29 Temas Selectos Psiquiatria Alzheimer

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Enfermedad de Alzheimer
Autor
1
Dr. Bernardo Ng Solís
Coordinador
Dr. Enrique Chávez León
2
1
Autor
Coordinador
Autor
Médico Psiquiatra con especialidad en Medicina Psicosomática. Egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo
León, Texas Tech University y Universidad de California
Profesor, Departamento de Psiquiatría, Universidad de California San Diego
Vicepresidente, Zona Noroeste de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
Presidente Electo de la American Society of Hispanic Psychiatry
Fellow Distinguido y Presidente del Consejo Internacional de la Asociación Psiquiátrica Americana
Coordinador
Dr. Enrique Chávez-León
Médico Cirujano (Escuela Mexicana de Medicina, Universidad La Salle)
Especialista en Psiquiatría (UNAM)
Maestro en Psiquiatría (Psicología Médica) (UNAM e Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz)
Doctorando en Bioética (Universidad Anáhuac México, Campus Norte)
Profesor y Coordinador de Posgrado de la Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac México
Fellow Internacional de la American Psychiatric Association
Secretario de la Región México, Centroamérica y El Caribe de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL)
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana A.C. (Bienio 2016- 2017)
© Copyright 2016/ Intersistemas S.A. de C.V.
Temas Selectos en Psiquiatría 2

© Segunda edición 2017.
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del editor.
ISBN 000-000-000-000-0 Temas Selectos en Psiquiatría completa

ISBN 000-000-000-000-0 Enfermedad de Alzheimer Número 1
En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de fármaco, dosis,
etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables
de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a
criterio exclusivo del lector.
Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer

Cuidado de la Edición
LDG. Marcela Solís Mendoza

Portada/formación
Impreso en México
Contenido
Introducción ................................................... 5
Definición ....................................................... 7
Diagnóstico .................................................... 10
DSM 5 .......................................................... 10
Pruebas neuropsicológicas .............................. 11
Pruebas breves ............................................ 11
Pruebas utilizadas en ensayos clínicos .................. 12
Baterías de pruebas ...................................... 13
Estudios de imagen cerebral ............................ 13
Genética y epigenética ................................... 16
Síntomas conductuales asociados

a demencia (scad) ........................................ 17
Agitación y agresión ...................................... 18
Ideas delirantes ........................................... 19
Alucinaciones ............................................. 20
Desinhibición .............................................. 20
Irritabilidad y labilidad ................................... 21
Euforia ..................................................... 21
Depresión .................................................. 21
Ansiedad ................................................... 21
Comportamientos repetitivos ............................ 21
Desórdenes del sueño .................................... 22
Desórdenes del apetito ................................... 22
Apatía e indiferencia ..................................... 22
L1 • Enfermedad de alzheimer 3

Tratamiento .................................................... 23
Medicamentos específicos
para enfermedad de Alzheimer (ea) .................. 23
Donepezilo ................................................. 24
Galantamina .............................................. 24
Rivastigmina ............................................... 24
Memantina ................................................. 24
Medicamentos no específicos
para enfermedad de Alzheimer ......................... 25
............................................. 25
Antipsicóticos
Benzodiacepinas .......................................... 26
Tratamientos no medicamentosos ..................... 27

Ejercicio .................................................... 27
Educación ................................................. 28
Psicoterapias .............................................. 28
Reflexión sobre las intervenciones psicoterapéuticas 30
Conclusiones .................................................. 32
Referencias .................................................. 34
Autoevaluación................................................. 38
4 Temas selectos en Psiquiatría 2

Enfermedad
de Alzheimer
Introducción
“D[…], Auguste. Mujer de 51 años y medio. Su madre sufrió de
ataques convulsivos después de la menopausia, durante los
cuales no perdía el estado de conciencia; murió de neumonía
a la edad de 64. Su padre murió de ántrax torácico a la edad
de 45. Tiene 3 hermanos saludables. No hay historia fami-
liar de alcoholismo o enfermedades mentales. Auguste no
ha estado enferma previamente. Vivía feliz, casada en 1873,
tenía una hija sana y ningún aborto. Era amable, trabajadora,
tímida y levemente ansiosa. No hay datos para pensar que ella
o el esposo tuvieran una infección sifilítica.”1
Este párrafo pertenece a la nota de ingreso de la célebre paciente

Auguste, reconocida históricamente como la primera paciente
con enfermedad de Alzheimer. Ella habría sido ingresada por el
Dr. Nitsche, discípulo del propio Dr. Alzheimer, al asilo Municipal
para Epilépticos y Enfermos Mentales de Frankfurt el 25 de noviembre
de 1901. Su cuadro clínico habría iniciado alrededor de 8 meses antes,
con ideas progresivas de celotipia y amnesia, con deterioro en su nivel
de funcionamiento, pues perdía objetos personales, se desorientaba y
se perdía en su propia casa, había olvidado cómo cocinar y vagabun-
deaba por su barrio en pánico, tocando la puerta de sus vecinos.
Al día siguiente el Dr. Alzheimer evaluó a Auguste, a petición del Dr. Nitsche,
ya que la presentación clínica era inusual para esa época. Segmentos
del resto de esta nota de ingreso del Dr. Alzheimer decían así:
¿Cuál es su nombre?
Auguste
Le estoy preguntando el nombre de su esposo
¡Ah, mi esposo!

¿Es usted casada? una sustancia anormal, las neuronas existentes
Con Auguste carecían de núcleo y mostraban un haz fibrilar
¿Y su apellido? que ocupaba lo que correspondía al citoplasma.
Auguste Concluyó su artículo anotando: “Visto en su to-
¿Es usted la señora D […]?
talidad, es claro que este desorden, que en el
Si, con Auguste
curso de cinco años, causó una demencia pro-
¿Cómo se llama su esposo?
funda en un adulto joven, representa una enti-
Auguste
¿Cuánto tiempo ha estado aquí?
dad clínico-patológica completamente nueva.”
Tres semanas
Las lesiones descritas serían lo que después
Auguste permaneció internada y en los últimos se bautizó como placas dendríticas y ovillos
meses su conducta se había deteriorado de tal neurofibrilares, respectivamente, que hasta la
manera que manipulaba su propia orina y he- fecha se consideran patognomónicos en el
ces, lloraba sin razón, había perdido peso signi- diagnóstico histopatológico de esta enfer-
ficativamente y caminaba como en un estado medad. Es factible que el padecimiento exis-
de trance. El curso de su enfermedad evolucio- tiera desde antes que Alzheimer lo describie-
nó de tal manera que pasaba la mayor parte del ra, pero hasta 1907 no existía una publicación
tiempo acostada en posición fetal, hasta que tan precisa y tan bien documentada.
desarrolló úlceras por decúbito. Auguste murió
el 8 de abril de 1906 después de desarrollar una Desde entonces, la carrera por encontrar
neumonía que se complicó con septicemia. los medios para prevenir y tratar esta enfer-
medad ha sido incesante. La investigación
A su muerte, Alzheimer ya no trabajaba en neuromolecular ha propuesto vías fisiopa-
el Asilo Municipal para Epilépticos y Enfer- tológicas plausibles con base en las cuales
mos Mentales de Frankfurt, y al enterarse de se han desarrollado moléculas con el intento
su muerte, le pidió al Profesor Sioli que le ende modificar la evolución de la enfermedad,
viara muestras de la autopsia a Múnich. Seis aunque hasta ahora sin éxito. Los medica-
meses más tarde el Dr. Alzheimer presentó mentos disponibles ofrecen beneficios medi-
sus observaciones clínico-patológicas en la bles, que aunque no modifican la enfermedad
37a. Asamblea de Psiquiatras del Suroeste en propiamente, sí han logrado detener el proceso
Tübingen bajo el título “Proceso patológico, pe- degenerativo al punto de que los signos clíni-
culiar y severo de la corteza.” Habiendo utiliza- cos de la enfermedad no avancen tan rápido.2
do la técnica de tinción de plata de Bielchows-
ky, llegó a la conclusión junto con sus colegas Por otro lado, la sociedad se ha organizado de
Perusini y Bonfiglio, de que las lesiones eran manera impresionante. La contribución más
similares a aquellas encontradas en cerebros notoria es la Asociación de Alzheimer, fun-
de pacientes demenciados de 70 y 80 años dada en 1980 con Jerome H. Stone como su
de edad, sólo que en mayor abundancia y en primer presidente. Esta asociación tiene aho-
una paciente más joven. Alzheimer publicó el ra presencia global y además de promover
caso en 1907, según su descripción, la corteza la educación para un mejor entendimiento de la
cerebral de Auguste tenía amplias áreas donde enfermedad, reclutar voluntarios para ayudar a
las neuronas habían desaparecido y contaba cuidar a personas mayores, tiene como una de
con la presencia de abundantes focos milia- sus prioridades recabar fondos para seguir ha-
res y profusos de depósitos extracelulares de ciendo investigación.3

Definición
Uno de los retos en el diario ejercicio del profesional de la salud
que se dedica al tratamiento de personas con déficit cognitivo,
es explicar al afectado(a) y sus familiares la diferencia entre
demencia y EA.
Dado que la entidad clínica que reconocemos como demencia

puede tener diferentes causas, cuando llegamos a diagnosti-
car a alguien, nos corresponde hacer el mejor esfuerzo para
establecer la etiología. En este caso, se le debe explicar al
paciente y a su familia que aunque una de las posibles causas
es la EA, no significa automáticamente que así sea. En este
punto, es muy importante identificar cualquier etiología de tipo
reversible. Este último concepto sigue siendo debatible ya que
por definición no se puede diagnosticar una demencia, mientras
exista una condición médica tratable que la esté causando. Para
ejemplificar este concepto, se puede hablar de un cuadro demen-
cial asociado con infección por VIH, una vez identificada la causa
se debe tratar la infección viral y habrá casos en que los síntomas
cognitivos reviertan y otros en los que persistan. De tal manera que sólo
se debería diagnosticar demencia en el segundo caso.4
Por otro lado, está bien establecido que el proceso patológico de la EA

inicia años, si no es que décadas, antes de las primeras manifestaciones
clínicas. De hecho, no existe aún un “diagnóstico” o término clínico para
la persona que tuviera la enfermedad pero sin síntomas o signos clínicos.
Volviendo al caso del paciente con VIH, el equivalente sería un paciente
“seropositivo” pero sin síntoma alguno, y por lo tanto, sin deterioro alguno.
A estos pacientes se les inicia terapia antiviral de manera agresiva, lo que
le ha transformado el pronóstico a esta enfermedad. De la misma manera,
es nuestra esperanza y nuestro objetivo, llegar al punto en que podamos
diagnosticar la EA antes de tener cualquier manifestación clínica y tener
un arsenal terapéutico listo para iniciar en cuanto se haya detectado. Si

bien no tenemos un término aún, tendría que menor agregación proteica y por lo tanto, con
ser el equivalente a lo que ahora llamamos menor toxicidad. En modelos de agregación
“prediabéticos,” “seropositivos,” o algo por proteica, los niveles elevados de STI1 se han
el estilo. asociado con una atenuación de la toxicidad
por el oligómero amiloide beta y por lo tanto
Desde hace más de un siglo, gracias a Alois se le confiere una función neuroprotectora.
Alzheimer conocemos de los ovillos neurofi- Estos hallazgos se deben replicar en huma-
brilares y las placas amiloideas, como lesio- nos y seguramente se volverán blancos para
nes propias de la EA. En el intento de entender intervención terapéutica, en especial de tipo
las razones por las que el cerebro enfermo de farmacológico (Figura 1).5
EA empieza a manipular las proteínas cito-
plasmáticas de la manera equivocada, dan- Por otro lado, también se ha estudiado el meca-
do como resultado las lesiones menciona- nismo de eliminación de la placa amiloidea y la
das, se ha llegado al descubrimiento de las proteína tau fosforilada. Esta actividad es llevada
moléculas “chaperonas.” Resulta ser que un primordialmente por las células de la glía y se ha
requisito indispensable para el crecimiento, la propuesto que el mecanismo más importante es
supervivencia y la buena función celular, se por medio de los exosomas. Estas son vesículas
basa en el apropiado manejo, doblamiento, extracelulares, de forma esférica uniforme, con
maduración y degradación de las proteínas. un diámetro entre 70 a 150 nm, que son gene-
Estas funciones son llevadas a cabo por mo- radas y secretadas por exocitosis. Estudios en
léculas chaperonas, que se reconocen con las ratas transgénicas proponen que se puede mo-
iniciales “Hsps”. Estas moléculas chaperonas dificar la producción de exosomas y así evitar la
coadyuvan a que la neurona pueda tolerar si- acumulación de amiloide.6
tuaciones de estrés y su actividad se consi-
dera crítica en el mantenimiento de la calidad Con base en este planteamiento la EA se
de las proteínas citoplasmáticas. Existen mu- debería definir como una enfermedad del
chas clases de Hsps y para el propósito de sistema nervioso central (SNC) de ori-
la EA, sobresalen la Hsp70 y la Hsp90, junto gen metabólico, con una alteración en las
con una molécula co-chaperona STI1. El equi- vías de manejo, doblamiento, maduración
librio entre los niveles de Hsp70 y Hsp90 se y degradación proteica neuronal, y una
ha convertido en un campo de gran interés en deficiencia en la eliminación de proteínas
la investigación de EA. Estudios en mamífe- defectuosas. Esta enfermedad puede ser
ros sugieren que el aumento de los niveles de asintomática o eventualmente manifestarse
Hsp70 y la inhibición de Hsp90, se asocia con con síntomas cognitivos y/o conductuales.

Traducción de la
cadena polipeptídica
Doblamiento
intermedio
Doblamiento mediado
por chaperones
Tas - Enfermedad de Alzheimer

Huntington - Enfermedad de Huntington
Alfa-sinucleína – Enfermedad de Parkinson
SODt – Esclerosis Lateral Amiotrófica
PYP – Enfermedad por priones Estructura
Amiloide beta – Enfermedad de Alzheimer nativa
Doblamiento
erróneo
Agregación
Vía autofágica por lisosomas

Autofagia mediada
por chaperones
Degradación
proteosomal
FIGURA 1. Descripción de la respuesta de los chaperones en el doblamiento proteínico. Los chaperones facili-
tan el doblamiento apropiado de un grupo diverso de proteínas cliente y previenen la formación de oligóme-
ros. Si el doblamiento no es posible, las proteínas mal dobladas se convierten en blanco para la degradación
de proteínas para mantener la homeostasis apropiada para la homeostasis proteica. La degradación se lleva
a cabo a través del sistema ubiquitina-proteosoma (UPS) o la vía de autofagia-lisosomal.
Ilustración de la función de las moléculas chaperonas. Utilizado con permiso de Marco Prado, Tomado de Lackie RE, Maciejewski A, Ostap-
chenko VG, Marques-Lopes J, Choy W-Y, Duennwald ML, Prado VF, Prado MAM. The Hsp70/Hsp90 Chaperone Machinery in Neurodegenerative
Diseases. Front Neurosci. 2017;11:254. doi: 10.3389/fnins.2017.00254.

Diagnóstico
DSM57
En este apartado se revisan los criterios diagnósticos más utiliza-
dos en esta región del mundo. Se recomienda ampliamente al lec-
tor que revise la publicación completa, ya que para los propósitos
de este documento, sólo se incluye un resumen de los datos más
importantes.
La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en la quinta edición

de su Manual Diagnostico y Estadístico (DSM5) publicado en el
año 2013, dio a conocer una actualización de los criterios diag-
nósticos de demencia. En esta edición la APA se aleja del término
demencia e introduce el término trastornos neurocognitivos.
Estos a su vez se dividen en mayores o leves, los primeros se

refieren propiamente a lo que conocemos como demencias y los
segundos incluyen, entre otros, lo que se conoce como deterioro
cognitivo leve. Esto último es interesante y de mayor importancia, ya
que por primera vez se advierte una condición que ha estado en la fronte-
ra de ser considerada o no ser considerada un estado patológico. También,
como se verá más adelante, incluye para su diagnóstico el criterio de que
los hallazgos clínicos “no interfieren” con la capacidad para ser indepen-
diente en las actividades diarias del individuo. Por definición, en todos los
otros trastornos incluidos en el DSM5 y las ediciones anteriores del DSM,
se requiere un compromiso en la función del individuo, para poder hacer un
diagnóstico. Desde este punto de vista el trastorno neurocognitivo leve sería
el primero en el DSM5, donde no se requiere que los síntomas “interfieran”
con la función del individuo.
Para empezar, el trastorno neurocognitivo mayor (TNM) en su criterio A

requiere de la evidencia de deterioro significativo en 1 o más dominios cog-
nitivos. Como posibles dominios incluye atención compleja, función ejecu-

tiva, memoria y aprendizaje, lenguaje, funcio- cadores etiológicos también son los mismos.
nes perceptivo-motoras, o cognición social. Sin embargo, es importante tomar en cuenta
En este criterio A, la primera diferencia con el que el “síndrome” demencial puede tener mu-
DSM-IV-TR es que sólo requiere la presencia chas otras causas; para propósitos prácticos,
de 1 dominio, mientras que en la versión ante- la importancia en esta diferenciación es la re-
rior se requería de 2 dominios y uno de ellos versibilidad del proceso patológico.
tenía que ser amnesia.
Como se propone en la sección de defini-
Continuando con el criterio A, se deben dar ción, aún no tenemos criterios diagnósticos
2 condiciones para sustentar dicho deterioro. para identificar a una persona sin síntomas,
La primera es que el paciente, una persona pero en quien ya se haya iniciado el proceso
cercana al paciente, o el propio clínico ten- patológico de la EA.
gan la certeza de que se ha dado tal deterioro
cognitivo. La segunda condición es docu-
mentar tal deterioro de las funciones cogni- Pruebas neuropsicológicas
tivas preferiblemente con pruebas neurop-
sicológicas estandarizadas o en su defecto, Las pruebas neuropsicológicas han sido las
con escalas clínicas capaces de cuantificar la grandes aliadas en el diagnóstico de déficit
función cognitiva. cognitivo desde antes de que aparecieran los
diferentes biomarcadores ahora disponibles.
El criterio B del TNM enfatiza que los sínto-
mas interfieren sustancialmente con la fun- Estos instrumentos de medición varían desde
ción independiente del individuo en la vida los breves y rápidos con gran valor en tareas
diaria. El criterio C se refiere a que el cuadro de detección o cribado, a los más sofistica-
clínico no se esté dando en el contexto de dos, que requieren de entrenamiento especia-
un delirium, y el criterio D, a que el cuadro lizado para ser administrados y son de gran
clínico no se puede explicar por otro trastor- utilidad para medir funciones cognitivas espe-
no mental. El DSM5 requiere que se especifi- cíficas. Por la naturaleza de esta publicación,
que la etiología del cuadro clínico. limitaremos esta sección a una descripción
sucinta de las pruebas más comunes.
En cuanto al trastorno neurocognitivo leve
(TNL), el criterio A es casi el mismo del TNM
excepto que el deterioro de la función cogniti- Pruebas breves
va debe ser leve, y los hallazgos en las pruebas El grupo de investigación del Dr. Olazarán del
neuropsicológicas o escalas clínicas deben ser Servicio de Neurología del Hospital General
cuantificados como modestos. En lo que res- Universitario Gregorio Marañón de Madrid,
pecta al criterio B, el cuadro clínico no debe hizo una revisión de la utilidad y aplicabilidad
interferir con la capacidad del individuo de de las pruebas breves de cognición.8 Según
llevar su vida diaria de manera independiente, este grupo de investigación, definen a una
aunque es posible que el individuo requiera de prueba breve como aquella que requiere 20
mayor esfuerzo, más estrategias compensa- minutos o menos para su aplicación. De una
torias u otro tipo de ajustes para lograrlo. En lista de 11 diferentes pruebas con base en dis-
lo que se refiere a los criterios C y D, no hay tintos criterios, seleccionaron las 4 mejores y
diferencia con aquellos del TNL. Los especifi- sus recomendaciones son las siguientes:

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) ACE-III (Addenbrooke’s Cognitive
Desarrollada en Canadá, cuenta con un di- Examination-versión III)
seño ecléctico y equilibrado para la detec- Creado a partir del MMSE, al que se le aña-
ción de déficit cognitivo leve. dieron elementos frontales/ejecutivos y vi-
suoespaciales, Aplicable en personas con 9
Incluye ítems de atención, recuerdo libre, años o más de escolaridad. Ha demostrado
cálculo, orientación y lenguaje. Está muy un muy buen rendimiento para ayudar en el
influida por el nivel cultural, lo que ha difi- diagnóstico de demencia y en especial si se
cultado su validación en algunos países. Es
plantea la duda entre demencia por EA o fron-
recomendada si el paciente presenta sínto-
totemporal.
mas muy leves, alto nivel educativo y está
próximo a la normalidad.
Pruebas utilizadas
MMSE (Mini Mental Status Exam) en ensayos clínicos
Desarrollado en Estados Unidos, tiene la vir-
Como se menciona más adelante, la demen-
tud de la universalidad, que permite la com-
cia por EA es a la que se dedican la mayoría
paración y el seguimiento de sujetos de dis-
de los esfuerzos de investigación de nuevos
tintas procedencias. Al mismo tiempo tiene
tratamientos. La mayoría de los ensayos clí-
como contrapartida una estandarización y
nicos en los Estados Unidos y Europa, utili-
fiabilidad cuestionables, derivadas principal-
zan el MMSE para medir el grado de déficit
mente de la existencia de múltiples versiones
cognitivo al momento de iniciar el ensayo.
y de la ausencia de instrucciones precisas de
Sin embargo, se utilizan otras escalas para
puntuación.
medir el impacto de la intervención terapéu-
tica. Entre las pruebas más utilizadas están:
Los autores lo recomiendan si se sospecha
de un déficit cognitivo avanzado. Esta prue-
ba es de mayor utilidad cuando se aplica en Escala de Evaluación de la Enfermedad
diferentes tiempos al mismo paciente, para de Alzheimer (ADAS-COG)
seguimiento y no sólo para propósitos de Esta escala fue publicada en 1984 y debido
diagnóstico.  a su estabilidad y habilidad de ser empleada
para seguimiento, se ha vuelto la más utiliza-
RUDAS (Rowland Universal Dementia das para medir el impacto de intervenciones
Assessment) terapéuticas.9
Originado en Australia con la visión de que
tuviera aplicaciones multiculturales y en Mide orientación, praxis, praxis visuoespa-
anal fabetos. Ha probado mantener estabi- cial, gnosis, lenguaje (por ejemplo, discur-
lidad al ser utilizado en diferentes comuni- so, lectura, escritura), identificación y re-
dades y diferentes muestras. Incluye ítems cordación de listas de palabras. Se requiere
como la identificación de partes del cuerpo, de entrenamiento especial para aplicarla y
memoria episódica, praxis visuoconstructi- usualmente su administración dura más de
va y razonamiento. 20 minutos.

Baterías de pruebas10 Estudios de imagen cerebral
Las indicaciones para derivar pacientes a los Respecto a estudios de imagen cerebral, es
colegas neuropsicólogos han variado con el nuestra posición que se deben hacer en todos
tiempo. En la actualidad la mayoría de los los pacientes por lo menos una vez durante el
pacientes que se refieren para este tipo de proceso diagnóstico, y en algunos casos es
evaluaciones es por dos razones principales. conveniente repetirlos y utilizarlos para hacer
seguimientos. Además de ayudar a dilucidar
La primera, en casos de pacientes con déficit si una demencia es por EA, estas herramien-
leve y en quienes se tiene la duda clínica de tas diagnósticas nos ayudan a descartar
si es parte de un trastorno cognitivo prima- otras causas en ocasiones reversibles de dé-
rio, o cambios secundarios a otro trastorno ficit cognitivo. A continuación señalaremos
o enfermedad. Este tipo de evaluaciones nos las ventajas y desventajas de los diferentes
permite la valoración de funciones cogniti- estudios de imagenología cerebral.11
vas específicas, y nos ayuda a entender qué
tanto de los cambios son compatibles con Tomografía computarizada (TAC)
un “envejecimiento normal.” La segunda es Este tipo de estudio tiene su mayor utilidad
en casos de disputas legales (por ejemplo, para establecer traumatismos, neoplasias, al-
juicios de interdicción, herencias) en las que gunos tipos de infecciones, hemorragias en
el establecimiento de un diagnóstico y el etapa temprana y afectaciones del cráneo (por
estado de funciones cognitivas específicas ejemplo, fracturas, calcificaciones). Es rápido
(por ejemplo, cálculo, planeación, memoria) de realizar y es accesible en precio. Es seguro
es vital para el esclarecimiento de la situación, para pacientes portadores de un marcapaso
y poder dar una recomendación de tipo forense. porque no requiere de un campo magnético.
Se les llama “baterías” porque en la mayoría Más allá de ayudar a descartar las condicio-
de los casos es una combinación de pruebas, nes mencionadas, tiene utilidad para casos
que varía de acuerdo con el entrenamiento de demencia de tipo vascular, pero desafor-
del neuropsicólogo y de lo que se esté bus- tunadamente no tiene utilidad para confirmar
cando en el paciente. Las pruebas empleadas el diagnóstico de EA.
más comúnmente son, TMT 1 y 2 (Trial Ma-
king Test), WAIS (Weschler Adult Intelligen- Resonancia magnética nuclear (RMN)
ce Scale), Stroop, Prueba de Luria-Nebraska, La RMN es probablemente el estudio que ofre-
DSST (Digit Symbol Substitution Test), CVLT ce más valor en el diagnóstico de una demen-
(California Verbal Learning Test), por mencio- cia. Además, un mismo resonador es capaz
nar algunas. La mayoría han sido traducidas de hacer la RMN tradicional, DTI (Diffusion
al español, y se han estandarizado en alguna Tensor Imaging), ARM (arteriografía), y fMRI
población de habla hispana. La descripción, (funcional), en diferentes orientaciones, axial,
validación y rangos de puntuación normal de sagital, coronal y transversal. Es accesible en
cada una, escapan a los límites de esta pu- precio, pues aunque es más cara que la TAC,
blicación, por lo que se recomienda al lector es más barata que todos los demás estudios
buscar las fuentes correspondientes. Vale la de imagen que se verán a continuación. Entre
pena mencionar que la mayoría están disponi- sus limitaciones está la de los pacientes por-
bles para uso libre en ambientes académicos. tadores de marcapaso, implantes cocleares,

válvulas cardiacas, stents aórticos, u obje- lo que nos da la esperanza de identificarla an-
tos metálicos, debido al campo magnético tes de que se desarrolle el estado demencial.
utilizado para su realización. O en aquellos Este tipo de tomografía utiliza radioisótopos
pacientes que sufren de claustrofobia por el que se ligan a sustratos específicos, lo que
espacio reducido donde deben permanecer permite estudiar no sólo estructura y perfu-
alrededor de 30 a 40 minutos. sión, sino también funcionamiento y meta-
bolismo.13,14
La RMN es segura, y dada su mayor resolu-
ción, es en la mayoría de los casos suficiente A los radioisótopos se les llama “tracers” o
con el estudio tradicional T1 y T2, con o sin rastreadores pues tienen la tarea de seguir
medio de contraste. En el T1 el LCR se ve de una molécula específica en el cuerpo huma-
menor densidad que el tejido cerebral, y en no, y las moléculas a las que están programa-
T2 es lo opuesto, la diferencia es más clara das para encontrar se les llama “substrates” o
cuando se emplea contraste. La RMN permite sustratos, y al complejo que se forma se le
observar edema, atrofia, hemorragia, infartos llama “ligands” o ligandos.
y lesiones tumorales.
El rastreador más antiguo es la FDG o 2-[18F]
Una vez establecido el diagnóstico, el valor fluoro-2-Deoxy-D-glucosa por su nombre
de hacer una RMN subsecuente es relativo, químico. Los FDG-PET son capaces de iden-
y debe considerarse en el contexto de otros tificar en pacientes con demencia por EA
procesos del SNC, por ejemplo, la sospecha un patrón de hipometabolismo en áreas
de que un paciente con diagnóstico de TNM temporoparietales, corteza posterior del
por EA esté desarrollando un evento vascular cíngulo y el lóbulo temporal medial. Apoyan-
cerebral. Finalmente el uso de resonancias se- do y expandiendo lo que se había aprendido
cuenciales para “confirmar” una demencia por con estudios de SPECT, el territorio afecta-
EA, es más debatible y requiere que el clínico do no es siempre el mismo y pueden encon-
se apoye en un gabinete de imagen que cuente trarse asimetrías, sobre todo en pacientes
con un radiólogo especializado en medir volu- en etapa inicial o cuando existe comorbili-
men hipocampal de manera estandarizada. dad vascular. Sin embargo, el FDG-PET es
capaz de diferenciar entre demencia por EA,
La realidad de las cosas es que en la mayoría demencia frontotemporal y enfermedad por
de las ciudades del país, es común leer repor- cuerpos de Lewy, lo cual es su uso más
tes que dicen “atrofia cortical moderada com- frecuente. Desgraciadamente los criterios
patible con la edad;” lo que ayuda muy poco a imagenológicos para diagnosticar EA en pa-
dirigir el diagnóstico, recordándonos que este cientes sin demencia aún no están claros.13,14
es eminentemente clínico, y que así como en
otras patologías, los hallazgos radiológicos se Después de los rastreadores para identifi-
deben correlacionar con la impresión clínica.12 car metabolismo, aparecieron los rastrea-
dores para identificar moléculas propias de
la EA. Uno de los compuestos específicos
Tomografía por emisión de positrones para las placas de Aβ es el compuesto PIB
(PET) o “Pittsburgh Compound-B”, su nombre quí-
Este estudio representa uno de los mayores mico es N-metil-[11C]2-(4-metilaminofenil)
avances en el diagnóstico temprano de la EA, 6-hidroxibenzotiazol, y es capaz de detectar

las placas amiloideas del cerebro. Utilizando ADNI
correlación clínica, el PIB-PET logra identifi- Vale la pena aprovechar este espacio para re-
car carga amiloidea en 90% de los pacientes saltar la ventaja de los proyectos de colabo-
diagnosticados clínicamente con demencia ración. En este caso ADNI, que es la iniciativa
por EA, en 60% de los pacientes con défi- de neuroimagen en enfermedad de Alzheimer
cit cognitivo leve, y en 30% de los ancianos por sus siglas in inglés (Alzheimer’s Disea-
cognitivamente normales. Sin embargo, no se Neuroimaging Initiative) y tiene la tarea
es útil para pronosticar si este último 30% de facilitar la recolección y compartición de
corresponde a pacientes que van a desarro- datos entre múltiples centros de investiga-
llar o no van a desarrollar TNM.13,14 ción. Esta iniciativa recibe fondos de varias
fuentes en los Estados Unidos, incluyendo el
El rastreador más reciente y hasta ahora el Instituto Nacional del Envejecimiento (Natio-
más específico para las placas amiloideas nal Institute of Aging), el Instituto Nacional
es el florbetapir F18 o (E)-4-(2-(6-(2-(2-(2- de Imagenología Biomédica y Bioingeniería
([18F]-fluoroetox)etoxi)ethoxi)piridin-3-yl) (National Institute of Biomedical Imaging and
vinil)-N-metil benzenamina, por su nom- Bioengineering), la Asociación de Alzheimer,
bre químico. Tiene una sensibilidad de 92% la Fundación para el descubrimiento de Me-
y una especi ficidad de 95%. Un resultado dicamentos para el Alzheimer, BioClinica
negativo hace muy poco probable que un Inc, Biogen Idec Inc, Bristol-Myers Squibb Inc,
paciente con déficit cognitivo sea portador Eisai Inc, Elan Inc, Eli Lilly, F. Hoffmann-La
de EA. Un resultado positivo, sin embargo, Roche, GE Healthcare, Innogenetics, IXICO,
puede darse en personas normales y tam- Janssen Alzheimer Immunotherapy Research
bién aquellas con una enfermedad di ferente and Development, Johnson & Johnson, Merck,
a la EA que también tenga placas amiloi- Novartis, Meso Scale Diagnostics, NeuroRxRe-
deas. Una situación clínica en la que es de search, Pfizer, Piramal, Synarc y Takeda.
gran utilidad, es en el paciente con déficit
cognitivo debido a una depresión mayor Esto nos da la idea del esfuerzo monumental
grave. Este paciente tendría un F18-PET ne- de esta iniciativa y al mismo tiempo expli-
gativo.13,14 ca lo que se puede avanzar cuando se puede
colaborar y compartir información de una
Desde el punto de vista práctico, y con lo manera organizada y productiva.
prometedores que son estos avances, no hay
que olvidar que estos estudios son caros y Para ilustrar esto, vale la pena revisar la me-
no están disponibles en cualquier ciudad. El todología de los trabajos citados. Empeza-
sitio capaz de realizarlos debe tener una uni- remos por el de Ng y colaboradores,14 donde
dad de imagenología con un ciclotrón, el cual combinaron el uso de FDG y Florbetapir,
es una máquina que se utiliza para “activar” con pruebas neuropsicológicas incluyendo
a los agentes rastreadores. Esta activación el Inventario Neuropsiquiátrico. Se dio se-
tiene una duración corta, por lo que los ras- guimiento por un periodo de 24 meses, y
treadores activos no pueden “viajar” largas pudieron demostrar que en aquellos pacien-
distancias antes de usarse, lo que exige que tes que presentaban irritabilidad y cambios
el PET se lleve a cabo en un lugar próximo a en el dormir, se asociaba mayor carga ami-
donde está el ciclotrón. loidea (medido por F18) e hipometabolismo

de la corteza posterior del cíngulo (medido Existen 3 genes principales, el primero es
por FDG). Como mencionamos en los apar- la presenilina 1 (PSN1), que se localiza en el
tados previos, estos dos hallazgos de la PET cromosoma 14, y es de penetrancia comple-
se asocian con EA, los pacientes en este ta. Su presencia se asocia con la producción
estudio estaban cognitivamente intactos, es aumentada del beta amiloide y con casos de
decir, tendrían EA preclínica. Por lo que pro- demencia de inicio temprano (45 años). Su
ponen que los síntomas neuropsiquiátricos se presencia es confirmatoria de EA. El segun-
pueden anteponer y emerger como síntomas do es la presenilina 2 (PSN2), se localiza en
de EA en pacientes cognitivamente intactos. el cromosoma 1 y aunque su penetrancia es
Otro trabajo derivado de esta ADNI es el de incompleta, es de 90%. Se asocia con de-
Insel y colaboradores,15 quienes presentan un mencias que inician entre los 40 y 75 años
seguimiento a 10 años, FDG PET, MRI, mar- de edad. El tercero es el gen APOe4, se en-
cadores en líquido cefalorraquídeo, y pruebas cuentra en el cromosoma 19, y se asocia con
neuropsicológicas. Se trataba de 89 sujetos casos con mayor densidad de placas y ovi-
cognitivamente sanos al momento de iniciar llos neurofibrilares. No es confirmatorio de
el estudio, de entre 62 y 90 años de edad. EA, pero su presencia aumenta las probabili-
En este estudio lograron ver que los primeros dades de tener el diagnóstico de EA.16
cambios que más tarde se asociaron a déficit
cognitivo incluyeron el hipometabolismo del Dado que la ausencia de estos marcadores
giro angular, del cíngulo y el lóbulo temporal. genéticos no descarta la EA, se debe ser
Aún más interesante, y aunque no sucedió en cuidadoso respecto a cuándo solicitar estos
todos los pacientes al mismo tiempo, una vez exámenes. Además, se recomienda tener un
iniciados los cambios hubo una aceleración en asesor en genética con quién consultar, pues
el desarrollo de la enfermedad, lo que sugiere se debe orientar al paciente, ya sea que el re-
que llega un momento en que el cerebro ya no sultado sea negativo o positivo.
puede compensar la carga de la enfermedad, y
tanto los cambios fisiopatológicos como los Se recomienda solicitar el estudio en casos
de trastorno neurocognitivo mayor de inicio
clínicos se instalan de manera rápida.
temprano, es decir, en personas menores de
65 años. También en aquellos de inicio tardío
Genética y epigenética (>65 años) pero con historia familiar y final-
Las pruebas genéticas en la EA han sido mente en casos atípicos o de evolución rá-
motivo de esperanza y confusión. Cuando pidamente progresiva a cualquier edad. Tam-
fueron recién identificados prometían la es- bién vale la pena mencionar que Lanoiselee
peranza de diagnosticar EA temprana y de y colaboradores reportaron la presencia de
manera contundente. Sin embargo, mientras PSN1 y PSN2 en casos esporádicos, es decir,
la presencia de algunos de ellos es confir- sin antecedente familiar.16
matoria de EA, hay muchos casos en que
los marcadores genéticos no están presen- En cuanto a la epigenética, el equipo de
tes. De hecho, la mayoría de los enfermos Austin Argentieri y colaboradores, propo-
de Alzheimer (80%), tienen los marcadores ne que la hipermetilación de genes como
negativos. Por otro lado, las pruebas siguen FKBP5, puede estar asociada con la acumu-
siendo caras, así que no están al acceso del lación toxica de la proteína tau.17 Por otro
público general. lado, la enzima “desintegrina A y metalo-

proteinasa 10 (ADAM10 - A Disintegrin and Nos referiremos a los SCAD con base en la
Metalloproteinase 10), que tiene cerca de 20 propuesta del grupo del Instituto Neuropsi-
sustratos, incluyendo la proteína precursora quiátrico de la Universidad de California en
del amiloide, es una de las al fa-secretasas Los Ángeles (UCLA), quienes desarrollaron
más abundantes. Endres y Deller, propo- el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) bajo el
nen que su concentración puede variar, liderazgo del Dr. Cummings. Este inventario
de acuerdo con la edad, pero también que es un instrumento de medición de SCAD y
hay versiones mutantes que disminuyen su además de que se ha utilizado en los ensayos
actividad o su concentración.18 clínicos de la mayoría de los agentes “anti-
demenciales” actualmente disponibles en el
mercado, ha facilitado la comunicación entre
Síntomas conductuales clínicos en la identificación de estos sínto-
asociados a demencia mas. También ha facilitado su abordaje pues
permite el manejo y monitoreo de estos sín-
(scad) tomas de manera sistemática.22
Las mani festaciones conductuales sue-

El inventario neuropsiquiátrico o NPI por sus
len ser los síntomas más desgastantes y
siglas en inglés, consta de 12 dominios, que
preocupantes para el cuidador. Estos sín-
incluyen síntomas en las esferas de ansie-
tomas no son exclusivos de la demencia
dad, estado de ánimo, funciones del sueño,
por EA. En muchas ocasiones son el primer
psicosis, apatía y agresión. Como es eviden-
motivo de consulta y también la causa más
te, estos síntomas conductuales remedan a
frecuente de institucionalización del pa- los síntomas de trastornos psiquiátricos pri-
ciente. Su prevalencia varía de acuerdo con marios, por lo que es natural que los psiquia-
la población estudiada, pero en conjunto se tras sean los más calificados para atender a
calcula que 60 a 90% de los enfermos con pacientes con este tipo de síntomas.
demencia cursan con alguna mani festación
conductual clínicamente signi ficativa.19-21 La identificación de SCAD se basa en el exa-
men clínico del paciente y en la información
Cuando se habla de los síntomas conduc- obtenida del cuidador. La primera parte re-
tuales asociados con demencia o SCAD nos quiere de la observación clínica, la entrevista
referimos específicamente a las manifesta- y el examen del estado físico y mental del pa-
ciones o síntomas conductuales asociados ciente. La segunda requiere de la entrevista y
con un trastorno neurocognitivo mayor y no la recolección de información proveniente del
a aquellos relacionados con un cuadro de de- cuidador. A este respecto vale la pena enfati-
lirium o de enfermedad sistémica aguda. zar la importancia de que el cuidador princi-
pal, es decir, la persona que pasa más tiempo
En general, se considera que el enfermo con con el paciente, sea quien lo acompañe a la
TNM inicia con cambios cognitivos, como es consulta. De tal manera que como clínicos, se
el caso de la EA. Sin embargo, existen algu- debe insistir a la familia, sobre todo en casos
nos casos en los que los síntomas conduc- en los que el cuidador sea alguien contratado
tuales inician de manera concurrente o previa para este trabajo y no un familiar, que incluya
a los cambios cognitivos (por ejemplo, de- en sus funciones acompañar al paciente a las
mencia frontotemporal). citas con el doctor.19,20

La identificación de SCAD va más allá de po- También se debe hacer un inventario de medi-
nerle una etiqueta a la conducta en cuestión, camentos activos, medicamentos interrum-
se requiere como en la anamnesis de cual- pidos (por ejemplo, esteroides, analgésicos
quier otro síntoma, establecer su frecuencia, narcóticos, hipnóticos) o iniciados reciente-
duración, y gravedad. También se deben iden- mente (por ejemplo, antibióticos, antivirales,
tificar factores que lo empeoran o lo mejoran. antieméticos, antiparkinsonianos) y también
En el caso de varios síntomas, si estos apare- cambios de dosis recientes; ya sea que hayan
cen juntos o si la presencia de uno modifica sido indicados por el médico, iniciados por el
la presencia de otro, por ejemplo, irritabilidad familiar de manera independiente o se hayan
diurna que se asocia con insomnio. efectuado por error. Hay que tomar en cuenta
medicamentos adquiridos sin recetas, suple-
A diferencia de los síntomas de otras enfer- mentos nutricionales, productos “naturales,”
medades, en la identificación de SCAD es homeopáticos y aquellos denominados de
importante establecer el horario y también medicina alternativa.
el grado de desgaste que le causa no solo al
paciente sino también a su cuidador. Se debe En este mismo rubro se deben considerar igual-
recordar que en la mayoría de los casos el mente el consumo y/o el reciente cambio en el
cuidador es un familiar y muchas veces tie- uso de sustancias tales como alcohol, nicotina
ne que atender otras obligaciones, tales como y cualquier otra droga de abuso. No se debe dar
un empleo, o el cuidado de otros familiares por obvio que una persona mayor no utilice
como al cónyuge, hijos o nietos. Por lo cual este tipo de sustancias, o que el familiar y/o
se debe prestar atención y mantener el equili- cuidador no sea capaz de proporcionarlo.20
brio entre la intervención medicamentosa y no
medicamentosa para prevenir que el cuidador Siguiendo entonces con los dominios inclui-
se colapse; incluyendo la recomendación de dos en el NPI, describimos a continuación
reclutar más cuidadores dentro de la familia, los siguientes SCAD.
la contratación de cuidadores profesionales, o
el ingreso temporal o permanente del paciente
a un centro geriátrico. Esto último es también Agitación y agresión
parte de la responsabilidad del médico, ya que Estos síntomas suelen ser los que más des-
los familiares requieren de nuestra orientación gaste físico y emocional causan al cuidador.
en la toma de decisiones complejas, durante Sobre todo en los casos en que el cuidador
momentos tan críticos y difíciles como estos. es una persona sin entrenamiento previo, que
no ha alcanzado a entender la enfermedad y
Otro dato fundamental en la identificación y el reacciona con el paciente de manera inade-
manejo de SCAD es descartar la presencia de cuada, y que finalmente exacerba la agitación
dolor. Dada la frecuencia con que el lenguaje en lugar de mejorarla. Debido a las compli-
se ve afectado en los estados demenciales y caciones asociadas con estos SCAD, suelen
por consecuencia la capacidad de comunicar ser causa frecuente de hospitalización y/o
la existencia de dolor es de mayor importan- institucionalización.
cia buscar focos álgicos de manera proactiva,
y estar al pendiente de que el paciente pueda Por su naturaleza, estos síntomas suelen poner
estar comunicando su dolor a través de irrita- en peligro al paciente y a aquellos a su alrede-
bilidad, agitación, agresión o insomnio.22 dor. En primer lugar, por el riesgo de altercados

físicos con otras personas y en segundo lugar, Otra manifestación es la idea de que están
porque con frecuencia se asocia con vagabun- entrando extraños a su casa a sustraer sus per-
deo, que pone al paciente en riesgo de extraviar- tenencias, cuando lo que en realidad está suce-
se. Estos SCAD son particularmente comunes diendo es que ya no reconoce a sus familiares
en la demencia frontotemporal, pero pueden pre- que normalmente viven en esa casa. También
sentarse en cualquier tipo de demencia. común es la idea delirante de celos o celotipia,
donde el paciente piensa que su cónyuge está
La agitación se define como el aumento de teniendo una relación extramarital con una ve-
la actividad psicomotora sin un propósito cina, con el médico o con el cuidador.
definido. La agresión puede ser verbal o fí-
sica, y a la vez puede ser dirigida a objetos Una manifestación peculiar de la enfermedad
o personas, incluyendo a sí mismo. La agre- de Alzheimer y otras demencias, es el síndro-
sión verbal se define como el uso de gritos me de Capgras, en el que el paciente asegura
y acusaciones, con o sin uso de palabras que una persona cercana o familiar (por ejem-
obscenas. En el caso de agresión física es plo, hermano) ha sido sustituida por un impos-
importante no subestimar el riesgo de daño, tor cuya apariencia es exactamente igual, pero
sólo porque el anciano parece frágil o sin la que en realidad no es la persona original. El gra-
suficiente fuerza para lesionar a alguien. En do extremo de esta idea delirante, es cuando
estos estados el paciente puede demostrar el paciente la llega a desarrollar sobre sí mis-
fuerza inesperada con la que puede lastimar mo, es decir, al verse al espejo insiste en que
a alguien más o a sí mismo. no es él mismo, sino un impostor.
Debido a alteraciones del ciclo circadiano, Por otro lado, en las etapas incipientes se
se reconoce en este dominio el síndrome del puede presentar paranoia que no es necesa-
crepúsculo o “sundowning” en el que el pa- riamente delirante. Sucede por lo regular en
ciente inicia con agitación y/o agresión casi familias que tienen dificultad para comuni-
de manera programada cuando empieza a carse, y con frecuencia necesitan ayuda para
ir enfrentando la realidad del déficit cogniti-
anochecer, sin una causa aparente.21,22
vo que se está haciendo cada vez más evi-
dente en su ser querido.
Ideas delirantes
Las ideas delirantes se definen como creen- Es frecuente en estos casos que el o los fa-
cias falsas basadas en una percepción altera- miliares lleven al paciente a ver al médico
da de la realidad, en este caso secundarias al usando engaños. Además, con la intención
déficit cognitivo. En la mayoría de los casos de no “herir” sus sentimientos, los familiares
son de tipo paranoide, pero también pueden piden hablar con el médico por separado, lo
ser de grandiosidad o de hiperreligiosidad. cual aumenta la “paranoia;” pues el paciente
Muy frecuentemente aparece la idea de que se da cuenta que tanto sus familiares como
le robaron su dinero, cuando en realidad es el médico están “hablando” a sus espaldas,
que no recuerda dónde lo guardó. También lo cual en estas circunstancias, literalmente,
relacionada con hurto, es la idea de que la está sucediendo. Estos casos requieren de
ropa o joyas que otra persona están portan- una intervención rápida y efectiva de parte del
do, en realidad le pertenecen al paciente mis- médico tratante para hablar sobre los déficits
mo, y que esa persona se las robó. de una manera realista pero no amenazadora

y sobre todo, si se llega al diagnóstico de de- Las menos comunes son olfatorias, táctiles
mencia, hacer notar la manera de mejorar el y gustativas. En el caso de las olfatorias, pue-
pronóstico de la enfermedad con un plan de den ser reportadas en razón de que el pacien-
tratamiento acertado y oportuno. te percibe que hay algún contaminante en el
medio ambiente que ha penetrado a través de
Las ideas delirantes con frecuencia se presen- la red de aire acondicionado o de calefacción
tan junto con otros SCAD, como agitación, y se puede aunar a un sistema delirante don-
ansiedad e irritabilidad. Sin embargo, hay de el paciente piensa que lo están tratando de
otras ideas delirantes, que se pueden asociar envenenar. Vale la pena mencionar, sin em-
con alucinaciones. Por ejemplo, la idea de bargo, que muchos pacientes con demencia
que personas que nunca existieron en su vida cursan con anosmia.
o que sí existieron pero ya murieron, vienen
a visitar al paciente. Las táctiles son con frecuencia descritas
como insectos o microbios por debajo de la
En ocasiones el paciente reporta una visita cor- piel. Esto puede provocar que el paciente se
dial e inclusive divertida, con un hermano que ya rasque en exceso, lo que puede causar proble-
falleció, con sus padres, o con vecinos de su in- mas dérmicos secundarios por el exceso de
fancia; pero en otros casos se trata de episodios fricción. De tal manera que exige un trabajo
bastante atemorizantes para el paciente. En los coordinado con el dermatólogo, pues los me-
casos en que las ideas delirantes no se asocian dicamentos que frecuentemente se prescriben
con agitación, agresión o irritabilidad, raras veces para el prurito pueden empeorar las funciones
es necesario tratarlas con medicamentos. cognitivas.
El caso de las alucinaciones gustativas se

Alucinaciones vuelve importante cuando la percepción de
Las alucinaciones son percepciones alteradas
sabores excesivamente salados, amargos o
del medio ambiente y pueden ser auditivas, vi-
dulces, hace que el paciente no quiera comer,
suales y menos frecuentemente, olfatorias, tác-
lo cual puede comprometer su estado nutri-
tiles, y gustativas. Al igual que las ideas deliran-
cional. En este caso hay que coordinarse con
tes, pueden acompañarse o no de otros SCAD.
el nutriólogo para ver hasta dónde se pueden
modificar los alimentos, y en caso necesario
Las más comunes son en forma de una o varias
utilizar medicamentos.
voces, que le llaman al paciente por su nombre o
con las cuales llega a entablar conversaciones. El
contenido de las voces es muy variable y pueden Desinhibición
incluir temas peyorativos, exaltantes, paranoides Esta conducta no es sólo alarmante y ver-
o deprimentes. Los familiares reportan que la gonzante, sino que en algunos casos inclusi-
persona habla consigo misma. Las alucinaciones ve peligrosa, pues puede llegar a ser motivo
visuales son las segundas en frecuencia. La mani- de agresión sexual en contra de menores u
festación más común es en forma de sombras o otras personas indefensas.
bultos, pero también pueden reportar la visualiza-
ción de personas completas a color o en blanco En casos leves el paciente se vuelve excesi-
y negro. Desafortunadamente y con frecuencia vamente coqueto, dando abrazos y besos sin
llegan a ser causa de temor y agitación.23,24 que se le solicite. En los casos más avanzados

el paciente expone sus genitales, se masturba, En los casos más avanzados es importante
orina o defeca en público, o realiza tocamien- diferenciarlo de apatía, descrita más ade-
tos de manera inapropiada a otras personas.19 lante, pues en este caso los antidepresivos
pueden empeorar el cuadro clínico. Los sín-
Irritabilidad y labilidad tomas depresivos suelen responder por lo
menos parcialmente a medidas no medica-
Este dominio de SCAD es muy frustrante
mentosas. Sin embargo, cuando el llanto y la
para el cuidador ya que por regla, resulta difí-
tristeza son excesivos y sobre todo, cuando
cil identificar el detonante de los cambios de
estado de ánimo. De la misma manera, con empiezan a comprometer el ingreso de ali-
frecuencia el paciente no alcanza a entender mentos y la actividad física, se debe consi-
por qué se encuentra molesto e irritable. derar medicamento antidepresivo.25
Parece ser más común en casos de demencia Ansiedad

vascular, sobre todo con presencia de infar- Se define como preocupación y temor exce-
tos bilaterales y algunos autores la asocian al sivos. Se debe atender pues el paciente su-
cuadro clínico de parálisis pseudobulbar. fre constantemente de que “algo malo va a
pasar,” a pesar de esfuerzos decididos por
Euforia parte de los cuidadores de asegurarle que
Ánimo exaltado y con tendencia a la manía. “todo está bien.”
Esta presentación clínica se presenta frecuen-
temente con labilidad y grandiosidad, con la Las preocupaciones pueden ser respecto a su
peculiaridad de que el paciente anda de “buen propia salud o de sus familiares, la seguridad
humor.” Nuestro grupo de trabajo ha hecho de sus propiedades, la salvaguarda de su di-
una propuesta teórica de que este SCAD es nero y bienes. El invariable estado de alarma
un equivalente clínico de la enfermedad bipo- puede tener efectos cardiovasculares adver-
lar aun cuando al paciente nunca se le haya sos, ya que el paciente sufre de una activa-
diagnosticado este trastorno antes de desa- ción simpática constante.25
rrollar demencia.25
Comportamientos repetitivos
Depresión Los comportamientos repetitivos varían
Ánimo triste o deprimido con dificultad para mucho en su presentación, en general se
disfrutar la presencia de personas o el des- asemejan a conductas compulsivas. Entre
empeño de ciertas actividades. Aquí vale las manifestaciones más comunes están la
la pena diferenciar los casos en que en una de querer ir a orinar o defecar cada 15 mi-
etapa incipiente de la demencia, el paciente nutos en la ausencia de colitis o cistitis, el
conoce el diagnóstico por primera vez. En cuidador lo asiste para llegar al excusado,
estos casos, el paciente conserva la capaci- sólo para encontrarse con que no hay eva-
dad de entender lo que le está sucediendo y cuación. También la de querer comer 7 u
sus síntomas depresivos son una reacción al 8 veces al día cuando en realidad no tiene
ser diagnosticado y al esfuerzo de asimilar el apetito y la de revisar ventanas y puertas.
pronóstico y la necesidad de prepararse para Con frecuencia se asocian con agitación y
el desenlace de esta enfermedad. vagabundeo.25

Desórdenes del sueño En otros casos se asemeja al síndrome de
Este dominio incluye casos de insomnio, Klüver-Bucy relacionado con la lesión bilate-
hipersomnia o inversión del ciclo circadia- ral de las amígdalas, y en el que el pacien-
no. Suelen ser muy desgastantes para el te introduce indiscriminadamente objetos
cuidador, sobre todo en los casos en que en la boca, aun sin tener hambre, y de aquí
tiene que cumplir con otras funciones du- que pueda introducir objetos que podrían ser
rante el día, después de no dormir en toda riesgosos o peligrosos y sin valor nutricio-
la noche por cuidar al enfermo. nal. Nuestro grupo de trabajo publicó un caso
con hiperfagia en un paciente con un estado
La falta de actividad asociada a la hiper- demencial posencefalítico con hidrocefalia
somnia se relaciona con atrofia muscular y obstructiva secundaria, este caso en especial
sedentarismo que pueden complicarse con respondió a topiramato.27
casos de trombosis venosa, hipotensión
ortostática, caídas y empeoramiento de las Apatía e indiferencia
funciones cognitivas. Se define como un estado de inactividad físi-
ca con falta de componente emocional y falta
de interés en el medio ambiente, no atribuible
Desórdenes del apetito a disminución del estado de la conciencia o
Anorexia estrés emocional. Algunos autores reportan
La anorexia se puede presentar con o sin este SCAD como el más común y más igno-
síntomas depresivos. Su presencia se aso- rado, lo cual es desafortunado ya que reduce
cia con desnutrición, sarcopenia, fragilidad, el nivel general de funcionamiento, se asocia
deterioro funcional y aumenta la morbilidad/ con una respuesta deficinte a tratamientos
mortalidad por múltiples causas.26 médicos generales, y por consiguiente a cro-
nicidad y mal pronóstico.
Llega a ser de gran preocupación para los
familiares, pues cuando se llega a compro- Este SCAD se puede confundir con depresión
meter el estado nutricional del paciente se y desafortunadamente muchos de los anti-
entra en la controversia del uso de alimenta- depresivos lo pueden empeorar, ya que las
ción por sonda gástrica o nasogástrica. Estos bases fisiopatológicas proponen que se da en
casos se deben individualizar ya que no se un contexto de deficiencia dopaminérgica del
trata solamente de una decisión médica, sino lóbulo frontal, y los antidepresivos inhibido-
también de cuestiones personales, éticas, res de la recaptura de la serotonina exacerban
culturales y tradiciones familiares. esta deficiencia. En su lugar el uso de esti-
mulantes o modafinilo es más recomendable
Hiperfagia (ver detalles más adelante).28
Los casos de hiperfagia no son menos preocu-
pantes, pues al paciente se le olvida que ya co- Como mencionamos anteriormente, el diag-
mió y vuelve a pedir comida. Por un lado, se nóstico y caracterización de estos síntomas
puede asociar agitación y agresión cuando el es de mayor importancia para definir un trata-
cuidador trata de disminuir la ingesta de ali- miento y mejorar el pronóstico de los pacien-
mentos. Por otro lado, aumenta la morbilidad tes con demencia. Más adelante abordaremos
de otros trastornos médicos y metabólicos. las opciones terapéuticas para estos síntomas.

