PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL

Código: GBE.66
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
Versión: 05
GUÍA DE MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
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Revisó Fecha de aprobación
Aprobó
Jefe SSISDP / Coordinación de Febrero 11 de 2009
Rector
calidad Resolución No.165

1. OBJETIVO

Definir los lineamientos para el manejo de las historias clínicas en la Sección de Servicios Integrales de
Salud y Desarrollo Psicosocial y cumplir con lo dispuesto en la norma externa vigente.

2. ALCANCE

Aplica a todos los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en formación del área de la salud o
ciencias sociales, que hacen atenciones de salud en la Sección de Servicios Integrales de Salud y
Desarrollo Psicosocial de la División de Bienestar Universitario.

3. DEFINICIONES / ABREVIATURAS

Anexos de la historia clínica: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al estudiante en los procesos de atención,
tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), notas de
procedimientos, incapacidades, trámites académico-administrativos y demás documentos que
considere la SSISDP.
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los que
no han utilizado el servicio durante los cinco (5) años siguientes a la última atención.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar
los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco (5) años desde la última atención.
Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que, por su valor científico,
histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
Equipo de Salud: Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de formación del
área de la salud que realizan la atención directa del estudiante y los Auditores Médicos de Aseguradoras
en los casos pertinentes y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

Estado de Salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en su
salud.

Historia Clínica (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.

Historia Clínica Electrónica: es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud del
paciente, que se encuentra contenido en sistemas de información y aplicaciones de software con
capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de la
información refrendada con firma digital del profesional tratante. Su almacenamiento, actualización y
uso se efectúa en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud,
inteligibilidad, conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad con la normatividad vigente. Los
Prestadores de Servicios de Salud estarán obligados a diligenciar y disponer Ios datos, documentos y
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expedientes de la historia clínica en la plataforma de interoperabilidad que disponga el Gobierno

nacional.

Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un
paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

Interoperabilidad: capacidad de varios sistemas o componentes para intercambiar información,

entender estos datos y utilizarlos. De este modo, la información es compartida y está accesible desde
cualquier punto de la red asistencial en la que se requiera su consulta y se garantiza la coherencia y
calidad de los datos en todo el sistema, con el consiguiente beneficio para la continuidad asistencial y la
seguridad del paciente.

Registros específicos: Son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención y varía según el servicio que se presta.

Secreto profesional: Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o lícito revelar sin
justa causa. El profesional de salud está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que
por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados
por disposiciones legales. Para los profesionales de la salud y los servidores públicos, la divulgación de
la información de alguna historia clínica constituirá falta gravísima de acuerdo con la Ley 1952 de 2019
y la Ley 23 de 1981 o normas que la modifiquen complementen o sustituyan.

SIMSIS: Sistema de Información para el Manejo de los Servicios Integrales de Salud.

SSISDP: Sección de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial.

Titularidad: Cada persona será titular de su Historia Clínica Electrónica, a la cual tendrán acceso,
además del titular, los sujetos obligados en el artículo tercero de la presente ley, con el previo y expreso
consentimiento de la persona o paciente de acuerdo con la normatividad vigente.

4. NORMATIVA

 Acuerdo n°07 de 1994 de la Junta Directiva del Archivo General de la Nación de Colombia, por el
cual se adopta y expide el reglamento general de archivos.

 Acuerdo n°11 de 1996 de la Junta Directiva del Archivo General de la Nación de Colombia, por el
cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos.

 Acuerdo n°05 de 1997 de la Junta Directiva del Archivo General de la Nación de Colombia, por el
cual se establecen los requisitos mínimos para las personas naturales o jurídicas de derecho privado,
que presten los servicios de organización de archivos, elaboración de tablas de retención y
almacenaje o bodegaje de la documentación de las entidades públicas.

 Circular n°2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. Parámetros a tener en cuenta
para la implementación de nuevas tecnologías en los archivos públicos.

 Ley n°1090 de 2006 expedida por el Congreso de la República, por la cual se reglamenta el ejercicio
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de la profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras disposiciones.

 Ley n°2015 de 2020, expedida por el Congreso de Colombia, por medio del cual se crea la historia
clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones.

 Ley n°23 de 1981, expedido por el Congreso de Colombia, por la cual se dictan normas en materia
de ética médica.

