Consentimiento 1 y 2 CSMC La Victoria PDF

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para
Mujeres y Hombres”
“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”
Formato de Consentimiento Informado para Teleorientación y Telemonitoreo

(Ley General de Salud N° 26842 y sus modificatorias)
Completar en LETRAS MAYÚSCULAS Y LEGIBLES

Yo, (DATOS DEL PACIENTE)
Apellidos y Nombres:
Con Documento de Identidad (DNI) o Edad: Fecha:
Carné de Extranjería:
N° de Historia Clínica:
De ser el caso,
Apellidos y Nombres del Apoderado o
Representante Legal:
Con Documento de Identidad (DNI) o
Declaro haber sido informado/a por: , para realizar una

teleorientación y telemonitoreo, pudiendo incluir una o varias sesiones entre el personal de salud
del CSMC La Victoria, para que el paciente reciba recomendaciones del profesional de la salud
según el motivo de la teleorientación o telemonitoreo.
Se me ha informado sobre el objetivo, procedimiento, las ventajas, riesgos potenciales y
beneficios de la provisión de servicio de teleorientación y/o Telemonitoreo. He realizado las
preguntas que considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas suficientes
y aceptables; así como seré informado antes del inicio de la teleorientación y/o telemonitoreo del
profesional que llevara a cabo mi atención.
La realización de la Teleorientación y/o Telemonitoreo podrá o no ser grabada por el CSMC La
Victoria.
Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente,
doy mi consentimiento para que el acto médico o el acto de salud, según corresponda, se
realicen, en mi presencia o incluso en mi ausencia.
Firma del Paciente o Apoderado

y/o Representante Legal
DNI: _______________
Huella Digital
------------------------------------------------
Firma del Personal del CSMC La Victoria
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Yo, (DATOS DEL PACIENTE)
Apellidos y Nombres:
Con Documento de Identidad (DNI) o Edad: Fecha:
N° de Historia Clínica:
De ser el caso,
Apellidos y Nombres del Apoderado o
Representante Legal:
Con Documento de Identidad (DNI) o
Autorizo de manera libre, previa, expresa, informada e inequívoca de conformidad con la Ley Nº29733, Ley de
Protección de Datos Personales y su Reglamento, que mis datos personales incluyendo los relacionados a la salud y
los datos sensibles (registro de la atención e información complementaria) que se encuentren en la Historia Clínica de
esta IPRESS: CSMC La Victoria sean accedidos por:
Por el equipo multidisciplinario de salud mental de la IPREES comprendidos por el medico psiquiatra y de familia,
psicólogos y licenciados en enfermería.
Los fines de uso de mis datos personales y sensibles son para las atenciones de las prestaciones de servicios de
salud: ___ Teleorientación y/o ___ Telemonitoreo que me brinde la IPRESS y para la realización de actos médicos y
administrativos que sean necesarios para la continuidad de la atención del servicio de salud. El acceso a los datos
personales y sensibles son los estrictamente pertinentes y necesarios para el cumplimiento de los fines expuestos.
La IPRESS podrá tratar y almacenar mis datos personales en el marco del cumplimiento de las funciones establecidas
en la Ley Nº 26842, Ley General de la Salud y en las contempladas en otras normativas legales vigentes. Excepto las
limitaciones de consentimiento que refiere la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento.
En caso de querer ejercer algún derecho de protección de datos personales (derecho de acceso, derecho de
información, derecho de rectificación, derecho de cancelación y derecho de oposición), serán dirigidas a la Institución
Prestadora de Servicio de Salud - IPRESS a la siguiente dirección.
IPRESS DOMICILIO CORREO ELCTRONICO

CSMC LA VICTORIA JR ANTONIO BAZO CUADRA 12 N° [email protected]
1283
Opcionalmente, para solicitar la revocatoria de esta autorización se podrá hacer mediantes el formato de “Revocatoria
al Consentimiento del Tratamiento de Datos Personales”
Firma del Paciente o Apoderado

y/o Representante Legal
DNI:
Huella Digital

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