Código: FUNC-01-04-07-09

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Versión: 2
MANUAL DE CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA Fecha: 11 Mayo 2021
CLINICA Página 1 de 14

INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica es una herramienta infalible en la práctica clínica de los profesionales de la

salud, es un documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos, antecedentes tanto personales como familiares, síntomas e
intervenciones que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su
enfermedad actual o de su estado de salud.

El Ministerio de la protección social emitió la Resolución 1995 de 1999 por la cual se

establecieron las normas para el manejo de la Historia Clínica, dada la importancia de este
documento desde el punto de vista de la integralidad de la prestación de los servicios de salud,
la calidad de la atención, la auditoría, la epidemiología, la docencia y como instrumento jurídico
y probatorio en el momento de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas.
Dicha resolución a tenido cambios significativos, uno de ellos es el establecido en la resolución
0839 del 23 de marzo de 2017 “Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan
otras disposiciones”.

El ejercicio de la medicina y las profesiones afines es regulado por normatividad que busca
garantizar los deberes y derechos, uno de los deberes del médico y los demás profesionales de
la salud es la obligación del registro en la Historia Clínica, lo que se traduce en uno de los derechos
del paciente.

En la UNIDAD MEDICO QUIRURGICA CLINICA SANTIAGO se cuenta con el software ZEUS SALUD,
para el diligenciamiento de la historia clínica electrónica.

OBJETIVO GENERAL

Garantizar el correcto diligenciamiento, custodia y conservación de los registros de la Historia

Clínica Física y Electrónica desde el punto de vista científico, jurídico y ético, ajustándose a los
formatos y plantillas institucionales, cumpliendo con la normatividad vigente de las mismas;
Generando mecanismos de seguimiento y control de las historias clínicas que se encuentra en
medio físico o magnético y Desarrollar un sistema unificado de información para el manejo y
archivo de Historias Clínicas para facilitar labores de auditoría, vigilancia y cumplimiento de lo
ordenado por el Ministerio de la Protección Social.
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MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Versión: 2
MANUAL DE CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA Fecha: 11 Mayo 2021
CLINICA Página 2 de 14

ALCANCE

Aplica para los documentos generados desde el ingreso del paciente por cualquiera de los
servicios prestados en la UNIDAD MEDICO QUIRURGICA CLINICA SANTIAGO, hasta su custodia,
archivo y disposición final, teniendo en cuenta las actividades relacionadas en los diferentes
procesos.

DEFINICIONES.

Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio cumplimiento y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley .
Estado de Salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de
la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir
en la salud del paciente.
Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Paciente y los Auditores Médicos de Aseguradoras y
Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Historia Clínica para Efectos Archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los
actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la
atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Interconsulta: Es el acto de remitir a un paciente, a otro profesional de la salud, para ofrecerle
una atención complementaria tanto para su diagnóstico, su tratamiento como su rehabilitación.
Consulta Especializada: incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de
rehabilitación y cuidados, así como aquellas de prevención cuya naturaleza hace necesaria la
intervención de médicos especialistas.
Secreto Profesional: Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito
revelar sin justa causa. Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen
parte de ella, deberá guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la
historia clínica a personas no autorizadas será sancionada. El código penal colombiano establece
sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado.
NORMATIVIDAD.
Ley 23 de 1981: “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”.
Acuerdo 11 de 1996: Archivo General de la Nación, “Por el cual se establecen criterios de
conservación y organización de documentos”
Resolución 1995 de 1999: “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia
Clínica”
Ley 527 de 1999: “Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y de firmas digitales, y
se establecen las entidades de certificación. Establece los requisitos sobre la validez de la
información generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos,
ópticos o similares, los cuales deben ser observados para desarrollar programas de gestión
documental. Establece los requisitos sobre la validez de los métodos de firma electrónica, los
cuáles deben ser observados para desarrollar programas de gestión documental”
Ley 594 de 2000: “Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras
disposiciones”
Ley 911 de 2004: “Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica
para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario
correspondiente y se dictan otras disposiciones”
Ley 1581 de 2012: “Ley de protección de datos personales”
Resolución 2003 de 2014: “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción
de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”
Resolución 00839 de 23 de marzo de 2017: “Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999
y se dictan otras disposiciones”

