Biomarcadores de diagnóstico RESUMEN

precoz de coagulación intravascular La coagulación intravascular diseminada

(CID) es una activación sistémica del
en sepsis
sistema de coagulación, que produce
Biomarkers for early diagnosis of trombosis microvascular y,
intravascular coagulation in sepsis simultáneamente, hemorragia
potencialmente mortal atribuida al
consumo de plaquetas y factores de
Yamel Fernanda Olvera Morán
Médico general, Centro de salud Las Naves de
coagulación. Las condiciones subyacentes,
Bolívar, [email protected], por ejemplo, infección, cáncer o
https://orcid.org/0000-0003-2397-5225
complicaciones obstétricas, son
Damaris Yulissa Villavicencio Flores responsables del inicio y propagación del
Médico general, Centro de Salud Las Mercedes
de Bolívar, [email protected], proceso de CID. Esta revisión proporciona
https://orcid.org/0000-0002-5056-5945 información sobre la epidemiología de la
Xavier Oswaldo Zambrano Montesdeoca CID y la comprensión actual de su
Magister en Investigación Clínica e fisiopatología. Detalla el uso de
epidemiología, Hospital General de Manta-IESS,
[email protected], biomarcadores de diagnóstico, las
https://orcid.org/0000-0001-8449-0817 recomendaciones de diagnóstico actuales
Christian Gustavo Paredes Chile
de las sociedades médicas internacionales y
Médico general, Hospital General Monte Sinaí, proporciona una descripción general de los
[email protected],
https://orcid.org/0000-0003-0358-4892
biomarcadores de diagnóstico y pronóstico
emergentes. Por último, proporciona
orientación sobre la gestión. Se concluye
que el diagnóstico oportuno y preciso de la
CID y su condición subyacente es esencial
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
para el pronóstico. Se realizó una búsqueda
Journal of American health
E-1
sistemática de investigaciones recientes en
bases de datos de Pubmed, Latindex,
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional. Elsevier y Scielo de articulos publicados
entre el 2010 al 2021, de idioma inglés y
español. Se excluyeron ensayos clínicos,
metaanálisis y reportes de casos. La
finalidad de esta revisión es proporcionar
las herramientas y claves diagnósticas para
la identificación oportuna de la patología.

PALABRAS CLAVE:
Antitrombina; Coagulación; Coagulación
intravascular diseminada; Proteína de caja
de grupo de alta
movilidad; Histonas; Proteína
C; Trombomodulina; Factor de Von
Willebrand.
 Pubmed, Latindex, Elsevier and Scielo of
ABSTRACT articles published between 2010 and 2021,
Disseminated intravascular coagulation in English and Spanish. Clinical trials, meta-
(DIC) is a systemic activation of the analyzes, and case reports were excluded.
coagulation system, leading to The purpose of this review is to provide the
microvascular thrombosis and, tools and diagnostic keys for the timely
simultaneously, life-threatening bleeding identification of the pathology.
attributed to the consumption of platelets
and clotting factors. Underlying conditions, KEYWORDS: Antithrombin; Coagulation;
for example infection, cancer, or obstetric Disseminated intravascular coagulation;
complications, are responsible for the High mobility group box protein; Histones;
initiation and spread of the DIC process. Protein C; Thrombomodulin; Von
This review provides information on the Willebrand factor.
epidemiology of DIC and the current
understanding of its pathophysiology. It .
details the use of diagnostic biomarkers,
current diagnostic recommendations from
international medical societies, and
provides an overview of emerging
diagnostic and prognostic biomarkers.