Tratamiento
Medicamentos específicos
para enfermedad de Alzheimer (ea)
Actualmente, los medicamentos aprobados para la demencia
por EA se dividen en dos grupos.29
El primero es el de los inhibidores de la enzima acetilcolines-

terasa, y en orden de aparición en el mercado son el done-
pezilo, la galantamina y la rivastigmina. Aunque todos estos
medicamentos comparten el mecanismo de inhibición de la
misma enzima, son moléculas distintas. Todos están aproba-
dos para las etapas leve y moderada, y el donepezilo y la rivas-
tigmina están autorizados además para la etapa grave.
Todos tienen en común la capacidad de retardar el avance en el de-

terioro de los síntomas cognitivos y de la función del paciente, pero
eventualmente el avance de la enfermedad se instala. En los ensayos
clínicos doble ciego de las diferentes moléculas efectuados a diferen-
tes plazos, invariablemente el deterioro de los pacientes que recibieron
el medicamento activo “alcanzó” al del grupo de pacientes que recibieron
placebo. Por lo que en la actualidad se les reconoce como medicamentos
sintomáticos, y que en realidad no modifican el curso de la enfermedad.
En cuanto a los efectos colaterales, todos pueden causar náusea, lo que rara
vez es motivo para suspenderlos. Otros efectos colaterales, que aunque
menos comunes sí llegan a ser causa para interrumpirlos, incluyen vómito,
diarrea y pérdida de peso. Un efecto más serio pero menos frecuente es la
posibilidad de bradicardia y síncope, lo cual se convierte en una contraindi-
cación para su uso. Todos estos efectos son por un aumento de la disponi-
bilidad de la acetilcolina a nivel periférico.

Donepezilo Rivastigmina
Es un bloqueador reversible y altamente se- Bloqueador de las enzimas colinesterasa y
lectivo de la enzima colinesterasa. Tiene butirilcolinesterasa. Está disponible en cáp-
presentaciones de 5 y 10 mg, estudios pros- sulas de 1.5, 3, 4.5 y 6 mg, para darse cada
pectivos sin control placebo sugieren que el 12 horas, y titularse cada 2 semanas hasta
beneficio del tratamiento a 10 mg/día, supera la dosis máxima. Esta molécula compara-
de manera estadísticamente significativa el da con las anteriores tiene una incidencia
tratamiento con 5 mg/día. Por lo que es res- mayor de náusea, por lo que eventualmente
ponsabilidad del médico cerciorarse de llegar ofrecieron una presentación dérmica en for-
a los 10 mg/día, con la única excepción de ma de parche con dosis de 4.6 mg, 9.5 mg, y
que existan efectos colaterales intolerables o eventualmente 13.3 mg, con menor inciden-
riesgosos a la dosis de 10 mg/día. Para pa- cia de náusea; y en México, hay una dosis
cientes con dificultad para deglutir existe una de 18 mg.
presentación de tableta soluble, también de
5 y 10 mg. Esta presentación se debe titular cada 4 se-
manas y la intención es llegar hasta los 13.3
Recientemente se autorizó una presentación mg, aunque en esta dosis la incidencia de
de liberación prolongada de 23 mg/día, que náusea se acerca a la de la presentación en
parece tener una incidencia mayor de efec- cápsulas. El parche se debe cambiar cada
tos colaterales gastrointestinales durante el 24 horas, y se recomienda que se cambie
primer mes de uso, la cual disminuye a par- el sitio de aplicación y que se use de pre-
tir del segundo mes. Esta última dosis es la ferencia la parte superior del tórax anterior
preferida para pacientes con demencia grave. y posterior.
Galantamina Memantina
Además de ser un inhibidor competitivo de la El segundo grupo está representado por una
enzima colinesterasa, tiene la propiedad far- sola molécula, conocida como memantina,
macodinámica de fijarse a receptores nico- la cual fue aprobada por la FDA originalmente
tínicos como un modulador alostérico. Está para las fases moderada y severa de la de-
disponible en presentaciones de 4, 8 y 12 mg. mencia por EA.
Esta presentación se debe dar cada 12 horas,
de tal manera que la dosis total diaria es de El mecanismo de acción de la memantina,
8, 16 y 32 mg, respectivamente. Similar al es a través del antagonismo del receptor ino-
donepezilo, se debe hacer todo lo posible trópico de glutamato N-metil-D-aspartato o
por llegar a los 32 mg/día para ofrecerle el NMDA por sus siglas en inglés. El glutamato
mayor beneficio al paciente. Se recomienda es el neurotransmisor excitador más abun-
que la titulación sea cada 4 semanas. dante del cerebro. En concentraciones altas
es capaz de llevar al receptor NMDA a un
Años más tarde apareció la versión de libera- estado de hiperexcitación, lo que conlleva al
ción prolongada que existe de 8, 16 y 24 mg, aumento del flujo intracelular de calcio, y al
que se prescribe sólo una vez al día. También resultado final de excitotoxicidad. El nivel au-
hay una presentación líquida, en una concen- mentado de calcio intracelular activa una se-
tración de 4 mg/mL. rie de enzimas que dañan la estructura celular,

incluyendo el citoesqueleto y la membrana se hizo popular, ya que aumenta la eficiencia,
celular. La memantina es un antagonista no y la combinación no aumentó la morbilidad o
competitivo, pues funciona sólo en casos de el número de efectos adversos.
hiperexcitación, ya que no antagoniza la exci-
tación fisiológica dependiente del glutamato. En el 2015, la FDA autorizó una cápsula con
Vale la pena mencionar que este mecanismo donepezilo de 10 mg combinada con me-
de excitotoxicidad, no se considera exclusivo mantina de liberación prolongada tanto de 14
de la EA, y se presume que también sucede como de 28 mg. Esta presentación ofrece la
en otras enfermedades degenerativas y por lo ventaja para el paciente y su cuidador de in-
tanto causantes de demencia como la escle- gerir menos pastillas durante el día. Esta cáp-
rosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la sula se puede abrir y mezclar el contenido en
enfermedad de Huntington, epilepsia, eventos yogur o puré de manzana para los pacientes
cerebrovasculares y el dolor neuropático.48 con disfagia o con sonda gástrica.30
La memantina fue estudiada como monote-

rapia para EA, en numerosos ensayos clínicos
con control placebo, con diferentes medidas Medicamentos no específicos
de resultados, incluyendo cognición, fun- para enfermedad de Alzheimer
cionamiento global y actividades de la vida
diaria. El promedio de edad de los pacientes Son utilizados para los SCAD y se refieren
incluidos en estos ensayos va desde los 65 a la mayoría de los medicamentos que utili-
hasta los 78 años, y las muestras combina- zamos para los trastornos psiquiátricos pri-
das se acercan a los 2 400 pacientes. Los marios como esquizofrenia y bipolar. Debido
resultados arrojaron una superioridad contra a que en estos casos estamos tratando sín-
placebo en una o más de las medidas de re- tomas y no trastornos, debemos de planear
sultados.48 suspenderlos desde el momento que los em-
pezamos a prescribir. Por razones de espacio,
Respecto a tolerabilidad, los efectos cola- nos concentraremos en los antipsicóticos y
terales más comunes son mareo, cefalea, benzodiacepinas.
constipación, somnolencia e hipertensión.
Ninguno de estos excedió 7% de incidencia, y
raramente fueron razón para suspender el tra- Antipsicóticos
tamiento. La presentación original es de 5 y Estos son los medicamentos más emplea-
10 mg, y se debe titular semanalmente hasta dos, son los de mayor evidencia clínica, tie-
llegar a 10 mg cada 12 horas.48 nen en general una eficacia modesta y un
riesgo moderado a alto. El uso de estos me-
En México hay una versión de 20 mg, para dicamentos ha sido sujeto a un escrutinio
una toma al día. En EUA la FDA autorizó una mayor a partir de que la FDA, publicara la
formulación de liberación prolongada de 7, 14, advertencia de caja negra (“black box war-
21 y 28 mg, que se da una sola vez al día y ning”) respecto al riesgo aumentado de morta-
se titula semanalmente hasta llegar a la dosis lidad en pacientes con demencia en el 2005.31
máxima. Los estudios que la llevaron a ser
autorizada por la FDA incluían ensayos en Esta advertencia está basada en los datos
combinación con donepezilo, por lo que ésta disponibles de ensayos clínicos controlados

doble ciego, donde hubo más muertes en el encontraron diferencias en el riesgo de muer-
grupo de pacientes recibiendo el ingrediente te, lesiones y caídas; pero sí hubo mayor riesgo
activo que en el grupo de placebo. La inci- de somnolencia, infecciones urinarias, edema y
dencia de muertes fue de 4.5 vs. 2.6%, res- marcha anormal (P <0.05) en el grupo de pa-
pectivamente, esta diferencia fue numérica cientes que recibían medicamento activo.31,32
pero no estadísticamente significativa. Al-
gunos autores argumentan que los pacientes En el caso de los antipsicóticos convencio-
que requieren tratamiento con antipsicóticos nales o de primera generación, haloperidol
posiblemente sean más frágiles y están más es el que tiene mayor evidencia publicada;
enfermos en general, y que el mayor riesgo en el caso de los atípicos o de segunda ge-
de muerte existe a priori. Estudios recientes neración la risperidona es la que tiene mayor
también sugieren que el riesgo de mortalidad evidencia, seguido de olanzapina, por lo que
es mayor cuando son dosis altas. estos últimos tal vez sean los más recetados.
La risperidona suele causar mayor efecto ex-
Por lo tanto ahora más que antes, se deben trapiramidal y menos sedación, mientras que
prescribir solamente después de una discusión la olanzapina es más sedante y promueve el
concienzuda con el paciente y su cuidador. Esto apetito. Por otro lado, son altamente anticoli-
requiere de mucha educación y una valoración nérgicos, lo que puede empeorar la cognición.
riesgo-beneficio exhaustiva, incluyendo el ries- La risperidona intramuscular de depósito tam-
go potencial con otro tipo de medicamentos y bién se ha estudiado en esta población. Existe
también con no dar medicamento en absoluto. evidencia clínica para quetiapina y clozapina,
El riesgo aumentado de mortalidad se relaciona que por su perfil son preferibles para pacien-
sobre todo con eventos vasculares cerebrales y tes con demencia por cuerpos de Lewy y por
neumonías. También es importante la adverten- Parkinson; la segunda, sin embargo, no es de
cia en cuanto que aumentan la posibilidad de primera línea por la agranulocitosis y necesi-
síndrome metabólico, ya que algunos de es- dad del frecuente monitoreo de cuenta blanca.
tos pacientes ya cuentan con algunos de estos
riesgos cuando apenas se les va a recetar este Tioridazina, ziprasidona y clorpromazina pa-
tipo de medicamentos. recen tener mayor riesgo de alterar el ritmo
cardiaco. La ziprasidona y el sertindol cuen-
Aun con este riesgo presente, siguen siendo tan con menor evidencia en ensayos clínicos
medicamentos de gran utilidad y en algunos en este grupo de edad, tal vez debido a los
casos lo mejor que le podemos ofrecer a estos reportes de prolongación del intervalo QT.
pacientes. En general se prefieren los de segun- Estos hallazgos no se han visto replicados
da generación por su mejor perfil de efectos en la farmacovigilancia posmercadeo.
colaterales motores y sedativos, pero hay otros
factores que se deben de tener en cuenta, como El aripiprazol es menos sedante y pudiera te-
la vía de administración (oral vs. intramuscular), ner utilidad en los casos de apatía. Finalmen-
la presentación (tabletas vs. gotas), la posología te incluimos al brexpiprazol, que está aproba-
(una sola vez al día vs. varias veces al día) y el do actualmente por la FDA para esquizofrenia
costo. De hecho, en el 2015 el grupo del Dr. Tan y para trastorno depresivo mayor resistente,
de la Universidad de Qingdao en China, publi- el cual está siendo actualmente probado en
có un metanálisis de 23 estudios controlados un estudio fase III, específicamente para los
con placebo que incluyó a 5 819 sujetos. No síntomas conductuales asociados con de-

mencia. Sus propiedades farmacodinámicas impresión de ser seguras y fáciles de usar.
lo colocan en cierta ventaja sobre los anti- Tienen como riesgo la posibilidad de se-
psicóticos existentes, es un agonista parcial dación excesiva, caídas, e inclusive de agi-
de los receptores 5-HT1A y D2, antagonista tación paradójica por su potencial efecto
de los receptores 5-HT2A, α1B y α2C, y baja afi- desinhibidor.32
nidad por los receptores H1; por lo que se con-
sidera que aparte de su eficiencia va a ofrecer Se utilizan comúnmente en pacientes con
mayor seguridad en esta población. agitación, agresión e irritabilidad. En caso
de emplearse es mejor utilizar los agentes
Estos medicamentos como grupo son útiles con carga mínima o nula en la función he-
en agitación y/o agresión con o sin psicosis pática, como lorazepam y oxazepam. La
(por ejemplo, euforia), irritabilidad, desinhibi- recomendación es que las benzodiacepinas
ción, conductas repetitivas, algunas formas se deben recetar solamente cuando son ab-
de insomnio y ansiedad.31,32 solutamente necesarias, a las dosis efecti-
vas más bajas, y sólo por días a semanas.32
Benzodiacepinas
La utilización de estos agentes es más co- Tratamientos
mún de lo deseado, sobre todo considerando no medicamentosos
la limitada evidencia clínica que respalda su
uso en este grupo de edad. Además de ser Los tratamientos no medicamentosos son
reconocidas propiamente como agentes cau- útiles en el TNL y TNM. En este segmento
santes de demencia, los riesgos en cuanto a estaremos usando los términos “etapas ini-
seguridad son altos y su eficacia, en el mejor ciales” y “etapas avanzadas,” para resaltar
de los casos, es leve. en qué etapa funcionan mejor las técnicas e
intervenciones mencionadas.
Un estudio naturalístico del Reino Unido
publicado en el 2014, con más de 100 000 Nos referimos a los pacientes en etapas
pacientes, divididos en aquellos que reci- iniciales, a aquellos que aunque tienen el
bieron benzodiacepinas y otro grupo de los diagnóstico continúan siendo independien-
que no las recibieron, arrojó una di ferencia tes para todas las actividades básicas de la
estadísticamente signi ficativa (P <0.001) de vida diaria (por ejemplo, vestirse, comer, ba-
mayor mortalidad por causas variadas en el ñarse, usar el excusado, cocinar, etc.), pero
grupo de pacientes que recibían el medica- ya están requiriendo apoyo en lo que deno-
mento.32 minamos actividades instrumentales de la
vida diaria (por ejemplo, manejar cuentas
Es importante tomar en cuenta en los pacien- de banco, hacer pagos, cumplir con citas,
tes que nos toque evaluar por primera vez, la usar transporte público, etc.). Las activida-
alta posibilidad de que ya estén tomando al- des instrumentales también incluyen condu-
guna benzodiacepina por largo tiempo y por cir un vehículo y la realización de procedi-
lo tanto hayan desarrollado algún grado de mientos legales, como hacer un testamento
dependencia. Su efecto rápido, disponibilidad y comprar/vender propiedades. Debido a la
de presentaciones con diferentes vidas me- importancia de estas actividades hemos de-
dias, y selectividad con el receptor GABA; dan la dicado un apartado especial más adelante.

Los pacientes en etapas avanzadas son los de 73.4 años y no difirieron en las habilidades
que requieren de ayuda total o parcial en las cognitivas medidas con pruebas neuropsico-
actividades básicas de la vida diaria. lógicas antes de iniciar el estudio. Después de
12 semanas de intervención, las puntuaciones
Estos tratamientos incluyen medidas edu- globales mejoraron en todos los grupos por
cativas, psicoterapéuticas, sensoriales y de igual (P < 0.001). Los autores concluyeron que
manejo del medio ambiente. Existen inter- los adultos mayores inactivos con síntomas
venciones para el manejo agudo de las con- cognitivos pueden mejorar con una combina-
ductas e intervenciones que se deben hacer ción de actividades mentales y físicas, inde-
de manera constante y programada para la pendientemente del tipo de actividad.34
extinción y prevención de los SCAD.33
Educación
Ejercicio Se refiere a un abordaje abierto acerca del ori-
El ejercicio físico requiere de la participación gen de los SCAD y su pronóstico. En primer
del sistema nervioso central, el sistema ner- lugar con el paciente, pero muy importante con
vioso periférico, el sistema muscular, articu- los familiares y cuidadores. Sobre todo en los
lar y el óseo. Si bien no existe una recomen- casos de síntomas depresivos como reacción
dación específica de qué tipo de ejercicio al diagnóstico de una demencia incipiente. El
físico mejora la cognición, lo que resulta médico debe ofrecer un plan de tratamiento
cada vez más claro es que la inactividad y honesto, digno y realista. Siempre es razonable
el sedentarismo tienen un efecto negativo en referir al paciente a psicoterapia individual.35
la función cognitiva de las personas mayo-
res, tanto en las etapas iniciales como en las Respecto a los familiares y cuidadores en su
etapas avanzadas. En las etapas avanzadas caso, es a quienes en ocasiones necesitamos
el ejercicio ayuda a mejorar la conducta más dedicar más tiempo, no sólo en una sino en
que la cognición. varias visitas, para educarlos respecto a ma-
nifestaciones, manejo y pronóstico de los
En el 2013 un grupo de San Francisco, Cali- SCAD. Resulta de gran utilidad aprovechar
fornia publicó los resultados de un ensayo servicios de grupos de apoyo que son brinda-
aleatorio controlado con actividades mentales dos en la mayoría de los casos por las Asocia-
y ejercicio físico llamado MAX, por sus siglas ciones Alzheimer de la localidad. No obstante,
en inglés. Se reclutó a 126 personas mayores vale la pena saber a dónde estamos refiriendo
sedentarias viviendo en comunidad con sínto- a los familiares de nuestros pacientes, ya que
mas cognitivos. Los participantes se repartie- en algunas regiones estos grupos satanizan
ron en 4 grupos, con diferentes combinacio- los servicios médicos y el uso de medica-
nes de actividad mental (MA-1, intensiva y con mentos, lo que al final de cuentas puede resul-
computadora), actividad mental control (MA-2, tar confuso para el familiar y el cuidador.
ver DVD’s educativos), más ejercicio activo
(EX1, aeróbico) o ejercicio control (EXC, ejer- Se les debe decir a los familiares de manera
cicios de estiramiento), en un diseño factorial abierta y clara que los SCAD son comunes en
de 2x2 quedaron los siguientes grupos MA-1/ pacientes con enfermedades cerebrales dege-
EX1, MA-1/EX C, MA-2/EX1, y MA-2/EXC. nerativas; y que se presentan sin importar la
Los participantes tenían una edad promedio calidad de los cuidados ni las buenas intencio-

nes de los familiares. Por lo tanto, las manifes- mantenga un equilibrio entre esas necesida-
taciones no se deben tomar como ataques o des y la lista de pendientes del día o de su
acusaciones personales. jornada de trabajo. La intervención con los
pacientes va dirigida a extinguir y prevenir
Desafortunadamente y con frecuencia, los SCAD.
pacientes externan sus frustraciones con las
personas más cercanas y con las que convi- En el preciso momento del SCAD ya sea de
ven diariamente, más que con extraños, con agresión o irritabilidad, es importante tratar
quienes simplemente parecen comportarse de entender lo que le está molestando al pacien-
de manera más apropiada, en especial en te, por ejemplo, si está teniendo dolor, hambre,
etapas más avanzadas. necesidad de ir a evacuar, o se siente excesiva-
mente cansado. Entre las estrategias más usua-
Se les debe informar que los SCAD gene- les está el alejar al paciente del o los elementos
ralmente tienen un detonante, ocurren en un desencadenantes del SCAD, e intercambiarlo por
contexto situacional específico y tienen un contexto o entorno placentero.
un significado especial para el paciente;
aunque con frecuencia la causa sea difícil Hay que dirigirse al paciente con alternativas,
de entender. También que los SCAD, sobre instrucciones breves y con suficiente tiempo
todo en las etapas avanzadas, escapan al para descansar entre una acción y otra. Éstas
control del propio paciente, y que se debe deben ser diseñadas de acuerdo a los gustos y
intervenir de manera efectiva y rápida. Esta habilidades del paciente. Es de suma importan-
intervención por lo regular requiere de un cia que en el proceso de extinguir la conducta,
abordaje multimodal. Ignorarlos no hará que el cuidador se cerciore del resguardo y la seguri-
desaparezcan, por otro lado, es injusto pen- dad del paciente, del mismo cuidador y de cual-
sar que el paciente se puede “esforzar” para quier otra persona presente en el entorno.37,38
comportarse mejor. Es decir, el tratar de ra-
zonar, convencer, alegar, rogar, confrontar,
o castigar al paciente agitado puede resultar
Terapias sensoriales y psicoterapias
Respecto a la prevención, control y extinción
en un escalamiento del SCAD. De igual ma-
nera, pueden ser extremadamente sensibles de las conductas, es ideal involucrar al pa-
a manifestaciones no verbales de parte del ciente en algún tipo de rutina de estimulación
cuidador, de tensión, ira, sobreprotección e cognitiva y sensorial por medio de diferentes
impaciencia.36 técnicas. Las más citadas para el uso en
estos pacientes incluyen:
Psicoterapias a) Terapia conductual

Terapia centrada en la persona Radica en “modelar” con diferentes técnicas
Esta terapia, tanto en el hogar como en los las conductas deseadas. Esto se logra a tra-
centros geriátricos, consiste en que el cuida- vés de reforzadores positivos y negativos,
dor esté entrenado para ser lo suficientemente por medio de actividades manuales con di-
flexible y adaptar su rutina de trabajo alrede- ferentes materiales que le exigen al paciente
dor de las necesidades personales del pacien- que utilice funciones cerebrales como la pla-
te. El principio es que el cuidador descifre lo neación, coordinación, visualización, aten-
que le haga falta al paciente en ese momento y ción, concentración y repetición.35,36

b) Terapia motora medicamentos que debe tomar y de ayudar a
Consiste en el uso de manera coordinada de anclarse a los acontecimientos cotidianos.
grandes grupos musculares. Esto estimula las
áreas motoras y cerebelosas. Además ayuda Sin embargo, en casos más avanzados se ha
a mantener la condición física del paciente, lo reportado exacerbación de SCAD tanto por
cual mejora la marcha y el equilibrio. Más allá la frustración derivada de que el paciente al-
de prevenir SCAD también ayuda a prevenir canza a ver sus errores, como por la insisten-
edema posicional, estasis venosa y úlceras cia por parte del cuidador de “corregir” al pa-
de decúbito.39 ciente. Le toca al médico ayudarle al cuidador
a identificar si el paciente ya ha rebasado
c) Musicoterapia ese umbral, y que puede resultar inadecuado
No es el simple hecho de escuchar música seguir corrigiéndolo. Muchas veces es difícil, ya
y bailar, o cantar. Se utiliza la música como que el cuidador, de manera natural, se resiste
una forma de facilitar y promover la comu- a aceptar el progresivo deterioro de la situación.42
nicación, las relaciones interpersonales, el
movimiento, la expresión y la organización. f) Manejo del medio ambiente
La musicoterapia tiene como fin desarrollar Los estudios a este respecto varían, pero en
potenciales y/o restaurar las funciones del general la recomendación es de evitar que el
individuo de manera tal que pueda lograr una anciano se quede solo y/o aislado por perio-
mejor integración interpersonal y consecuen- dos prolongados. Las investigaciones sugie-
temente una mejor calidad de vida.40 ren que el paciente con demencia, responde
mejor a ambientes predecibles, tranquilos y
d) Terapia de reminiscencias conocidos. Un ambiente con estimulación
Se apoya en el uso de fotografías, canciones, constante, es decir, con música ambiental,
o eventos históricos relevantes en la vida del con otra gente presente platicando y media-
individuo. De allí se motiva al paciente a que namente iluminado es más recomendable.
haga remembranzas y que inclusive “fabri- Sobre todo donde se pueda sentir incluido y
que” historias alrededor de algunos sucesos motivado a estar activo, se favorece la extin-
o eventos. ción y la prevención de SCAD.
En estos casos la precisión del recuento Ambientes donde el paciente permanece pa-
histórico no es lo más importante, sino la sivo viendo la televisión sentado o acostado
estimulación de las partes cerebrales involu- en la cama la mayor parte del tiempo, o donde
cradas en este ejercicio, como las áreas del está acompañado pero no está siendo inclui-
lenguaje, de la memoria y de integración.41 do con el resto de la gente; favorecen el aisla-
miento y el aburrimiento que con frecuencia
e) Terapia de orientación a la realidad se asocian con la aparición de SCAD.39-43
Esta terapia se recomienda sobre todo en los
casos de etapas iniciales. Consiste en la uti- g) Snoezelen® o Salas de Ambiente Multi-
lización de recordatorios, letreros, alarmas y sensorial Controlado
claves, con el objetivo de mantener a la per- Estas salas datan de la década de 1970. Fueron
sona orientada y “conectada” con el medio originalmente creadas en Holanda para pacien-
ambiente. En este caso el cuidador se encarga tes con autismo y se han utilizado también en
de recordarle a la persona la fecha de hoy, los pacientes con otros trastornos del desarrollo,

pacientes con traumatismo craneoencefálico y criterios de inclusión en cuanto a tamaño y
pacientes con demencia. La marca está regis- edad de la muestra, grupo control, gravedad
trada por una compañía del Reino Unido y su de la demencia, y métodos cuantitativos para
nombre es un neologismo compuesto por dos la definición de agitación. Los artículos que
palabras en alemán, que se refieren a “explorar” entraron en la revisión incluyeron estudios
y “dormitar,” aduciendo que a través de la ex- de Estados Unidos, Australia, Reino Unido,
ploración de una sala con múltiples fuentes de Canadá, Taiwán, Italia, Holanda, China, Hong
estimulación el individuo se calma y se relaja. Kong, Suecia, Islandia, Israel, Noruega, Irán,
Alemania, Francia, Japón, Corea y España.
Los elementos que forman la sala están predefi- Esta revisión no sólo incluyó una evaluación
nidos e incluyen columnas de agua de diferentes de la eficacia clínica, sino también de la efec-
colores, pantallas de proyección, música, soni- tividad en cuanto al costo de la intervención.
dos, aromas y cables de fibra óptica. Estudios
controlados han probado que el beneficio es La evidencia dio el mayor soporte a la interven-
comparable al que se puede obtener cuando se ción centrada en la persona, incluyendo casos
dedica un cuidador entrenado de manera exclu- con agitación grave, y también dio resultados
siva a un paciente, y que este efecto puede durar en la prevención de agitación hasta 6 meses
horas después de haber salido de la sala.44,45 después de la intervención. Los estudios eva-
luados describen un entrenamiento especializa-
do del personal de estos centros, para que sepa
Reflexión sobre cómo comunicarse con el paciente, y entender
las intervenciones sus deseos y necesidades.46,47
psicoterapéuticas En segundo lugar, estuvieron las terapias sen-

El primer comentario respecto a este tipo de soriales y en especial la musicoterapia, con
intervenciones es la certeza de que existe resultados favorables en agitación emergente
evidencia clínica que respalda el uso de psi- y episódica, pero su efecto a largo y mediano
coterapias en pacientes con demencia. Lejos plazo fue menos robusto. Con menos evi-
de la idea que algunos profesionales y muchas dencia estuvieron las actividades que incluían
personas pudieran tener de que una vez que se actividades placenteras.39,41,47
establece el diagnóstico de demencia no hay
más que hacer por el paciente. Muy al contra- Reconocemos que el repaso de estas inter-
rio, la investigación en esta área no sólo ha venciones no medicamentosas o psicotera-
establecido la clasificación de las conductas, pias, está lejos de ser exhaustivo, ya que los
sino también instrumentos para medirlas, mé- detalles de estas terapias escapan a los lími-
todos para medir la eficacia de cada terapia, e tes de este publicación. Sin embargo, vale
inclusive se han publicado estudios que com- la pena mencionar que a aquellos clínicos
paran la eficacia de las diferentes terapias. que nos dedicamos a tratar a estos pacien-
tes, sí nos toca identificar los programas de
Una revisión de la evidencia de las interven- día y/o centros de rehabilitación geriátrica a
ciones no medicamentosas en centros ge- donde referir a estos pacientes y a donde los
riátricos para el control de la agitación pu- cuidadores se pueden ir a entrenar; que estos
blicado en el 2014, partió de 1 916 artículos sitios nos demuestren que sí saben impartir
potenciales, de los cuales 160 reunieron los y/o aplicar estos tipos de terapias.39,47

Conclusiones
En el 2014, se publicaron las recomendaciones de la Confe-
rencia Internacional de Enfermedad de Alzheimer y Demencias
relacionadas, resultando en una serie de encomiendas que in-
cluyen el entrenamiento de médicos no especializados en la
detección temprana de los cuadros demenciales, incrementar
la investigación a nivel básico, avance en los métodos diag-
nósticos, incrementar los bancos de muestras biológicas para
estudio de biomarcadores, y un enfoque especial en las medi-
das preventivas y curativas con la intención de obtener resulta-
dos definitivos para el 2025.2
Esta es una pequeña contribución en lo que respecta al entrenamien-

to de médicos psiquiatras y no psiquiatras interesados en el tema,
para que estén más familiarizados con estas enfermedades degene-
rativas del SNC como la EA, así como sensibilizarlos con los retos que
estos pacientes y sus familias enfrentan.
En este volumen tocamos varios puntos, dimos un breve repaso histó-

rico iniciando con la historia de la misma Auguste y el Dr. Alzheimer. Re-
visamos los criterios y métodos diagnósticos. Repasamos los tratamientos
medicamentosos y psicoterapéuticos. En este apartado insistimos en lo
crucial que es la educación, información y aceptación de la enfermedad para
ayudar al enfermo a cursarla con dignidad y los mejores cuidados posibles.
Quisiera destacar que en caso dado de que el repaso de este tema, que está
por concluir, no incremente el interés del lector a involucrarse más en el cui-
dado y tratamiento de los pacientes con demencia; que por lo menos sirva
para aumentar el grado de sospecha y en su caso la canalización de estos
pacientes al clínico correspondiente en una etapa más temprana. En el últi-
mo de los casos, acabar con la decepcionante posición de que es “normal”
que por ser ancianos, nuestros pacientes cursen con una enfermedad dege-
nerativa e irreversible que termina no sólo con su vida, sino con su calidad

de vida y su dignidad; y que además desgasta que nos permita poder modificar radicalmente
a los familiares tanto emocionalmente, como su curso. Esta idea consiste en que a cualquier
económicamente. paciente, a pesar de ser portador de la EA, le
podamos ayudar a prevenir el deterioro de sus
Con esto en mente, les propongo una última re- funciones y en especial la pérdida de su inde-
flexión y es la idea de que en un futuro cercano pendencia; permitiéndole que a lo largo de su
podamos detectar esta enfermedad en su etapa vida pueda seguir siendo dueño de su identidad,
preclínica, y que aunque siga siendo incurable, de sus decisiones, y pueda seguir reconociendo
vamos a contar con un arsenal de tratamiento y amando a sus seres queridos.

1 Perry G, Avila J, Kinoshita J, Smith JL, Bermejo F, López-Pousag PS,
Referencias MA. Alzheimer’s Disease. A Century of

Scientific and Clinical Research. IOS
Press. ISBN 1-58963-619-X. Armster-
Pérez-Martínezi D, Villarejo-Galendej
A, Navarrol CE, Oliveros-Cidm A, Pena-
Casanovan J, Carnero-Pardo C. Apli-
dam. The Netherlands. 2006. cación práctica de los test cognitivos
2 Montine TJ, Koroshetz WJ, Babcock breves. Neurología. 2015. http://dx.doi.
D, Dickson DW, Galpern WR, Gly- org/10.1016/j.nrl.2015.07.009.
mour MM1, Greenberg SM, Hutton ML, 9 Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new
Knopman DS, Kuzmichev AN, Manly rating scale for Alzheimer’s disease. Am
JJ, Marder KS, Miller BL, Phelps CH, J Psychiatry. 1984;141:1356-64.
Seeley WW, Sieber BA, Silverberg NB, 10 Welsh-Bohmer KA, Attix DK. Neurop-
Sutherland M, Torborg CL, Waddy SP, sychological Assessment of Dementia.
Zlokovic BV, Corriveau RA, ADRD 2013 En: Essentials of Geriatric Psychiatry
Conference Organizing Committee. by Blazer DG, Steffens DC, Busse EW.
Recommendations of the Alzheimer’s Capítulo 5. Arlington VA. American Psy-
disease-related dementias conference. chiatric Press 2007.
Neurology. 2014;83:851-60. doi: 10.1212/ 11 Goyer PF, Kwentus JA. Basic Sicence of
WNL.0000000000000733. Neuroimaging and Potential Applications
3 Alz.org [homepage on the internet]. for Consulation-Liaison Psychiatry. En:
Chicago: Alzheimer Association. Dis- Textbook of Consultation-Liaison Psy-
ponible en http://www.alz.org/about_ chiatry by Rundell JR, Wise MG. Wash-
us_about_us_.asp#history. ington DC. The American Psychiatric
4 Ng B, Colimon N. Psiquiatría 7. Pro- Press 1996.
grama de actualización continua en 12 Kazemifar S, Manning KY, Rajakumar N,
Psiquiatría. Libro 2. Demencias: pre- Gómez FA, Soddu A, Borrie MJ, Menon
valencia, historia y diagnóstico. ISBN RS, Bartha R. Alzheimer’s Disease Neu-
978-607-443-582-5. Intersistemas, SA roimaging Initiative. Spontaneous low
de CV. México, DF. 2016. frequency BOLD signal variations from
5 Lackie RE, Maciejewski A, Ostap- resting-state fMRI are decreased in Al-
chenko VG, Marques-Lopes J, Choy zheimer disease. PLoS One. 2017;5:12.
W-Y, Duennwald ML, Prado VF, Prado 13 Ben Bouallègue F, Mariano-Goulart D,
MAM. The Hsp70/Hsp90 Chaperone Payoux P. Alzheimer’s Disease Neu-
Machinery in Neurodegenerative Di- roimaging Initiative (ADNI). Comparison
seases. Front Neurosci. 2017;11:254. doi: of CSF markers and semi-quantitative
10.3389/fnins.2017.00254. amyloid PET in Alzheimer’s disease
6 Yuyama K, Igarashi Y. Exosomes as ca- diagnosis and in cognitive impairment
rriers of Alzheimer’s Amyloid- β. Front prognosis using the ADNI-2 database.
Neurosci. 2017; 11:229. Alzheimers Res Ther. 2017;26:32.
7 American Psychiatric Association. 14 Ng KP, Pascoal TA, Mathotaarachchi S,
Diagnostic and Statistical Manual of Chung CO, Benedet AL, Shin M, Kang
Mental Disorders DSM-5. Fifth Edition. MS, Li X, Ba M, Kandiah N, Rosa-Neto
Arlington VA. 2013. P, Gauthier S. Alzheimer’s Disease Neu-
8 Olazarána J, Hoyos-Alonsob MC, del roimaging Initiative. Neuropsychiatric
Serc T, Garrido Barral A, Conde-Salae symptoms predict hypometabolism in

preclinical Alzheimer disease. Neurology. American Psychiatric Publishing Inc,
2017;9:1814-21. 2007.
15 Insel PS, Ossenkoppele R, Gessert 22 de Medeiros K, Robert P, Gauthier S,
D, Jagust W, Landau S, Hansson O, Stella F, Politis A, Leoutsakos J, Ta-
Weiner MW, Mattsson N. Alzheimer’s ragano F, Kremer J, Brugnolo A, Pors-
Disease Neuroimaging Initiative. Time teinsson AP, Geda YE, Brodaty H, Ga-
to Amyloid Positivity and Preclinical zdag G, Cummings J, Lyketsos C. The
Changes in Brain Metabolism, Atrophy, Neuropsychiatric Inventory-Clinician
and Cognition: Evidence for Emerging rating scale (NPI-C): reliability and va-
Amyloid Pathology in Alzheimer’s Di- lidity of a revised assessment of neu-
sease. Front Neurosci. 2017;17:281. ropsychiatric symptoms in dementia.
16 Lanoiselée HM, Nicolas G, Wallon D, Int Psychogeriatrics. 2010;22:984-94.
Rovelet-Lecrux A, Lacour M, Rous- 23 Corbett A, Husebo B, Malcangio M, Sta-
seau S, Richard AC et al. APP, PSEN1, niland A, Cohen-Mansfield J, Aarsland D,
and PSEN2 mutations in early-onset Ballard C. Assessment and treatment of
Alzheimer disease: A genetic screening pain in patients with dementia. Nat Rev
study of familial and sporadic cases. Neurol. 2012;10:264-74.
PLoS Med. 2017;28:14. 24 Aalten P, Verhey FR, Boziki M, Bullock
17 Argentieri MA, Nagarajan S, Seddighza- R, Byrne EJ, Camus V, Caputo M, Co-
deh B, Baccarelli AA, Shields AE. Epige- llins D, DeDeyn PP, Elina K, Frisoni G,
netic Pathways in Human Disease: The Girtler N, Holmes C, Hurt C, Marrio-
Impact of DNA Methylation on Stress- tt A, Mecocci P, Nobili F, Ousset PJ,
Related Pathogenesis and Current Reynish E, Salmon E, Tsolaki M, Ve-
Challenges in Biomarker Development. llas B, Robert PH. Neuropsychiatric
EBioMedicine. 2017;18:327-50. syndromes in dementia. Results from
18 Endres K, Deller T. Regulation of Alpha- the European Alzheimer Disease Con-
Secretase ADAM10 In vitro and In vivo: sortium: part I. Dement Geriatr Cogn
Genetic, Epigenetic, and Protein-Ba- Disord. 2007;24:457-63.
sed Mechanisms. Front Mol Neurosci. 25 Ng B, Camacho A, Lara D, Pinto O, Akis-
2017;17:10. kal HS. A case series of the hypothesi-
19 Desai AK, Schwartz L, Grossberg zed connection between dementia and
GT. Behavioral Disturbance in De- bipolar spectrum disorders. J Affect
mentia. Current Psychiatry Reports. Disord. 2008;107:307-15.
2012;14:298-309. 26 Wysokiński A, Sobów T, Kłoszewska
20 Fochtmann, LJ. Practice Guideline I, Kostka T. Mechanisms of the ano-
for the treatment of patients with rexia of aging-a review. Age (Dordr).
Alzheimer’s disease and other de- 2015;37:9821.
mentias. Second Ed. Journal Ameri- 27 Postlethwaite A, Ng B. Topiramate for
can Psychiatric Association. 2007, Hyperphagia Associated with a Third
pp. Suppl 3-56. Ventricle Mass. Psychiatry (Edgmont).
21 Raskind MA, Bonner LT, Peskind ER. 2005;2:40-2.
Cognitive Disorders. En: Steffens DC, 28 Padala PR, Burke WJ, Bhatia SC. Moda-
Busse EW Blazer DG. Essentials of finil therapy for apathy in an elderly pa-
Geriatric Psychiatry. Washington DC. tient. Ann Pharmacother. 2007;346-9.

29 Szeto JY, Lewis SJ. Current Treatment transitions for persons with dementia.
Options for Alzheimer’s Disease and Neurodegener Dis Manag. 2015;5:317-31.
Parkinson’s Disease Dementia. Curr 38 Cohen-Mansfield J, Thein K, Marx MS,
Neuropharmacol. 2016;14:326-38. Dakheel-Ali M, Jensen B. Sources of
30 Deardorff WJ, Grossberg GT. A fixed-do- Discomfort in Persons with Demen-
se combination of memantine extended- tia: Scale and Initial Results. Behav
release and donepezil in the treatment of Neurol. 2015;2015:732832. doi: 10.1155/
moderate-to-severe Alzheimer’s disease. 2015/732832.
Drug Des Devel Ther. 2016;10:3267-79. 39 Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes
31 Tan L, Tan L, Wang HF, Wang J, Tan E, Baio G, Morris S, Patel N, Omar RZ,
CC, Tan MS, Meng XF, Wang C, Yu JT. Katona C, Cooper C. A systematic re-
Efficacy and safety of atypical antipsy- view of the clinical effectiveness and
chotic drug treatment for dementia: a cost-effectiveness of sensory, psycho-
systematic review and meta-analysis. logical and behavioural interventions
Alzheimers Res Ther. 2015;20;7:20. for managing agitation in older adults
32 Warner JP, Butler R, Gupta S. Dementia. with dementia. Health Technol As-
BMJ Clin Evid. 2010;8:2010. sess. 2014;18:1-226, v-vi. doi: 10.3310/
33 Verkaik R, van Weert JC, Francke AL. hta18390.
The effects of psychosocial methods 40 Holmes C, Knights A, Dean C, Hod-
on depressed, aggressive and apathe- kinson S, Hopkins V. Keep music live:
tic behaviors of people with dementia: music and the alleviation of apathy in
a systematic review. Int J Geriatr Psy- dementia subjects. Int Psychogeriatr.
chiatry. 2005;20:301-14. 2006;18:623-30.
34 Barnes DE, Santos-Modesitt W, Poelke 41 APA Work Group on Alzheimer’s Di-
G, Kramer AF, Castro C, Middleton LE, sease and other Dementias, Rabins PV,
Yaffe K. The Mental Activity and eXer- Blacker D,Rovner BW, Rummans T,
cise (MAX) trial: a randomized contro- Schneider LS, Tariot PN, Blass DM; Stee-
lled trial to enhance cognitive function ring Committee onPractice Guidelines,
in older adults. JAMA Intern Med. McIntyre JS, Charles SC, Anzia DJ, Cook
2013;173:797-804. doi: 10.1001/jamain- IA, Finnerty MT, JohnsonBR, Nininger JE,
ternmed.2013.189. Schneidman B, Summergrad P, Woods
35 Gelmini G, Morabito B, Braidi G. Edu- SM, Berger J, Cross CD, Brandt HA, Mar-
cational and formative training reduce golis PM, Shemo JP, Blinder BJ, Duncan
stress in the caregivers of demen- DL, Barnovitz MA, Carino AJ, Freyberg
ted patients. Arch Gerontol Geriatr. ZZ, Gray SH, Tonnu T, Kunkle R, Albert
2009;49(Suppl 1):119-24. doi: 10.1016/j. AB, Craig TJ, Regier DA, Fochtmann
archger.2009.09.020. LJ. American Psychiatric Association
36 Rosa E, Lussignoli G, Sabbatini F, practice guideline for the treatment of
Chiappa A, Di Cesare S, Lamanna L, patients with Alzheimer’s disease and
Zanetti O. Needs of caregivers of the other dementias. Second edition. Am J
patients with dementia. Arch Gerontol Psychiatry. 2007;164(12 Suppl):5-56.
Geriatr. 2010;51:54-8. 42 Cohen-Mansfield J, Dakheel-Ali M, Jen-
37 Ray CA, Ingram V, Cohen-Mansfield sen B, Marx MS, Thein K. An analysis
J. Systematic review of planned care of the relationships among engagement,

agitated behavior, and affect in nur- Calenti JC. Multisensory stimulation on
sing home residents with dementia. mood, behavior, and biomedical para-
Int Psychogeriatr. 2012;24:742-52. doi: meters in people with dementia: is it
10.1017/S1041610211002535. Epub 2012 more effective than conventional one-
Jan 6. to-one stimulation? Am J Alzheimers
43 Cohen-Mansfield J1, Thein K, Marx MS, Dis Other Demen. 2014;29:637-47.
Dakheel-Ali M, Freedman L Efficacy of 46 Niu YX, Tan JP, Guan JQ, Zhang ZQ, Wang
nonpharmacologic interventions for agi- LN. Cognitive stimulation therapy in the
tation in advanced dementia: a randomi- treatment of neuropsychiatric symptoms
zed, placebo-controlled trial. J Clin Psy- in Alzheimer’s disease: a randomized
chiatry. 2012;73:1255-61. doi: 10.4088/ controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24:1102-
JCP.12m07918. 11. doi: 10.1177/0269215510376004. Epub
44 Bauer M, Rayner JA, Tang J, Koch S, 2010 Aug 16.
While C, O’Keefe F. An evaluation of 47 Visser SM, McCabe MP, Hudgson C,
Snoezelen(®) compared to ‘common Buchanan G, Davison TE, George K.
best practice’ for allaying the symptoms Managing behavioural symptoms of de-
of wandering and restlessness among mentia: effectiveness of staff education
residents with dementia in aged care fa- and peer support. Aging Ment Health.
cilities. Geriatr Nurs. 2015;36:462-6. doi: 2008;12:47-55.
10.1016/j.gerinurse.2015.07.005. Epub 48 van Marum RJ. Update on the use of
2015;17. memantine in Alzheimer’s disease. Neu-
45 Maseda A, Sánchez A, Marante MP, ropsychiatric Disease and Treatment.
González-Abraldes I, de Labra C, Millán- 2009;5:237-47.

Instructivo Del examen PARA OBTENER PUNTOS PARA recertificación
Cómo presentar el examen

En el presente examen de evaluación, correspondiente a Temas selectos en Psiquiatría 2,
usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80%
de respuestas correctas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para recertificación.
Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:

1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la
siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del xxxxxxx de
2017.
2. Acceder a la evaluación final de Temas selectos en Psiquiatría 2, haciendo doble
clic sobre la imagen de portada del programa.
3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de
opción múltiple y solamente una opción es correcta.
Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta
y márquela.
Le recordamos que la clave de acceso a este examen es personal e intransferible,
por lo que si usted comparte su clave corre el riesgo de no poder registrarse y perder la
oportunidad de obtener el puntaje que otorga este programa.
Por ningún motivo se otorgará reposición

de claves.
TSP2_MG2017
(Le recomendamos conservar su clave para poder
entrar a la evaluación en el sitio). Clave de acceso de SIEM®
personal e intransferible
Plazo para presentar el examen

El plazo para presentar las 4 unidades de estudio que integran este programa
vence el XXXXXXXXXXX.
Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde
aparece su constancia de aprobación y con el número de registro que le dará el puntaje
ante CONAMEGE.
Si tiene alguna duda para realizar su examen favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en
horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

1. Identifique el enunciado correcto:
Autoevaluación a. El deterioro cognitivo es anormal en adultos jóvenes

y en ancianos
b. La demencia senil es normal en el envejecimiento
c. El déficit cognitivo con deterioro funcional es normal
después de los 80 años de edad
d. La demencia presenil es más leve porque inicia más temprano
2. De acuerdo al DSM5, la demencia ahora se denomina:

a. Trastorno neuropsicológico
b. Trastorno demencial progresivo
c. Trastorno neurocognitivo mayor
d. Trastorno neuropsiquiátrico
3. Identifique el enunciado incorrecto:

a. El amiloide beta es un elemento histopatológico de la EA
b. Los ovillos neurofibrilares son un signo histopatológico
de pérdida neuronal
c. El amiloide beta es un elemento propio de la enfermedad
de Parkinson
d. El amiloide beta está presente previo a las manifestaciones
clínicas de la demencia
4. Respecto a los medicamentos específicos para EA:

a. Logran mejorar el pronóstico de la EA
b. No curan la EA
c. Trabajan en vías de acetilcolina y memantina
d. Todas las anteriores
5. Respecto al uso de antipsicóticos en el paciente con EA:

a. Se recetan bajo una advertencia de caja negra
b. El haloperidol y la risperidona no causan parkinsonismo
c. Los más seguros en caso de arritmia cardiaca
son tioridazina y clorpromazina
6. El uso de benzodiacepinas en el paciente con EA:

a. Es mayor del deseado
b. Aumenta el riesgo de mortalidad
c. Aumenta el grado de déficit cognitivo

7. Forma de psicoterapia en pacientes con EA:
a. Terapia conductual
b. Musicoterapia
c. Terapia de reminiscencia
8. Recomendaciones para el medio ambiente de un paciente con EA avanzada, excepto:

a. Ambientes predecibles y conocidos
b. Ambientes tranquilos para ver el televisor
c. Ambientes con música ambiental y otras personas presentes
d. Ambiente con estimulación constante
9. Los beneficios de las terapias sensoriales como la musicoterapia incluyen:

a. Casos con agitación emergente y episódica
b. Mayor efecto a corto plazo que a largo plazo
c. Por lo regular se efectúa con música conocida por el paciente
10. Están entre las recomendaciones de la Conferencia Internacional de Enfermedad

de Alzheimer y Demencias relacionadas:
a. Incrementar la investigación a nivel básico
b. Avanzar en los métodos diagnósticos
c. Entrenar a los médicos no especializados en la detección temprana
d. Todos los anteriores

No. Aviso COFEPRIS: XXX-SSA
Patrocinio Académico sin restricciones de Lundbeck

Este material es para uso exclusivo de los Profesionales de la Salud
XXXXX
2
Neurobiología
de los trastornos depresivos
Autor y Coordinador
2
2
Neurobiología
de los trastornos depresivos
2
Autor y Coordinador
Autor y Coordinador
• Dr. Enrique Chávez-León
Profesor y Coordinador de Posgrado de la Facultad de Psicología de la Universidad
Anáhuac México
Secretario de la Región México, Centroamérica y El Caribe de la Asociación Psiquiátrica
de América Latina (APAL)

del editor.

