Rev Clin Esp.

2020;220(S1):1---9

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

REVISIÓN

La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

en los pacientes con enfermedad médica
J. Criado-García

Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Instituto Maimónides de
Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Córdoba, España

Recibido el 8 de enero de 2020; aceptado el 26 de julio de 2020

Disponible en Internet el 18 de septiembre de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más
Enfermedad frecuentes y graves de los enfermos médicos hospitalizados, siendo la embolia pulmonar la
tromboembólica primera causa de muerte prevenible. La ETV prolonga la estancia hospitalaria, con un mayor
venosa; consumo de recursos y un aumento del gasto sanitario. Los factores de riesgo para su desarrollo
Profilaxis; pueden ser intrínsecos al paciente o estar relacionados con la propia hospitalización. Conocer
Enfermedad médica; e identificar estos factores, tanto al ingreso como durante la evolución del proceso médico,
Heparina bajo peso debe ser una prioridad. La profilaxis de la ETV ha demostrado ser eficaz y eficiente. Su apli-
molecular cación en el paciente médico conlleva una disminución de la embolia pulmonar mortal, de las
trombosis venosas profundas sintomáticas y de la mortalidad en los 3 meses posteriores al alta.
La valoración individual y detallada del riesgo-beneficio de esta profilaxis es, por tanto, funda-
mental. Las heparinas de bajo peso molecular siguen siendo de primera elección en la profilaxis
farmacológica de la ETV en los enfermos médicos. En aquellos pacientes en los que el uso de
fármacos esté contraindicado se podría plantear el uso de medidas físicas para su prevención.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients

Venous
thromboembolism; Abstract Venous thromboembolism (VTE) is a prevalent and serious complication in hospitali-
Prophylaxis; zed medical patients. Pulmonary embolism is the most common preventable cause of hospital
Medical patients; death. VTE extends hospitalization, with a higher resource consumption and an increase in
Low molecular weight healthcare costs. Risk factors for VTE include intrinsic factors and those related to hospi-
heparin talization. It is important to know and to identify these factors at the moment of hospital
admission and during the course of disease. VTE prophylaxis has demonstrated to be an efficient

Correo electrónico: [email protected]

https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.07.005
0014-2565/© 2020 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
2 J. Criado-García

and effective action. Its implementation reduces life-threatening pulmonary embolism, symp-
tomatic deep vein thrombosis and death rate three months after discharge. An individual and
detailed assessment of prophylaxis risk-benefit is a priority. In our country, low molecular weight
heparins are still the first option for VTE pharmacological prophylaxis. In those patients at high
risk of bleeding or in whom anticoagulation is contraindicated mechanical methods could be
used.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Introducción profilaxis ha demostrado ser eficiente, teniendo en cuenta