 Ley n°35 de 1989, expedida por el Congreso de Colombia, Código de Ética del Odontólogo
Colombiano.

 Ley estatutaria n°1581 de 2012, expedida por el Congreso de la República, por la cual se dictan
disposiciones generales para la protección de datos personales.

 Resolución n°1995 de 1999, expedida por el Ministerio de Salud, por la cual se establecen normas
para el manejo de la Historia Clínica.

 Resolución n°058 de 2007, expedida por el Ministerio de la Protección Social.

 Resolución n°1227 de 2013, expedida por la Rectoría de la Universidad Industrial de Santander, por
la cual se aprueba el manual de procedimientos administrativos para el tratamiento de datos
personales.

5. CONTENIDO DE LA GUÍA

5.1. PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 INTEGRALIDAD: La HC de un estudiante debe reunir la información de los aspectos científicos,

técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con
sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
 SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
 RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Debe existir concordancia entre los criterios científicos y las
acciones en salud brindadas a un estudiante, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del mismo;
debe existir un diagnóstico o concepto del profesional de salud, así como un plan de manejo.
 DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la HC en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.
 OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la HC, simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

5.2. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA

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Los profesionales y los estudiantes en formación de convenios institucionales que intervienen

directamente en la atención a un estudiante tienen la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características
señaladas por la ley y que son indispensables para el diligenciamiento de la HC., en particular con el
cierre de la historia en un periodo no mayor a 3 días.

Todo el personal que participa en la atención de un estudiante es responsable por la integridad,

exactitud y salvaguarda de la historia clínica. Los profesionales deben registrar sus observaciones en
forma oportuna, clara, completa y exacta, y en algunos casos deben revisar los aportes de otras
disciplinas de la salud y realizar los comentarios sobre ellos, especialmente si los resultados no son los
esperados por el profesional tratante.

5.3. SECRETO PROFESIONAL

Toda persona que tenga acceso a la historia clínica o datos que formen parte de ella, deberá guardar el
secreto profesional. El Código Penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo
anteriormente estipulado.
La revelación del secreto profesional se podrá hacer en los siguientes casos1,2,3:

 Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga.

 A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento.
 A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente
incapaces.
 A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
 A los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.

5.4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 El registro de la historia clínica se realiza en el SIMSIS. En los casos que se suspenda el fluido eléctrico
o haya inconvenientes con el acceso al sistema, se hará el registro en los formatos establecidos para
tal fin. Una vez se restablezca el sistema o el fluido eléctrico debe realizarse el registro pertinente
en el sistema de información.
 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible y en los casos que se utilice formatos
físicos sin tachones, enmendaduras ni intercalaciones; sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas
no autorizadas por el Comité de Historias Clínicas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en
que se realiza, con el nombre completo, firma del autor de la misma y sello.
 El proceso de apertura de historia clínica se realizará a todos los estudiantes que se matriculen en
programas de pregrado y postgrado de tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander.
 En el caso de las sedes regionales, la permanencia de la carpeta de historia clínica de los estudiantes
de pregrado inscritos en el ciclo básico está sujeta al traslado de los estudiantes a la sede central;

1 Artículos 11, 23 y 25 de la Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la Profesión de psicología
2 Artículos 37, 38 y 39 de la Ley 23 de 1981 Código de Ética Medica
3 Articulo 23 Ley 35 de 1989 Código de Ética del Odontólogo Colombiano
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se conservarán en las sedes regionales las historias clínicas de los estudiantes matriculados en los
programas que se desarrollan completamente.
 La identificación de la historia se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores
de edad y el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad; el código de estudiante
que ha sido asignado por la Universidad será utilizado para la organización y clasificación interna de
las mismas.
 Todos los registros que hacen parte de la HC deben estar organizados cronológicamente y en el
caso de la carpeta de historia clínica deben estar numerados.
 Los reportes de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas podrán ser entregados al
estudiante, pero el resultado debe ser registrado en la historia clínica, explicándole al estudiante la
importancia de conservarlos para futuros análisis.

5.5. CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La HC debe ser completa incluyendo la siguiente información:

 Identificación del estudiante.
 Motivo de consulta (MC).
 Enfermedad actual (EA).
 Revisión por sistemas (RS), en los casos que aplique.
 Antecedentes personales y familiares.
 Análisis (A).
 Diagnóstico(s).
 Plan(es) de tratamiento.