ISBN 000-000-000-000-0 Neurobiología de los trastornos depresivos. Número 2


Portada/formación
Impreso en México
Contenido
Neurobiología de los trastornos depresivos
Introducción ................................................... 7
Neurobiología ................................................. 8
La neurobiología, la medicina traslacional
y la medicina personalizada ......................... 8
La depresión en México .................................. 9

Depresion: Importancia de la neurobiología .... 11
Depresión: Características clínicas ................. 13
Alteraciones cognitivas
(funcionamiento intelectual) ............................ 14
Estructuras cerebrales y depresión ................ 16
Estudios en pacientes con primer episodio
depresivo sin tratamiento ............................ 17
Estudios en pacientes con depresión
sin tratamiento ........................................... 17
Alteraciones cerebrales y su relación
con la depresión ......................................... 18
......................................... 18
Corteza prefrontal
Región subgenual ......................................... 18
Corteza dorsolateral prefrontal y dorsal
del cíngulo anterior ................................... 18
Hipocampo ................................................ 18
Amígdala ................................................... 19
Neurobiología de los trastornos depresivos 3

Genética, medio ambiente y depresión ............... 20
Genética ......................................................... 21
Estudios en familias ....................................... 22
Estudios en gemelos ....................................... 22
Diferencias de los gemelos monocigotos ............... 22
Estudios de asociación genética ........................ 23
Estudios de asociación del gen candidato .......... 23
Estudios de asociación del genoma completo ..... 23
Epigenética .................................................... 25
Alteraciones epigenéticas ............................... 26
Estudios en gemelos MZ discordantes
para depresión ........................................... 27
I. Estudios en gemelas mz discordantes
para depresión ............................................ 27
II. Estudios en gemelos varones mz discordantes
para depresión ............................................ 27
Ambiente y enfermedad mental ....................... 29
Eventos tempranos ......................................... 30
Maltrato en la infancia y la niñez:
efecto en el snc ......................................... 30
Estrés y depresión .......................................... 32

Fisiología del estrés ....................................... 32
Fisiopatología del estrés en la depresión ........... 32
Sistema neuroendocrino y depresión ............... 34

Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal ....................... 35
Corticoesteroides y estrés ................................ 37
Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal y depresión ...................................... 38
adrenal, producto de experiencias tempranas
de maltrato o abuso ...................................... 38
adrenal como correlato de la depresión ........... 38

Neurotransmisores y depresión ........................ 40
Los antidepresivos ........................................... 40
Antidepresivos inhibidores de la MAO .................... 40
Los antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos........... 41
Mecanismo de acción de los antidepresivos............. 41
Los antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina (isrs) ................. 41
Los antidepresivos duales.................................. 42
Antidepresivos multimodales.............................. 42
Ketamina..................................................... 42
Neurobiología de los mecanismos de acción
................................... 42
de los antidepresivos
Teoría neuroquímica......................................... 44
Teorías de neuroplasticidad............................... 44
Hipótesis de la neurotrofina............................... 45
Factor neurotrófico derivado del cerebro (bdnf).... 46
Género y depresión........................................... 47
Diferencias de género: cortisol........................... 47
Diferencias de género: factores ambientales
de riesgo para la depresión............................... 48
Neurobiología y respuesta a tratamiento ......... 49

Tratamiento con antidepresivos ........................ 50
Predictores de respuesta al tratamiento
con antidepresivos .................................... 50
Tratamiento con psicoterapia ........................... 51
Predictores de respuesta ................................. 52
Mecanismos de la psicoterapia ......................... 52
Niveles de cortisol ........................................ 52
Conclusiones .................................................. 53
Referencias .................................................... 55
Autoevaluación ............................................... 64

Neurobiología
de los trastornos
depresivos
…sólo conocemos los vínculos finales en la cadena de causalidad

del soma a la psique y viceversa, y a partir de estos dos puntos
terminales nos esforzamos por avanzar.
Karl Jaspers
Introducción
Conocer los hallazgos más recientes en el campo de la neuro-
biología de la depresión hace que el médico general, el médico
especialista y el psiquiatra enriquezcan las bases científicas de su
práctica clínica. La relación que tiene la Asociación Psiquiátrica Mexi-
cana AC con el Laboratorio Lundbeck y la Editorial Intersistemas permite,
como ha ocurrido en el pasado, la posibilidad de mantener actualizada a la
comunidad médica, en especial a los profesionales relacionados con la aten-
ción de las personas afectadas por alguna enfermedad mental.

Neurobiología
Aristóteles pensaba que el cerebro enfriaba la sangre y que el
corazón producía los pensamientos. Para Hipócrates, el Padre
de la Medicina, la alegría, el placer, la risa y el dolor, el duelo y la
tristeza, provenían del cerebro, lo mismo que el conocimiento,
oír, ver, y saber qué es justo e injusto, bueno y malo.
La neurobiología o la neurociencia es una rama multidiscipli-

naria de la biología dedicada al estudio científico del sistema
nervioso central. A nivel cognitivo, la neurociencia cognitiva se
enfoca a la forma en que el funcionamiento mental se produce
por los circuitos cerebrales.
La neurobiología, la medicina traslacional

y la medicina personalizada
El proceso de hacer aplicables los progresos neurobiológicos a la
práctica clínica se denomina ciencia, medicina o biomedicina tras-
lacional, que implica la integración y aplicación de los resultados de
la investigación de distintas disciplinas científicas, a fin de mejorar la
prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.1 Por otro lado,
la medicina personalizada es un modelo de atención que integra y utiliza
las características clínicas, genéticas y ambientales como bases de la pre-
vención y el tratamiento. Los elementos necesarios para llevarla a cabo, en
buena medida provienen de la medicina traslacional.
Para obtener mayores y mejores resultados en la investigación de la neuro-

biología de los trastornos mentales es necesario contar con una clasificación
que permita realizar investigación en el área de las neurociencias, como en su
momento lo hizo el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
el DSM- III. A partir del año 2013, el Instituto Nacional de Salud Mental
norteamericano (NIMH, por sus siglas en inglés), propuso la creación de
los Criterios para los Dominios de Investigación (Research Domain Criteria,
RDoC), proyecto que sigue en marcha.

La depresión
en México
La depresión es un trastorno mental caracterizado por
tristeza, pérdida del interés en las actividades y el con-
secuente mal funcionamiento en las distintas esferas de
la persona.2 La persistencia de sus síntomas señala la
incapacidad del organismo para recuperarse espontánea-
mente. La resiliencia, la capacidad de las personas para
sobreponerse a los eventos estresantes, fue sobrepasada
por la gravedad del estresor ambiental, ocasionando una
alteración en el funcionamiento de distintas áreas cere-
brales- respuesta exagerada de las amígdalas, deficiencia
en la actividad de los lóbulos frontales y de sistemas neu-
roquímicos como el de la serotonina- debida a la predispo-
sición genética a la depresión.
La depresión es una enfermedad que afecta a más de 300 millones

de personas en el mundo, y cuya tasa aumentó más de 18% desde el
2005; no se diagnostica ni se trata apropiadamente debido a la falta de
conocimiento acerca de sus síntomas.
En México los trastornos mentales afectan a 28.6% de la población.

Una de cada cinco personas tiene al menos un trastorno mental.3
La depresión está dentro de las principales enfermedades mentales en

México y ocurre en 3.3 % de nuestra población. Es más frecuente que
los trastornos por estrés postraumático (2.6 %), de pánico (2.1 %), bipo-
lar (1.3 %) y de ansiedad generalizada (1.2 %). Afecta más a las mujeres
(4.5%) que a los varones (2%) en una proporción de cuando menos 2 a
1; para la edad de los 24 años la mitad de las personas que padecerán
depresión a lo largo de su vida ya tuvieron su primer episodio.

En la Encuesta Nacional de Epidemiología El alcoholismo (18.3% de los adolescen-
Psiquiátrica en México se observó que la tes, principalmente varones) y la depresión
depresión mayor presenta un primer auge (12.9% de los adolescentes, principalmen-
alrededor de los 17 años, otro segundo te mujeres) son los principales trastornos
pico alrededor de los 32 años y finalmen- mentales presentes en esta época de la vida.
te a los 60 años.
En México, sólo 17.7% de las personas
En los adolescentes mexicanos, hasta que tienen algún trastorno mental busca
39% presenta algún trastorno mental. Los atención médica, psicológica o psiquiá-
trastornos más frecuentes son el consu- trica. La depresión es el tercer trastorno
mo de sustancias (24.5%), los trastornos mental que lleva a buscar ayuda, después
del estado de ánimo -incluyendo la de- del trastorno por déficit de atención e
presión- (14%), los trastornos de conducta hiperactividad (TDAH) y el trastorno de
(14.2%), los trastornos de ansiedad (7%) y pánico; el tiempo que transcurre entre
con menor frecuencia, los trastornos de la la aparición de la enfermedad y su trata-
alimentación. miento es de 15 años.3

Depresión:
importancia
de la neurobiología
La depresión es un trastorno mental en donde existen múlti-
ples factores relacionados con su génesis. El riesgo de que una
persona presente un episodio depresivo está influido o determi-
nado por la predisposición genética (historia familiar y personal
de depresión) y por factores ambientales, ya sea tempranos en la
vida (alteraciones del ambiente familiar, abuso sexual, orfandad,
trastornos de ansiedad o de conducta) o recientes (exposición
a eventos adversos o traumáticos, ausencia de apoyo social,
dificultades de pareja), el consumo de alcohol o drogas, alteracio-
nes de la personalidad (trastorno límite) y algunos padecimientos
médicos como la epilepsia del lóbulo temporal, el hipotiroidismo,
el cáncer de páncreas, etc.
La práctica de la Psiquiatría requiere el diagnóstico y el tratamiento de

los trastornos mentales teniendo como base el conocimiento de sus
mecanismos biológicos subyacentes.
La labor de la Psiquiatría es prevenir las enfermedades mentales, y diagnosti-

car, tratar y rehabilitar a las personas afectadas por los trastornos mentales.
A continuación se definen las aportaciones que distintas ramas de la

ciencia han hecho para el conocimiento de las causas, mecanismos, ma-
ni festaciones y tratamiento de la depresión.
a) Genética y epigenética. Las variaciones que existen en el genotipo y su ex-
presión en el fenotipo, que dan lugar a características normales y anormales
de la personalidad y a las distintas enfermedades mentales.

b) Neuroanatomía. Las alteraciones en las que tienen un efecto preventivo o tera-
estructuras cerebrales relacionadas con péutico en las enfermedades mentales
las enfermedades mentales. o buscan rehabilitar al paciente afectado
c) Neuroquímica. El funcionamiento de pép- por ellas.
tidos y neurotransmisores en los distin-
tos circuitos y estructuras del sistema El conocimiento en estas ramas de las cien-
nervioso central. cias sociales y biológicas constituye el marco
d) Neuroendocrinología. El cambio en el fun- científico de la Psiquiatría.5
cionamiento de los distintos ejes hipotá-
lamo-hipofisiarios debidos a la influencia En la depresión (como en otros trastornos
genética en interacción con eventos am- mentales) los hallazgos genéticos aunque
bientales estresantes. establecen asociaciones estadísticas, todavía
e) Neuroimagenología. Alteraciones en el no han determinado las variantes del genoti-
funcionamiento de distintos sistemas y po que la ocasionan; las neuroimágenes des-
estructuras en los estados mentales nor- criben los cambios neuroanatómicos y neu-
males y anormales, así como las modi- rofisiológicos en los pacientes con depresión,
ficaciones producidas por los tratamien- pero aún no pueden establecer las diferencias
tos farmacológico y psicoterapéutico. individuales; finalmente, los cambios bioquí-
f) Psicofarmacología. Estructura y mecanis- micos son demasiado finos para ser clínica-
mos de acción de los medicamentos que mente aplicables para el diagnóstico.6
tienen efecto profiláctico o terapéutico
sobre las enfermedades mentales. Este manuscrito, que tiene por objetivo des-
g) Psicología. Factores del desarrollo y am- cribir el estado del arte de las neurociencias
bientales que pueden generar tanto resi- en la depresión, permite llegar a la conclu-
liencia como enfermedad mental tanto sión de que la definición de esta enferme-
por sí mismos como por su interacción dad mental debe ser preconcebida como
con factores genéticos predisponentes. una enfermedad compleja, en donde existen
h) Nosología y psicopatología. La clasifica- cambios morfológicos cerebrales previos a
ción de las enfermedades mentales y sus la aparición de los síntomas de la enferme-
principales características. dad, que pueden modficarse de acuerdo con
i) Psicoterapia e intervenciones psicosocia- variables clínicas y la aplicación de medidas
les. Las estrategias no farmacológicas terapéuticas.7

Depresión:
Características
clínicas
La depresión, o trastorno depresivo mayor, está incluido tan-
to en la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la
Organización Mundial de la Salud -CIE-10-, como en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales- DSM-5-
de la Asociación Psiquiátrica Americana.2
Alrededor de 50% de las personas que sufren depresión, la pre-

sentará una sola vez en la vida (único episodio), que puede durar
entre tres y nueve meses en promedio. Sin embargo, en el resto
de los pacientes se presentará como episodios recurrentes o con
síntomas persistentes en mayor o menor grado.
La depresión mayor se manifiesta por una variedad de síntomas, los

síntomas centrales para el diagnóstico de la depresión son: 1) tristeza per-
sistente, 2) el desinterés en las actividades y 3) la pérdida de la capacidad
de experimentar placer, lo que se denomina técnicamente con la palabra
anhedonia.2
De acuerdo con el DSM- 5, se necesitan para el diagnóstico, además de la tristeza,

el desinterés y/o la anhedonia, cuatro síntomas más, entre ellos, la alteración
en el apetito y en el peso, insomnio o hipersomnia (sueño excesivo), fatiga
o falta de energía, agitación o enlentecimiento psicomotriz, sentimientos de
inutilidad o de culpa inapropiada, problemas para pensar, concentrarse o
decidir y pensamientos acerca de morir, ideación o intento suicidas.2

La depresión se caracteriza por presentarse en cipación tanto de la genética, y por ende de la
episodios (uno o más a lo largo de la vida) y por- existencia de alteraciones cerebrales como cau-
que nunca se asociar con episodios de elevación sa de la depresión, finalmente considera a los
del estado de ánimo. Para hacer el diagnóstico síntomas cognitivos depresivos mencionados,
de depresión mayor, no deben existir manifesta- como de naturaleza “psicológica”.9,10
ciones del trastorno bipolar tipo I (episodios ma-
níacos) ni de trastorno bipolar tipo II (episodios Los pacientes con depresión mayor mues-
hipomaníacos).2 tran claras alteraciones en las funciones in-
telectuales (funciones cognitivas) antes de
Los trastornos depresivos incluidos en el la aparición del episodio depresivo que en
capítulo “trastornos depresivos” del DSM- 5 muchas ocasiones persisten aun cuando el
son: la depresión o trastorno depresivo ma- tratamiento haya sido exitoso. Obviamente
yor, el trastorno depresivo persistente (disti- estas funciones intelectuales, conceptualiza-
mia), el trastorno de desregulación disruptiva das como funcionamiento cognitivo “neu-
del estado de ánimo, el trastorno disfórico rológico” tienen su base en vías cerebrales
premenstrual, el trastorno depresivo debido a mejor definidas y se relacionan también con
otra afección médica, el trastorno depresivo las dificultades que los pacientes tienen en
inducido por sustancias o medicamentos y su funcionamiento cotidiano.
otro trastorno depresivo debido a otra condi- 1. Cuando se compara la capacidad de fun-
ción médica (Cuadro 1).2 cionamiento intelectual de las personas
con depresión con las sanas, se observa
que tienen problemas en la planeación,
Alteraciones cognitivas anticipación y ejecución de actividades,
(funcionamiento intelectual) en la memoria y en la atención. Persiste
el déficit en estas funciones, excepto el
Dentro de los síntomas y criterios diagnósticos de la memoria, después de que el episo-
de la depresión se encuentran manifestaciones dio depresivo ha pasado.11
del déficit intelectual –en las funciones cogniti- 2. Se ha observado en pacientes jóvenes
vas– y manifestaciones del cambio en la manera y ancianos con depresión que tienen di-
de pensar acerca de sí mismo, del mundo y del ficultades en su funcionamiento ejecu-
futuro, las llamadas cogniciones psicológicas. tivo.
Las ideas de minusvalía, de culpa, de deses- En los pacientes ancianos con depresión el
peranza, de desamparo, de inutilidad, de morir déficit intelectual es más importante que en
o quitarse la vida son manifestaciones depre- los jóvenes, sobre todo en el aprendizaje y la
sivas, conceptualizadas como alteraciones memoria verbal.12 En esta población las alte-
cognitivas psicológicas, aunque tienen su raciones intelectuales guardan relación con:
residencia en el cerebro.8 a) Las imágenes hiperintensas localizadas
en la sustancia blanca del cerebro, ob-
La visión negativa de sí mismos, del mundo y servables en las imágenes cerebrales y
del futuro constituyen la tríada cognitiva de la que se deben a la alteración en el circuito
depresión, un concepto central del marco teó- frontal- subcortical.
rico de la terapia cognitivo conductual. Esta b) La falta de respuesta al tratamiento
forma de psicoterapia, aunque acepta la parti- antidepresivo.

CUADRO 1. DSM- 5: Trastornos depresivos1
Trastorno depresivo Manifestaciones clínicas

Trastorno por desregulación Explosiones violentas verbales o conductuales ante la frustración frecuente pre-
disruptiva del humor sentes en forma persistente. El estado de ánimo, entre las explosiones tempera-
mentales, es persistentemente irritable
Trastorno depresivo mayor Dos semanas o más con tristeza, desinterés o anhedonia
Alteraciones, casi siempre hacia abajo (down regulation), del sueño, del apetito,
la concentración y la energía
Enlentecimiento o agitación y pensamientos de inutilidad o culpa y ac erca de morir
Trastorno depresivo Dos años con tristeza o ánimo bajo y alteraciones del sueño, apetito, energía y
persistente concentración, baja autoestima e ideas de desesperanza (distimia), o bien, un
episodio depresivo mayor que persiste por más de dos años
Trastorno disfórico Periodos de labilidad, irritabilidad, disforia y ansiedad que ocurren durante la
premenstrual fase premenstrual y que remiten cuando inicia la menstruación
Presencia de otros síntomas, como el desinterés, las alteraciones en la concentra-
ción, la energía, el apetito y el sueño, la sensación de pérdida de control y de mo-
lestias dolorosas (senos y articulaciones), distensión abdominal o aumento de peso
Trastorno depresivo inducido por Depresión durante la intoxicación por sustancias, la abstinencia de sustancias
sustancias o medicamentos o exposición a medicamentos
Trastorno depresivo debido Depresión o desinterés debida al efecto de una enfermedad médica
a otra condición médica
c) Las personas con depresión que tienen los eventos e interpretaciones negativas. Fi-
mayor déficit en su funcionamiento inte- nalmente las personas con depresión tienen
lectual son aquellas que han tenido ma- bajo rendimiento en las tareas que dependen
yor número de episodios depresivos, así del hemisferio derecho, como determinar la
como las que presentan depresiones con orientación lineal, las habilidades constructi-
síntomas de melancolía y con síntomas vas tridimensionales, el reconocimiento facial,
psicóticos.13 el aprendizaje de asociación espacial y en el
desempeño con la mano no dominante.14
Los pacientes con depresión típicamente rea-
lizan de manera inadecuada las tareas relacio- Las fallas en el funcionamiento intelectual o
nadas con las funciones ejecutivas, tienden a funcionamiento cognitivo, preceden la apa-
corregir menos sus errores y tienen mayores rición del cuadro depresivo, están presentes
dificultades cuando se les han señalado las durante el episodio depresivo y persisten aún
fallas; lo mismo ocurre en aquellas tareas que después de que el paciente se ha recuperado.13
requieren utilizar estrategias de codificación
(relacionar nombres de personas con el co- La alteración en distintos dominios de la
lor de la ropa que portan), además de que la cognición, señala la afectación de diversas
memoria y la atención están sesgadas hacia regiones del cerebro.

Estructuras
cerebrales
y depresión
Los síntomas característicos de la depresión, son manifesta-
ciones de la alteración en diversas regiones cerebrales: amíg-
dala, tálamo, cuerpo estriado, hipocampo, corteza prefrontal y
del cíngulo.
Las personas con depresión muestran cambios anatómi-

cos en distintas áreas cerebrales como la corteza del cín-
gulo anterior, prefrontal, hipocampo y en los ganglios basales
(núcleo caudado y putamen),15 así como en la corteza orbito-
frontal y el globus pallidus.16
Las alteraciones observadas con mayor frecuencia en las imá-

genes cerebrales son: la disminución del volumen de la corte-
za cerebral (sustancia gris) y de la densidad de la glía del hipocam-
po y de la corteza prefrontal. Es posible que estas alteraciones, sean
efecto de la expresión de la información genética, debida a los desen-
cadenantes ambientales previos o actuales, hasta que en cierto mo-
mento, el malfuncionamiento cerebral llega a manifestarse por los
síntomas cognitivos, afectivos y conductuales de la depresión.17

Estudios en pacientes Las alteraciones en la morfología y estructu-
ra de distintas áreas del cerebro observadas
con primer episodio depresivo en los estudios con resonancia magnética
sin tratamiento nuclear han mostrado variabilidad e inconsis-
tencia. El estudio a través de la morfometría
El vóxel, corresponde a la contracción de las basada en vóxeles, puede considerarse como
palabras en inglés volumetric pixel y sirve una técnica más apropiada para el estudio de
para denominar a la unidad mínima medi- las estructuras cerebrales pues permite es-
ble en la resonancia magnética nuclear. Los tudiarlas todas, y no sólo las definidas pre-
resultados de un metanálisis que incluyó 6 viamente por los investigadores, y comparar
estudios realizados a través de morfometría sus morfologías y volúmenes con lps de los
basada en vóxeles (voxel- based morphome- sujetos sanos.
try VBM) en pacientes diagnosticados con
depresión que no habían tomado antidepre-
sivos al momento de ser estudiados a través
Estudios en pacientes
de imágenes cerebrales y que cursaban su con depresión sin tratamiento
primer episodio depresivo demostró el au-
mento en el volumen del tálamo derecho y En el metanálisis mencionado18 incluyendo
la disminución de la corteza cerebral en las otros cinco estudios en donde había pacien-
estructuras frontales y límbicas: disminución tes con distinto número de episodios, con o
de las circunvoluciones frontales superior y sin tratamiento, se observó la reducción del
media, de la circunvolución parahipocampal volumen de la sustancia gris en las circun-
y el hipocampo del hemisferio derecho y de voluciones frontales superior, media e inferior
la circunvolución parahipocampal y el hipo- (correspondientes a la corteza dorsolateral
campo del hemisferio izquierdo. prefrontal izquierda y derecha), así como en
los hipocampos y circunvoluciones parahipo-
El aumento en el volumen del tálamo derecho campales de ambos hemisferios.
característico de los pacientes con un primer
episodio, es una característica de rasgo de la La corteza prefrontal lateral se asocia con la dis-
depresión, relacionado con la predisposición función en la actividad cognitiva y la desregula-
a presentarla. ción de las emociones en la depresión mayor,
principalmente la corteza prefrontal dorsolateral
Tanto el hipocampo como la circunvolución pa- izquierda. La disminución de la materia gris en
rahipocampal en ambos hemisferios, son áreas la corteza prefrontal en los pacientes con depre-
con un papel importante en la regulación de las sión mayor se debe, según resultados de estu-
emociones, la motivación, la memoria y con dios post mortem, a la reducción de la densidad
la dimensión afectiva del dolor; además están de las células gliales y del tamaño de las neuro-
conectadas con estructuras corticales y sub- nas en las capas corticales profundas; el incre-
corticales de los lóbulos frontales y temporales; mento en la actividad glutamatérgica es el cau-
a mayor pérdida de materia gris en estas áreas, sante del daño y pérdida neuronal, remodelación
mayor será la alteración en la memoria y en el de las dendritas y en general, de las anormalida-
procesamiento emocional.18 des en la morfometría de la sustancia gris.19

El tratamiento con antidepresivos aumenta El lóbulo de la ínsula, localizado en la encru-
el volumen de la corteza prefrontal dorsola- cijada de los lóbulos frontal, parietal y tem-
teral izquierda, lo que produce mejoría de la poral, tiene a su cargo procesos cognitivos-
sintomatología depresiva.20 emocionales (empatía) y la conciencia del
funcionamiento corporal en las situaciones
Un metanálisis más reciente que incluyó es- emocionales. Su funcionamiento también
tudios realizados a través de la morfometría se normaliza con el tratamiento con anti-
basada en vóxeles mostró nuevamente una depresivos.22
reducción de la sustancia gris en la circunvo-
lución frontal superior izquierda, la amígdala Es posible, dadas las relaciones funcionales
derecha y las regiones temporales inferiores mencionadas, que los síntomas somáticos y
derechas; la reducción del volumen de la vegetativos de la depresión provengan de
amígdala derecha mostró relación con mayor la región subgenual de la corteza anterior
intensidad de la depresión.21 del cíngulo.
Alteraciones cerebrales Corteza dorsolateral

y su relación con la depresión prefrontal y dorsal
del cíngulo anterior
Corteza prefrontal La disminución en el funcionamiento de la cor-
Las áreas afectadas de la corteza frontal en los teza de las áreas dorsolateral prefrontal y dorsal
pacientes con depresión incluyen aquellas regio- del cíngulo anterior está relacionada con la difi-
nes relacionadas con el procesamiento emocio- cultad de los pacientes para cambiar el foco de
nal (región subgenual de la corteza del cíngulo) y su atención, el tratamiento antidepresivo nor-
con el control cognitivo (corteza prefrontal dor- maliza su funcionamiento.14,23
solateral y de la región dorsal del cíngulo anterior).
Las alteraciones en el funcionamiento de las
áreas frontales mencionadas parecen estar
Región subgenual relacionadas con cambios epigenéticos. Se
La región subgenual de la corteza anterior
produce una disminución de la actividad de la
del cíngulo que muestra una activación ma-
vía ERK1/2 MAPK y de la expresión del ácido ri-
yor a la normal en los pacientes con depre-
bonucleico mensajero (ARNm) y de la proteína
sión, como respuesta a expresiones faciales
ERK1/2 en su corteza prefrontal. 24
de tristeza, se normaliza con el tratamiento
antidepresivo.
La región subgenual está muy relacionada con Hipocampo

otras regiones cerebrales involucradas en las El hipocampo es una estructura cortical lo-
emociones, como el hipotálamo y la ínsula. calizada en los lóbulos temporales, con fun-
ciones afectivas, visuoespaciales y mnési-
El hipotálamo determina la respuesta al estrés, cas. No es una estructura homogénea pues
con la liberación de corticotrofina y secreción su parte dorsal se relaciona con la actividad
de cortisol. de aprendizaje y memoria y espacial, en tan-

to que la región ventral tiene relación con el La atrofia hipocampal se explica con la llama-
comportamiento emocional y la regulación da hipótesis estrés-toxicidad de la depresión.
del eje neuroendocrino.25
La disminución en el volumen del hipocam-
Numerosos estudios señalan la importancia po puede ser un marcador de rasgo, esto es,
que tiene el hipocampo en la patogénesis de estar presente antes de la aparición de la
la depresión. depresión, o bien ser de las primeras mani-
festaciones de la depresión, aun antes de la
La depresión es un padecimiento altamente aparición de los síntomas depresivos. Esta
sensible al estrés y el hipocampo es una región alteración corresponde a un endofenotipo
cerebral altamente sensible al estrés. estructural.31 Sin embargo, en otros casos,
los cambios en las dimensiones de los hipo-
Las alteraciones cognitivas de los pacientes campos se observan después de que la de-
con depresión incluyen alteraciones de la me- presión ha durado dos años o se ha tenido
moria dependientes del menor volumen de la más de un episodio.32
sustancia gris del hipocampo.
La ausencia de respuesta a tratamiento an-
El hipocampo es una de las regiones del cín- tidepresivo después de un año puede prede-
gulo anterior y la amígdala, como lo son la cirse a partir del volumen menor de ambos
corteza prefrontal dorsomedial y dorsolateral, hipocampos antes de empezarlo.33 En cam-
identificados por los estudios de conectividad bio, el uso de antidepresivos a lo largo de tres
como partes de una red alterada en la depresión años se relaciona con un aumento del volu-
mayor (circuitos límbico-corticales-estriatales- men del hipocampo izquierdo.34
palidales-talámicos).7,26
Amígdala
Los pacientes con depresión muestran dismi- La reactividad excesiva de la amígdala ante
nución del volumen del hipocampo (atrofia) y eventos ambientales estresantes es parte del
también disminución de la actividad de la qui- mecanismo que subyace a la depresión. La
nasa ERK1/2 MAP. El estrés crónico es el res- amígdala tiene un papel muy importante en
ponsable de inducir la reducción de su volumen el procesamiento de las emociones y en la
y disminuye también la expresión del factor respuesta al estrés a través de la activación
neurotrófico con la consecuente disminución del sistema adrenérgico y del eje hipotálamo-
de la neurogénesis en el giro dentado.27,28 hipófisis-adrenal. Su estructura y funciona-
miento puede cambiar debido a la exposición
La disminución en el volumen de los hipo- a eventos estresantes durante la infancia y la
campos es de 8% en el hipocampo izquierdo niñez.35 El volumen de la amígdala es menor
y 10% en el hipocampo derecho; la reducción de lo normal en los pacientes con depresión
en el volumen del hipocampo derecho tiene que no han recibido tratamiento; después de
relación con el número y duración de episo- ser tratados con antidepresivos, el volumen
dios depresivos que el paciente ha tenido.29,30 aumenta.

Genética,
medio ambiente
y depresión
A continuación se describen distintos hallazgos y re-
sultados de la investigación científica, comenzando por
los factores genéticos y ambientales y su interacción,
seguidos de los efectos a nivel anatómico de los even-
tos traumáticos en la infancia y la niñez, las alteraciones
neuroquímicas y neuroendocrinas observadas, los factores
relacionados con la resiliencia a la depresión, y finalmente
los cambios a nivel del funcionamiento cerebral relaciona-
dos con el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.

Genética
Cuando se habla de la genética en depresión debe señalar-
se que aunque no se conocen los genes que la producen,
sí se sabe que participa en 40% de la génesis de la depre-
sión y los factores estresantes ambientales psicosociales,
biológicos y químicos que la desencadenan participan en
el porcentaje restante.36 El divorcio, la pérdida de trabajo, la
epilepsia,37 el hipotiroidismo, el cáncer de páncreas, el uso
de opioides o de isotretinoína y la aplicación de interfe-
rón se relacionan con la aparición de la depresión,38 la cual
es producto de la interacción de la predisposición genéti-
ca y los eventos ambientales estresantes (teoría diátesis-
estrés). Sin embargo, la depresión puede ser inducida por
el alcohol o las drogas o puede deberse al efecto de algunas
enfermedades médicas sobre el sistema nervioso central.2
Los eventos vitales estresantes pueden inducir la expresión

de los factores genéticos de la depresión, lo que da lugar a las
manifestaciones depresivas clínicas cognitivas y afectivas y a al-
teraciones fisiológicas hipotalámicas y neuroendocrinas a nivel del
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.39
Hasta este momento no han podido identificarse los genes que ocasio-
nan depresión. Uno de los factores que puede contribuir a la dificultad
para ello es que durante el desarrollo del cerebro, las neuronas silencian
preferentemente los alelos genéticos heredados de uno de los padres.
Esta activación di ferencial afecta a 85% de los genes del cerebro. Al

menos 10% de los genes maternos y paternos se expresaran de ma-
nera distinta en el cerebro adulto. En los momentos en que uno de
los genes se inactiva, el gen que lo sustituirá puede sufrir mutación,
lo que tiene un signi ficado clínico trascendental, tomando en cuen-
ta que las mutaciones relacionadas con trastornos mentales son

con mucha frecuencia heterocigotas. El AddHealth es un estudio longitudinal
La activación de las neuronas varía de que almacena las respuestas de miles de
acuerdo con la edad, el tipo de neurona adolescentes y de adultos jóvenes acer-
y la región del cerebro. Estos hallazgos ca de distintos aspectos de sus conduc-
explicarían la aparición de las enferme- tas, e incluye la de mil pares de gemelos
dades a ciertas edades e implicarían po- monocigotos y dicigotos.42
sibilidades terapéuticas si pudieran reac-
tivarse los genes sanos.40 Por otro lado, los estudios de gemelos
idénticos criados por separado permiten
excluir la participación de la crianza en la
Estudios en familias génesis de las conductas y de las enfer-
medades, como en la depresión.
Los familiares de primer grado de una per-
sona afectada por la depresión tienen 2 a
Los familiares de hijos adoptivos con
4 veces más riesgo de desarrollar también
depresión mayor en comparación con los
episodios depresivos. Ese riesgo es aún
sanos, tienen 3 veces más frecuencia de
mayor si la depresión es de inicio tempra-
depresión y presentan conductas suicidas
no (antes de los 30 años) y es recurrente.41
6 veces más frecuentemente.
Los estudios de las familias han permitido

establecer que la depresión mayor es más Diferencias de los gemelos
frecuente en familias con un padre afecta- monocigotos
do (10 a 25% de riesgo), que es aún mayor maternos.45 De ahí que los estudios de con-
cuando ambos padres están afectados (20 cordancia demuestran que los gemelos MZ
a 50% de riesgo) y se incrementa cuando frecuentemente son discordantes para autis-
hay más familiares con depresión. mo (58 a 60%) y para esquizofrenia (58%).46
La mayor concordancia del genotipo en los
Estudios en gemelos gemelos MZ señala una contribución mayor
de la genética en la enfermedad y se deno-
Los gemelos idénticos o monocigotos mina heredabilidad.43-47
(MZ) son producto de la división de un solo
óvulo fertilizado y por ello poseen ácidos Los estudios epigenéticos realizados en ge-
desoxirribunucleicos (ADN) idénticos. Los melos MZ con depresión describen cómo
gemelos fraternos o dicigotos (DZ) derivan existe hipermetilación en el gemelo afecta-
de dos óvulos fertilizados simultáneamen- do; en el caso de las mujeres,48 por ejemplo,
te y poseen, en promedio, 50% de genes de la región ZBTBT20 implicada con ese
idénticos, como los hermanos no gemelos. trastorno y relacionada con el desarrollo del
hipocampo.49
Existen diversas bases de datos acerca de la
heredabilidad usando los resultados de los Hay un solo estudio en gemelos MZ ado-
estudios de gemelos, como la del Estudio lescentes discordantes para depresión en
Nacional Longitudinal de Salud Adolescente donde se observa un exceso de metila-
(National Longitudinal Study of Adolescent ción en la región genética STK32C, que
Health, AddHealth). codifica a la serina/treonina quinasa,

aunque su función es desconocida , tiene Estudios de asociación
una distribución amplia en el cerebro.50
del gen candidato
Si la genética explica en 37% el origen de
Uno de los métodos utilizados para
la depresión (29% en varones y 42% en
identificar los genes relacionados con
mujeres),51 el resto se debe a factores de
la depresión es estudiar la asociación de
la crianza y las experiencias ambientales
un gen candidato (candidate gene asso-
previas a la aparición de la depresión.
ciations). Los estudios del gen candidato
se enfocan en un número determinado de
Estudios de asociación polimorfismos,
genética
Los estudios de asociación genética
Las personas heredan 23 pares de cromo- utilizando al gen candidato, han resulta-
somas, una copia de uno de los 23 pares se do infructuosos hasta el momento. Sin
hereda de la madre y la otra del padre. Cada embargo, en la depresión, los genes pro-
par de cromosomas contiene los mismos motores de la expresión de la proteína
genes aunque con algunas diferencias en la transportadora de serotonina, localiza-
secuencia del ADN; la única excepción es dos en el cromosoma 17, han demostra-
en el caso de los cromosomas sexuales del do su relación con la resiliencia de las
varón, que consisten en un cromosoma X personas a los eventos estresantes, que
(femenino) y un cromosoma Y (masculino). condicionan la depresión.53
Cuando los pares de cromosomas po-

seen genes con variaciones en la se-
Estudios de asociación
cuencia del ADN en un sitio específico y del genoma completo
eso ocurre en más de 1% de la población,
se le denomina polimorfismo,52 que pue- El estudio de asociación del genoma
de encontrarse en cualquier posición del completo (genoma wide association
ADN e incluye regiones cuya función es study GWAS) consiste en estudiar seg-
regular la transcripción de los genes que mentos largos de ADN, constituidos por
van a inducir la producción de proteína un millón o más de pares de bases en
una vez que llegan al citoplasma de la miles de pacientes y entonces identi fi-
neurona. La búsqueda de los genes en car polimorfismos que los pacientes con
los que se heredan las enfermedades una enfermedad mental presenten con
mentales se basa en la búsqueda de es- mayor frecuencia. La mayoría de los es-
tos polimorfismos. tudios GWAS investigan polimorfismos
de nucleótido único (single nucleotide
Existen dos métodos de estudio para de- polymorphisms SNPs). Este polimorfis-
terminar la relación del polimorfismo con mo consiste en la sustitución de un par
distintos trastornos mentales: a) estudios de bases en una posición de la molécu-
de asociación del gen candidato y b) estu- la del ADN, de ahí el término nucleótido
dios de asociación del genoma completo. único.

El nucleótido es el monómero que forma real izados hasta el momento puedan
las cadenas de los ácidos desoxirribonu- identi ficarlos.54
cleico (ADN) y ribonucleico (ARN). Está
formado por la unión de una pentosa (un Los estudios GWA actuales buscan,
monosacárido de cinco carbonos), una más bien colectar todos los SNPs pre-
base nitrogenada (adenina, guanina, cito- sentes en los pacientes con una carac-
sina o timina) y un grupo fosfato. terística conductual o una enfermedad
determinada, buscando que el “efecto de
Hasta el momento no han podido esta- agregación” permita establecer la rela-
blecerse asociaciones sustanciales en- ción. Los resultados pueden mostrar el
tre el pol imorfismo y las enfermedades porcentaje de heredabilidad debido a los
mentales debido a que cientos, o quizás SNPs en su conjunto y a la vez estable-
miles, de pol imorfismos contribuyen cer las “puntuaciones de riesgo poligéni-
en la heredabil idad de un rasgo, lo que co del genoma completo” (genome wide
hace imposible que los estudios GWA polygenic risk scores).52

Epigenética
A lo largo de la niñez van surgiendo distintas habil ida-
des cognitivas asociadas con el aprendizaje y la memo-
ria, al razonamiento, la solución de problemas y como
resultado del establecimiento de vínculos famil iares y
de relaciones sociales.
Los resultados, producto de la interacción de los genes

con el ambiente, son fundamentales para que la persona
pueda manejar los cambios y variaciones ambientales,
adaptarse al medio y enfrentar problemas futuros.
La epigenética permite explicar cómo la información

del genotipo se expresa de manera distinta en el fenotipo;
de ahí el prefijo epi (sobre o encima) de la genética.
En contraste con la secuencia del genoma, que es estática,

el epigenoma es altamente dinámico, y es distinto de acuerdo
con el tipo de célula, de tejido y de región cerebral.55
Los factores ambientales durante las distintas etapas de desarro-

llo pueden cambiar la expresión de los genes, tornando al individuo
vulnerable a problemas físicos y mentales. De ahí la importancia de
revisar la interacción genética que tienen la mayoría de las células
de una persona, que tienen idéntica información genética.
Las variaciones epigenéticas van emergiendo a lo largo de la vida, como

puede concluirse a partir de las observaciones de los gemelos idénticos
(monocigóticos o MZ) que con la edad se van tornando distintos en su
conducta, características físicas y desarrollo de enfermedades.

Aunque los gemelos monocigotos (MZ) genadas mencionadas, la citosina.
comparten casi el 100% de toda la infor- La metilación es un mecanismo regu-
mación genética y muchos factores am- lador que asegura que los genes se ex-
bientales antes y después del nacimiento, presen sólo cuando sea necesario.
también pueden mostrar variantes feno- Sin embargo, la metilación del ADN
típicas discordantes en muchos rasgos. puede afectar el desarrollo del cere-
Las diferencias a nivel epigenético son la bro, pues la falla en la metilación del
causa de tales discordancias. ADN en etapas tempranas de la vida
puede dar lugar a los trastornos del
Está bien establecido que los estados neurodesarrollo.
epigenéticos pueden contribuir a la varia- B. La modificación de las proteínas deno-
ción fenotípica, incluyendo la generación minadas histonas, en donde el ADN se
de enfermedades. enrolla para formar la cromatina y los
cromosomas, incluye distintas variantes.
La epigenética entonces, estudia las va- Una de las principales es la acetilación de
riaciones mitóticas y meióticas en los las histonas, asociada con la activación
genes que no pueden explicarse por cam- e incremento de la expresión genética.
bios en la secuencia genética del ADN; La acetilación ocurre en la parte distal
nació en la primera mitad del siglo XX de las histonas y está determinada por
como resultado del estudio de los mela actividad de dos enzimas: la histona-
canismos biológicos relacionados con acetil-transferasa (HATs) y la histona-
el desarrollo embrionario y la di ferencia- des-acetilasa (HDACs). Estas dos en-
ción celular.56 zimas tienen efectos opuestos.
Cuando la histona-acetil-transferasa
(HATs) produce la acetilación de las
Alteraciones epigenéticas histonas en las regiones reguladoras
de los genes, ocasiona que el ADN se
A continuación se describen las varia- desmetile, lo que da lugar a mayor
ciones o alteraciones epigenéticas más expresión del genotipo. Por el contra-
frecuentes. rio, cuando la histona-des-acetilasa
A. La metilación del ADN es la modi fi- remueve al grupo acetilo de las his-
cación epigenética más estudiada. El tonas, el ADN se metila dando lugar
ADN está compuesto por cuatro tipos al “silenciamiento” genético, esto es,
de bases nitrogenadas: adenina, timina, una menor expresión del genotipo.
guanina y citosina. La relación entre estos patrones de
La meti lación ocurre en la citosi- modi ficación de las histonas y la
na (C) que va seguida de guanina expresión o “silenciamiento” de los
(G) (dinucléotidos CpG) formando genes señala la existencia de un “có-
la 5-meti l-citosina; las enzimas digo de las histonas” cuya función
responsables del fenómeno son las es precisamente el de establecer
meti l transferasas del ADN, a través programas de expresión genética.
de un mecanismo que consiste en La modificación de las histonas y la
catal izar la transferencia de un gru- metilación del ADN de ciertos genes
po meti lo a una de las bases nitro- explican los efectos a largo plazo

que tiene la crianza con un maternaje de depresión y que han tenido un episodio
apropiado o por el contrario, el daño depresivo en el año anterior.
en la salud mental, producto del des-
cuido o el maltrato en la infancia y la Estos factores de riesgo genético con-
niñez. tribuyen de dos maneras para que ocu-
La metilación del ADN de la citosina rran fenómenos ambientales adversos y
en los dinucleótidos es el mecanis- estresantes en la niñez: a) La predispo-
mo de regulación de los genes más sición de los padres para desarrollar de-
estudiado en los seres humanos. La presión da lugar a problemas de pareja
modificación de las histonas es el y al divorcio, o inclusive a la muerte de
segundo marcador epigenético más alguno de ellos. b) El temperamento con
estudiado consistente en metilación, rasgos de neuroticismo (ansiedad y ten-
fosforilación, ubiquitinación, ADP- dencia a las emociones negativas) del
ribosilación, entre otros, aunque hay niño contribuye a la disfunción familiar
otros reguladores epigenéticos. y a las di ficultades de pareja.
La epigenética da la opción de conocer
los mecanismos biológicos que subya- Por otro lado, las personas genéticamente
cen a las enfermedades y puede ser un predispuestas a la depresión “buscan” o
biomarcador de enfermedad o de pro- se exponen a situaciones y circunstancias
gresión de la enfermedad.47 vitales que les exponen a eventos traumá-
ticos y al divorcio, esto es, la genética de-
Estudios en gemelos mz termina la exposición a ciertos ambientes
ya sea por el temperamento (neuroticismo)
discordantes para depresión o el consumo de alcohol y/o drogas, que
aumentan el riesgo a desarrollar depresión.
El estudio epigenético de las enfermeda-
des tiene una oportunidad única con los
Sin embargo, en lo inmediato, los eventos
gemelos monocigotos discordantes para
ambientales estresantes recientes constitu-
una enfermedad. Al mismo tiempo esta
yen los factores de riesgo más poderosos
población MZ discordante para la de-
para la aparición de un episodio depresivo
presión permite determinar qué factores
mayor.
ambientales participan en su génesis y el
peso que tienen en ello.
II. Estudios en gemelos
I. Estudios en gemelas MZ varones MZ discordantes
discordantes para depresión para depresión
En un estudio con cerca de 2 000 pares de Los factores relacionados con la depresión
gemelas MZ discordantes para depresión57 en hombres incluyen a los factores genéti-
se observó que el riesgo genético para la cos y temperamentales, la adversidad psi-
depresión es mayor en aquellas personas cosocial en etapas tempranas y en la edad
con personalidad con un nivel alto de neu- adulta, los trastornos de ansiedad de inicio
roticismo (ansiedad y tendencia hacia las temprano, el trastorno de conducta y el
emociones negativas), historia personal consumo de sustancias (alcohol y drogas).

Las diferencias con los resultados del estu- cismo y la historia personal de depresión
dio realizado en gemelas son muy pocas, y los factores ambientales recientes (en
pues el patrón es bastante similar. el año anterior) como los eventos estre-
santes dependientes o no del sujeto y
Los gemelos afectados tienen niveles al- los problemas de pareja.58
tos de neuroticismo (tendencia a la ansie-
dad y a las emociones negativas), mayor La depresión es un trastorno mental com-
exposición a la adversidad durante la niñez plejo en donde participan alteraciones
y mayor frecuencia de trastornos de an- anatómicas y funcionales que tienen su
siedad de inicio temprano y consumo de origen desde que el sistema nervioso em-
sustancias, viven situaciones con mayo- pieza a desarrollarse. En las personas en
res dificultades y tienen mayor frecuencia riesgo genético de desarrollar depresión,
de eventos estresantes, lo que contribuye los eventos estresantes tienen un papel
al desarrollo de depresión. desencadenante a través de la expresión
de los genes. Por otro lado, se ha propues-
Nuevamente los factores de riesgo de to que la alteración neuroquímica a nivel
mayor peso para el episodio depresivo de las monoaminas se origina temprana-
en el año anterior son: los factores gené- mente en el desarrollo y se debe a los fac-
ticos, como los niveles altos de neuroti- tores neuroendocrino e inmunológico.56

Ambiente
y enfermedad mental
El estudio en animales más explícito acerca de la importancia de la
crianza en la génesis de la depresión es el de la respuesta al estrés
determinada por la influencia materna.
En los cachorros de las ratas, el cuidado materno constituido

por el licking y grooming (lengüeteo y acicalamiento) durante
las primeras semanas, programa a largo plazo la respuesta al es-
trés. Cuando las ratas llegan a la edad adulta, aquellas que reci-
bieron mayor cuidado durante las primeras semanas de vida, en
comparación con las que tuvieron menos cuidado, muestran:59
Mayor expresión de los receptores a glucocorticoides en el hi-

pocampo, estructura cerebral asociada a la respuesta al estrés, al
aprendizaje y a la memoria.
Menor respuesta hormonal ante el estrés.
Tanto el mayor número de receptores como la producción menor de cortisol

hablan de un funcionamiento óptimo de este sistema.
Por el contrario, los cachorros de rata que recibieron menor cuidado ma-
terno durante las primeras semanas de vida muestran, cuando adultas, una
menor expresión de los genes, con la consecuente disminución de los re-
ceptores a glucocorticoides y una mayor respuesta hormonal ante el estrés.
La diferencia deriva de la menor acetilación de las histonas y una mayor
metilación del ADN de los genes promotores de la expresión del receptor a
glucocorticoides.60
Los efectos de la falta de cuidado pueden ser revertidos con la administra-

ción de tratamiento farmacológico que influye en la acetilación de las histo-

nas, la desmetilación del ADN y la expresión cortisol, a los tres meses de edad,64 lo que
de los genes promotores de los receptores a puede constituir un marcador epigenético de
glucocorticoides.61 la depresión en la madre y a la vez un pre-
dictor de una respuesta hormonal exagerada
Estas observaciones demuestran cómo la ante el estrés en lactantes.
falta de acetilación de las histonas y la me-
tilación del ADN de los genes promotores Eventos tempranos
de los glucocorticoides son el mecanismo
fisiológico en el cual residen las consecuen- Casi la mitad de los pacientes con depresión
cias de un mal cuidado materno y apuntan incluidos en 184 estudios tienen anteceden-
hacia dóonde debe ir dirigido el tratamiento te de maltrato en la niñez. Esa experiencia
que revierta o al menos aminore el efecto aumenta casi cuatro veces el riesgo de de-
del maltrato infantil. sarrollar depresión en la edad adulta, y dos
veces más frecuentemente su aparición
La exposición temprana al estrés aumenta temprana, evolución a la cronicidad y resis-
la respuesta a la corticosterona ante eventos tencia a tratamiento.65
estresores leves en las ratas adultas debido
a la reducción de la expresión del receptor a
glucocorticoides en el hipocampo.62 Maltrato en la infancia
y la niñez: efecto en el snc
Los resultados de estos y otros estudios en
animales pueden ser aplicables a los seres El abuso emocional, físico o sexual y el des-
humanos. Por ejemplo, cuando la madre ha cuido emocional o físico (maltrato infantil)
tenido depresión y ansiedad, existe mayor aumentan el riesgo de padecer depresión,
riesgo de parto prematuro y bajo peso al na- trastorno de estrés postraumático, trastornos
cer, alteraciones neuroconductuales, eleva- de ansiedad y por consumo de drogas.66
ción del cortisol y niveles bajos de seroto-
nina, que persisten cuando menos hasta los Las mujeres con depresión recurrente que
seis meses de edad;63 este proceso de “pro- sufrieron maltrato en la niñez, tienen un hipo-
gramación fetal” se debe al impacto de la ex- campo izquierdo 18% menor en comparación
periencia prenatal en el desarrollo del siste- con otras mujeres deprimidas y sanas67 y me-
ma hipotalámico-hipofisiario-adrenal. El eje nor volumen de la corteza prefrontal dorsome-
hipotálamo-hipófisis-adrenal es un sistema dial izquierda.68 Los cambios morfológicos de
dinámico altamente sensible al impacto de estas áreas cerebrales, particularmente sensi-
las experiencias tempranas adversas, que re- bles al estrés, tornan vulnerables a las perso-
gula la respuesta a los eventos estresantes. nas a desarrollar trastornos mentales.69
Los recién nacidos cuyas madres tuvieron Los estudios en adultos jóvenes que han
depresión o ansiedad durante el tercer tri- sufrido maltrato infantil y que no tienen psi-
mestre del embarazo muestran metilación copatología muestran cambios en las zonas
de la citosina (CpG) en el ADN en las regio- CA2- CA3 y CA4- DG, CA1 y el subiculum
nes de los genes promotores del receptor a del hipocampo izquierdo, así como disminu-
glucocorticoides (genes para el GR Nr3c1) y ción de la sustancia gris de la ínsula, corteza
una respuesta exagerada, con niveles altos de orbitofrontal, corteza del cíngulo anterior y

del núcleo caudado, y en la circunvolución La corteza orbitofrontal inhibe el procesa-
temporal medial izquierda.70-72 miento de información y expresión conduc-
tual y también está involucrada en la regula-
Los pacientes que han sufrido maltrato infan- ción emocional.
til muestran una disminución del tamaño de
los hipocampos en ambos hemisferios y un El incremento de las áreas corticales dor-
aumento del volumen de la corteza dorsome- somedial y orbitofrontales corresponde a
dial prefrontal. Los pacientes que sufrieron el un cambio adaptativo debido al maltrato
abuso infantil y que además cursan con de- infantil.69
presión mayor tienen una disminución, tanto
del volumen de la corteza dorsomedial pre- Otros estudios señalan cambios a nivel sub-
frontal como de la corteza orbitofrontal del cortical, pero sólo en las mujeres, en los
hemisferio izquierdo. La corteza dorsomedial núcleos caudados. La disminución del volu-
prefrontal está involucrada en la predicción men de estos núcleos se relaciona con mayor
de eventos, evaluación de conflictos emo- abandono físico y emocional y con el abuso
cionales y la regulación de la respuesta del físico en la niñez.
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y es res-
ponsable en la disfunción de la regulación de Los núcleos caudados forman parte de los
los estados cognitivo afectivos. En pacientes ganglios basales y están encargados de la
que han tenido depresión pero se encuentran integración de la información de regiones
en remisión, se observa hipoactividad de la corticales amplias y retroalimentan a áreas
corteza dorsomedial prefrontal derecha, lo corticales relacionadas con la planeación
que señala la posible vulnerabilidad a la de- motora, el aprendizaje procedimental y
presión.73 Los estudios en sujetos sanos in- también con los procesos cognitivos, con-
dican que esta área cortical ejerce un control ductuales y emocionales. Estos núcleos
inhibitorio sobre áreas límbicas, lo que sugie- juegan un rol importante en la adaptación
re que el incremento de su volumen es una a los ambientes adversos, reorganizándose
consecuencia de una mayor regulación en las en caso de la exposición a la adversidad en
personas que han sufrido abuso. la niñez.74

Estrés
y depresión
Fisiología del estrés

En el estrés, las señales provenientes de las áreas corticales
cerebrales llegan al hipotálamo a través del sistema límbico.
Distintos neurotransmisores (catecolaminas), como la no-
repinefrina, activan neuronas del núcleo paraventricular del
hipotálamo, donde se sintetiza y libera el factor liberador de
la corticotrofina. Este factor viaja a través del sistema porta
hipofisiario y así estimula las neuronas corticotrofas de la hi-
pófisis anterior (adenohipófisis) e induce la producción y libe-
ración de la pro-opiomelanocortina. La pro-opiomelanocortina
es precursora de la adrenocorticotrofina (ACTH, por sus siglas en
inglés). Por vía sanguínea la ACTH llega a las glándulas suprarrena-
les y estimula la zona fasciculada y reticular de la corteza de estas
glándulas, donde se sintetiza y libera el cortisol. El cortisol, aunque
tiene como objetivo principal “apagar” al sistema adrenérgico, tiene
efectos sobre la supervivencia neuronal, la neurogénesis y volumen del
hipocampo, en el metabolismo y la inmunidad.
Normalmente el cortisol, al unirse a los receptores para glucocorticoides loca-

lizados en el hipotálamo, la hipófisis y la corteza prefrontal medial, disminuye
la secreción del factor de liberación de corticotrofina y la liberación de
ACTH por la hipófisis (feedback negativo) para restablecer la homeostasis.75
Fisiopatología del estrés

en la depresión
Uno de los hallazgos neuroendocrinos más importantes en la depresión es
la elevación del cortisol o hipercortisolemia.