Finally, it provides guidance on
management. It is concluded that the
timely and accurate diagnosis of DIC and its
underlying condition is essential for
prognosis. A systematic search of recent
research was carried out in databases of

INTRODUCCIÓN hipermetabólica característica cuando el

cuerpo acelera todos los sistemas
La sepsis puede desarrollarse durante la fisiológicos en su lucha contra la
respuesta del cuerpo a una enfermedad enfermedad crítica subyacente. La
crítica que conduce a insuficiencia orgánica complicación con coagulación intravascular
múltiple, shock irreversible y muerte (1). La diseminada (CID) es un factor determinante
sepsis es una afección de salud que ha dado del pronóstico de los pacientes con sepsis
batalla con el personal médico durante (3).
siglos debido a su inicio insidioso, Se ha estimado que alrededor de 18
disfunción metabólica generalizada y falta millones de pacientes sufren de sepsis
de terapia específica (2). Un factor común grave cada año en todo el mundo y el
subyacente a la sepsis es la respuesta pronóstico de los pacientes es
generalmente malo cuando se complican
con insuficiencia circulatoria: se informó MATERIALES Y MÉTODOS
que la tasa de mortalidad de estos
pacientes es del 40% al 80% en los Estados Se realizó la búsqueda avanzada de
Unidos (1,2). Los trastornos de la información científica sobre la utilidad de
coagulación sanguínea-fibrinólisis como la biomarcadores en coagulación
coagulación intravascular diseminada (CID), intravascular diseminada utilizando
que ocurre con frecuencia en pacientes con repositorios y base de datos
sepsis, están involucrados en la patogenia internacionales, como Pubmed, Latindex,
de la insuficiencia circulatoria inducida por Elsevier y Scielo para seleccionar artículos
sepsis y tienen un gran efecto en el publicados desde el 1 de enero del 2010 al
pronóstico de los pacientes (3). 31 de mayo del 2021. Se incluyó artículos
La terapia temprana dirigida por objetivos sin restricción de idioma. Se utilizó
es eficaz para los pacientes con sepsis estrategias de búsqueda con los siguientes
grave. Para el diagnóstico de la CID se términos del vocabulario MeSH:
utilizan varios marcadores relacionados con biomarkers, disseminated intravascular
los trastornos de la coagulación- coagulation; haemorrhage; neoplasms;
fibrinólisis. Incluyen recuento de plaquetas, sepsis; thrombosis; vocabulario DeCS:
concentración de fibrinógeno, tiempo de coagulación intravascular diseminada,
protrombina (TP), actividad de sepsis, biomarcadores. Se empleó el criterio
antitrombina y concentraciones de de exclusión de aquellos con contenido
complejo trombina-antitrombina, fibrina sobre reportes de caso.
soluble y fragmento de protrombina (3,4,5).
Además, se ha demostrado que varios tipos RESULTADOS
de citocinas, incluidas la interleucina (IL) - La coagulación intravascular diseminada
1β, IL-6, IL-10, interferón-γ, factor de (CID) es un síndrome adquirido
crecimiento endotelial vascular, factor de caracterizado por una activación
necrosis tumoral α y proteína intravascular generalizada de la
quimioatrayente de monocitos-1 están coagulación que puede ser causada por
elevados en pacientes con CID asociada a agresiones infecciosas (como la sepsis) y no
sepsis (6). infecciosas (como un traumatismo) (1,3).
La inflamación y la coagulación son Los principales mecanismos
procesos fisiopatológicos estrechamente fisiopatológicos de la CID son la activación
interrelacionados en la patogenia de la de la coagulación dependiente del factor
sepsis. Sin embargo, los criterios tisular iniciada por citocinas inflamatorias,
diagnósticos de sepsis y coagulación el control insuficiente de las vías
intravascular diseminada (CID) son anticoagulantes y la supresión de la
diferentes. Este estudio tuvo como objetivo fibrinólisis mediada por el inhibidor 1 del
definir la importancia de los biomarcadores activador del plasminógeno (5). Juntos,
para predecir la CID inducida por sepsis. estos cambios dan lugar a disfunción
endotelial y trombosis microvascular, que importantes asociados a la CID incluyen
pueden causar disfunción orgánica y destrucción de órganos (como pancreatitis
afectar seriamente el pronóstico del grave), neoplasias (tumores sólidos y
paciente. Observaciones recientes han cánceres hematológicos), calamidades
señalado un papel importante para el ADN obstétricas (como embolia de líquido
extracelular y las proteínas de unión al ADN, amniótico, desprendimiento de placenta,
como las histonas, en la patogenia de la CID. preeclampsia grave y hemorragia
La Sociedad Internacional de Trombosis y posparto), insuficiencia hepática
Hemostasia (ISTH) estableció un sistema de fulminante y reacciones tóxicas o
puntuación de diagnóstico CID que consta inmunológicas (5).