5.6. RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

 La Historia Clínica debe ser diligenciada en el SIMSIS, en el momento de ingreso del estudiante a la
Universidad.
 Cuando la Historia Clínica, sea elaborada por un profesional en proceso de formación o
adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al Jefe de la SSISDP o al profesional en quien se haya
delegado, que la firme en señal de aprobación de su contenido.
 Los formatos Registro de la Consulta Médica (FBE.17), Historia clínica de nutrición para los casos de
fallas en el sistema o en el fluido eléctrico (FBE.98), Registro de consulta profesional en trabajo social
para casos de falla en el fluido eléctrico o en el sistema SIMSIS (FBE.120), Historia clínica de
fisioterapia para los casos de fallas en el sistema o en el fluido eléctrico (FBE.30), Historia clínica de
odontología para casos de fallas en el fluido eléctrico o sistema (FBE.127) deberán diligenciarse en
caso de fallas del fluido eléctrico o del sistema.
 Los exámenes de laboratorio, imagenológicos o pruebas psicotécnicas efectuadas a los estudiantes,
deben tener una interpretación clínica que estará registrada en la historia y se devolverán al
estudiante.
 Todas las atenciones que reciba un estudiante deben llevar un concepto o diagnóstico del profesional
tratante, así como un plan de manejo, el cual no puede estar expresado como “igual manejo, iguales
órdenes médicas, seguir igual tratamiento”.
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 Incluir un resumen breve de las explicaciones o información dada al estudiante acerca de su

enfermedad y de los procedimientos a que va a ser sometido. Además, debe incluir la intervención
de educación en salud que se le brindó.
 Si se han realizado procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, se debe anotar una descripción clara
y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para
manejarlas.
 Cuando se realice un control de seguimiento por un procedimiento se podrá realizar una nota de
evolución en la cual se describirá brevemente el motivo por el cual acude a la consulta, como ha sido
la evolución del paciente, los hallazgos al examen físico o interrogatorio, el análisis del profesional, el
diagnóstico y el plan o recomendaciones de manejo. Es decir, se describirá un SOAP:
- Subjetivo (S): Lo expresado por el paciente, lo que siente, su evolución actual. Comprende el
motivo de consulta y la enfermedad actual.
- Objetivo (O): Lo que el profesional de salud encuentra en el interrogatorio y examen físico (EF).
- Análisis (A): Un análisis que correlaciona lo expresado por el paciente, lo encontrado al examen
físico (EF) y una pequeña conclusión de posible diagnóstico y recomendaciones a seguir.
- Plan (P): Aquí se registra el tratamiento farmacológico, las medidas no farmacológicas, las
recomendaciones dadas al paciente, las observaciones de control y los días de incapacidad de ser
el caso.
 Todos los formularios incorporados en la historia clínica deben estar identificados con el nombre
completo y número de historia clínica del paciente.
 Los anexos como consentimientos informados, reporte de exámenes de laboratorio, pruebas
psicotécnicas, valoraciones especificas etc., se deben escanear y adjuntar a la historia clínica del
SIMSIS de cada estudiante.

5.7. NORMAS DE FORMULACIÓN

Para diligenciar las órdenes de formulación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

 La prescripción ya sea de medicamentos o para ejecución de terapias o procedimientos, debe

diligenciarse en el módulo, opciones del SIMSIS, con el fin de garantizar la integridad de la atención
y dejar el registro en la historia clínica. Posteriormente se imprime y se entrega al estudiante previa
verificación de que el nombre que está en la fórmula es del estudiante que recibe la atención.
 En caso de usarse el formato Fórmula Médica FBE.07 debe diligenciarse con bolígrafo o pluma con
fuerza necesaria para que la copia sea perfectamente legible y garantizando que dicho formato este
completamente diligenciado.
 Las órdenes médicas, la formulación y remisiones a otros servicios, especialistas o instituciones,
deberán llevar la firma, registro y sello del profesional responsable.
 Las fórmulas médicas pueden contener los siguientes puntos:
- Medicamentos: Los medicamentos que se prescriban debe seleccionarse de las opciones
presentadas por el SIMSIS, pues éstos son los que Sisalud ha definido en su vademécum básico o
si va a hacer manual, se debe procurar no utilizar abreviaturas. Los medicamentos deben
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formularse por su nombre genérico especificando las dosis, vía de administración, frecuencia y
cantidad a despachar, y, si es necesario, cuidados con el medicamento.
- Dieta: Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido.