variables como los procedimientos diagnósticos, terapéu-
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de ticos y el incremento de la estancia hospitalaria que
las complicaciones más prevalentes del medio hospitalario. conlleva su aparición9,10 .
Supone una causa importante de morbimortalidad, compli-
cando y prolongando la estancia de los pacientes ingresados. En base a estos hallazgos resulta esencial realizar una
Además, es una patología muy relevante en los enfermos adecuada prevención de ETV en los pacientes médicos hos-
del área médica, en los que aparece con mayor frecuencia pitalizados. Para ello es imprescindible:
y gravedad que en los pacientes quirúrgicos1 . Aunque las
cifras pueden oscilar según el país, hay datos que reflejan 1. Conocer e identificar los factores de riesgo asociados.
su importancia: 2. Evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico, tanto al
ingreso como durante la evolución del proceso médico.
3. Conocer las medidas de profilaxis y aplicar la más ade-
• El riesgo de aparición de ETV en los pacientes hospitali-
cuada.
zados por causa médica se sitúa entre el 10 y el 20%1 .
• Hasta un 70% de los eventos tromboembólicos venosos
y casi dos tercios de las embolias de pulmón (EP) fata- Factores de riesgo
les aparecen en pacientes hospitalizados no quirúrgicos2 .
Un estudio publicado en 2005 detectó que 4 de cada La ETV aparece como consecuencia de la interacción de
1.000 pacientes hospitalizados desarrollaron ETV durante múltiples factores. Unos están relacionados con el propio
el ingreso; de estos, casi el 75% eran pacientes ingresados paciente, siendo en su mayoría permanentes. Otros con la
con patología médica3 . patología aguda intercurrente y con el entorno con el que
• Revisiones basadas en autopsias clínicas plantean que en interactúa (hospital), por lo que se considerarían tempora-
torno a un 10% de las muertes hospitalarias se producen les.
por EP4 . En prácticamente todos los pacientes hospitalizados se
• Estudios epidemiológicos han demostrado que antes de identifica al menos un factor de riesgo para el desarrollo de
la instauración de la profilaxis farmacológica en los ETV y hasta el 40% presentan 3 o más11 . Para los pacientes
pacientes hospitalizados, hasta el 60% de la ETV estaba médicos hospitalizados el American College of Chest Physi-
relacionada con el ingreso o aparecía en los 3 meses pos- cians (ACCP) estableció como factores de alto riesgo para
teriores al alta5 . ETV la insuficiencia cardíaca grado III-IV de la NYHA, la sep-
• La prevalencia de ETV relacionada con la hospitalización sis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
en servicios de Medicina Interna en los que no se realiza descompensada; como factores complementarios, la edad
una adecuada profilaxis puede alcanzar el 25%. En deter- avanzada, el antecedente de ETV, el ictus con parálisis
minadas patologías, como en el ictus o la insuficiencia de miembros inferiores, la presencia de cáncer activo, el
cardíaca, puede llegar hasta el 40-60%6 . infarto agudo de miocardio y la inmovilización en cama1 .
• La profilaxis farmacológica ha demostrado ser efectiva y Las últimas guías de las Sociedades Europeas de Cardiología
segura en diferentes metaanálisis de pacientes médicos y Respiratorio12 para el manejo de la EP enumeran los facto-
hospitalizados. Su indicación conlleva una disminución de res predisponentes para la aparición de ETV clasificándolos
las EP fatales y de las trombosis venosas profundas (TVP) en función del riesgo: alto, moderado o bajo (tabla 1).
sintomáticas7 . En el paciente hospitalizado con patología médica, una
• Las estrategias para la prevención de la ETV, como las revisión publicada por Barbar y Prandoni13 selecciona aque-
llevadas a cabo en el Sistema Nacional de Salud británico, llos factores que se han relacionado con un mayor riesgo de
han supuesto un descenso de más del 15% en la mortalidad presentar ETV. Se enumeran en la tabla 2.
por ETV a los 90 días del alta8 . De entre todos estos factores destaca el reposo, tanto
• La aparición de ETV hospitalaria conlleva un mayor con- por su frecuencia como por tratarse de un predictor de
sumo de recursos y un aumento del gasto sanitario. La riesgo para la aparición de ETV. Se ha observado que el
La profilaxis de la ETV en los pacientes con enfermedad médica 3

Tabla 1 Factores de riesgo para la enfermedad tromboem- Tabla 2 Factores de riesgo para la enfermedad tromboem-
bólica venosa (ETV) bólica venosa (ETV) en el paciente médico hospitalizado

Riesgo alto (OR > 10) ETV previa

Inmovilización o reposo en cama
Fractura de extremidad inferior Edad superior a 75 años
Hospitalización por insuficiencia cardíaca o Trombofilia conocida
fibrilación/flutter auricular en los últimos 3 meses Cáncer
Prótesis de cadera o rodilla Patología infecciosa aguda
Traumatismo mayor Neumonía
Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses Traumatismo en los 3 meses previos
ETV previa Insuficiencia cardíaca
Lesión en médula espinal Edema de miembros inferiores
ACV con hemiplejía
Riesgo moderado (OR 2-9)
Catéter venoso central
Cirugía de rodilla por artroscopia Trombocitosis > 350.000/mm3
Enfermedad autoinmune Fuente: Barbar y Prandoni13 .
Transfusión hemática
Catéter venoso central
Cables y catéteres intravenosos a) Ictus: la ETV es una complicación frecuente, con una
Quimioterapia prevalencia de hasta el 10%, sobre todo en aquellos con
Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia parálisis de miembros inferiores e inmovilización17 . Se ha
respiratoria observado un mayor riesgo entre el segundo y el séptimo
Fármacos estimulantes de eritropoyesis día tras el cuadro agudo, sobre todo en la extremidad
Terapia hormonal sustitutiva (dependiendo del tipo) paralizada18 .
Fertilización in vitro b) Enfermos ingresados en Unidades de Cuidados Intensi-
Anticonceptivos orales vos (UCI): presentan múltiples factores predisponentes
Puerperio y pueden desarrollar ETV incluso con profilaxis. La eva-
Infecciones (sobre todo neumonía, tracto urinario y VIH) luación del riesgo debe ser exhaustiva, tanto al ingreso
Enfermedad inflamatoria crónica intestinal como durante la evolución diaria. Es importante destacar
Cáncer (mayor riesgo en enfermedad metastásica) que estos pacientes pueden presentar complicaciones
Ictus con parálisis hemorrágicas, siendo necesario valorar cuidadosamente
Trombosis venosa superficial el riesgo-beneficio de la profilaxis farmacológica19 .
Trombofilias

