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    Consentimiento Teleinterconsulta 2021 Final Impresion-1

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    Psicóloga Liliana Rodriguez
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una teleinterconsulta médica. En él, el paciente autoriza al centro médico teleconsultante a compartir su información clínica y realizar videoconferencias con el centro médico teleconsultor con fines de evaluación. El paciente también confirma haber sido informado sobre los riesgos y beneficios de la teleinterconsulta y que sus datos serán tratados de forma confidencial. Finalmente, el paciente firma para dar o negar su consentimiento a la teleinterconsulta.

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    Consentimiento Teleinterconsulta 2021 Final Impresion-1

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    Psicóloga Liliana Rodriguez
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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una teleinterconsulta médica. En él, el paciente autoriza al centro médico teleconsultante a compartir su información clínica y realizar videoconferencias con el centro médico teleconsultor con fines de evaluación. El paciente también confirma haber sido informado sobre los riesgos y beneficios de la teleinterconsulta y que sus datos serán tratados de forma confidencial. Finalmente, el paciente firma para dar o negar su consentimiento a la teleinterconsulta.

    Título original

    CONSENTIMIENTO TELEINTERCONSULTA 2021 FINAL IMPRESION-1

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una teleinterconsulta médica. En él, el paciente autoriza al centro médico teleconsultante a compartir su información clínica y realizar videoconferencias con el centro médico teleconsultor con fines de evaluación. El paciente también confirma haber sido informado sobre los riesgos y beneficios de la teleinterconsulta y que sus datos serán tratados de forma confidencial. Finalmente, el paciente firma para dar o negar su consentimiento a la teleinterconsulta.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELEINTERCONSULTA

    (Ley General de Salud N° 26842, Ley de Protección de datos N°29733)

    Completar en LETRAS MAYÚSCULAS.

    Yo, (DATOS DEL PACIENTE)

    Nombres y Apellidos:

    Con DNI o Documento de Identidad: Edad: Fecha:


    N° de Historia Clínica:

    De ser el caso,

    Nombres y Apellidos del representante u


    apoderado:

    Con DNI o Documento de Identidad:

    Declaro haber sido informado/a por: …………………………………………………


    ………………………………………………………………., para realizar una teleinterconsulta que consiste en remitir mi
    información clínica mediante Tecnología, Información y Comunicaciones pudiendo incluir una o varias sesiones de videoconferencia
    entre el Personal de Salud de este Centro Consultante: ………………………………………………………………………….(*) con el
    Centro Consultor: …………………………………………………………………………. (**), para ser evaluado por un profesional de
    la salud.

    El personal participante en todo el proceso de la teleinterconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura,
    incluidos los datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleinterconsulta,
    para ello autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca al Centro Consultante tratar estos datos personales en las
    condiciones y finalidades expuestas en este documento y que pueda transferir mis datos personales al Centro Consultor.

    Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del procedimiento de Teleinterconsulta. He realizado las preguntas que
    considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables; así como que seré
    informado antes del inicio de la videoconferencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi
    permiso verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realización de la teleinterconsulta será registrada por los
    establecimientos de salud que participen en la sesión de teleinterconsulta.

    Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud.

    Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente; SI ( ) NO ( ) doy mi
    consentimiento para que el acto médico vía teleinterconsulta se pueda llevar a cabo.

    Sí, consiento que sea grabado


    Imágenes de ayuda diagnóstica ( ) Fotografías ( )

    No, consiento que sea grabado


    Video ( ) Audio ( ) Todo ( )

    Comprendo que mis datos personales serán tratados en bancos de datos personales cuya titularidad es del Centro Consultante y del
    Centro Consultor, respectivamente.

    Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protección de Datos Personales y sus normas complementarias
    ante alguno de los establecimientos de salud que participan en la teleinterconsulta, enviaré una comunicación escrita según
    corresponda:

    IPRESS Domicilio Correo Electrónico


    (*)

    (**)

    (*) TELECONSULTANTE
    (**) TELECONSULTOR
    Firma y Huella digital
    Firma y sello del personal de salud del Centro
    Teleconsultante
    REVOCATORIA/DESAUTORIZACION DEL
    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Yo, (DATOS DEL PACIENTE)

    Nombres y Apellidos:

    Con DNI o Documento de Identidad: Edad: Fecha:


    N° de Historia Clínica:

    De ser el caso,

    Nombres y Apellidos del representante u


    apoderado:

    Con DNI o Documento de Identidad:

    NO AUTORIZO EL PROCEDIMIENTO DE TELEINTERCONSULTA.

    Firma y sello del personal de salud del Centro


    Firma y Huella digital Teleinterconsultante

    (*) TELECONSULTANTE
    (**) TELECONSULTOR

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