mecanismos. los miembros inferiores, con escasa tendencia a
Existen cuatro tipos de proteinasas: asprticas, que la cicatrizacin espontnea, evolucin crnica y
requieren un residuo de aspartato para su actividad; alta tendencia a la recidiva. Corresponde a la
de cistena, que requieren un residuo de cistena; me- clase C6 de la clasificacin CEAP.37
taloproteinasas, incluyendo las metaloproteinasas de La lesin puede abarcar epidermis, dermis, teji-
matriz que requieren zinc para su actividad, y las que do celular subcutneo, aponeurosis, msculo y
requieren residuos de serina para su actividad. llegar inclusive al hueso. Se localiza preferente-
Las que intervienen en la fisiologa y remodela- mente en el tercio inferior de la cara interna de
cin de la piel son las que dependen de serina, el la pierna y suele ser ms frecuente en el sexo fe-
activador de plasmingeno urocinasa, elastasa de menino. Uno de los rasgos dominantes de la l-
neutrfilos y metaloproteinasas (MMP), de las que cera venosa en cuanto herida crnica es la pro-
se conocen 23 tipos diferentes. funda alteracin de los complejos procesos
La atrofia epidrmica debido a la disminucin de hsticos que conducen a la cicatrizacin, cuya
la proliferacin epitelial y la incrementada apopto- modulacin teraputica constituye el principal
sis pueden favorecer la ruptura drmica en pacien- objetivo del tratamiento.
tes ancianos. Caractersticas locales de la lcera: en el
Los fibroblastos en la piel mantienen el balance examen de una lcera venosa deben describirse
de la matriz drmica, produciendo y degradando co- varios parmetros clnicos:
a) Localizacin. Puntos clave:

b) Morfologa general, dimensiones y nmero.
c) Superficie. El diagnstico es lo ms importante del trata-
d) Profundidad. miento.
e) Bordes. Lo ms importante es el estudio y la evaluacin
f) Caractersticas de la piel circundante. adecuada del paciente, si no se cuenta con un co-
g) Tiempo de evolucin. rrecto diagnstico no es recomendable procedi-
h) Presencia de infeccin. miento alguno.
Puntos clave: Interrogatorio: Historia clnica del paciente

con lcera venosa. En todos los casos debe ser
Para medir la lesin, lo ms prctico es usar fo- exhaustivo, tratando de detectar factores que
tografa digital y realizar mediciones a lo largo puedan influir en la aparicin y el curso de la
del tiempo, sus cambios evolutivos, constituyen enfermedad.
un elemento de evaluacin del progreso de la ci-
catrizacin de gran importancia. Puntos clave:
Estadificar la lesin de acuerdo con el aspecto
Evaluar condiciones especficas como enferme-
para evaluar su evolucin.
dad arterial perifrica, vasculitis sistmica, ar-
En la consulta inicial y a lo largo de la evolucin
tritis reumatoide y diabetes mellitus, que son las
de la lcera, debe realizarse un metdico y regu-
que requieren un tratamiento especfico.
lar anlisis de los signos locales y generales de
infeccin, ya que su presencia es un condicio-
Examen fsico: La presencia de heridas secre-
nante de primer orden de la cronicidad del pro-
tantes en miembros edematizados, olor ftido,
ceso. producto de las infecciones, aumento de la tem-
La infeccin incorpora elementos orientadores a peratura local, piel que la rodea macerada por la
tener en cuenta cuando se analiza el aspecto ge- humedad de los exudados que provienen del le-
neral de una lcera. Ellos tienen que ver con el cho ulceroso, el gran componente inflamatorio
tipo de superficie, con la calidad y volumen del instalado en un miembro varicoso y con impor-
exudado, con el estado de la piel que le rodea, tantes alteraciones trficas, orientan con preci-
con el olor o la presencia de dolor. sin al diagnstico clnico de lcera venosa.
No se recomienda de rutina la toma de cultivo
de secreciones sin signos claros de infeccin cl- Puntos clave:
nica, de tratarse ya de una lesin colonizada por
mltiples microorganismos es necesario desin- Incluir en el examen fsico de la pierna, sumato-
fectar previamente la superficie de la lcera. ria de datos en bsqueda de signos de enferme-
dad venosa.
Evaluacin diagnstica del Considerar siempre el estado general del pacien-
paciente con lceras de origen venoso te y sus enfermedades asociadas.
Uno de los reflejos de la hipertensin es el edema.
Las lceras pocas veces se asocian con proble-
mas agudos, de no ser por trauma, por lo que ha- Herramientas
br que enfocar el anlisis inicial a probables pa- clnicas de evaluacin
tologas crnicas, las cuales agravan o perpetan
la lesin. Puntos clave:
La enfermedad venosa puede llegar a afectar
hasta 60% de la poblacin de algunos pases, mien- Se recomienda precaucin en el uso de la com-
tras que la enfermedad arterial se presenta hasta presin en pacientes que presenten un ndice tobillo-
en 20% de la poblacin. Aun as la enfermedad arte- brazo (ITB) de 0.5 a 0.9 y no debe ser usada en un
rial perifrica es subestimada cuando se trata de un ndice < 0.5.
paciente con una lcera venosa, se llega a conside- El ndice tobillo-brazo determinar si es factible
rar que ambas patologas pueden coexistir juntas en recurrir a la compresin para el cierre de las lce-
10% de los casos. ras venosas.
Esto obliga al mdico a realizar una evalua-
cin que incluya descartar patologa arterial aso- Medicin del ndice tobillo brazo (ITB): el
ciada. ITB resulta de dividir la presin arterial sistlica
de cada tobillo (escogindose el valor ms alto de cuadro clnico ambiguo. La denominacin de lcera
entre la arteria pedia y la tibial posterior) dividi- mixta identifica a las lesiones que participan de es-
do entre el valor de la presin arterial sistlica tas caractersticas.
ms elevada de cualquiera de las arterias bra- Las lceras por presin o las neurotrficas se
quiales. asientan generalmente a la altura de prominencias
o relieves seos. Sus contextos clnicos generales
Puntos clave: son variados, pero habitualmente orientan hacia la
correcta etiologa y slo por excepcin plantean pro-
El ITB es un ndice diagnstico, no pronstico, blemas de diagnstico diferencial con las lceras
que refleja enfermedad arterial perifrica. venosas.
Existe controversia si el ndice tobillo-brazo es Lo mismo puede decirse sobre las lceras mi-
un parmetro valioso o es una herramienta cl- croangiopticas del diabtico (habituales en pie y
nica que da una idea de que algo est mal y en dedos), las debidas a arteriolosclerosis de piel
pacientes que tienen factores de riesgo es una (lceras hipertensivas o de Martorell, cuyos cri-
opcin para dirigir nuestro protocolo de estudio terios diagnsticos incluyen precisamente la au-
hacia lo que buscamos. sencia de estigmas de enfermedad venosa y tie-
Un paciente con un ndice tobillo-brazo entre 0.8 nen localizacin preferencial en cara externa de
y 0.5 se puede tratar con cierto margen de segu- tobillo o en regin aquiliana) o las que aparecen
ridad dependiendo de la patologa (lcera venosa). en el curso de otras enfermedades (vasculitis de
Los pacientes por debajo de 0.8 deben de entrar procesos autoinmunes) o de etiologas de muy
directamente a un protocolo de estudio para en- rara incidencia (infecciones especficas como tu-
fermedad arterial perifrica. Por debajo de 0.5 berculosis o sndrome de inmunodeficiencia ad-
no debe proceder a menos de realizar una buena quirida, sndrome de Klinefelter, sndrome de
valoracin arterial tambin. Aunque no se han deficiencia leucocitaria, pioderma gangrenoso,
encontrado protocolos de estudio que sealen ci- leishmaniasis y otras enfermedades tropicales,
fras o parmetros del todo reales. sndrome de deficiencia TAP (transporter anti-
gen presentation).
Diagnstico positivo y diferencial Las lesiones traumticas en general se dan en
un escenario diferente; el antecedente del trauma y
El diagnstico clnico de lcera venosa tiene alta la ausencia de estigmas de enfermedad venosa
sensibilidad y especificidad cuando se integran to- orientan al diagnstico, pero a veces la infeccin
dos los elementos, lo que no siempre sucede. Hay complica el estado local y puede generar confusin
situaciones en las que se agregan signos no tpicos y dudas.
(localizacin, coexistencia de patologas asociadas),
lo que obliga al diagnstico diferencial con otras Puntos clave:
etiologas.
La lcera de origen arterial tiene rasgos locales Comprobar la presencia de pulsos distales
y sistmicos que son habituales, como su localizacin. descarta inicialmente la patologa arterial.
Ellos se refieren a su localizacin (otras caras de Se tiene que hacer un buen estudio dinmico
la pierna o el tobillo, dorso de pie, dedos), al estado para medir la presin del paciente, es lo mejor para
de la piel perilesional (ausencia de estigmas de en- evaluar la patologa de las diferentes regiones ana-
fermedad venosa crnica), a la calidad de los pulsos tmicas, la posicin puede ser variable de acuerdo
perifricos (disminucin de amplitud, ausencia), a con el rea anatmica a evaluar, dando instruccin
la temperatura y color de los tegumentos, a la cada al radilogo de forma y posicin.
del ndice de presin tobillo/brazo, a las caractersti- La lcera de origen venoso es una enfermedad
cas del dolor (frecuentemente nocturno, resistente multifactorial, puede ser que no cierre por factores
a los analgsicos y con alivio en posicin declive de que no tengan que ver con la fisiologa venosa.
la extremidad), al contexto clnico acompaante
(presencia de factores de riesgo de enfermedad arte- Ruta diagnstica del
rial, antecedentes de claudicacin intermitente) y al paciente con lceras de origen venoso
aspecto local de la lesin ulcerosa en s misma (bor-
des, superficie, necrosis aadida, infeccin, exposi- El paciente deber someterse a un interrogato-
cin de tendones o de superficies seas). rio completo evaluando situaciones de comorbili-
Existen casos en que los sntomas y signos de pa- dad, principalmente patologa heptica, cardiolgica,
tologa arterial y venosa se imbrican, generando un renal y estado nutricional, lo cual dar infor-
macin respecto a la presencia o no de edema y su Estudios y

origen asociado a la presencia de la lcera venosa. exmenes complementarios
Palpacin de los pulsos perifricos de forma Laboratorio