Riesgo débil (OR < 2) Estratificación del riesgo

Encamamiento > 3 días La ETV que aparece en los pacientes ingresados por patolo-
Diabetes mellitus gías médicas tiene un comportamiento diferente a la que se
Hipertensión arterial desarrolla en los pacientes quirúrgicos: es más frecuente,
Inmovilización debido a sedestación (viajes prolongados) conlleva un peor pronóstico y ha demostrado un mayor
Edad avanzada número de complicaciones hemorrágicas20 . Pese a ello los
Cirugía laparoscópica pacientes médicos reciben menos profilaxis que los quirúr-
Obesidad gicos, como han demostrado múltiples estudios realizados
Embarazo en hospitales españoles. En el año 2006, Nieto et al.21 publi-
Venas varicosas caron un trabajo en el que se analizó el riesgo de ETV y
Fuente: Konstantinides et al.12 . la profilaxis antitrombótica en 20 centros hospitalarios que
habían participado en el estudio internacional ENDORSE.
Para ello se utilizaron las guías y las recomendaciones de
la 7.a Conferencia del ACCP. Encontraron que solo el 64% de
encamamiento prolongado más allá de 2 semanas aumenta los enfermos médicos recibieron profilaxis, frente al 84% de
hasta en 5 veces la posibilidad de desarrollar eventos trom- los quirúrgicos; además, casi el 29% de los pacientes con-
bóticos venosos en pacientes mayores de 65 años14 . Además, siderados de alto riesgo de ETV, especialmente en plantas
en aquellos pacientes médicos con movilidad reducida, el médicas, no recibieron ningún tipo de tromboprofilaxis (TP).
riesgo de ETV se multiplica por 315 . Existen variaciones en En un estudio posterior, en el que se compararon dos guías
cuanto a la definición del reposo/inmovilización y a su peso para la profilaxis en pacientes hospitalizados no quirúrgicos
como factor predisponente para la ETV16 . Las principales (Guía de Prevención de Enfermedad Tromboembólica venosa
guías y escalas lo establecen como aquel que conlleva un en Patología Médica [PRETEMED] y las recomendaciones de
encamamiento total durante al menos 3 días, con uso del la 8a Conferencia del ACCP), se observó que en casi el 25% de
baño como única movilidad («bathroom privileges»)7,12 . estos pacientes la TP no era la adecuada22 . En el año 2015
Dentro de los pacientes médicos, dos grupos se conside- se publicó un estudio multicéntrico, realizado en hospita-
ran de especial riesgo: les de la comunidad autónoma de Andalucía, en el que se
4 J. Criado-García

