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    Consentimiento Informado para Orientación Médica Virtual

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    efrain chacca
    Este documento es un formato de consentimiento informado para orientación médica virtual que incluye los datos del paciente, el médico que brindará la orientación y una declaración donde el paciente da su consentimiento para que la orientación se realice de forma virtual.

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    FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ORIENTACIÓN MÉDICA VIRTUAL

    PRIMERA CONSULTA O CONSULTA CONTROL


    (LEY GENERAL DE SALUD N° 28842 Y SUS MODIFICATORIAS)

    Yo, (datos del paciente)

    Apellidos y Nombres
    DNI/Documento Edad: Fecha:
    Extranjería
    N° Historia Clínica

    De ser el caso,

    Apellidos y nombres
    del apoderado o
    representante legal
    DNI/Documento
    Extranjería

    Declaro por el presente documento haber sido informado/a por Gabriela Jurado Esser, para realizar la
    orientación médica virtual, la cual se realizará por esta vez bajo dicha modalidad por un tema preventivo
    de salud en vista del estado de emergencia declarado por el Gobierno Peruano, mediante Decreto
    Supremo N° 044-2020-PCM.

    Asimismo, declaro que se me ha informado sobre el objetivo, forma en que se desarrollará la


    orientación, ventajas, desventajas y beneficios de esta modalidad. He realizado las preguntas que
    considero oportunas, las cuales han sido absueltas y respondidas de forma clara y concretas, así como
    seré informado antes del inicio de la orientación virtual de la identidad del personal médico que me
    atenderá.

    Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente, doy
    mi consentimiento para que el acto médico o de salud, según corresponda, se realice bajo la modalidad
    virtual.

    _________________________ ________________________
    Nombres y Firma de Paciente Firma y sello Profesional médico
    Apoderado/Representante Legal
    N° DNI o Documento Extranjería
    REVOCATORIOA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ORIENTACIÓN MÉDICA VIRTUAL

    Fecha: ……………………………

    _________________________ ________________________
    Nombres y Firma de Paciente Firma y sello Profesional médico
    Apoderado/Representante Legal
    N° DNI o Documento Extranjería

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