Los pacientes con depresión pueden mos- nución de las dimensiones del hipocampo
trar niveles de cortisol más altos de los es un fenómeno conocido en pacientes con
normales, y en algunos casos, además del depresión.
aumento del tamaño y la actividad de la cor-
teza suprarrenal. Este aumento en el cortisol La hipercortisolemia, manifestación de la
va a lesionar la capa de neuronas piramidales disfunción en la retroalimentación negativa
en el hipocampo, ocasionando la pérdida de del sistema, se debe al mal funcionamiento
espinas neuronales y atrofia de las dendritas; de los receptores a glucocorticoides en el eje
también va a interferir con la neurogénesis hipotálamo-hipófisis-adrenal de los pacien-
en el giro dentado del hipocampo. La dismi- tes con depresión.39

Sistema
neuroendocrino
y depresión
El término psiconeuroendocrinología comprende las rela-
ciones estructurales y funcionales entre el sistema hor-
monal y el sistema nervioso central.
Las hormonas, producto de las glándulas endocrinas, son

transportadas por el sistema circulatorio hacia los sitios
donde llevarán a cabo sus funciones. Las hormonas pueden
actuar a diversos niveles, produciendo cambios estructura-
les o en los procesos metabólicos, de acuerdo con las de-
mandas del ambiente.
Además de sus acciones en sus tejidos “blanco”, las hormonas

también pueden actuar como neuromoduladores, regulando los
efectos de los neurotransmisores.
Las hormonas se clasifican de acuerdo con su estructura en:

1. Proteínas, polipéptidos y glucoproteínas (adrenocorticotrofina, beta-
endorfina, hormona liberadora de la tirotrofina, hormona luteinizante y
hormona foliculoestimulante).
2. Esteroides y compuestos esteroideos (cortisol, estrógenos, testostero-
na y progesterona y dehidroepiandrosterona).
La secreción hormonal se debe a la acción de los factores u hormo-

nas liberadoras, producto de las células transductoras del hipotálamo
(Cuadro 2).

CUADRO 2. Regulación de la actividad hipofisiaria
Factores liberadores hipotalámicos Hormonas estimuladas o inhibidas

Hormona liberadora de corticotrofina Adrenocorticotrofina
Hormona liberadora de tirotrofina Tirotrofina
Hormona liberadora de la hormona luteinizante Hormona luteinizante
Hormona liberadora de gonadotrofina Hormona foliculoestimulante
Somatostatina Inhibición de la hormona de crecimiento
Hormona liberadora de la hormona de crecimiento Hormona de crecimiento
La prolactina y la adrenocoticotrofina, na liberadora de corticotrofina (CRH, por

también hormonas hipotalámicas, son su siglas en inglés) y de la vasopresina ar-
reguladas por la progesterona y la oxito- ginina (AVP, por su siglas en inglés). Am-
cina, y por la arginina vasopresina, res- bas hormonas llegan a través del sistema
pectivamente.76 porta hipofisiario a la hipófisis anterior,
donde darán lugar a la liberación de la
Existe un nuevo interés en el estudio de la adrenocorticotrofina u hormona adreno-
asociación entre los eventos estresantes corticotrófica (ACTH, por sus siglas en
tempranos, el eje hipotálamo-hipófisis- inglés) que a su vez, al actuar sobre la cor-
adrenal, los procesos inflamatorios y la teza de las glándulas suprarrenales, produ-
vulnerabilidad a la depresión.77 cirá la liberación de los glucocorticoides,
principalmente del cortisol.
Eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal Las hormonas secretadas por el eje hi-
potálamo-hipófisis-adrenal controlan su
El eje hipotálamo-hipófisis-adrenal tie- propia secreción a través de un sistema
ne como función primordial responder de feedback negativo para inhibir la libe-
ante los eventos estresantes para lograr ración de las hormonas hipotalámicas
la adaptación de la persona al ambiente (CRH y AVP).78
y a la vez mantener la homeostasis del
organismo. El cortisol tiene como función disminuir
la respuesta adrenérgica, producto del
La liberación de las hormonas relaciona- evento estresante, y a la vez inhibir su
das con el estrés por el eje hipotálamo-hi- propia liberación (feedback negativo) a
pófisis-adrenal es producto de una casca- través de la regulación del ARNm (ácido
da de eventos que inician con la liberación ribonucleico mensajero) al actuar sobre
de dos neuropéptidos a nivel del núcleo el hipotálamo y la hipófisis anterior (ade-
paraventricular del hipotálamo: la hormo- nohipófisis) (Figura 1).

Evento estresante
Receptores
Amígdala
a glucocorticoides
Hipotálamo
Núcleos Hipotálamo Receptores
(Núcleo paraventricular) a glucocorticoides
Hipotálamo
Neuronas
Hormona liberadora
de corticotropina
Neurohipófisis
Adenohipófisis
Hipófisis anterior Receptores
(Adenohipófisis) a glucocorticoides
Adrenocorticotrofina
Cápsula
Corteza (ACTH)
Médula
Glándulas suprarrenales
Cortisol
FIGURA 1. Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.
sificación emotiva de los eventos, e inclu-

El eje hipotálamo-hipófisis-adrenal regula: sive influye en el tamaño del hipocampo.59
a) El metabolismo corporal (metabolismo Los glucocorticoides se unen a sus recep-
de los hidratos de carbono a través de la tores y también interactúan con receptores
modulación de la liberación de insulina) membranales para ácido gama-amino-
b) La respuesta inmune (aumento de la fa- butírico (GABA) y N-metil-D-aspartato
gocitosis, supresión de la liberación de (NMDA). Su unión a los receptores puede
citoquinas por los linfocitos T colabora- favorecer o silenciar la expresión de algu-
dores o cooperadores tipo 1) nos genes.
c) A nivel del sistema nervioso central, el eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal regula la su- Aproximadamente 95% del cortisol está
pervivencia neuronal, la neurogénesis, la unido a la globulina fijadora de corticoes-
adquisición de nuevos recuerdos y la cla- teroides (CGB, por sus siglas en inglés)

cuando se encuentra en la circulación vive un evento estresante el feedback ne-
sanguínea; los niveles de cortisol exis- gativo está mediado por los receptores a
tentes en el cerebro corresponden a 5% glucocorticoides de baja afinidad.80
del que existe en la sangre. Es importante
considerar que si los niveles de glucocor-
Corticoesteroides y estrés
ticoides aumentan, debido por ejemplo al
estrés, la capacidad de la proteína fijadora
La respuesta hormonal al estrés es esen-
de corticoesteroides será rebasada y los
cial para la supervivencia pues permite
niveles sanguíneos aumentarán de forma
que el organismo pueda enfrentar las de-
exagerada.79
mandas internas y externas. La respues-
ta intenta mantener la homeostasis de la
Los eventos estresantes activan todos los
persona, proceso denominado alostasis.
niveles del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
y la secreción del cortisol. El cortisol tiene
Alostasis puede definirse como el proce-
un patrón circadiano de actividad determi-
so cuya finalidad es lograr la estabilidad u
nado por el núcleo supraquiasmático (pico
homeostasis, a través de cambios fisioló-
de producción por la mañana, secreción
gicos o de comportamiento. Sin embargo,
continua hasta parte de la tarde y disminu-
la exposición prolongada al estrés puede
ción en la tarde y noche) y una liberación en
llevar a una sobrecarga alostática que oca-
pulsos. Este patrón y forma pulsátil de libe-
siona diversos efectos negativos a nivel
ración del cortisol da lugar a la activación
continua del receptor mineralocorticoide y neurobiológico y emocional.78
una activación fásica y de corta duración
del receptor glucocorticoide después de El estrés puede definirse como un even-
cada pulso. to que representa demandas inusuales y
que da lugar a una respuesta fisiológica
La sinergia de ambos receptores es esen- y conductual. El sistema nervioso autóno-
cial para inhibir la liberación de los gluco- mo (sistema adrenérgico) y el eje hipotá-
corticoides; la actividad pulsátil del eje lamo-hipófisis-adrenal (cortisol) son los
hipotálamo-hipófisis-adrenal es indispen- sistemas relacionados con esa respuesta.
sable para el funcionamiento óptimo en las La respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-
situaciones de estrés. adrenal es distinta ante situaciones de estrés
agudo y de estrés persistente o repetido.
Ambos receptores esteroideos se en-
cuentran en concentraciones altas en la El estrés agudo da lugar a una respuesta
red hipotálamo-hipófisis con el fin de rápida de corticotrofina, un incremento
regular la activación del eje hipotálamo- momentáneo de la hormona liberadora
hipófisis-adrenal; los receptores a glu- de corticotrofina y, en menor medida, del
cocorticoides de alta afinidad están sa- ácido ribonucleico mensajero (ARNm) de
turados cuando el cortisol tiene niveles la vasopresina, en el hipotálamo.
normales, en cambio, los receptores de
baja afinidad empiezan a ocuparse sola- El estrés persistente o repetido disminu-
mente cuando existen niveles elevados ye la expresión del ARNm de la hormona
de glucocorticoides, así cuando el sujeto liberadora de la corticotrofina y por ende

niveles menores de este neuropéptido li- mente mayor secreción de corticotrofi-
berador; los niveles sanguíneos de gluco- na y la elevación del cortisol, en mayor
corticoides, aunque elevados, no tienen el medida en los sujetos con depresión.82
mismo nivel que en el estrés agudo.81
Hiperactividad del eje
Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
hipotálamo-hipófisis-adrenal como correlato de la depresión
y depresión
Los resultados de los estudios en pacientes
La depresión puede considerarse como deprimidos muestran la existencia de nive-
una respuesta exagerada al estrés y por les altos de cortisol (cortisol urinario libre
ello el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal de 24 horas) y de su concentración en el
muestra alteraciones significativas. plasma y en el líquido cefalorraquídeo.
La hiperactividad del eje hipotálamo- La hipercortisolemia puede deberse a la

hipófisis-adrenal puede verse desde dos producción exagerada del péptido hipota-
ópticas en función de la investigación lámico hormona estimulante de la cortico-
que se ha realizado hasta el momento: trofina e inclusive de la sobreexpresión de
Producto de experiencias tempranas de este péptido en el área central de la amígda-
maltrato o abuso la83 o a la falla en el feedback negativo.
Alteraciones neuroendocrinas relacio-
nadas con la depresión (marcadores de La estimulación exagerada producto del
estado) neuropéptido hipotalámico, hormona esti-
mulante de la corticotrofina, se demostró
Hiperactividad del eje hace tiempo, al medir sus niveles en el lí-
quido cefalorraquídeo, tanto en pacientes
hipotálamo-hipófisis-adrenal, vivos como en estudios post mortem.84,85
producto de experiencias
tempranas de maltrato o abuso La hiperactividad del eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal debido a la falla en el
La investigación enfocada al estudio de feedback negativo probablemente está
la influencia de los eventos estresantes causada por cambios en la capacidad
en etapas tempranas de la vida sugiere de unión de los glucocorticoides a los
que la hiperactividad del eje hipotálamo- receptores a glucocorticoides y minera-
hipófisis-adrenal es un factor de riesgo locorticoides. En la depresión esta falla
más que consecuencia de la depresión. se hace patente en los resultados de no
supresión de la liberación del cortisol
La evidencia en ese sentido consiste en con la administración de dexametaso-
el resultado de los estudios en adultos na.86 Cabe mencionar que el tratamiento
con antecedentes de abuso físico o se- exitoso con antidepresivos corrige esta
xual en la niñez, que describen precisa- alteración y en cambio, su persistencia

se asocia con recaída en el cuadro de- dad” e inducir atrofia de las dendritas, lo que
presivo,87 sobre todo cuando se conside- inhibe la neurogénesis en el giro dentado del
ran los niveles de cortisol matutino.88 hipocampo.91
Se han hecho intentos por determinar La disfunción del sistema de la retroali-

qué tanto las hijas sanas de madres con mentación negativa del cortisol se debe a
depresión pueden compartir anormalida- la disminución de los receptores a gluco-
des en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal corticoides en el eje hipotálamo-hipófisis-
pero no se ha llegado a conclusiones adrenal.39
definitivas;89 sin embargo, cuando se ha
medido el cortisol de madres deprimidas La plasticidad del eje hipotálamo-hipófi-
en remisión y de sus hijas sanas, se ha sis-adrenal y de los glucocorticoides se
encontrado que los niveles de cortisol manifiesta también durante la lactancia.
son mayores que en mujeres que nunca La liberación del cortisol matutino se
han tenido depresión.90 aplana, disminuye en forma importante el
nivel de corticosterona sanguínea y de la
A partir de la activación del eje hipotála- respuesta de la corticotrofina, así como
mo-hipófisis-adrenal debido al efecto del la reducción de la hormona liberadora de
estrés ambiental, se produce la liberación corticotrofina y del ARN mensajero de la
del cortisol. Bajo condiciones normales, preproencefalina ante el estrés, cambios
el cortisol termina la reacción de estrés todos ellos con efectos adaptativos para
producto de la activación del sistema el recién nacido.79
adrenérgico por la amígdala; en ella parti-
cipan tanto el hipocampo como el núcleo La liberación constante de cortisol va a
paraventricular. terminar reduciendo el volumen del hi-
pocampo alterando así el funcionamien-
Los pacientes con depresión pueden tener to de las áreas cerebrales relacionadas
niveles de cortisol altos en sangre, saliva y con las emociones y el circuito de re-
orina; también pueden tener aumento del compensa. Vale la pena mencionar que
volumen y aumento en la actividad de las los antidepresivos tienen la capacidad de
glándulas adrenales. revertir estos efectos.
La hipercortisolemia puede lesionar las neu- Las anomalías en los receptores pueden
ronas piramidales del hipocampo, a través explicar la hiperactividad del eje hipotála-
de un mecanismo denominado “exotoxici- mo-hipófisis-adrenal en la depresión.

Neurotransmisores
y depresión
Durante mucho tiempo los modelos etiológicos de la depre-
sión se basaron en la hipótesis de que se debía a un mal fun-
cionamiento de los sistemas monoaminérgicos, con mucho,
debido al mecanismo primario de acción de los antidepresivos,
la unión de la molécula del antidepresivo a la proteína trans-
portadora de la neurona presináptica y así inhibir la recaptura
de los neurotransmisores en la hendidura sináptica evitando su
destrucción por la monoaminooxidasa (MAO) localizada en el
citoplasma de la neurona presináptica. A través de esta inhi-
bición de la recaptura aumenta la concentración de los neuro-
transmisores para actuar a nivel de los receptores de la neurona
postsináptica. 92
Los antidepresivos
Antidepresivos inhibidores de la MAO

En 1951 los laboratorios Hoffman-La Roche en Nutley, New Jersey, sinteti-
zaron dos medicamentos derivados de la hidrazina, para el tratamiento de la
tuberculosis: la isoniazida y la iproniazida. En 1952, la iproniazida fue consi-
derada como un fármaco maravilloso. En ese año Slikoff y Delay en Europa,
informaron que la iproniazida tenía propiedades antidepresivas útiles en los
pacientes con enfermedades psiquiátricos, debido a que inhibía la enzima
monoaminooxidasa (MAO), localizada en la neurona presináptica y encar-
gada de la destrucción de las monoaminas (serotonina y norepinefrina).93
Posteriormente se introdujeron la isocarboxazida, la fenelzina y la tranilci-

promina, a las que se denominó, por su mecanismo de acción, antidepresi-

vos inhibidores de la MAO (IMAO). La monoa- rotransmisión noradrenérgica y/o serotoni-
minooxidasa (MAO) tiene dos isoenzimas. La nérgica, dado el efecto bloqueador de la re-
monoaminooxidasa A (MAO A) cuyo sustrato captura de estos neurotransmisores por los
primario son la norepinefrina y la serotonina; antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos, y
la MAO B, metaboliza aminas como la fenile- la inhibición de la monoaminooxidasa por los
tilamina, benzilamina y la dopamina. IMAO (antidepresivos inhibidores de la mo-
noaminooxidasa) (Baldessarini RJ. La Qui-
mioterapia en Psiquiatría. México: Fondo de
Los antidepresivos tricíclicos Cultura Económica; 1981, pp. 93- 141.).
y heterocíclicos
La historia de la imipramina inicia a fines
del año 1955, cuando un alto directivo de la
Los antidepresivos
compañía Geigy, se acercó a Roland Kuhn, inhibidores selectivos
director del hospital suizo de Münsterlingen,
quien eligió uno de los 40 distintos produc-
de la recaptura
tos que le mostró. Su elección se basó en el de serotonina (ISRS)
parecido que el producto G 22355 tenía con la Posteriormente aparecieron este grupo hete-
cloropromazina, el primer antipsicótico que rogéneo de medicamentos, desde el punto de
el laboratorio Smith Kline and French había vista de su estructura química, pero con un
producido. mecanismo de acción común: el incremento
en la sinapsis del neurotransmisor serotonina
Kuhn, después de haber administrado sin y con poca actividad hacia otros sistemas bio-
éxito este producto a pacientes con psi- lógicos (de ahí el término "selectivo"). Estos
cosis, decidió administrarlo a tres pa- antidepresivos ISRS revolucionaron el concep-
cientes con depresión grave y obser- to de los antidepresivos, pues además de re-
vó, al sexto día de tratamiento, que una sultar útiles para la depresión mayor, también
de las pacientes mostró mejoría importante los eran para el trastorno de pánico, el tras-
en su melancolía. Al final todos los pacientes torno de ansiedad generalizada, la fobia social
sentían mayor energía, estaban más activos y (trastorno de ansiedad social), el trastorno ob-
su estado de ánimo mejoró de manera sor- sesivo compulsivo y en el algunos casos, en el
prendente. Kuhn presentó sus resultados en trastorno de estrés postraumático.
una reunión científica en Berlín.94 Los antidepresivos ISRS surgieron paulatina-
mente. Primero la fluoxetina, y posteriormente
la sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram
Mecanismo de acción y escitalopram y recientemente, la vortioxetina.
de los antidepresivos
La aparición de la imipramina y la ipronia- Con la aparición de estos antidepresivos ocu-
zida hizo que se introdujeran métodos para rrieron nuevos avances en las neurociencias: Se
determinar sus mecanismos de acción. Eso conoció el papel de la proteína transportadora de
fue lo que hizo avanzar el conocimiento de serotonina, como sitio de acción de los antide-
la etiopatogenia de los trastornos afectivos presivos en cuanto a la inhibición de la recap-
y postular la hipótesis monoaminérgica de tura de la serotonina en la hendidura sináptica,
la depresión durante la década de 1960. Esta además de su participación en la resiliencia; el
hipótesis proponía la deficiencia en la neu- efecto que tienen sobre la neurogénesis del hi-

pocampo y de la corteza frontal, a través de la Es posible que la corrección de ese déficit
expresión del factor neurotrófico derivado del cognitivo residual (remisión clínica y cog-
cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés). nitiva) no sólo provea al paciente de una
mejor calidad de vida, sino que también
Los antidepresivos duales evite la aparición de nuevos episodios de-
Los antidepresivos duales fueron introdu- presivos.8
cidos poco después que los primeros anti-
depresivos inhibidores selectivos de la re- Ketamina
captura de serotonina; aunque también eran La ketamina fue utilizada como un anesté-
antidepresivos selectivos, inhibían no sólo sico durante la guerra de Vietnam. Posterior-
la recaptura de la serotonina, también la de mente se conocieron sus efectos disocia-
la norepinefrina en la sinapsis, y además no tivos y comenzó el consumo para uso no
mostraban mayor actividad sobre otros sis- médico. La ketamina, estructuralmente si-
temas neurotransmisores. La venlafaxina y la milar a la fenciclidina96 produce tres efectos:
duloxetina, y posteriormente la desvenlafaxi- anestesia disociativa, analgesia y amnesia.
na, fueron los antidepresivos que resultaron
más útiles de este grupo de fármacos. Sus efectos consisten en interferir con diver-
sos procesos, como la entrada de estímulos
Antidepresivos multimodales a los centros nerviosos, la respuesta emocio-
La vortioxetina, un inhibidor de la recaptura de nal a esos estímulos y con el aprendizaje y la
serotonina debido a que ocupa a la proteína consolidación de la memoria.
transportadora de la serotonina a nivel presi-
náptico, tiene además un efecto agonista a El mecanismo antidepresivo de la ketamina
nivel del receptor serotoninérgico tipo 1 en la es totalmente distinto al de los antidepresi-
neurona postsináptica y antagonista de los re- vos tradicionales: Activa al receptor no NMDA
ceptores serotoninérgicos tipo 3, de ahí el tér- para el glutamato AMPA (ácido alfa-amino-
mino que se utiliza para denominarlo “antide- 3-hidroxi-5-meti l-4-isoxazolepropiónico),
presivo multimodal”. La vortioxetina ha dado aumenta la producción del factor neurotrófi-
lugar a una nueva avenida en la investigación co derivado del cerebro (BDNF) y de la acti-
clínica y en neurociencias, pues tiene un efec- vidad de su receptor la quinasa B relacionada
to importante a nivel de la cognición.95 con la tropomiosina (TrkB). Estas acciones
terminan por activar al mTOR (mammalian
Las alteraciones cognitivas están presentes target of rapamycin), con la consiguiente re-
en los distintos trastornos mentales, inclu- modelación sináptica.97,96
yendo la depresión mayor; en el caso de la
depresión, el déficit del funcionamiento cog-
nitivo está presente desde antes de la apari-
Neurobiología
ción del episodio depresivo y puede persistir de los mecanismos de
a pesar de su remisión.
acción de los antidepresivos
La vortioxetina tiene un efecto rápido sobre Sistemas neurotransmisores
esos déficits, inclusive antes de que mejoren Las neuronas cuyos cuerpos celulares es-
los síntomas depresivos. tán localizados en áreas subcorticales y en

el tallo cerebral y cuyos axones se proyec- a través de la activación de enzimas en la
tan a la corteza cerebral, son las encargadas membrana postsináptica que inducen la pro-
de la producción de los neurotransmisores. ducción de un segundo mensajero que pro-
duce el mismo efecto, pero más duradero.14
En las sinapsis los neurotransmisores son li-
berados por la neurona presináptica y actúan Existen diferentes mecanismos para eliminar
en la neurona postsináptica. Los neurotrans- al neurotransmisor, uno de ellos es la recap-
misores son moléculas que permiten la trans- tura por la neurona presináptica a través de
misión de información de una neurona hacia la proteína transportadora, la desactivación a
otra neurona -también puede ser hacia una través de una enzima y la destrucción por los
célula muscular o a una glándula- a través de astrocitos de la glía. Los autorreceptores, re-
la sinapsis. ceptores localizados en la neurona presináp-
tica y estimulados por el mismo neurotrans-
La membrana de las dendritas de la neuro- misor, no van a inactivarlo ni a destruirlo, lo
na postsináptica tiene receptores para los que van a hacer es regular su liberación por
neurotransmisores. Los receptores son pro- la neurona presináptica, a través de un meca-
teínas o glucoproteínas que permiten la in- nismo de feedback negativo.
teracción de los neurotransmisores con los
mecanismos del metabolismo celular. Están Los principales sistemas neurotransmisores
presentes también en las membranas de los son el sistema colinérgico, el dopaminérgico,
organelos, en el citoplasma celular y en el el noradrenérgico y el serotoninérgico.
núcleo.
El sistema colinérgico utiliza como neuro-
Cuando los neurotransmisores se unen al transmisor a la acetilcolina; el sistema dopa-
receptor postsináptico, cambia la estructu- minérgico, a la dopamina; el noradrenérgico,
ra de éste, lo que a su vez cambia la carga a la noradrenalina o norepinefrina; el sistema
eléctrica de la neurona postsináptica debido serotoninérgico, a la serotonina. El sistema
a que permite el flujo de iones a través de la serotoninérgico y en menor grado el noradre-
membrana. Es aquí donde la señal química se nérgico tienen importancia primordial en la
convierte en una señal eléctrica. depresión mayor.
Los receptores ionotrópicos abren y cierran La serotonina, que se produce en los

directamente los canales iónicos (ionóforos), núcleos del rafé dorsal, es el neurotrans-
en cambio, los receptores metabotrópicos misor en las vías que van a dar a la corte-
realizan esa función de manera indirecta, a za cerebral y al tálamo; la serotonina, que
través de la proteína fijadora del nucleótido se produce en los núcleos del rafé medial
guanil (guanyl nucleotide- binding protein) o tiene su función neurotransmisora en las
proteína G. vías que llegan al sistema límbico. Existen
diversos tipos de receptores serotoninér-
En el receptor metabotrópico, el efecto del gico con los que interactúa para realizar
neurotransmisor es producir que su subuni- sus acciones sobre el sueño, el afecto,
dad al fa se una al canal iónico, abriéndolo, la sexualidad, la alimentación, el dolor y
permitiendo así el paso de los iones, o bien la memoria.

En cambio, el sistema noradrenérgico tiene Teorías de neuroplasticidad
como neurotransmisor a la norepinefrina,
que se produce en el área tegmental ventro- El cerebro puede cambiar para adaptarse
lateral y en el locus ceruleus. Sus receptores a diversas circunstancias, no sólo duran-
pueden ser al fa 1 y al fa 2 y beta 1 y beta 2. 14 te la infancia y la adolescencia, también
durante la edad adulta. El proceso por el
Hasta este momento la mayoría de los anti- cual las neuronas incorporan el efecto de
depresivos disminuyen o controlan los sínto- los estímulos y logran que el organismo
mas antidepresivos aumentando inicialmente se adapte apropiadamente a las condicio-
la disponibilidad de la serotonina y/o norepi- nes ambientales se denomina neuroplas-
nefrina en la hendidura sináptica. ticidad; el efecto más obvio en el que par-
ticipa la neuroplasticidad es el aprendizaje
Para establecer la relación de los mecanis- y la memoria.
mos de acción de los antidepresivos con la
mejoría de los síntomas depresivos se han La neuroplasticidad posee varios meca-
propuesto la teoría neuroquímica y la teoría nismos de orden eléctrico, genético, es-
de neuroplasticidad.98 tructural, bioquímico y funcional. Hasta
el momento las rutas biomoleculares de
Teoría neuroquímica plasticidad neuronal son la excitabilidad
intrínseca (dependiente de cambios en las
El efecto de los antidepresivos sobre la con- propiedades de los canales iónicos) y la
centración de las monoaminas en la hendidu- plasticidad sináptica (cambios en la fuer-
ra sináptica se da en horas. Sin embargo, la za o intensidad en la sinapsis entre dos
mejoría de la depresión tarda habitualmente neuronas).
dos o tres semanas.
En la neuroplasticidad participan mecanis-
Esta discrepancia en el tiempo dio lugar a pen- mos de liberación de los neurotransmiso-
sar que la disminución en el número o la sensi- res, el calcio a nivel postsináptico y de re-
bilidad (downregulation) de los receptores beta ceptores del NMDA (N-metil-D-aspartato),
adrenérgicos en la neurona postsináptica, que AMPA y kainato y metabotrópicos de glu-
coincidía con su tiempo de acción, era el meca- tamato (RmGlu).
nismo por el cual actuaban los antidepresivos.99
El estrés continuo o repetido afecta los me-
Actualmente se propone que el mecanismo canismos de neuroplasticidad y los antide-
antidepresivo depende de la subsensibili- presivos impiden o revierten ese efecto. El
zación del receptor serotoninérgico pre- estrés crónico altera los circuitos del cere-
sináptico. El tratamiento con antidepresi- bro interfiriendo con las señales intracelu-
vos inhibidores selectivos de recaptura de lares y el número y función de las sinapsis.
serotonina, disminuye la sensibilidad del
autorreceptor serotoninérgico tipo uno A Los estudios realizados a través de imáge-
(5- HT1A) localizado en las neuronas presi- nes cerebrales en pacientes con depresión,
nápticas y que normalmente inhibe la libe- demuestran la disminución del volumen de
ración de serotonina.100 la corteza prefrontal y del hipocampo.

El estrés crónico produce, por el contra- Los estudios en ratones, en donde el po-
rio, aumento del volumen tanto del núcleo limorfismo de nucleótido único Val66Met
accumbens como de la amígdala y a nivel para el BDNF interfiere con la expresión de
molecular aumenta los niveles del gluta- este factor neurotrófico, señalan la dismi-
mato (lo que produce daño neuronal) y dis- nución de las sinapsis en el hipocampo y
minuye la transcripción y expresión de la en la corteza prefrontal. Este polimorfismo
información del genotipo. Por ello ocurrirá en humanos, observado en la cuarta parte
una deficiencia el factor neurotrófico deri- de la población caucásica norteamericana,
vado del cerebro, responsable de la atrofia también se asocia con la disminución del
de la corteza prefrontal y del hipocampo.98 volumen del hipocampo, con alteraciones
en el funcionamiento ejecutivo y con ma-
Con el tratamiento antidepresivo a base de yor riesgo de sufrir depresión.105
sertralina, citalopram, fluoxetina y venla-
faxina, aumenta la expresión del BDNF y El factor neurotrófico derivado del cerebro
de su receptor TrkB en la corteza prefron- (BDNF) puede considerarse como el regu-
tal y el hipocampo.103 lador más importante de la plasticidad si-
náptica y del comportamiento. El BDNF y
El receptor TrkB (receptor tropomiosina su receptor TrkB se expresan simultánea-
quinasa B, tirosina quinasa B, de los fac- mente en las neuronas serotoninérgicas en
tores de crecimiento BDNF/NT-3 o neuro- el rafé dorsal y medio. Existe una relación
trófico tirosina quinasa), proteína codifica- estrecha entre la actividad serotoninérgi-
da por los genes NTRK2, es el receptor para ca y el BDNF, en especial con la proteína
transportadora de serotonina.
el factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF), de las neurotrofinas 3 y 4, NT- 3 y
El transportador de serotonina recibe tam-
NT-4. Su función es mediar los efectos de
bién el nombre de proteína transportadora
estos factores neurotróficos como la dife-
de la serotonina, (SERT, por las siglas en in-
renciación y supervivencia neuronal.
glés para serotonin transporter), tiene como
función la recaptura de la serotonina en la
La inducción de la expresión del BDNF
sinapsis para su inactivación al ser intro-
por los antidepresivos se debe al aumento
ducida a la neurona. El polimorfismo de la
del AMP cíclico y del ion calcio (Ca2+).104
región promotora de la expresión de los ge-
nes del SERT tiene dos alelos a los que se
Hipótesis de la neurotrofina les ha llamado largo (long L) y corto (short
S). El alelo S ocasiona la disminución en la
En la neurobiología de la depresión, uno de transcripción de la información para la ex-
los mecanismos fisiopatológicos postula presión del SERT a través del ARN.
a la disminución del factor neurotrófico
derivado del cerebro (BDNF) como el prin- Los genes del SERT no tienen realmente dos
cipal en los trastornos afectivos. Y por el formas alélicas sino tres, debido a que el alelo
contrario, el tratamiento de la depresión, L tiene dos variantes (La y Lg). La forma Lg
sea con antidepresivos o con terapia elec- tiene el mismo grado de expresión, in vitro,
troconvulsiva (TEC), se ha relacionado que el alelo S; sin embargo, en los estudios
con el aumento del BDNF. en animales y humanos permite la expresión

de manera similar a la variante La. Sin em- nadas con la depresión,110 aunque es el BDNF
bargo, sí afecta la concentración del BDNF, el que se encuentra disminuido.111,112
pues los pacientes muestran concentraciones
similares a las observadas cuando los genes Aunque tanto los antidepresivos inhibidores
del SERT provienen del alelo corto S.106 selectivos de recaptura de serotonina como
los antidepresivos duales aumentan los nive-
les del BDNF, la sertralina es la que parece
Factor neurotrófico derivado tener un efecto más rápido que otros antide-
del cerebro (bdnf) presivos como el escitalopram, la paroxetina
y la venlafaxina, pues el incremento en los
El BDNF que se encuentra en el plasma es niveles de BDNF aumentan desde la quinta
liberado por las plaquetas, o bien, de su paso semana de tratamiento; la fluoxetina produce
a través de la barrera hematoencefálica ha- cambios a partir de la sexta semana en ade-
cia la sangre. En los pacientes con depresión lante y la venlafaxina tiene ese efecto a partir
se ha reportado una disminución de los ni- del 6° mes de tratamiento.113,114
veles sanguíneos de BDNF, sin que esté cla-
ro el mecanismo por el cual ocurre.107 En cuanto al mecanismo por el cual se produ-
ce la expresión del BDNF, se ha observado que
Por el contrario, el tratamiento por dos a 12 se- el tratamiento con citalopram por 8 semanas a
manas con medicamentos antidepresivos au- dosis hasta de 60 mg al día produce el aumen-
menta los niveles del BDNF; la administración de to del ARN mensajero para BDNF y en los pa-
los antidepresivos aumenta la expresión del ARN cientes que muestran mejoría existe relación
mensajero y del BDNF en la corteza prefrontal, entre aumento del BDNF y la disminución de
el hipocampo y otras regiones relacionadas con los síntomas de la depresión mayor.
el procesamiento de los estímulos emociona-
les;108 al parecer la medida más confiable es la El citalopram modifica la metilación en la
del BDNF sérico y no del BDNF plasmático. histona H3 lisina 27, lo que permite la expre-
sión de los genes del BDNF, lo que finalmente
El BDNF proviene de su proteína precursora, favorece la neurogénesis del hipocampo y su
el proBDNF.109 Ambas proteínas están relacio- recuperación morfológica.115

Género
y depresión
Las mujeres padecen de depresión mayor, trastorno de-
presivo persistente (distimia), trastorno bipolar de ciclos
rápidos y afectivos estacionales, así como trastornos de
estrés postraumático y de pánico, con mayor frecuencia
que los varones.
Las mujeres sin historia previa de depresión tienen 2 a 3

veces más riesgo de sufrir un primer episodio depresivo
durante la perimenopausia y en la menopausia temprana.
Los cambios endocrinos, las dificultades interpersonales,

los cambios de rol, su estilo cognitivo y los eventos estre-
santes recientes contribuyen a aumentar el riesgo de depre-
sión en las mujeres, sobre todo a partir de la pubertad y en la
transición a la menopausia. La relación entre estos factores es
compleja y puede deberse al efecto agregado de alteraciones a
nivel de los neurotransmisores, de los circuitos relacionados con el
estrés y del funcionamiento endocrino e inmune.
Diferencias de género: cortisol

Aunque el cerebro produce pequeñas cantidades de pregnenolona y
sus derivados (neuroesteroides) a partir del colesterol, su fuente prin-
cipal de esteroides proviene de la circulación sanguínea. Los gluco-
corticoides en la sangre están unidos a la globulina fijadora de corti-
coesteroides (corticosteroids-binding globulin, CBG) lo que impide su
difusión a través de la barrera hematoencefálica.

Los niveles de la globulina fijadora de Lo primero que sobresale en uno de esos
corticoesteroides son relativamente es- estudios que incluyó 208 pares de geme-
tables; sin embargo, las mujeres, debido los DZ, es que el gemelo afectado con
al efecto de los estrógenos, tienen nive- más frecuencia es la mujer (62%) y que
les mayores. En los varones, la exposi- existen factores ambientales cuyo peso
ción prenatal o en etapas temprana de es distinto en hombres y mujeres.117
la vida a la testosterona disminuye los
niveles de glucocorticoides en la edad Los factores ambientales que condicio-
adulta.116 nan mayor riesgo de depresión en las
mujeres son la ausencia de calidez de los
Diferencias de género: padres en la crianza, niveles mayores de
neuroticismo (temperamento ansioso), el
factores ambientales divorcio, la ausencia de apoyo social y la
de riesgo para la depresión insatisfacción en la relación de pareja.
Dada la importancia del género en la fre- En los hombres, los factores de riesgo
cuencia de la depresión, es importante ambiental son: abuso sexual durante la
determinar los factores de riesgo gené- infancia, consumo de sustancias, historia
ticos y ambientales presentes a lo largo personal de depresión y los eventos es-
del desarrollo. Uno de los abordajes más tresantes recientes dependientes o no de
útiles es el estudio de gemelos dicigóti- la persona, como los financieros, labora-
cos (DZ) de distinto sexo. les y legales.

Neurobiología
y respuesta
a tratamiento
Las formas habituales y principales de tratamiento de los
pacientes con depresión son los medicamentos antide-
presivos y la psicoterapia cognitivo conductual. A con-
tinuación se describen los hallazgos más importantes a
nivel de neuroimágenes.
Los estudios con imágenes cerebrales utilizando la morfo-

metría basada en vóxeles han mostrado que los pacientes con
depresión tienen una reducción en la materia gris en distintas
áreas cerebrales. Hasta el momento no ha podido dilucidarse
del todo qué cambios cerebrales son producto de la mejoría de
la depresión y cuáles se deben al efecto de los antidepresivos o
en su caso, la psicoterapia.
Por otro lado, la elección del tratamiento para la depresión se basa

en el juicio clínico, la preferencia del paciente, los posibles efectos
secundarios y las interacciones con otros medicamentos. La falta de
elementos producto de la investigación para optimizar el tratamiento
de las personas con depresión ha hecho que se busquen marcadores
clínicos, de imágenes cerebrales, genéticos, electroencefalográficos y
otros. A continuación se describen algunos hallazgos que pueden ser
orientadores al respecto. Se pone énfasis en los relacionados con la
psicoterapia, específicamente la terapia cognitivo conductual.

Tratamiento con antidepresivos Otro estudio se realizó en pacientes con
un primer episodio depresivo, a quienes
Los antidepresivos influyen en los cam- se les administró fluoxetina. Los autores
bios cerebrales observados en pacientes observaron aumento del volumen de la
que se han recuperado de la depresión di- sustancia gris en la circunvolución frontal
rectamente, o bien, es a través de revertir media del hemisferio izquierdo y en la cor-
el efecto que tiene el estrés en la expre- teza orbitofrontal del hemisferio derecho.121
sión del factor neurotrófico derivado del El circuito prefrontal dorsolateral es uno de
cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés). los circuitos fronto-subcorticales que inicia
en la corteza prefrontal, pasa por el cuerpo
En un estudio diseñado para determinar estriado, llega al tálamo y regresa a la cor-
qué cambios en las estructuras cerebra- teza prefrontal, estableciendo conexiones
les se relacionaban con la mejoría clínica con las áreas frontal medial (área 8 de Brod-
de la depresión tras dar tratamiento anti- mann) y temporal y también con la ínsula.
depresivo, se observó que era la corteza
dorsolateral frontal izquierda.20 La alteración en el circuito prefrontal
dorsolateral se relaciona con síntomas
Este hallazgo es congruente con observa- depresivos como el retardo psicomotor,
ciones como la normalización del funcio- alteraciones de la atención y alteración
namiento con el tratamiento antidepresivo del funcionamiento ejecutivo.122
con antidepresivos inhibidores selectivos
de recaptura de serotonina118 y los cam- Estos hallazgos hablan del efecto que tie-
bios en la conectividad de esta región en nen los antidepresivos de manera particular
pacientes que mejoran con la administra- (la sertralina produce aumento del BDNF a
ción de la terapia electroconvulsiva.119 partir de la quinta semana y la fluoxetina
tiene ese efecto poco después de la sexta
La corteza dorsolateral frontal del hemis- semana) y del tiempo de evolución, número
ferio izquierdo participa en las emocio- de episodios depresivos y tratamiento anti-
nes que facilitan aproximarse y el afecto depresivo previo.
positivo. El incremento en su volumen,
debido a la recuperación en especial de Los hallazgos del efecto a corto plazo de
las neuronas piramidales, en la sinapto- los antidepresivos son congruentes con
génesis y en la arborización dendrítica, las observaciones del efecto trófico del
producto del tratamiento antidepresivo, tratamiento con antidepresivos a largo
por un lado facilitará los estados emo- plazo (hasta 3 años) sobre el hipocampo.34
cionales positivos y por otro, disminuirá
la actividad de la amígdala con la con- Predictores de respuesta
siguiente mejoría clínica.118 Vale la pena
mencionar que cuando el paciente depri-
al tratamiento
mido en tratamiento con antidepresivos con antidepresivos
no responde a tratamiento, el volumen Dos factores importantes que influyen en
de la corteza dorsolateral frontal izquier- la respuesta al tratamiento con antidepre-
da continúa reducido.120,20 sivos son la reactividad de la amígdala y

los eventos estresantes en la infancia y la Las redes cerebrales alteradas en la de-
niñez. El antecedente de maltrato o abu- presión conforman el circuito de la des-
so infantil es un predictor de falta de res- regulación emocional y del afecto negati-
puesta al tratamiento con antidepresivos, vo, que incluye estructuras límbicas y de
psicoterapia y a su combinación.123 los lóbulos frontales.
Por otro lado, la baja reactividad de la La actividad en la amígdala, el hipocampo

amígdala ante estímulos subliminales y la ínsula del sistema límbico, se transmite
amenazantes y a la recompensa social, a la corteza anterior del cíngulo, la corte-
presentados en forma de fotografías con za orbitofrontal y finalmente a la corteza
expresiones de temor y enojo y de ale- frontal dorsomedial y ventromedial; la eva-
gría, respectivamente, predice una mejor luación y codificación de las emociones,
respuesta al tratamiento antidepresivo, la integración de la información afectiva
la “hiporreactividad” mejora tras el tra- y sensorial y la recompensa y el proceso
tamiento. Lo importante de esta obser- de autorreferencia y regulación de las reac-
vación es que permite predecir hasta en ciones emocionales, son las funciones res-
75% la respuesta a antidepresivos ISRS pectivas realizadas por esas regiones corti-
(escitalopram y sertralina) y a antidepre- cales. La actividad de las regiones límbicas
sivos duales (venlafaxina).124 está regulada por las regiones prefrontales
dorsolateral y ventrolateral.
Cuando se han utilizado estos dos fac-
tores se puede predecir hasta en 81% la Otro sistema importante en la depresión
respuesta al tratamiento con antidepresi- y su tratamiento, es el sistema de recom-
vos. Tanto los pacientes con depresión y pensa, constituido por la parte ventral del
antecedente de maltrato o abuso infan- cuerpo estriado, regiones del tálamo, la
til que muestran mayor reactividad de la amígdala, la corteza órbitofrontal y la cor-
teza prefrontal medial.125
amígdala a los estímulos de recompensa
social, como los pacientes con depre-
Dada la regulación por la corteza prefrontal
sión sin eventos infantiles negativos que
de las estructuras límbicas, se ha propues-
muestran menor actividad amigdalina
to que el mecanismo a través del cual las
ante estímulos negativos y positivos, son
formas útiles de psicoterapia para la depre-
los que remiten con mayor frecuencia al
sión funcionan es a través de este control.
recibir antidepresivos.35
La mejoría del funcionamiento de las áreas
prefrontales como la corteza dorsolateral,
Tratamiento con psicoterapia ventrolateral, ventromedial y del cíngulo
anterior, necesariamente mejorará la regu-
Las técnicas actuales de neuroimágenes lación de las regiones límbicas, atenuando
han permitido establecer los cambios las reacciones emocionales a los estímulos
producidos por los antidepresivos y tam- ambientales estresantes.126
bién por la psicoterapia. A continuación
se describen los estudios de los cambios Los estudios de psicoterapia para la de-
que produce la terapia cognitivo conduc- presión, a través de las neuroimágenes
tual en el sistema nervioso central. se han realizado con dos objetivos:

1) Determinar los factores predictores de Mecanismos
respuesta a la psicoterapia, identificando
los patrones de funcionamiento cerebral de la psicoterapia
previos al tratamiento, que se relacionen Los resultados del efecto de la tera-
con mejoría de los síntomas depresivos pia cognitivo conductual en el funcio-
tras la maniobra psicoterapéutica. namiento cerebral son contradictorios
(aumento o persistencia de la baja ac-
2) Determinar los mecanismos terapéuti-
tividad de las regiones dorsal y ventral
cos de la psicoterapia en la depresión a
de la corteza del cíngulo),128 lo que hace
través de conocer los cambios cerebra-
necesario contar con nuevos estudios
les que ocurren después del tratamiento
para establecer cuáles son los cambios
en los pacientes que mejoraron.
cerebrales asociados con el efecto de la
psicoterapia.
Predictores de respuesta
El área que ha mostrado un cierto poder pre- Sin embargo, vale la pena mencionar que
dictivo respecto al efecto de la terapia cog- la disminución del metabolismo en la re-
nitivo conductual en la depresión ha sido la gión anterior de la ínsula del hemisferio
menor actividad pretratamiento de la corteza cerebral derecho con la administración
del cíngulo anterior en su región subgenual.127 de terapia cognitivo conductual se rela-
Aunque se ha propuesto que el aumento en ciona con la mejoría de la depresión; es
la actividad en la corteza ventral del cíngulo el caso opuesto cuando el uso de me-
anterior predice la respuesta a medicamen- dicamentos antidepresivos (citalopram)
tos antidepresivos y, como ya se mencio- disminuye la depresión y ello se relacio-
nó, la disminución de la actividad mayor en na con el aumento del metabolismo en
respuesta a la psicoterapia,128 la comparación esa área de la ínsula derecha. La ínsula,
de su efecto sobre el circuito fronto-límbico- según señalan los autores se relaciona
talámico demostró que la disminución en con la interocepción, autoconciencia y
la actividad de la región anterior de la ínsula principalmente con el control cognitivo
predecía la respuesta a la terapia cognitivo antidepresivo.129
conductual, mientras que el aumento de la
actividad de esta región se relacionaba con Niveles de cortisol
mejor respuesta a antidepresivos.129 Además del uso de las neuroimágenes
para buscar factores predictores de res-
La falta de respuesta a la adición de una puesta a la psicoterapia, también se han
de las dos maniobras (terapia cognitivo utilizado marcadores biológicos como la
conductual o citalopram) después de que secreción de cortisol.
no respondieron a la maniobra inicial se
relaciona con una mayor actividad en el Los niveles de cortisol antes de iniciar el
metabolismo de la región subcallosa del tratamiento con psicoterapia sí parecen
cíngulo y de la región temporal superior.130 predecir la respuesta de los pacientes tras
Los cambios que predicen la respuesta a psi- recibir psicoterapia pues cuando los niveles
coterapia permitirán elegir desde el principio de cortisol son altos, los pacientes van a
qué pacientes pueden recibir psicoterapia y experimentar menor mejoría y van a que-
cuáles requerirán tratamiento farmacológico. dar más síntomas depresivos residuales.131

Conclusiones
Las personas pueden enfermar mentalmente de cuatro maneras:
1. Por el efecto de eventos traumáticos, como ocurre en los
casos de trastorno de estrés postraumático.
2. Por el efecto del alcohol o las drogas sobre el sistema ner-
vioso central. Es el caso de los trastornos mentales indu-
cidos por alcohol y/o drogas (trastorno depresivo inducido
por sustancias).
3. Por el efecto de una enfermedad médica que a través de
afectar al cerebro ocasione un trastorno mental debido a
otra condición médica (trastorno depresivo debido a otra
condición médica).
4. Finalmente, como sucede en la depresión y la mayoría de los
trastornos mentales, como producto de la interacción entre
la predisposición genética y el ambiente. Los eventos estre-
santes desencadenan la expresión de la enfermedad que se
encuentra en el genoma de la persona (depresión mayor).
La depresión ocurre con más frecuencia en personas que tienen familiares

con la misma enfermedad. Inclusive los estudios en personas adoptadas que
desarrollan depresión demuestran que con frecuencia tienen antecedentes fami-
liares de depresión e inclusive de conductas suicidas.
Las manifestaciones de la depresión, sean afectivas, cognitivas o conductuales,

se deben a la alteración en distintas áreas del cerebro, debido a la expresión de los
genes en esas áreas. Existen cambios, no solamente funcionales sino estructura-
les, en los pacientes que tienen o han padecido depresión.
La influencia de los eventos de maltrato o abuso en la infancia y la niñez ocasio-

nan cambios en los sistemas neuroendocrinos a través de los cuales van a hacer
más susceptible a la persona a desarrollar depresión.

