Nutricin Enteral

Entendemos por Nutricion Enteral (NE), la administracion de nutrientes parcial o totalmente digeridos
a traves del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricion adecuada. Puede
ser total o complementaria, dependiendo si se aportan todos los requerimientos o solo parte de ellos.
Entre
sus
objetivos
se
encuentran
:
1. Corregir o evitar la desnutricion en pacientes que no son capaces de satisfacer sus necesidades
nutricionales
mediante
procedimientos
habituales.
2. Influir terapeuticamente en el curso de la enfermedad mediante la combinacion de diferentes
nutrientes.
Su utilizacion reune una serie de ventajas frente al uso de la Nutricion Parenteral (NP). Ademas de
ser mas fisiologica, de mayor sencillez, con menores y menos graves complicaciones y de menor
costo, la NE tiene otros beneficios:
Efecto trofico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades
intestinales. Ademas, determinados nutrientes son esenciales para el enterocito y colonocito. La
glutamina es utilizada como sustrato imprescindible en la multiplicacion celular intestinal y los
acidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, obtenidos de la fermentacion bacteriana
de la fibra, actuan como materiales energeticos de eleccion en las celulas de la pared intestinal y
particularmente en los procesos metabolicos del colonocito.

Efecto barrera: Actualmente se considera al intestino no unicamente un organo de paso, sino un

complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la implantacion y
proliferacion de germenes, modulador inmunologico, etc.

METODOS Y MECANICA DE ADMINISTRACION

Vias de administracin
1) Oral
El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboracion del paciente, que mantenga
una situacion estable y que conserve el reflejo de deglucion.
Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar su rechazo. Esta via
puede resultar util en enfermos con procesos cronicos y estables, pudiendo administrarse el total de
las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales y, en ocasiones, como suplemento.
2) Sonda
Para determinar la via de acceso al tubo digestivo se debe realizar una valoracion tanto de la
patologia de base como del tiempo previsto de nutricion enteral. De este modo, si se considera que
dicho tiempo va a ser mayor de 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a traves de una
ostomia. Si por el contrario, la duracion sera menor de 4-6 semanas la via transnasal es la mas
recomendada
Metodos de administracin
Una vez seleccionada la formula y la via de administracion mas adecuada, lo fundamental para
asegurar la tolerancia de la misma es indicar una adecuada pauta de administracion. Antes de
comenzar la alimentacion deben realizarse unas valoraciones previas
La nutricion se puede administrar de forma intermitente o continua.

1) Administracion intermitente:
Es la que mas se parece a la nutricion habitual, pero solo se debe utilizar en pacientes con tracto
digestivo sano y con tiempo de vaciado gastrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino
delgado. Se puede realizar con tres sistemas.
a) En bolus con jeringa: Poco recomendable en hospitales por el estado clinico de los pacientes
y la falta de personal auxiliar. Es frecuente que se presenten las complicaciones propias de
una administracion muy rapida. Sin embargo, es muy util en pacientes con NE domiciliaria. En
general, se suelen administrar entre 1500-2000 ml/d en unas 5 a 8 veces, en funcion del
volumen total y de la tolerancia. Se debe presionar el embolo lentamente y con una velocidad
de infusion no superior a 20 ml por minuto.
b) Por gravedad: Permite una administracion mas lenta y generalmente es mejor tolerada,
pudiendo graduar la velocidad de infusion moviendo la posicion del regulador del equipo.
Generalmente 3 o 4 periodos de infusion al dia, de 3 o 4 horas cada uno. El problema que
puede presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando
obstrucciones o paso demasiado rapido de la dieta.
c) Con bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusion. Es util en la administracion
de volumenes elevados o cuando se utilizan sondas muy finas o formulas muy densas. Es el
metodo de eleccion en pacientes graves y el mas recomendable en el paciente hospitalizado.
2) Administracion continua:
Consiste en la administracion de la dieta mediante bomba y sin interrupcion, bien a lo largo de 24
horas o durante 16-18 horas, o bien durante el dia o la noche. Esta tecnica esta indicada cuando se
encuentran alterados los procesos de digestion o absorcion, o bien en caso de que la alimentacion se
realice a traves de sondas colocadas en duodeno o yeyuno. Se puede decir que la administracion
continua es mejor tolerada en general y provoca menos complicaciones gastrointestinales. Entre sus
ventajas destacan:
Disminuye la distension gastrica.
Disminuye el riesgo de aspiraciones.
Disminuye los efectos metabolicos indeseables.
Tiene menor efecto termogenico.
Tiene menor riesgo de diarrea.
Facilita la absorcion de nutrientes.
La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las mas frecuentes son las
gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben NE presenta algun
tipo de complicacion gastrointestinal). A pesar de ello, no suele ser necesario su supresion.
Nutricion parenteral