comparativa.
Realizacin del ndice tobillo-brazo. Ecografa Doppler.
Evaluar las caractersticas clnicas dermatolgi-
cas asociadas a la lcera. Puntos clave:
Evaluar y determinar la posibilidad de que se
trate de una lcera asociada a un problema de El primer estudio que se debe solicitar es la eco-
insuficiencia venosa severa con reflujo, o bien, a grafa Doppler arterial y venosa dinmica antes
un problema de secuela postrombtica, ambas de comenzar cualquier tratamiento.
ubicando al paciente como clase C6 de la clasifi-
cacin CEAP. Estudios contrastados.
Realizacin de ultrasonido Doppler lineal.
Puntos clave:
Cobra relevancia al momento de evaluar la herida
donde se debe incluir un rea de por lo menos 2 cm Si la ecografa Doppler no es clara o arroja du-
alrededor de la lcera que involucra sistemas venosos das se deber recurrir a estudios contrastados.
superficiales, vrices y venas perforantes. Las venas
superficiales estn involucradas en 88% de los casos Estudios especiales:
de lceras venosas, el reflujo de las venas superficia-
les y perforantes est presente en 40 a 50% de los ca- La flebotomografa o la resonancia magntica se
sos y tratar estas venas se asocia con un proceso de reservan para casos donde se sospeche de pato-
cicatrizacin de la lcera en 90% de los casos. logas asociadas que debern evaluarse y/o co-
rregirse antes o durante el procedimiento del
Puntos clave: cuidado avanzado de la herida.
Todo paciente deber ser sometido a exploracin Puntos clave:

vascular integral.
Los nuevos mtodos de diagnstico preciso como
Evaluacin de la la TAC y la angioTAC pueden ser complementa-
lcera de origen venoso rios a los mtodos diagnsticos tradicionales
para determinados casos.
Debe realizarse una evaluacin de la lcera ve-
nosa que considere: Anatoma patolgica
Duracin.
Presencia o no de dolor. Si una lcera que se considera venosa, sometida
Tamao. a un tratamiento correctamente planificado y eje-
Cantidad y caractersticas del exudado. cutado, no mejora transcurridos tres a seis meses
Caractersticas del tejido inicial al evaluarlo. debe ser sometida a biopsia de sus bordes y de su
Asociacin anatmica a otras lesiones. lecho para descartar malignidad.
Documentacin inicial fotogrfica o con cual-
quier otro instrumento objetivo de medicin. Fisiologa de la cicatrizacin. La cicatriza-
Cultivo y antibiograma. cin tiene por finalidad la reparacin de una
Preparacin del lecho de la herida. herida y culmina con la regeneracin del teji-
Inicio de compresin. do afectado o con su reemplazo por tejido mo-
Evaluar ciruga y posteriormente compresin. dificado (cicatriz).37 Este proceso evoluciona en
Evaluar compresin y ciruga si hay indicacin. etapas, involucra mltiples elementos hsti-
cos, componentes habituales o incidentales de
Es importante establecer un orden en la evalua- la estructura de la piel (clulas epiteliales y
cin ecogrfica, ya que muchas veces de ah depen- endoteliales, fibroblastos, macrfagos, plaque-
de el abordaje teraputico. tas, matriz extracelular, citoquinas y otros me-
Venas profundas, venas superficiales, venas per- diadores qumicos de la inflamacin y de la re-
forantes y lecho de la lcera. generacin).
En las heridas crnicas, los diferentes pasos de TRATAMIENTO MDICO

regeneracin tisular (inflamacin, proliferacin
y migracin celular, angiognesis, epitelizacin, Tratamiento local
sntesis de matriz extracelular, remodelacin
textural) estn profundamente alterados. El tratamiento local representa un paso funda-
Contribuye a estas desviaciones de su curso la mental en el proceso teraputico de cicatrizacin de
interaccin de mltiples factores que ejercen ac- una lcera. Sin olvidar que el control de la hiperten-
cin perjudicial (humedad local, hipoxia, infec- sin venosa es la base del tratamiento de la lcera.
cin, exudados, necrosis, trauma, inadecuado Tiene como objeto remover los factores y barreras
aporte de oxgeno o nutricional). que retardan e impiden la cicatrizacin normal. Se
La compresin reporta un porcentaje de cicatri- trata de un concepto que debe adaptarse a las nece-
zacin de las lceras asociadas a enfermedad ve- sidades de la herida y al proceso de cicatrizacin.
nosa de 23 a 70%. Vincent Falanga fue el primero en describir el
La presencia de enfermedad arterial y la pre- concepto de preparacin del lecho de la herida y
sencia de trombosis venosa profunda se conside- cmo utilizar el esquema tissue, inflammation/in-
ran los nicos factores estadsticamente signifi- fection, moisture, edge (TIME).
cativos que pueden influir en que una lcera de La preparacin del lecho consiste en una serie de
origen venoso cicatrice o no; existen pacientes procedimientos destinados a reparar el microam-
donde coexisten ambas patologas y que la gra- biente alterado en la lcera crnica, optimizando la
vedad de las mismas puede determinar la necesi- formacin de tejido de granulacin sano (angiog-
dad de una amputacin primaria como medida nesis). La European Wound Management Associa-
tion (EWMA)41 propone que el acrnimo TIME se
inicial de tratamiento.
utilice como un esquema dinmico que conste de
cuatro componentes clave:
Diagnstico diferencial
Control de tejido no viable.
El diagnstico diferencial de la lcera venosa se
Control de la inflamacin y la infeccin.
deber establecer con las siguientes entidades noso-
Control del exudado.
lgicas: Estimulacin de los bordes epiteliales.
Trauma. Control del tejido no viable
Carcinomas (basocelular, espinocelular, Kaposi).
Isquemia. La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado
Vasculitis. constituye un obstculo para que el proceso de cica-
lcera hipertensiva de Martorell. trizacin se desarrolle de una manera adecuada. Fa-
Neuropata y/o angiopata diabtica. vorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de
Infecciones especficas (TBC, VIH). cultivo ideal para dicha flora, por lo que aumenta el
Parasitosis (Leishmaniasis). riesgo de infeccin. Es imperativo entonces el des-
Enfermedades tropicales. bridamiento. A la hora de elegir los mtodos para lo-
grarlo es importante valorar diferentes elementos:
Criterios de derivacin: caractersticas del tejido y de la piel perilesional,
presencia de carga bacteriana (conceptos de conta-
Enfermedad venosa complicada. minacin, colonizacin crtica e infeccin), profundi-
Insuficiencia arterial crnica asociada. dad, localizacin y porcentaje de tejido necrtico o
Infeccin recurrente de difcil control. desvitalizado, cantidad de exudado, dolor, alteracio-
Mal estado nutricional. nes de la coagulacin, adems de la rapidez en la eli-
Patologa linftica. minacin del tejido, la selectividad del mtodo de
Insuficiencia cardiaca. desbridamiento y el costo del procedimiento.
Insuficiencia renal. Los tipos de desbridamiento existentes son: qui-
Enfermedades autoinmunes. rrgico, enzimtico, autoltico, osmtico, larval y
mecnico.
Puntos clave:
Puntos clave:
Derivar al paciente con una lcera venosa com-
plicada al angilogo, cirujano vascular o al fleblo- La desbridacin quirrgica inicial en manos exper-
go, en el caso de Sudamrica. tas no debe ser reemplazada por otras tecnologas.
El control de la hipertensin venosa y la curacin No ser txico para los leucocitos en la fase infla-
correcta y diaria de la herida logra la cicatrizacin matoria temprana del proceso de cicatrizacin ni
en la mayora de los casos. para fibroblastos y queratinocitos en fases ms
Las nuevas tecnologas de desbridacin pueden tardas.
acortar el proceso de cicatrizacin. Tener rpido inicio de actividad.
No ser irritante ni sensibilizante.
Control de la No teir los tejidos.
inflamacin y la infeccin Ser efectivo, incluso ante la presencia de pus,
exudado o tejido esfacelado.
Las lceras de piel son un medio ideal para el
crecimiento bacteriano y pueden cultivarse una Puntos clave:
gran variedad de microorganismos.
Los hallazgos de ciertos estudios sugieren que de Se sugiere tratamiento farmacolgico sistmico
80 a 100% de las lceras pueden estar colonizadas por contaminacin mictica en pacientes que viven
por bacterias. Los cocos grampositivos aerbicos en clima clido y hmedo si es necesario.
(Staphylococcus aureus y Streptococcus betahemol- El antibiograma constituye la pauta para la se-
tico) son los microorganismos predominantes que leccin del antibitico en la infeccin de la lcera
colonizan o que causan infeccin aguda de la piel. en la extremidad inferior. No obstante, en situacio-
Las heridas crnicas estn colonizadas por una flora nes clnicas de infeccin evidente y grave de la l-
ms compleja, incluyendo enterococos, enterobacte- cera es correcto proceder a la prescripcin emprica
rias, anaerobios obligatorios, Pseudomona aerugi- de antibiticos, de acuerdo con el grado de infec-
nosa y a veces por bacilos gramnegativos no fer- cin.64,65
mentadores.
El retraso en la curacin de las heridas crnicas Control del exudado
puede estar influenciado por la densidad bacteriana,
la diversidad de microorganismos presentes y las El exudado deriva del lquido que se fuga de los
interacciones entre ellos.50-53 vasos sanguneos y se parece mucho al plasma san-
El diagnstico de infeccin de la lcera se asume guneo.
nicamente basado en signos clnicos como: erite- En las heridas en proceso de cicatrizacin (agu-
das) el exudado parece que favorece la cicatriza-
ma periulceroso, edema, aumento de temperatura
cin de varias maneras, incluida la estimulacin
con respecto al resto de la extremidad, celulitis, in-
de la proliferacin celular. Las MMP que degradan
cremento de exudado y cambios en su aspecto
la matriz extracelular que ofrece soporte a las
(purulento y maloliente) y reaparicin de dolor en
clulas estn presentes, principalmente en forma
lceras antes asintomticas.
inactiva.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) asociado al foco infeccioso documentado indi-
Puntos clave:
ca sepsis.47,50,51,55,56 Otros signos menos especficos,
como el retraso de la cicatrizacin, el aumento de El medio ambiente de la herida debe ser equili-
dolor o de exudado, deben valorarse como orienta- brado, con lo cual el manejo del exudado deber ser
dores de la presencia de una colonizacin crtica y eficiente, ni completamente hmedo ni completa-
de tratar la lesin como si estuviera infectada. Los mente seco.
datos del laboratorio de microbiologa confirman los
grmenes presentes en la lesin y orientan la tera- Tipos de apsitos
putica antimicrobiana.
El inicio del tratamiento con antibiticos deber Los apsitos disponibles en la actualidad pueden
normarse en cada regin geogrfica con base en las clasificarse en convencionales o especiales, depen-
caractersticas de la flora microbiana, disponibilidad diendo de su estructura y modo de accin.
y recursos. La gran mayora de los apsitos especiales se
describen como oclusivos o semioclusivos si evitan
Criterios a tener en cuenta en la seleccin de un o reducen la prdida de vapor de agua desde la su-
antisptico:51 perficie de la herida. Experimentalmente, dichos
apsitos proporcionan mejores condiciones para la
Amplio espectro de actividad. granulacin y epitelizacin que la exposicin al
Baja generacin de resistencia. aire.
Dependiendo de su estructura y composicin, los d) Pelculas de poliuretano permeables al vapor