El sistema serotoninérgico es el más involu- interactúan con la genética para dar por
crado en la génesis de la depresión, y tam- resultado la aparición de la depresión.
bién en la resiliencia, a través de la proteína
transportadora de la serotonina. El tratamiento farmacológico controla
los síntomas depresivos a través de au-
Los factores neurotróficos cerebrales, en mentar la actividad de los neurotrans-
especial el BDNF, están relacionados tan- misores, cambiar la fisiología de los
to con las alteraciones estructurales cere- receptores presinápticos y postsinápti-
brales como con su recuperación. cos y favorecer la expresión del BDNF.
Los antidepresivos permiten corregir
La evidencia acerca de las alteraciones los cambios estructurales relacionados
neurobiológicas, aunque no es todavía con la depresión. Util izando paradigmas
suficiente para establecer la causa última para inducir la activación de la amígdala
de la depresión, sí nos permite conocer es posible predecir en un alto porcenta-
los mecanismos a través de los cuales je la respuesta al tratamiento con anti-
las experiencias tempranas y recientes depresivos.

1. Cohrs RJ, Martin T, Ghahramani P, et al. of Psychological disorders. Fifth Ed.
Referencias
Translational Medicine definition by the NY: The Guilford Press; 2014, pp. 275-
European Society for Translational Me- 331.
dicine. New Horizons Translat Medicine. 11. Rocka PL, Roisera JP, Riedela WJ,
2015;2:86–8. Blackwell AD. Cognitive impairment
2. American Psychiatric Association. Desk in depression: a systematic review
reference to the Diagnostic Criteria from and meta-analysis. Psychol Med.
DSM-5. Washington, DC: American 2014;44:2029- 40.
Psychiatric Association; 2013, pp. 93, 12. Thomas AJ, Gallagher P, Robinson LJ,
107-14. et al. A comparison of neurocognitive
3. Medina- Mora ME, Borges G, Lara- Mu- impairment in younger and older adults
ñoz C, et al. Prevalencia de trastornos with major depression. Psychol Med.
mentales y uso de servicios: resultados 2009;39:725-33.
de la Encuesta Nacional de Epidemiolo- 13. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Cognitive
gía Psiquiátrica en México. Salud Men- impairment in affective psychoses.
tal. 2003;26:1-16. Schizophrenia Bull. 2010;36:112–25.
4. Charney E. Genes, behavior, and beha- 14. Banich MT, Comptom RJ. Cognitive
vior genetics. WIREs Cogn Sci 2016. Neuroscience. Third Ed. US: Wadswor-
doi: 10.1002/wcs.1405. th, Cengage Learning; 2011, p. 407.
5. Benjamin S. Educating psychiatry resi- 15. Koolschijn PC, van Haren NEM, Lens-
dents in neuropsychiatry and neuros- velt Mulders GJLM, et al. Brain volume
cience. Int Rev Psychiatry. 2013:265-75. abnormalities in major depressive di-
6. Insel TR. The NIMH Research Domain sorder: A metaanalysis of magnetic
Criteria (RDoC) Project: Precision Me- resonance imaging studies. Hum Brain
dicine for Psychiatry. Am J Psychiatry. Mapp. 2009;30:3719-35.
2014;171:395-7. 16. Kempton MJ, Salvador Z, Munafo MR,
7. MacQueen G, Frodl T. The hippocampus et al. Structural neuroimaging studies in
in major depression: evidence for the major depressive disorder. Meta-analy-
convergence of the bench and bedside sis and comparison with bipolar disor-
in psychiatric research? Mol Psychiatry. der. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:675-
2011;16:252-64. 90.
8. Chávez- León E. Depresión Mayor. Li- 17. Opel N, Redlich R, Zwanzger P, et al.
bro 1. PAC Psiquiatría 7. Programa de Hippocampal atrophy in major depres-
Actualización Continua en Psiquiatría. sion: a function of childhood mal-
México, D.F.: Intersistemas Editores; treatment rather than diagnosis? Neu-
2016. ropsychopharmacol. 2014;39:2723-31.
9. Chávez- León E. Abordajes psicosocia- 18. Zhao Y- J, Du M- Y, Huang X- Q, et
les: Las psicoterapias. En Ng B. Chávez- al. Brain grey matter abnormalities in
León E, Ontiveros- Uribe M. Psiquiatría medication- free patients with major
en la Medicina. México: Asociación Psi- depressive disorder: a meta- analysis.
quiátrica Mexicana AC; 2016, pp. 614-9. Psychol Medicine. 2014;44:2927-37.
10. Young JE, Rygh JL, Weinberger AD, 19. Price JL, Drevets WC. Neurocircuitry of
Beck AT. Cognitive therapy for depres- mood disorders. Neuropsychopharma-
sion. En Barlow DH. Clinical Handbook col. 2010;35:192-216.

20. Smith R, Chen K, Baxter L, et al. Anti- 29. Videbech P, Ravnkilde B. Hippocampal
depressant effects of sertraline asso- volume and depression: a meta-analy-
ciated with volume increases in dorso- sis of MRI studies. Am J Psychiatry.
lateral prefrontal cortex. J Affect Disord. 2004;161:1957-66.
2013;146:414-9. 30. Sheline YI, Gado MH, Kraemer HC.
21. Zhanga H, Li L, Wu M, et al. Brain gray Untreated depression and hippocam-
matter alterations in first episodes of pal volume loss. Am J Psychiatry.
depression: A meta-analysis of whole- 2003;160:1516-8.
brain studies. Neurosci Biobehav Rev. 31. Nifosì F, Toffanin T, Follador H, et al.
2016;60:43-50. Reduced right posterior hippocampal
22. Chau DT, Fogelman P, Nordanskog P, volume in women with recurrent fami-
et al. Distinct neural-functional effects lial pure depressive disorder. Psychiatry
of treatments with selective serotonin Res. 2010;184:23-8.
reuptake inhibitors, electroconvulsive 32. McKinnon MC, Yucel K, Nazarov A, Ma-
therapy, and transcranial magnetic sti- cQueen GM. A meta-analysis exami-
mulation and their relations to regional ning clinical predictors of hippocampal
brain function in major depression: a volume in patients with major depres-
meta-analysis. Biol Psychiatry. CNNI. sive disorder. J Psychiatry Neurosci.
2017;2:318-26. 2009;34:41-54.
23. Levine RL, Heller W, Mohanty A, et al. 33. Frodl T, Meisenzahl EM, Zetzsche T, et
Cognitive deficits in depression and al. Hippocampal and amygdala chan-
functional specifity of regional brain ac- ges in patients with major depressive
tivity. Cog Ther Res. 2007;31:211-33. disorder and healthy controls during
24. Dwivedi Y, Rizavi HS, Roberts RC, et al. a 1-year follow-up. J Clin Psychiatry.
Reduced activation and expression of 2004;65:492-29.
ERK1/2 MAP kinase in the post-mor- 34. Frodl T, Jäger M, Smajstrlova I, et al.
tem brain of depressed suicide subjects. Effect of hippocampal and amygdala
J Neurochem. 2001;77:916-28. volumes on clinical outcomes in major
25. Tanti A, Belzung C. Neurogenesis along depression: a 3-year prospective mag-
the septo- temporal axis of the hippo- netic resonance imaging study. J Psy-
campus: Are depression and the action chiatry Neurosci. 2008;33:423-30.
of antidepressants region- specific? 35. Goldstein-Piekarski AN, Korgaonkar MS,
Neurosci. 2013;12:234-52. Green E, et al. Human amygdala enga-
26. Drevets WC, Price JL, Furey ML. Brain gement moderated by early life stress
structural and functional abnormalities exposure is a biobehavioral target for
in mood disorders: implications for neu- predicting recovery on antidepressants.
rocircuitry models of depression. Brain PNAS. 2016;113:11955-60.
Struct Funct. 2008;213:93–118. 36. Bagot RC, Labonte B, Pena CJ, Nestler
27. Eisch AJ, Petrik D. Depression and EJ. Epigenetic signaling in psychiatric
hippocampal neurogenesis: a road to disorders: stress and depression. Nature.
remission? Science. 2012;338:72-5. 2014;455:894–902.
28. Spalding KL, Bergmann O, Alkass K, et al. 37. Josephson CB, Lowerison M, Vallerand
Dynamics of hippocampal neurogenesis I, et al. Association of depression and
in adult humans. Cell. 2013;153:1219-27. treated depression with epilepsy and

seizure outcomes: a multicohort analy- World J Biol Psychiatry. 2000;1:35-41;
sis [publicado en línea en febrero 27, Hallmayer J, Cleveland S, Torres A, et
2017]. JAMA Neurol. doi: 10.1001/jama- al. Genetic heritability and shared en-
neurol.2016.5042. vironmental factors among twin pairs
38. Loftis JM, Hauser P. The phenome- with autism. Arch Gen Psychiatry. 2011;
nology and treatment of interferon- 68:1095-1102.
induced depression. J Affect Disord. 47. Castillo- Fernández JE, Spector TD, Bell
2004;82:175–90. JT. Epigenetics of discordant mono-
39. Pariante CM, Lightman SL. The HPA zygotic twins: implications for disease.
axis in major depression: classical Genome Medicine. 2014;6:60.
theories and new developments. Trends 48. Byrne EM, Carrillo-Roa T, Henders AK,
Neurosci. 2008;31:464–8. et al. Monozygotic twins affected with
40. Hampton T. Allele-specific gene ex- major depressive disorder have grea-
pression may influence mental health. ter variance in methylation than their
JAMA. 2017;317:1307. unaffected co-twin. Transl Psychiatry.
41. McInnis MG, Riba M, Greden JF. Depres- 2013;3:e269.
sive disorders. En Hales RE, Yudofsky 49. Davies MN, Krause L, Bell JT, et al. Hy-
SC, Weiss Roberts L. The American permethylation in the ZBTB20 gene is
Psychiatric Publishing. Textbook of associated with major depressive di-
Psychiatry. 6th Ed. Washington, DC: sorder. Genome Biol. 2014;15:R56.
American Psychiatric Publishing; 2014, 50. Dempster EL, Wong CCY, Lester KJ, et
p. 367. al. Genome-wide methylomic analysis
42. Harris KM, Halpern CT, Smolen A, Ha- of monozygotic twins discordant for
berstick BC. The national longitudi- adolescent depression. Biol Psychiatry.
nal study of adolescent health (Add 2014;76:977–83.
health) twin data. Twin Res Hum Genet. 51. Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Peder-
2006;9:988–97. sen NL. A Swedish National Twin Stu-
43. Shibata Y, Kumar P, Layer R, et al. Ex- dy of Lifetime Major Depression. Am J
trachromosomal microDNAs and chro- Psychiatry. 2006;163:109-14.
mosomal microdeletions in normal tis- 52. Gold PW, Charney DS. Depression: A
sues. Science. 2012;336:82–6. disease of the mind, brain, and body.
44. Clay Montier LL, Deng JJ, Bai Y. Number Am J Psychiatry. 2002;159:1826.
matters: control of mammalian mito- 53. Caspi A, Suqden K, Moffitt TE, et al.
chondrial DNA copy number. J Genet Influence of life stress on depression:
Genomics. 2009;36:125–31. moderation by a polymorphism in the
45. Gordon L, Joo JE, Powell JE, et al. Neo- 5-HTT gene. Science. 2003;301:386-
natal DNA methylation profile in hu- 89.
man twins is specified by a complex 54. Krishna Kumar S, Feldman MW, Re-
interplay between intrauterine environ- hkopf DH, Tuljapurkar S. Limitations
mental and genetic factors, subject to of GCTA as a solution to the missing
tissue-specific influence. Genome Res. heritability problem. Proc Natl Acad Sci
2012;22: 1395-406. USA. 2016;113:E61– E70.
46. Beckmann H, Franzek E. The gene- 55. Bozinoski M, Mason CE. Genome,
tic heterogeneity of “schizophrenia”. transcriptome, and proteome. En Sa-

dock BJ, Sadock V, Ruiz P. Kaplan& human glucocorticoid receptor gene
Sadock’s Comprehensive Textbook of (NR3C1) and infant cortisol stress res-
Psychiatry. Tenth Edition. Philadelphia, ponses. Epigenetics. 2008;3:97-106.
PA: Wolters Kluwer; 2017, pp. 147- 164. 65. Nelson J, Klumparendt A, Doebler P,
56. Kato Y, Iwamoto K, Kakiuchi C, et al. Ehring T. Childhood maltreatment
Genetic or epigenetic difference cau- and characteristics of adult depres-
sing discordance between monozygo- sion: meta-analysis. Br J Psychiatry.
tic twins as a clue to molecular basis 2017;210:96-104.
of mental disorders. Mol Psychiatry. 66. Kessler RC. The effects of stressful life
2005;10:622-30. events on depression. Annu Rev Psy-
57. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. chol. 1997;48:191-214.
Toward a comprehensive developmental 67. Vythilingam M, Heim C, Newport J, et
model for major depression in women. al. Childhood trauma associated with
Am J Psychiatry. 2002;159:1133-45. smaller hippocampal volume in women
58. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. with major depression. Am J Psychia-
Toward a comprehensive developmen- try. 2002;159:2072-80.
tal model for major depression in man. 68. van Harmelen AL, van Tol MJ, van der
Am J Psychiatry. 2006;163:115-24. Wee NJ, et al. Reduced medial prefrontal
59. Francis D, Diorio J, Liu D, Meaney MJ. cortex volume in adults reporting chil-
Nongenomic transmission across dhood emotional maltreatment. Biol
generation of maternal behavior and Psychiatry. 2010;68:832-8.
stress response in the rat. Science. 69. Chaney A, Carballedo A, Amico F, et al.
1999;286:1155-8. Effect of childhood maltreatment on
60. Weaver IC, Champagne FA, Brown brain structure in adult patiients with
SE, et al. Epigenetic programming by major depressive disorder and healthy
maternal behavior. Natures Neurosci. participants. J Psychiatry Neurosci.
2004;7:847-54. 2014;39:50-9.
61. Weaver IC, Champagne FA, Brown SE, 70. Dannlowski U, Stuhrmann A, Beutel-
et al. Reversal of maternal program- mann V, et al. Limbic scars: long-term
ming of stress response in adult offs- consequences of childhood mal-
pring through methyl supplementation: treatment revealed by functional and
altering epigenetic marking later in life. structural magnetic resonance imaging.
J Neurosci. 2005;25:11045-11054. Biol Psychiatry. 2012;71:286-93.
62. Van Den Hove DL, Steinbusch HW, 71. de Brito SA, Viding E, Sebastian CL, et
Scheepens A, et al. Prenatal stress and al. Reduced orbitofrontal and temporal
neonatal rat brain development. Neuros- grey matter in a community sample
ci. 2006;137:145-55. of maltreated children. J Child Psychol
63. Field T, Diego M, Dieter J, et al. Pre- Psychiatry. 2013;54:105-12.
natal depression effects on the fetus 72. Teicher MH, Anderson CM, Polcari A.
and the newborn. Infant Behavior Dev. Childhood maltreatment is associated
2004;27:216-29. with reduced volume in the hippocam-
64. Oberlander TF, Weinberg J, Papsdorf pal subfields CA3, dentate gyrus, and
M, et al. Prenatal exposure to maternal subiculum. Proc Natl Acad Sci USA.
depression, neonatal methylation of 2012;109:E563- 572.

73. Nixon NL, Liddle PF, Worwood G, et al. corticotropin releasing factor and argi-
Prefrontal cortex function in remitted nine vasopressin mRNA in the hypotha-
major depressive disorder. Psychol Med. lamic paraventricular nucleus following
2013;43:1219-30. either acute or repeated restraint stress.
74. Frodl T, Janowitz D, Schmaal L, et al. Eur J Neurosci. 2001;13:576–84.
Childhood adversity impacts on brain 82. Heim C, Nemeroff CB. Neurobiology of
subcortical structures relevant to de- early life stress: clinical studies. Semin
pression. J Psychiatr Res. 2017;86:58- Clin Neuropsychiatry. 2002;7:147-59.
65. 83. Flandreau EI, Ressler KJ, Owens MJ,
75. Yang L, Zhao Y, Wang Y, et al. The Nemeroff CB. Chronic overexpression
effects of psychological stress on of corticotropin- releasing factor from
depression. Curr Neuropharmacol. the central amygdala produces HPA axis
2015;13:494–504. hyperactivity and behavioral anxiety
76. Harris DS, Wolkowitz OM, Reus VI. Psy- associated with gene- expression chan-
choneuroendocrinology. En Sadock BJ, ges in the hippocampus and paraven-
Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s tricular nucleus of the hypothalamus.
Comprehensive Textbook of Psychia- Psychoneuroendocrinol. 2012;37:27-38.
try. 9th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott 84. Banki CM, Karmacsi L, Bissette G,
Willimas & Wilkins; 2009, pp. 161-75. Nemeroff CB. Cerebrospinal fluid neuro-
77. Keynejad R, Korzun A, Pariante CM. peptides in mood disorder and demen-
Psychoneuroendocrinology. En Schatz- tia. J Affect Disord. 1992;25:39-45.
berg AF, Nemeroff CB. The American 85. Başterzia AD, Yazicia K, Aslana E, et al.
Psychiatric Association Publishing Effects of fluoxetine and venlafaxine on
Textbook of Psychopharmacology. Arl- serum brain derived neurotrophic factor
ington, VA: American Psychiatric Asso- levels in depressed patients. Progress
ciation Publishing; 2017, pp. 157-75. Neuro-Psychopharmacol Biol Psychia-
78. Romeo RD, Tang AC, Sullivan RM. try. 2009;33:281–5.
Early-Life Experiences: Enduring beha- 86. Schatzberg AF, Nemeroff CB. The
vioral, neurological, and endocrinologi- American Psychiatric Association Pu-
cal consequences. En Pfaff DW, Joëls blishing Textbook of Psychopharmaco-
M (Ed). Hormones, Brain, and Behavior. logy. Arlington, VA: American Psychia-
Third edition, Vol 5. Oxford: Academic tric Association Publishing; 2017, pp.
Press; 2017, pp. 133–58. 157-75.
79. Herbert J, Goodyer IM, Grossman Ab, et 87. Zobel AW, Nickel T, Sonntag A, et al.
al. Do corticosteroids damage the bra- Cortisol response in the combined
in? J Neuroendocrinol. 2006;18:393-411. dexamethasone/ CRH test as a predic-
80. Thase ME. Mood disorders: Neurobiolo- tor of relapse in patients with remitted
gy. En En Sadock BJ, Sadock V, Ruiz depression, a prospective study. J Psy-
P. Kaplan& Sadock’s Comprehensive chiatr Res. 2001;35:83-94.
Textbook of Psychiatry. Tenth Edition. 88. Hardeveld F, Spijker J, Vreeburg SA, et
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017, al. Increased cortisol awakening res-
pp. 1709-19. ponse was associated with time to re-
81. Pinnock SB, Herbert J. Corticosterone currence of major depressive disorder.
differentially modulates expression of Psychoneuroendocrinol. 2014;50:62-71.

89. Gonul AS, Cetinkalp S, Tunay S, et al. nisms for rapid-acting agents. Trends
Cortisol response in depressed wo- Neurosci. 2012;35:47-56.
men and their healthy daughters at 98. Harmer CJ, Duman RS, Cowen PJ. How do
risk: comparison with healthy women antidepressants work? New perspectives
and their daughters. J Psychiat Res. for refining future treatment approaches.
2017;85:66-74. Lancet Psychiatry. 2017;4: 409-18.
90. LeMoult J, Chen MC, Foland-Ross LC, 99. Sugrue MF. Chronic antidepressant the-
et al. Concordance of mother-daughter rapy and associated changes in central
diurnal cortisol production: understan- monoaminergic receptor functioning.
ding the intergenerational transmission Pharmacol Ther. 1983;21:31-3.
of risk for depression. Biol Psychiatry. 100. Borroto-Escuela DO, Tarakanov AO,
2015;108:98-104. Fuxe K. FGFR1–5-HT1A heteroreceptor
91. Berton O, Nestler EJ. New approaches complexes: implications for unders-
to antidepressant drug Discovery: be- tanding and treating major depression.
yond monoamines. Nat Rev Neurosci. Trends Neurosci. 2016;39:5-15.
2006;7:137-51. 101. Castrén E, Hen R. Neuronal plasticity
92. Bobo WV, Shelton RC. Treatment of and antidepressant actions. Trends Neu-
depression. En Schatzberg AF, Neme- rosci. 2013;36:259-67.
roff CB. The American Psychiatric 102. Huang Y- J, Lane H-Y, Lin C-H. New
Association Publishing Textbook of treatment strategies of depression: ba-
Psychopharmacology. Arlington, VA: sed on mechanisms related to neuroplas-
American Psychiatric Association Pu- ticity. Neural Plast. 2017;2017:4605971.
blishing; 2017, pp. 1151-75. Publicado en línea en abril de 2017. doi:
93. Sandler M. Monoamine oxidase inhibi- 10.1155/2017/4605971.
tors in depression: history and mytho- 103. Björkholm C, Monteggia LM. BDNF-
logy. J Psychopharmacol. 1990;4:136-9. a key transducer of antidepressant
94. Lieberman JA. Shrinks. The Untold effects. Neuropharmacol. 2016;102:72-9.
Story of Psychiatry. New York: Little, 104. Carlezon WA Jr, Duman RS, Nestler EJ.
Brown and Company; 2015, pp. 181-5. The many faces of CREB. Trends Neu-
95. Sanchez C, Asinb KE, Artiga F. Vor- roci. 2005;28:436-45.
tioxetine, a novel antidepressant with 105. Duman R, Aghajanian A, Sanacora G,
multimodal activity: Review of precli- Krystal J. A synaptic hypothesis of de-
nical and clinical data. Pharmacol Ther. pression: new insights from studies of
2015;145:43-57. stress systems and rapid- acting antide-
96. Mathai DS, Mathew SJ. Ketamine. En pressant. Nat Med. 2016;22:238-49.
Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds). 106. Chou Y-H, Chen C-Y, Wang S- J, et al.
The American Psychiatric Association Association of brain serotonin transpor-
Publishing Textbook of Psychophar- ter availability and brain-derived neuro-
macology. Fifth edition. Arlington VA: trophic factor in models of serotonin
American Psychiatric Association Pu- transporter genotypes in healthy sub-
blishing; 2017, pp. 549-61. jects. J Clin Psychopharmacol. 2013;33:
97. Duman RS, Voleti B. Signaling pathways 432-5.
underlying the pathophysiology and 107. Karege F, Bondolfi G, Gervasoni N, et al.
treatment of depression: novel mecha- Low brain-derived neurotrophic factor

(BDNF) levels in serum of depressed 116. Netherton C, Goodyer I, Tamplin A, Her-
patients probably results from lowe- bert J. Salivary cortisol and dehydroe-
red platelet BDNF release unrelated piandrosterone in relation to puberty and
to platelet reactivity. Biol Psychiatry. gender. Psychoneuroendocrinol. 2004;
2005;57:1068–72. 29:125–40.
108. Castrén E, Rantamäki T. The role of 117. Kendler KS, Gardner CO. Sex differences
BDNF and its receptors in depression in the pathways to major depression: a
and antidepressant drug action: reacti- study of opposite- sex twin pairs. Am J
vation of developmental plasticity. Dev Psychiatry. 2014;171:426-35.
Neurobiol. 2010;70:289–97. 118. Fales CL, Barch DM, Rundle MM, et al.
109. Hashimoto K. Brain‐derived neurotro- Antidepressant treatment normalizes
phic factor as a biomarker for mood hypoactivity in dorsolateral prefrontal
disorders: an historical overview and cortex during emotional interference
future directions. Psychiatry Clin Neu- processing in major depression. J Affect
rosci. 2010;64:341–57. Disord. 2009;112:206-11.
110. Hashimoto K. BDNF variant linked to 119. Perrin JS, Merz S, Bennett DM, et al. Elec-
anxiety‐related behaviors. Bioessays. troconvulsive therapy reduces frontal
2007;29:116–9. cortical connectivity in severe de-
111. Yoshida T, Ishikawa M, Niitsu T, et al. pressive disorder. Proc Nat Acad Sci.
Decreased serum levels of mature bra- 2012;109:5464-8.
in-derived neurotrophic factor (BDNF), 120. Li CT, Lin CP, Chou KH, et al. Structural
but not its precursor proBDNF, in pa- and cognitive deficits in remitting and
tients with major depressive disorder. non-remitting recurrent depression: a
PLoS one. 2012;7(8):e42676. voxel-based morphometric study. Neu-
112. Yoshimura R, Kishi T, Hori H, et al. roimage. 2010;50:347–56.
Serum proBDNF/BDNF and response 121. Kong L, Wu F, Tang Y, et al. Frontal-
to fluvoxamine in drug-naïve first- subcortical volumetrix déficits in single
episode major depressive disorder pa- episode, medication- naive depressed
tients. Ann Gen Psychiatry. 2014;13:19. patients and the effects of 8 weeks
113. Matriscianoa F, Bonaccorsoa S, Ricciardi fluoxetine treatment: a VBM- DARTEL
A, et al. Changes in BDNF serum levels in Study. PLOS ONE. 2014;9(1):e79055.
patients with major depression disorder 122. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcor-
(MDD) after 6 months treatment with tical neuronal circuits and clinical neu-
sertraline, escitalopram, or venlafaxine. ropsychiatry: an update. J Psychosom
Psychiatry Res. 2009;43:247-54. Res. 2002;53:647–54.
114. Zhou C, Zhong J, Zou B, et al. Meta-analy- 123. Nanni V, Uher R, Danese A. Childhood
ses of comparative efficacy of antide- maltreatment predicts unfavorable
pressant medications on peripheral BDNF course of illness and treatment outco-
concentration in patients with depression. me in depression: a meta- analysis. Am
PLOS ONE. 2017;12(2):e0172270. J Psychiatry. 2012;169:141-51.
115. Lopez JM, Mandani F, Labonte B, et al. 124. Williams LM, Korgaoncar MS, Song YC,
Epigenetic regulation of BDNF expres- et al. Amygdala reactivity to emotional
sion according to antidepressant res- faces in the prediction of general and
ponse. Mol Psychiatry. 2013;18:398-99. medication-specific responses to anti-

depressant treatment in the randomized characteristics. Arch Gen Psychiatry.
¡SPOT-D trial. Neuropsychopharmacol. 2012;69:913-24.
2015;40:2398-408. 128. Fournier JC, Price RB. Psychotherapy
125. Kupfer DJ, Frank E, Phillips ML. Major and neuroimaging. Focus 2014;12:290-8.
depressive disorder: new clinical, neuro- 129. McGrath CL, Kelley ME, Holtzhei-
biological, and treatment perspectives. mer PE, et al. Toward a neuroimaging
Lancet. 2012;379:1045-55. treatment selection biomarker for ma-
126. Frewen PA, Dozois DJ, Lanius RA. jor depressive disorder. JAMA Psychia-
Neuroimaging studies of psychologi- try. 2013;70:821-9.
cal interventions for mood and anxie- 130. McGrath CL, Kelley ME, Dunlop BW,
ty disorders: empirical and methodo- et al. Pretreatment brain states iden-
logical review. Clin Psychol Rev. tify likely nonresponse to standard
2008;28:228-46. treatments for depression. Biol Psychia-
127. Siegle GJ, Thompson WK, Collier A, try. 2014;76:527–35. doi:10.1016/j.biop-
et al. Toward clinically useful neu- sych.2013.12.005.
roimaging in depression treatment: 131. Fischer S, Strawbridge R, Herane Vives A,
prognostic, utility of subgenual cin- Cleare AJ. Cortisol as a predictor of psy-
gulate activity for determining de- chological therapy response in depressive
pression outcome in cognitive therapy disorders: systematic review and meta-
across studies, scanners, and patient analysis. Br J Psychiatry. 2017;210:105-9.



2017.
y márquela.

de claves.
TSP2_MG2017

ante CONAMEGE.

1. ¿Qué rama de la medicina tiene como objetivo hacer aplicables
Autoevaluación

los hallazgos neurobiológicos de la investigación en humanos
y animales?
a) Neurobiología
b) Neurociencia cognitiva
c) Medicina traslacional
d) Medicina personalizada
2. El déficit cognitivo presente en la depresión mayor en jóvenes,

adultos y ancianos:
a) Precede a la demencia
b) Se conoce como pseudodemencia
c) Consiste en una visión negativa de sí mismo, del mundo y
del futuro
d) Precede, acompaña y puede persistir a pesar del tratamiento
con medicamentos antidepresivos
3) El déficit cognitivo presente en la depresión:

a) No afecta la planeación, anticipación y ejecución de las
actividades
b) Consiste en alteraciones del funcionamiento ejecutivo
c) Afecta más el aprendizaje y la memoria en los jóvenes
d) Es menos frecuente en la depresión con síntomas de melancolía
4) La importancia del hipocampo en la depresión se debe a:

a) Su papel en la regulación de las emociones, la motivación, la
memoria y la dimensión afectiva del dolor
b) Su conexión con los lóbulos frontales y temporales para
realizar los procesos cognitivos
c) Su disminución de volumen producto del tiempo de evolu-
ción de la depresión
d) Todas las respuestas anteriores son correctas
5) ¿Cuál es el antidepresivo que corrige el déficit cognitivo de los

pacientes con depresión, independientemente del efecto
antidepresivo?
a) La vortioxetina
b) El escitalopram
c) La imipramina
d) No existe todavía un antidepresivo con ese efecto

6) La disminución del volumen (atrofia) del hipocampo en la depresión:
a) Es producto de la elevación del cortisol
b) Produce alteraciones de la memoria
c) Se debe a que existe menor expresión del factor neurotrófico deriva-
do del cerebro (BDNF)
d) Todas las respuestas son correctas
7) La amígdala en la depresión:
a) Muestra reactividad exagerada ante eventos ambientales
b) Tiene dentro de sus funciones el procesamiento de las emociones
c) Se relaciona con la activación del sistema adrenérgico y el eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal
d) Todas las respuestas son ciertas
8) La participación de la genética en la depresión ha sido demostrada a

través de:
a) Su alta heredabilidad (mayor a 80%)
b) La mayor frecuencia de la depresión en mujeres
c) Los estudios en gemelos dicigotos
d) Los estudios familiares, de adopción y en gemelos
9. La epigenética:
a) Tiene como objetivo explicar por qué la información del genotipo no
se expresa en el fenotipo
b) Considera al genoma como una estructura estática y al epigenoma
como un estado dinámico que sufre modificaciones
c) Considera que los cambios en la expresión del genotipo pueden
deberse a eventos ambientales
d) Todas las respuestas son correctas
10. ¿En qué consisten las alteraciones epigenéticas que ocurren en el ácido
desoxiribobucleico (ADN)?
a) En la metilación a nivel de la citosina (dinucleótido CpG)
b) En la modificación en las histonas
c) En la acetilación de la guanina
d) En la expresión de genes que deberían permanecer inactivos en el
ADN


XXXXX
2
Somnolencia
Nuevas terapias farmacológicas
y no farmacológicas
Autores
3
Alejandro M. Jiménez-Genchi
Ruth Krisel Saldívar Hernández
Coordinador
2
Somnolencia
Nuevas terapias farmacológicas
3
Autores
Alejandro M. Jiménez-Genchi
Ruth Krisel Saldívar Hernández
Coordinador
Autores
Dr. Alejandro M. Jiménez-Genchi
Médico Psiquiatra, Maestro en Psiquiatría
Investigador Nacional, Sistema Nacional de Investigadores
Coordinador de la Clínica de Sueño del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz, Ciudad de México
Dra. Ruth Krisel Saldívar Hernández

Médico Psiquiatra, Alta Especialidad en Medicina del Sueño
Profesora del curso de Trastornos del Sueño del Sistema TEC Salud, Monterrey,
Nuevo León
Coordinador

del editor.

ISBN 000-000-000-000-0 Somnolencia. Nuevas terapias farmacológicas y no farmacológicas. Número 3


Portada/formación
Impreso en México
Contenido
Somnolencia: Nuevas terapias farmacológicas

Introducción ...................................................
5
Definición y epidemiología .............................. 6
Etiología .........................................................
6
Evaluación clínica de la somnolencia .............. 8
Tratamiento ....................................................
9
Tratamientos no farmacológicos ..................... 9
Educación básica sobre el sueño ...................... 9
Práctica de higiene de sueño ........................... 9
Siestas programadas ...................................... 10
Fototerapia en trastornos del ciclo circadiano ......... 10
Cronoterapia en trastornos del ciclo circadiano ....... 10
Dispositivos de presión continua a la vía aérea ...... 10
Dispositivos alternativos para síndrome
de apnea obstructiva del sueño ..................... 11
Dispositivos orales para síndrome
Métodos quirúrgicos de la vía aérea superior
para el tratamiento del síndrome
Tratamientos farmacológicos .......................... 12

Anfetaminas y derivados ................................. 12
Modafinilo .................................................... 15
Armodafinilo .................................................. 16
Oxibato de sodio ............................................ 17
L3 • Somnolencia: Nuevas terapias farmacológicas y no farmacológicas 3

Mazindol ...................................................... 17
Cafeína ........................................................ 18
Atomoxetina .................................................. 19
Selegilina ..................................................... 20
Bupropión ..................................................... 21
Claritromicina ............................................... 22
Flumazenil .................................................... 22
JZP-110 ....................................................... 23
Pitolisant ...................................................... 24
Medicamentos para evitar la cataplexia ............. 25
Melatonina en trastornos del ritmo circadiano
de sueño-vigilia ........................................... 26
Hierro en trastornos del movimiento relacionados
con el sueño ............................................... 26
Agonistas dopaminérgicos en trastornos
del movimiento relacionados con el sueño ...... 27
Precursores de dopamina en trastornos
Anticonvulsivantes en trastornos
Opiáceos en trastornos del movimiento
relacionados con el sueño ........................... 28
Referencias .................................................... 31
Evaluación ...................................................... 36

Somnolencia
nuevas terapias
farmacológicas
Introducción
La somnolencia excesiva diurna es uno de los síntomas rela-
cionados con el sueño más frecuentes entre la población. Aun-
que es un síntoma inespecífico que se presenta en asociación
con diferentes trastornos del sueño, generalmente es el que
le confiere gravedad al trastorno en cuestión y el que determina
que un individuo busque atención, por lo que necesariamente
es un blanco del tratamiento.
De esta manera, ante la presencia de somnolencia excesiva diurna es

necesario identificar el trastorno que la está originando y con base en
ello proporcionar el tratamiento integral, incluyendo desde luego, el manejo
sintomático de la somnolencia.

En las últimas décadas, pero particularmente en los últimos diez años, han
ocurrido algunos progresos significativos en el manejo de la somnolencia
excesiva, que van desde la introducción de nuevos fármacos, el uso de me-
dicamentos que de origen tienen otras indicaciones, hasta la incorporación
del avance tecnológico en algunos dispositivos terapéuticos. El propósito
del presente texto es presentar, primero, un panorama general y breve de la
somnolencia excesiva diurna en términos de su definición, epidemiología,
clasificación diagnóstica y evaluación clínica, seguido por una revisión con
mayor detalle de su abordaje terapéutico incluyendo las intervenciones no
farmacológicas y las farmacológicas.

Definición y epidemiología las cuales tienen como característica impres-
cindible la somnolencia excesiva, así como
La somnolencia excesiva diurna es definida una latencia de sueño menor de 8 minutos
como la incapacidad para permanecer des- y la aparición de episodios de sueño MOR
pierto y alerta durante los episodios mayo- en la prueba de latencias múltiples de sueño
res de vigilia, lo que da como resultado una (PLMS); la presencia de cataplexia y/o una
necesidad imperiosa por dormir o la presen- concentración de hipocretina-1 ≤ 110 pg/mL
tación de episodios involuntarios de sueño.1 en líquido cerebroespinal (LCE), distinguen
a la narcolepsia tipo 1 de la narcolepsia tipo
Los numerosos estudios que han evaluado la 2. En la hipersomnia idiopática, también la
distribución de la somnolencia excesiva en somnolencia excesiva diurna es el síntoma
diferentes poblaciones han revelado que se principal y en la PLMS la latencia de sueño
trata de un problema frecuente, ya que afec- es menor de 8 minutos; pero a diferencia
ta a 5 a 28% de las personas. En México, se de las narcolepsias, no se presentan episo-
estima que entre 12 y 21.5% de la población dios de sueño MOR en la PLMS, cataplexia,
presenta somnolencia excesiva diurna.2 ni anormalidades en las concentraciones de
hipocretina-1 en el LCE. El síndrome de Klein
Las consecuencias de la somnolencia excesiva Levin se caracteriza por la aparición de epi-
diurna se presentan en las actividades cotidia- sodios de varios días a semanas en las que el
nas de las personas, por ejemplo, al ver la TV individuo experimenta somnolencia excesiva
o una película en el cine, al conducir un auto diurna acompañada de anormalidades cog-
u operar maquinaria en el trabajo, limitando su nitivas, en la percepción, en la alimentación
calidad de vida y colocándolas en situaciones (por ejemplo, hiperfagia) y una conducta se-
de alto riesgo de accidentes laborales y de trá- xual desinhibida. También en esta categoría
fico, así como de una elevada mortalidad. se incluyen la hipersomnia debida a un tras-
torno médico donde la somnolencia excesiva
Etiología es condicionada por una enfermedad médica,
(por ejemplo, encefalopatías, traumatismos
Sin lugar a dudas, la causa más frecuente de craneoencefálicos, enfermedad de Parkinson,
somnolencia excesiva diurna es la privación entre otras); la hipersomnia debida a medica-
de sueño –particularmente la privación crónica–, mentos o sustancias, en las que la somnolen-
un comportamiento voluntario común en las cia es consecuencia de los efectos directos
sociedades modernas, favorecido por la percep- de un medicamento/sustancia o bien de su
ción errónea de la inocuidad de recortar las horas interrupción; y, por último, la hipersomnia
de sueño. Esta condición es ahora reconocida debida a un trastorno psiquiátrico, en la que
como el síndrome de sueño insuficiente. la somnolencia se asocia con la presencia de
un trastorno psiquiátrico como el trastorno
La somnolencia excesiva diurna es el sínto- depresivo mayor o el trastorno bipolar.
ma cardinal y tiene su expresión más grave
en un grupo de entidades conocidas como La somnolencia excesiva es también un sín-
trastornos por hipersomnolencia central,1 las toma frecuente entre las personas con tras-
cuales en general tienen una prevalencia muy tornos de la respiración relacionados con
baja. Esta categoría incluye a las narcolepsias, el sueño.1 En el más prevalente de estos, el

SAOS, la somnolencia excesiva coexiste con síndrome de hipoventilación relacionada con
síntomas tales como el insomnio, fatiga, des- el sueño debido a una condición médica (por
pertares con sensación de asfixia, ronquido ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva
y apneas observadas por el compañero de crónica, enfermedades neuromusculares).
cama o familiares. El diagnóstico definitivo
se establece mediante el registro polisom- Los trastornos del ritmo circadiano de sue-
nográfico (PSG) que documenta la presencia ño-vigilia también tienen a la somnolencia
de 5 o más eventos respiratorios (apneas e como una de sus manifestaciones.1 Estos
hipopneas) por hora de sueño. En los síndro- trastornos son debidos a la pérdida de sincro-
mes de apnea central del sueño, cuya pre- nía entre el ciclo sueño–vigilia y el de luz –
valencia es mucho menor que la del SAOS, oscuridad. El más frecuente es el síndrome de
los síntomas descritos con anterioridad se fase retrasada, en el que los individuos inician
presentan en asociación con arritmias cardia- tarde su periodo de sueño nocturno y tienen
cas, insuficiencia cardiaca o enfermedades que concluirlo también de manera tardía (por
vasculares cerebrales, documentándose en ejemplo, de 3:00 a 11:00 am), dando lugar a
el PSG la presencia de 5 o más apneas/hi- que en un intento por ajustarse a los hora-
popneas centrales/hora de sueño, con o sin rios diurnos de la mayoría de las actividades,
patrón ventilatorio tipo Cheyne-Stokes. La se priven de sueño y no cumplan con sus
apnea central del sueño también puede apare- requerimientos fisiológicos, lo que conduce
cer en individuos que han ascendido grandes a la aparición de somnolencia diurna. En el
altitudes, generalmente > 2 500 metros, por el caso contrario, en el síndrome de fase ade-
uso de medicamentos (por ejemplo, metado- lantada de sueño, los sujetos experimentan el
na y opioides) o sustancias, o ser idiopática, impulso por dormir al comienzo de la noche
como es el caso de la apnea central primaria. y lo concluyen por la madrugada (por ejem-
plo, de 8:00 pm a 3:00 am) traduciéndose en
Otro grupo de trastornos del sueño también somnolencia cuando pretenden mantenerse
relacionados con la ventilación y en el que se despiertos en actividades nocturnas. Otras
presenta somnolencia excesiva son los sín- condiciones en esta categoría son el tras-
dromes de hipoventilación relacionada con el torno del ritmo circadiano de sueño-vigilia
sueño.1 La característica distintiva y común diferente de 24 horas, más frecuente entre
a estos trastornos es un incremento anormal individuos invidentes, donde la limitación
de la presión parcial de bióxido de carbono para que ingrese la señal luminosa al mar-
durante el sueño, como consecuencia de una capaso circadiano condiciona que el periodo
ventilación deficiente. El que tiene la mayor de sueño se recorra cada noche, dando lugar
prevalencia es el síndrome de hipoventilación a que eventualmente el impulso por dormir
obesidad, en el que la somnolencia excesiva ocurra durante el día. En el trastorno por cam-
es muy común y se acompaña de hipercapnia bios de turno laboral, la pérdida de sincronía
durante el día. Otros síndromes con menor proviene de la necesidad de mantenerse en
frecuencia son el síndrome de hipoventilación vigilia durante la noche con el objetivo de cu-
alveolar central congénito, en el que la falla brir una jornada laboral, por lo que el dormir
ventilatoria central obedece a la mutación del es postergado al día, conduciendo a que la
gen PHOX2B; el síndrome de hipoventilación somnolencia diurna sea muy común. Por
relacionada con el sueño debido a medicamen- su parte, en el síndrome de cambio de zona
tos y sustancias (por ejemplo, opioides); y el horaria o jet lag, la alineación se pierde de-

bido a que el individuo atraviesa dos o más CUADRO 1. Escalas y cuestionarios
zonas horarias, por lo puede experimentar el para la evaluación de la somnolencia excesiva
impulso por dormir cuando el horario en su y otros síntomas/síndromes asociados
destino le demande la vigilia. Por último, está
el trastorno del ritmo irregular de sueño-vigi- Somnolencia
lia, común entre las personas con trastornos Escala de Somnolencia de Epworth
neurodegenerativos o del neurodesarrollo, y Escala de Somnolencia de Karolinska
Escala de Somnolencia de Stanford
en el que se pierde casi por completo la rit-
Insomnio
micidad circadiana, con episodios cortos de
Índice de Gravedad de Insomnio
sueño y/o somnolencia alternados con perio- Escala Atenas de Insomnio
dos breves de vigilia a lo largo de las 24 horas. Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
Dentro de los trastornos del movimiento Cuestionario Berlín
relacionados con el sueño, la somnolencia ex- Sleep Apnea Clinical Score
cesiva se puede presentar en el trastorno por Narcolepsia
Escala de Narcolepsia de Ullanlinna
movimiento periódico de las extremidades, el
Cuestionario de Cataplexia de Stanford
cual se caracteriza por la ocurrencia repetitiva
Depresión
de movimientos involuntarios estereotipados Inventario de depresión de Beck
de las extremidades, con más frecuencia los Escala de Depresión de Hamilton
miembros pélvicos; estos pueden asociarse Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva
con despertares y fragmentar el sueño.1 Ansiedad
Inventario de Ansiedad de Beck
Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo de Spielberger
Evaluación clínica Fuente: Original de los autores. Jiménez-Genchi AM, Saldívar HRK.
de la somnolencia
En virtud de que la somnolencia excesiva es polisomnografía nocturna, la prueba de laten-
un síntoma inespecífico, una evaluación clíni- cias múltiples del sueño, la prueba de mante-
ca completa es fundamental para determinar nimiento de vigilia y la actigrafía. Cuando se
su origen. Es imprescindible realizar una se- sospecha que la somnolencia excesiva está
miología detallada de la somnolencia exce-
asociada con el síndrome de apnea obstructi-
siva, así como de otros síntomas asociados
va del sueño se requiere la confirmación diag-
como el ronquido, insomnio, cataplexia, mo-
nóstica mediante polisomnografía; en el caso
vimientos relacionados con el sueño y el uso
de las narcolepsias y algunas de las hipersom-
de medicamentos y sustancias.3
nias es necesario realizar polisomnografía
Los diarios de sueño son de gran utilidad nocturna seguida por una prueba de latencias
en la caracterización del patrón de sueño. múltiples del sueño. La prueba de manteni-
También se puede recurrir a escalas y cues- miento de vigilia se emplea en la evaluación
tionarios para la evaluación de síntomas y de la respuesta al tratamiento y/o la grave-
síndromes asociados. En el Cuadro 1 se pre- dad de la somnolencia en ciertas actividades
sentan algunos de los más empleados. laborales; la actigrafía apenas recientemente
Los procedimientos para la evaluación obje- ha comenzado a aplicarse en la evaluación
tiva de la somnolencia excesiva incluyen la de la somnolencia.