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Integralidad: La historia clínica debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordando
como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia
clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la
prestación de servicios de salud brindados al paciente.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro
de las acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencia en forma lógica, clara
y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del
paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: La Historia Clínica Electrónica se puede recuperar, consultar, presentar,
interpretar y leer en el momento que se requiera por el personal de la institución; sujeto a los
permisos establecidos a cada paciente dentro de su rol para acceder a la Historia. El paciente
también puede solicitar en cualquier momento copia de su Historia Clínica de acuerdo al trámite
interno que se tiene establecido por el área de Archivo de Historias Clínicas de la Institución.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea
o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
Autenticidad: Los pacientes del sistema de información de Historia Clínica son autenticados a
través de identificación electrónica la cual consta de paciente y contraseña para su ingreso, para
el registro de actos médicos y demás procedimientos realizados por el equipo de salud que
interviene en la atención del paciente; las evoluciones entre otros registros y documentos
médicos son firmados electrónicamente por el respectivo profesional de salud encargado de la
atención una vez finalice y apruebe el registro.
Seguridad de la Historia Clínica Electrónica: El sistema almacena la información en equipos
servidores y gestores de base de datos propios de la entidad, resguardados en el Centro de Datos
del área de sistemas, bajo medidas de seguridad y protección eléctrica, ambientales, junto con
otros controles para el ingreso físico y electrónico de los mismos.
El sistema de autenticación para el ingreso al software de Historia Clínica a través de firma
electrónica y de la configuración previa de permisos según cada rol de paciente, permite proteger
la información contra ingresos y modificaciones no autorizadas. El sistema no permite realizar
modificaciones a la Historia Clínica una vez firmada, se pueden realizar notas aclaratorias.
Seguridad de Historia Clínica Física: La institución cuenta con un área restringida para el archivo
de Historias Clínicas, con acceso limitado al personal autorizado, conservando las Historias
Clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración
física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
Responsabilidad: Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable
por la integridad, exactitud y guarda de la Historia Clínica y que ésta cumpla con los propósitos
para la cual ha sido diseñada. Sin embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad
relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no solo en el registro de sus
observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, sino que además debe revisar los
aportes de otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados
son inesperados.
Toda persona que tenga acceso a la Historia Clínica o datos que formen parte de ella, deberá
guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la Historia Clínica a
personas no autorizadas será sancionada.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Veracidad: La Historia Clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del paciente. El no cumplir tal requisito puede incurrir en un delito tipificado en el
actual Código Penal como delito de falsedad documental.
Exacta: En la Historia Clínica, debe estar consignada exactamente la información relacionada por
los profesionales de la salud, y los espacios en blanco deben respetarse como desde su inicio
fueron generados.
Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios
objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones en contra del personal o de
otros profesionales o para la institución misma.
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-
asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la Historia Clínica,
desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia,
protocolos especiales, entre otros.
Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de registro profesional.

Ámbito de aplicación: La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para

todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se
relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en
dicha atención. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones
y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un

paciente en la ips CLINICA SANTIAGO, tiene la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas en el presente manual.

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Al ingreso del paciente por primera vez a la IPS se debe realizar el proceso de apertura de historia
clínica. La identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía
para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad
mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los
extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Los contenidos mínimos son: datos personales de identificación del paciente, apellidos y
nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo,
ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del paciente,
Asegurador, Tipo de vinculación.

ANEXOS

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atención, tales como:
autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que se
consideren pertinentes.

Los reportes de exámenes paraclínicos e imágenes diagnosticas podrán ser entregados al

paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica, en el registro especifico de
exámenes paraclínicos, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto
del cual deberá dejarse constancia en la en el libro de egresos hospitalario.

CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

No realizar la Historia Clínica implica una falta grave del profesional, no tiene excusa e impide la
defensa del profesional o de la Institución en caso de demandas. Generalmente cuando la
Historia es de baja calidad, refleja así mismo descuido en la atención del paciente y no es de
mucha ayuda o se convierte en un arma contra el médico y la Institución. La Historia Clínica es
pues, el único documento válido para demostrar el tipo de atención médica que un paciente ha
recibido, es fiel reflejo de la calidad de atención brindada por el personal de salud.

La historia clínica debe ser:

• Completa.
• Coherente.
• Clara: su contenido debe ser lógico, ordenado, científico, justificado, analítico,
definido y concluyente. Los hallazgos consignados tienen que ser concordantes con
los diagnósticos, procedimientos, paraclínicos solicitados, planes de tratamiento y
 seguimiento ejecutados.
• Sustentada: cualquier decisión tomada en el manejo de un paciente debe estar
soportada y justificada en la Historia Clínica.
• Integral.
• Secuencial.
• Legible: Que se puede leer, del no uso de siglas para la redacción de textos.
• Sin espacios en blanco en registros físicos: como cualquier documento de relevancia
en el ámbito público, privado, administrativo, disciplinario, civil o penal, no se puede
dejar espacios en blanco porque hace el documento susceptible de modificaciones
(actualizaciones, correcciones o adiciones) y/o falsificaciones.
• Sin tachones ni enmendaduras, hace referencia a los registros físicos: la
enmendadura se refiere a la corrección o rectificación de un escrito. La Historia
Clínica debe registrarse sin enmendaduras y en caso de presentarse alguna
equivocación, la corrección de información física se dará de la siguiente manera:
encerrando el error entre paréntesis y anotando la fecha y firma de la persona que
lo hace. El dato correcto o la nota aclaratoria se dejarán lo más cercano posible o en
el lugar que corresponda. En el formato de Historia Clínica Electrónica se utilizará la
opción de notas aclaratorias para estos casos.
• Debe estar fechada y firmada: en todos sus actos y anotaciones debe quedar claro
y explícito quién es el responsable incluyendo firma, número de registro profesional
y sello. El formato electrónico tiene la configuración predefinida de fecha
automática y firma para cumplir a cabalidad este precepto.
• Todos los formularios incorporados en la Historia Clínica deben ser identificados con
el nombre completo y número de identificación del paciente por ambas caras para
registros físicos, los registros electrónicos tienen ya esta configuración.
• La Historia Clínica debe ser diligenciada en letra imprenta, cumpliendo las normas
básicas de caligrafía, ortografía, gramática, redacción.
• El médico puede realizar gráficos o dibujos que pretendan dar claridad a un
procedimiento realizado o hallazgos de examen físico o durante alguna cirugía, la
cual no sustituye la descripción escrita del mismo.

ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La custodia de la Historia Clínica está a cargo al área de estadística la recolección,

almacenamiento, custodia y entrega de la historia clínica. El archivo de historias clínicas es un
área restringida, con acceso limitado al personal autorizado, lo cual garantiza la custodia de la
historia clínica.

En cada uno de los servicios, el personal de estadística deberá verificar que las historias clínicas
que está recolectando, estén completas verificando que la cantidad de folios encontrados
corresponda a la cantidad de folios inscritos en cada uno de los libros destinado para tal fin que
se encuentran en cada servicio.

Con relación a la historia clínica que se entrega al servicio de facturación, el personal de auditoria
concurrente apoyara en la revisión de esta, con el fin de verificar que en la historia clínica reposen
los soportes necesarios para realizar el cobro a las EAPB, según la atención prestada, lo anterior
con el fin de disminuir la glosa por perdida o falta de reporte de las ayudas diagnosticas realizadas
a los pacientes. En el caso de que el soporte no se encuentre en la historia clínica, se informara
inmediatamente al jefe del servicio, para que se realice la búsqueda del documento soporte, si
en el trascurso del día no se ha realizo la entrega del soporte por parte del servicio al área de
facturación, el líder de facturación se comunicara con el coordinador médico y/o de enfermería,
para que gestione con el personal la búsqueda del documento soporte.
Mientras un paciente se encuentre hospitalizado la custodia de la Historia Clínica recae sobre
todo el personal asistencial o administrativo que labore y tenga relación directa o indirecta con
la atención, los cuales deben entregar las Historias Clínicas al turno siguiente.