5.8. OTRAS ACTIVIDADES DEL PROFESIONAL

 Imágenes diagnósticas: Toda orden de estudios imagenológicos se solicitará en el formato

Remisión de estudiantes FBE.14. El estudiante optará por el sitio donde sean tomados y su costo
estará a cargo de sí mismo.
 Exámenes de laboratorio: Deben ordenarse a través del sistema o en el formato Remisión de
estudiantes FBE.14 y deben contener los datos de identificación del paciente: nombre, código del
estudiante y fecha. Se debe escribir con letra clara y legible.
 Procedimientos quirúrgicos menores: Se debe diligenciar el formato de Remisión de estudiantes
FBE.14 con los datos de identificación del paciente y se dejará la fecha en blanco para que la hora y
fecha del procedimiento sean asignada por médico general responsable de procedimientos
quirúrgicos menores según la disponibilidad del estudiante. El médico general responsable debe
anotar el tiempo estimado del procedimiento, tipo de procedimiento y qué equipo necesitará para
el mismo. Esta orden el estudiante la lleva a la Enfermería para que se prepare previamente el
instrumental y material que serán utilizados durante el procedimiento, de acuerdo con los
protocolos establecidos para procedimientos en SISALUD.
 Interconsultas: Deben llevar una nota de referencia o remisión a la institución o profesional a
quien va dirigida, se puede realizar directamente en el SIMSIS (formato Hoja de Remisión FBE.21),
en la cual se registrará el nombre del profesional, tipo de especialidad, teléfono y dirección del
consultorio y un breve resumen del motivo de referencia; esto en el caso de especialidades externas
al servicio. El estudiante tramitará por su cuenta la consecución de la cita con el profesional. En el
caso de las especialidades internas (psiquiatría, fisioterapia, nutrición, psicología, trabajo social) solo
se realizará la nota de remisión y si se presenta falla del sistema se debe utilizar el formato Hoja de
Remisión - FBE.21 en el cual se registrará un breve resumen de la HC y la razón por la cual se
remite. En cualquier caso, la hoja de remisión debe estar avalada por la firma y sello del profesional
que la diligencia.
 Incapacidades: Se diligencian en el sistema con original y copia. Se registra la fecha de inicio y
finalización de la incapacidad, así como el tipo de incapacidad, si es nueva o no y el alcance; además
lleva una pequeña descripción de la razón de la incapacidad y las recomendaciones generales de
cuidado si a éstas hubiere lugar. En caso de no tener sistema por falla del sistema o caída del fluido
eléctrico, se debe llenar el Certificado de incapacidad - FBE.06 con original y copia, en el que se
registra la misma información que en el sistema.

5.9. ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIÓN

5.9.1. Consulta de documentos en los archivos de gestión
La consulta de los documentos en los archivos de gestión, por parte de los profesionales de Salud y/o
jefe de sección, deberá efectuarse permitiendo el acceso a los documentos cualquiera que sea su
soporte.

5.9.2. Préstamo de documentos de los archivos de gestión para trámites internos

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Cuando en el archivo de gestión de la HC se solicite una historia por parte de un funcionario de la UAA,
el funcionario encargado del archivo deberá llevar un control de dicho préstamo, donde se consigna el
código del estudiante, nombre del mismo, fecha de salida, fecha de devolución y nombre del funcionario
que la recibe. El término perentorio para su devolución es máximo de dos (2) días. Vencido el plazo, el
responsable del archivo de gestión deberá hacer exigible su devolución inmediata.