apsitos pueden emplearse para absorber exudado, de agua.
combatir el olor o la infeccin, aliviar el dolor, favo- Ventajas: transparente, barrera bacteria-
recer el desbridamiento por autlisis o proporciona, adherente.
nar y mantener un ambiente hmedo en las heri- Indicaciones: sitios donantes, quemaduras,
das, de forma que se favorezca la produccin de heridas de espesor parcial con mnimo
tejido de granulacin y el proceso de epiteliza- exudado.
cin.46,67,69,70
e) Hidropolmeros de poliuretano.
Apsitos convencionales: Ventajas: moderadamente absorbente, se
adapta al contorno de la regin, reducen el
a) De gasa: permite retirar el tejido necrtico en dolor, estimulan la reepitelizacin, per-
los cambios del apsito, los tejidos de granu- meables al oxgeno.
lacin y de epitelizacin se daan e incluso se
Indicaciones: de uso en lceras en fase de
desprenden al retirar el apsito si no se utili-
granulacin con un nivel de exudado lige-
za un emoliente junto con ellos.
ro o moderado.
b) Gasa humedecida con solucin salina: no daa
los tejidos de granulacin ni epitelizacin al
f) Hidrocelulares semipermeables.
retirarlo, siempre y cuando no se deje secar
in situ. Ventajas: impermeables a grmenes y
c) Gasa de vaselina slida estril, parafina o po- fluidos y permeables a gases. Absorben el
vidona iodada. exudado por accin de partculas hidroab-
sorbentes.
Habitualmente usados como apsitos secundarios. Indicaciones: lesiones cavitadas, con es-
tructura en forma de panal de abeja.
Apsitos especiales:
g) Carbn activado. Absorbentes de olor. Gran
a) Hidrocoloides. capacidad de absorcin. De baja adherencia.
Ventajas: poseer accin fibrinoltica, mejo- h) Colgeno y colgeno heterlogo liofilizado. Es-
rar la angiognesis por estimulacin de los tn indicados para ofrecer una matriz para la
macrfagos y actuar como barrera bacte- migracin celular.
riana y fsica. No se debe usar en heridas i) Silicona. Muy adaptable impregnada, parece
infectadas. favorecer la granulacin. No se adhiere a la
Indicaciones: heridas con exudado escaso a herida aunque s a la zona sana.
moderado, de espesor parcial a total, lce- j) Dextranmero. Al entrar en contacto con el
ras por presin estadio 1 a 4. exudado son capaces de absorberlo. Por capi-
laridad captan el detritus celular y bacteriano.
b) Alginatos. Tienen capacidad desbridante y eliminan el
Ventajas: muy absorbentes, permeables al tejido necrtico sin daar el tejido vivo. No
oxgeno, bacteriostticos, hemostticos, son adherentes.
estimulan la regeneracin tisular, no ad-
herentes, capacidad desbridante y menos Apsitos antimicrobianos. Se utilizan como
cambios de vendaje. primer paso para desbridar el lecho de la herida
Indicaciones: lceras muy exudativas, de
y disminuir la colonizacin o infeccin bacteriana
espesor parcial o total.
Apsitos con liberacin lenta de yodo ca-
dexmero. Absorbe la humedad y libera el yodo
c) Hidrogeles.
Ventajas: semitransparente, calmante, no con lentitud, en bajas concentraciones, que po-
adherente, semipermeable al gas y vapor see actividad antibacteriana pero no es citotxi-
de agua, absorbente, refrescante y desbri- co. Parece til en las lceras venosas contami-
dante. nadas. Contraindicado en pacientes alrgicos al
Indicaciones: tratamiento de lceras secas yodo y con enfermedades tiroideas.
o con poco exudado y los injertos de piel Apsitos con plata microcristalina o ioni-
de espesor parcial, sitios donantes y heri- zados de liberacin lenta. Absorbe los malos
das crnicas. olores, es bactericida.
Caractersticas que debe reunir un apsito ideal71 traproducentes por la falta de experiencia de su
uso. En manos expertas pueden ser muy tiles.
Capacidad para absorber y contener o retener el
exudado sin que se produzca la fuga del mismo Terapias avanzadas
ni se deseque el lecho de la herida.
Capacidad para proteger la herida de agresiones Aunque se puede lograr una preparacin ptima
externas fsicas y qumicas. del lecho de la herida utilizando mtodos estndar,
Capacidad para servir de barrera frente a los mi- algunas heridas no se curan o el proceso de cicatri-
croorganismos. zacin es lento.
Capacidad de aislamiento trmico.
Biocompatibilidad y ausencia de actividad alerg- Ingeniera de tejidos. Durante muchos aos,
nica. para estimular la cicatrizacin se han utilizado
Permeabilidad al vapor de agua. injertos de piel autloga sobre lechos de herida
Efecto favorable sobre la formacin del tejido ci- preparados.74 1A
catrizal. El injerto de piel cultivado alognico realizado
Facilidad de aplicacin y retirada, sin provocar por bioingeniera, aprobado por la FDA para la
dao tisular ni dejar restos del material en el le- utilizacin en lceras venosas y del pie diabtico
cho de la herida. de ms de 3-4 semanas de evolucin que no cu-
Accin analgsica. ran con terapias convencionales. 1A
Flexibilidad para poder usarse en diferentes lo-
calizaciones. Factores de crecimiento
Seguridad de no contaminar la herida.
Efecto cosmtico y confortable. Las redes de factores de crecimiento que regulan
Prolongada permanencia sobre la herida para re- la cicatrizacin pueden degradarse y aparecer des-
ducir la frecuencia de cambios y manipulacin organizadas en las heridas crnicas.128 Esto llev a
de las heridas. la idea de que suministrar factores de crecimiento
exgenos al microentorno de la herida puede esti-
En la eleccin de un apsito para el tratamiento mular la cicatrizacin.
de una herida, adems de las caractersticas del El factor de crecimiento derivado de plaquetas
producto, se consideran variables como las si- (becaplermin 0.01%) es el primer factor de creci-
guientes:71 miento autorizado para aplicaciones tpicas y ni-
camente en lceras diabticas neuropticas, por de-
Localizacin de la lesin. mostrar en ensayos clnicos controlados una
Gravedad de la lesin. Grado o estadio. aceleracin de la curacin en 15%.81,82,88
Cantidad de exudado. Informes de casos y estudios pilotos han demos-
Presencia de cavidades o tunelizaciones. trado que el factor estimulante de colonias granulo-
Presencia de signos de infeccin. citos-macrfagos estimula la curacin de las lce-
Estado de la piel circundante. ras.85-87,89
Estado general del paciente.
Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. Apsitos/tratamientos bioactivos. Productos
Relacin costo-beneficio. que interaccionan con la herida, estimulando la
Facilidad de aplicacin. cicatrizacin. Apsitos moduladores de proteasas
restauran el microambiente de la herida unin-
La evidencia actual no sugiere que los hidrocoloi- dose e inactivando a las proteasas, mientras que
des sean ms efectivos que un apsito simple no protegen la actividad biolgica de los factores de
adherente, usados debajo del vendaje compresivo; crecimiento. La inactivacin de las proteasas
la decisin de elegir algn tipo de apsito debera tambin puede reducir la generacin de especies
basarse en los costos y en las preferencias del mdi- reactivas de oxgeno. 1A
co tratante y del paciente. cido hialurnico. Tiene funciones tanto fsico-
mecnicas como biolgicas. Se encuentra au-
Puntos clave: mentado en el tejido de granulacin. 91 En un
estudio comparativo fue mejor para reducir la
No podemos recomendar el uso de apsitos por superficie de la lcera venosa con respecto a
la falta de experiencia de quien lo pueda aplicar, la terapia compresiva con gasa no adherente
slo se har mencin. Los apsitos pueden ser con- sola al cabo de ocho semanas.95
Inhibidores de proteasas. Inhibe las enzimas causando la deformacin de la matriz extracelu-

que provocan la degradacin de la matriz extrace- lar y de las clulas, postula que promueve la
lular sin afectar a las proteasas necesarias para proliferacin celular.111
la migracin normal de los queratinocitos.96 1A La presin negativa remueve el exceso de fluido
Terapia con clulas madre (stem cells). Se intersticial, mejora el flujo sanguneo, reduce la
requiere para reacondicionar las heridas crni- colonizacin bacteriana, secuestra el exceso de
cas y acelerar su curacin. MMP y de exudado y aumenta la perfusin san-
Las clulas madre pluripotenciales son capaces gunea local funcional.108,109
de diferenciarse a fibroblastos, clulas endotelia-
les o queratinocitos, que son fundamentales Tratamiento quirrgico e injertos
para el proceso de curacin.83
Injertos de piel. Se recomienda en lceras
Otros tratamientos grandes y que no curan,112 una vez colocado, me-
coadyuvantes jora rpidamente el dolor.113
Injerto de piel de espesor parcial. Ha sido
Oxgeno hiperbrico. El oxgeno hiperbrico usado satisfactoriamente para el tratamiento de
permite alcanzar presiones parciales de oxgeno las lceras crnicas con un porcentaje de cura-
> 1,000 mmHg, causando un aumento de los fac- cin mayor a 75%.114
tores de crecimiento, disminucin de las citoqui- Pinch Grafting. Microinjertos mltiples de piel
nas inflamatorias, incremento de la activacin fi- autloga sobre el lecho ulceroso con el fin de ge-
broblstica, angiognesis, aumento del efecto nerar islas de epitelio a partir de donde avanza-
antibacteriano y aumento de la accin de los an- rn clulas epiteliales. til para las heridas pe-
tibiticos.98 queas, deja varios milmetros entre cada
Electroterapia. El uso de corriente elctrica injerto, lo que permite que drene el exudado sin
puede influir en la cicatrizacin de la herida por levantar el injerto.116
la atraccin de las clulas de reparacin o galva- Injerto tipo malla. til para grandes lceras y
notaxis, cambiando la permeabilidad de membra- muy exudativas, porque el exudado puede esca-
na celular y el transporte, estimulando la snte- par por los intersticios del injerto. 1A
sis del ADN, aumentando la secrecin celular, la Aloinjerto y autoinjerto epidrmico culti-
produccin de trifosfato de adenosina y reorgani- vado. Han sido utilizados para tratar las lce-
zando la matriz de colgeno.101 ras y reducir el dolor.117,118
Terapia lser. Parece que estimula la sntesis Lleva varias semanas para preparar el injerto y
proteica y la proliferacin de fibroblastos y ma- es dificultosa su manipulacin.
crfagos. Membrana colgena humana (homloga).
Ultrasonido. El ultrasonido es capaz de alterar Sirve de apoyo para el rolado de los queratinoci-
las actividades celulares y las vas de transduc- tos desde el borde de la lcera, hace las veces de
cin de seal de los tejidos. Algunos de los efec- una membrana basal que permite el desplaza-
tos celulares inducidos por el ultrasonido son: miento y fijacin del nuevo epitelio en forma
adhesin leucocitaria, produccin de factor de centrpeta.
crecimiento, produccin de colgeno, aumento
de la angiognesis, aumento de la respuesta de Estimulacin de
los macrfagos, aumento de la fibrinlisis y el los bordes epiteliales
aumento de xido ntrico.111
Luz ultravioleta. Puede incrementar el recam- La presencia de islotes de epitelio de folculos pi-
bio celular, estimular la granulacin y destruir losos remanentes y la aparicin de nuevo epitelio
bacterias. Su poder mutagnico puede originar en los mrgenes de la herida son indicadores tiles
cncer de piel. Tambin se ha observado luego para determinar que existe cicatrizacin.
de dos semanas de tratamiento un reflejo vaso- Los parmetros de curacin son: la migracin de
constrictor con una marcada reduccin de la oxi- los bordes epiteliales que es independiente de la
genacin de la piel.107 geometra de la herida y, por lo tanto, es el ms
Presin negativa. Los distintos sistemas de confiable para predecir la curacin.
presin negativa difieren en el tipo de apsito El rea de una herida se calcula multiplicando el
empleado y en la cantidad de succin entregada. 1A mayor largo por el mayor ancho en milmetros, ya
El efecto de succin y tensin mecnica se que se aproxima estrechamente con las tcnicas
transmiten a nivel celular y del citoesqueleto, planimtricas.124-126
Los cambios morfolgicos de los linfticos en la