Definimos la nutricion parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por via venosa. Aunque
historicamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha via, fue Dudrick quien
consiguio, en 1968, rentabilizar clinicamente esta tecnica que desde entonces se ha hecho habitual
en los hospitales. Desde entonces, la nutricion parenteral ha evolucionado considerablemente, tanto
en lo que respecta a las diferentes tecnicas de fabricacion, preparacion, utilizacion, vias y controles,
como a los propios productos que poco o nada tienen que ver con los iniciales. La finalidad, sin
embargo, sigue siendo la misma: mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolucion
de la enfermedad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que
este indicado.
La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, proteinas,
minerales, vitaminas y oligoelementos. Sera necesario aportarlos en forma elemental, ya que se obvia
el paso por el aparato digestivo y el filtro hepatico.
Generalmente se anaden aminoacidos, glucosa y lipidos en una sola bolsa. Es el sistema que se
denomina todo en uno. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatria, interesa
administrar separadamente los lipidos en Y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa.
Dependiendo del aporte calorico y nitrogenado puede ser hipercalorica, normocalorica o hipocalorica
e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica.
Los principales tipos de nutricion parenteral son:
Nutricin Parenteral Completa o Total (NPT)
Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas y aminoacidos, asi como vitaminas,
mine- rales y oligoelementos para intentar cubrir todos los requerimientos. Se administra por via
central.
Nutricin Parenteral Periferica (NPP)
Puede administrarse por via periferica. Debe contener los tres macronutrientes para cubrir todos los
requerimientos. Su principal inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta
osmolaridad y que su utilizacion debe quedar limitada a cortos periodos de tiempo.
Nutricin Parenteral Hipocalrica (NPH)
Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte energetico. Esta indicada en el
postoperatorio inmediato o cuando se supone una NP de corta duracion. Se administra por via
periferica. No debe mantenerse mas de 5-7 dias.
Nutricin Parenteral Complementaria (NPC)
Cuando se trata de complementar la via oral o enteral. Tras realizar el calculo de necesidades diarias,
se administra por esta via todo lo que, por el motivo que sea, no se puede administrar por via
digestiva. En general, se admite que se puede administrar una NPC cuando no se alcalza el 60% de
los requerimientos calculados con nutricion enteral
Nutricin Parenteral Domiciliaria (NPD)

Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio. Con frecuencia suele
ser ciclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social adecuado para soportar, al
menos en parte, el control de la NP.
Vias de acceso y mecanica de administracin
La via de acceso venoso en nutricion parenteral (NP) puede ser periferica o central.
La via periferica se utilizara solo cuando la osmolaridad de la solucion lo permita, debiendo ser
inferior a 800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de calorias y proteinas. Puede
ser util en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades caloricas y proteicas no
muy elevadas, sin restriccion de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco o
siete dias, o como fase intermedia entre nutricion parenteral central y nutricion enteral, o como
suplemento de esta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio
inmediato en paciente no complicado.
El acceso venoso central es, sin duda, el de eleccion. Requiere la implantacion de un cateter en una
vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulacion debe realizarse con unas normas
rigurosas de asepsia. La cateterizacion de la vena cava inferior a traves de la vena femoral se asocia
con una alta incidencia de infeccion y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava superior
puede cateterizarse a traves de las venas basilica, cefalica, yugular externa, yugular interna y
subclavia. La eleccion dependera de la experiencia del medico y de las condiciones del enfermo. Los
cateteres en el brazo limitan la movilidad del paciente pero al mismo tiempo tienen una tecnica de
insercion mas sencilla y actualmente los hay de doble luz. Es preferible la basilica, ya que la cefalica
tiene un mayor indice de trombosis. La yugular interna es de acceso relativamente facil y con pocas
complicaciones, pero tambien limita la movilidad. La via de eleccion es, sobre todo para nutriciones
de media o larga duracion, la subclavia infraclavicular, que permite una perfecta sujeccion toracica y
libertad de movimientos, aunque precisa personal con experiencia y tiene mayor indice de
complicaciones. La utilizacion de nuevos materiales, y particularmente poliuretano y silicona, permite
canalizaciones prolongadas sin problemas anadidos e incluso nutricion parenteral domiciliaria en los
casos en que este indicada.
Controles
Los controles clinicos y bioquimicos del enfermo sometido a nutricion parenteral deben ir
encaminados a valorar si los principios nutritivos que le estamos administrando surten el efecto
positivo que esperamos y a la prevencion y tratamiento de las posibles complicaciones, sobre todo
metabolicas y septicas, que puedan surgir.
1) Controles clinicos habituales
Control de pulso, tension arterial, presion venosa central y frecuencia respiratoria 4-6 veces al dia,
con lo que valorariamos la funcion cardiocirculatoria y respiratoria. Con el control de la temperatura
detectaremos complicaciones septicas y controlaremos balances hidroelectroliticos y calorias (las
necesidades caloricas aumentan un 10%-12% por cada grado de temperatura).
2) Balance diario de liquidos
Balance diario de entradas y salidas de liquidos totales, diuresis y cuantificacion de perdidas
extraordinarias por fistulas, diarrea, exudados, etc. Se valora el estado de hidratacion del paciente y
la presencia de edemas, sed, deshidratacion o sobrecarga de liquidos.

