FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y

BIOQUÍMICA

NUTRICIÓN CLÍNICA
TEMA:
NUTRICION PARENTERAL
CICLO:
VII

AUTORAS:

ARTIAGA MOSTACERO INGRI

BELLO ROMERO, LORENA

CRUZ REYES MILDREDT MAGALY

ESCOBAR GUERRERO CINTIA

NUÑEZ TAFUR ALICIA

TAFUR RIVERA JUDIT

DOCENTE:

Q.F LUISA AMAYA LAU

TRUJILLO- PERÚ

2018

1
 NUTRICIÓN PARENTERAL

1.INTRODUCION

La nutrición parenteral viene hacer la administración intravenosa de una solución de

macro y micronutrientes a través de un catéter, en forma continua o cíclica. Solo se
emplea cuando la nutrición enteral está contraindicada como en los casos de intestino no
funcional, cuando no exista un acceso vascular adecuado o cuando la expectativa de
vida sea muy limitada. La nutrición parenteral es una alternativa nutricional cuando el
tubo digestivo necesita reposo o no es funcional, a la nutrición enteral cuando se estime
una duración del soporte nutricional mayor de cinco días1.

La NP, según se administre por venas centrales (cava superior) se denomina NP central
o venas de pequeño calibre (del antebrazo o mano) se denomina NP periférica1.
Algunos pacientes requieren NPT durante periodos muy largos, por lo que pueden
recibir capacitación para acceder a la aplicación segura de nutrición parenteral en su
domicilio. Esta modalidad ayuda al paciente a dejar los centros hospitalarios,
disminuyendo así el costo de atención. Usualmente la NPT se prescribe bajo un régimen
continuo; sin embargo, algunos pacientes pueden ser candidatos a recibir esquemas de
NPT intermitentes, lo cual permite cierta independencia de las soluciones intravenosas
durante periodos de varias horas al día, y esto finalmente les permite retomar algunas
actividades que acerquen su vida a la normalidad 1,2.

Aunque en la actualidad la NP forma parte de la práctica médica general en los

pacientes médico quirúrgicos, sólo hace unos 25 años que se han conseguido los
avances apropiados y es capaz de aportar con las máximas garantías de seguridad todos
los sustratos nutritivos esenciales. El éxito del soporte nutricional parenteral depende de
una cuidadosa selección de los pacientes que son candidatos a recibirla. La
administración de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la
técnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su ejecución. Es
competencia de la enfermera la evaluación diaria del paciente, el cuidado y
mantenimiento del acceso venoso, y por último, asegurar la administración y
manipulación adecuadas de la solución para prevenir situaciones que supondrían un
riesgo importante para el paciente2,3.

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2. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL:

2.1. NUTRICION PARENTERAL TOTAL O CENTRAL:

 Es la administración de los nutrientes directamente en la vena cava (alto)

en la cual se puede infudir soluciones de alta osmolaridad que viene
hacer de >700mosm/L.
 Toda nutrición parenteral total o central por largos periodos se usan
catéteres colocados quirúrgicamente o por punción. También se cuenta
con dispositivos que se colocan quirúrgicamente bajo la piel2.

2.1.1 PASOS PARA PRESCRIBIR UNA NUTRICION TOTAL:

3
2.2. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA:

 Consiste en el soporte nutricional parenteral por periodos cortos esto

puede hacer hasta dos semanas, en las cuales las soluciones pueden
causar lesiones endoteliales; por lo tanto el límite de la NPP está dado
por el pH, los componentes cáusticos y la osmolaridad del preparado (<
700 mOsm/L).
 La energía y las proteínas provistas por la NPP están limitadas, ya que la
dextrosa y los aminoácidos contribuyen significativamente a la
osmolaridad de la solución2.
 Los electrolitos también pueden contribuir con la osmolaridad de la
emulsión.

2.3. OTROS TIPOS DE NUTRICION PARENTERAL:

A. NP HIPOCALÓRICA:
Cubre necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético (máximo 5-
7 días.

B. NP SUPLEMENTARIA:
Se complementa con la vía oral o enteral.

C. DOMICILIARIA:
Fuera del hospital, en el domicilio del paciente, precisando un entorno
familiar y/o social adecuado para su control.