Puntos clave: piel con lipodermatoesclerosis sufren fragmenta-
cin que puede mejorar despus de compresin a
Las terapias de cuidado avanzado de heridas de- largo plazo.
ben ser indicadas y supervisadas por el especialista. La disminucin del edema con la terapia de com-
Control de la hipertensin venosa. presin puede ser explicada por la reduccin del l-
quido linftico en los tejidos.
Compresin externa. La hipertensin venosa ambulatoria en pacien-
Tratamiento farmacolgico (venotnico, coadyu- tes con insuficiencia venosa crnica es la causa de
vante al tratamiento mdico). las alteraciones funcionales en el endotelio. Estas
Medidas de higiene venosa. alteraciones son complejas.
La compresin acelera el flujo sanguneo en la
COMPRESIN microcirculacin, impide que los leucocitos se ad-
hieran al endotelio y previene futura adhesin de
El tratamiento compresivo los mismos.
en el manejo de la lcera venosa El efecto de los mediadores involucrados en la
respuesta inflamatoria local puede explicar la dis-
La terapia de compresin ha demostrado mejorar minucin inmediata del dolor que ocurre con una
los ndices de cicatrizacin de las lceras en 30 a adecuada compresin y la subsiguiente cicatrizacin
75% a las 12 semanas de tratamiento. de la lcera. Se ha demostrado que la compresin
Una compresin efectiva disminuye el dolor, au- disminuye los elevados niveles de factor de necrosis
menta la movilidad y mejora la calidad de vida del tumoral (TNF) en pacientes con lceras venosas,
enfermo. y que esta disminucin de niveles sricos de citoci-
A pesar de los avances, hay variaciones en cada na son paralelos a la cicatrizacin de la herida, por
pas en el uso de la terapia de compresin. lo que la aplicacin de la compresin extrnseca ini-
La compresin empleada de una forma incorrec- cia una variedad de complejos efectos fisiolgicos y
ta puede retrasar la cicatrizacin y ocasionar dolor bioqumicos involucrando los sistemas arterial, ve-
o incluso la prdida de la extremidad. noso y linftico.
Las estructuras ms superficiales son ms compri-
midas que los vasos profundos, debido a que la fuerza Puntos clave:
de compresin se reparte en los tejidos blandos.
La compresin de las venas con vlvulas incom- Si se corrige la hipertensin venosa, cicatrizar
petentes aumenta el flujo venoso hacia el corazn en menor tiempo.
y, por lo tanto, una disminucin del reflujo venoso. En el momento en que se ha corregido la mayor
Los adecuados niveles de compresin reducen el parte de la hipertensin venosa se tiene mejora en
dimetro, con el efecto de la disminucin del volu- la sintomatologa.
men sanguneo local por la redistribucin de la san- La elasto-compresin adecuada produce cambios
gre hacia las partes centrales del cuerpo, con au- fisiolgicos a nivel capilar que llevan a disminuir el
mento en la precarga del corazn que afecta el edema venoso y linftico.
gasto cardiaco en aproximadamente 5%. La coloca-
cin de compresin en las extremidades inferiores Valoracin integral
debe evitarse en pacientes que tienen una funcin
cardiaca lmite. La insuficiencia venosa crnica puede deberse a
Una presin arterial sistlica en el tobillo por de- incompetencia valvular (no trombtica/postrombti-
bajo de 50 a 80 mmHg usualmente se considera ca) o trombosis/obstruccin venosa y posterior fi-
contraindicacin para la terapia de alta compresin, brosis luminal. Antes de aplicar cualquier sistema
as como un ndice tobillo-brazo < 0.8. La compre- de compresin se debe de realizar una evaluacin
sin neumtica intermitente que proporciona picos vascular cuidadosa del paciente, de la extremidad
de elevacin de presin por cortos periodos y largos afectada y de la lcera.
intervalos sin presin ayudan al retorno venoso, re- El sistema de clasificacin CEAP es un mtodo
ducen el edema y pueden favorecer el aumento del til para establecer el grado de enfermedad [clnica,
flujo arterial por una hiperemia reactiva. etiolgica (congnita, primaria, secundaria), anat-
La baja compresin y caminar o realizar algn mica (superficial, profunda, perforante) y fisiopato-
ejercicio pueden mejorar el transporte linftico lgica (reflujo, obstruccin, o ambos) (del ingls pa-
subfascial por disminucin de la filtracin. thophysiology)].
Es esencial evaluar la circulacin arterial, para La presin por arriba de 60 mmHg se utiliza para el
as saber si el paciente es candidato a un trata- manejo de linfedema. En pacientes con insuficien-
miento de compresin. Se debe realizar un interro- cia arterial, neuropata o insuficiencia cardiaca se
gatorio cuidadoso de los antecedentes y de la sinto- recomienda una compresin ligera o moderada de-
matologa de enfermedad arterial perifrica. Es bido a que mayor presin se convierte en poco se-
obligatorio realizar un ndice tobillo-brazo y en caso gura o dolorosa.
necesario una ecografa Doppler, que es obligatoria La capacidad del paciente de tolerar la compre-
en pacientes con diabetes mellitus. La elasto- sin puede influir en el adecuado funcionamiento
compresin en pacientes con insuficiencia arterial de un vendaje.
puede causar dao irreversible de la extremidad Se han descrito tcnicas de colocacin en espiral
que lleva a prdida de la misma. en el Reino Unido, Estados Unidos y Canad; sin
Adems de la enfermedad arterial perifrica, las embargo, las tcnicas ms complejas provienen de
comorbilidades como la insuficiencia cardiaca o la Europa. Mientras que estandarizar las tcnicas
diabetes mellitus pueden retrasar directa o indirec- puede ser benfico, los requerimientos individuales
tamente la cicatrizacin de la herida o afectar el de cada paciente deben ser considerados para que el
grado de compresin que se puede aplicar con segu- vendaje sea efectivo y bien tolerado.
ridad. Es esencial que el paciente entienda que la tera-
Se han identificado factores de riesgo especficos pia de compresin es importante en su tratamien-
del retraso de cicatrizacin como: enfermedad arte- to. Los estudios demuestran que los pacientes fre-
riovenosa mixta, reflujo poplteo, recidiva de las l- cuentemente no entienden el origen de su lcera y
ceras, disminucin de la movilidad, lceras con su- cmo es que esto retrasa la cicatrizacin. En el gra-
perficie > 5 cm2, infeccin, lceras de ms de seis do en que conozcan su patologa seguirn la terapia
meses de duracin, antecedente de ciruga venosa, de compresin.
artroplastia de cadera o rodilla. Mejorar los sntomas durante una terapia de
Es importante tambin analizar los factores psico- compresin es de suma importancia debido a que
sociales que pueden retrasar la cicatrizacin. Deben esto mejorar el apego al tratamiento.
de identificarse los factores de riesgo de retraso de Durante las primeras dos semanas el dolor puede
la cicatrizacin y canalizarlo al especialista indicado. aumentar; sin embargo, disminuye progresivamente
El tratamiento oportuno debe ir encaminado a conforme la herida cicatriza, por lo que la ingesta re-
controlar la hipertensin venosa, disminucin del gular de algn analgsico, la elevacin de las extre-
edema y curacin de la lcera aunada a una elasto- midades y la realizacin de ejercicio puede favorecer
compresin adecuada. a que el paciente persevere con el tratamiento.
La fase de mantenimiento va a prevenir el ede- Antes de la colocacin de cualquier sistema de
ma y la reaparicin de la lcera. Una vez estableci- vendaje es importante realizar un cuidadoso exa-
do el adecuado tratamiento, hay que evaluar el pro- men de la piel para identificar cualquier dato de ec-
greso del paciente y adaptar la compresin si es zema o prdida de integridad de la piel.
necesario hacer cambios. La piel y la lcera deben Tambin debe de vigilarse la piel para identificar
evaluarse para identificar datos de maceracin e in- cualquier dao por presin.
feccin y preguntar al paciente con respecto a lo Un vendaje mal colocado o inadecuado puede ir
confortable del vendaje para modificar las reas deslizndose, causando bandas de edema por arri-
donde haya tenido molestias. ba del nivel del mismo, creando un efecto de
torniquete.
Sistemas de compresin. Hay que hacer hincapi en el uso de un zapato
Eleccin, aplicacin y complicaciones que le de un adecuado soporte al pie y tobillo, que
sea lo suficientemente ancho para que el pie entre
El grado de compresin producido por cualquier de manera adecuada con todo y vendaje.
sistema por un periodo es determinado por la inte- La mayora de los pacientes con una lcera veno-
raccin entre cuatro factores principales, la estruc- sa slo requieren vendaje hasta la rodilla; sin
tura fsica y las propiedades elsticas del vendaje, el embargo, los pacientes en quienes tambin se
tamao y forma del miembro al cual ser aplicado, encuentre linfedema que se extienda hacia el mus-
la tcnica y habilidad de la persona que coloca el lo debe de colocarse un vendaje hasta ste.
vendaje y la naturaleza de cualquier actividad que Una vez que la herida cicatrice es un reto que se
realiza el paciente. mantenga cerrada.
Para el manejo de las lceras de origen venoso La introduccin de un sistema de compresin efi-
se recomiendan presiones por arriba de 40 mmHg. caz al inicio puede causar dolor, ansiedad y moles-
tias, con la subsiguiente suspensin del tratamien- La dificultad para realizar estudios prospectivos
to. Es necesario explicar al paciente que puede ha- con ensayos controlados aleatorios sobre compresin
ber molestias las primeras semanas, recomendar la radica en la gran variabilidad de factores, la diversa
elevacin de las extremidades y el ejercicio para composicin de fibras, su rigidez, extensibilidad y di-
disminuir el edema doloroso. reccin (longitudinal o transversal) en medias o ven-
La compresin, los preparados tpicos o la infla- das, con el agravante para estas ltimas en que se
macin crnica por la insuficiencia venosa crnica agregan diferentes tcnicas y tipos de vendajes (uni-
suelen asociarse a problemas de la piel, como mace- capa, bicapa, multicapa, otros)139 y la capacidad del
racin por exudado abundante, sequedad, prurito, operador para realizar dicho vendaje.
eccema alrgico o irritante y dermatosis pustulosa
erosiva, por lo que se debe hacer un adecuado con- Puntos clave:
trol del exudado, usar vendajes primarios apropia-
dos, aplicar de manera frecuente un emoliente en La compresin aumenta las tasas de cicatrizacin
la piel, en caso de eccema valorar el uso de esteroide las lceras comparadas con la falta de compresin.
des tpicos con la reduccin progresiva y lenta de la El vendaje de baja elasticidad genera una baja
dosis para evitar eccema de rebote. presin de reposo, lo que permite su uso en el dec-
bito nocturno.
Tres tipos de compresin Es aconsejable un vendaje contentivo (inelsti-
co) en la pierna en pacientes con ndice tobillo-bra-
Concntrica. zo < 0.8 con lceras mixtas con DBT o microangio-
Contentiva. patas, y macroangiopatas; adems, en estos
Excntrica. pacientes la compresin debera ser seguida bajo
estricto control del especialista y con un monito-
Segn la presin aplicada, un vendaje de com- reo cercano.
presin puede influir en el volumen interno de ve- Los sistemas con varias capas son ms efectivos
nas, arterias y vasos linfticos. que los sistemas de capa nica.
La alta compresin parece ms efectiva que la
Las tcnicas de aplicacin de las vendas son varias: compresin baja, pero no existen diferencias cla-
ras en la efectividad de los diferentes tipos de
Espiras regulares. compresin alta.
Espina de pescado o imbricado en ocho. La compresin hasta la rodilla parece suficiente
Desenvolvimiento espontneo. en EVC.
Multicapas. La compresin por largos periodos favorece
la reabsorcin del contenido proteico, evitando la
Pueden ser usadas en modo diferenciado segn rpida reaparicin del edema.
los casos, pero deben ser mantenidas algunas re- Concordancia y conformidad por parte del
glas fijas e invariables: paciente son directamente proporcionales a la
curacin de la lcera.
El vendaje debe siempre recubrir la raz de los La falta de encuestas y la gran variabilidad de
dedos y el taln. tratamientos obligan a seguir elaborando consen-
La articulacin del pie sobre la pierna debe per- sos.
manecer a 90 durante el vendaje. Se debe ofrecer a los pacientes la mxima com-
Debe ser efectuado de la parte interna a la ex- presin posible con la que estuvieran de acuerdo.
terna de la pierna. Al inicio de la compresin se debe controlar a los
Mantener constante la tensin de la venda, so- pacientes en las primeras 24 a 48 h por posibles
breponiendo con regularidad las espiras una so- complicaciones en la piel.
bre la otra a manera de dar uniformidad en la La compresin debe ser realizada por personal
presin, porque a cada sobreposicin de las espi- idneo, preparado y bajo las recomendaciones e ins-
ras la compresin, por la ley de Laplace, aumen- trucciones del fabricante.
ta de forma proporcional. Se recomienda que el paciente no se ponga las
Algunos estudios evidencian la eficacia teraputi- vendas si no sabe cmo vendarse.
ca de los vendajes mantenidos desde pocas horas Debe haber una enseanza para vendarse. La
hasta las seis semanas, as es demostrada una cada compresin por s sola no va a corregir en su totali-
significativa de la presin ejercida por la venda des- dad la hipertensin venosa si no hay un buen bom-
pus de seis a ocho horas de su aplicacin. beo muscular, no basta la compresin.
Entre ms presin ms abandono de la compre- una serie de metaanlisis comprueba su efica-