Queda prohibido que el personal de la entidad ponga a disposición de terceros, documentos

relacionados con la Historia Clínica. En ningún caso los pacientes, ni sus familiares o amigos se
constituirán en mensajeros de ninguna de los componentes de la historia. No obstante, por
pertenecer al paciente lo relatado en la Historia Clínica y porque el médico, el equipo de salud y
la Institución son apenas guardianes de este documento, este si es competente y tiene derecho
a conocer el contenido de la historia, a solicitar copias y a adelantar trámites personales
relacionados con la misma.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

El acceso a la historia clínica, se realiza en los términos previstos en la Ley:

• El paciente.
• El Equipo de Salud.
• Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
• Las demás personas determinadas en la ley.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

La Historia Clínica Electrónica se crea bajo un numero de documento de identidad para cada
paciente que ingresa a la institución. Este número identifica al paciente dentro del software de
Historia Clínica y lo relaciona en todo momento con la identificación propia del paciente
atendido, permitiendo llevar la secuencialidad de la información consignada.

Si el paciente ingresa nuevamente, el sistema trae los datos básicos de identificación guardados
anteriormente, junto con el número de documento de identidad y automáticamente se genera
un número consecutivo por cada ingreso para esta nueva atención según el número de ingreso
que tenga el paciente en la institución; manteniendo la secuencialidad del registro dentro de un
mismo expediente bajo este número identificación.

FIRMA ELECTRÓNICA

Corresponde a métodos tales como códigos, contraseñas, datos biométricos o claves

criptográficas privadas, que permitan identificar a una persona en relación con un mensaje,
siempre y cuando el mismo sea confiable y apropiado respecto de los fines para los que se utiliza
la firma, teniendo en cuenta todas las circunstancias del caso, así como cualquier acuerdo
pertinente. (Decreto 2364 de 2012. Por medio del cual se reglamenta el artículo 7 de la ley 527
de 1999 sobre la firma electrónica y otras disposiciones).

La entidad establece dentro del proceso de inducción por parte del área de sistemas e
informática, la asignación de firmas de médicos especialistas y demás profesionales de salud, la
cual se parametriza con el código asignado al personal para cuando se genere la historia clínica
automáticamente se refleje.

FLUJO DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

PRODUCCIÓN O REGISTRO.

El registro de la Historia Clínica Electrónica se inicia cuando se consigna la información de los

pacientes que ingresaron a la institución para atención o que solicitan una cita médica o un
procedimiento por consulta externa; en este momento el personal médico encargado consigna
la información requerida para realizar el registro a través del sistema de información Una vez
que se registra el paciente, el sistema crea automáticamente un número de consecutivo único
que identifica al paciente en el aplicativo. Es así como a partir del ingreso al sistema, se inicia la
creación de documentos electrónicos con el registro de las atenciones médicas en el software de
Historia Clínica.
A medida que el paciente es atendido, el personal médico, enfermeros, auxiliares de enfermería
y terapeutas, registra de manera cronológica en el sistema, conforme el manual de Historia
Clínica, las atenciones, notas médicas y procedimientos realizados; también puede generar en el
sistema órdenes médicas relacionadas que surjan durante la atención de los pacientes y que
consideren sean pertinentes.

A partir de dichas órdenes los demás servicios podrán ejecutarlas y realizar sus registros o notas
correspondientes.

A medida que el paciente es atendido se van generando automáticamente en el sistema los datos
correspondientes al Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS), que servirán para
soportar las cuentas de facturación.

ORGANIZACIÓN.

Este sistema está conformado y organizado en equipos servidores donde reposan las
aplicaciones de dicho software y en los sistemas de bases de datos relacionados.
Los servidores, aplicaciones y demás infraestructura principal que apoya la Historia Clínica
Electrónica, está ubicada en el centro de datos y servidores de la Institución bajo políticas de
seguridad de la información, medidas de protección eléctrica, ambientales y con restricciones de
acceso físico.