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3. INDICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL:

La nutrición parenteral por los riesgos que representa, está indicado solamente en:

 Estados de malnutrición pre y post-operatorias cuando el paciente no puede

comer, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad
inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc.
 Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes
que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
 Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal
 Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con
impedimento para utilizar el tubo digestivo.
 Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperémesis gravídica).
 Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de
nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48
horas.
 Los requerimientos metabólicos no pueden llevarse por otra vía
 Las vías gastrointestinales no son útiles por deficiencia en la absorción
intestinal

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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS:

El cálculo de las necesidades de cada paciente se establece partiendo de su gasto

energético en reposo y estará en dependencia de:
 Estado de nutrición.
 Enfermedad de base.
 Existencia de algún fracaso orgánico.
 Grado de estrés metabólico

REQUERIMIENTOS DE AGUA:
 El agua se utiliza como vehículo de aporte de los nutrientes. Las
cantidades requeridas están en relación con el balance hídrico según el
peso y pérdidas extraordinarias.
 Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de peso y día. Las bolsas “todo en
uno” que se utilizan habitualmente suelen contener entre 2.000 y 3.000
ml.

REQUERIMIENTOS DE MINERALES:
 Las necesidades de electrolitos estarán dadas por el balance del paciente.
Hay que prestar especial atención a las pérdidas extraordinarias y déficit
previos.
 Los cationes más importantes que deben incluirse en la NP, se muestran
en el cuadro adjunto con los aniones más comúnmente utilizados.

 La cantidad a aportar en la solución de NP debe de ser individualmente

calculada según las pérdidas y su nivel plasmático. Las cantidades
recomendadas:

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REQUERIMENTOS DE VITAMINAS:

 Las recomendaciones de vitaminas de las RDA no son útiles en NP

puesto que se evita el proceso absortivo. La AMA ha establecido unas
pautas o recomendaciones para el mantenimiento de los requerimientos
de vitaminas por vía parenteral3.
 Con esta normativa existen en el mercado algunos preparados
multivitamínicos que cubren de forma genérica estas necesidades. Estas
pautas no son suficientes si previamente existe algún déficit vitamínico.
 En ese caso debemos recurrir a preparados individuales de dichas
vitaminas3.
 La Vit K es la única que no se aporta en los preparados multivitamínicos,
por lo que debe administrase por vía intramuscular (10 mg) una vez por
semana. Esta dosis debe ser reducida o eliminada si el paciente toma
anticoagulantes o tiene tendencia trombótica 3.

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 REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS:
 Al igual que para las vitaminas, existen soluciones de oligoelementos
capaces de cubrir los requerimientos calculados para la vía parenteral. La
mayoría de ellos incluyen: cinc (sulfato), cobre (sulfato), cromo (cloruro)
y manganeso (sal sódica).
 Los pacientes con incremento de requerimientos o pérdidas excesivas de
cinc deben recibir una mayor dosis, cifrada en 5-10 mg/día en pacientes
con estrés o drenaje de heridas y que debe elevarse hasta 12-17 mg/día si
existen pérdidas de líquido intestinal por diarreas o fístula digestiva3.

4. VÍAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION PARENTERAL:

Las vías de acceso son las venas: yugular interna, subclavia, cubitales, cava y
femoral (por su higiene), basílica. La vena subclavia es la más cómoda y presenta
menor riego de infecciones1.

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CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA
NUTRICIÓN PARENTERAL:

Se tendrá que evaluar los siguientes criterios:

 Evaluar siempre la posición del catéter.
 Nunca reintroducir un catéter desplazado.
 Evaluar la posibilidad de obstrucción si hay alguna dificultad para la
infusión o no se obtiene retorno venoso.
 Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa local, inflamación,
edema o dolor regional.
 Identificar signos cutáneos de alergia.

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5. DISPOSITIVOS Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA
NUTRICION PARENTERAL.

Los dispositivos más importantes para la nutrición parenteral son los catéteres, las
bombas de infusión, las bolsas para mezclas de NP y los filtros I.V2.

CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN:

No tunelizados, 20-30 cm, de poliuretano, con una o varias luces. Uso hospitalario
exclusivo < 30 días.
 yugular interna: acceso lateral bajo
 subclavia.
 femoral.
 Contraindicado en: Vía femoral (infección, trombosis) y acceso alto yugular
interna (infección).
CATÉTERES DE MEDIA DURACIÓN:
 No tunelizados, utilizados en medio hospitalario/domicilio, de 2 a 3
meses
 PICCs (peripherally inserted central catheteres), se insertan en una vía
periférica del brazo (basílica, braquial, cefálica), entre 50 - 60 cm de
longitud, son de silicona o poliuretano.
 Hohn: 20 cm de longitud, de silicona2.

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CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN:
Para NPT domiciliaria, > 3 meses. - Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong) -
Reservorios subcutáneos2.

BOMBAS DE INFUSIÓN VOLUMÉTRICA:

Se para administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La
utilización de bombas con jeringa puede ser útil cuando hay volúmenes pequeños, y en
neonatos.

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6. SISTEMAS DE INFUSIÓN ADECUADOS AL TIPO DE BOMBA
UTILIZADA:
Se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la
luz4.
 CONECTOR EN Y: en los casos donde los lípidos se administran
separadamente de los demás nutrientes, pero por la misma vía venosa.

 BATERÍA DE LLAVES: sólo en casos muy especiales (sobre todo en

neonatos por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el
caso de administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación
de la compatibilidad de todas las sustancias.
En este caso, se colocarán válvulas de intermitencia para todos los
puertos de las llaves para evitar la exposición directa al exterior de la luz
de la vía. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”)4.

ADMINISTRACION DE LA NUTRICION PARENTERAL:

 24 horas al día (continua).

 Ritmo estable con bomba volumétrica.
 Cuidados del catéter habituales.
 Comprobar paciente y formula.
 Cambio de bolsa en horario fijo.
 Desechar sobrantes registrándolos.
 Si se acaba el preparado mantener la vía glucosado al 30%.

MATERIALES PARA LA ADMINISTRACION:

 Bolsa de Np correspondiente al paciente.

 Gasas estériles.
 Guantes.
 Bomba de infusión volumétrica.
 Sistema de infusión.
 Antiséptico.

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7. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACION:

 Realizar higiene de manos y colocarse guantes.

 Informar al paciente.
 Comprobar la etiqueta: formulación prescrita, paciente correcta, vía correcta.
 Asegurarse de la correcta ubicación del catéter.
 Colocar el sistema de infusión en la bomba de perfusión.
 Abrir la bolsa exterior que protege la nutrición P.
 Conectar el sistema de infusión a la bolsa N.P.
 Colgar la bolsa de N.P y purgar el sistema de infusión.
 Aplicar el antiséptico en el conector del catéter. Y conectar el sistema al catéter.
 Programar la velocidad de infusión en la bomba y poner en marcha la bomba.
 En caso de terminar la NPT poner una solución glucosada al 30% al mismo
ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia.

PREPARACION DE LA MEZCLA:

¿CÓMO DEBE INGRESARSE AL ÁREA DE PREPARACIÓN?

 Deben vestir ropa de sala, zapateras, gorro y mascarilla.

 Solo ingresaran técnicos para preparar la mezcla.
 Lavado de manos quirúrgico
 Utilizar guantes estériles UES
 Todos los insumos deberán se
lavados con jabón yodado con
lavado quirúrgico en el área gris (o
de lavado) para luego ingresar al
área de preparación.
 También las ampollas de
micronutrientes deben lavarse
adecuadamente y ser muy
cuidadosos a la hora de
“quebrarlas” para evitar partículas en la solución.

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TIEMPO DESDE LA PREPARACIÓN HASTA LA COMPLETA
ADMINISTRACIÓN:

 Sin micronutrientes...............5 días en nevera (4°C).

 Con vitaminas u oligoelementos...2-3 días en nevera (4°C).
 Con vitaminas y oligoelementos...no se recomienda almacenar.
 Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se aconseja infundir la
mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla.

MATERIAL DE LA BOLSA:

 En mezclas ternarias utilizar bolsas EVA que no contienen plastificantes

 Las bolsas de PVC en NP con lípidos hay cesión de plastificantes (dietil-
hexilftalato).
 El oxígeno inestabiliza la mezcla, por lo que se debe eliminar el aire
remanente en la bolsa.
 Las bolsas EVA son permeables al oxígeno, por lo que en mezclas que
contengan vitaminas y oligoelementos es recomendable utilizar bolsas
multicapa.