sin por parte del paciente. cia146,147 (Cuadro I).
Si primero mejoramos la hipertensin venosa se
requerir menor compresin. Flebotnicos o venoactivos
La media elstica funciona mejor que la venda. La
mejor media o venda es la que puede usar el paciente, Ruscus aculeatus: miembro de la familia de las
es suficiente la compresin hasta debajo de la rodilla. Liliaceae, y es nativo del Mediterrneo, Europa y
No hay estudios actuales que apoyen el empleo o frica.
el beneficio de la bota de Unna, la cual debe ser apli-
cada por quien tiene conocimiento en su manejo. Principios activos. Los principales ingredien-
tes activos son dos saponinas esteroideas: la rus-
TRATAMIENTO cogenina y la neoruscogenina se han aislado
FARMACOLGICO otros constituyentes que incluyen sapogeninas
esteroideas y saponinas, esteroles, flavonoides,
Avances en el estudio de la fisiopatologa venosa cumarinas, espartena, tiramina y cido glicli-
han demostrado que sumado al stasis venoso, el co. Las partes areas contienen ruscogeninas, la
proceso inflamatorio, la permeabilidad capilar y concentracin de estos principios es mayor en
protelisis, tienen fundamental importancia en el las races, sta es la parte que tradicionalmente
mantenimiento del proceso ulcerativo, siendo s- se utiliza como medicamento.
tos accesibles al tratamiento farmacolgico sist-
mico. En Europa y Amrica Latina es utilizado Mecanismo de accin:
como pilar teraputico, ya que han demostrado te-
ner propiedades venoactivas y antiinflamatorias.145 a) Reduce la permeabilidad vascular. Un estudio en
As es que el uso de terapia farmacolgica sist- animales y numerosos estudios in vitro indican
mica, asociada al tratamiento estndar, ha incre- que el Ruscus reduce la permeabilidad vascular.
mentado el inters de los especialistas, dado que El aumento de la permeabilidad a macromolcu-
CUADRO I
Agentes farmacolgicos
Grupo Sustancia Origen
Benzopironas
Alfa benzopironas Cumarinas Melilotus officinalis
Asperula odorata
Gama benzopironas Diosmina Ciprus sp. (Sophora japonica)

Fraccin flavonoide purificada micronizada (MPFF) Rutaceae aurantiae
Rutina y Rutsidos Sophora japonica
O-( -hidroxietil)-rutsidos Eucalyptus sp.
Saponinas Escina Aesculus hippocastanum

Extracto de ruscus Ruscus aculeatus
Extractos de otras plantas Antocianinas Vaccinium myrtillus

Vitis vinifera
Proantocianidinas (oligmeros) Pinus maritima

Extractos de Ginkgo biloba, heptaminol y troxerutina Ginkgo biloba
Productos sintticos Dobesilato de calcio Sinttico