detectó que el 40% de los pacientes ingresados en servicios

Tabla 3 Escala Predictiva de Padua
de Medicina Interna recibían la TP de manera inadecuada23 .
La razón principal para esta menor profilaxis parece ser Factor de riesgo Puntuación
la heterogeneidad de los pacientes médicos. La presencia Cáncer activo a
3
de procesos agudos de diversa etiología, la pluripatología, ETV previa (no TVS) 3
la polimedicación y la gran variabilidad de los factores de Movilidad reducidab 3
riesgo dificultan la estandarización de la profilaxis y la ela- Trombofilia conocidac 3
boración de protocolos de actuación. Cirugía o trauma reciente (≤ 1 mes) 2
Por otra parte, la evaluación del beneficio de la profilaxis Edad ≥ 70 años 1
farmacológica frente al riesgo hemorrágico es un proceso Insuficiencia cardíaca y/o respiratoria 1
complejo. Es necesario realizar una selección adecuada de Infarto agudo de miocardio o ictus 1
los pacientes. Para ello se ha propuesto el uso de escalas del Infección aguda y/o patología reumática 1
riesgo, tanto trombótico como hemorrágico. Obesidad (IMC ≥ 30) 1
Las escalas existentes presentan una serie de limita- Terapia hormonal 1
ciones: variabilidad en la validación externa, aplicabilidad
restringida a grupos de riesgo elevado, existencia de múlti- Puntuación
ples variables que pueden complicar su manejo en el ámbito
clínico y resultados heterogéneos cuando se comparan entre ≥ 4 puntos: alto riesgo
ellas13,24,25 . Pese a todo, estas escalas son herramientas de < 4 puntos: bajo riesgo
gran utilidad en la evaluación del riesgo individual de desa-
rrollar ETV de los pacientes médicos ingresados y un apoyo Fuente: Gallardo et al.22 .
fundamental para la toma de decisiones por parte del clí- ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa
corporal; TVS: trombosis venosa superficial.
nico. a Enfermedad local o metastásica y/o quimioterapia o radio-

terapia en los 6 meses anteriores.

b Mínimo 72 h con movilidad solo al baño.
Escalas de riesgo trombótico
c Déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, factor

V Leiden, mutación de la protrombina 20210A y síndrome

Escala de Padua
antifosfolípido.
Propuesta en el año 2010 establece 11 variables26 , de las
cuales 4 conllevan el mayor riesgo: cáncer activo (definido
como aquel con afectación local o metastásica y/o qui-
mioterapia o radioterapia en los 6 meses anteriores), ETV Tabla 4 Escala de riesgo IMPROVE
previa (excluyendo la trombosis venosa superficial), movi-
Factor de riesgo clínico Puntuación
lidad reducida (encamamiento durante al menos 72 h, con
movilidad solo para ir al baño) y trombofilia conocida (défi- ETV previa 3
cit de antitrombina, proteína C o proteína S, factor V Leiden, Trombofilia conocida 2
mutación de la protrombina 20210A y síndrome antifosfolí- Parálisis aguda extremidades inferiores 2
pido). Los pacientes se consideran de alto riesgo si suman Cáncer activo 2
> 4 puntos y de bajo riesgo con una puntuación < 4 puntos Inmovilización ≥ 7 díasa 1
(tabla 3). Ingreso en UCI/de Coronarias 1
Edad > 60 años 1
Escala IMPROVE
Deriva del registro IMPROVE («The international Medi- Puntuación
cal Prevention Registry on Venous Thromboembolism») e
incluye 7 factores clínicos relacionados con complicacio- < 2 puntos: bajo riesgo
nes trombóticas27 . Puntuada del 1 al 3, confiere el mayor > 2 puntos: indicada tromboprofilaxis
riesgo al antecedente de ETV previa, seguido de la trombo- > 4 puntos: riesgo elevado
filia conocida, la parálisis aguda de extremidades inferiores Fuente: Spyropoulos et al.27 .
y el cáncer activo (tabla 4). A diferencia de la escala de ETV: enfermedad tromboembólica venosa; UCI: unidad de cui-
Padua, la inmovilización se considera de riesgo cuando es dados intensivos.
a Cama-sillón.
de al menos 7 días (cama-sillón). Otro aspecto a destacar
es que la escala considera el ingreso en UCI y/o unidad de
coronarias.
Aún con sus limitaciones, ambas escalas han sido valida- Familiar y Comunitaria (SAMFyC) y avalada por múltiples
das por estudios externos28 . Las guías del ACCP recomiendan sociedades científicas españolas, se presentó por primera
la escala de Padua para valorar la prevención de la ETV en vez en el año 2003, con una actualización posterior en el
el paciente no quirúrgico7 . 200729 . Su objetivo es facilitar la valoración del riesgo de
ETV en pacientes médicos hospitalizados y ambulatorios.
Guía PRETEMED Para ello establece y cuantifica los diferentes factores de
La guía de Prevención de la ETV en el paciente médico riesgo, ofreciendo unas recomendaciones específicas para
(PRETEMED), elaborada por la Sociedad Andaluza de Medi- su prevención. Esta guía, de amplio uso en nuestro país, ha
cina Interna (SADEMI) y la Sociedad Andaluza de Medicina sido validada en pacientes médicos hospitalizados30 .
La profilaxis de la ETV en los pacientes con enfermedad médica 5