ADITIVOS:

 No se debe utilizar la Nutrición Parenteral como vía de fármacos excepto

en el caso de que existan razones claramente ventajosas.
 Debería darse prioridad a la administración por otra luz del catéter y, en
segundo lugar, en Y; el catéter utilizado para la nutrición es la punta más
distal.

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MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN
PARENTERAL:
 En vista de los potenciales riesgos que tiene la nutrición parenteral (NP), es
esencial un monitoreo regular de los pacientes que la reciben.
 La meta es prevenir complicaciones, y reconocer, tan pronto como sea
posible, aquellas que ya estén presentes, para limitar sus consecuencias.
Asimismo, una revisión o chequeo regular nos permite realizar cambios en el
plan nutricional para obtener un progreso apropiado hacia la alimentación
vía enteral u oral y evitar el sobreuso de la NP.
 Existen parámetros para monitorizar, tanto la eficacia de la terapia
nutricional, como para prevenir las complicaciones de la NP, que pueden
dividirse en complicaciones asociadas a corto o largo plazo, dependiendo del
tiempo de administración3, 4,5.

MONITOREO CLÍNICO DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN NP:

 De muchas maneras, el monitoreo de los sujetos con NP es muy parecido
a la valoración inicial: es necesario preguntar sobre lo que ha pasado
desde la última vez que se visitó al paciente y efectuar un examen
clínico5.
 Entre los parámetros a monitorear se incluyen: temperatura, frecuencia
cardiaca, tensión arterial, respiración, peso, equilibrio de líquidos e
ingesta de medicamentos y alimentos entre otros. Es importante saber

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 que el propósito de revisar todos estos parámetros es detectar si alguno
de ellos sugiere una complicación metabólica, trombosis o infección en
el paciente.
 Por tal motivo deben revisarse:
 El estado general y los signos de infección.
 La función gastrointestinal actual.
 La ingesta de nutrientes desde la última revisión y el estado de
nutrición actual.
 El equilibrio de fluidos desde la última revisión y el estado actual
de fluidos.
 Problemas relacionados con el catéter.
 Anormalidades metabólicas.
 Esquema actual de medicamentos.
 Signos de translocación bacteriana o sobre crecimiento
bacteriano, o ambos.
 Una vez que todo esto fue revisado, podrá decidirse si debe
continuarse con la NP o efectuar algún cambio en la terapia
nutricional implementada

MONITOREO DE COMPLICACIONES:
 Para poder comprender e interpretar la evolución clínica del paciente con
NP resulta esencial obtener la información mediante las notas de
evolución, el equipo médico de guardia, e interrogando al paciente, a su
familiar o a ambos, para recabar la mayor cantidad posible de datos
útiles.
 El propósito de lo anterior es determinar si la mejoría o deterioro se
relacionan con la terapia nutricional parenteral.
 Las compilaciones asociadas a la NP pueden dividirse en dos categorías:
a corto y largo plazos. A corto plazo son aquellas que ocurren durante
los primeros 30 días a partir del inicio de la terapia nutricional, y las que
se presentan después de esos 30 días se consideran complicaciones a
largo plazo5.

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COMPLICACIONES:

 Más común: Mantenimiento no adecuado del acceso venoso puede ocasionar

flebitis.
 Las complicaciones infecciosas, como la infección de la piel en el sitio del
catéter y la flebitis séptica se desarrollan en 5% de los pacientes.
 Muchas de las complicaciones se originan en el catéter venoso central, de tal
manera que más del 15% de los pacientes desarrollan alguna complicación
relacionada con el catéter6.
 Las complicaciones técnicas, infecciosas y metabólicas ocurren cada una en
alrededor de 5% de los pacientes y el porcentaje de mortalidad es de 0,2%.
 El riesgo de lesionar el paciente durante la colocación del catéter venoso central
está directamente relacionado con la experiencia del cirujano
 La infección del orificio de salida del catéter se caracteriza por febrícula (37,5 a
38 ° C), material purulento alrededor del catéter y eritema doloroso de la piel
circundante6.
 Sí persisten infección durante 24 a 48 horas sin un origen definible, se reemplaza
el catéter y se le coloca en la vena subclavia opuesta o en una de las venas
yugulares internas; luego se inicia de nuevo la infusión.
 Mecánicas en cateterización: Neumotórax, mala posición, lesión arterial,
embolismo.