Benzarona Sinttico
Naftazona Sinttico
Pentoxifilina Sinttico
Adaptado de: Ramelet A, et al. Handbook of Venous Disorders. 3rd. Ed. 2009. Efectos de los agentes farmacolgicos: a) Tnicos venosos (flebotni-
cos). b) Frmacos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan su resistencia.
las y su paso a travs de brechas entre las c- Permite obtener un aumento de la resistencia
lulas endoteliales de las venas poscapilares se de la pared capilar; incluso de los grandes vasos
asocia con reacciones inflamatorias y edema. por prolongacin de la actividad de la noradrena-
Los extractos de Ruscus inhiben significati- lina parietal y una disminucin de su permeabi-
vamente los efectos sobre la permeabilidad ma- lidad por inhibicin de la hialuronidasa, lo que
cromolecular causados por mediadores de las produce una mayor eficiencia del cido hialur-
respuestas inflamatorias, como bradiquinina, nico y del condroitinsulfato, los cuales imper-
leucotrieno B4 e histamina. meabilizan y refuerzan la pared vascular.
b) Actividad antielastasa. Las ruscogeninas de esta Tiene actividad protectora frente a los mediado-
planta han demostrado in vitro notable actividad res qumicos de la inflamacin, la diosmina es
antielastasa, parte del sistema enzimtico que capaz de inhibir la produccin de prostaglandi-
participa en la degradacin de componentes es- nas en las clulas involucradas en la respuesta
tructurales perivasculares, pero son inactivas inflamatoria.
contra la hialuronidasa. Esta accin contribuye a Reduce la hiperpermeabilidad e incrementa la
explicar la utilidad de esta planta en el tratamien- resistencia capilar. Estos dos efectos se producen
to de pacientes con insuficiencia venosa crnica. por su accin sobre los principales mediadores
c) Venoconstriccin. Estudios in vitro y en animales qumicos implicados en la inflamacin venosa,
demuestran que el Ruscus aculeatus tiene efec- prostaglandinas, radicales libres, tromboxano
tos vasoconstrictores. Este efecto puede deberse B2, leucotrienos.
a activacin directa de los receptores alfa-1 y alfa- Hidrosmina. Acta como miotnico, mejora la
2 adrenrgicos, por sus saponinas esteroideas, resistencia microvascular y activa el flujo linftico.
aunque otros autores indican que la vasoconstric- Por su constitucin qumica pertenece al grupo
cin se debe a bloqueo alfa adrenrgico. de los flavonoides y el grupo bsico es similar al
Estudios en seres humanos demuestran que los de la diosmina.
pacientes con insuficiencia venosa crnica que Escina. Es una mezcla de saponinas.
reciben extractos de Ruscus por va oral mantie- Tiene un esqueleto que es un triterpeno pentac-
clico, con un anillo oxidado.
nen el tono y mejoran el vaciamiento venoso, en
La escina y la esculina son los principios activos
comparacin con los pacientes que reciben place-
del castao de indias.
bo. En otro estudio, pacientes con insuficiencia
Aumenta la venocontractibilidad, es un excelen-
venosa crnica que recibieron extractos de
te venoconstrictor.
Ruscus por va oral tuvieron una disminucin
Cumarina. Su accin sobre los edemas y la
en la tasa de filtracin capilar, medida por pletis-
circulacin de los lquidos intersticiales est li-
mografa en las primeras dos horas de su admi-
gada a una disminucin de la permeabilidad ca-
nistracin.
pilar, aumento del drenaje linftico y a la ac-
cin de los macrfagos que actan fagocitando a
Reguladores de las protenas plasmticas, degradndolas y pro-
la permeabilidad capilar duciendo una reabsorcin del edema.
Se demostr una clara accin antiinflamatoria
Los medicamentos venoactivos usados para me- sobre todo el sistema.
jorar los sntomas de la insuficiencia venosa crnica Troxerutina. Es una mezcla de mono-di y te-
incluyen principalmente flavonoides, sustancias de trahidroxietilrutsido con no menos de 45% de
origen vegetal que se combinan qumicamente con trihidroxietilrutsido, es semisinttico.
una estructura fenlica, como la fraccin flavonoide
micronizada y purificada (MPFF, micronized puri- Sustancias no benzopirnicas
fied flavonoid fraction), que consiste en 90% de que regulan la permeabilidad capilar
diosmina y 10% de hesperidina sintetizada de espe-
cies ctricas, como la Rutaceae aurantieae. Los fla- Dobesilato de calcio. Sustancia vasotrpica
vonoides son antioxidantes. que desarrolla su actividad miotnica venosa y
La accin de los MPFF en la cicatrizacin es des- mejoradora de la resistencia microvascular al
conocida; sin embargo, se cree que se debe a efec- favorecer los contactos interendoteliales y activar
tos antiinflamatorios posiblemente en la reduccin los procesos fisiolgicos de intercambio entre el
de activacin leucocitaria y endotelial. compartimiento sanguneo y el tisular.
Cromocarbodietilamina. La insuficiencia ve-
Diosmina. Se caracteriza por su rpida difusin nosa produce una alteracin del tejido conjuntivo
y elevado venotropismo. ligada al aumento de la actividad de ciertas enzi-
mas, siendo la colagenasa la ms destructiva. aculeatus, se observ disminucin del rea media
La cromocarbodietilamina anula la accin de la de la lcera, mejora en los sntomas y consecuen-
colagenasa al proteger al colgeno de la degrada- temente en la calidad de vida.150
cin por dicha enzima. En otro estudio, esta vez en pacientes latinoame-
Ginkgo biloba. Tiene accin trivasorregu- ricanos (n = 200), multicntrico y observacional, du-
ladora (venosa, capilar, arterial). rante seis meses se realiz el seguimiento de este
Numerosos trabajos han demostrado su efectivi- grupo portador de lceras venosas, en tratamiento
dad en lo que respecta a la disminucin del tiem- con una combinacin de Ruscus aculeatus, hesperi-
po de cicatrizacin, especialmente en subgrupos dina metil calcona y vitamina C. Los resultados
bien definidos. generales demostraron una disminucin del rea
Hidroxietilrutsidos. Son una mezcla de fla- media de la lcera en 58% en el periodo de segui-
vonoides sintticos obtenidos del trigo negro, la miento, siendo esto acompaado de una mejora
planta Pagoda China y de hojas de algunos rbo- en los sntomas, como pesadez y dolor en las pier-
les de eucalipto. Se ha demostrado la reduccin nas, con buena tolerancia y aceptacin del trata-
de la permeabilidad capilar y del edema con la miento, y con aumento consecuente en la calidad
administracin de los rutsidos. stos han sido de vida.150
evaluados en numerosos estudios clnicos para
controlar los sntomas de la insuficiencia venosa Otras terapias medicamentosas
crnica y generalmente son bien tolerados.
La falta de seguimiento adecuado de la terapia de
La incidencia de eventos adversos ha sido similar compresin por algunos pacientes y la presencia
con la administracin de placebo en los estudios de condiciones hemodinmicas complejas que no
controlados y aleatorizados; los ms frecuentes son son susceptibles de tratamiento quirrgico han lle-
las alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo y vado al incremento del uso de medicamentos (que
prurito. Con los estudios que existen se puede han demostrado ser efectivos en la resolucin
mencionar que los rutsidos pueden mejorar la ci- de signos y sntomas de la insuficiencia venosa
catrizacin de las heridas, pero es necesario la rea- crnica), esperando mejora en la sintomatologa y
lizacin de ms investigaciones antes de que se menor tiempo de cicatrizacin.
pueda determinar su efecto en las lceras de origen Actualmente no es cuestionable que el mecanismo
venoso. En la FDA estos medicamentos no estn in- de accin que mejor responde a este tipo de medi-
cluidos para el tratamiento de la enfermedad veno- camentos involucra activacin leucocitaria e inte-
sa. El British National Formulary los ha indicado raccin con las clulas endoteliales; siendo la
para manejo de los sntomas o el edema asociado a adquisicin, secundaria a algunos estmulos, de
enfermedad venosa crnica. algunas propiedades como fagocitosis y la produc-
cin de mediadores inflamatorios.
Accin de los flebotnicos y
reguladores de la permeabilidad Pentoxifilina
capilar sobre las lceras
Es una metilxantina, su efecto en la microcircu-
En estudios controlados, la fraccin purificada lacin y en la cicatrizacin de lceras venosas se
micronizada de flavonoides (MPFF) como terapia desconoce, aunque dentro de sus mltiples efectos
adyuvante ha demostrado aumentar significativa- inhibe la adhesin leucocitaria. Su empleo se basa
mente la cicatrizacin de lceras venosas de miem- en sus propiedades hemorreolgicas y algunas otras
bros inferiores y reducir el tiempo de curacin en que se han conocido recientemente, incremento de
comparacin con la terapia convencional sola, lo migracin leucocitaria, inhibicin de agregacin
que podra dar lugar a una mejora en la calidad de plaquetaria, reduccin de viscosidad plasmtica, in-
vida de los pacientes.143,146,148 terferencia en la produccin y actividad de metabo-
La fiabilidad de esos metaanlisis fue limitado litos del oxgeno e inmunosupresin del factor de
por la heterogeneidad de estudio, el tamao de la necrosis tumoral (TNF); con la consecuente reduc-
muestra y la falta de seguimiento a largo plazo.145 cin en la produccin de radicales libres.
No debe olvidarse, adems de las opciones tera- Algunos experimentos llevados a cabo con res-
puticas convencionales, la educacin del paciente pecto a parmetros de microcirculacin (lser
y las intervenciones en el estilo de vida.149 Doppler, tensin capilar de oxgeno) han demostrado
En estudios observacionales en pacientes en tra- una mejora y reduccin rpida del dimetro de la
tamiento con base en saponinas, como el Ruscus lcera y del tiempo de cicatrizacin.
Una revisin de Cochrane reciente a 12 estudios los que recibieron placebo. Tambin hubo una re-
que involucraron 864 pacientes encontr que la duccin significativa en los niveles de fibringeno y
pentoxifilina con o sin tratamiento de compresin de mediadores inflamatorios.
adyuvante fue superior al placebo con respecto a la
cicatrizacin o promoviendo una mejora en las l- Prostaglandina E1
ceras. El uso actual de este medicamento se ha li-
mitado por sus efectos adversos, principalmente Es miembro de la familia de los prostanoides,
gastrointestinales y cefalea. No es un medicamento junto con los inhibidores de TXA2.
aprobado por la FDA para el tratamiento de la en- Su efecto sobre la cicatrizacin de las lceras ve-
fermedad venosa. Con respecto al British National nosas se desconoce, pero se sabe que tiene efecto
Formulary establece que tiene indicacin cuando la sobre la microcirculacin, sobre la activacin de las
compresin es insuficiente. clulas blancas (inhibicin de la migracin, incre-
mento en activacin y fibrinlisis), en la agregacin
Glucosaminoglucanos plaquetaria y vasodilatacin, lo que lleva a una me-
jora en la funcin endotelial y a una reduccin en
Otro grupo de medicamentos para el manejo de la produccin de radicales libres.
la insuficiencia venosa crnica son los glucosamino- Algunos estudios han revisado sus efectos en las
glucanos (GAG), incluyendo el -mesoglican- que es
lceras venosas y han demostrado que cualquiera
un derivado heparinoide de la aorta de ternera,
de las dos pueden reducir parcial o completamente
compuesto principalmente por heparn sulfato y
el tiempo de cicatrizacin. Sin embargo, su uso est
dermatan sulfato.
limitado solamente a la administracin intravenosa,
Los heparinoides incluyen polisacridos sulfata-
al costo y a los efectos adversos (principalmente
dos y son los llamados GAG. Este medicamento tie-
con Iloprost: cefalea, gastrointestinales). La eviden-
ne actividad antitrombtica y antiagregante plaque-
tario. Su accin en las lceras venosas se cia actual sugiere que son un tratamiento seguro
desconoce. Se sugiere su habilidad para inhibir la en trminos de la proporcin de lceras cicatrizadas
activacin de las clulas blancas, en la prevencin despus de seis semanas de tratamiento con prosta-
de la formacin de fibrina y promover fibrinlisis, o glandina E1. La FDA les considera no indicados
que su accin proliferativa en la epitelizacin pro- para el tratamiento de las lceras venosas, as
mueva la cicatrizacin de la herida. como el British National Formulary.
La evidencia actual sugiere que el mesoglican
provee beneficio adicional a la terapia de compre- Stanazolol y prociclide
sin en trminos de la proporcin de lceras cica-
trizadas despus de 24 semanas de tratamiento. Sin Derivados sintticos de la testosterona, esteroide
embargo, el costo-efectividad necesita ser determi- anablico con accin fibrinoltica en la fibrina peri-
nado antes de extender su uso. No es un medica- capilar considerada en algunas teoras como un fac-
mento aprobado por la FDA para el tratamiento de tor importante en la gnesis de las lceras, an no
la enfermedad venosa. No esta incluido en el Bri- se ha confirmado su efectividad con estudios, sien-
tish National Formulary. do los primeros realizados hace aproximadamente
20 aos.
Sulodxido
(sulfato polisacrido) cido acetilsaliclico
Ampliamente utilizado como tratamiento coadyu- Antiinflamatorio no esteroideo que bloquea el