Tabla 5 Escala de riesgo hemorrágico IMPROVE Tabla 6 Fármacos para tromboprofilaxis farmacológica de
la enfermedad tromboembólica venosa
Factor de riesgo hemorrágico Puntuación
Fármaco Dosis y vía
Úlcera gastroduodenal activa 4.5
Hemorragia en los 3 meses previos al ingreso 4 Heparina no fraccionada 5.000 UI/8 h, sc
Plaquetas < 50.000/mm3 4 Fondaparinux 2,5 mg/24 h, sc
Edad ≥ 85 años 3,5 (1,5 mg/24 h, sc si
Insuficiencia hepática (INR > 1,5) 2,5 FG ≤ 30 ml/min/1,73 m2 )
Insuficiencia renal grave (FG < 30 ml/min/ 2,5 Heparinas de bajo peso
1.73 m2 ) molecular
Ingreso en UCI/Unidad de Coronarias 2,5 Bemiparina 3.500 UI/24 h, sc
Catéter venoso central 2 2.500 UI/24 h sc si FG
Enfermedad reumática 2 ≤ 30 ml/min/1,73 m2
Cáncer activo 2 Dalteparina 5.000 UI/24 h, sc
Edad 40-84 años 1,5 Enoxaparina 4.000 UI (40 mg)/24 h, sc
Insuficiencia renal moderada (FG = 30-59 ml/min/ 1 (2.000 UI (20 mg)/24 h,
1.73 m2 ) sc si
Sexo masculino 1 FG ≤ 30 ml/min/1,73 m2 )
Nadroparina ≤ 70 kg: 3.800 UI/24 h, sc
Puntuación > 70 kg: 5.700 UI/24 h, sc
Tinzaparina 4.500 UI/24 h, sc
≥ 7: alto riesgo hemorrágico
Fuente: Kearon et al.7 y Nutescu et al.37 .
Fuente: Decousus et al.31 . FG: filtrado glomerular; sc: subcutánea.
FG: filtrado glomerular; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Escalas de riesgo hemorrágico

Los estudios han demostrado que el uso de HBPM, fon-
daparinux o HNF disminuye el riesgo de TVP33 . Diversos
La evaluación del riesgo de sangrado es otro de los aspectos trabajos han comparado la HNF frente a la HBPM demos-
importantes a la hora de plantear la profilaxis farmacológica trando una eficacia similar, tanto en profilaxis de los eventos
de la ETV. Como se ha comentado previamente, los enfermos trombóticos como en la mortalidad global; sin embargo, la
médicos presentan una mayor incidencia de hemorragias. HBPM ha demostrado una menor incidencia de complica-
La única escala de la que disponemos para su valoración ciones hemorrágicas34,35 . La HBPM y el fondaparinux tienen
es la escala de riesgo hemorrágico IMPROVE31 . Incluye 13 mayor biodisponibilidad y semivida, lo que permite su dosi-
factores relacionados en la población médica. La úlcera ficación una vez al día; a diferencia de la HNF, no precisan
gastroduodenal activa, el sangrado en los 3 meses previos monitorización mediante controles analíticos. En nuestro
al ingreso, la trombocitopenia < 50.000 plaquetas/mm3 y la medio el uso de la HNF para la TP farmacológica se limita a
edad > 85 años son los factores de mayor peso (tabla 5). casos muy seleccionados, siendo la HBPM de primera elec-
Una puntuación ≥ 7 se considera de alto riesgo. En estos ción. En la tabla 6 se describen los 3 grupos de fármacos.
pacientes se recomienda extremar las precauciones a la hora La dosis para TP farmacológica es fija e independiente
de iniciar la profilaxis farmacológica o incluso contraindi- del peso7 . En aquellos pacientes con obesidad mórbida
carla. Al igual que las de riesgo de ETV, esta escala también (IMC ≥ 35) se desconoce la dosificación más adecuada.
tiene limitaciones (validación externa32 , variables comple- Parece razonable aplicarla de manera empírica cada 12 h.
jas, puntuaciones heterogéneas).