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  Del catéter: Obstrucción, trombosis venosa, desconexión accidental.
 Metabólicas/ bioquímicas: Sobrecarga de liquidos, sobrecarga de glucosa,
colestasis hepática, hepatopatía., hipercalciuria, déficit de nutrientes, síndrome
de realimentación6.
 Infecciones: acontecen > a las 72 hrs. Hemocultivo positivo en sangre.

PROBLEMAS RELACIONADOS AL CATÉTER:

Las complicaciones relacionadas con el catéter se dividen en dos: por causas mecánicas
y por causas infecciosas.

A. COMPLICACIONES MECÁNICAS:

 La administración de la NP requiere un catéter venoso central (CVC) con la

punta del mismo sobre la vena cava superior o adyacente a la aurícula
derecha, la localización es esencial porque provee una adecuada dilución de
la NP.6
 Por muchos años, los catéteres tunelizados de puerto implantado, han sido
los de elección para pacientes que reciben NP por tiempo prolongado; sin
embargo, en el caso de los pacientes que requieren NP por periodos cortos (<
3 meses).
 Se recomienda el uso de catéteres venosos centrales insertados por vías
periféricas, pues se ha demostrado menor tasa de complicaciones al
momento de la instalación, aunque, si bien la posición de la punta de catéter
se verifica al momento de efectuar esta, puede presentarse migración
(incidencia < 5%)5.

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B. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

 Pueden dividirse en infección en el sitio de punción y en infecciones en

el torrente sanguíneo relacionadas al catéter. En el caso de las
infecciones en el torrente sanguíneo, los síntomas son fiebre y escalofrio
durante el momento de la infusión.
 De hecho, en caso de presentarse fiebre en un paciente con CVC deberá
considerarse la posibilidad de que el origen de la misma sea el propio
catéter venoso central (CVC) y si esto se confirma, deberá iniciarse el
tratamiento lo antes posible y retirar el catéter para prevenir una
infección sistémica3.

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Para disminuir el riesgo de infecciones por catéter se recomienda:
 Empleo de protocolo estricto de lavado de manos.
 Técnica estéril durante la inserción del catéter
 Uso de clorhexidina al 2% como antiséptico para la piel.
 Colocación de un apósito transparente en el sitio de punción.
 Desinfectar las vías de acceso antes de ser utilizadas, con gluconato de
clorhexidina al 2% en 70% de alcohol isopropilico4.

CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL:

Tienen una gran importancia debido a que las complicaciones son potencialmente más
graves con este tipo de soporte nutricional

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS:

1.- Cuéllar O, et al. Nutrición parenteral: vías de acceso. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos; 2012. Disponible en:
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?ppg=4&d
ocID=3205164&tm=1527053207403

2.- Miján de la Torre Actualización en nutrición parenteral. España: Editorial:

Ediciones Mayo; 2012.
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=32
12355

3.- Gómez C et al. Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico. [Internet]. La

Paz: Bristol-Myers Suibb. 2010. [citado 22 mayo 2018]. Disponible en:
https://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicacion
es/soporteNutricional/pdf/cap_13.pdf

4.- Moreno Villares, José Maria. Indicaciones y uso de la nutrición parenteral en

pediatría [Internet]. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2012. [cited 2018 May
23]. Available from: ProQuest Ebook Central. Disponible en:
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=32
06603#

5.- Terroba Larumbe, María Concepción. Indicación, fórmulas, seguimiento y

complicaciones de la nutrición parenteral [Internet]. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos; 2012. [cited 2018 May 23]. Available from: ProQuest Ebook Central.
Disponible en:
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=32
06537#

6.- María Elena Téllez Villagómez. Nutrición clínica. [Internet]. 2a. Ed. México,
D.F.: Editorial El Manual Moderno; 2014. [cited 2018 May 23]. Available from:
ProQuest Ebook Central. Disponible en:
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=3226365#

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 CASO CLINICO
PACIENTE CON CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA
PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT.