5.9.3. Acceso a la historia clínica, entrega de información al paciente o a terceros

El préstamo de documentos para consulta o fotocopia, por parte del estudiante, debe hacerse por
escrito con el visto bueno del jefe de la SSISDP.
El responsable final de la entrega de información sobre la historia clínica de un estudiante será el Jefe de
la SSISDP, quien tendrá en cuenta las siguientes disposiciones las cuales son de estricto cumplimiento:
 Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
 El estudiante.
 El equipo de Salud.
 Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como la Superintendencia
Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, y
Juzgados.
 Tribunales de Ética Médica.
 Policía Judicial: Se entiende la función que cumplen las entidades del Estado para apoyar la
investigación penal y en ejercicio de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal General de
la Nación y sus delegados.
 Demás personas autorizadas por ley (auditores), como el Cuerpo Técnico de Investigación de
la Fiscalía General de la Nación CTI.
 Entidades que ejercen función de policía judicial dentro del proceso penal y en el ámbito de su
competencia: Procuraduría General de la Nación, Contraloría General de la República,
autoridades de tránsito, entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control,
directores nacional y regional del INPEC, directores de los establecimientos de reclusión y el
personal de custodia y vigilancia, conforme con lo señalado en el Código Penitenciario y
Carcelario, Alcaldes, Inspectores de Policía.

 De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia clínica previa
solicitud por escrito anexando fotocopia del carné que identifique al funcionario que realiza el
requerimiento.
 La información que se entrega al estudiante o terceros autorizados, se limitará a aquella necesaria
para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. En el caso de que una escuela solicite copia de
una historia ésta debe realizarse con el consentimiento del estudiante o se puede realizar un
resumen que sólo debe llevar la información pertinente, omitiendo información de carácter vital
que pueda perjudicar el nombre del estudiante. Vale decir, que no se divulgará información con más
detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud. Esto con el
fin de mantener la confidencialidad del registro y el secreto profesional.
 Cuando la solicitud provenga directamente del estudiante, ésta debe constar por escrito, estar
debidamente firmada y registrar el número de identificación. Al recibir la solicitud por parte del
estudiante, se debe solicitar- el documento de identificación y verificar la información contenida en
la solicitud.
La solicitud presentada por el estudiante deberá contener la siguiente información:
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 Nombres y apellidos completos.

 Número de documento de identificación.
 Propósito para el cual se solicita la información.
 La información que se solicita y el período correspondiente.
 Firma del estudiante o persona responsable y documento de identificación.

 En el evento de encontrarse el estudiante con incapacidad mental o en estado de inconsciencia

(coma) no se podrá dar información a la familia y a terceros interesados sobre la HC, estos deberán
iniciar una gestión judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva de la historia
clínica, excepto si el estudiante antes de su estado de incapacidad mental o deterioro neurológico
levantó la reserva y/o si para los familiares del estudiante y para el equipo de Salud la revelación de
la HC sea útil al tratamiento, ya que peligra su vida.
 Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de salud, tiempo de
tratamiento y lo referente al aspecto médico serán contestadas mediante una fotocopia del resumen
de historia clínica o epicrisis.
 El jefe de la SSISDP autorizará la revisión de historias clínicas por personal ajeno al servicio de Salud
de Bienestar Universitario, solo para fines estadísticos o archivísticos de ser necesario.
 El préstamo de documentos para consulta o fotocopia, requerido por otras entidades o personas
particulares debe tener solicitud escrita motivada por la respectiva entidad o particular; dichos
usuarios se harán responsables por el cuidado y entrega oportuna de los documentos.

5.10. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de
la última atención. De esta manera, debe permanecer como mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Cumplido
este tiempo se eliminarán mediante incineración, de la cual se levantará acta en conjunto con la
Dirección de Certificación y Gestión Documental.

En caso de liquidación o cierre definitivo del servicio, la HC se deberá entregar al estudiante o a su

representante legal. Ante la imposibilidad de entrega inmediata al estudiante o a su representante legal,
la Universidad designará a cargo de quien estará la custodia de la Historia Clínica, hasta por el término
de conservación previsto legalmente. Si ya ha transcurrido el término de conservación, la historia clínica
del estudiante podrá destruirse de acuerdo con lo estipulado por la Universidad y acorde con la
reglamentación vigente.

5.11. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales,

medioambientales y materiales propias para tal fin, según los parámetros establecidos por el Archivo
General de la Nación en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 o las normas que los
deroguen, modifiquen o adicionen.
Las historias clínicas se conservarán en un área restringida, con acceso limitado al personal autorizado,
conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información. El servicio es responsable por la custodia de la historia clínica
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y debe velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado, mientras se tengan
historias clínicas en papel.

