Puntaje de detección de riesgo nutricional para mortalidad en pacientes

críticamente enfermos (NSRR: Nutritional Score Risk Research)

El primer requisito para conocer el grado de desnutrición en las Unidades de

Cuidados Intensivos es disponer de métodos sencillos de evaluación del estado
nutricional que puedan ser aplicables en la mayoría de los hospitales, que sean
capaces de producir datos comparables con la población sana, que sean
reproducibles y significativos y capaces de predecir con fiabilidad los resultados de
otros métodos más sofisticados de valoración. Esto es difícil porque todas las
técnicas actuales de valoración nutricional se ven afectadas por el tipo de
enfermedad y el grado de agresión metabólica. A su vez, la validez de un
parámetro aislado como medida de riesgo nutricional y de seguimiento clínico
tiene dificultades de comprobación. Por tanto, ningún índice o parámetro de
estudio del estado nutricional ha sido aceptado o publicado como método en sí
mismo, por el contrario, si se utiliza varios indicadores de forma estructurada
podemos observar su utilidad para evaluar la presencia de desnutrición en
determinados casos. En la clínica diaria encontramos que no existe uniformidad de
criterios respecto a qué parámetros son más útiles para valorar a nivel individual el
estado nutritivo de un paciente determinado.
Lo usualmente aceptado en la valoración nutricional, con las dificultades
expuestas, ha sido la utilización de antropometría, composición corporal, datos
bioquímicos, marcadores inmunológicos y una valoración global subjetiva.
Ninguno de los anteriores ha logrado demostrar adecuada sensibilidad y
especificidad en la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. La razón es
que cada uno de los parámetros se ve afectados por la patología aguda
presente3,8,9-11,12 . El NSR (Nutricional Score Risk: Puntaje de Riesgo
Nutricional) derivado del the Nutrition Screening Initiative, el cual es elaborado
para pacientes mayores de 65 años es ahora modificado para ser utilizado en las
unidades de cuidados intensivos en forma práctica, viable, rápida, clara y útil en la
obtención de resultados en los pacientes críticamente enfermos7 . La base de la
utilización un puntaje con componentes biológicos, psicológicos, económicos y
sociales en la encuesta es tendiendo como base el concepto de que la adecuada
nutrición del ser humano depende de cada uno de ellos. Por lo tanto, la
desnutrición/malnutrición de los pacientes críticamente enfermos al llegar a la UCI
es una enfermedad bio-psico-socio-económica: – De esta forma un paciente
puede llegar con alteración nutricional a la UCI si presenta una enfermedad
biológica en la cual le tengan restringida la ingesta de algún producto de la
canasta familiar diaria (Componente biológico del NSR): Ej.: diabetes, enfermedad
renal crónica, etc. Nuestro estudio encontró que el sufrir enfermedades que alteren
las condiciones de ingesta alimentaría adecuada es un parámetro aislado
significativo para incrementar la probabilidad de muerte al ingresar a la UCI (p =
0,002). – Uno de los parámetros de componente social en el NSR es el número de
comidas que el paciente hace al día. Por esta razón la ingesta de < de 2 comidas
al día hace parte de la valoración nutricional. – En la forma de vida diaria actual el
sistema de alimentación ha cambiado debido al cambio socio-cultural. Es sabido
que para unos buenos mecanismos de defensa de antioxidantes se requiere de
una adecuada ingesta de vegetales y frutas. De esa forma el tipo de comida
(vegetales/frutas y lácteos) hace parte como parámetro biológico estructural del
componente nutricional del NSR. – La ingesta de licor más de 3 veces por semana
este ligado a dos alteraciones biológicas y psicológicas de la estructura nutricional
del ser humano y por ende del NSR. – Las alteraciones en la capacidad de ingesta
de alimentos por alteraciones estructurales en los dientes, patologías
maxilofaciales o estomatológicas hacen parte del componente biológico y
psicológico de la ingesta diaria de alimentos y de la evaluación del NSR. Todo
paciente con úlceras en cavidad oral, prótesis dentaria no funcionantes,
alteraciones infecciones a repetición tendrán que seleccionar el tipo de alimentos:
La capacidad económica de compra de un mercado mínimo de la canasta familiar
es un componente indiscutible económico en la NSR y en la adecuada nutrición de
un paciente. Sin plata no hay comida sin comida no hay buena nutrición
Nutrición Parenteral
Definición

 La nutrición parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional que

permite administrar nutrientes directamente al torrente sanguíneo.
 Su utilización resulta imprescindible en aquellos pacientes que no puedan
utilizar el tracto digestivo de una forma eficiente o que no deban hacerlo.
mTipos de Nutrición Parenteral
según el tipo de acceso vascular

 Nutrición parenteral central o total (NPC o NPT). Cuando los nutrientes se

infunden a través de una vía venosa central de gran calibre. La utilización
de estas vías venosas de alto flujo permite infundir soluciones de elevada
osmolaridad, y suele ser necesarias cuando administramos todos los
requerimientos energéticos y proteicos del paciente.
 Nutrición parenteral periférica (NPP). Cuando se administra a través de una
vía venosa periférica, por ejemplo, las venas del antebrazo. Este tipo de
acceso venoso no permite la infusión de soluciones de elevada
osmolaridad, por lo que no siempre es posible administrar todos los
requerimientos calóricos y proteicos del paciente.