PRESENTACION DEL CASO:

Manuel es un varón de 50 años, fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 30 años
y con hábito enólico de 80 g de alcohol/día. Trabaja en la construcción, y no tiene
antecedentes patológicos de interés. Siempre ha sido una persona muy delgada,
aunque no sabe precisar su peso habitual. Hace ocho meses empezó a notar
dificultad para tragar, inicialmente los alimentos más sólidos como la carne o el
bocadillo de media mañana.
Además, ha apreciado que su peso ha disminuido. Por este motivo consultó a su
médico de cabecera, quien prescribió la práctica de un tránsito esófago-gastro-
duodenal, que mostró una estenosis de la luz esofágica en su tercio medio, de
aspecto irregular. Se realizó una fibrogastroscopia, que evidenció una lesión
vegetante y ulcerada en tercio medio esofágico. La biopsia confirmó el diagnóstico
de carcinoma escamoso de esófago. El paciente fue remitido al Servicio de
Oncología de su Hospital de referencia. En el momento de la consulta Manuel
pesaba 67 kg (talla 1.82 m, IMC 20.2kg/m2). Se completó el estadiaje de la
enfermedad con TAC torácico, estableciéndose el diagnóstico de carcinoma
escamoso de esófago estadio II.
El paciente inició protocolo de tratamiento con quimioterapia (4 ciclos de cisplatino
+ 5-fluorouracilo) y radioterapia neoadyuvante. Durante el tratamiento precisó
soporte nutricional. Inicialmente se prescribió dieta líquida pastosa completa con
alimentos convencionales. Al no conseguir cubrir sus requerimentos nutricionales se
recomendó suplementación por vía oral con unproducto polimérico concentrado. No
obstante, al progresar la disfagia hasta hacerse absoluta, se inició nutrición enteral
por sonda nasogástrica.
Una vez completado el tratamiento, Manuel ingresa para cirugía programada. Se
realiza esofaguectomía parcial y plastia gástrica. La intervención se ha prolongado
por problemas técnicos, y se decide no colocar yeyunostomía de alimentación como
es habitual en estos casos. En el postoperatorio, se realiza consulta a la Unidad de
Soporte Nutricional de nuestro hospital. El paciente presenta un peso de 62 kg, IMC
18.7, y analíticamente destaca una albúmina de 2.1 g/dl. Se inició nutrición

22
parenteral total por vía central (catéter de tres luces en vena subclavia colocado en
quirófano).
Al sexto día del postoperatorio el paciente presentó un pico febril de 39ºC,
acompañado de tiritonas francas. Se cursó hemocultivo a través del catéter y
hemocultivos periféricos, y el resultado confirmó una infección de catéter por un
Stafilococo plasmocoagulasa negativo. Precisó recambio del catéter, y nutrición
parenteral durante 14 días hasta que el paciente pudo reiniciar ingesta oral y cubrir
sus necesidades nutricionales de forma adecuada.

1.- Objetivos:
 Valorar el estado nutricional del paciente operado por cáncer de esófago.
Valorar las necesidades nutricionales del paciente operado por cáncer de
esófago.
 Planificar una estrategia de soporte nutricional en el postoperatorio del
cáncer de esófago
 Discutir las posibles complicaciones del tratamiento nutricional.

2.- ¿cuál es el estado nutricional de este paciente?

Este paciente presenta una desnutrición severa, dado que ha perdido un 7.4 % de
su peso corporal en un mes, y que las cifras de albúmina son inferiores a 2.5 g/dl

GRADO DE DESNUTRICION SEGUN LA PERDIDA DE PESO Y LAS CIFRAS DE

ALBUMINA

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3.- ¿Qué estrategias de apoyo nutricional elegiría en este caso?

 En este caso la estrategia de apoyo nutricional viene condicionada por la

falta de acceso enteral vía yeyunostomía.
 La colocación de una sonda de yeyunostomía debería ser una práctica
habitual dentro del tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico, ya que
permite nutrir al paciente de forma adecuada durante todo el curso
postoperatorio y así cubrir las necesidades energéticas y proteicas
elevadas.
 Ante la falta de acceso enteral, debe utilizarse la nutrición parenteral ya
que el paciente está desnutrido y la previsión de ayuno es superior a los
10 días.
 Una vez el paciente reinicie peristaltismo intestinal y se recupere del íleo
postquirúrgico, se iniciará dieta oral progresiva según tolerancia, y se
disminuirán progresivamente los aportes por vía parenteral.
 La nutrición parenteral se retirará cuando el paciente pueda cubrir sus
requerimientos nutricionales en más de sus ¾ partes por vía oral,
utilizando, si es preciso, suplementos nutricionales.