5.12. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA

CLÍNICA

La SSISDP utilizará medios físicos y técnicos, como computadoras, para el registro de la historia,
atendiendo lo establecido en la Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación: “Los
documentos emitidos o reproducidos por los citados medios gozarán de la validez y eficacia de un
documento original, siempre que quede garantizada su autenticidad, integridad, inalterabilidad,
perpetuidad y el cumplimiento de los requisitos exigidos por las leyes procesales.”; en los casos en que
no exista fluido eléctrico o haya falla del sistema se llevará de forma manual. De igual forma se cumplirá
con lo establecido por la ley 2015 de 31 de enero de 2020 (por el cual se crea la historia clínica
electrónica interoperable) y sus posteriores reglamentaciones.
Los programas automatizados diseñados por el servicio para el manejo de las Historias Clínicas, así
como sus equipos y soportes documentales, estarán provistos de mecanismos de seguridad, que
imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los
datos, y el acceso de personal no autorizado, con lo cual se garantiza la protección y reserva de la
historia clínica.
La historia magnética utilizada en el servicio llevará siempre el nombre del profesional que realiza el
registro, la hora y fecha de atención, y a cada profesional o estudiante en práctica se le adjudicará una
clave única de acceso a las historias, para evitar el registro accidental con el nombre de otro profesional
diferente.
Para el caso de los estudiantes en proceso de formación estas claves quedarán inactivas una vez hayan
terminado su rotación por el servicio.

5.13. COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS4

El Comité de Historias Clínicas consta de un grupo de personas que, al interior de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas
para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho Comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de
funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
El Comité estará integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones del Comité se levantarán
actas que reposan en el archivo de la jefatura de SSISDP.

Funciones del Comité de Historias Clínicas

 Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque
éstas se cumplan.
 Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros
clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.

4
Artículos 19 y 20 Capítulo IV Comité de Historia Clínicas. Resolución 1995 de 1999.
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 Realizar las recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe
contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
Todo esto en conjunto con la Jefatura de Bienestar Universitario.
 Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo
de Historias Clínicas.
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CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DE
VERSIÓ
APROBACIÓ DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
N
N
Febrero 11 de
01 Creación del documento.
2009
- Aclaración con respecto a las sedes regionales (numerales 4.4, 4.10 y
4.11)
Marzo 04 de - Aclaración con respecto al uso de siglas (numeral 4.4).
02
2010 - Aclaración con respecto al archivo de los reportes de exámenes que no
se entreguen al estudiante (numeral 4.4).
- Actualización del nombre del formato FBE.17 (numeral 4.6).
- Cambio del nombre de convenios docente asistenciales por convenios
institucionales (numeral 4.2).
- Ajustes en características de la HC (numeral 4.4): estudiantes a quienes
se realiza la apertura de la HC, se generaliza la permanencia de las HC
en las sedes cuando el programa se desarrolla completamente en la
misma, aclaración que la HC no será requerida previamente en las
consultas como medida de protección y preservación.
- Inclusión del formato FBE.98, en los casos de fallas relacionadas con el
03 Julio 26 de 2012
sistema o la energía eléctrica.
- Eliminación de las fichas odontológicas (numeral 4.6).
- Eliminación de “homeopatía” como especialidad interna (numeral
4.8.4).
- Ajustes numeral 4.9: Inclusión del jefe de SSISDP en el ítem 10,
inclusión de estudiantes en práctica en el ítem 16.
- Ajustes en relación con el lugar donde reposan las actas del Comité.
- Eliminación de algunas referencias bibliográficas.
- Modificación del Objetivo.
- Se complementó la definición de “Disponibilidad” en el numeral de
Principios de la HC.
- Se realizaron ajustes en Características de la Historia Clínica.
- Se modificaron y eliminaron algunos ítems del numeral
Diciembre 02 Recomendaciones en el diligenciamiento de la historia clínica.
04
de 2014 - Se modificó el numeral de Secreto Profesional.
- Se realizaron ajustes en el numeral relacionado con acceso a la historia
clínica y el título se modificó a “Entrada y salida de historias clínicas del
archivo de gestión”.
- Eliminación del numeral “Tipos de historias y organización dentro de la
carpeta”.
- Modificación de objetivo, alcance.
- Inclusión de normativa.
- Ajuste de la definición de Secreto profesional.
Junio 01 de - Inclusión de la definición de Historia Clínica Electrónica,
05
2020 Interoperabilidad y Titularidad.
- Ajuste de las recomendaciones en el diligenciamiento de la historia
clínica y las normas de formulación.
- eliminación de bibliografía