3) Peso corporal y parametros antropometricos

Se recomienda realizar mediciones al inicio de la NP y posteriormente una vez a la semana del peso,
pliegue cutaneo del triceps y circunferencia muscular del brazo.
4) Glucemia, glucosuria y/o glucemia digital
Se recomienda el control 3-4 veces al dia hasta su estabilizacion, ya que son frecuentes los episodios
tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. Este control sera mas estricto en el paciente diabetico
y en el paciente critico, con el objetivo de conseguir glucemias inferiores a 140-150 mg/dl,
administrando la insulina que precise. Tambien resulta conveniente la monitorizacion de la
osmolaridad plasmatica y urinaria.
5) Ionograma y bioquimica general
Se realizaran controles diarios de cloro, sodio y potasio en sangre durante la primera semana, y al
menos semanales de funcion hepatica, renal, electrolitos, oligoelementos y, en su caso, vitaminas
6) Compartimento proteico
El objetivo de la NP es tratar de aumentar la sintesis proteica y frenar su degradacion. Para su
valoracion es importante el control semanal de proteinas sericas como la RBP (proteina ligada al
retinol), prealbumina, transferrina y albumina.
La realizacion de un balance nitrogenado cada 1-3 dias puede servirnos como reflejo de que estamos
logran- do un aporte suficiente de proteinas respecto al catabolismo del paciente.
7) Hemograma y coagulacion
Recuento dos veces por semana de hematies, leucocitos, linfocitos y plaquetas y una vez por
semana coagulacion completa
8) Microbiologia
Revision diaria de la zona de penetracion del cateter para descartar fenomenos inflamatorios, asi
como conexiones y equipo de NP. Deben realizarse cultivos de la punta del cateter si hay presencia
de fiebre y se sospecha infeccion del mismo, y siempre al final de la administracion de la nutricion
parenteral, asi como hemocultivos y urinocultivos seriados.
9) Higado y Rinon
Debe llevarse un estricto control sobre la funcion renal y hepatica, pues estan descritas alteraciones
fun- cionales en ambos organos durante la NP. Se recomienda cada 1-3 dias de urea y creatinina y 12 veces por semana de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas.
10) Controles especificos de la enfermedad de base
Aunque la nutricion parenteral ha contribuido, desde su introduccion, a la evolucion favorable y/o
curacion de innumerables pacientes con patologias medicas y quirurgicas diversas, su utilizacion no
esta exenta de riesgos, por lo que tanto la colocacion de cateteres como el manejo diario de las

soluciones nutrientes, el establecimiento de controles periodicos y la solucion de las posibles

complicaciones, debe estar bajo la supervision de personal sanitario, tanto medico como farmaceutico
y de enfermeria especialmente preparado, y con conocimientos suficientes que garanticen, con el
menor riesgo para el paciente, la obtencion de los mejores resultados tanto desde el punto de vista
nutricional como del proceso de su enfermedad.