Tratamiento de sueño fue introducido por Peter Hauri en
1977, quien propuso diez recomendaciones:
Una vez que se ha establecido el o los diagnós- 1) Evitar la privación de sueño. 2) Fomentar
ticos, serán más claros los blancos del trata- horarios regulares para dormir y desper-
miento. Cuando sea posible, deberán eliminarse tar. 3) Realizar diariamente una cantidad
las causas, como es el caso del síndrome de constante de ejercicio. 4) Evitar ruidos que
sueño insuficiente que tiene su origen en la pri- perturben el sueño. 5) Asegurar una tem-
vación de sueño, de lo contrario, como ocurre peratura ambiental óptima. 6) Evitar acos-
en la mayoría de los trastornos, el tratamiento tarse con hambre. 7) Evitar automedicarse.
estará enfocado en la reducción o remisión de 8) Evitar consumir por la noche productos
los síntomas. Por sus características y de ma- que contengan cafeína o sus derivados.
nera simplificada, las intervenciones terapéuti- 9) Evitar consumo de alcohol como méto-
cas pueden clasificarse en farmacológicas y no do hipnótico. 10) Evitar esforzarse por dor-
farmacológicas. mir y si esto sucede, se aconseja realizar al-
guna actividad durante la noche.7 Las reglas
de higiene de sueño han ido modificándose
Tratamientos no farmacológicos a lo largo del tiempo, no obstante, la mayo-
ría contiene elementos centrales: horarios
Educación básica sobre regulares de sueño/vigilia, evitar utilizar
el sueño alcohol, cafeína o nicotina, tener ambiente
propicio para dormir (adecuada temperatu-
La educación básica sobre el sueño es una
ra, cama confortable, ruido tolerable, etc.) y
intervención que se utiliza como acompa-
evitar ejercicio cerca de la hora de dormir.6
ñante y preámbulo de otros procesos de in-
Aunque los sujetos que sufren de insomnio
tervención conductual para pacientes que pa-
deberían de adherirse a las reglas de higiene
decen de algún trastorno del sueño. Consiste
de sueño, no hay suficiente evidencia que
en informar o incrementar el conocimiento
respalde su uso como monoterapia. Sin
acerca del sueño y los problemas de sueño,
embargo, se recomienda incluirlas en com-
enfocándose en el trastorno en cuestión.4
binación con otros procedimientos psico-
Aunque no se espera que por sí sola tenga
terapéuticos para el manejo del insomnio.5
eficacia terapéutica, probablemente su mayor
valor radica en promover la adherencia a las
Por tratarse de una intervención que en ge-
intervenciones terapéuticas de primera línea.
neral tiene como objetivo el cuidado del dor-
Esta medida, por ejemplo, forma parte de las
mir, puede ser de utilidad no solamente en
herramientas cognitivo conductuales para el
el tratamiento del insomnio sino también en
manejo del insomnio.5
el resto de los trastornos del sueño e incluso
como una medida profiláctica para la pobla-
Práctica de higiene de sueño ción en general.
Las prácticas de higiene del sueño com-
prenden una serie de recomendaciones que
tienen como objetivo evitar comporta- Siestas programadas
mientos que interfieran con el sueño y pro- No obstante que el uso de fármacos en el
mover conductas que promuevan un buen tratamiento de la somnolencia excesiva pro-
dormir.6 El término de medidas de higiene duce mejoría sustancial de este síntoma, en

muchos casos suele persistir cierto grado o rio de sueño (avance de fase). Sin embargo,
bien momentos breves de somnolencia, en en este trastorno generalmente se requieren
ocasiones asociada con la vida media de los otras medidas de tratamiento para lograr el
medicamentos o privación de sueño impre- efecto deseado. También se utiliza fototera-
vista de los pacientes. pia en adultos mayores portadores de algún
trastorno neurocognitivo mayor que además
Por tal motivo, se recomienda como un presenten el trastorno por ritmo irregular del
recurso opcional la realización de siestas sueño-vigilia. En estos casos, el estímulo
breves en horarios que por un lado cubran lumínico se administra durante 60 a 120 mi-
los tiempos de acentuación habitual de la nutos por la mañana (9:00 horas a 11:00 horas)
somnolencia y sean factibles en función de al menos durante diez semanas.8,9
las actividades. La mejoría que produce una
siesta breve es bien conocida por los pacien- Cronoterapia en trastornos
tes con narcolepsia, que reconocen lo repa-
rador que les resulta y que simultáneamen- del ciclo circadiano
te identifican que va seguida de un periodo La cronoterapia es un tratamiento conductual
de vigilia, al menos de corta duración. Aun que se emplea en pacientes con trastornos del
cuando no se ha evaluado su eficacia en el ritmo circadiano vigilia-sueño, específicamen-
tratamiento de la somnolencia excesiva en te en el trastorno del ciclo sueño-vigilia de
la narcolepsia y otras hipersomnias, gene- tipo retrasado. Consiste en atrasar progresiva-
ralmente es incluida dentro de las recomen- mente la hora de dormir tres horas cada día o
daciones de tratamiento a las que pueden cada dos días hasta que se logra un horario de
recurrir los pacientes. sueño adecuado, acorde con los requerimien-
tos socioambientales. Al llegar una hora antes
del horario deseado, se sugiere que el paciente
Fototerapia en trastornos permanezca con ese horario de sueño durante
una semana aproximadamente para permi-
del ciclo circadiano tir pequeños ajustes, seguido del periodo de
La fototerapia es un tratamiento en el que se horario óptimo para dormir.9,10
administra luz brillante (intensidad de 2 500
lux a 9 500 lux) con una longitud de onda
menor a 460 nanómetros (espectro azul) Dispositivos de presión
para regular el horario de sueño en los tras- continua a la vía aérea
tornos del ritmo circadiano vigilia-sueño. El dispositivo de presión positiva continua para
En el caso de trastorno por adelanto de fase la vía aérea, conocido como CPAP (por sus si-
del ritmo vigilia-sueño, se sugiere adminis- glas en inglés) es el tratamiento de elección para
trar dos horas previas al momento de dormir pacientes con SAOS. Este disositivo corrige los
durante un mínimo de doce semanas con eventos respiratorios durante el sueño y tiene un
la finalidad de crear un desplazamiento del impacto positivo en el pronóstico de la enferme-
horario de sueño (retraso de fase). En el caso dad. Generalmente está indicado cuando el índi-
de trastorno por retraso de fase del ritmo ce de apnea-hipopnea (IAH), obtenido mediante
vigilia-sueño, se sugiere administrar estímu- un estudio de polisomnografía o poligrafía respi-
los lumínicos al despertar durante dos horas, ratoria, es igual o superior a 15 eventos respirato-
con la finalidad de crear un adelanto del horarios (apneas y/o hipopneas) por hora de sueño,

lo que supondría que la gravedad del SAOS es de emplean cuando los dispositivos de presión
moderada a grave. También se justifica como positiva para la vía aérea no son bien tolera-
modalidad terapéutica en el caso de SAOS leve dos o cuando se requiere de un tratamiento
(IAH ≥ 5 a ≤ 14) asociado con síntomas como coadyuvante. Entre las medidas más estu-
somnolencia excesiva diurna, fallas en la cog- diadas se encuentran las siguientes: pérdida
nición, trastornos afectivos y/o insomnio o en ponderal, terapia de posición, estimulación
comorbilidad con hipertensión arterial sistémica, del nervio hipogloso, uso de resistencias
cardiopatía isquémica o historia de enfermedad nasales espiratorias y dispositivos de avan-
cerebrovascular. ce mandibular. Existen otros menos efica-
ces pero que también se consideran terapias
Existen dos alternativas al tratamiento con coadyuvantes. Entre estos se encuentran:
CPAP en las que también se administra pre- terapia orofacial miofuncional, colocación de
sión positiva en la vía aérea, que son el dis- un stent nasofaríngeo, terapia de flujo nasal
positivo automático de presión positiva en la alto, aplicación de medias compresivas y
vía aérea (APAP) y el dispositivo binivel de medicamentos alertantes.12
presión positiva a la vía aérea (BiPAP). El pri-
mero incorpora la capacidad del dispositivo Dispositivos orales para
para detectar y responder a los cambios del
flujo y resistencia en la vía aérea en tiempo síndrome de apnea
real en un rango terapéutico entre 4 y 20 cm obstructiva del sueño
H20. El segundo modifica el flujo inspiratorio
y espiratorio al establecer una presión de ins-
(SAOS)
Existen dos tipos de dispositivos orales como
piración y otra presión de espiración que se
opción terapéutica para sujetos con ronquido
ajusta según el ciclo respiratorio del sujeto.11
y para pacientes con SAOS leve a modera-
do. Entre estos se encuentran los siguientes:
Con el avance tecnológico, ahora también es
dispositivos de reposicionamiento mandibu-
posible evaluar el uso y adherencia de los
lar, también conocidos como dispositivos
pacientes a estos dispositivos de ventila-
de avance mandibular y los dispositivos de
ción mecánica no invasiva, ya que variables
reposicionamiento lingual. Aunque se encuen-
como el tiempo de uso, la presión del aire
tran recomendados por las guías clínicas de
y la fuga son registradas por el dispositivo
la Asociación Americana de Medicina del
y almacenadas en una unidad de memoria.
Dormir, son menos efectivos que el trata-
Esta información permite vigilar más de
miento estándar (CPAP); sin embargo, se
cerca el uso y de ser necesario, realizar las
ha visto que en sujetos jóvenes y delgados
intervenciones para aproximarse a un trata-
tienen mayor efectividad e impacto sobre
miento óptimo.
síntomas como somnolencia diurna, fun-
ción neurocognitiva y mejores resultados
Dispositivos alternativos en el sistema cardiovascular. A diferencia
del CPAP, son mejor tolerados, los pacientes
para síndrome de apnea se adhieren más al tratamiento, no requieren
obstructiva del sueño (SAOS) de corriente eléctrica para su uso, son fáci-
Los dispositivos alternativos para el tra- les de trasladar y no poseen efectos adver-
tamiento del SAOS son aquellos que se sos importantes.13,14

Métodos quirúrgicos y dopamina mediante la inhibición de la re-
captura de estos neurotransmisores y faci-
de la vía aérea superior litación de su liberación. El incremento de
para el tratamiento las acciones de dopamina y norepinefrina
en la corteza prefrontal dorsolateral puede
del síndrome mejorar la atención, la concentración, las
de apnea obstructiva del funciones ejecutivas y promover la vigilia.
Estos mismos neurotransmisores en dis-
sueño (SAOS) tintas regiones cerebrales como la corteza
Existen distintos procedimientos quirúr-
prefrontal medial y el hipotálamo pueden
gicos para el tratamiento del SAOS. Los
mejorar la depresión, la fatiga y la somno-
más empleados son las modi ficaciones
lencia. El incremento de dopamina en los
quirúrgicas de la vía aérea superior (por
ganglios basales contribuye a la mejoría de
ejemplo, septumplastía, septo-rinoplastia,
la hiperactividad.
úvulopalatofaringoplastia, etc.), neuroes-
timulación de la vía aérea superior, tra-
La dextroanfetamina es un medicamento que
queostomía, modi ficaciones óseas (cirugía
cuenta con eficacia a largo plazo y puede
de avance maxilo-mandibular) y la cirugía
utilizarse en pacientes con narcolepsia, tras-
bariátrica. Los métodos quirúrgicos se re-
torno por déficit de atención e hiperactividad
servan para pacientes cuya anatomía no
(TDAH) resistentes a otros estimulantes y en
favorece el flujo aéreo, no acepten una in-
casos de depresión resistente a tratamiento.
tervención terapéutica con dispositivos de
Sin embargo, por su potencial de abuso, se
presión positiva para la vía aérea y/o aque-
recomienda supervisar estrechamente su ad-
llos en los que se puedan encontrar mejores
ministración.
resultados ante la combinación de diferentes
modalidades de tratamiento. Como en todo
El rango terapéutico utilizado en pacientes con
procedimiento quirúrgico, se deben tomar
narcolepsia es de 5 a 60 mg/día y para TDAH
medidas preoperatorias para identificar los
es de 5 a 40 mg/día. Se puede utilizar en su-
factores que puedan complicar el pronósti-
jetos mayores de 12 años de edad iniciando
co de la cirugía, además de documentar la
con 10 mg/día al despertar por la mañana.
existencia y gravedad de la apnea del sueño
La dosis se debe incrementar paulatinamente,
mediante una prueba con polisomnografía o
a razón de 10 mg por semana hasta encontrar
poligrafía respiratoria. Posterior al acto qui-
respuesta clínica. En TDAH, se puede utilizar
rúrgico, también se debe realizar una prueba
desde los 6 años de edad, comenzando con 5
objetiva de sueño para demostrar la eficacia
a 10 mg/día en una a dos dosis, por las ma-
del tratamiento.15
ñanas. El incremento de dosis se debe reali-
zar a razón de 5 mg por semana. A menudo
Tratamientos farmacológicos se utiliza por tiempos prolongados mientras se
lleven a cabo revisiones periódicas de peso,
presión arterial, biometría hemática, conteo
Anfetaminas y derivados de plaquetas y funcionamiento hepático.
Dextroanfetamina16-22
Es un medicamento estimulante que incre- Algunos de los efectos adversos reportados
menta las concentraciones de norepinefrina en la literatura consisten en alteraciones au-

tonómicas (por ejemplo, temblor, taquicardia, estos neurotransmisores y facilitación de
hipertensión, arritmias cardiacas), efectos so- su liberación. No obstante, su estructura
bre el sistema nervioso central (por ejemplo, química le permite una mayor penetración
insomnio, cefalea, irritabilidad, agitación, tics, a través de la barrera hematoencefálica y
mareo, nerviosismo y psicosis), anorexia, como consecuencia mayor liberación de
náusea, boca seca, estreñimiento, evacuacio- neurotransmisores. Se usa fuera de indica-
nes diarreicas, pérdida ponderal, disminución ción en sujetos con narcolepsia, con TDAH
temporal del crecimiento en niños y dis- y en pacientes con obesidad. Es una sustan-
función sexual con el uso a largo plazo. Rara- cia eficaz como promotor de la vigilia; sin
mente puede ocasionar síntomas de elevación embargo, por su alto potencial adictivo no
del estado del ánimo e ideación suicida. se considera seguro. El rango terapéutico
para el tratamiento de la somnolencia ex-
La dextroanfetamina debe usarse con pre- cesiva asociada a narcolepsia es de 5 a 60
caución en pacientes con hipertensión, hi- mg/día. No existe un consenso que estipule
pertiroidismo o historia de uso de sustan- la duración de su uso ya que sólo se utiliza
cias. Se sugiere suspensión temporal del de forma sintomática.
medicamento en los niños con detención
del crecimiento por su capacidad de alterar Los efectos adversos reportados en la litera-
la secreción de hormona del crecimiento, tura son los siguientes: alto potencial adictivo,
por lo tanto, se recomienda revisar perió- anorexia, pérdida ponderal, boca seca, estre-
dicamente talla y peso y solicitar un elec- ñimiento, alteraciones en la conducción car-
diaca, hipertensión arterial, insomnio, cefalea,
trocardiograma previo a su administración.
irritabilidad, agitación, tics, mareo, nerviosis-
En adultos mayores se recomienda utili-
mo, agitación psicomotriz, síntomas de ele-
zar dosis más pequeñas. En mujeres con
vación del estado del ánimo, comportamiento
TDAH que planean embarazarse y durante
violento, ideas paranoides, psicosis y durante
la lactancia se recomienda suspender gra-
la abstinencia se presentan síntomas como
dualmente, ya que pertenece a la categoría
cansancio, letargo, bradipsiquia, etc.
de medicamentos riesgo C (algunos estu-
dios animales muestran efectos adversos;
No se recomienda en sujetos con anteceden-
no hay estudios controlados en humanos).
te de uso de sustancias por su alto potencial
Este medicamento se encuentra contrain-
adictivo, con alguna cardiopatía, trastorno
dicado en pacientes con ansiedad extrema,
bipolar y antecedente psicótico. Tampoco
agitación, tics o síndrome de Tourette, en
se encuentra indicado en niños, adultos ma-
asociación con inhibidores de la monoami-
yores, mujeres que planean embarazarse y
nooxidasa, arterosclerosis, enfermedad car-
durante la lactancia. Se recomienda evitar su
diovascular, hipertensión grave, glaucoma,
uso por periodos prolongados por el riesgo de
anomalías estructurales cardiacas o alergia tolerancia y dependencia a la sustancia. Esta
a algún agente simpaticomimético. sustancia está contraindicada en pacientes
con ansiedad grave, agitación, con tics o
Metanfetamina17,18,20-22 síndrome de Tourette, en asociación con
Es un estimulante que incrementa las con- inhibidores de la monoaminooxidasa, si el
centraciones de norepinefrina y dopamina paciente padece de arterosclerosis, enfer-
mediante la inhibición de la recaptura de medad cardiovascular, hipertensión grave,

glaucoma, anomalías estructurales cardiacas cardiacas), efectos sobre el sistema nervioso
o alergia a algún agente simpaticomimético. central (por ejemplo, insomnio, cefalea, irritabi-
lidad, agitación, tics, mareo, nerviosismo, con-
Metilfenidato16-18,20-22 vulsiones y psicosis), anorexia, náusea, dolor
Es un estimulante que incrementa las con- abdominal, pérdida ponderal, disminución tem-
centraciones de norepinefrina y dopamina poral del crecimiento en niños y visión borrosa.
al inhibir su recaptura. El incremento de las Raramente puede ocasionar un síndrome neu-
acciones de dopamina y norepinefrina en roléptico maligno así como síntomas de eleva-
la corteza prefrontal dorsolateral mejora la ción del estado del ánimo e ideación suicida.
atención, la concentración, las funciones eje-
cutivas y promueve la vigilia. Estos mismos Se recomienda utilizar con precaución en
neurotransmisores en distintas regiones ce- pacientes con hipertensión, hipertiroidismo,
rebrales como la corteza prefrontal medial y historia de uso de sustancias, antecedente
el hipotálamo pueden mejorar la depresión, de trastorno bipolar o psicosis. Se sugiere
la fatiga y la somnolencia. El incremento de suspensión temporal del medicamento en
dopamina en los ganglios basales contribuye los niños con detención del crecimiento ya
a la mejoría de la hiperactividad. Este medi- que puede alterar la secreción de hormona
camento se encuentra aprobado como pri- de crecimiento, por lo tanto, se debe revisar
mera línea de tratamiento del TDAH en niños periódicamente talla y peso y solicitar un
y adultos y de la narcolepsia; sin embargo, electrocardiograma previo a su administra-
también se prescribe para la depresión resis- ción. Se debe evitar administrar por periodos
tente a tratamiento. Sus diferentes presenta- prolongados por el riesgo de tolerancia y de-
ciones de liberación hacen posible un mejor pendencia a la sustancia. En adultos mayores
ajuste terapéutico según las necesidades de es preferible utilizar dosis más pequeñas. En
cada paciente. El rango terapéutico utilizado mujeres con TDAH que planean embarazarse
y durante la lactancia se sugiere suspender
en pacientes con narcolepsia es de 20 a 60
gradualmente ya que pertenece a la categoría
mg/día y para TDAH es de 5 a 60 mg/día.
de medicamentos riesgo C (algunos estudios
El metilfenidato se puede utilizar en sujetos
animales muestran efectos adversos; no hay
mayores de 5 años de edad iniciando con 5
estudios controlados en humanos).
mg/día al despertar por la mañana. Se puede
incrementar la dosis de 5 a 10 mg por semana
Está contraindicado en pacientes con ansie-
hasta encontrar respuesta clínica sin superar
dad grave, agitados, con tics o síndrome de
los 2 mg/kg/día o 60 mg/día.
Tourette, en asociación con inhibidores de la
monoaminooxidasa, si el paciente padece de
El metilfenidato es un tratamiento que a menu-
glaucoma, anomalías estructurales cardiacas
do se utiliza por tiempos prolongados mientras
o alergia al fármaco.
se lleven a cabo revisiones periódicas de peso,
presión arterial, biometría hemática, conteo de
plaquetas y funcionamiento hepático. Modafinilo
El modafinilo es una mezcla racémica
Los efectos adversos reportados son los si- compuesta por los enantiómeros R-mo-
guientes: alteraciones autonómicas (por ejem- dafinil y S-modafinil. Se absorbe rápida-
plo, temblor, taquicardia, hipertensión, arritmias mente tras una o múltiples dosis, alcan-

zando concentraciones plasmáticas pico a neurotransmisores también promotores de
las 2-4 horas posteriores a su administra- la vigilia. En seres humanos, un estudio con
ción; aunque la presencia de alimentos en tomografía por emisión de positrones iden-
el tracto gastrointestinal puede enlentecer tificó incrementos en la dopamina extrace-
pero no reducir su absorción. Se alcanzan lular así como su unión al transportador de
concentraciones plasmáticas estables a dopamina en el núcleo caudado, putamen
los 2 a 4 días de administración repetida. y núcleo accumbens, lo cual es consistente
Es altamente lipofílico y aproximadamen- con los resultados obtenidos en animales.24
te 60% se une a proteínas, principalmente
albúmina. Sus metabolitos, el modafinilo Un estudio multicéntrico, doble ciego,
ácido y el modafinilo sulfona no parecen controlado con placebo, con 270 pacientes
ejercer efectos en el cerebro. Su vida me- con narcolepsia demostró su eficacia al redu-
dia de eliminación es de aproximadamen- cir significativamente la somnolencia excesi-
te 12 a 15 horas; su metabolismo es he- va diurna y mejorar el estado clínico global de
pático vía hidrólisis y en menor medida a los pacientes.25
través del sistema de citocromos P450. El
modafinilo inhibe de manera reversible la El modafinilo ha mostrado ser un fármaco
actividad de CYP2C19, lo cual puede con- bien tolerado y un perfil de seguridad satis-
ducir a interacciones en una minoría de factorio. Entre sus efectos secundarios más
pacientes en quienes se metabolizan fár- frecuentes están la cefalea y náusea.25 En
macos como fluoxetina o clomipramina comparación con los estimulantes de tipo
por esta vía; induce CYP1A2, 2B6 y 3A4 y anfetamínico, tiene muy pocos efectos en
suprime al 2C9. La inducción de CYP3A4 la presión arterial y frecuencia cardiaca y el
puede conducir a interacciones con el eti- riesgo de abuso y dependencia es muy bajo.
nilestradiol y el triazolam, reduciendo las Está clasificado dentro de la fracción IV por
concentraciones plasmáticas de estos fár- la Secretaría de Salud.
macos. En adultos mayores o individuos
con enfermedad hepática o renal la elimi- En la actualidad el uso de modafinilo está in-
nación puede ser más lenta.18,23 dicado en la somnolencia excesiva diurna aso-
ciada con la narcolepsia, el trastorno del ritmo
El mecanismo de acción del modafinilo no es circadiano de sueño vigilia por cambio de tur-
del todo claro. Algunos estudios en modelos no laboral y la somnolencia excesiva residual
animales han identificado que se une a la pro- en pacientes con síndrome de apnea obstructi-
teína transportadora de dopamina inhibiendo va del sueño bajo tratamiento (con CPAP, dis-
la recaptura de dicho neurotransmisor con un positivos orales).18 Así también se ha empleado
consecuente incremento de las concentracio- en la somnolencia excesiva asociada a otras
nes extracelulares de dopamina en el estria- condiciones como la hipersomnia idiopática y
do. En animales carentes del transportador la asociada con trastornos psiquiátricos.
de dopamina y de receptores D1 y D2 no se
presenta el efecto alertante del fármaco, lo
cual sugiere que es a través de este meca- Armodafinilo
nismo que ejerce sus efectos.18 Además, el El armodafinilo es el enantiómero R-del mo-
efecto alertante se presenta aun en ausencia dafinilo. Tras su administración oral se absor-
o deficiencia de histamina y noradrenalina, be rápidamente, alcanza una concentración

pico las 6.5 horas (rango 3-11) y se obtiene un los estimulantes anfetamínicos no induce
estado estable tras 7 días de administración. hipertermia, aumento de la actividad loco-
Si se ingiere con alimentos su biodisponibi- motora, ni rebote de somnolencia tras la inte-
lidad no es afectada pero ocurre un retraso rrupción. En humanos, un estudio en sujetos
en la vida media de eliminación de 2-4 horas voluntarios sanos sometidos a una noche de
que pudiera influir en el inicio y curso de los privación de sueño mostró que una sola do-
efectos de armodafinilo. En comparación con sis de armodafinilo incrementa la vigilia y la
el modafinilo su eliminación es aproximada- latencia de sueño.28 También se han realizado
mente tres a cuatro veces más prolongada ensayos clínicos, doble ciego, aleatorizados
(vida media de eliminación 13-16 vs. 4.0-4.2 y controlados con placebo en pacientes con
horas, respectivamente).26 narcolepsia, síndrome de apnea obstructiva
del sueño y trastornos del ritmo circadiano
Una de las principales diferencias entre el de sueño vigilia.26 En pacientes con somno-
modafinilo y el armodafinilo son sus perfiles lencia excesiva persistente a pesar del uso
farmacocinéticos.27 El modafinilo exhibe un apropiado del CPAP, el armodafinilo mejoró
perfil de eliminación bifásico con una caída la vigilia medida a través de la latencia de sue-
inicial rápida de las concentraciones (corres- ño en la prueba de mantenimiento de vigilia
pondiente al isómero S) seguido de un des- y redujo en 5 puntos las calificaciones en la
censo terminal más lento determinado por el escala de somnolencia de Epworth. También
isómero R. En cambio, el armodafinilo mues- en pacientes con narcolepsia, el armodafinilo
tra un perfil de eliminación monofásico que produjo mejorías significativamente mayores
da lugar a concentraciones plasmáticas más en estos parámetros en comparación con el
altas aproximadamente 4-6 horas después de placebo. Por último, en pacientes con trastor-
la toma, además de exhibir menos fluctuacio- no del ritmo circadiano de sueño por cambio
nes a lo largo de 24 horas. Esta diferencia conde turnos, el armodafinilo mejoró el estado
fiere al armodafinilo una duración del efecto de vigilia al incrementar la latencia de sueño
alertante más prolongada que el modafinilo. en la prueba de latencias múltiples de sue-
ño y redujo las puntuaciones en la escala de
El armodafinilo es metabolizado principal- somnolencia de Karolinska.
mente por hidrólisis y en menor grado por
las isoenzimas CYP3A4 y CYP3A5 del sis- En relación con su seguridad, es un fármaco
tema CYP450; al ser inductor de la enzima bien tolerado. Entre los efectos secundarios
CYP3A4 puede dar lugar a reducciones en las más frecuentes están la cefalea, náusea, ma-
concentraciones plasmáticas de anticoncep- reo, insomnio, hiporexia, ansiedad, fatiga y
tivos esteroideos, midazolam, ciclosporina nerviosismo. En un estudio se encontró que
y triazolam).26 También puede tener interac- produce incrementos pequeños pero consis-
ciones con fármacos metabolizados por la tentes en la frecuencia cardiaca y la presión
isoenzima CYP2C19 a la que inhibe modera- arterial. Dado su metabolismo hepático, se
damente. recomienda la reducción de dosis en pacientes
con daño hepático grave con o sin cirrosis.
Con respecto a su eficacia, en modelos ani-
males se ha encontrado que el armodafinilo Dadas las similitudes entre el modafinilo y el
incrementa significativamente la vigilia de armodafinilo, surge la interrogante de cuáles
manera dosis-dependiente, y a diferencia de son las ventajas de este último. En este sen-

tido hay que considerar que algunos pacientes Los efectos adversos reportados son: ce-
en tratamiento con modafinilo requieren dosis falea, mareo, sedación, náusea, vómitos,
adicionales 4 a 8 horas después de la adminis- enuresis, depresión respiratoria en sobredo-
tración matutina, la cual puede producir retrasos sis, psicosis, depresión, paranoia, agitación,
o problemas con el inicio de sueño nocturno. confusión y vagabundeo.
En estos casos, el armodafinilo se convierte
en una alternativa razonable ya que por su vida Como consideración especial, se sugiere uti-
media más prolongada y mayor potencia se lizar en cama, ya que rápidamente tiene un
puede emplear una sola dosis diaria comparati- efecto depresor del sistema nervioso central.
vamente menor a la del modafinilo, sin reducir- Se recomienda utilizarlo con precaución en
se la eficacia y conservando la seguridad. sujetos con alteraciones respiratorias, apnea
del sueño, cardiopatía y antecedente de uso de
Al igual que el modafinilo, el armodafinilo sustancias por el riesgo de abuso. En indivi-
está indicado en la somnolencia excesiva duos con falla hepática se sugiere administrar
diurna asociada con la narcolepsia, el trastor- la mitad de la dosis recomendada y revisar
no del ritmo circadiano de sueño vigilia por periódicamente. En mujeres que planean em-
cambio de turno laboral y la somnolencia ex- barazarse y durante la lactancia se recomienda
cesiva residual en pacientes con síndrome de suspender gradualmente. Este medicamento
apnea obstructiva del sueño bajo tratamiento pertenece a la categoría de medicamentos
(con CPAP, dispositivos orales).26 riesgo B (estudios animales no muestran efec-
tos adversos; no hay estudios controlados
en humanos).
Oxibato de sodio16-18, 20-22
Actúa como agonista de los receptores gam-
No se debe administrar en combinación con
ma hidroxibutirato y agonista parcial de los
algún otro depresor como alcohol u opiáceos,
receptores GABA-B. Se reporta que mejora
si el paciente se encuentra tomando hipnóti-
el sueño profundo durante la noche. Es un
cos sedantes, si cuenta con déficit succínico
medicamento eficaz como tratamiento de
semialdehído deshidrogenasa o si presenta
la somnolencia excesiva y cataplexia en pa-
alergia al componente activo.
cientes con narcolepsia. También se emplea
en la fibromialgia y el dolor crónico/neuro-
pático. No se ha establecido su seguridad y Mazindol18
eficacia en niños ni adultos mayores. Es un estimulante del sistema nervioso cen-
tral que se caracteriza por inhibir la recaptu-
El rango terapéutico es de 6 a 9 g/noche divi- ra de norepinefrina, serotonina y dopamina.
dido en dos dosis separadas por 2.5 a 4 horas. Se usa en el tratamiento sintomático de la
Se recomienda iniciar con 2.25 mg en cama y somnolencia excesiva diurna y cataplexia en
una segunda dosis de 2.25 mg entre 2.5 ho- individuos con narcolepsia y como supresor
ras y 4 horas después. El incremento de dosis del apetito. No hay un consenso que indique
debe ser gradual, 1.5 g/noche cada una a dos la duración de uso; sin embargo, no se reco-
semanas sin sobrepasar los 9 gramos por no- mienda utilizarlo por más de 90 días, por el
che. No se ha estudiado a largo plazo, por lo riesgo de taquifilaxia. El rango terapéutico
que se deben revisar periódicamente las con- como promotor de la vigilia en pacientes con
secuencia médicas durante su administración. narcolepsia es de 2 a 6 mg/día.

Los efectos adversos reportados son los Su metabolismo es hepático, dando lugar a
siguientes: anorexia, boca seca, irritabilidad, tres metabolitos, paraxantina, teobromina y
cefalea, insomnio, nerviosismo, temblor, teofilina, mientras que su eliminación es por
taquicardia, mareo, retención urinaria, estreñi- vía renal.29
miento, náusea, vómito e hipertensión arte-
rial. Raramente puede provocar angioedema. La cafeína ejerce sus efectos a través del
antagonismo de los receptores a la adeno-
Entre las precauciones especiales se sugiere sina. La adenosina es un neuromodulador
valorar cuidadosamente los hábitos alimen- producto del metabolismo del adenosin tri-
ticios del individuo ya que por sus propie- fosfato (ATP) que se acumula en el cerebro,
dades anorexigénicas no se recomienda en particularmente en la base del cerebro ante-
pacientes con antecedente de algún trastorno rior, conforme se incrementa la duración de la
de la conducta alimentaria o en sujetos que vigilia.18 Ejerce sus efectos al unirse con dos
por algún otro motivo presenten peso bajo. receptores: A1 y A2A; al parecer la unión con
En sujetos portadores de diabetes mellitus, este último explica su acción promotora del
se deben supervisar las concentraciones de sueño. La adenosina, además produce dila-
glucosa ya que puede modificar la evolución tación de los vasos sanguíneos cerebrales y
al tratamiento con hipoglucemiantes orales o arterias coronarias, antidiuresis, broncocons-
insulina. No se recomienda su uso en sujetos tricción e inhibe la secreción ácida gastroin-
con antecedente de uso de sustancias ya que testinal. Los estudios en modelos animales
el potencial adictivo no se conoce con exac- sugieren que el efecto alertante de la cafeí-
titud. Tampoco se recomienda en menores de na es producto del bloqueo de los recepto-
12 años ni en adultos mayores. res A2A, específicamente los ubicados en la
corteza del núcleo accumbens. Sin embargo,
No se debe utilizar de forma concomitante es probable que también sea mediado por ac-
con inhibidores de la monoaminooxidasa, si tividad dopaminérgica ya que se ha encontra-
existe antecedente de alergia al compuesto do que la cafeína posee un efecto estimulante
y neuroprotector sobre las neuronas dopami-
activo, glaucoma de ángulo cerrado, insu-
nérgicas del cuerpo estriado.30
ficiencia renal, hepática y cardiaca graves,
arritmias cardiacas, hipertensión descontro-
Sus efectos sobre el sueño se han estudia-
lada y diabetes mellitus.
do desde hace varias décadas, y se sabe que
estos son dependientes de la dosis. En los
Cafeína seres humanos los efectos primarios de la
La cafeína es un derivado de las xantinas. cafeína comprenden el retraso del inicio del
Con seguridad es el estimulante del sistema sueño y el incremento de la duración de la vi-
nervioso más utilizado por el ser humano. gilia, dando como resultado una disminución
Está presente en numerosas bebidas, desde del tiempo total de sueño, de la eficiencia
el café, té y las bebidas de cola hasta la leche de sueño y de la calidad de sueño.31-33 Estos
con chocolate y las bebidas energetizantes. efectos sobre el sueño se han documentado
Tras su administración oral, se absorbe rápi- con dosis de 200 mg o mayores,2-5 incluso
damente en el tracto intestinal, alcanzando en aquellos sujetos que son consumido-
concentraciones plasmáticas pico en 1 a 1.5 res habituales de cafeína.34 Así también, la
horas, con una vida media de 3.5 a 5 horas. cafeína reduce los tiempos de reacción, el

desempeño en ciertas tareas cognitivas, abuso y no exacerba los tics en sujetos con
mejora el estado de alerta subjetivo y dismi- esta comorbilidad. El rango terapéutico es
nuye la somnolencia y fatiga subjetivas. de 0.5 a 1.2 mg/kg/día en niños de hasta 70
kg de peso y en adultos es de 40 a 100 mg/
No obstante que los efectos estimulantes día. En niños con un peso igual o menor a 70
de la cafeína aparecen como atractivos en el kg se recomienda iniciar con 0.5 mg/kg/día
tratamiento de la somnolencia, hasta donde e incrementar después de siete días hasta
sabemos no se ha estudiado su eficacia en 1.2 mg/kg/día. Se puede dosificar una vez al
el tratamiento de la narcolepsia u otros tras- día o dividir la dosis mañana y tarde. En los
tornos por hipersomnolencia y, de hecho, es niños con peso superior a 70 kg y adultos
poco frecuente su empleo en el tratamiento se sugiere iniciar con 40 mg/día, incremen-
de la somnolencia excesiva en estas condi- tar después de siete días hasta 80 mg/día
ciones. Probablemente esto obedece a que y después de dos a cuatro semanas hasta
es relativamente común que los pacientes 100 mg/día. A menudo se utiliza por tiem-
ya la hayan utilizado para enfrentar la som- pos prolongados mientras se lleven a cabo
nolencia excesiva antes de acudir a atención revisiones periódicas de peso, presión arte-
clínica, así como a su menor potencia y a la rial, biometría hemática y funcionamiento
tolerancia que se desarrolla con el consumo hepático.
a largo plazo.
Entre los efectos adversos reportados se
Recientemente, Okuro et al, evaluaron los
35 encuentran los siguientes: disminución del
efectos de la paraxantina en un modelo muri- apetito, incremento de la frecuencia cardiaca,
no de narcolepsia, encontrando que su efecto incremento de la presión arterial, hipotensión
promotor de la vigilia es más potente que el ortostática, boca seca, retención urinaria,
de la cafeína y con menor toxicidad. Si bien estreñimiento, sudoración, náusea, vómi-
estos resultados son interesantes, solamente to, dolor abdominal, dispepsia, dismenorrea,
el estudio de los efectos de esta molécula en sedación, fatiga, insomnio, mareo, ansiedad,
agitación, agresividad, irritabilidad, disfun-
el ser humano permitirá ubicarla en el trata-
ción sexual. Raramente puede tener repercu-
miento de la somnolencia.
siones hepáticas, síntomas de elevación del
estado del ánimo e ideación suicida.
Atomoxetina16,19,22
Es un inhibidor de la recaptura de norepine- Este medicamento debe usarse con precau-
frina e incrementa la neurotransmisión no- ción en pacientes con hipertensión, taquicar-
radrenérgica y dopaminérgica en la corteza dia, enfermedad cardiovascular o cerebro-
prefrontal. Se encuentra aprobado para el vascular, trastorno bipolar, retención urinaria,
tratamiento del TDAH en niños mayores de hipertrofia prostática. Se recomienda la sus-
6 años y adultos. También se utiliza en ca- pensión temporal del medicamento en los
sos de depresión resistente a tratamiento y niños con detención del crecimiento. Se su-
tratamiento de la cataplexia y somnolencia giere interrumpir el tratamiento en caso de he-
excesiva en sujetos con narcolepsia. patotoxicidad; sin embargo, en caso de existir
alteraciones en el funcionamiento hepático
Cuenta con un efecto promotor de la vigilia se puede disminuir la dosis de 50 a 75% de la
modesto; sin embargo, no tiene potencial de dosis recomendada. En mujeres que planean

embarazarse y durante la lactancia se reco- mico, en pacientes con enfermedad de Parkin-
mienda suspender gradualmente ya que per- son o trastorno neurocognitivo mayor se reco-
tenece a la categoría de medicamentos riesgo miendan dosis de 5 a 10 mg/día. La duración
C (algunos estudios animales muestran efec- del tratamiento también depende de la enfer-
tos adversos; no hay estudios controlados en medad a tratar. Se recomienda que desde la re-
humanos). misión de un primer episodio depresivo mayor
continúe con el medicamento por un año. En
Está contraindicado si el paciente se en- caso de ser un episodio depresivo recurrente,
cuentra en tratamiento con un inhibidor de la la indicación del medicamento es indefinida.
monoaminooxidasa, si padece de glaucoma En el caso de enfermedad de Parkinson, algún
de ángulo cerrado y si ha desarrollado aler- trastorno neurocognitivo mayor y narcolepsia,
gia a la sustancia activa. se recomienda su uso mientras exista eviden-
cia de mejoría sintomática.
Selegilina16,18,22 Entre los efectos adversos mencionados

Es un derivado de metanfetamina que inhibe
en la literatura se encuentran los siguientes:
a la monoaminooxidasa B de forma selecti-
cefalea, insomnio, evacuaciones diarreicas,
va e irreversible, permitiendo que incremen- boca seca. En caso de uso concomitante con
te la neurotransmisión dopaminérgica. En levodopa, puede exacerbar síntomas como
dosis altas inhibe a la monoaminooxidasa náusea, mareo, dolor abdominal, discinesia,
A y B y bloquea el metabolismo de tirami- confusión, alucinaciones y sueños vívidos.
na en el intestino. Se encuentra aprobado En caso de uso concomitante con alimentos
para el tratamiento del trastorno depresivo ricos en tiramina, puede generar una crisis
mayor y enfermedad de Parkinson, aunque hipertensiva. Utilizar dosis altas puede gene-
también se emplea en depresión resistente a rar convulsiones o síntomas de elevación del
tratamiento, trastorno de pánico, fobia social, estado del ánimo. Raramente puede generar
ansiedad resistente a tratamiento, trastor- ideación suicida.
nos neurocognitivos mayores, trastorno por
movimiento periódico de extremidades así Se debe revisar periódicamente la presión ar-
como cataplexia y somnolencia excesiva en terial, el peso y notificar a los pacientes los ali-
sujetos con narcolepsia. mentos ricos en tiramina (por ejemplo, queso,
soya, etc.) que deben de evitar. En pacientes
Aunque es un medicamento que puede llegar con insuficiencia renal, hepática y cardiaca se
a ser eficaz para síntomas de narcolepsia, recomienda disminuir la dosis habitual y su-
no se recomienda como medicamento de pervisión constante. En caso de iniciar este
primera línea ya que puede interaccionar con medicamento en sujetos con hipertensión ar-
alimentos ricos en tiramina y causar crisis terial, se recomienda supervisar estrechamen-
hipertensivas. te los valores de tensión arterial. En adultos
mayores también se requiere una dosis menor
El rango terapéutico varía según la enferme- a la del adulto además de tomar la precaución
dad a tratar. Para el tratamiento sintomático de supervisar los cambios en tensión arterial
de narcolepsia la dosis va de 5 a 40 mg/día, en por la posibilidad de hipotensión ortostática.
casos de depresión es de 30 a 60 mg vía oral No se recomienda en menores de 18 años de
o 6 mg/24 horas a 12 mg/24 horas transdér- edad ni en mujeres embarazadas, sobre todo

en el primer trimestre y durante la lactancia. La caso de requerir doblar la dosis, hacerlo des-
selegilina pertenece a la categoría de medica- pués de tres días. En el caso de somnolencia
mentos riesgo C (algunos estudios animales excesiva asociada a narcolepsia, se reco-
muestran efectos adversos; no hay estudios mienda una dosis de 100 mg con una fre-
controlados en humanos). cuencia de tres veces al día.
Está contraindicado el uso de selegilina si Se recomienda que desde la remisión del

el paciente se encuentra en tratamiento primer episodio depresivo mayor continúe
con meperidina, algún simpaticomimético, con el medicamento por un año. En caso de
inhibidor de la monoaminooxidasa, antide- ser un episodio depresivo recurrente, la in-
presivo que inhiba la recaptura de serotoni- dicación del medicamento es indefinida. En
na, diuréticos, dextrometorfano, buspirona, el caso de trastorno por uso de nicotina se
bupropión, metadona, ciclobenzaprina, pro- sugiere mantener el tratamiento durante seis
poxifeno, hierba de San Juan, si es portador semanas y en la somnolencia excesiva se
de feocromocitoma, se va a someter a pro- utiliza de forma sintomática.
cedimiento quirúrgico que amerite anestesia
y si hay documentación de alergia al com- Entre los efectos adversos reportados figuran
ponente activo. los siguientes: insomnio, temblor, agitación,
cefalea, ansiedad, mareo, boca seca, estreñi-
miento, náusea, anorexia, pérdida ponderal,
Bupropión16,18,22 dolor abdominal, tinnitus, sudoración, mial-
Es un inhibidor de la recaptura de norepine- gias, exantema, hipertensión. Raramente se
frina y de dopamina aprobado para el trata- pueden presentar convulsiones, síntomas de
miento del trastorno depresivo mayor, tras- elevación del estado del ánimo e ideación
torno afectivo estacional y trastorno por suicida.
uso de nicotina. También se emplea en la
depresión bipolar, TDAH, disfunción sexual En caso de utilizarse en pacientes con de-
y somnolencia excesiva diurna asociada a presión bipolar, se debe indicar de forma
narcolepsia. Aunque no es un medicamento conjunta con un estabilizador del estado del
eficaz para combatir la somnolencia excesi- ánimo, litio o antipsicótico atípico para pre-
va, se llega a utilizar, sobre todo si hay co- venir síntomas de elevación del estado del
morbilidad con un episodio depresivo mayor. ánimo. Usar con precaución en pacientes que
El rango terapéutico para el tratamiento de la tomen algún medicamento que disminuya el
depresión es de 150 mg/día a 450 mg/día y umbral convulsivo (por ejemplo, antipsicóti-
del trastorno por uso de nicotina es de 150 cos, antidepresivos tricíclicos, etc.), levodopa
mg/día a 400 mg/día. En el caso del trata- y amantadina. No se recomienda su uso en
miento de la depresión, se sugiere comenzar pacientes con insomnio grave, si toma algún
con 75 mg/día dos veces al día e incremen- inhibidor de la monoaminooxidasa o tiorida-
tar la dosis después de 3 días a 150 mg/ día zina, si existe el antecedente de convulsio-
dos veces al día. Valorar durante tres sema- nes, trastorno de la conducta alimentaria,
nas y determinar si requiere otro ajuste de abstinencia a etanol o hipnóticos, trauma-
la medicación hasta llegar a la dosis límite. tismo craneoencefálico, tumor del sistema
En el caso del uso de nicotina, se sugiere ini- nervioso o si existe el antecedente de alergia
ciar con 150 mg/día en una única dosis y en al componente activo.

Claritromicina la neurostransmisión gabaérgica permiten
La claritromicina es un antibiótico macrólido especular que es justamente a través de su
cuyos efectos alertantes fueron identificados efecto en este sistema de neurotransmisión
por serendipia, cuando una paciente con hi- que actúa este antibiótico.37 Sin embargo, no
persomnia primaria recibió tratamiento con se conoce cuál es el mecanismo por el cual
este antibiótico para una bronquitis aguda y la claritromicina tiene un efecto promotor de
experimentó insomnio grave por varios días, la vigilia. Existe información que sugiere que
que se resolvió al interrumpir la claritromici- puede tener efectos directos en el sistema
na.36 Cabe señalar que esta paciente se en- nervioso central, pues se han reportado ca-
contraba bajo estudio y se había encontrado sos de inducción de manía, entre otros sín-
en ella un estado de estimulación anormal de tomas neuropsiquiátricos producidos por la
los receptores GABA A en una prueba in vitro administración del antibiótico.
de líquido cerebroespinal.37
Si bien la experiencia anecdótica con el uso
Partiendo de estos hallazgos se ha realizado ya de claritromicina en el contexto de una hi-
un estudio cruzado, doble ciego, aleatorizado y pótesis que vincula a la sobreactividad ga-
controlado con placebo en pacientes con sín- baérgica en la fisiopatología de la hipersom-
dromes por hipersomnolencia relacionada con nolencia resulta interesante e innovadora, la
GABA. Los investigadores encontraron que el información aún es limitada y por tanto es
prematuro colocar a la claritromicina en el
tratamiento con claritromicina durante 2 se-
tratamiento de la somnolencia excesiva.
manas no produjo cambios significativos en
una prueba de vigilancia motora pero sí redu-
jo significativamente más que el placebo las Flumazenil
mediciones subjetivas de somnolencia.38 Los El flumazenil es un derivado de la imidazo-
efectos secundarios que se presentaron fue- benzodiazepina, que actúa como antagonista
ron disosmia y disgeusia, náusea e insomnio. de los receptores GABA A. Se emplea en la
De igual manera, Trotti et al.37 han descrito su reversión completa o parcial de los efectos
experiencia clínica empleando la claritromicina de las benzodiacepinas, por lo que se utiliza
en pacientes con hipersomnolencia relacionada en procedimientos posanestesia y en cuida-
con el GABA. Cerca de 65% de los pacientes dos intensivos, así como en la intoxicación
exhiben mejoría clínica aguda de la somnolen- por benzodiacepinas. Tras su administración
cia, los efectos secundarios más frecuentes son intravenosa, se distribuye ampliamente en el
malestar gastrointestinal, mal sabor de boca, espacio extravascular, 50% se une a proteí-
cefalea, debilidad y temblor y deterioro de la nas. Se metaboliza en el hígado y tiene una
calidad de sueño. Cerca de la mitad de los res- vida media de eliminación muy corta, de 40
pondedores continuaron el tratamiento en for- a 80 minutos, lo cual explica la duración bre-
ma crónica con una duración promedio de casi ve de su efecto.
9 meses; sin embargo, en el largo plazo la
mayoría parece terminar por interrumpirlo. Estudios de la década de 1980 habían ya des-
crito que el flumazenil producía aumento de
Estos estudios en los que la claritromicina la latencia de sueño, del tiempo despierto
ha producido mejoría en la somnolencia que después del inicio de sueño y disminución
se presume asociada a una potenciación de de la eficiencia de sueño, es decir, efectos

opuestos a los producidos por las benzo- a la hipersomnia primaria, específicamente
diacepinas.39 Sin embargo, su uso en el tra- la refractaria a otros tratamientos.
tamiento de la somnolencia excesiva que
acompaña a la hipersomnia primaria es más
reciente. Tiene su sustento en los estudios
JZP-110
La molécula JZP-110, previamente llamada
de Rye et al.37 que proponen la existencia de
YKP10A es un derivado de la fenilalanina, al que
una sustancia en el LCE de los pacientes con
originalmente se le evaluó en modelos animales
hipersomnia y que potencia la neurotrans-
y se le identificó potencial actividad antidepre-
misión gabaérgica. Al menos en parte, esta
siva.42 Sin embargo, en los estudios prelimina-
hipótesis se apoya en la mejoría tanto en la
res del fármaco, la respuesta antidepresiva en
somnolencia como en pruebas de vigilancia
sujetos con depresión mayor no difirió signifi-
motora que experimentaron siete sujetos que
cativamente del placebo, en cambio, de manera
recibieron flumazenil,37 así como en un caso
interesante, uno de los efectos secundarios más
más en el que un paciente con hipersomnia
frecuentes fue el insomnio; esto y algunas ob-
idiopática presentó mejoría significativa tras
servaciones de efectos alertantes en ratas con-
recibir tratamiento primero con una infusión
dujeron a su evaluación en el tratamiento de la
subcutánea de flumazenil y posteriormente
con un implante.40 somnolencia.
Recientemente, Trotti et al.41 reportaron su JZP-110 posee efectos promotores de la vi-

experiencia clínica con 153 pacientes con hi- gilia mediados por un incremento en la neu-
persomnia refractaria a tratamiento con flu- rotransmisión dopaminérgica y noradrenér-
mazenil. Aproximadamente 63% de los pa- gica diferente al mecanismo de acción que
cientes presentaron mejoría, cuantificada subyace a las anfetaminas y el modafinilo;
en una reducción de 5 puntos en la escala además no inhibe la recaptura de serotonina,
de somnolencia de Epworth, mientras que no inhibe a la monoaminooxidasa ni libera
39% mantuvieron un tratamiento prolongado monoaminas. En contraste con la dextroan-
más de 6 meses. El valor de estos resultados fetamina, no produce incremento de la acti-
reside, por un lado, en la mejoría observada en vidad locomotora ni hipersomnia de rebote.43
una proporción importante de pacientes que no
habían respondido a tratamientos previos, y por En un ensayo cruzado, doble ciego controla-
otro, en el desarrollo de presentaciones sublin- do con placebo, realizado en sujetos con nar-
gual y transdérmica, adecuadas para uso cróni- colepsia, el fármaco produjo un incremento
co. Aunque en los casos descritos el flumazenil notable (aproximadamente 12 minutos vs. pla-
ha sido bien tolerado, entre los efectos secunda- cebo) en la latencia de sueño en la prueba de
rios a vigilar se encuentran la aparición de crisis mantenimiento de la vigilia y una disminución
convulsivas, ansiedad y crisis de pánico. significativa en las puntuaciones finales en la
escala de somnolencia de Epworth (6.7 pun-
Una vez que estos resultados se reproduzcan tos vs. 2.4 con placebo).43 Entre los efectos
en un ensayo clínico, doble ciego, controlado secundarios más frecuentes están insomnio,
con placebo, será posible que el flumazenil, náusea, malestar en tórax, cefalea, ansiedad,
en una presentación sublingual o transdér- disminución del apetito y opresión muscular;
mica, podrá incorporarse al tratamiento de también se registraron incrementos discretos
la somnolencia excesiva diurna asociada en la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

Los efectos del fármaco JZP-110 son muy de hipocretinas, el pitolisant incrementó la
alentadores, principalmente en términos de transmisión histaminérgica y noradrenérgica,
eficacia, ya que los cambios observados en así como la duración de la vigilia y el inicio
las medidas objetivas y subjetivas relaciona- rápido de sueño MOR. En voluntarios sanos,
das con la somnolencia son comparables e en dosis hasta seis veces mayores a la tera-
incluso parecieran ser superiores a los pro- péutica es bien tolerado, produce incremen-
ducidos por los medicamentos empleados tos en indicadores electroencefalográficos de
hoy en día. Sin embargo, aún es necesario vigilancia.44
reproducir estos resultados y demostrar su
seguridad, ya que en los ensayos iniciales En un estudio ciego simple de dos semanas de
como antidepresivo se observaron casos duración en pacientes con narcolepsia, el pito-
de inducción de síntomas de hipomanía en 2 lisant produjo reducciones significativamente
de 27 pacientes, así como una “sensación de mayores en las puntuaciones en la escala de
bienestar” en varios de ellos. somnolencia en comparación con el placebo,
produciendo insomnio como el efecto secun-
dario más frecuente. En un segundo estudio
Pitolisant abierto con duración entre uno y hasta nueve
Es un agonista inverso de los receptores H3 meses, la disminución de la somnolencia se
a histamina que incrementa la actividad de reprodujo y mantuvo constante, adicional-
las neuronas histaminérgicas.44 Después de mente se observó una reducción significativa
su administración por vía oral, alcanza con- en la presentación de cataplexia.45
centraciones plasmáticas pico en 1 a 3 horas
y tiene una vida media de 10 a 12 horas. Se Asimismo, se ha estudiado su efecto en la
une en 90% a proteínas y tras 5 a 6 días de somnolencia excesiva asociada con la en-
administración repetida se obtienen concen- fermedad de Parkinson, registrándose dismi-
traciones estables.44 nución en las puntuaciones de la escala de
somnolencia de Epworth, sin inducir incre-
Se metaboliza en el hígado por las isoenzi- mentos en la sintomatología motora.44 Resul-
mas citocromo P450 3A4 y 2D6; de hecho, tados similares se obtuvieron en un estudio
es un inductor de las isoenzimas citocromo ciego simple en pacientes con somnolencia
P450 3A4, 1A2 y 2B6 e inhibidor de la 2D6; excesiva diurna asociada al síndrome de ap-
sin embargo, no se han observado cambios nea obstructiva del sueño, en quienes se ob-
significativos en fármacos metabolizados servó una mejoría significativamente mayor
por estas isoenzimas. Su eliminación es ma- en la escala de somnolencia de Epworth y
yormente por vía urinaria y en menor grado en la prueba de resistencia al sueño (Prueba
por la respiración.44 OSLER) con el pitolisant, en comparación
con la fase de placebo.44 Los efectos adversos
En modelos animales produce un incremen- en estos estudios han sido la náusea, cefalea,
to de la transmisión colinérgica en la corte- insomnio y gastralgia.
za prefrontal y el hipocampo, así como de la
actividad dopaminérgica en la corteza pre- También se han realizado ya ensayos clínicos do-
frontal, sin producir cambios en el recambio ble ciego, controlados con placebo en pacientes
de dopamina en el estriado. Asimismo, en con narcolepsia. En uno de ellos el pitolisant en
modelos murinos de narcolepsia carentes comparación con el placebo, produjo disminu-

ciones significativamente mayores en la escala babilidad de generar efectos adversos por lo
de somnolencia de Epworth, así como un mayor que no se recomiendan como primera línea de
incremento en la latencia de sueño en la prueba tratamiento. El rango terapéutico de cada uno
de mantenimiento de la vigilia, cambios que no de estos medicamentos es el siguiente: oxiba-
difirieron de los producidos por el modafinilo.46 to de sodio 6-9 g/día, fluoxetina 20-60 mg/
Los efectos secundarios más frecuentes en el día, duloxetina 60 mg/día, venlafaxina 75-300
grupo con pitolisant fueron náusea, insomnio, mg/día, viloxazina 50-200 mg/día, protriptili-
cefalea y molestias abdominales. Los autores de na 2.5-20 mg día, imipramina 25-200 mg/día,
este estudio han reproducido estos resultados clomipramina 25-200 mg/día y desipramina
en un ensayo clínico doble ciego, controlado con 25-200 mg/día. No existe un consenso sobre
placebo en pacientes con narcolepsia, donde la duración de uso; sin embargo, pueden utili-
además documentaron que posee un efecto an- zarse durante periodos prolongados supervi-
ticatapléctico.47 Estos estudios dieron sustento sando objetivamente la aparición de alguna
a la aprobación que otorgó la Agencia Europea consecuencia médica durante su uso.
de Medicamentos en marzo de 2016 para que
el pitolisant sea empleado en el tratamiento de Los antidepresivos triciclos tienen efectos ad-
la narcolepsia. versos debido al componente anticolinérgico,
histaminérgico y adrenérgico. Entre estos se
El pitolisant es una molécula interesante y encuentran los siguientes: boca seca, visión bo-
prometedora que por sus efectos “pro-cogni- rrosa, estreñimiento, retención urinaria, taqui-
tivos” se está probando en personas con es- cardia, sudoración, disfunción sexual, sedación,
quizofrenia, trastorno neurodegenerativo por ganancia ponderal, mareo, hipotensión ortostá-
cuerpos de Lewy y trastorno por déficit de tica, arrítmicas cardiacas, convulsiones, insom-
atención e hiperactividad. nio, cefalea, temblor, mareo, alteraciones gas-
trointestinales. Raramente se pueden presentar
datos de sangrado. También se ha reportado la
Medicamentos para evitar aparición de un estatus catapléctico tras sus-
la cataplexia16,18-20 pender abruptamente los antidepresivos (cata-
Existen diferentes medicamentos para evi- plexia de rebote, así como otros síntomas deri-
tar la cataplexia asociada a la narcolepsia. vados de intrusiones del sueño MOR.
Entre estos se encuentran: oxibato de so-
dio, antidepresivos inhibidores selectivos de Se debe utilizar con precaución en pacientes
la recaptura de serotonina como fluoxetina, con antecedente de crisis convulsivas, tras-
antidepresivos inhibidores de la recaptura de torno bipolar e ideación suicida. En sujetos
serotonina y noradrenalina, también cono- con insuficiencia renal hepática o cardiaca
cidos como “antidepresivos duales” como se debe valorar la necesidad de medicación
duloxetina y venlafaxina, antidepresivos in- y en dado caso supervisar estrechamente la
hibidores de la recaptura de noradrenalina funcionalidad de dicho órgano y dar la míni-
como viloxazina y antidepresivos tricíclicos ma dosis posible. En niños y adultos mayo-
como: protriptilina, imipramina, clomipramina res se recomienda dar dosis menores. No se
y desipramina. Los antidepresivos tricíclicos recomienda en mujeres embarazadas sobre
son más eficaces para el tratamiento de la ca- todo en el primer trimestre y durante la lac-
taplexia que los inhibidores de la recaptura de tancia. La fluoxetina sí se puede administrar
monoaminas; sin embargo, tienen más pro- en el embarazo llevando a cabo una super-

visión estrecha. Sin embargo, pertenece a Entre los efectos adversos que se han repor-
la categoría de medicamentos riesgo C (al- tado se encuentran los siguientes: insomnio,
gunos estudios en animales muestran efec- mareo, somnolencia excesiva, pesadillas,
tos adversos; no hay estudios controlados cefalea e inestabilidad afectiva.
en humanos), por lo que habría que valorar
riesgo-beneficio antes de iniciar o continuar No se sugiere su uso en sujetos que con-
con la medicación. suman productos esteroideos. La FDA no
ha clasificado la categoría de melatonina en
Los antidepresivos se encuentran contraindi- mujeres embarazadas y durante la lactan-
cados si el paciente toma algún inhibidor de cia, por lo tanto, no se considera apropiado
la monoaminooxidasa, si está utilizando al- utilizar dicha sustancia en estas situaciones.
gún medicamento que prolongue el QTc en el No de debe utilizar si existe antecedente
electrocardiograma o ha manifestado alergia a de alergia al compuesto activo y procesos
la sustancia activa. autoinmunes.
Melatonina en trastornos Hierro en trastornos del

del ritmo circadiano movimiento relacionados
de sueño-vigilia8,9,22 con el sueño22,48,49
La melatonina actúa en tres receptores distintos; El suplemento con hierro en caso de déficit
melatonina 1 (MT1), melatonina 2 (MT2) y mela- sérico se asocia con mejoría en la transmi-
tonina 3 (MT3) o también conocida como enzi- sión dopaminérgica en el sistema nervioso
ma NRH. Mediante la inhibición de los receptores central a través de disminución de la dopa-
MT1 en el núcleo supraquiasmático parece promina extracelular, incremento en el trans-
mover el sueño al disminuir las acciones promo- portador de dopamina e incremento de los
toras de la vigilia de este marcapasos cerebral. receptores D2 y D1 en el cuerpo estriado. Se
Por otro lado, la manipulación de los receptores recomienda emplear los suplementos de hie-
MT2 permite desplazar los ritmos circadianos rro únicamente cuando la ferritina sérica del
del ciclo vigilia-sueño. Este medicamento se paciente se encuentra igual o por debajo de
encuentra indicado para trastornos del ritmo 75 mcg/L o cuando la saturación de transfe-
circadiano y en casos de insomnio en adultos rrina es igual o menor de 17%. La dosis reco-
mayores. No existe suficiente evidencia como mendada es de 325 mg de sulfato ferroso o
promotor del sueño en poblaciones distintas a su equivalente en ayuno con vitamina C 100 a
adultos mayores, por lo tanto, no se recomienda 200 mg dos veces al día durante un promedio
como medicamento de primera línea para este de tres meses.
padecimiento. La dosis recomendada para el tra-
tamiento de los trastornos del ritmo circadiano Entre los efectos adversos reportados se en-
es de 3 a 5 mg/ día. Los estudios que se han cuentran: artralgia, mialgia, mareo, malestar
realizado para determinar la eficacia de la mela- generalizado, náusea, vómito, estreñimien-
tonina en los trastornos del ritmo circadiano es to, evacuaciones diarreicas, dolor abdominal,
de un mes aproximadamente, por lo que no es pirosis, exantema, fatiga, calambres, sangre
posible establecer una duración para su uso. en heces y somnolencia.