de parámetros de prueba hemostáticos
globales. Este sistema de puntuación ahora La incidencia y la mortalidad de la CID
ha sido bien validado en diversos entornos varían según el período, país, lugar de
clínicos. La piedra angular teórica del tratamiento (sala o unidad de cuidados
manejo de la CID es el tratamiento intensivos), criterios diagnósticos y los
específico y enérgico de las condiciones trastornos subyacentes. Las diferencias en
subyacentes, y la CID debe manejarse la mortalidad entre los pacientes
simultáneamente para mejorar los diagnosticados según el ISTH (una tasa de
resultados del paciente (6). mortalidad del 46%) y el sistema de
Epidemiología puntuación JAAM (una tasa de mortalidad
La CID es una complicación frecuente de un del 22%) dependen de las diferencias en la
síndrome de respuesta inflamatoria naturaleza de los dos criterios diagnósticos
sistémica (SRIS). El SRIS puede ser causado (7,8). Los criterios ISTH diagnostican DIC en
por agresiones infecciosas (sepsis, que es toda regla, mientras que los criterios JAAM
una disfunción orgánica potencialmente diagnostican DIC que aún no ha alcanzado
mortal causada por una respuesta la etapa de descompensación.
desregulada del huésped a la infección) y Las estimaciones aproximadas muestran
por agresiones no infecciosas (trauma) (2); una mejora en la mortalidad por CID
de hecho, la sepsis y el trauma son dos durante las últimas dos décadas. Por
condiciones clínicas predominantes ejemplo, una encuesta epidemiológica a
asociadas con la CID. Por ejemplo, dos nivel nacional realizada por el Ministerio de
estudios de validación de los criterios de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón mostró
diagnóstico de la Sociedad Internacional de que la mortalidad de los pacientes con CID
Trombosis y Hemostasia (ISTH) y la llegaba al 65% en 1992, pero descendió al
Asociación Japonesa de Medicina Aguda 56% en 1998. Además, un estudio basado
(JAAM) revelaron la prevalencia de sepsis o en el La base de datos administrativa
infección (30-51% de los pacientes) y nacional japonesa demostró que la
traumatismo o cirugía mayor (45% de los mortalidad debida a la CID se redujo aún
pacientes) como subyacentes. condiciones más al 46% entre 2010 y 2012 (7).
de DIC (3,6). Otros trastornos subyacentes
Fisiopatología proteína C y el inhibidor de la vía del factor
Los trombos (coágulos de sangre) se tisular (TFPI).
forman como resultado de la coagulación y Vías patogenéticas en DIC
comprenden fibrina y plaquetas activadas. La inmunidad innata y la coagulación están
La cascada de la coagulación implica una estrechamente relacionadas y se regulan
serie de reacciones proteolíticas donde las entre sí cuando se activan por diversas
serina proteasas inactivas se activan y, a su agresiones. Estos procesos, que consisten
vez, activan las proteasas posteriores en la en inflamación, hemostasia e
vía. Según conocimientos recientes, la inmunotrombosis, mantienen la
división tradicional del sistema de homeostasis corporal y promueven la
coagulación en una vía intrínseca y recuperación de las agresiones (2). Sin
extrínseca parece obsoleta (1,2,3,8). El embargo, las agresiones graves perturban
inicio de la activación de la coagulación estos mecanismos de control, lo que lleva a
sanguínea se produce a través de la vía del la activación sistémica de la coagulación y la
factor tisular-factor VII (anteriormente cascada inflamatoria, seguida de CID (5). A
conocida como "sistema extrínseco") y, en su vez, la CID da lugar a una disfunción de
última instancia, da como resultado la múltiples órganos y afecta los resultados
generación de trombina (9). del paciente. Los mecanismos implicados
La trombina es la proteasa central en la en el trastorno patológico de la coagulación
activación de la coagulación. La generación en pacientes con CID se han vuelto cada vez
de trombina no solo es crucial para la más claros en las últimas décadas.