RETENCIÓN Y TIEMPOS DE CONSERVACIÓN.

La historia clínica generada en la IPS CLINICA SANTIAGO, se retiene y conserva por el área de
estadística (Archivo de gestión de historias clínicas), el cual es responsable de la custodia por un
periodo mínimo de 10 años. Para las historias clínicas de víctimas de violaciones de derechos
humanos o infracciones graves al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención
y conservación documental se duplicarán. Si al momento de tener en custodia una historia
clínica, esta llegare a formar parte de un proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la
conservación será permanente. Este proceso se realizará de acuerdo a la normatividad vigente.

SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica Electrónica se puede restaurar, consultar, presentar, interpretar y leer en el
momento que se requiera por el personal médico, enfermeros, auxiliares de enfermería,
fisioterapeutas, y auditores internos a cargo sujeto a los permisos establecidos a cada funcionario
dentro de su rol configurado para consultar la Historia.
Los programas automatizados que se diseñan y utilizan para el manejo de las Historias Clínicas
Sistematizadas en la entidad, así como sus equipos y soportes documentales, están provistos de
mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia
Clínica Electrónica una vez se registren y guarden los datos.

Se tienen medidas de seguridad como:

 Creación de pacientes en el Sistema de Historia Clínica a los funcionarios que para
la realización de su función requieran manejar el Software.
 Control e inactivación de los funcionarios no vigentes en el Sistema.
 El uso del usuario, clave, firma digitalizada y las actividades registradas en el
Sistema; es responsabilidad del funcionario asignado.
 Las actividades podrán ser objeto de seguimiento, mediante los registros o
campos de auditoría generados por el mismo sistema.
 Seguridad de la infraestructura principal de servido.

ACTIVACIÓN DEL PLAN DE CONTINGENCIA

Ante la falla de la Historia Clínica Electrónica, el líder del área afectada establece comunicación
directa con el área de sistema (vía telefónica o WhatsApp), quien realiza la primera verificación
de los daños notificados en el software. Con el previo análisis de la situación, el área de sistemas
informará (vía telefónica o WhatsApp) la causa y el tiempo de solución y definirán la activación
del plan de contingencia, con esta información el coordinador de cada área comunicara al
personal del servicio.

Si el fallo es en el servicio farmacéutico, laboratorio clínico e imagenología, las áreas solicitantes

harán llegar los requerimientos en el formato institucional. En caso del laboratorio clínico los
reportes de exámenes se harán llegar de manera física en los formatos institucionales a los
servicios.

MANEJO DEL PLAN DE CONTINGENCIA

Una vez activado el plan de contingencia se accederá a los formatos físicos que la entidad
establece para tal fin (ver plan de contingencia). Cada servicio de la entidad estará dotado, según
su flujo de trabajo, de formatos físicos para garantizar la adecuada atención a los pacientes y
elaboración de la historia clínica.

Los formatos utilizados durante el plan de contingencia deben ser diligenciados en su totalidad
y foliados según la secuencia en que fueron utilizados, deben quedar anexos, es responsabilidad
del personal que consigna la información colocarla en la sección respectiva de la Historia clínica.
RESTABLECIMIENTO DEL SISTEMA

Una vez restablecido el sistema, se debe retornar inmediatamente a diligenciar registro en

historia clínica electrónica. Los soportes generados durante la contingencia se anexarán a la
historia clínica física del paciente y posteriormente serán entregados al área de estadística de
acuerdo al procedimiento de custodia de historia clínica de la institución. Además, se entregará
una copia de esta atención o evolución medica manual al paquete que se entregará al área de
facturación.

IMPRESIÓN

Los pacientes que posterior a su atención en el servicio de UCI, cirugía y consulta externa, que
requieran ser hospitalizados, serán trasladados solo con la impresión los soportes necesarios que
no se encuentre en la dinámica.net para continuar con la atención.