Medidas para la profilaxis Inicio y duración de la TP farmacológica

La TP farmacológica debe iniciarse de manera precoz en las
La TP primaria tiene como objetivo prevenir la aparición primeras 48 h del ingreso hospitalario. Se mantendrá durante
de fenómenos tromboembólicos venosos, ya sea mediante todo el ingreso, con reevaluaciones periódicas del riesgo
medidas farmacológicas o utilizando métodos mecánicos. trombótico y hemorrágico. Es recomendable monitorizar el
número de plaquetas regularmente en aquellos pacientes
que reciben HBPM para detectar la posible aparición de
Tromboprofilaxis farmacológica trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
La profilaxis extendida (hasta 5 semanas) tras el alta
Es la medida más habitual en la práctica clínica de los demostró reducir la aparición de ETV en el estudio EXCLAIM,
pacientes que ingresan por patologías médicas. Se dispone pero con un aumento significativo del número de eventos
de 3 opciones: hemorrágicos; además, no se encontraron variaciones en la
mortalidad global36 . Se recomienda valorar de manera indi-
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) vidualizada la necesidad de prolongar la TP tras el alta en
• Fondaparinux aquellos casos en los que persistan los factores de riesgo que
• Heparina no fraccionada (HNF) precisaron su indicación.
6 J. Criado-García

Figura 1 Algoritmo de actuación para la profilaxis de ETV en el paciente médico.

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; FG: filtrado glomerular; HNF: heparina no fraccionada; IAM: infarto agudo de miocardio;
IMC: índice de masa corporal; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Contraindicaciones de la TP farmacológica podría mantenerse hasta FG de 20 ml/min/1,73 m2 (aunque

Se debe evaluar cuidadosamente la indicación de TP far- no está recomendado su uso para <30 ml/min/1,73m2 )37 .
macológica en aquellos pacientes con elevado riesgo de
sangrado (escala IMPROVE ≥ 7 puntos). Su uso está con-
traindicado en los casos de sangrado activo (hemorragia Anticoagulantes orales de acción directa
digestiva, intracraneal, hemoptisis, etc.). En nuestro país los anticoagulantes de acción directa no
están aprobados en la actualidad para la prevención de
la ETV en el paciente médico no quirúrgico. Únicamente
TP farmacológica en insuficiencia renal están indicados en aquellos pacientes sometidos a cirugía
En los pacientes con FG ≤ 30 ml/min/1,73 m2 se recomienda de prótesis de cadera o rodilla. Tanto rivaroxabán, apixabán
la reducción de dosis (fondaparinux 1,5 mg/24 h, bemipa- como dabigatrán han demostrado su no inferioridad frente
rina 2500 UI/24 h, enoxaparina 20 mg/24 h o nadroparina un a HBPM, si bien presentaron un incremento significativo de
25-33%). Existen evidencias de que la dosis de tinzaparina las hemorragias38 . En los enfermos oncológicos varias guías
La profilaxis de la ETV en los pacientes con enfermedad médica 7

de práctica clínica plantean ya el uso de estos fármacos Algoritmo de actuación

(rivaroxabán o apixabán) para la profilaxis a nivel ambu-
latorio. Aquellos pacientes que reciben quimioterapia, con En la figura 1 se propone un algoritmo a modo de resumen
riesgo intermedio-alto de ETV (cáncer de páncreas, pulmón y de carácter práctico para la valoración de la profilaxis de
o con escala de Khorana ≥ 2) y no tienen riesgo hemorrágico ETV en el paciente médico hospitalizado.
elevado podrían beneficiarse de su uso39 .