conversión de fibrinógeno en fibrina, sino Específicamente, parece que varios
que la trombina también aumenta su mecanismos en diferentes sitios del
propia generación activando varias otras equilibrio hemostático actúan
enzimas coagulantes y cofactores (como el simultáneamente hacia un estado
factor VIII, el factor IX y el factor XI) (8). procoagulante (7,8). A pesar de que la CID
Además, la trombina es un potente es una complicación de varios trastornos
agonista de la agregación plaquetaria. La subyacentes, una vez iniciada, los
creación de fibrina reticulada es el paso mecanismos que conducen a esta
final en la activación de la coagulación. La coagulopatía siguen líneas similares.
escisión inducida por trombina de Desencadenantes de la activación de la
pequeños fragmentos del fibrinógeno coagulación en CID.
conduce a la formación de monómeros de En la sepsis y el traumatismo, la patogenia
fibrina y, sucesivamente, polímeros. Para de la CID se desencadena por la respuesta
fortalecer aún más el coágulo, la inflamatoria sistémica, en la que las
reticulación de la fibrina está mediada por citocinas inflamatorias son los mediadores
el factor XIII activado por trombina (factor más importantes. Cada vez hay más
XIIIa) (9). La activación de la coagulación pruebas que apoyan que se produce una
está regulada por tres vías anticoagulantes interferencia extensa entre la inflamación y
principales: la antitrombina, el sistema de la coagulación, de modo que la inflamación
conduce a la activación de la coagulación y o factor VIIa atenuó tanto la formación de
la coagulación también afecta trombina como la coagulopatía,
considerablemente la actividad disminuyendo así la mortalidad (9,10).
inflamatoria. Curiosamente, algunas De manera similar, en pacientes con
disfunciones orgánicas en la CID son traumatismo grave o cáncer, los estudios
específicas de la sepsis grave debido a la han demostrado que la CID se desencadena
activación sistémica de la coagulación y la por la vía del factor tisular-factor VIIa.
inflamación que se produce en la sepsis. Además de los monocitos, las células
En otros trastornos subyacentes específicos epiteliales perturbadas podrían ser una
que causan CID, la activación de la fuente de factor tisular. Además, el factor
coagulación puede desencadenarse tisular puede estar presente en la superficie
inicialmente por otras vías, como la de otros leucocitos, particularmente
expresión de factores procoagulantes neutrófilos, aunque es dudoso que estas
(incluido el factor tisular o la cisteína células sean capaces de producir factor
proteasa activadora del factor X) en tisular (9,10). Es más probable que otros
pacientes con cáncer o la liberación de leucocitos adquieran factor tisular unido a
coagulación. moléculas iniciadoras en la superficie de forma exógena, como a
calamidades obstétricas, como partir de micropartículas que se
desprendimiento de placenta o embolia de desprenden de células mononucleares
líquido amniótico (1,3,7,8). activadas y posiblemente células
El principal iniciador de la generación de endoteliales.
trombina en la CID es el factor tisular. Por Biomarcadores
ejemplo, se ha demostrado que un desafío Proteína C
inflamatorio sistémico moderado, como la El principal mecanismo fisiopatológico de la
endotoxemia a dosis bajas en humanos, da CID es la generación excesiva de trombina.
como resultado un aumento de 125 veces La trombina también activa la vía
en los niveles de ARNm del factor tisular en anticoagulante natural y, como tal, los
los monocitos sanguíneos y la consiguiente niveles plasmáticos de dos anticoagulantes
activación de la coagulación (1,8). Además, endógenos, antitrombina (AT) y proteína C
la expresión del factor tisular en monocitos (PC), disminuyen significativamente en
humanos puede inducirse en respuesta a la pacientes con CID y son útiles para predecir
exposición sistémica experimental a el resultado de pacientes con sepsis y CID.