No se imprime epicrisis, ya que esta solo se generará al momento del egreso del paciente, debido
a que, si se genera el cierre de la historia clínica antes del egreso, no quedaran registradas las
atenciones realizadas al paciente después de generada esta.

El jefe y/o auxiliar de enfermería del servicio de UcI, cirugía y consulta externa antes de trasladar
un paciente a otro servicio, deberá hacer la verificación de los procedimientos, laboratorios y/o
imágenes diagnosticas que se le realizaron al paciente y que se cuente con su respectivo soporte
en historia clínica, además que el resultado esté reportado en el sistema de dinámica
gerencial.net por el médico.

TIPOS DE ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA

ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICA FÍSICA

Para efectos archivísticos se entiende como el expediente conformado por el conjunto de

documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos
y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un
paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

El archivo de las Historias Clínicas Físicas existentes se continuará bajo los mismos lineamientos
establecidos en la Resolución 1995 de 1999 y demás normas que lo modifiquen o adicionen. El
cual cuenta con tres etapas:

• ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

 pacientes activos y de los que no han utilizado el servicio durante los
(5) cinco años siguientes a la última atención.
• ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los pacientes
que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos (5) cinco años desde la última atención.
• ARCHIVO HISTÓRICO: Es aquel en el cual se transfieren las Historias Clínicas que,
por su valor científico, histórico y cultural, deben ser conservadas
permanentemente.

ARCHIVO HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

La Historia Clínica se conforma desde su inicio en expedientes electrónicos bajo el número de

documento de identidad o consecutivo único generado al momento de la admisión a la
institución. Este número identifica al paciente dentro del software de Historia Clínica y lo
relaciona en todo momento con la identificación propia del paciente atendido, permitiendo
llevar la secuencialidad de la información consignada durante las atenciones generadas en la
institución. Si el paciente ingresa nuevamente, el sistema trae los datos básicos de identificación
guardados anteriormente, y automáticamente adiciona un nuevo número de folio para este
nuevo episodio según el número de ingreso que tenga el paciente en la institución.

FOLIACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La foliación en documentos de archivo es imprescindible en los procesos de organización
archivística. Tiene dos finalidades principales: controlar la cantidad de folios de una unidad de
conservación dada (carpeta, legajo, etc.) y controlar la calidad, entendida esta última como
respeto al principio de orden original y la conservación de la integridad de la unidad documental
o unidad archivística. En tanto se cumplan estas finalidades, la foliación es el respaldo técnico y
legal de la gestión administrativa. La foliación es requisitos ineludibles para las transferencias
tanto primarias (archivo de gestión al archivo central) como secundarios (archivo central al
archivo histórico).

La foliación integral de la Historia Clínica se realizará en el archivo de historias clínicas

(estadística), guardando la secuencia de todas las atenciones brindadas al paciente en la
institución. Esta foliación se realizará con esfero en el extremo superior derecho de la hoja.

Al momento del egreso hospitalario de cualquier área, se realizará foliación de la historia clínica
con esfero en el extremo inferior derecho de los documentos anexos a la historia clínica, que no
se encuentre relacionadas en la dinámica gerencial.net (anexo 4) y que posteriormente serán
entregados al área de estadística.
PERDIDA DE HISTORIA CLINICA

En caso de pérdida de las historias clínicas en los servicios asistenciales, facturación y estadística,
se deberá reportar inmediatamente mediante oficio al coordinador del área para que este a su
vez, realice el reporte de perdida al líder del comité de historias clínicas, el cual deberá realizar
la convocatoria inmediata al comité para la respectiva investigación y/o solución de dicho
reporte, será el comité quien define si se realiza el reporte al área de planeación para que desde
allí se realice el novedad al área de jurídica e inicie la respectiva denuncia por perdida de historia
clínica.

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

La entidad cuenta con el comité de historias clínicas creado según Resolución 0803 del 12 de
junio de 2003, el cual se encargará de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para
el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica, además se establecen los
miembros, la periodicidad de las reuniones y las respectivas funciones de dicho comité.