Se recomienda realizar una biometría hemá- Son medicamentos eficaces para el control
tica completa además de niveles séricos de de la sintomatología del SPI; sin embargo,
ferritina previo a su uso, ya que administrar ropinirol y pramipexol tienen más potencial
hierro en sujetos que no cuenten con deple- de generar potenciación de los síntomas a
ción del mismo puede causar un exceso de lo largo del tratamiento. Aproximadamente 7
las reservas de hierro y generar una hemo- a 8% de los adultos que consumen ropinirol
siderosis externa. En sujetos con insuficien- o pramipexol pueden experimentar potencia-
cia hepática y renal, valorar la necesidad de ción con el fármaco por cada año expuesto
administración del fármaco y en dado caso, al mismo. La cifra se atenúa con la rotigo-
administrar la mínima dosis bajo supervisión na a 2.9% por año. El rango terapéutico para
estrecha. Se debe administrar con precaución el pramipexol es de 0.25 a 0.5 mg e incluso
en pacientes con úlcera péptica, enteritis, hasta 0.75 mg. En el caso de ropinirol, la do-
pancreatitis y hepatitis. sis máxima es de 4 mg. La dosis debe ser
tomada por la noche, de preferencia hasta
El hierro está contraindicado en las siguientes dos horas antes de dormir. En el caso de ro-
situaciones: alergia a los componentes de la tigona la dosis es de 1 a 3 mg cada 24 horas.
fórmula, hemosiderosis, anemias no ferropéni- Se sabe que el tratamiento de 3 a 12 meses
cas, hemocromatosis, hepatitis aguda y úlcera es eficaz y seguro; sin embargo, en muchas
péptica. ocasiones el paciente debe continuar con la
medicación bajo supervisión estrecha.
Agonistas dopaminérgicos Entre los efectos adversos reportados se

en trastornos del movimiento encuentran los siguientes: náusea, edema
periférico, hipotensión ortostática, síncope,
relacionados con el sueño22,49 insomnio, fatiga, somnolencia diurna, con-
Entre los agonistas dopaminérgicos más uti- ductas compulsivas, conductas impulsivas,
lizados para el tratamiento de trastornos del tolerancia, potenciación, aumento de la libido,
movimiento relacionados con el sueño se hipersexualidad y psicosis. Raramente puede
encuentran el ropinirol y el pramipexol. Estos provocar un síndrome neuroléptico maligno.
medicamentos son agonistas dopaminérgi- En caso de encontrar síntomas de potencia-
cos no ergotamínicos de duración interme- ción, se recomienda suspender gradualmente
dia. Poseen un agonismo completo para la y sustituir por un medicamento de diferente
subfamilia D2 de receptores con afinidad pre- grupo y de preferencia que su vida media sea
ferente por el subtipo de receptor D3. Ambos más larga. Se debe tener precaución en su-
se encuentran aprobados para el tratamiento jetos con insuficiencia renal y cardiaca. No
del síndrome de piernas inquietas (SPI). Exis- se recomienda en menores de 18 años de
te un agonista dopaminérgico transdérmico edad. En mujeres que planean embarazarse
conocido como rotigona. Éste tiene afinidad y durante la lactancia se sugiere suspender
por la familia de receptores D2, D1, D5 y α2B gradualmente ya que pertenece a la categoría
adrenérgicos. También cuenta con aproba- de medicamentos riesgo C (algunos estudios
ción por agencias regulatorias para el trata- animales muestran efectos adversos; no hay
miento de SPI moderado a grave. Los agonis- estudios controlados en humanos). La única
tas dopaminérgicos también se utilizan en la contraindicación reportada es el antecedente
enfermedad de Parkinson. de alergia al componente activo.

Precursores de dopamina casos antes descritos, se sugiere llevar a cabo
una supervisión estrecha del tratamiento to-
en trastornos del movimiento mando las medidas apropiadas (por ejemplo,
relacionados con el sueño22,49 tomar la tensión arterial en cada visita, tomar
La levodopa es un precursor de la dopamina, biometría hemática y química sanguínea de
que en conjunto con un inhibidor de la dopa forma periódica, etc.). La FDA no ha clasifi-
decarboxilasa, ya sea benserazida o carbidopa cado la categoría en mujeres embarazadas y
se utilizan en enfermedad de Parkinson, sín- durante la lactancia, por lo tanto, no se reco-
drome de piernas inquietas y movimiento pe- mienda su uso en dichas situaciones.
riódico de extremidades. Es un medicamento
eficaz; sin embargo, por la posibilidad de ge- No se debe administrar si existe antecedente
nerar síntomas de potenciación (por ejemplo, de alergia a los componentes de la fórmula,
empeoramiento de los síntomas con el trata- glaucoma de ángulo cerrado y uso concomi-
miento, presentación más temprana durante el tante de inhibidores de la monoaminooxidasa.
día, síntomas más intensos e involucro de más
regiones corporales), no se recomienda como Anticonvulsivantes
primera línea de tratamiento para los trastornos
del movimiento relacionados con el sueño. en trastornos
del movimiento
La dosis que se recomienda es 50 a 200 mg
por semana de forma intermitente. No se su-
relacionados
giere llevar a cabo este tratamiento por más de con el sueño16,22,48,49
seis meses ya que de 60 a 82% de los pacien- Los anticonvulsivantes que se utilizan en
tes experimentan síntomas de potenciación. trastornos del movimiento relacionados con
el sueño son: gabapentina enacarbil, gaba-
Entre los efectos adversos reportados se en- pentina y pregabalina, los cuales actúan sobre
cuentran los siguientes: náusea, vómitos, ta- la subunidad α2δ de los canales de calcio de-
quicardia, hipotensión ortostática, síncope, hi- pendientes de voltaje, generando una reduc-
pertensión, fatiga diurna, somnolencia diurna, ción de la liberación de neurotransmisores
cefalea, confusión, convulsiones, ataxia, pa- como glutamato, norepinefrina y sustancia P.
restesias, depresión, ansiedad, alucinaciones, Únicamente la gabapentina enacarbil se en-
insomnio, agitación psicomotriz, síntomas de cuentra autorizada como tratamiento del SPI.
elevación del estado del ánimo y síntomas Gabapentina y pregabalina se emplean para el
de potenciación. tratamiento de síndrome de piernas inquie-
tas, trastorno por movimiento periódico de
Se sugiere tener precaución especial en suje- extremidades, neuropatía diabética, neuralgia
tos con insuficiencia renal, insuficiencia he- postherpética, fibromialgia, crisis parciales
pática, asma bronquial, enfermedad pulmonar convulsivas, dolor neuropático, trastorno de
obstructiva grave, diabetes mellitus, enfer- ansiedad generalizada y fobia social.
medades hipotalámicas, úlcera péptica y en
sujetos con hipertensión. Valorar su inicio en Los anticonvulsivantes son menos eficaces
sujetos con antecedente de depresión o psique los precursores de dopamina y los ago-
cosis. En caso de iniciar en cualquiera de los nistas dopaminérgicos; sin embargo, tienen

menor potencial de crear síntomas de poten- rancia a la galactosa, deficiencia de lactasa
ciación, por lo que se han convertido en pri- lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.
mera línea de tratamiento para estos padeci-
mientos. No se ha establecido su seguridad y
eficacia en niños. El rango terapéutico para el
Opiáceos en trastornos
tratamiento de síndrome de piernas inquietas del movimiento relacionados
y movimiento periódico de extremidades con
gabapentina enacarbil es de 300 a 600 mg/
con el sueño22,49
Los opiáceos son medicamentos que actúan
día; con gabapentina es de 100 a 1800 mg/día
sobre los receptores opiáceos y se emplean
y con pregabalina es de 50 a 450 mg/día. Pue-
como tratamiento del síndrome de piernas
de usarse por periodos prolongados supervi-
inquietas grave que no ha respondido a otras
sando que no se hayan manifestado síntomas
medidas terapéuticas.
de potenciación, en cuyo caso se recomienda
sustituir gradualmente por otro fármaco.
Se han reportado cinco estudios que mues-
tran que los opiáceos son efectivos en el
Entre los efectos adversos reportados se en-
tratamiento del SPI resistente a tratamiento.
cuentran los siguientes: mareo, fatiga, somno-
El rango terapéutico de oxicodona-naloxona
lencia, ataxia, temblor, disartria, parestesias,
es de 10/5 a 40/20 mg/día, el de metadona
alteraciones en la memoria, alteración en la
es de 2.5 a 20 mg/día y de oxicodona es de 5
atención, confusión, ánimo eufórico, irrita-
a 40 mg/día. No existe un consenso de tem-
bilidad, nasofaringitis, aumento en el apetito,
poralidad de uso.
ganancia ponderal, vómito, boca seca, estre-
ñimiento, visión borrosa, diplopía, edema pe-
riférico, disfunción sexual. Raramente pueden Entre los efectos adversos reportados se en-
generar ideación suicida. cuentran los siguientes: estreñimiento, letargo,
somnolencia excesiva diurna, dependencia a la
Se debe tomar como consideración especial sustancia, miosis, depresión respiratoria, bra-
a los sujetos con insuficiencia renal. En ellos dicardia, relajación muscular, incremento en la
se recomienda ajustar la dosis según la depu- temperatura corporal y en la concentración de
ración de creatinina (por ejemplo, < 15 mL/ la glucosa.
min=25 a 75 mg/día; 15 a 29 mL/min= 25
a 150 mg/día y 30 a 59=75 a 300 mg/día). Se debe tener precaución especial en sujetos
Se recomienda utilizar menores dosis en el con antecedente de uso de sustancias cuan-
adulto mayor. En mujeres que planean emba- do se presente dolor abdominal (ya que pue-
razarse y durante la lactancia se recomienda de enmascarar el origen del dolor), cuando se
suspender gradualmente ya que pertenece a administra con otros depresores del sistema
la categoría de medicamentos riesgo C (algu- nervioso central y en sujetos con lesiones en
nos estudios en animales muestran efectos el sistema nervioso central. No se recomien-
adversos; no hay estudios controlados en da su uso en sujetos con cardiopatía, neumo-
humanos). patía, ronquido o son síndrome de apnea obs-
tructiva del sueño ya conocida, por el riesgo
Los anticonvulsivantes no deben utilizarse de desarrollar apneas centrales. Se debe tener
si existe antecedente de alergia a la sustan- precaución en mujeres que planean embara-
cia activa, si el sujeto cuenta con intole- zarse y durante la lactancia se recomienda

suspender gradualmente, ya que pertenece de los riesgos potenciales) cuando se utiliza
a la categoría de medicamentos riesgo C por tiempo prolongado.
(algunos estudios en animales muestran
efectos adversos; no hay estudios controla- Los opiáceos no deben administrarse en
dos en humanos) por periodos cortos y ries- sujetos con antecedente de alergia a la sus-
go D (evidencia de riesgo para el feto, pero tancia, en sujetos con depresión respiratoria,
los beneficios potenciales del uso en mujeres sospecha de íleo paralítico, asma o hipercap-
embarazadas pueden ser aceptables a pesar nia bronquial aguda o grave.

1. American Academy of Sleep Medicine. En: Kryger M, Roth T, Dement W, edi-
Referencias
International Classification of Sleep tors. Principles and Practice of Sleep
Disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2017.
Academy of Sleep Medicine. 2014. p. 414-23.
2. Méndez Alonzo G, Barrera-Medina, 10. Czeisler CA, Richardson GS, Coleman
Jiménez Genchi. Trastornos del sue- RM, Zimmerman JC, Moore-Ede MC,
ño: somnolencia excesiva diurnal. En: Dement WC, et al. Chronotherapy: Re-
Chávez-Leon E, editor. Temas Selectos setting the Circadian Clocks of Patients
en Psiquiatría. Cd de México. Intersiste- with Delayed Sleep Phase Insomnia.
mas, 2016. pp. 1-20. Sleep. 1981;4:1-21.
3. Durand-Arias S, Rojas-Avila C, Jiménez 11. Freedman N. Positive Airway Pressure
Genchi A. Evaluación clínica de los sín- Treatment for Obstructive Sleep Ap-
tomas relacionados con el dormir. Psi- nea. En: Kryger M, Roth T, Dement W,
quis (México). 2011;20:17-22. editors. Principles and Practice of Sleep
4. Blunden SL, Chapman J, Rigney GA. Are Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2017.
sleep education programs successful? pp. 1125-37.
The case for improved and consis- 12. Patil SP, Winocur E, Buenaver L, Smith
tent research efforts. Sleep Med Rev. MT. Medical and Device Treatment for
2012;16:355-70. Obstructive Sleep Apnea: Alternative,
5. Schutte- Rodin S, Broch L, Buysse D, Adjunctive, and Complementary Thera-
Dorsey C, Sateia M. Clinical Guideline pies. En: Kryger M, Roth T, Dement W,
for the Evaluation and Management of editors. Principles and Practice of Sleep
Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2017.
Med. 2008;4:487-504. pp. 1138-53.
6. Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of Sleep 13. Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ,
Hygiene in the Treatment of Insomnia. Harrod CG, Thomas SM, et al. Clinical
Sleep Med Rev. 2001;7:215-25. Practice Guideline for the Treatment
7. Hauri P. Current Concepts: The Sleep of Obstructive Sleep Apnea and Sno-
Disorders. Kalamazoo: Scope Publica- ring with Oral Appliance Therapy: An
tions, Upjohn; 1977. Update for 2015. J Clin Sleep Med.
8. Auger RR, Burgess HJ Emens JS, Deriy 2015;11:773-827.
LV, Thomas SM, Sharkey KM. Clinical 14. Lettieri CJ, Almeida FR, Cistulli PA, Carra
Practice Guideline for the Treatment MC. Oral Appliances for the Treatment
of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep- of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea
Wake Disorders: Advanced Sleep- Syndrome and for Concomitant Sleep
Wake Phase Disorder (ASWPD), Bruxism. En: Kryger M, Roth T, Dement
Delayed Sleep-Wake Phase Disorder W, editors. Principles and Practice of
(DSWPD), Non- 24- Hour Sleep- Wake Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier;
Rhythm Disorder (N24SWD), and Irre- 2017. pp. 1445-57.
gular Sleep- Wake Rhythm Disorder 15. Vanderveken OM, Hoekema A, Weaver
(ISWRD). An Update for 2015. J Clin EM. Upper Airway Surgery to Treat Obs-
Sleep Med. 2015;11:1199-36. tructive Sleep- Disordered Breathing.
9. Abbott SM, Reid KJ, Zee PC. Circadian En: Kryger M, Roth T, Dement W, edi-
Disorders of the Sleep- Wake Cycle. tors. Principles and Practice of Sleep

Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2017. 25. Modafinil US, Narcolepsy Multicen-
pp. 1463-77. ter Study Group. Randomized trial of
16. Stahl SM. The Prescriber´s Guide. 5 th modafinil as a the treatment for the
ed. New York: Cambridge; 2014. excessive daytime somnolence of nar-
17. Morgenthaler TI, Kapur VK, Brown TM, colepsy. Neurology. 2000;54:1166-75.
Swick TJ, Alessi C, Aurora N, et al. Prac- 26. Garnock-Jones K, Dhillon S, Scott
tice Parameters for the Treatment of LJ. Armodafinil. CNS Drugs. 2009;23:
Narcolepsy and other Hypersomnias of 793-803.
Central Origin. Sleep. 2007;30:1705-11. 27. Darwish M, Kirby M, Hellriegel E, Robert-
18. Nishino S, Mignot E. Wake-Promoting son P. Armodafnil and modafinil have
Medications: Basic Mechanisms and substantially different pharmacokinetic
Pharmacology. En: Kryger M, Roth T, studies. Clin Drug Inves. 2009;29:613-23.
Dement W, editors. Principles and Prac- 28. Dinges DF, Arora S, Darwish M, et al.
tice of Sleep Medicine. Philadelphia: El- Pharmacodynamic effects on alertness
sevier; 2017. pp. 446.61. of single dose of armodafinil in healthy
19. Bazalakova M, Benca RM. Wake- subjects during a nocturnal period of
Promoting Medications: Efficacy and acute sleep loss. Curr Med Res Opin.
adverse effects. En: Kryger M, Roth T, 2006;22:159-67.
Dement W editors, Principles and Prac- 29. Heckman MA, Weil J, González de Me-
tice of Sleep Medicine. Philadelphia: El- jía E. Caffeine (1, 3, 7-trimethylxanthi-
sevier; 2017. pp. 462-80. ne) in foods: A comprehensive review
20. Mignot E. Narcolepsy: Genetics, Immu- on consumption, functionality, safe-
nology, and Pathophysiology. En: Kryger ty, and regulatory matters. J Food Sc.
M, Roth T, Dement W, editors. Principles 2010;75:R77-87.
and Practice of Sleep Medicine. Philadel- 30. Góngora-Alfaro JL. La cafeína como un
phia: Elsevier; 2017. pp. 855-73. fármaco preventivo de la enfermedad
21. Car MT, Guilleminault. Narcolepsy: de Parkinson: evidencias epidemiológi-
Diagnosis and Management. En: Kryger cas y sustrato experimental. Rev Neu-
M, Roth T, Dement W, editors. Princi- rol. 2010;50:221-9.
ples and Practice of Sleep Medicine. 31. Hindmarch I, RigneyU, Stanley N, Quin-
Philadelphia: Elsevier; 2017. pp. 874-82. lan P, Rycroft J, Lane J. A naturalistic
22. Drugs [homepage on the Internet] [up- investigation of the effects of day-long
dated 2017 May 1st, cited 2017 May 25]. consumption of tea, coffee and water on
Drugs.com. Disponible en: https:// alertness, sleep onset and sleep quality.
www.drugs.com/pregnancy/ Psychopharmacology. 2000;149:203-16.
23. Minzenberg MJ, Carter CS. Modafinil: A 32. Landolt HP, Dijk DJ, Gaus SE, Borbély
review of neurochemical actions and AA. Caffeine reduces low frequency del-
effects on cognition. Neuropsychophar- ta activity in human sleep EEG. Neurop-
macology. 2008;33:1477-502. sychopharmacology. 1995:229-38.
24. Volkow ND, Fowler JS, Logan J, Alexoff 33. Landolt HP, Werth E, Borbely AA,
D, Zhu W, Telang F, Wang GJ, Jayne M, Dijk DJ. Caffeine intake (200 mg) in
et al. Effects of modafinil on dopamine the morning affects human sleep and
transporters in the male human brain. EEG power spectra at night. Brain Res.
JAMA. 2009;301:1148-54. 1995;675:67-74.

34. Drapeu C, Hamel-Hébert I, Robillard R, bo controlled, dose-ranging stuady of
Selmaoui B, Filipini D, Carrier J. Challen- YKP10A – a putative, new antidepres-
ging sleep in aging: the effects of 200 mg sant. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol
of caffeine during the evening in young Psychiatry. 2002;26:1333-38.
and middle-aged moderate caffeine con- 43. Bogan RK, Feldman N, Emsellem HA,
sumers. J Sleep Res. 2006;15:133-41. Rosenberg R, Lu Y, Bream G, et al. Effect
35. Okuro M, Fujiki N, Kotorii N, Ishimaru of oral JZP-110 (ADX-N05) treatment on
Y, Sokoloff P, Nishino S. Effects of pa- wakefulness and sleepiness in adults
raxanthine and caffeine on sleep, loco- with narcolepsy. Sleep Medicine.
motor activity, and body temperature in 2015,16:1102-08.
orexina/ataxin-3 transgenic narcoleptic 44. Schwartz JC. The histamine H3 receptor:
mice. Sleep. 2010;33:930-42. from discovery to clinical trials with pito-
36. Trotti LM, Saini P, Freeeman AA, Bliwise lisant. Br J Pharmacology. 2011;163:713-21.
DL, García PS, Jenkins A, et al. Impro- 45. Calik MW. Update on the treatment
vement in daytime sleepiness with cla- of narcolepsy: clinical efficacy of pi-
rithromycin in patients with GABA-re- tolisant. Nature and Science of Sleep.
lated hypersomnia: clinical experience. 2017;9:127-33.
J Psychopharmacol. 2014;28:697-702. 46. Dauvilliers Y, Bassetti C, Lammers GJ
37. Rye DB, Bliwise DL, Parker K, Trotti LM, et al, for the HARMONY I study group.
Saini P, Fairley J, et al. Modulation of vi- Pitolisant versus placebo or modafinil
gilance in the primary hypersomnias by in patients with narcolepsy: a double-
endogenous enhancement of GABAA blind, randomized trial. Lancet Neurol.
receptors. Sci Transl Med. 2012;4:1-12. 2013;12:1068-75.
38. Trotti LM, Saini P, Bliwise DL, Freeman 47. Szakacs Z, Dauvilliers Y, Mikhaylov V,
AA, Jenkins A, Rye DB. Clarithromycin Poverennova I, KrylovS, Jankovic S, et
in GABA-related hypersomnolence: A al. Safety and efficacy of pitolisant on
randomized, crossover trial. Ann Neurol. cataplexy in patients with narcolepsy: a
2015;78:454-65. randomized, double-blind, placebo-con-
39. Gaillard JM, Blois R. Differential effects trolled trial. Lancet Neurol. 2017;16:200-7.
of flunitrazepam on human sleep in 48. Allen RP, Montplaisir J, Walters AS,
combination with flumazenil. Sleep. Ferini-Strambi LF, Högl B. Restless
1989;2:120-32. Legs Syndrome and Periodic Limb Mo-
40. Kelty E, Martyn V, O’Neil G, Hulse G. vements During Sleep. En: Kryger M,
Use of subcutaneous flumazenil prepa- Roth T, Dement W, editors. Principles
rations for the treatment of idiopathic and Practice of Sleep Medicine. Phila-
hypersomnia: a case report. J Psy- delphia: Elsevier; 2017. pp. 923-34.
chopharmacol. 2013;28:697-702. 49. Aurora RN, Kristo DA, Brista SR, Rowley
41. Trotti LM, Saini P, Koola C, LaBarbera V, JA, Zak RS, Casey KR, et al. The
Bliwise DL, Rye DB. Flumazenil for the Treatment of Restless Legs Syndrome
treatment of refractory hypersomnolen- and Periodic Limb Movement Disorder
ce: clinical experience with 153 patients. in Adults- An Update for 2012: Practice
J Clin Sleep Med. 2016;12:1389-94. Parameters with an Evidence- Based
42. Amsterdam JD, Brunswick DJ, Hundert Systematic Review and Meta-Analyses.
M. A single-site, double blind, place- Sleep. 2012;35:1039-62.



2017.
y márquela.

de claves.
TSP2_MG2017

ante CONAMEGE.

1. El síntoma imprescindible de las narcolepsias es:
Autoevaluación a. Cataplexia
b. Siestas con ensoñaciones
c. Somnolencia excesiva diurna
d. Parálisis del sueño
2. La causa más frecuente de somnolencia excesiva diurna es:

a. Síndrome de apnea obstructiva del sueño
b. Privación de sueño
c. Trastornos por hipersomnolencia central
d. El uso de fármacos
3. El diagnóstico definitivo del síndrome de apnea obstructiva

del sueño se establece mediante:
a. Polisomnografía
b. Actigrafía
c. Historia clínica y escalas
d. Prueba de latencia múltiples del sueño
4. Las siestas programadas:

a. Son un recurso opcional para el manejo de la somnolencia
residual
b. Deben evitarse
c. Su duración es de 2 a 4 horas
d. Son ineficaces
5. El tratamiento de primera línea para el síndrome de apnea

obstructiva del sueño en adultos es:
a. La cirugía de vías aéreas (amigdalectomía,
uvulopalatofaringoplastía)
b. El dispositivo de presión positiva continua para vías aéreas
c. El modafinilo
d. Los dispositivos orales
6. Una característica que distingue al armodafinilo del modafinilo es:

a. Su vida media
b. Su eficacia
c. Su tolerabilidad
d. Su vía de administración

7. La cafeína ejerce su efecto estimulante a través de:
a. Bloqueo del transportador de serotonina
b. Antagonismo del receptor A2A de adenosina
c. Un mecanismo aún no bien conocido
d. Bloqueo del transportador de dopamina
8. Uno de los siguientes medicamentos se emplea

para el tratamiento de la cataplexia:
a. Armodafinilo
b. Claritromicina
c Fluoxetina
d. Cafeína
9. Uno de los siguientes fármacos es utilizado en el tratamiento

del síndrome de piernas inquietas:
a. Metil fenidato
b. Pregabalina
c. Melatonina
d. Fluoxetina
10. El pitolisant produce reducción de la somnolencia excesiva

mediante el siguiente mecanismo:
a. Bloqueo del transportador de dopamina
b. Antagonismo del receptor A2A de adenosina
c. Agonismo inverso de los receptores H3 de histamina
d. Bloqueo del transportador de serotonina

®
XXXXX
2
Cognición en el trastorno depresivo
mayor y su relación con la funcionalidad
y la calidad de vida
Autores
4
Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe
Coordinador
2
Cognición en el trastorno depresivo
mayor y su relación con la
funcionalidad y la calidad de vida
Autores
4
Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe
Coordinador
Autores
• Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe
Médica Cirujana por la Universidad La Salle
Especialista en Psiquiatría por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Secretaria Tesorera de la Asociación Psiquiátrica Mexicana A. C. (APM) Bienio 2004 - 2005
Presidente electo de la Asociación Psiquiátrica Mexicana A. C. Bienio 2006 - 2007
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana A. C. Bienio 2008-2009
Miembro Director del Consejo Mexicano de Psiquiatría, A.C. 2000 a la fecha
Presidente del Consejo Mexicano de Psiquiatría, A.C. en 2010 y 2011
Secretario Tesorero del Consejo Mexicano de Psiquiatría, A.C. de 2016 a la fecha
Subdirectora de Hospitalización y Atención Psiquiátrica Continua del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz, 1997-2016.
Profesora Titular del Curso de Especialización en Psiquiatría en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz
• Dr. Enrique Chávez León

Coordinador
• Dr. Enrique Chávez- León

del editor.

ISBN 000-000-000-000-0 Cognición en el trastorno depresivo mayor y su relación con la funcionalidad
y la calidad de vida Número 4

Portada/formación
Impreso en México
Contenido
Cognición en el trastorno depresivo mayor y su

relación con la funcionalidad y la calidad de vida
Introducción ................................................... 5
Epidemiología ................................................. 7
Diagnóstico de trastorno depresivo
mayor (tdm) ............................................... 9
Conceptos de respuesta, remisión,
recuperación; recaída y recurrencia .......... 12
Cambios neurobiológicos en el tdm ................ 17
Definición cognición, componentes
y dominios .................................................. 19
Cognición fría y cognición caliente ................... 20
Procesos cognitivos ....................................... 20
Regulación de las emociones ........................... 22
Pruebas psicológicas que evalúan

la cognición ............................................... 23
Alteraciones en el funcionamiento cognitivo
en el tdm ................................................... 26
Disfunción cognitiva en el tdm ........................ 27
Relación entre la disfunción cognitiva
y el funcionamiento psicosocial .................... 30
Síntomas residuales y funcionamiento cognitivo . 30
Efecto de los antidepresivos sobre
las alteraciones cognitivas ........................... 31
Efecto de la psicoterapia sobre la disfunción
cognitiva ................................................... 33
L4 • Cognición en el trastorno depresivo mayor y su relación con la funcionalidad y la calidad de vida 3
Concepto de funcionamiento psicosocial ........ 35
Funcionamiento en pacientes con tdm ........... 38
Definición de calidad de vida .......................... 40
Calidad de vida en pacientes con tdm ............. 42
Conclusiones .................................................. 44
Referencias .................................................... 46
Autoevaluación ............................................... 52

Cognición
en el trastorno
depresivo mayor
y su relación
con la funcionalidad
y la calidad de vida
Introducción
El episodio depresivo mayor y el trastorno depresivo recurrente es-
tán incluidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades Ver-
sión 10 (CIE – 10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el
Capítulo V o F dentro del grupo de los Trastornos del Humor F30 a F39.1
El trastorno depresivo mayor (TDM) está clasificado en el grupo de

los Trastornos Depresivos en el Manual Diagnóstico y Estadísti-
co de los Trastornos Mentales Versión 5 (DSM – 5) de la Asociación
Psiquiátrica Americana.2
En México, 21.8% de los pacientes con depresión mayor buscan aten-

ción con médico general, familiar o especialista no psiquiatra, conse-
jero espiritual/religioso, curandero, yerbero, quiropráctico, o espiritista.
Sólo 11.9% recibe atención especializada en salud mental con médico
especialista en Psiquiatría, psicólogo, enfermera o trabajadora social.3
En Estados Unidos en la Encuesta Nacio- Impaciencia por el tiempo que tardan
nal de Comorbilidad se encontró que sólo en actuar los fármacos antidepresi-
27.9% de personas con depresión reciben vos
tratamiento en el sistema de salud por Presencia de efectos secundarios
cualquier problema emocional en los últi- Prescripción insuficiente de la dosis
mos doce meses, lo que se debe a varios del medicamento antidepresivo
factores: Tiempo insuficiente de la toma del
Estigmatización de la enfermedad antidepresivo4
mental
La idea del paciente de que no nece- El trastorno depresivo mayor no diagnosti-
sita atención médica-psiquiátrica cado y no tratado o tratado en forma inade-
La idea del paciente de que el tratamien- cuada, puede llevar a autolesiones, intentos
to no será efectivo para su condición de suicidio y suicidio consumado.

Epidemiología
del trastorno
depresivo mayor
En el año 2003 se publicó la Encuesta Nacional de Epi-
demiología Psiquiátrica en México, donde se reportó la
prevalencia de trastornos psiquiátricos, su comorbilidad,
las variaciones en distribución geográfica, los correla-
tos sociodemográficos y la utilización de servicios. La
encuesta se realizó dividiendo el país en seis regiones, a
personas de 18 a 65 años de edad en áreas urbanas, consi-
derando los criterios diagnósticos de acuerdo con el DSM-
IV de la American Psychiatric Association y la CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud.5
Del total de participantes, 54% fueron mujeres, 40% tenía entre

18 y 29 años de edad, 28.6% de la muestra reportó que presentó
alguno de los 23 trastornos de la CIE-10 alguna vez en su vida,
13.9% en los últimos 12 meses y 5.8% en los últimos 30 días.
Por tipo de trastorno, los trastornos que más frecuentemente se pre-

sentan alguna vez en la vida son los trastornos de ansiedad (14.3%), los
trastornos por uso de sustancias (9.2%), y los trastornos afectivos que
tuvieron una prevalencia de 9.1% para ambos sexos, 6.7% en hombres
y 11.2% en mujeres, con una media en la edad de inicio de 26.08 años.3
En la población mexicana, el episodio depresivo mayor tiene una pre-

valencia para ambos sexos de 9.2% alguna vez en la vida, 4.8% en el
último año y 2.4% en el último mes.6,7
Aunque hay una proporción de 2 mujeres 15 a 29 años y representa 1.5% de todas las
por 1 hombre que presentan depresión; muertes en el mundo.10
una vez que se presenta el primer episo-
dio depresivo no hay diferencias de gé- La carga económica de la depresión se
nero ni en la duración ni en el número de relaciona con la prevalencia del tras-
episodios a lo largo de la vida.8 torno, el tratamiento necesario, las al-
teraciones que provoca y que l imitan
En Estados Unidos la prevalencia a lo el funcionamiento cotidiano de la per-
largo de la vida del trastorno depresi- sona en el hogar, en la escuela, en el
vo mayor es de 5 a 17%, las mujeres lo trabajo. 4
presentan 1.5 a 3 veces más que los
hombres. El rango en la edad de inicio es El porcentaje de la carga económica de la
entre los 20 y los 50 años.9 enfermedad se divide en:
a. 31% costos médicos directos de la
En 2015, 4.4% de la población en el mun- enfermedad, que incluyen consultas
do cursó con TDM, 5.1% en las mujeres y en el manejo ambulatorio, gastos si
3.6% en los hombres.10 se requiere hospitalización y costos
del tratamiento farmacológico.
Los intentos suicidas y el suicidio son b. 7% costos relacionados con mortalidad
parte del cuadro clínico de la depresión. por suicidio.
c. 62% costos en el sitio de trabajo debidos
El suicidio está dentro de las 20 causas de a ausentismo y a la disminución de la
muerte, es la segunda en la población de productividad.4

Diagnóstico
del trastorno
depresivo mayor
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales Versión 5 (DMS – 5) de la Asociación Psiquiá-
trica Americana establece los siguientes criterios diag-
nósticos para el TDM:
Cinco o más de los síntomas siguientes presentes duran-
te el mismo periodo de 2 semanas.
Al menos uno de los síntomas debe ser:

Estado de ánimo depresivo indicado por el relato sub-
jetivo o por la observación de otros. En los niños y en los
adolescentes el ánimo puede ser irritable.
Marcada disminución o pérdida del interés o placer en to-
das o casi todas las actividades.
Estos dos síntomas están presentes la mayor parte del día, casi
todos los días.
El resto de los síntomas presentes casi todos los días pueden ser:
disminución o aumento del apetito, pérdida signi ficativa de peso
sin estar a dieta o aumento signi ficativo, con un cambio de más
de 5% del peso corporal en un mes (en niños no hay la ganancia de
peso esperada), insomnio o hipersomnia, fatiga o pérdida de ener-
gía, agitación o retardo psicomotor observado por otros, habilidad
disminuida para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones
(indecisión), indicadas por el relato subjetivo o por observación de
otros; sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada,
que pueden ser delirantes, no solamente autorreproches o culpa por
estar enfermo; pensamientos recurrentes grado en el que está alterado el funcio-
de muerte, ideación suicida recurrente namiento.
sin un plan específico o con un plan es- Leve. Ninguno o pocos síntomas
pecífico, o intento de suicidio. además de los requeridos para elabo-
rar el diagnóstico. El paciente puede
El diagnóstico de episodio depresivo manejar el malestar debido a los sín-
mayor (EDM) se integra por síntomas y tomas, y estos provocan una altera-
signos en tres esferas: afectiva o emo- ción menor en el desempeño social o
cional, física o somática y cognitiva, co- laboral. La OMS considera la presen-
mo se muestra en el Cuadro 1. cia de únicamente 2 a 3 síntomas y
señala que la persona puede mante-
Los síntomas provocan malestar clíni- ner sus actividades cotidianas.
camente signi ficativo o deterioro del Moderado. El número y la gravedad
funcionamiento social, laboral o en otras de los síntomas y el funcionamiento
áreas importantes como el hogar, la es- se ubican entre los especificadores
cuela, las relaciones con la familia, amigos, leve y grave. La OMS considera la
compañeros. presencia de al menos 6 síntomas y
señala que la persona probablemen-
El episodio no es atribuible a los efectos de te tenga dificultad para mantener sus
una droga ni a una enfermedad médica y actividades cotidianas.
deben descartarse el trastorno esquizoafec- Grave sin características psicóticas.
tivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreni- Mucho más síntomas de los reque-
forme y trastorno delirante, lo mismo que ridos para elaborar el diagnóstico.
trastorno bipolar (nunca ha existido un epi- La gravedad de los síntomas genera
sodio maníaco o hipomaníaco).2 gran malestar que no puede manejar
el paciente. Los síntomas interfieren
En el DSM – 52 se describe Criterios Es- notoriamente con el desempeño so-
peci ficadores de Gravedad, que están cial y laboral. La OMS considera que
basados en el número de síntomas pre- deben estar presentes un mínimo de
sentes, la gravedad de los mismos y el 8 síntomas. Señala que las personas
Cuadro 1. Diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor (DSM – 5)1
Esfera Síntomas y signos

Afectiva o emocional • Ánimo bajo, depresivo, tristeza, llanto, desesperanza
• Anhedonia, falta interés o placer, falta de motivación
• Ideas de culpa, inutilidad, minusvalía, baja autoestima, pesimismo, ideas de suicidio
Física o somática • Alteraciones del apetito y peso (disminución o aumento)
• Alteraciones del sueño (disminución o aumento)
• Fatiga, cansancio
Cognitiva • Dificultad para poner atención, concentrarse, pensar, tomar decisiones (indecisión)
• Retardo psicomotor

presentan síntomas marcados y an- por aumento en la velocidad del pen-
gustiantes, principalmente la pérdida samiento, aumento en la energía o hi-
de autoestima y los sentimientos de peractividad, errores de juicio, menor
culpa e inutilidad. Son frecuentes los necesidad de dormir).
pensamientos y acciones suicidas y Con síntomas de melancolía (desinte-
se presentan síntomas somáticos im- rés en todas las actividades y ausencia
portantes; pueden presentar retardo de reactividad a los estímulos agrada-
psicomotor, estupor grave o sínto- bles, desánimo, desaliento y deses-
mas psicóticos, como alucinaciones peranza profundos, mayor malestar
y/o ideas delirantes.2,1 depresivo por las mañanas, despertar
Grave con características psicóticas. al menos 2 horas antes de lo habitual,
Ideas delirantes o alucinaciones. Si es agitación o retardo psicomotor, dis-
posible, especificar si las característi- minución importante del apetito y del
cas psicóticas son congruentes o in- peso y culpa excesiva o inapropiada).
congruentes con el estado de ánimo. Con características atípicas (reacti-
Características psicóticas congruen- vidad de la depresión ante eventos
tes con el estado de ánimo. El con- agradables, aumento del apetito y
tenido de las ideas delirantes y/o peso, sueño excesivo, pesadez, sen-
las alucinaciones es compatible con sibilidad al rechazo).
los temas depresivos habituales de Con características psicóticas (ideas
inadecuación personal, culpa, enfer- delirante o alucinaciones congruentes
medad, muerte, nihilismo o castigo o no congruentes con la depresión).
merecido. Con características catatónicas.
Características psicóticas incon- De inicio en el periparto (durante el em-
gruentes con el estado de ánimo. El barazo o en el mes siguiente al parto).
contenido de las ideas delirantes y/o Con patrón estacional (existe rela-
las alucinaciones no corresponde a ción temporal entre el inicio de la de-
temas depresivos (ideas delirantes de presión y una estación particular del
persecución, inserción, transmisión o año, con remisión completa también
control del pensamiento.1,2 en una estación particular del año).
El trastorno depresivo mayor puede pre- Es muy importante especificar si el epi-

sentarse:2 sodio depresivo mayor actual o el más
Con ansiedad (sentirse nervioso, ten- reciente, está:2
so, preocupado, muy inquieto, con En remisión parcial (están presen-
dificultad para concentrarse, miedo tes síntomas del episodio depresivo
de que algo malo va a pasar, o sentir mayor pero no se cumplen criterios
que perderá el control). diagnósticos).
Con síntomas mixtos (síntomas de En remisión completa (en los últimos
manía o hipomanía, como euforia, 2 meses no existen signos ni sínto-
autoestima elevada, discurso rápido mas depresivos).
Conceptos
de respuesta,
remisión y
recuperación;
recaída y recurrencia
Algunos episodios depresivos son breves y remiten en
3 meses; sin embargo, más de 50% de los episodios de-
presivos tiene una duración promedio por historia natural
de 6 meses a 2 años, menos de 10% dura más de dos años.
El TDM es un trastorno recurrente y su intensidad, duración

y frecuencia se incrementan con el número de episodios.2
El número de episodios previos predice la posibilidad de uno

nuevo. La posibilidad de recurrencia se da en 60% de los pa-
cientes que han tenido un solo episodio depresivo mayor, en
70% de los que han tenido dos episodios, y en 90% de los que han
tenido tres episodios.2
Los factores de riesgo para TDM recurrente son: edad de inicio tem-
prana, episodio de inicio grave con mayor número de síntomas, idea-
ción suicida o agitación psicomotora; alteraciones del ciclo sueño/
vigilia, síntomas cognitivos, mayor número de episodios previos,
comorbilidad con otros trastornos mentales, eventos estresantes
de la vida, apoyo psicosocial deficiente, antecedentes familiares de
trastorno mental.
Tomando en cuenta la Escala de Depresión de Hamilton (EDH) (Figu-

ra 1) se considera que un paciente ha tenido respuesta al tratamiento si

ESCALA DE DEPRESIÓN DE HAMILTON
NOMBRE PACIENTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre (s)
FECHA APLICACIÓN Día Mes Año
Seleccione de cada apartado la opción que mejor caracterice al enfermo en el momento de la evaluación.
1 = Ánimo deprimido: triste, desesperanzado (a), desamparado (a), autodevaluado (a)
0 = Ausente 0 = Sin dificultad

1 = Estos estados de ánimo se mencionaron 1 = Se despierta durante la madrugada
en el interrogatorio pero puede volver a dormir
2 = Estos estados de ánimo se reportaron 2 = Incapaz de volver a dormir si se
verbalmente de forma espontánea despierta en la madrugada o se levanta
3 = Comunica estos estados de ánimo en de la cama
forma “no verbal”, es decir, mediante
expresiones faciales, actitudes, voz, 7. Trabajo y actividades
tendencia al llanto, etc. 0 = Sin dificultad
4 = Comunica prácticamente sólo estos 1 = Pensamientos y sentimientos
estados de ánimo, en su comunicación de incapacidad, fatiga o debilidad
espontánea verbal y no verbal relacionados con sus actividades,
su trabajo o pasatiempos
2. Sentimientos de culpa 2 = Pérdida del interés en sus actividades,
0 = Ausentes pasatiempos o trabajo, ya sea reportado
1 = Autorreproche, siente que ha defraudado directamente por el enfermo o deducido
a alguien indirectamente mediante sus negligencias,
2 = Ideas de culpa sobre errores pasados. indecisiones y/o titubeos (siente que tiene
Piensa en ellos repetitivamente y con que hacer un gran esfuerzo para trabajar
preocupación y/o desempeñar sus actividades)
3 = Piensa que la enfermedad actual es un 3 = Disminución del tiempo que dedica a sus
castigo. Delirios de culpa actividades o disminución en su
4 = Escucha voces acusatorias que lo denuncian productividad. En el hospital se califica
y/o experimenta alucinaciones visuales con 3 si el enfermo no dedica cuando
amenazadoras menos 3 horas diarias a las actividades y
rutinas del servicio de hospitalización, si
3. Suicidio las hay
0 = Ausente 4 = Dejó de trabajar debido a su enfermedad
1 = Siente que no vale la pena vivir actual. En el hospital se califica con 4
2 = Desea morir o tiene pensamientos al enfermo que no participa en alguna de
en relación con su propia muerte las actividades de rutina, si las hay
3 = Ideas o gestos suicidas
4 = Intentos de suicidio 8. Retardo: lentitud de pensamientos y/o
discurso, dificultad para concentrarse,
4. Insomnio inicial disminución de la actividad motora
0 = Sin dificultad para conciliar el sueño 0 = Ausente
1 = Se queja de dificultad ocasional para 1 = Ligero retardo durante la entrevista
conciliar el sueño (más de media hora) 2 = Obvio retardo durante la entrevista
2 = Se queja de dificultad para conciliar el 3 = Entrevista difícil debido al retardo
sueño todas las noches 4 = Estupor completo
5. Insomnio intermedio
0 = Sin dificultad 9. Agitación
1 = Se queja de estar inquieto y perturbado 0 = Ninguna
durante la noche 1 = Jugueteo con las manos de objetos como
2 = Se despierta durante la noche y/o papeles, cabello, etc.
necesita levantarse de la cama (excepto 2 = Comerse las uñas, jalarse el cabello,
para ir al baño) morderse los labios, etc.
6. Insomnio terminal 10. Ansiedad psíquica

continúa
FIGURA 1. Escala de depresión de Hamilton
0 = Ausente 16. Pérdida de peso: Complétese ya sea A o B
1 = Tensión subjetiva e irritabilidad A. Cuando se evalúa por historia (antes del
2 = Preocupación por cosas triviales inicio de tratamiento) B. Cuando se evalúa
3 = Actitud aprehensiva aparente semanalmente
por su expresión o al hablar A.
4 = Expresa miedo o temor espontáneamente 0 = Sin pérdida de peso
1 = Probable pérdida de peso en relación con
11. Ansiedad somática: Equivalentes fisiológicos la enfermedad actual
de la ansiedad. Gastrointestinales: boca seca, 2 = Pérdida de peso definitiva según el paciente
gases, indigestión, diarrea, cólicos, eructos. B.
Cardiovasculares: palpitaciones, jaquecas. 0 = Pérdida menor de 0.5 kg de peso en la semana
Respiratorios: hiperventilación, suspiros. 1 = Más de 0.5 kg
Aumento en la frecuencia urinaria. Diaforesis. 2 = Más de 1 kg
0 = Ausente
1 = Leve 17. Introspección
2 = Moderada 0 = Reconoce que ha estado deprimido (a) y
3 = Grave enfermo (a)
4 = Incapacitante 1 = Reconoce su enfermedad pero la atribuye
a otras causas como mala alimentación,
12. Síntomas somáticos gastrointestinales al clima, exceso de trabajo, algún virus, etc.
0 = Ninguno 2 = Niega estar enfermo
1 = Pérdida de apetito, pero come sin la
insistencia de sus familiares o del 18. Variaciones diurnas. Completar AM o PM si
personal. Sensación de malestar, los síntomas son más graves en la mañana o
distensión o pesadez en el abdomen. en la tarde
2 = Dificultad para comer, a pesar de la AM PM
insistencia de los familiares o del personal. 0 = Ausente 0 = Ausente
Toma laxantes y otros medicamentos para 1 = Moderado 1 = Moderado
síntomas gastrointestinales. 2 = Grave 2 = Grave
13. Síntomas somáticos en general 19. Despersonalización: Sentimientos de irreali

0 = Ninguno dad o ideas nihilistas
1 = Sensación de pesadez en las extremidades, 0 = Ausente
espalda o cabeza. Dolor de espalda, 1 = Leve
de cabeza, o musculares. Pérdida de 2 = Moderado
energía y fatiga. 3 = Grave
2 = Todo síntoma específico se califica con 2 4 = Incapacitante
14. Síntomas genitales: Disminución o pérdida 20. Síntomas paranoides

de la libido, trastornos menstruales 0 = Ninguno
0 = Ausentes 1 = Sospechoso
1 = Moderados 2 = Suspicaz
2 = Graves 3 = Ideas de referencia
4 = Delirios de referencia y/o persecución
15. Hipocondriasis
0 = Ausente 21. Síntomas obsesivo compulsivos
1 = Absorto en su propio cuerpo 0 = Ausentes
2 = Preocupación por su salud 1 = Moderados
3 = Quejas frecuentes, peticiones de ayuda 2 = Graves
constantes, etc.
4 = Delirios hipocondríacos TOTAL
FIGURA 1. Escala depresión de Hamilton. Transcribió: Dra. Martha Ontiveros Uribe

hay una disminución de 50% en la EDH, La palabra recaída (relapse) signi fica el
con respecto a la calificación basal. regreso de una enfermedad después de
su cese aparente. Es el regreso de los
En la década de 1970 el objetivo del tra- síntomas llenando los criterios diagnós-
tamiento antidepresivo era alcanzar la ticos dentro del periodo de remisión.12
respuesta; sin embargo, los pacientes
permanecían con muchos síntomas. La palabra recurrencia (recurrence) es el
regreso de los síntomas después de lo-
La palabra remisión viene del latín remissio grada la recuperación.12
y significa que hay un abatimiento tem-
poral de los síntomas, con una mejoría A un año de seguimiento 40% de los
evidente, en el que el paciente no llena pacientes está asintomático, 20% tiene
los criterios diagnósticos del trastorno. síntomas pero no llena los criterios diag-
La remisión puede ser parcial o completa. nósticos y 40% cursa con trastorno depre-
sivo mayor. En un estudio a 16 años de
Se considera que un paciente está en re- seguimiento, 20% de los pacientes está
misión cuando la cali ficación en la EDH asintomático, 60% en recuperación pero
es igual o menor de 7. han tenido episodios subsecuentes, 20%
se encuentran discapacitados o fallecieron
En la década de 1990 la meta del trata- por suicidio. La probabilidad acumulada
miento antidepresivo era alcanzar la re- de permanecer “bien”, sin síntomas (asin-
misión, pero los pacientes permanecían tomático) es de 57% a un año de segui-
con algunos síntomas. A pesar de lograr miento, 47% a dos años de seguimiento,
la remisión numérica en la cali ficación 35% a cinco años de seguimiento. El pro-
de la Escala de Depresión de Hamilton, medio de duración del intervalo de recupe-
los pacientes no consideraban estar en ración del fin del episodio índice al inicio
remisión. de los síntomas de una recurrencia es de
19 meses.
La palabra recuperar viene del latín recu-
perare (francés recrouvage e inglés reco- En la Figura 2 se muestra la Gráfica de David
very). Es el acto de regresar o retornar Kupfer respecto a las fases de tratamiento
al estado de salud normal. El tratamiento del TDM y su relación con la respuesta y
puede ser descontinuado o prolongado remisión, la recaída y la recurrencia.13
con el objetivo de prevenir una recaída.11
En cuanto al diagnóstico de TDM en la
En el siglo xxi el objetivo del tratamiento CIE-10, la Guía CENETEC mexicana basa-
antidepresivo es lograr la recuperación da en la CIE-10, recomienda la nemotec-
funcional completa del paciente, lograr nia PSICACES para establecer el diagnós-
que los síntomas desaparezcan y que el tico del episodio depresivo, se señalan en
paciente regrese al desempeño o funcio- cursiva los síntomas y signos de la esfera
namiento premórbido. cognitiva P y C:14
Remisión
Recaída Recurrencia
Eutimia
Mayor gravedad
Recaída
Progresión Respuesta
Síntomas para
el trastorno
Síndrome
Fases de tratamiento Aguda Continuación Mantenimiento

(6 a 12 sem.) (4 a 9 meses) (≥ 1 año)
Tiempo
FIGURA 2. Fases del tratamiento en el trastorno depresivo mayor.