microorganismos. Se cree que los mecanismos responsables
De acuerdo con este hallazgo, en animales de la disminución de la actividad de AT y PC
desafiados con microorganismos o en la sepsis son el consumo durante la
lipopolisacáridos (que se encuentran en la coagulación activada, la alteración de la
superficie de bacterias gramnegativas), la síntesis en el hígado, la degradación por la
inhibición de la vía del factor tisular-factor elastasa de neutrófilos y otras enzimas y la
VIIa por anticuerpos específicos o agentes fuga del espacio endovascular (11,12).
que bloquean la actividad del factor tisular
La PC es una glicoproteína tipo serpina extravasculares. Su peso molecular es de
(inhibidor serín proteasa) de síntesis aproximadamente 65.000 daltons.
hepática que pertenece al grupo de las Precipita con sulfato de amonio, en
proteínas dependientes de vitamina K, que concentraciones de hasta el 50 por ciento
mediante un proceso de carboxilación de saturación y con alcohol etílico al 20 por
convierte el precursor inactivo, PC ciento a -7,5°C, pH 5,0 y fuerza iónica 0.008
acarbóxica, en una molécula funcional: PC (98), encontrándose en la fracción de Cohn
carboxilada.10 Circula en el plasma en una IV/I. Se adsorbe con hidróxido de aluminio
concentración de 50 a 80 nM y su peso y con fosfato de calcio pero no con
molecular es de aproximadamente 62 kD carbonato de bario (12).
(10,12). Está constituida por 2 cadenas La AT III inactiva la trombina de una manera
polipeptídicas ligadas una con otra por progresiva en ausencia de heparina, y
puentes disulfuros. La cadena de alto peso muestra una cinética de primer orden, lo
molecular contiene la zona activa de la que depende de las concentraciones
molécula, mientras que la cadena de bajo relativas de trombina y de AT III (77).
peso molecular contiene los residuos Algunos autores creen que esta reacción es
gamma carboxiglutámicos necesarios para de segundo orden (4). Aunque otros no han
la fijación al calcio y fosfolípidos (13). podido definir el orden de la reacción (14).
Como otros factores de la coagulación, se La AT III inactiva la trombina en forma
encuentra en el plasma en forma de irreversible, formando con ella un complejo
proenzima. Su transformación en enzima estequiométrico inactivo en proporción
activa requiere la presencia de trombina, 1:1, en el cual interaccionan los residuos de
calcio y fosfolípidos. Esta activación serina de la trombina, con los de arginina de
dependiente de trombina es potencializada la AT III (15). La AT III también neutraliza los
por la trombomodulina presente en el factores lXa, Xa, XIa, Xlla, que actúan como
endotelio12 y es inhibida por el inhibidor de proteasas en la coagulación sanguínea.
