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    Consentimiento Informado de Teleconsultas

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    David J. Campos
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para teleconsultas médicas. El paciente autoriza al centro médico a tratar sus datos personales de salud de forma confidencial y segura durante la teleconsulta. El paciente también da su consentimiento para que la teleconsulta se lleve a cabo y puede revocar su consentimiento en cualquier momento.

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    Consentimiento Informado de Teleconsultas

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    David J. Campos
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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para teleconsultas médicas. El paciente autoriza al centro médico a tratar sus datos personales de salud de forma confidencial y segura durante la teleconsulta. El paciente también da su consentimiento para que la teleconsulta se lleve a cabo y puede revocar su consentimiento en cualquier momento.

    Descripción original:

    interconsulta

    Título original

    Consentimiento Informado de Teleconsultas (1)

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTAS

    (Ley General de Salud N° 26842, Ley de Protección de datos N°29733)

    Completar en LETRAS MAYÚSCULAS.

    Yo, (DATOS DEL PACIENTE)


    Nombres y Apellidos:
    Con DNI o Documento de Identidad: Edad: Fecha:
    N° de Historia Clínica:

    De ser el caso,
    Nombres y Apellidos del representante u
    apoderado:
    Con DNI o Documento de Identidad:

    Declaro haber sido informado/a por: …………………………………………………………………………………………………….,


    para realizar una teleconsulta que consiste en remitir mi información clínica mediante Tecnología, Información y Comunicaciones
    pudiendo incluir una o varias sesiones de videoconferencia entre el Personal de Salud de este Centro Consultante:
    ………………………………………………………………………….(*) con el Centro Consultor:
    …………………………………………………………………………. (**), para ser evaluado por un profesional de la salud.

    El personal participante en todo el proceso de la teleconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura, incluidos los
    datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleconsulta, para ello autorizo
    de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca al Centro Consultante tratar estos datos personales en las condiciones y
    finalidades expuestas en este documento y que pueda transferir mis datos personales al Centro Consultor.

    Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del procedimiento de Teleconsulta. He realizado las preguntas que
    considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables; así como que seré
    informado antes del inicio de la videoconfenrencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi
    permiso verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realización de la teleconsulta será registrada por los establecimientos
    de salud que participen en la sesión de teleconsulta.

    Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud.

    Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente; SI ( ) NO ( ) doy mi
    consentimiento para que el acto médico vía teleconsulta se pueda llevar a cabo.

    Sí, consiento que sea grabado Imágenes de ayuda diagnóstica ( ) Fotografías ( )

    No, consiento que sea grabado Video ( ) Audio ( ) Todo ( )

    Comprendo que mis datos personales serán tratados en bancos de datos personales cuya titularidad es del Centro Consultante y del
    Centro Consultor, respectivamente.

    Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protección de Datos Personales y sus normas complementarias
    ante alguno de los establecimientos de salud que participan en la teleconsulta, enviaré una comunicación escrita según corresponda:

    IPRESS Domicilio Correo Electrónico


    (*)

    (**)

    Firma y sello del personal de salud del Centro


    Teleconsultante
    Firma y Huella digital

    (*) TELECONSULTANTE
    (**) TELECONSULTOR
    REVOCATORIA/DESAUTORIZACION DEL CONSETIMIENTO INFORMADO

    Yo, (DATOS DEL PACIENTE)


    Nombres y Apellidos:
    Con DNI o Documento de Identidad: Edad: Fecha:
    N° de Historia Clínica:

    De ser el caso,
    Nombres y Apellidos del representante u
    apoderado:
    Con DNI o Documento de Identidad:

    NO AUTORIZO EL PROCEDIMIENTO DE TELECONSULTA.

    Firma y sello del personal de salud del Centro


    Firma y Huella digital Teleconsultante

    (*) TELECONSULTANTE
    (**) TELECONSULTOR

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