 Nutrición parenteral total (NPT) o central: su osmolaridad

es >800mOs/L por lo que requiere un acceso venoso central.  
 Nutrición parenteral periférica (NPP): su osmolaridad
es <800mOsm/L. En la mayoría de los casos no es completa por lo que
también se denomina nutrición parenteral parcial o complementaria ya
que completa la nutrición enteral/oral.  En ocasiones se utiliza por no poder
acceder o falta de un acceso central temporalmente (era utilizada por un
periodo corto y en la actualidad está en desuso) 

La osmolaridad, por tanto, corresponde al número de partículas por litro de

solución y se mide en osmoles por litro (osm/l u OsM) o miliosmoles por litro
(mosm/l o mOsM). Describe el número de partículas en solución, pero
no la composición de las mismas.
Nutrientes administrados en la nutrición parenteral
a) Carbohidratos (dextrosa hipertónica): Cubre los requerimientos calóricos,
permite que los aminoácidos sean liberados para síntesis proteica (no energética)
presentación al 5, 10 y 50%.
b) Proteínas: Son esenciales en la construcción, conservación y reparación de los
tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimáticas.
c) Grasas: Además de ser fuente de energía, además son necesarias para la
absorción de las vitaminas liposolubles.
d) Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): Proporciona el
equilibrio hidroelectrolítico apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a través
de las membranas celulares.
e) Vitaminas: Elementos que carecen de valor calórico, precursoras de coenzimas.
f) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal.

RELACION ENTRE OSMOLARIDAD Y TOLERANCIA VENOSA PERIFERICA

Procedimiento
1. Verificar la indicación de inicio de la nutrición parenteral.
2. Comprobar la colocación correcta del catéter antes de administrar la
nutrición parenteral.
3. Asegurarse antes de administrar la solución que cubra el paciente los
siguientes requisitos:
 a) Identificación correcta, nombre del paciente, Núm. de cuarto o cama.
Corroborar en la solución que el contenido de los elementos del frasco,
concuerden con los especificados en la etiqueta, y éstos con los prescritos
en la orden del médico.
b) Rectificar que la solución se encuentre a temperatura ambiente.
c) Observar que la solución no contenga partículas, nubosidades y que el
frasco (o bolsa) esté integro
4. Rotular la solución con el nombre del paciente, servicio o área de
hospitalización, Núm. de cuarto o cama, hora de inicio y término de la
solución, flujo de goteo por minuto, nombre de la enfermera (o) que instala
la NPT.
5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficios de la administración
de la NPT.
6. Lavarse las manos.
7. Limpiar la tapa de la solución parenteral con solución antiséptica.
8. Insertar asépticamente a la bolsa de NP el equipo de administración,
agregar el filtro adecuado al equipo de administración I.V. y colocar éste en
la bomba de infusión.
9. Programar la bomba de infusión según prescripción.
10. En caso de no contar con bomba de infusión, se tendrá que controlar el flujo
de goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al máximo un goteo irregular.
11. Colocarse guantes.
12. Limpiar la conexión del adaptador del catéter y el tapón del equipo de
administración I.V. con solución antiséptica.
13. Retirar el tapón del equipo e insertar en el catéter.
14. Cubrir la conexión catéter-equipo I.V. con gasas con solución antiséptica.
15. Abrir la abrazadera del catéter.
16. Iniciar lentamente la infusión de la NPT. Verificar que el paciente tolere bien
durante el primer día, teniendo en cuenta que la solución contiene dextrosa
hipertónica. En ocasiones la velocidad de infusión puede variar en las
primeras horas (la velocidad lenta de administración permite que las células
del páncreas se adapten incrementando la producción de insulina).
Indicaciones de la N.P. (I)
Empleo habitual
1. Pacientes que no pueden comer o absorber nutrientes en el aparato
digestivo:
 Resección intestinal masiva
 Enfermedades del intestino delgado
 Enteritis actínica  Diarrea grave e incoercible
 Vómitos intratables (imposibilidad de sondaje transpilórico).

2. Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante.

3. Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia/quimioterapia con
imposibilidad de alimentación oral o NE.

Indicaciones de la N.P. (II)

Empleo habitual
4. Pacientes con pancreatitis necrohemorrágicacon imposibilidad o intolerancia de
la NE.
5. Pacientes con catabolismo grave (shock séptico, TCE, quemados) con o sin
desnutrición sin poder utilizar el aparato digestivo en 5-7 días.
6. Pacientes con obstrucción intestinal.
7. Pacientes con hemorragia digestiva prolongada.