la PC y la alfa 1 antitripsina. En estado En pacientes con sepsis, politraumatismo y
activo, la PC regula el proceso de cirugía mayor, se ha demostrado una
coagulación al neutralizar la actividad correlación entre la reducción de la
procoagulante de los cofactores V activado antitrombina (AT) y la gravedad de la
(Va) y VIII activado (VIIIa) en presencia de la enfermedad. Por ejemplo, se ha informado
proteína S (12,13). De esta forma ayuda a que la actividad de AT es aproximadamente
limitar la extensión del trombo, actuando un 80% de lo normal en pacientes con
como el principal regulador del proceso de sepsis sin disfunción orgánica,
coagulación. disminuyendo a aproximadamente un 60%
Antitrombina III en pacientes con sepsis grave y un 40% en
La AT III es una alfa 2 globulina, producida pacientes con CID en toda regla (12). Otros
en las células endoteliales del hígado, han informado el valor de diagnóstico para
riñones y pulmones, se encuentra en el predecir el resultado del paciente en
plasma y en algunos espacios función de un área bajo la curva
característica de funcionamiento del células endoteliales y los niveles
receptor (AUC) del nivel de actividad de AT plasmáticos de trombomodulina están
o el nivel de actividad de PC superior a 0,8 elevados en pacientes con sepsis y CID, con
(14). niveles más altos en los no supervivientes
Trombomodulina en comparación con los supervivientes. El
La trombomodulina es otra proteína estado de hipercoagulabilidad de la CID se
anticoagulante expresada en la superficie caracteriza por la elevación de la
de las células endoteliales. Se une a la trombomodulina plasmática con la
trombina, convierte la proteína C en una reducción concomitante de la
forma activa y exhibe una variedad de trombomodulina de la superficie de las
propiedades antiinflamatorias, células endoteliales en condiciones sépticas
anticoagulantes y antifibrinolíticas (12,13,14). La actividad cofactor de estos
fisiológicamente importantes. Juega un fragmentos solubles es generalmente de 30
papel importante en la atenuación de las a 50% en relación con la de la
respuestas inflamatorias, a través de la trombomodulina unida a la membrana,
inhibición de la adhesión de los leucocitos a aunque varía de cero a casi 100% según el
las células endoteliales, la inhibición de las tamaño del fragmento 815).
vías del complemento, la neutralización del Inhibidor de la vía del factor tisular
lipopolisacárido (LPS) y el secuestro y El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)
degradación de la proteína proinflamatoria también es un anticoagulante endógeno
del cuadro 1 del grupo de alta movilidad importante. El TFPI es un regulador
(HMGB1) (12,13). primario de la coagulación in vivo inducida
La pérdida específica del endotelio de por el factor tisular (TF), y se informó que
trombomodulina en ratones causa los ratones knockout para TFPI sucumben a
trombosis espontánea y fatal en la la letalidad embrionaria por una aparente
circulación arterial y venosa, lo que sugiere coagulopatía de consumo. La
que la trombomodulina es indispensable inmunodepleción de TFPI aumenta la
para prevenir el crecimiento de trombos susceptibilidad al desarrollo de CID (1).
intravasculares. La escisión de la Además, la depleción de TFPI aumenta la
trombomodulina se produce desde la susceptibilidad a la CID inducida por
superficie de las células endoteliales hacia endotoxinas, que se caracteriza por el
la circulación en parte a través de la escisión depósito de fibrina y la necrosis
proteolítica por la elastasa de neutrófilos en hemorrágica en los riñones. Aunque los
la sepsis (13). La trombomodulina soluble niveles plasmáticos de TFPI se pueden
en plasma puede medirse mediante los kits medir mediante ELISA comercializado, no
comercializados que son inmunoensayos ha surgido como un marcador sensible de
estándar de una etapa que utilizan dos DIC. Probablemente se deba a que la
anticuerpos monoclonales. mayoría de TFPI se une a moléculas
Esta forma escindida de trombomodulina similares a la heparina en el endotelio y el
se considera un marcador de lesiones de volumen circulante es mucho menor que el
de AT y APC. Además, una parte sintetizado en las células endoteliales y en
significativa del TFPI plasmático se inactiva los gránulos alfa de las plaquetas. Consta de
al unirse a la lipoproteína y, por tanto, su diferentes dominios desde la A a la D (D1-
actividad se disocia del nivel de antígeno D2-D’-D3-A1-A2-A3-D4-C1-C2-C3-C4-C5-
(15). C6-CK). El factor de von Willebrand (FvW) es
En resumen, la sensibilidad y/o una glucoproteína de alto peso molecular
especificidad de la actividad de la AT y la sintetizado y almacenado en
actividad de la PC para predecir la megacariocitos y células endoteliales. El
morbilidad y mortalidad de la CID son gen que codifica el FvW se ha clonado y
superiores a las de las pruebas localizado en el cromosoma 12p13.2. El gen
convencionales, mientras que un examen está compuesto de 178 kilobases con 52
de la evolución temporal de estos exones (13).
