Historia Clinica Guia 4

HISTORIA CLINICA
RESOLUCIÓN 1995
Damos importancia a esta Resolución por ser una base de evaluación y auditoria de los procesos
de Historias Clínicas y registros anexos. Aprobada el 8 de Julio de 1.999, donde se establecen las
normas para el manejo de las Historias Clínicas, haciendo alusión a las responsabilidades del
Ministerio de Salud (ahora Ministerio de Protección Social) en materia de diligenciamiento,
aplicación, regulación de políticas de salud y de las exigencias del ya Sistema de Garantía de La
Calidad definido por el Decreto 2174 de 1.996 (ahora 2309 de 2.002)
1. DEFINICION
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley.
Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos:
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente.
Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las
actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.
Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución

Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su
buen nombre.
Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden
incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y
Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Terceros autorizados para conocer la historia clínica:
Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio para
tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones
constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).
La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de
salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la calidad
de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).
El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).
Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Art
61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).
Los tribunales de Ética Médica (Ley 23/81).
El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).
2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

2.1. GENERALES
 Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud.
 Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y
eficiencia de los servicios prestados.
2.2. ESPECIFICOS.
 Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido
sometido el paciente.
 Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de
docencia y de administración institucional.
 Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas, de
calidad y de auditoria médica.
PROPOSITOS DE LA HISTORIA CLINICA
 Mejorar la calidad en los servicios prestados.

 Mejorar la productividad institucional.
 Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional del equipo de salud
y del paciente.
3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos

científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse
en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico
la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un
usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
4. ALCANCE.
La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de

servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud
y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario,

tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas.

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La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos:

Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

PROPOSITOS DE LA HISTORIA CLINICA

 Mejorar la calidad en los servicios prestados.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos

La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario,

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