Indicaciones de la NP (III)
Utilidad si no se puede emplear la NE
1. Cirugía abdominal mayor, si no se puede alimentar por vía oral o enteral > 7
días.
2. Pacientes con estrés moderado e incapacidad de alimentarse en 7-10 días.
3. Pacientes con fístulas enterocutáneas.
4. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Pacientes con hiperémesis gravídica.
6. Pacientes que no pueden recibir alimentación oral o enteral al cabo de 1
semana de hospitalización.
Contraindicaciones de la N.P.
1. Tracto Gastrointestinal funcional.
2. Se prevé un soporte nutricional < 7 días
3. Cuando los riesgos superan a los beneficios
4. Nutrición Parenteral no deseada por el paciente
5. Enfermedad terminal que contraindica la N.P.

COMPLICACIONES MECANICAS
Durante la punción:
- Neumotórax, Hidrotórax, Hemotórax
- Enfisema subcutáneo, Hidromediastino
- Embolismo aéreo
- Lesión del plexo braquial, del conducto torácico.
- Punción arterial
- Trombosis de la vena subclavia
- Rotura del segmento intravascular del catéter
- Mal posición del catéter
- Perforación cardíaca.
* En cualquier momento:
- DESCONEXION DEL SISTEMA DE INFUSION . colocar conexión LUER-LOCK
- ALTERACIONES RITMO DE INFUSION: Compl.Metabolicas .
Administrar durante 24h.
Utilizar BOMBAS PERFUSION
Vigilancia ritmo infusión frecuentemente

COMPLICACIONES METABOLICAS DE LA NPT

METABOLISMO HIDROCARBONADO:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia, cese brusco N.P.
- Esteatosis hepática
- Aumento de la producción de CO2
METABOLISMO PROTEICO:
- Aumento de la urea plasmática
- Hiperamoniemia
METABOLISMO LIPIDICO:
- Hiperlipidemia
- Deficit de ácidos grasos esenciales
EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO:
- Hiperhidratación
- Deshidratación
- Hiper/hiponatremia
- Hiper/hipopotasemia
- Hiper/hipofosfatemia
- Hipomagnesemia
EQUILIBRIO ACIDO-BASE:
- Acidosis metabólica

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

Administración de todos los nutrientes necesarios por vía intravenosa para permitir
la supervivencia y facilitar la reparación y el crecimiento tisular, en aquellos
pacientes en los que la vía digestiva no puede ser utilizada

 INDICADA, CUANDO LA N.P. VA A SER PROLONGADA

 ADMINISTRACION DE SOLUCIONES HIPERTONICAS
 DEBE UTILIZARSE UN CATETER VENOSO CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
REQUISITOS PARA SU USO: (< 7 días)

 Necesidades calórico-proteicas poco elevadas

 Poco tiempo con Nutrición Parenteral
* Preoperatorio inmediato
* Postoperatorio
* Complemento N.E.
* No se dispone de vía central adecuad

LIMITACIONES: Uso de soluciones de baja osmolaridad

Aporte calórico-nitrogenado limitado
Requiere administrar grandes volúmenes por vía IV
Vías venosas centrales para NPT
CVC de corta duración:
 CVC de inserción periférica (PICC o Drum)
 CVC percutáneos: subclavia,yugular, femoral.
CVC de larga duración:
 Tunelizados
 Implantados

Cálculo de los requerimientos energéticos

La prescripción de la nutrición parenteral debe ser individual, teniendo en cuenta
las características de cada paciente. El cálculo de los requerimientos energéticos y
proteicos que presenta un paciente debe realizarse siempre al inicio del
tratamiento y cuando se produzcan cambios clínicos significativos en la situación
clínica del paciente (por ejemplo, aparición de complicaciones, cirugía, etc.).

Monitorización de la NP

 Antes de iniciar la NP y una vez a la semana:

o Bioquímica:
 Glucosa, Urea, Creat.
 Iones: Sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio
 Perfil hepático: GOT, GPT, FA, Bb, LDH
  Ácido Úrico
 Perfil lípido: Colesterol, HDL, LDL, TG

Síndrome de realimentación
Conjunto de alteraciones clínicas que aparecen cuando se realimenta a un
paciente gravemente malnutrido, puede aparecer con nutrición oral, enteral o
parenteral
Clínica:
◦ insuficiencia cardiaca
◦ arritmias
◦ Alteraciones neurológicas
Tiene una elevada mortalidad, especialmente si no se diagnostica
Antecedentes históricos
Experimento de Minnesota.
Segunda Guerra Mundial.
Nutrición parenteral:
◦ Se observó que la “hiperalimentación” se asociaba con la aparición de arritmias y
otras complicaciones graves
Bibliografías

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