marcadores durante la terapia El FvW participa en los mecanismos de la
anticoagulante puede identificar a los hemostasia, al favorecer la obturación de
pacientes que están más probabilidades de las lesiones en el endotelio (sistema
responder. El valor inicial también puede vascular), esto lo logra mediante su
ser útil para determinar los candidatos interacción con plaquetas, subendotelio y
adecuados para el inicio de la terapia FVIII:C. Es decir, el FvW participa en la
anticoagulante y también para seleccionar hemostasia primaria y en la secundaria. El
la dosis. FvW circula en plasma y no se encuentra
Factor de von Willebrand y ADAMTS13 unido a las plaquetas, su exposición con la
El factor de von Willebrand (FvW) es una matriz subendotelial puede inducir cambios
proteína multifuncional de fase aguda que conformacionales en la molécula del FvW e
se libera de sus sitios de almacenamiento iniciar su participación en los mecanismos
endotelial y se secreta en respuesta a de hemostasia (14).
diversos estímulos endógenos como Cuando ADAMTS13 está severamente
citocinas inflamatorias, histamina, reducido, los multímeros de FvW ultra
trombina o fibrina. Fisiológicamente, el grandes sin escindir con una longitud de
FvW une las plaquetas a los sitios hasta 0,2 mm se unen, activan y agregan
endoteliales dañados en presencia de altas plaquetas de manera espontánea y, por lo
tasas de cizallamiento (10,12). Los tanto, ocluyen la microvasculatura con la
multímeros de VWF ultragrandes consiguiente falla orgánica. La capacidad de
recientemente secretados (UL-FvW) son escisión insuficiente de ADAMTS13 en la
muy potentes para agregar plaquetas. En inflamación sistémica es un evento
consecuencia, deben degradarse multifactorial y puede ser causada por
enzimáticamente en VWF más pequeño, agotamiento, inhibición directa, síntesis
menos trombogénico, por una reducida, escisión proteolítica y
metaloproteinasa específica, ADAMTS13. aclaramiento mejorado. Como reactante de
El factor de von Willebrand (FvW)se fase aguda, el VWF se regula al alza y se
codifica en el cromosoma 12 y es secreta en la inflamación (10-14). El
propéptido VWF liberado simultáneamente séptica puede identificar a los pacientes
(VWFpp) se considera un marcador con microangiopatía trombótica secundaria
adecuado de activación de células que podrían beneficiarse potencialmente
endoteliales porque no se consume en de los enfoques terapéuticos destinados
procesos hemostáticos. En la sepsis se principalmente para su uso en púrpura
pueden encontrar altos niveles de antígeno trombocitopénica trombótica (PTT) (15,16).
VWF (VWF: Ag) y VWFpp, y existe una El contraargumento a este respecto será
correlación inversa temporal que la DIC es la consecuencia del efecto o
estrechamente ligada entre VWF y niveles muy altos de FvW para los cuales los
ADAMTS13 en la endotoxemia tratamientos aplicables a ADAMTS-13 bajos
experimental (15,16). pueden no ser necesariamente relevantes.
En resumen, la medición de los niveles de
ADAMTS13 o VWF en pacientes con CID

DISCUSIÓN Recientemente, Choi et al informaron una

correlación negativa significativa entre AT y
La coagulación intravascular diseminada es PC y la puntuación CID en pacientes con
un trastorno trombohemorrágico adquirido sepsis/sepsis grave, lo que sugiere que
que surge en escenarios clínicos como estos marcadores son buenos indicadores
sepsis, traumatismos y neoplasias. El de la gravedad de CID. De hecho, la AT y la
diagnóstico clínico-laboratorio de CID se PC tuvieron un poder pronóstico
realiza en un paciente que desarrolla la significativo en los análisis de Kaplan-Meier
combinación de anomalías de laboratorio y ambos marcadores mostraron índices de
en el escenario clínico adecuado (1-5). Los riesgo más altos que los marcadores de
parámetros de laboratorio más comunes en coagulación convencionales como el
este contexto han sido el perfil de dímero D (12).