vante de las lceras de origen venoso. Se ha mos- tromboxano A2 e inhibe la activacin plaquetaria.
trado en mltiples estudios experimentales y clnicos Un estudio aleatorizado controlado realizado en
que tiene actividad mediada por el endotelio como la 1994 investig en 20 pacientes con lceras venosas
inhibicin de la adhesin plaquetaria y leucocitaria, > 2 cm2 el efecto del cido acetilsaliclico adminis-
aumento de la fibrinlisis endgena por estimula- trando 300 mg o placebo junto con terapia de com-
cin del activador tisular del plasmingeno y activi- presin. El principal resultado se observ en el ta-
dades antitrombticas en el plasma por activacin mao de la lcera, con una media de disminucin
de la antitrombina III y el cofactor2 de la heparina. de 16.5 a 10 cm2 despus de cuatro meses de trata-
En un estudio grande, aleatorizado multicntri- miento, mientras que en el grupo del placebo se
co, doble ciego, el nmero de pacientes con lcera mantuvo una superficie media de 14.3 cm2 despus
tratados con sulodxido tuvo una disminucin en el de cuatro meses. Sin embargo, se considera que
tiempo de cicatrizacin de un tercio con respecto a fueron pocos pacientes.
Los efectos adversos asociados son ulceracin tamiento. Es necesario la realizacin de estudios
gstrica en tratamientos prolongados que se reduce prospectivos antes de que este efecto pueda asegu-
con la administracin de tabletas con cubierta ent- rarse y que su costo-beneficio como adyuvante en el
rica. Esta informacin debe ser tomada con cautela, tratamiento compresivo se establezca o que sea
ya que es necesaria ms investigacin del efecto del usado ampliamente. No ha sido aprobado por la
cido acetilsaliclico en la cicatrizacin de las lce- FDA como tratamiento para la enfermedad venosa.
ras venosas; sin embargo, la FDA no la ha aceptado No est indicado para la enfermedad venosa por
como parte del tratamiento para la enfermedad parte del British National Formulary.
venosa; as como tampoco el British National
Formulary. Tromboxano A2 (TXA2)
Cinarizina Uno de los prostanoides que con las prostaglandi-

nas son productos del cido araquidnico. El TXA2
Antagonista histaminrgico, bloqueador de los induce agregacin plaquetaria, mientras que las
canales de calcio. Se utiliza de manera primaria en prostaglandinas previenen agregacin plaquetaria.
el tratamiento de motion sickness, as como de nu- Por lo que el bloqueo de la agregacin plaquetaria
sea y vrtigo asociados a la enfermedad de M- tericamente podra ser alcanzada por la inhibicin
nire. No se conoce el mecanismo de accin de la del TXA2. El Ifetroban es un inhibidor de TXA2. No
cinarizina en la cicatrizacin de la lcera, aunque se conocen efectos adversos de este medicamento.
se cree que su efecto se debe a la supresin de la La evidencia actual sugiere que su uso no provee
histamina y otras sustancias inflamatorias. beneficio adicional a la terapia de compresin en
Los estudios realizados de este medicamento se trminos de la cicatrizacin de lceras a las 12 se-
ven limitados por el pequeo tamao de las mues- manas. Es necesaria la realizacin de ms estudios
tras y el poco tiempo de seguimiento (ocho sema- controlados para determinar si en efecto no existe
nas), por lo que no se puede determinar su efecto beneficio de este medicamento sobre la velocidad de
en las lceras venosas. Dentro de los efectos adver- cicatrizacin. No est incluido en los medicamentos
sos se encuentra diarrea, rash cutneo, cefalea y evaluados por la FDA y por el British National For-
somnolencia. La evidencia sugiere que podra ser mulary para la enfermedad venosa.
til junto con la compresin; sin embargo, esta
informacin debe de emplearse de manera cautelo- Heparina de
sa, ya que la FDA no la ha aceptado como parte del bajo peso molecular (LMWH)
tratamiento para la enfermedad venosa, tampoco el
British National Formulary. Su uso est basado en el efecto antitrombtico y
Factor estimulante de colonias de granulocitos antiagregante plaquetario, as como la inhibicin
macrfagos (GM-SF, granulocyte macrophage colo- de la adhesin y migracin leucocitaria. Un estu-
ny stimulating factor). dio reciente en 2010, multicntrico, aleatorizado,
Factor de crecimiento hematopoytico recombi- compar el tratamiento con LMWH y compresin
nante derivado de Escherichia coli. vs. compresin nicamente, report tiempos simi-
Estimula la activacin de clulas blancas, espe- lares de cicatrizacin y reduccin del rea de la
cialmente granulocitos, macrfagos y monocitos lcera venosa en ambos grupos. Hubo reduccin
promoviendo la migracin y proliferacin de las c- evidente del dolor, estadsticamente significativa y
lulas endoteliales. mejora de la calidad de vida en el grupo tratado
Puede participar en la regulacin del proceso de con LMWH.
cicatrizacin normal y se ha sugerido que su uso en
heridas crnicas puede ayudar a la respuesta infla- Recomendaciones de
matoria y de granulacin normal. tratamiento sistmico en venas varicosas,
Los efectos adversos observados en el uso de edema y lcera
este medicamento fue prurito y dolor lumbar segui-
do de malestar general en aproximadamente 15 a (Guidelines 4.4.0 of the American Venous
13% de los pacientes respectivamente. La evidencia Forum on drug treatment of varicose veins,
actual demuestra que el GM-CSF es un tratamien- venous edema and ulcers)
to seguro y prometedor que aparenta proveer un
beneficio adicional a la terapia de compresin en Se muestran en el cuadro II.
trminos de la proporcin de lceras cicatrizadas a El venotnico siempre se da como tratamiento de
las 12 semanas, despus de cuatro semanas de tra- la sintomatologa.
Adicionado a la compresin. mente, o bien, en aquellos pacientes donde ha cica-

El uso de pentoxifilina y MPFF recomendados trizado la herida, pero la recurrencia se presenta en
solamente en lceras refractarias con un nivel de tiempos muy cortos.
evidencia. 2B Evidentemente esto es un apartado distinto al
La eficacia de la pentoxifilina y sulodxido en que se refiere a la correccin de reflujos largos o
combinacin con terapia de compresin ha compro- cortos donde la ciruga debe ser la opcin primaria
bado que disminuye el tiempo de cicatrizacin de de manejo que posteriormente se complementar
lceras venosas de dos a tres meses. con el cuidado avanzado de la herida y los procesos
Los medicamentos slo sern utilizados en aqu- de compresin especficos.
llos lugares donde han sido aprobados.
Tratamientos
TRATAMIENTO QUIRRGICO, CONVENCIONAL
Y MNIMAMENTE INVASIVO Tratamiento quirrgico. El tratamiento qui-
rrgico ha mejorado en la ltima dcada debido
Evaluacin del tratamiento sobre todo a los avances tecnolgicos del diag-
quirrgico de las lceras de origen venoso nstico por imgenes y a una mejor compren-
sin de la hemodinmica venosa que participa
La ciruga en los pacientes con lceras de origen en el desarrollo de la lcera y en la prevencin
venoso acelera los tiempos en el proceso de cicatri- de la recidiva.
zacin y disminuye la recurrencia, es por esta ra-
zn que forma parte importante en el manejo de es- Actualmente se encuentran disponibles diversas
tos pacientes. tcnicas, incluyendo la ligadura y seccin del cayado
El uso de estas tcnicas en los vasos directamen- con o sin safenectoma, la escleroterapia lquida o
te responsables de la lcera, en la periferia o los con espuma, o la ablacin endovenosa de la vena
mrgenes de la misma y en el lecho de la lesin, ha safena y/o venas insuficientes mediante lser o ra-
demostrado ser til sin causar tanto dolor y lesio- diofrecuencia. An se encuentra en revisin si el
nes al tejido perilesional de por s maltratado daa- tratamiento de las venas perforantes incompetentes
do o fibroso. aporta algn beneficio a la mejora y a la curacin
La ciruga debe reservarse para aquellos pacien- de las lceras venosas. Tambin se analiza como
tes en los que a pesar de un buen manejo mdico y hiptesis si la ablacin de las perforantes podra
compresivo la lesin no mejora o mejora parcial- aportar resultados superiores a la ablacin de la
vena safena mayor (VSM) como nico tratamiento y
si debe realizarse en el mismo evento quirrgico.151
CUADRO II Puntos clave:
Recomendaciones de tratamiento sistmico en venas
varicosas, edema y lcera
Este tipo de procedimientos va dirigido principal-
N Gua Grado de mente hacia una ciruga del sistema venoso super-
recomendacin ficial para reducir la hipertensin venosa, ya que la
y evidencia evidencia muestra que el componente de reflujo
venoso superficial es alto, y que la hipertensin ve-
4.4.1 Flebotnicos para mejorar los sntomas y el 2B
edema asociado con la enfermedad venosa nosa es eliminada o disminuida en gran medida con
crnica. stos pueden ser utilizados en la remocin o ablacin de los segmentos venosos
asociacin con la compresin para el tratamiento superficiales incompetentes.
de los sntomas. El objetivo primario del tratamiento debe estar di-
rigido a disminuir el tiempo de cicatrizacin de la l-
4.4.2 Para lceras venosas de gran tamao y larga 1B
cera o su recidiva, y el secundario, a que la eficacia
duracin se recomienda el tratamiento con
pentoxifilina o fraccin flavonoide micronizada sea la mayor esperable y las complicaciones relacio-
purficada, en combinacin con la compresin nadas con el mtodo aplicado en los procedimientos
quirrgicos sean de la menor incidencia posible.
4.4.3 Diosmina y hesperidina en trastornos trficos, 2B El interrogante an no dilucidado es cul pro-
as como en calambres y edema. Sugerimos
cedimiento de los disponibles, incluyendo la abla-
rutsidos en pacientes con edema venoso.
cin por radiofrecuencia, lser o escleroterapia, es
Adaptado de Gloviczki P. Handbook of venous disorders. 3rd Ed. 2009, p. la modalidad superior de tratamiento para la abla-
364. cin de las venas superficiales.
La correccin quirrgica del reflujo venoso Combinacin de insuficiencia venosa su-

superficial debe ser fuertemente recomendada perficial ms perforantes insuficientes y re-
como prioritaria en los pacientes con lceras ve- flujo venoso profundo. El sistema venoso su-
nosas e incompetencia venosa superficial. De ser perficial y el perforante deben tratarse al mismo
posible, la misma deber ser efectuada, por abla- tiempo, para algunos especialistas, como un pri-
cin con lser, radiofrecuencia, ligadura alta y mer paso quirrgico; en tanto, otros aconsejan
seccin safenofemoral o mediante escleroterapia efectuarlo poco antes de la ciruga venosa pro-
ecoguiada.151,153,156,159-164,168-171,173,174,181 funda, en el mismo periodo de hospitalizacin.
Procedimientos quirrgicos sobre el siste- Puntos clave:

ma superficial y sistema perforante. El rol
ocupado por la incompetencia de perforantes Dependiendo de los sitios anatmicos de reflujo
an sigue siendo objeto de controversia. La in- es el tipo de ciruga.
competencia aislada de perforantes es poco fre-
cuente y slo en raras ocasiones puede ser cul- Reflujo profundo primario aislado. Esta pre-
pada de ser la causa de una lcera. sentacin no es comn en pacientes C5-C6, pero
El concepto clsico de que las perforantes incom- s en pacientes jvenes que son reacios a usar
petentes son resultado de su conexin a un sis- compresin elstica para toda su vida y con reflu-
tema venoso profundo incompetente, parece ser jo profundo global extenso, es vlido sugerir la
una verdad parcial. Ms a menudo las venas per- realizacin de una ciruga de reconstruccin val-
forantes se asocian con venas superficiales in- vular, que podr ser una valvuloplastia interna
competentes, lo que ha sido documentado por (nica o multinivel) o una externa de tipo Raj.
varios estudios utilizando eco Doppler. Estas tcnicas estn reservadas para centros
Las perforantes de reentrada son vasos conecta- con alto entrenamiento quirrgico y tienen un
dos directamente a una vena superficial incom- grado dbil de recomendacin, ya que no hay
petente, que como resultado puede llevar a la evidencias de controles a largo plazo con resulta-
sobrecarga, dilatacin e incompetencia de la per- dos positivos, por lo que no se emiten habitual-
forante. Las perforantes de este tipo pueden lle- mente recomendaciones con bajos niveles de
gar a normalizarse nicamente con la elimina- evidencia.156,167,184
cin de las venas superficiales incompetentes Injertos de piel. Los injertos libres de piel no es-
que las sobrecargan. stas generalmente se ori- tn considerados actualmente como prioritarios y
ginan en la safena interna, y no suele ser nece- no existen seguimientos a largo plazo en ECA con
sario tener que interrumpir la perforante.155,159,175 los mismos, por lo que no se emiten recomenda-
ciones con niveles de evidencia razonables.165
Indicaciones
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS
Cuando existe insuficiencia venosa superficial,
asociada a perforantes incompetentes, aunque no Manejo de la recurrencia
hay ningn consenso categrico en esta situacin,
la ciruga venosa superficial es la eleccin ms fre- Se han identificado factores de riesgo indepen-
cuente y en los casos C5 y C6, cuando existen per- dientes para la recurrencia de una lcera venosa
forantes documentadas por eco Doppler como insu- como: una lcera previa con dimetro > 10 cm2, his-
ficientes, deben ser tratadas en el mismo tiempo toria de trombosis venosa profunda o mal uso de las
quirrgico. Se define como insuficientes a las perfo- medias de compresin. Algunos autores han encon-
rantes que tienen un reflujo > 500 ms o > 3.5 mm trado particularmente alta esta recurrencia en pa-
de dimetro. cientes con antecedente de trombosis venosa pro-
funda.
Puntos clave: Estos factores sugieren que la severidad de la en-
fermedad subyacente puede ser agravante de la re-
Para el tratamiento de venas perforantes patol- currencia. Otros factores son la piel friable, la difi-
gicas que tienen reflujo > 500 ms o un dimetro > cultad para la colocacin de las medias de
3.5 mm, situadas debajo de la lcera abierta o cica- compresin y la irritacin de la piel.
trizada (clase C5 - C6 de la clasificacin CEAP), se Las actuales recomendaciones basadas en la in-
sugiere escleroterapia ecoguiada o ablaciones tr- vestigacin sugieren que los pacientes deben ser
micas con lser o radiofrecuencia. C2. manejados con el ms alto nivel de compresin que
toleren de manera adecuada, probando objetiva- enfermeras y personal especialmente capacitado,

mente que el uso de la misma es constante. establece plazos de evaluacin inicial y continua,
Los programas para evitar recurrencias deben ayuda a una mejor integracin con los mdicos
ser efectivos y parte de cualquier clnica de heridas. especialistas. Las tasas de curacin a tres meses
Los pacientes tambin habrn de recibir instruccio- se incrementaron a ms del doble, el nmero de
nes para identificar cualquier cambio en su estado visitas disminuy, el costo promedio de suminis-
mdico y las seales de alarma para acudir a revi- tro por caso se redujo en ms de cuatro veces,
sin por un especialista. todo con una significancia estadstica.144 Estos re-
Es mejor el uso de una baja compresin a sus- sultados muestran la importancia de implemen-
pender la terapia compresiva, por lo que ha de valo- tar todas las acciones ya explicadas en este con-
rarse incluso la colocacin de dos medias de baja senso para eficientar los recursos pblicos
compresin. destinados, en el entendido de que la falta de s-
Si no se puede corregir quirrgicamente la insu- tos es comn en pases latinoamericanos.
ficiencia venosa crnica probablemente ser nece- El tratamiento de la lcera venosa representa un
saria una compresin de por vida, supervisada, para porcentaje significativo del presupuesto destinado a
prevenir la recidiva de la lcera. La extremidad salud de los pases con alta incidencia.
est lista para el uso de una media de compresin Su tratamiento eficaz puede reducir el impacto
una vez que la lcera est completamente epiteliza- econmico de la IVC en los servicios de salud.143
da y ha recuperado un poco de su fuerza tensil; lo Como sucede con los datos epidemiolgicos, se
que incluso se traduce en semanas. carece en Latinoamrica de estadsticas oficiales
que informen el costo del cuidado mdico vinculado
Puntos clave: a la atencin de los pacientes portadores de lceras
venosas. Nuevamente las estimaciones de costos
El objetivo primario del tratamiento debe estar di- pueden hacerse de manera indirecta o extrapolando
rigido a disminuir el tiempo de cicatrizacin de la l- clculos de lo que sucede en otras realidades.
cera o su recidiva, y el secundario, a que la eficacia La evaluacin del gasto que ocasiona esta patolo-
sea la mayor esperable y las complicaciones relacio- ga debe analizar los costos directos e indirectos
nadas con el mtodo aplicado en los procedimientos vinculados a su tratamiento, a su prevencin y a la
de ablacin, sean de la menor incidencia posible. repercusin laboral y social de la invalidez que de-
termina en la poblacin expuesta.
IMPACTO SOCIAL,
GUBERNAMENTAL Y PRIVADO Puntos clave:
De la diversidad de culturas, ideas, pensamien- Se deben formar grupos multidisciplinarios, opti-

tos, e incluso de races, an compartiendo el mismo mizando lo que ya existe.
idioma, en Latinoamrica se crea la dificultad para En el sector pblico es importante el diagnstico
establecer un criterio de diagnstico, evaluacin, adecuado, el tiempo que tarda el paciente en llegar
manejo y tratamiento uniforme de una patologa a la consulta con el especialista, el tratamiento es-
tan comn como son las complicaciones derivadas pecfico y el control posterior a largo plazo.
de la insuficiencia venosa crnica. La falta de encuestas y la gran variabilidad de tra-
Los cambios drmicos y la ulceracin represen- tamientos obligan a seguir elaborando consensos.
tan las complicaciones ms importantes de la enfer-
medad venosa.145 EDUCACIN PACIENTE-FAMILIA
Las lceras en las piernas suelen aparecer en
pacientes de mayor edad, un grupo de la pobla- Los mdicos que tienen contacto con este tipo de
cin en crecimiento para el que se requieren cada pacientes tienen el potencial de hacer mejoras en
vez ms recursos sanitarios. El tratamiento se su calidad de vida, la de sus familiares y disminuir
proporciona principalmente en los hogares de los la carga que significa tener una herida en una ex-
pacientes; sin embargo, los pacientes suelen reci- tremidad.
bir servicios mal integrados con diferentes mode-
los o sin orden. Un modelo de atencin imple- Puntos clave:
mentado en Canad siguiendo lineamientos y
recomendaciones de prcticas internacionales se Se sugiere especificar que el trmino de higiene
adapt para hacer un nuevo protocolo clnico. venosa se refiere a medidas generales y recomen-
El nuevo modelo para un servicio dedicado, con daciones, no a una accin de limpieza.
Concordancia y conformidad por parte del pa- Objetivo de la terapia nutricional:

ciente son directamente proporcionales a la cura-
cin de la lcera. Mantener un adecuado estado nutricional.
Se debe ofrecer a los pacientes la compresin Promover el cierre de la lesin.
apropiada de acuerdo con la patologa existente. Incrementar el aporte de protenas, caloras y
Se sugiere ser exageradamente puntual en la micronutrientes.
educacin del paciente del porqu usar la compre- Mantener una buena hidratacin del paciente.
sin.
Al inicio de la compresin se debe controlar a los Intervencin de trabajo social
pacientes en las primeras 24 a 48 h por posibles
complicaciones en la piel. Evaluar la situacin socioeconmica y familiar
La compresin debe ser realizada por personal del paciente.
idneo, preparado y bajo las recomendaciones e ins- Dar seguimiento a los aspectos sociales del
trucciones del fabricante. paciente.
El valor potencial de la compresin puede signifi- Orientar al paciente, familiar y cuidadores de la
car una mejora para el paciente que tiene una l- importancia del cuidado de la herida.
cera de origen venoso. Brindar al equipo interdisciplinario los hallazgos
Se recomienda que el paciente no se ponga las de la evaluacin social realizada para facilitar la
vendas si no sabe cmo vendarse. Debe haber una toma de decisin en el manejo del paciente.
enseanza para vendarse. La compresin por s sola Presentar informe social al equipo interdiscipli-
no va a corregir en su totalidad la hipertensin ve- nario, posterior a la evaluacin social realizada.
nosa si no se tiene una funcin de la bomba muscu-
lar. No basta la compresin. Intervencin de fisioterapia
Si primero se disminuye la hipertensin venosa
se requiere menos compresin. Puntos clave:
Manejo con El reposo que favorezca el retorno venoso en el

el alta del paciente paciente y la rehabilitacin, en ocasiones requiere
incapacidad laboral para acortar los tiempos de re-
Una vez que la lcera cicatriza y con el alta al cuperacin.
paciente se deben seguir estas medidas:
Intervencin de enfermera
Medias de compresin de 20, 30 mmHg o ms.
Elevacin de miembros inferiores. Puntos clave:
Ejercicios y control de peso.
Alimentacin (modificacin de hbitos alimenti- En el sector pblico es importante el tiempo
cios y cambios en el estilo de vida). que tarda el paciente en llegar a la consulta. El
Evitar estreimiento. tiempo de control debe fijarse como un mnimo
Uso de ropa holgada y apropiada al clima. ideal para la evaluacin y seguimiento del trata-
Cuidado de la piel con emolientes (urea). miento local, el cual puede ser con enfermera es-
Uso de agentes hemorreolgicos bid va oral. pecializada.
Consulta inmediata ante los primeros signos de La obra completa de este consenso se encuentra
recidiva. disponible para su consulta en la Sociedad Mexica-
Manejo nutricional na de Angiologa y Ciruga Vascular, Sociedad de
Flebologa y Linfologa Bonaerense, Asociacin Ar-
La intervencin nutricional en pacientes con he- gentina de Angiologa y Ciruga Cardiovascular, Co-
ridas no cicatrizantes es considerada cuando la legio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y
evaluacin indica riesgo o deterioro del estado Endovasculares y en la Coordinacin Nacional de
nutricional. las Clnicas de Curacin de Heridas y lceras de la
La intervencin va dirigida a mejorar la ingesta Caja de Seguro Social, Panam.
individual de nutrientes y lquidos.
Los suplementos nutricionales deben ser consi- REFERENCIAS
derados donde no es posible mejorar y aumentar
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