4.- ¿Qué necesidades nutricionales tiene el paciente en este momento?

Las necesidades calóricas del paciente sometido a cirugía por cáncer de esófago
las podemos establecer en 30-35 Kcal/kg de peso. No obstante, en este caso
debemos tener en cuenta el estrés quirúrgico y el estrés debido a la situación de
sepsis por catéter, que pueden incrementar las necesidades calóricas hasta 35-40
Kcal/kg de peso/día. Las necesidades proteicas se establecerán en función del
peso y del estrés metabólico, y oscilarán entre 1.2 y 2 g/proteína/kg peso/día.

5.- ¿Qué complicaciones pueden surgir relacionadas con el soporte nutricional?

 La nutrición parenteral (NP) produce atrofia de la mucosa intestinal y
disminución de la actividad enzimática del enterocito. Ello provoca:
Alteración de la flora intestinal por ausencia de nutrientes en el intestino.
Alteración de la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la
translocación bacteriana.

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  Disminuye los niveles de IgA Mayor número de complicaciones y más
graves Costes directos muy elevados.
 El 50 % de las complicaciones de la NP resultan de complicaciones
mecánicas derivadas de la implantación y mantenimiento del acceso
venoso central, y además son las responsables del 50 % de las muertes
causadas por complicaciones de la técnica.
 Las complicaciones infecciosas son el segundo grupo de complicaciones
más importantes de la nutrición parenteral, y en ocasiones suponen un
reto para el mantenimiento de la vía venosa.

6.- Tipos de infecciones relacionadas con el catéter:

 Colonización del catéter: se dice que un catéter está colonizado cuando
existe un cultivo positivo de la porción distal del mismo. Según el
método empleado los criterios son los siguientes: si es un cultivo
semicuantitativo > 15 UFC (Método de Maki) o > 103 en cultivo
cuantitativo (Método del lavado intraluminal del catéter).

 Infección del orificio de salida del catéter: eritema e induración en los

2 cm de piel alrededor del orificio de salida del catéter, en ausencia de
bacteriemia y sin purulencia.

 Bacteriemia asociada al líquido de infusión: crecimiento concomitante

del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en los
hemocultivos, sin otro foco aparente de infección.

 Bacteriemia/fungemia asociada al catéter: crecimiento de

microorganismos en al menos un hemocultivo de sangre periférica en un
paciente con manifestaciones clínicas de infección (ej. fiebre,
hipotensión, escalofríos, etc), y sin otro foco aparente de bacteriemia
salvo el catéter.
Debe cumplirse uno de los siguientes supuestos:
 Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103 )
positivo de un segmento del catéter que coincida en especie y

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 antibiograma con el aislado en el hemocultivo de sangre
periférica.
 Hemocultivos cuantitativos simultáneos con un gradiente > 5:1
central vs periférica
 Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obtenidos
en sangre central vs periférica de > 2 horas.

En nuestro caso el paciente presentó un episodio de bacteriemia por catéter. Dado que
la previsión de la Nutrición Parenteral era de corta duración, se optó por retirar el catéter
y cambiarlo por una vía central insertada por vía periférica, que se mantuvo hasta la
finalización del tratamiento.

En caso de Nutrición Parenteral de larga duración (por ejemplo, Nutrición Parenteral

Domiciliaria), se debe intentar esterilizar el catéter. Para ello, existen pautas de
tratamiento antibiótico administrado por vía periférica de forma sistémica, asociado al
sellado del catéter con antibióticos.

CONCLUSIONES:
 La prevalencia de desnutrición en el cáncer gastrointestinal es elevada, del orden
de un 80%. El tipo de desnutrición suele ser calórico-proteica, y su etiología
multifactorial.
 es imprescindible la detección precoz de los pacientes desnutridos o con riesgo
de desnutrición, además de una valoración y seguimiento nutricional de todos
los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1.- Zarazaga A et al. Implicaciones de la cirugía en el enfermo oncológico. En:

Gómez Candela C. Soporte nutricional en el paciente oncológico. 2da. Ed.
España: Ediciones. BMS; 2002. Pág. 151-166.

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