coagulación, el recuento de plaquetas, el Para el diagnóstico temprano de CID, Levi M
fibrinógeno sérico y los marcadores de (10)examinó catorce biomarcadores en
degradación de la fibrina. Estas pruebas plasma, incluidos marcadores
tenían la ventaja de que se podían realizar convencionales (recuento de plaquetas, PT
fácilmente y en la mayoría de los y TTP, fibrinógeno y productos de
laboratorios (8). Sin embargo, con un mejor degradación de fibrina), marcadores de
conocimiento de la fisiopatología de la CID, generación de trombina (complejo
en los últimos años se ha sugerido que trombina-antitrombina [TAT] y fibrina
pruebas más específicas son útiles en este soluble), anticoagulantes como AT y PC,
contexto. Las pruebas más nuevas también marcadores de fibrinólisis y marcador de
pueden resultar útiles en el pronóstico de la activación endotelial (E-selectina soluble)
CID. en 77 pacientes. Entre ellos, TAT, inhibidor
del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) y
PC fueron capaces de discriminar entre
pacientes con y sin CID manifiesta con un los Estados Unidos. Estados, Unión Europea
valor de AUC de 0,77 (intervalo de y otros países del mundo (6).
confianza del 95%, 0,64-0,86), 0,87 (0,78- CONCLUSIONES
0,92) y 0,85 (0,76-0,91), respectivamente). El diagnóstico y la intervención tempranos
Llegaron a la conclusión de que una sola de la CID inducida por sepsis son
medición de la actividad de TAT, PAI-1 o PC importantes para mejorar el pronóstico de
podría identificar a los pacientes con los pacientes con sepsis. Se necesitan más
coagulopatía grave en curso desde la etapa estudios que utilicen un mayor número de
temprana de la sepsis. Watanabe-Kusunoki pacientes y ajusten sus antecedentes para
K (14) también informó resultados similares confirmar los hallazgos de este estudio y
en pacientes con trauma. Aunque las dilucidar su importancia clínica. La vía de
mediciones de PAI-1 y PC no se han diagnóstico de la CID se ha basado durante
realizado de forma rutinaria en la mayoría mucho tiempo en pruebas de laboratorio
de los laboratorios, existen muchos kits fácilmente disponibles. Esto también formó
comercializados disponibles. El PAI-1 total y la base para el sistema de puntuación ISTH
libre se puede medir por separado que recomienda el uso de estas pruebas en
mediante diferentes ensayos de serie tanto para el diagnóstico como para el
inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA). pronóstico.
La PC se puede medir mediante ELISA En los últimos tiempos, varios grupos han
basado en anticuerpos y su actividad demostrado la utilidad de los
normalmente se mide mediante el ensayo biomarcadores que pueden utilizarse como
de sustrato cromogénico. indicadores tanto de diagnóstico como de
Un ensayo aleatorizado multicéntrico, pronóstico en la CID y también como
doble ciego y anterior para evaluar la medida del éxito de las modalidades
eficacia y seguridad de la trombomodulina terapéuticas. Además, el uso generalizado
soluble humana recombinante (rhsTM; de la tromboelastografía como prueba de
ART-123) para el tratamiento de la CID, coagulación global en situaciones clínicas
reveló que la terapia con rhsTM es más como traumatismos y hemorragias
eficaz y más segura que la heparina en dosis posparto puede extenderse para
bajas, y La rhsTM (Recomodulin α) fue determinar el equilibrio hacia la
aprobada en Japón para el tratamiento de hipocoagulación o trombosis en un
la CID en 2008 [31,32], y se ha informado de trastorno trombohemorrágico como la CID.
su efecto beneficioso.La rhsTM exhibe una El optimismo que aportan estos
gama de propiedades antiinflamatorias, marcadores y técnicas debe
anticoagulantes y antifibrinolíticas, y un complementarse con ensayos clínicos bien
ensayo clínico internacional, multicéntrico, diseñados que se centren en la
aleatorizado, doble ciego, controlado con estandarización y validación.
placebo, de fase III para rhsTM
(NCT01598831) se encuentra en curso en
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