Otras consideraciones
Conflicto de intereses
La realización de una técnica de anestesia neuroaxial (pun-
ción lumbar o inserción de catéter) se debe retrasar 12 h El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
tras la administración de una dosis profiláctica de HBPM. Una
vez realizada deben transcurrir al menos 6 h para reiniciar
Nota al suplemento
la TP40 .
Este artículo forma parte del suplemento «Protocolos
Tromboprofilaxis mecánica de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa.
Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de
Las medidas de compresión mecánica han demostrado ser Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suple-
eficaces en el paciente quirúrgico con contraindicación para mento.
la TP farmacológica por riesgo de sangrado. Sin embargo,
su beneficio en el paciente con patología médica no está
del todo demostrado. Guías recientes de TP sugieren su Bibliografía
uso en aquellos pacientes en los que el riesgo hemorrá-
gico sea muy elevado y por lo tanto se contraindique la TP 1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR,
farmacológica41 . Los métodos más habituales son: Colwell CV, et al. Prevention of venous thromboembo-
lism: the seventh ACCP conference on antithrombotic
and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:338S---400S.
• Medias de compresión gradual y bombas plantares: no han https://doi.org/10.1378/chest.126.3 suppl.338S
demostrado claro beneficio en poblaciones de alto riesgo 2. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kak-
como los pacientes con ictus42 . kar AK, Deslandes B, et al., ENDORSE investigators.
• Compresión neumática intermitente (CNI): los sistemas de Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the
CNI previenen la TVP mejorando el flujo sanguíneo en las acute hospital care setting (ENDORSE study): a multi-
extremidades inferiores, evitando así la estasis venosa. national cross-sectional study. Lancet. 2008;371:387---94.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60202-0
Aunque las evidencias son limitadas existen estudios que
3. Guijarro R, San Román CM, Perelló JI, Nuño E, Efficiency Group
han demostrado reducir la incidencia de ETV, por lo que
of the Internal Medicine Services of Andalusia; Strategic Plan of
se considera el método de elección43 . the SADEMI (Andalusia Society of Internal Medicine). A study of
hospital discharges for venous thromboembolism in the south
of Spain An analysis of 19,170 cases from a regional data-
Otras medidas de tromboprofilaxis
base from 1998 to 2001. Eur J Intern Med. 2005;16:279---86.
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2005.02.007
En todos los pacientes médicos ingresados se debe: 4. Sweet PH 3rd, Armstrong T, Chen J, Masliah E, Witucki P.
Fatal pulmonary embolism update: 10 years of autopsy expe-
• Favorecer la movilización precoz tan pronto sea posible. rience at an academic medical center. JRSM Short Rep. 2013;4,
• Asegurar un adecuado estado de hidratación. http://dx.doi.org/10.1177/2042533313489824.
• Evitar procedimientos que supongan limitación para la 5. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in
the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:370---2.
movilidad como son el sondaje vesical, la sueroterapia
https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.108.162545
y las medidas de contención física. Adecuar las indica- 6. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus
ciones de estas técnicas de manera individualizada y con PT, Goldhaber SZ, PREVENT Medical Thromboprophylaxis
revisiones periódicas a lo largo del ingreso es una medida Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of dal-
elemental. teparin for the prevention of venous thromboembolism in
acutely ill medical patients. Circulation. 2004;110:874---7.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000138928.83266.24
Sistemas de alerta para la prevención de la ETV 7. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux
H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE
Con el objetivo de optimizar la profilaxis de ETV en disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis
los pacientes médicos hospitalizados, varios estudios han 9 th ed. American College of Chest Physicians evidence-
demostrado la utilidad de incluir sistemas de alertas elec- based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:e419S---96S.
trónicas y guías de práctica clínica en las historias clínicas https://doi.org/10.1378/chest.11-2301
8. NHS England. VTE risk assessment 2016/17 [consultado 15
digitalizadas44 . Estas medidas conllevan una mejora en la
Dic 2019]. Disponible en: https://www.england.nhs.uk/
adecuación de la TP individualizada. Además, permitirían
statistics/statistical-work-areas/vte/vte-risk-assessment-
disminuir la mortalidad relacionada con la ETV en este tipo 201617/
pacientes, si bien las evidencias disponibles al respecto aún 9. Goldhaber SZ, Elliot CG. Acute pulmonary embolism: part
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