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    Consentimiento Informado

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    Este documento es un consentimiento informado para una teleconsulta médica. En él, el paciente autoriza al personal médico a tratar su información personal y clínica de forma confidencial durante la teleconsulta. También consiente que se graben imágenes, video y audio de la consulta para fines médicos. Finalmente, reconoce sus derechos sobre la protección de datos personales de acuerdo a la ley peruana.

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    Este documento es un consentimiento informado para una teleconsulta médica. En él, el paciente autoriza al personal médico a tratar su información personal y clínica de forma confidencial durante la teleconsulta. También consiente que se graben imágenes, video y audio de la consulta para fines médicos. Finalmente, reconoce sus derechos sobre la protección de datos personales de acuerdo a la ley peruana.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTAS

    (Ley General de Salud N. º 26842, Ley de Protección de datos Nº29733)

    Yo (NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE):___________________________________________________________

    DNI o CARNET DE EXTRANJERÍA/PASAPORTE/CODIGO RECIÉN NACIDO: _______________________________EDAD: ___________


    N° DE HISTORIA: ___________________________________________________________________________________________
    De ser el caso:
    Nombres y Apellidos completos del representante o apoderado: _____________________________________________________
    DNI o CARNET DE EXTRANJERÍA/PASAPORTE: ____________________________________________________________________

    Declaro haber sido informado/a por: (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD)


    ___________________________________________________________________ , para realizar una teleconsulta que consiste en
    remitir mi información clínica mediante Tecnología de la Información y Comunicaciones, pudiendo estas incluir una o varias
    sesiones videoconferencia entre el Personal del HOSPITAL REGIONAL MANUEL NÚÑEZ BUTRÓN DE PUNO con el Centro
    Consultor:
    ____________________________________________________________________ Para ser evaluado por un profesional de la
    salud.

    El personal participante en todo el proceso de la teleconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura,
    incluidos los datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleconsulta,
    para ello autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca al Centro Consultante tratar estos datos personales en
    las condiciones y finalidades expuestas en este documento y que pueda transferir mis datos personales al Centro Consultor.

    Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del procedimiento de Teleconsulta. He realizado las preguntas que
    considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables; así como que seré
    informado antes del inicio de la videoconferencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi
    permiso verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realización de la teleconsulta será registrada por los
    establecimientos de salud que participen en la sesión de teleconsulta.

    Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud.

    Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente; SI (X) NO ( ) doy mi
    consentimiento para que el acto médico vía teleconsulta se pueda llevar a cabo.

    Imágenes de ayuda diagnostica (X)


    (X)Sí, consiento que sea grabado
    Video (X) Audio (X) Fotografía (X)
    Comprendo que mis datos personales serán tratados en bancos de datos personales cuya titularidad es del Centro Consultante y
    del Centro Consultor, respectivamente.

    Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protección de Datos Personales y sus normas complementarias
    ante alguno de los establecimientos de salud que participan en la teleconsulta, enviaré una comunicación escrita según
    corresponda:

    IPRESS Domicilio Correo Electrónico

    Firma y Huella digital Firma y sello del personal de salud del Centro
    Teleconsultante

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