Adaptado de Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.
P Psicomotricidad disminuida o aumentada ¿En una plática, le cuesta trabajo en-

S Sueño alterado (disminuido o aumentado) contrar las palabras apropiadas?
I Interés disminuido, pérdida de la capa- ¿Le cuesta trabajo sostener una con-
cidad para disfrutar versación o responder mensajes?
C Concentración disminuida
A Apetito y peso disminuidos o aumen- Memoria
tados ¿Se le olvidan las cosas con facilidad,
C Culpa y autorreproche pierde objetos?
E Energía disminuida y fatiga ¿Tiene di ficultad para recordar nom-
S Suicidio (suicidalidad: ideas, plan, intento) bres o cosas, como pagos, citas,
la l ista del mandado, dónde deja ob-
En la entrevista clínica para indagar sobre jetos?
los síntomas cognitivos del episodio depre-
sivo mayor, se debe preguntar lo siguiente: Indecisión
¿Tiene dificultad para tomar decisio-
Atención y concentración nes cotidianas en el hogar o en el tra-
¿Tiene dificultad para mantener la bajo, por ejemplo, qué va a preparar
atención, se distrae con facilidad? de comer?
¿Tiene dificultad para concentrarse?
¿Le cuesta trabajo concentrarse para Funciones ejecutivas
leer una noticia, un libro o informa- ¿Le cuesta trabajo iniciar o terminar
ción en su trabajo? tareas habituales en el hogar o en el
¿Tiene la sensación de que su mente trabajo?
está aletargada, su pensamiento está ¿Cómo le afectan todas estas altera-
lento? ciones en su vida diaria?

Cambios
neurobiológicos
en el trastorno
depresivo mayor
Los síntomas y los signos en las tres esferas: 1) afectiva
o emocional, 2) física o somática y 3) Cognitiva, pueden
relacionarse con alteraciones en di ferentes neurotrans-
misores como la dopamina, la noradrenalina y la seroto-
nina, como se puede ver en el Cuadro 2.15,16
La serotonina se origina en los núcleos del rafe. La nora-

drenalina se origina en neuronas del locus ceruleus e influ-
ye en la atención, percepción y memoria. La dopamina se
origina en neuronas del área tegmental y sustancia nigra con
proyecciones al núcleo accumbens y la corteza prefrontal y
se relaciona con la respuesta a la recompensa.17
Además de la alteración en los neurotransmisores, los episodios

depresivos se asocian con otras alteraciones neurobiológicas:
Disminución de la producción del factor neurotrófico derivado
del cerebro (Brain derived neurotrophic factor BDNF). El TDM se
asocia con una disminución de la neurogénesis con una dismi-
nución de la proli feración dendrítica, sináptica y de la produc-
ción de glía. Estos cambios interactúan con alteraciones hor-
monales e inflamatorias, y estrés oxidativo, todos ellos afectan
la cognición. 17
Disminución del volumen del hipocampo, 8% del volumen en
cada episodio.
Cuadro 2. Relación de los síntomas y signos con los sistemas de neurotransmisores
Neurotransmisor Noradrenalina (NA) Noradrenalina (NA) Serotonina (SE)

Esfera afectada Dopamina (DA) Dopamina (DA)
Serotonina (SE)
Afectiva o emocional Ánimo bajo – tristeza Pérdida de interés o placer Sentimientos de culpa
Baja autoestima o minusvalía Ideas suicidas
Física o somática Insomnio Fatiga, falta energía Disminución o aumento del apetito
Hipersomnia y peso
Cognitiva Retardo psicomotor Indecisión
Dificultad para pensar
o concentrarse
El hipocampo y la amígdala son estruc- y proteína C reactiva; lo que se rela-

turas relacionadas con el aprendizaje, las ciona con la comorbilidad con otras
emociones, la memoria y la integración condiciones médicas crónicas.18,19
de la cognición.
La cognición también está influencia-
Los pacientes con TDM tienen una acti- da por las alteraciones genéticas y los
vidad disminuida del hipocampo y de la cambios epigenéticos, que incluyen los
amígdala.17 relacionados con experiencias tempranas
Inflamación sistémica con elevación de la vida y experiencias traumáticas.17
de las citocinas proinflamatorias:
interleucina 1 = IL-1, interleucina 6 = IL-6, Estas alteraciones son susceptibles de co-
factor de necrosis tumoral = TNF-a rregirse con el tratamiento farmacológico.

Definición
cognición,
componentes
y dominios
El término cognición proviene del latín cognitio, cognitionis,
del verbo cognosco, cognoscis que signi fica conocer,
reconocer, enterarse, saber, examinar, entender.
Cognición es la acción y la consecuencia de conocer.

Cognición es el acto de conocer, reconocer.
Es un proceso mental que incluye la atención, la memo-

ria, el proceso del lenguaje, la resolución de problemas y
la toma de decisiones; lo que nos permite pensar, aprender,
enjuiciar, entender, En la cognición están comprendidos to-
dos los procesos mentales que se puedan considerar como una
experiencia de conocimiento: imaginar, razonar, entender, dis-
cernir, examinar, percibir.
El funcionamiento cognitivo es una actividad consciente, que invo-

lucra la integración de la percepción de los estímulos sensoriales, de
la memoria y el procesamiento del afecto. Permite realizar proposi-
tivamente actividades orientadas a metas, lo que lleva a ejecutar y
finalizar tareas.
Los componentes básicos del funcionamiento cognitivo son:

La atención es la habilidad de la persona de enfocarse en un
estímulo de interés por sobre otros estímulos presentes, que se
consideran irrelevantes o potencial- Cognición fría
mente distractores.
La memoria inmediata o a corto plazo, es y cognición caliente
la habilidad de recordar algo a corto pla- Rosier divide a la cognición en fría y ca-
zo, inmediatamente después de que se ha liente:22
presentado o ha sucedido. La cognición “fría” (cold) es el procesa-
La memoria a largo plazo es la habilidad miento de la información independiente-
de recordar algo que se ha presentado o mente de la emoción, no tiene una va-
ha sucedido en el pasado. lencia emocional; incluye las funciones
La velocidad de procesamiento cognitivo ejecutivas, el aprendizaje, la memoria, la
es la velocidad con la cual se llevan a cabo atención, la concentración y la velocidad
diferentes procesos y tareas mentales. de procesamiento.
El funcionamiento ejecutivo es la habili- La cognición “caliente” (hot) hace referen-
dad de integrar la percepción de estímulos cia a las funciones cognitivas que están
sensoriales y la memoria con el fin de fi- unidas a un afecto negativo, a una carga
nalizar una tarea.17 emocional, está altamente influenciada por
el estado emocional de la persona; incluye
Un mecanismo cognitivo muy importan- las reacciones catastróficas a estímulos
te es la memoria de trabajo, que se ocu- reales o percibidos, la respuesta exagerada
al menosprecio real o percibido, la rumia-
pa de almacenar una pequeña cantidad
ción negativa, el sesgo hacia los recuerdos
de información por un periodo limitado.
negativos, y el aumento de la atención
En las tareas de memoria de trabajo hay
hacia los estímulos o eventos negativos.
una brecha entre el estímulo y la respues-
ta, que genera la necesidad de mantener
El tratamiento antidepresivo efectivo
el estímulo almacenado temporalmente
puede disminuir la cognición caliente.22,23
en la memoria. Las células de la corteza
prefrontal lateral se tornan más activas
en este tipo de tareas, lo que sugiere que Procesos cognitivos
estas células están involucradas en rete- Los procesos cognitivos no se encuentran
ner la información temporalmente. Estu- en un área específica del cerebro, son el
dios con neuroimágenes muestran una resultado de interconexiones o redes que
relación entre el proceso de la memoria involucran múltiples áreas del cerebro.
de trabajo y la activación de la corteza
prefrontal. Las personas con daño en la Están relacionados con 3 redes cerebrales:
corteza prefrontal dorsolateral tienen al- 1. Red de Modo Predeterminado (Default
teraciones en la memoria de trabajo.20 Mode Network DMN) situada en estruc-
turas límbicas y paralímbicas. Permite la
introspección, el ensimismamiento,
A los componentes básicos del funciona-
la divagación sin un objetivo definido
miento cognitivo también se les conoce y la memoria autobiográfica. Normalmen-
como dominios. Los dominios cogniti- te está activa cuando no hay estímulos del
vos y sus definiciones se muestran en el medio ambiente que requieran respuesta.
Cuadro 3.21 2. Red de Relevancia (Salience Network SN)
situada en la ínsula y cíngulo anterior, per-
En el Cuadro 4 se muestran los dominios mite identificar los estímulos relevantes.
de la función cognitiva y sus subcategorías.2 Se encarga de enviar la información a CEN.

Cuadro 3. Dominios cognitivos 33
Dominios cognitivos Definición Ejemplo

Atención y vigilancia Responder con precisión al estímulo Ser capaz de leer un libro o de ver una
señalado sin tomar en cuenta los película
estímulos distractores, en una
secuencia de estímulos presentados
rápidamente
Memoria de trabajo Mantener y manipular la informa- Ser capaz de recordar un número telefóni-
ción en la mente por periodos muy co inmediatamente después de escucharlo
breves (5 a 20 segundos)
Aprendizaje verbal y memoria Recordar información verbal por Recordar lo que le dijeron que debía
largos periodos (minutos o años) comprar en el supermercado
Aprendizaje visual y memoria Recordar información visual por Recordar dónde colocó algo
largos periodos (minutos o años) en el closet, dónde dejó las llaves
Razonamiento y Habilidad de aplicar estrategias Llegar a tiempo al trabajo aunque
solución de problemas en forma efectiva la ruta del autobús haya cambiado
Velocidad de procesamiento Responder con precisión y rápida- Darse cuenta y actuar en consecuencia
mente cuando se ejecutan tareas (frenar el auto) cuando la luz del semáforo
relativamente simples cambia de verde a rojo
Cognición social Procesar en forma efectiva infor- Ser capaz de identificar con sólo verlo
mación social, como el significado si alguien está enojado con uno
de las expresiones faciales, de las
emociones y de las interacciones
sociales
3. Red Ejecutiva Central (Central Executi- A nivel central se da un cambio de la Red
ve Network CEN) o de Control Cognitivo, de Modo Predeterminado (DMN) que está
localizada en el lóbulo frontal. Se encarga activa cuando no ocurre nada inusual a la
de planear, organizar y ejecutar en res- Red Ejecutiva Central (CEN) con activa-
puesta a los estímulos relevantes.17 ción de la función ejecutiva. La Red de
Relevancia (SN) permite que el cerebro
Los estímulos sensoriales que provienen evalúe la relevancia de los estímulos, e
del medio ambiente llegan al cerebro y identifique los que requieren una respues-
la memoria realiza una comparación del ta NO automática, y activa al CEN para
presente con el pasado. que controle la ejecución de la respues-
ta del organismo. Al activarse la SN y la
Al percibir los cambios en el medio am- CEN, la DMN se desactiva.
biente, el cerebro evalúa su signi ficado
y se prepara para responder minimizan- A nivel periférico se activa la conexión
do amenazas o pel igros y maximizando de la CEN, SN y DMN con otras regiones
las recompensas. Esta actividad cogni- corticales, ganglios basales, hipotálamo,
tiva involucra cambios a nivel central y cerebro medio, que permiten el control de
peri férico. otros sistemas y órganos del cuerpo.17
Cuadro 4. Dominios función cognitiva y subcategorías1
Función cognitiva Descripción

Procesamiento psicomotor Operaciones cognitivas que hacen posible experimentar sensaciones, percepciones
Funcionamiento perceptual y realizar acciones motoras
Funcionamiento motor Buscar y detectar los estímulos “blanco” percibidos
Ambos Actividades como tamborilear los dedos, o insertar clavijas en una tabla perforada
Sustitución de símbolos digitales o responder pruebas contra tiempo
Memoria Adquirir y retener información, para lo que se requiere conciencia clara y capacidad
Memoria declarativa de aprendizaje explícito
Memoria episódica Codificar, consolidar, recuperar el estímulo
Memoria semántica Aprendizaje de conocimientos concretos, también requiere funciones ejecutivas
Memoria de trabajo Almacenamiento breve y manipulación de la información almacenada, requiere del
funcionamiento ejecutivo
Funciones ejecutivas Planear, tomar decisiones, anticipar, razonar
Planear Identificar y organizar pasos que se requieren para alcanzar un objetivo o un fin
Tomar decisiones Elegir o posponer la elección para obtener recompensa
Inhibición de la respuesta Usar un alto nivel de control ejecutivo para suprimir una respuesta impulsiva,
no adecuada
Atención Recepción, selección y filtro de la información
Atención sostenida Capacidad de mantener la actividad atencional por un periodo largo
o continua Habilidad de atender preferentemente a uno o dos estímulos relevantes, suprimiendo
Atención selectiva las distracciones
o focalizada Habilidad de responder simultáneamente a múltiples tareas, manteniendo
Atención dividida y desviando la atención según se requiera
Flexibilidad cognitiva Permitir alternativas entre los tipos de respuesta, dependiendo de las condiciones
Implica cambio o desviación de la tarea y del contexto
Regulación de las emociones En los pacientes con TDM:

1. La Red de Modo Predeterminado (DMN)
La regulación de las emociones también
está hiperactiva, generando pensamien-
está relacionada con estas redes cere-
tos negativos perseverantes acerca de
brales; puede ser explícita e implícita. La uno mismo, del mundo y del futuro que
regulación explícita requiere un esfuerzo interfieren con el funcionamiento ejecutivo.
cognitivo deliberado a través de la acti- 2. La Red de Relevancia (SN) está hipoacti-
vación de la Red Ejecutiva Central (CEN) va o hipofuncionante, por ello la persona
y la Red de Relevancia (SN) y la dismi- no puede fijar la atención y la concen-
nución de la actividad de la amígdala. La tración, siente su pensamiento lento. No
regulación implícita no requiere la activa- puede apagar la hiperactividad de la Red
ción de las dos redes de control cogniti- de Modo Predeterminado.
vo, pero sí involucra la disminución de la 3. La Red Ejecutiva Central (CEN) o de
Control Cognitivo también está hipo-
actividad de la amígdala.
funcionante, por lo que las capacidades
de planeación, organización y ejecución
están disminuidas.

Pruebas
psicológicas
que evalúan
la cognición
Hay varias pruebas disponibles para evaluar los compo-
nentes de las funciones cognitivas; no son siempre fáci-
les de aplicar en la práctica clínica porque requieren tiem-
po y entrenamiento para su aplicación. Sin embargo, es
conveniente que el psiquiatra esté familiarizado con ellas
cuando revisa la bibliografía correspondiente.
En los estudios en los que se evalúan las funciones cognitivas

de los pacientes deprimidos, las pruebas más comúnmente uti-
lizadas son las siguientes:
Prueba de sustitución de dígitos por símbolos (Digit Symbol Substitu-
tion Test DSST). Se debe emparejar el número correspondiente del 1 al 9
con un símbolo previamente establecido. La calificación corresponde al
número de pares correctos realizados en 90 segundos.
Ejemplo 1 . - . 2 i 3 = 4 III 5 =
Prueba de Stroop. Es una prueba atencional que consta de 3 láminas,

cada una con 5 columnas de 20 elementos cada una.
1. Denominación de palabras. La primera lámina tiene tres palabras
escritas: verde, rojo, azul. La persona debe leer correctamente la
palabra escrita.
2. Denominación de colores. Hay xxx en color verde, rojo, azul. La
persona debe decir correctamente el color correspondiente.
3. Condición de interferencia – Pa- mulos posibles con dos respuestas posi-
labras y colores. La persona debe bles. La persona debe presionar el botón
decir el nombre del color de la tinta, A cuando ve el estímulo uno y presionar
ignorando el significado de la pala- el botón B cuando ve el estímulo dos. Se
bra escrita. mide el tiempo de reacción en las res-
puestas correctas.
Prueba del trazo (Trail making test TMT).
En los tres casos se cuenta el número de
Consta de dos partes. La parte A es una
aciertos en un tiempo límite de 45 segun- prueba de atención y velocidad de proce-
dos. Esta prueba consiste en impedir la samiento en la que la persona debe unir
intrusión de un proceso automático, de círculos con números en orden ascenden-
interferencia semántica producida como te. La parte B es una prueba de función
consecuencia de la automatización de la ejecutiva en la que la persona debe unir
lectura. Esto ocurre cuando el significado círculos en orden ascendente alternando
de la palabra interfiere en la tarea de nom- números con letras, por ejemplo 1 A 2 B
brar el color de la tinta en que está escrita. 3 C 4 D. Se evalúa por separado el tiempo
en segundos para completar la parte A y la
parte B. A menor tiempo mejor ejecución.
Prueba de secuencia de letras y de nú-
Examen del Estado Mental (Mini-mental
meros. (Letter number sequencing test
status exam MMSE). La calificación va
LNST). Ejemplo de secuencia de núme-
de 0 a 30. Calificaciones de 24 o más in-
ros 4, 8, 16, 32, 64 Ejemplo de secuencia
dican que no hay alteración cognitiva. La
de letras A, C, F, J, …U
escolaridad influye en los resultados. Aun
Prueba de cancelación de dos dígitos
así es una prueba ampliamente usada para
(Two digit cancellation test TDCT) en 45
evaluar la cognición. 23,17
segundos el paciente tiene que marcar
con una cruz dos números que el entre- Thinc-it es una herramienta disponible
vistador le indique entre una página de desde junio 2016. Es breve, fácil de admi-
números. Se califica restando del número nistrar, digitalizada, validada para evaluar
aciertos (dígitos marcados con la cruz), el si el paciente presenta disfunción cogniti-
número de errores. va, puede descargarse sin costo.23
Prueba de aprendizaje verbal auditivo de
Rey (Rey auditory verbal learning test RA- También hay escalas que pueden ser
VLT). La persona escucha una lista de 15 respondidas directamente por el pa-
palabras, e inmediatamente se le pide diga ciente, que más que evaluar el funcio-
las que recuerda. Después de un periodo namiento ejecutivo, evalúan su funcio-
se le pide que diga las que recuerda. La namiento psicosocial. Otra limitación
calificación es el número de palabras re-
es que a veces el paciente responde de
cordadas.
acuerdo con el funcionamiento previo y
Tiempo de reacción simple (Simple reac-
tion time SRT). Es el tiempo que la persona no con el actual.
tarda en identificar un estímulo específico Cuestionario de déficits percibidos.
en intervalos irregulares. Debe presionar un (Perceived deficits questionnaire PDQ).
botón al ver el estímulo. Por ejemplo, debe Es una escala de 20 apartados para
presionar el botón si aparece un círculo en su uso en pacientes con TDM. El PDQ
la pantalla. evalúa la atención y concentración, la
Tiempo de reacción de elección (Choice memoria prospectiva y retrospectiva,
reaction time CRT). Se indican dos estí- la planeación y organización.

Hay una versión corta de 5 apartados 1 = Raramente, si sucede 1 o 2 veces en
(PDQ-5). Se pregunta respecto a los úl- los últimos 7 días
timos 7 días: 2 = Algunas veces, si sucede 3 a 5 veces
1) ¿Tuvo problemas organizando sus en los últimos 7 días
cosas? 3 = Frecuente, si sucede 1 vez al día
2) ¿Tuvo problemas para concentrarse 4 = Muy frecuente, si sucede más de 1 vez
en lo que estaba leyendo? al día23,17
3) ¿Tuvo que consultar la fecha del día
porque no la pudo recordar? Cuestionario sobre el funcionamiento fí-
4) ¿Olvidó lo que había hablado después sico y cognitivo del Hospital General de
de una conversación telefónica? Massachusetts (Massachusetts General
5) ¿Sintió que su mente estaba total- Hospital Cognitive and Physical Functio-
ning Questionnaire MGH CPFQ). Es un
mente en blanco?
cuestionario de 7 apartados que indica
al paciente comparar su funcionamiento
Cada pregunta se califica de 0 a 4: actual con su mejor nivel de funciona-
0 = Nunca en los últimos 7 días miento previo.24
Alteraciones
en el funcionamiento
cognitivo en el tdm
que evalúan
la cognición
De 20 a 30% de personas con TDM presentan alteraciones en
el funcionamiento ejecutivo.17
Las alteraciones en la función cognitiva son comunes du-

rante y entre los episodios de depresión mayor. En algunos
pacientes con TDM los déficits cognitivos preceden el inicio
de los síntomas depresivos; otros pacientes presentan déficit
cognitivos persistentes y progresivos.23
El TDM presenta síntomas y signos en la esfera cognitiva. La difi-

cultad para concentrarse y para tomar decisiones es frecuente en
los pacientes deprimidos. Con el tratamiento antidepresivo mejora
el ánimo depresivo; sin embargo, hay pacientes que aun estando en
eutimia continúan presentando alteraciones cognitivas, que afectan
su funcionamiento psicosocial en el hogar, en el trabajo y en las rela-
ciones interpersonales. Por eso los médicos deben evaluar en forma
rutinaria la esfera cognitiva en los pacientes con TDM, tanto la cogni-
ción objetiva como la subjetiva.23,17
Los pacientes con TDM presentan alteraciones en la cognición fría:

con fallas en la atención, en la memoria de trabajo, en la velocidad de
procesamiento y en el funcionamiento ejecutivo. Y alteraciones en

la cognición caliente que incluyen errores lidad de pensar, concentrarse y tomar de-
de interpretación en la interacción social, cisiones y son la causa principal de la al-
un sesgo negativo en la percepción y en teración en el funcionamiento en el TDM.
la respuesta a los estímulos sensoriales
y a las experiencias, enfocándose en la El TDM se asocia con déficit en múltiples
información negativa en lugar de en la dominios cognitivos, que van de leves a
positiva. Este sesgo negativo en los pa- moderados, con una desviación estándar
cientes con TDM contribuye a las difi- de 0.5 a 1.0 por debajo de la media.
cultades en las interacciones sociales, a
los sentimientos de tristeza, de frustración, En un estudio se comparó la ejecución en
baja autoestima. El tratamiento antidepresi- los siguientes dominios cognitivos: velo-
vo permite corregir este sesgo negativo.17 cidad psicomotora, tiempo de reacción,
atención y flexibilidad cognitiva; entre
La predisposición hacia los esquemas pacientes con TDM y un grupo control de
cognitivos negativos en el TDM contri- sujetos sanos. Se consideraron las califi-
buye al alto porcentaje de pacientes que caciones de 70 o menos en cada dominio
reportan quejas cognitivas subjetivas en cognitivo. Sólo 4% del grupo control tuvo
el episodio depresivo. Hay una discor- dos desviaciones estándar por abajo del
dancia entre las quejas subjetivas del pa- promedio en dos o más dominios cogni-
ciente y las evaluaciones objetivas de la tivos comparados con 21% en el grupo de
disfunción cognitiva, por lo que es muy pacientes con TDM, lo cual se consideró
importante tener una evaluación clínica estadísticamente significativo.26
de ambas. Sin embargo, no hay una prue-
ba que evalúe en forma exacta y precisa Los pacientes con TDM presentan défi-
la cognición.25 cits en la cognición objetiva en las prue-
bas neuropsicológicas en los dominios
neurocognitivos de velocidad de proce-
Disfunción cognitiva en el tdm samiento, atención, funciones ejecuti-
La disfunción cognitiva se refiere a dé-
vas, aprendizaje, memoria, y sesgos en
ficits en la atención, en el aprendizaje
la cognición subjetiva o “afectiva”, con
verbal y no verbal, en la memoria a cor-
distorsiones cognitivas al procesar la in-
to plazo, en la memoria de trabajo, en la
formación, moviendo el foco de atención
velocidad de procesamiento, en el proce-
de los estímulos positivos a los estímu-
samiento visual y auditivo, en el funcio-
los negativos, con una respuesta anormal
namiento motor y en la capacidad para
de la retroalimentación negativa, lo que
resolver problemas.
lleva a errores en la toma de decisiones.25
El retardo psicomotor, la falta de motiva-
Otro estudio evaluó el funcionamiento
ción, la fatiga, el insomnio y la tristeza
cognitivo subjetivo en pacientes con TDM,
favorecen la disfunción cognitiva en los
27% manifestó “alteraciones cognitivas
pacientes con TDM.
moderadas” comparado con 2% del grupo
control sin TDM. El sesgo negativo en los
Las alteraciones cognitivas son parte de
pacientes con TDM puede contribuir a esta
los síntomas del TDM, disminuyen la habi-
percepción de alteración cognitiva, por ello
se requieren estudios que evalúen objetiva- En ambos subtipos la respuesta al trata-
mente el funcionamiento cognitivo.27 miento sugiere un grado de neuroplastici-
dad cognitiva.29
Los modelos neurobiológicos proponen
que en la depresión hay una disminución Se ha propuesto que las alteraciones cog-
de la actividad cortical prefrontal dorsola- nitivas pueden ser específicas de las for-
teral (DLPFC) que se asocia con las alte- mas más graves de depresión, que tienen
raciones cognitivas y con un aumento de mayores alteraciones psicomotoras y se
la actividad cortical prefrontal ventrolate- relacionan con alteraciones biológicas.
ral que se relaciona con las alteraciones Los pacientes con TDM con melancolía
del afecto.28 tienen desviación de la atención y mayor
déficit en la memoria de trabajo.29
Se sabe que los déficits cognitivos en
la atención, la memoria de trabajo y el Los pacientes con TDM presentan alteración
funcionamiento ejecutivo alteran el ren- en el recuerdo inmediato de información
dimiento y generan discapacidad en las nueva, pero no en la recuperación y retención
personas que cursan con trastornos men- de la información. A diferencia de los pa-
tales como la esquizofrenia, el trastorno cientes con TDM con ansiedad que presen-
bipolar y el TDM. tan alteración en el recuerdo inmediato y a
largo plazo.29
Los déficits cognitivos en los trastor-
nos mentales se han dividido en dos En los pacientes con TDM se ha identifica-
subtipos: do un aumento en la actividad del lóbulo
1. El subtipo uno es una alteración mental frontal derecho y una disminución de la ac-
aguda, breve, estado-dependiente, que tividad del lóbulo frontal derecho posterior.
principalmente impacta a la atención. En los pacientes que cursan con melancolía
Se relaciona con una alteración de las y en los que cursan con ansiedad estas alte-
monoaminas, glutamato y otros neu- raciones son más prominentes.29
rotransmisores. Revierte más fácil y
más rápido al tratamiento. La gravedad de los síntomas, la dura-
2. El subtipo dos es una alteración más ción acumulativa de los episodios de-
persistente, que se debe a cambios presivos, y la presencia de comorbilidad,
neuroestructurales y a la neuroprogre- tienen una correlación negativa con las
sión del trastorno, con consecuencias funciones cognitivas. La presencia de
cognitivas. Las alteraciones se relacio- comorbilidad médica y las alteraciones
nan con cambios en la neurogénesis, en la calidad del sueño son factores que
apoptosis, inflamación, estrés oxidati- afectan en forma negativa el funciona-
vo, alteración mitocondrial. miento cognitivo.30,25
Los cambios cognitivos del subtipo dos en No todos los pacientes deprimidos tienen
el TDM pueden enmascarar los síntomas alteraciones cognitivas en los estudios neu-
residuales o confundirse con los efectos ropsicológicos, esta inconsistencia proba-
secundarios de los medicamentos. blemente se debe a la falta de homogenei-
dad en los grupos de pacientes estudiados.29

La variabilidad entre los estudios puede con TDM. Se consideró alteración grave
estar determinada por la gravedad de los si los resultados de las pruebas estaban
síntomas en los pacientes seleccionados 2 desviaciones estándar por debajo de la
y de acuerdo con las pruebas neurocog- media.35
nitivas utilizadas.
Encontró que:
Independientemente de la variabilidad en la 11% de las personas con TDM tenían altera-
magnitud de los déficits, las alteraciones ciones en la fluidez verbal.
neurocognitivas persisten aun cuando la 18.2% tenían déficits en el escaneo y
persona se encuentra en eutimia (rasgo).31 seguimiento visuales. El escaneo visual
( visual scanning ) es la habi l idad vi-
Las alteraciones neurocognitivas son ma- sual de revisar sistemáticamente el cam-
po visual de arriba a abajo y de derecha
yores cuando la persona está cursando el
a izquierda evitando obstáculos en el
episodio depresivo mayor (estado). Los dé-
entorno. El seguimiento visual (motor
ficits específicos, como el funcionamiento
tracking) consiste en enfocar un objeto
ejecutivo, la memoria episódica, la velo- conforme éste se mueve en el campo
cidad de procesamiento se asocian con la visual.
gravedad de los síntomas depresivos.32 15% mostraron déficits en las habilida-
des visuoespaciales. Las habilidades
Las alteraciones cognitivas pueden pre- visuoespaciales (visual spatial skills)
sentarse en los pacientes: antes de ini- incluyen la conceptualización de las
ciar el TDM o entre el primer episodio y formas físicas que pueden ser de dos o
los episodios depresivos subsecuentes. tres dimensiones, las personas con esta
Se realizó un seguimiento a tres años en habilidad tienen un mejor entendimien-
708 personas adultas sin diagnóstico y to de la forma del objeto con menor
cantidad de información, evalúan me-
sin historia previa de TDM. Aquellos que
jor las distancia entre los objetos y las
desarrollaron TDM durante el seguimiento,
relaciones entre ellos. Es una habilidad
en la evaluación basal tuvieron alteracio-
que tienen los jugadores de basquetbol,
nes en la memoria episódica, por lo que se de billar y los corredores de autos.
propone que esta alteración podría ser un 14.5% tuvieron alteraciones en el aprendi-
indicador premórbido de depresión.33 zaje verbal.
50% tuvieron alteraciones en las fun-
El perfil de la alteración cognitiva en el ciones ejecutivas, como la flexibilidad
TDM es leve a moderada en varios do- y el control mental.35
minios. Los pacientes con déficits más
graves son quienes inician a edad más Douglas, en un metanálisis, revisó el
temprana, tienen episodios depresivos funcionamiento cognitivo a lo largo de
repetidos, antecedentes de episodios de- la vida en personas con TDM. Identificó
presivos con síntomas psicóticos, mala que las alteraciones en la atención y en
respuesta a la intervención farmacológica las funciones ejecutivas son más carac-
y síntomas residuales marcados.34 terísticas de “rasgo”. La alteración en el
aprendizaje verbal, la fluidez verbal y la
Veiel en un estudio de metanálisis identi- velocidad psicomotora, tienden a fluctuar
ficó déficits neurocognitivos en personas y son más características de “estado”.36
Relación entre la disfunción se encontró que durante la fase aguda del
episodio depresivo las quejas cognitivas
cognitiva y el funcionamiento estuvieron presentes 94% del tiempo, y
psicosocial permanecieron en 44% del tiempo de tra-
La relación entre la disfunción cognitiva y tamiento, a pesar de la remisión parcial
el funcionamiento psicosocial en el TDM o completa de los síntomas depresivos.
es difícil de establecer debido a la hetero- El porcentaje de tiempo que los pacien-
geneidad de los síntomas y los episodios tes presentaron síntomas en la fase aguda
depresivos, la multidimensionalidad de del TDM y en remisión, se muestra en el
las habilidades cognitivas y la diversidad Cuadro 5.
de los dominios del funcionamiento psi-
cosocial.25 La disfunción cognitiva está presente en
la fase aguda y durante la remisión del
Los déficits cognitivos en atención, velo- episodio depresivo. En algunos pacientes
cidad de procesamiento, funciones ejecu- con episodios depresivos subsecuentes
tivas y conocimiento verbal, correlacionan la disfunción cognitiva puede volverse
con algunas medidas del funcionamiento más marcada, con las consecuentes limi-
psicosocial. taciones psicosociales y laborales.38
Algunos estudios sólo evalúan las que- Los pacientes con más episodios de-
jas subjetivas de los pacientes con presivos muestran mayor gravedad en el
TDM, respecto a la cognición, lo cual retardo psicomotor en las pruebas cog-
impl ica un sesgo acerca de cómo expe- nitivas.39
rimentan su padecimiento. Buist-Bouw-
man encontró que más de una cuarta La ejecución en pruebas cognitivas de
parte del impacto del TDM en la pérdi- memoria inmediata, atención y velocidad
da del trabajo es atribuible a las quejas de procesamiento, es inferior en pacien-
cognitivas, como la di ficultad para con- tes con TDM en remisión, comparados
centrarse, para pensar con claridad y en con sujetos sanos.
la memoria. Dentro de seis l imitaciones
en la actividad (en el movimiento, auto- En un metanálisis y en dos revisiones
cuidado, cognición, interacción social, sistemáticas se ha identificado que los
ser discriminado, y sentirse avergon- déficits cognoscitivos en las funciones
zado) sólo las l imitaciones en la cog- ejecutivas permanecen en pacientes con
nición y sentirse avergonzado son me- TDM en remisión, lo cual puede explicar
diadores signi ficativos de la asociación la alteración psicosocial persistente.40,41
entre TDM y la alteración en el funcio-
namiento laboral.37 La disfunción cognitiva puede ser el
mayor mediador de las l imitaciones
psicosociales y la alteración en el fun-
Síntomas residuales cionamiento en los pacientes con TDM,
y funcionamiento cognitivo por lo que el dominio cognitivo debería
En un estudio prospectivo a 3 años de ser el blanco del tratamiento farmaco-
seguimiento en 267 pacientes con TDM, lógico y psicoterapéutico. 25

Cuadro 5. Porcentaje de tiempo que los pacientes con TDM presentan síntomas
Síntomas TDM agudo % tiempo que se TDM en remisión % tiempo

presentan los síntomas que se presentan los síntomas
Humor depresivo, falta de interés 100% 21%
Problemas cognitivos 94% 44%
Falta de energía 90% 35%
Problemas de sueño 85% 39%
Culpa y minusvalía 70% 22%
Problemas alimentación 53% 21%
Problemas psicomotores 35% 14%
Ideas de muerte 37% 11%
La disfunción cognitiva y las alteraciones fue superior a la nortriptilina y al placebo

en el funcionamiento son dos de las quejas en mejorar significativamente el aprendi-
residuales más comunes en los pacientes zaje y la memoria verbal (P = 0.001), pero
con TDM que llegan a la remisión de los no tuvo efecto en otras variables neurop-
síntomas. En un estudio en pacientes con sicológicas.44
TDM tratados con antidepresivos por tres
meses, que estaban en remisión parcial o Se ha sugerido que los inhibidores selec-
completa, de 30 a 50% tuvieron síntomas tivos de recaptura de serotonina y nora-
cognitivos residuales que interfirieron con drenalina (ISRSN-duales) pueden tener un
su funcionamiento, sobre todo laboral.42,43 mayor efecto sobre la disfunción cogni-
tiva que los inhibidores selectivos de re-
Efecto de los antidepresivos captura de serotonina (ISRS).
sobre las alteraciones En un estudio a 8 semanas en 311 pacien-

cognitivas tes ancianos, de 65 a 90 años de edad,
La mayoría de los antidepresivos se con TDM comparando duloxetina 60 mg/
asocian con algún grado de mejoría en día (ISRSN-dual) contra placebo, se uti-
las pruebas neuropsicológicas compa- lizó una prueba evaluando 4 funciones
rados con placebo. Hay pocos estudios cognitivas: aprendizaje y memoria ver-
que comparen específicamente el efecto bal, atención selectiva y funcionamiento
sobre la cognición entre di ferentes an- ejecutivo. La duloxetina fue superior con
tidepresivos. Algunos estudios se han mejoría significativa en las funciones
realizado en pacientes de la tercera edad cognitivas, sobre todo en el aprendizaje
con TDM y los resultados no pueden ex- verbal (P = 0.02) y en la memoria verbal
trapolarse a otros grupos de edad.25,17 (P = 0.003).45
En un estudio a 12 semanas en 63 adultos En un estudio a 24 semanas de trata-

de 45 años o más con TDM, la sertralina miento en 73 pacientes adultos de 20 a
50 años, con diagnóstico de TDM. Re- ra de serotonina, agonista del receptor
cibieron duloxetina (ISRNS) 37 pacien- 5-HT1A y antagonista de los receptores
tes y escitalopram (ISRS) 36 pacientes 5-HT3 y 5-HT7), 151 pacientes recibieron
y se compararon con 37 sujetos control duloxetina 60 mg/día y 145, placebo. La
para evaluar la atención, la memoria de vortioxetina y la duloxetina fueron supe-
trabajo, y el funcionamiento ejecutivo. riores al placebo con P < 0.05 en la me-
Los pacientes con TDM mostraron alte- moria inmediata y a largo plazo evaluadas
raciones en las pruebas cognitivas com- a través de la Prueba de aprendizaje ver-
parados con los sujetos control. Al final bal auditivo de Rey (Rey Auditory Verbal
del estudio los pacientes mejoraron en la Learning Test RAVLT). Sólo la vortioxe-
atención, la memoria de trabajo y el fun- tina fue superior al placebo en la mejoría
cionamiento ejecutivo con la administra- del funcionamiento ejecutivo evaluado a
ción de los dos medicamentos antidepre- través de la prueba de sustitución de dígi-
sivos, pero no alcanzaron los niveles de tos por símbolos (Digit Symbol Substitu-
funcionamiento de los sujetos control.43 tion Test DSST) con P < 0.05; 83% de la
mejoría fue un efecto directo de la vortio-
La mejoría en dichos dominios cogniti- xetina sobre la cognición, independiente
vos se mantuvo 24 semanas después, en del efecto antidepresivo comparado con
la fase de recuperación, sin recibir medi- 26% de efecto directo de la duloxetina.49
camento.46
En un ensayo clínico controlado en pa-
En un estudio a 12 semanas con anfebuta- cientes adultos de 18 a 65 años de edad,
mona, un inhibidor selectivo de recaptura con diagnóstico de TDM, 175 pacientes
de dopamina y de noradrenalina (ISRDN), recibieron tratamiento con vortioxetina
que incluyó a 20 pacientes con TDM, se 10 a 20 mg/día, 187 recibieron duloxeti-
encontró mejoría en la memoria visual y na 60 mg/día y 167 recibieron placebo.
en la velocidad de procesamiento.47 La vortioxetina fue superior al placebo
en la función ejecutiva evaluada con la
En un estudio naturalístico a 4 semanas prueba de sustitución de dígitos por sím-
en pacientes ambulatorios con diag- bolos (DSST) con P < 0.05 y en la Eva-
nóstico de TDM tratados con diferentes luación de Ejecución de Habilidades de la
antidepresivos, se encontró que los pa- Universidad de San Diego (University of
cientes que recibieron anfebutamona tu- California San Diego Performance Based
vieron resultados similares a los sujetos Skills Assessment UPSA) con P < 0.001
sanos en pruebas neurocognitivas, no así La calificación en la Evaluación UPSA va
los que recibieron antidepresivos ISRS y de 0 a 100 que es la calificación más alta.
venlafaxina (ISRNS-dual).48
La calificación basal promedio fue de 78
En un ensayo clínico controlado a 8 se- puntos, los pacientes que recibieron place-
manas, en 452 pacientes, con edad de 65 bo tuvieron un aumento de 5.07 puntos, los
o más años, con diagnóstico de TDM, pacientes con duloxetina tuvieron un au-
156 pacientes recibieron tratamiento con mento de 5.45 puntos y los pacientes con
vortioxetina 5 mg/día (un antidepresivo vortioxetina tuvieron un aumento de 8.01
multimodal que actúa sobre la recaptu- puntos.50

La evaluación UPSA se puede aplicar a na en los síntomas residuales cognitivos
estudiantes, amas de casa y personas en pacientes con TDM.52-55
que laboran fuera del hogar. Se conside-
ran los siguientes apartados: Desafortunadamente los fármacos anti-
Manejo financiero - Cobrar dinero y ha- depresivos pueden tener efectos adversos
cer cuentas. Pagar cuentas. sobre la cognición, por lo que cuando un
Comunicación – Uso del teléfono. Ha- paciente con TDM en tratamiento presenta
cer cita con el médico. fallas cognitivas, lo primero es descartar
Tareas domésticas – Preparar la lista de que se trate de efectos adversos del me-
las compras. dicamento. Los antidepresivos con acción
Transporte – Uso de transporte público. anticolinérgica y con efectos sedantes
Actividades recreativas – Preparar un como los tricíclicos, la paroxetina y la mir-
día de campo. tazapina, pueden tener efectos negativos
en la cognición. También pueden afectar la
McIntyre realizó un ensayo clínico controla- cognición las benzodiacepinas y los hip-
do de 8 semanas, para evaluar la cognición nóticos. Se deben vigilar estos efectos en
en 598 pacientes con diagnóstico de TDM, pacientes de la tercera edad.25
de 18 a 65 años de edad, asignados al azar
a 3 grupos: 196 pacientes al grupo placebo, El litio y los antipsicóticos atípicos que
195 pacientes al grupo de vortioxetina 10 pueden ser útiles como fármacos de po-
mg/día y 207 pacientes al grupo de vortio- tenciación en el tratamiento farmacológi-
xetina 20 mg/día. Los dos grupos de vortio- co del TDM, también pueden tener efec-
xetina fueron significativamente superiores tos adversos en la cognición.56,57,19
al placebo en la mejoría del funcionamiento
cognitivo global en atención y concentra-
ción, memoria prospectiva y retrospectiva,
Efecto de la psicoterapia
planeación y organización; evaluadas, en- sobre la disfunción cognitiva
tre otras, con las pruebas DSST y RAVLT Hay pocos estudios acerca de la utilidad
(P < 0.001). Los pacientes respondieron el de la psicoterapia sobre las alteraciones
Cuestionario de Déficits Percibidos (PDQ- cognitivas subjetivas y objetivas, en pa-
5), respecto a la puntuación basal, los pacientes con TDM.
cientes que recibieron placebo tuvieron una
disminución de 7.8 puntos; los que recibie- Hay estudios que muestran que la tera-
ron 10 mg de vortioxetina, una disminución pia cognitiva conductual (TCC) mejora
de 12.2 puntos y los que recibieron 20 mg los síntomas depresivos y mejora el fun-
de vortioxetina tuvieron una disminución cionamiento psicosocial de los pacientes
de 13.5 puntos, con una diferencia estadísti- con TDM recurrente, es probable que esto
camente significativa de P < 0.001 entre el se deba a la mejoría en la cognición.58
placebo y la vortioxetina en ambas dosis.51
Conradi realizó un estudio a dos años de
Hasta el momento, hay resultados no seguimiento, en primer nivel de atención
consistentes en cuanto al efecto de los en pacientes adultos con TDM; formó dos
fármacos estimulantes como el metil fe- grupos: un grupo recibió psicoeducación
nidato, el modafinilo y la lisdexanfetami- y el otro grupo recibió psicoeducación y
TCC. Hubo pacientes con TDM recurrente cientes que sólo recibieron psicoeduca-
que tuvieron 4 o más episodios. Los pa- ción (11.3 meses).59
cientes que recibieron psicoeducación y
TCC presentaron síntomas cognitivos: in- La TCC puede ser útil para modificar el sesgo
decisión, pensamiento lento y poco claro, de memoria negativa en los pacientes con
dificultades en la concentración, durante TDM, y así disminuir su vulnerabilidad cog-
menos tiempo (3.6 meses) que los pa- nitiva y prevenir las recaídas y recurrencias.25

Concepto
de funcionamiento
psicosocial
Del DSM–III al DSM–IV–TR se utilizó el Sistema Diagnóstico

Multiaxial, que incluía elaborar el diagnóstico global del pa-
ciente en 5 ejes:
Eje I Trastornos psiquiátricos
Eje II Trastornos de la personalidad y retraso mental
Eje III Otras condiciones médicas
Eje IV Estresores psicosociales
Eje V Funcionamiento psicosocial. (DSM–IV–TR, 2000).
Del DSM–III al DSM–IV–TR el eje V correspondiente al funciona-

miento psicosocial se evaluó a través de la Escala de Evaluación
Global del Funcionamiento, en inglés Global Assessment Functio-
ning (GAF), que incluye el funcionamiento psicológico, social ocu-
pacional, en un continuum hipotético de salud mental y enfermedad.
La escala no incluye las alteraciones en el funcionamiento debidas a
limitaciones físicas o condicionadas por el medio ambiente.
El rango de calificación de la escala va de cien a uno. La calificación

máxima refleja el mejor funcionamiento y la mínima el peor funcio-
namiento.
La calificación de 100 a 91 corresponde a un funcionamiento superior.

Sin síntomas de enfermedad mental.
La calificación de 90 a 81 corresponde pleitos con otros niños, es desafiante en el
a un buen funcionamiento, se interesa e hogar y tiene mal rendimiento en la escuela.
involucra en todas las actividades. Satis- Calificación de 30 a 21, la conducta está
fecho con la vida. Con preocupación mí- influenciada por ideas delirantes o alu-
nima por los problemas cotidianos. Sínto- cinaciones. Alteración grave en la co-
mas mínimos o ausentes. municación o en el juicio. El lenguaje es
incoherente, actúa en forma inapropiada,
Calificación de 80 a 71 cuando hay sín- ideas suicidas persistentes. Incapacidad
tomas presentes, que son transitorios o en casi todas las áreas del funcionamien-
corresponden a reacciones esperadas re- to: permanece en cama todo el día, no
lacionadas con estresores psicosociales, realiza actividades en el hogar, no trabaja,
que causan una alteración mínima en el no convive con amigos.
funcionamiento.
Calificación de 20 a 11, daño a sí mismo
Calificación de 70 a 61, algunos síntomas o a otros. Intentos suicidas, conducta
leves. Alguna dificultad en el funciona- violenta, agitación psicomotora grave,
miento escolar, ocupacional, social, pero en por ejemplo, en un episodio de manía,
general el funcionamiento es bueno y tiene dificultad para mantener la higiene per-
relaciones interpersonales significativas. sonal, alteración en la comunicación con
incoherencia o mutismo.
Calificación de 60 a 51, síntomas modera-
dos, por ejemplo, afecto aplanado, lenguaje Calificación de 10 a 1, daño persistente
circunstancial, ataques de pánico ocasiona- a sí mismo o a otros. Conducta violenta
les. Dificultades moderadas en el funciona- recurrente. Incapacidad persistente para
miento, por ejemplo, pocos amigos, con- mantener la higiene personal. Intento sui-
flicto en la relación con compañeros. cida grave, con la expectativa de morir.
Calificación de 50 a 41, síntomas graves Calificación de 0, corresponde a informa-

como ideación suicida, ideas obsesivas, ción inadecuada. (DSM–IV–TR, 2000)
compulsiones rituales, robos frecuentes.
Alteración marcada en el funcionamien- Otra forma muy conocida y sencilla para
to: no tiene amigos, no es capaz de man- evaluar el funcionamiento es la Escala de
tener un trabajo. Incapacidad de Sheehan, es una escala
tipo Likert, autoaplicable, que evalúa tres
Calificación de 40 a 31, alteraciones en la aspectos del funcionamiento.60
prueba de realidad, en la comunicación con
lenguaje ilógico o irrelevante, en el afecto, En la primera línea el título es Trabajo/
en el pensamiento, en el juicio. Alteración Escuela y una frase que dice “Los sín-
marcada en varias áreas del funcionamien- tomas alteran su actividad laboral/acti-
to como la escuela o el trabajo, en las re- vidad escolar”.
laciones familiares y sociales. Por ejemplo, En la segunda línea el título es Vida
un adulto deprimido evita a familiares y social y la frase dice “Los síntomas
amigos, es negligente en su familia y en el alteran sus actividades sociales/pla-
trabajo; un niño deprimido se involucra en centeras”.

En la tercera línea el título es Vida fa- rales/escolares, sociales, familiares de la
miliar/Responsabilidades en el hogar persona
y la frase dice “Los síntomas alteran 1, 2, 3 afecta levemente
su vida familiar/responsabilidades en 4, 5, 6 afecta moderadamente
el hogar. 7, 8, 9 afecta marcadamente
Cada línea va de 0 a 10. 10 afecta extremadamente
0 es igual a que los síntomas NO afectan La persona marca el número correspon-
el funcionamiento o las actividades labo- diente.61
Funcionamiento
en pacientes
con tdm
La depresión afecta el funcionamiento laboral debido al áni-

mo bajo, a las alteraciones en la concentración, al insomnio
y la fatiga. La disfunción cognitiva se asocia con disminu-
ción en la productividad.
A mayor gravedad de la depresión, si existen otras condiciones

médicas concurrentes, y si hay comorbilidad con trastornos
de ansiedad, habrá mayor discapacidad laboral y ausentismo.
El TDM es un trastorno común, con tendencia a la recurrencia y a

la cronicidad, interfiere en el funcionamiento familiar, social, laboral
con ausentismo y disminución de la productividad, lo que lleva a una
carga económica para el paciente, su familia y el sistema de salud.25
El TDM tiene un alto impacto económico debido a los costos en ser-

vicios médicos, la disminución en la productividad laboral y los costos
relacionados con el intento de suicidio y el suicidio consumado.
La depresión se encuentra dentro de las veinte enfermedades responsa-

bles de ocasionar días vividos sin salud, en el octavo lugar en las muje-
res y en el décimo lugar en los hombres. Si se considera únicamente el
grupo de trastornos mentales, la depresión es la primera causa de días
vividos sin salud en las mujeres y la segunda en los hombres. Genera
8.3% de días vividos sin salud en las mujeres y 5.5% en los hombres.62

El TDM representa 40.5% (31.7 – 49.2%) de ción de sus alimentos, en el uso del trans-
los años de vida perdidos por discapacidad porte público.67
(disability adjusted life years DALYs) den-
tro del grupo de trastornos mentales y por Hay estudios que evalúan el deterioro fun-
uso de sustancias.63 cional en pacientes con TDM comparados
con personas sin TDM, como se muestra
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Cuadro 6.
encontró en el Escrutinio de Salud Mental
que la depresión genera pérdida de la pro- El tratamiento tiene efectos positivos en
ductividad relacionada con enfermedad en la productividad laboral, pero desafortuna-
5% de la población. Las personas que su- damente no todas las personas con TDM
fren depresión dejan de laborar en promedio buscan y/o reciben el tratamiento farma-
34 días al año, pierden hasta 27 días pro- cológico y psicoterapéutico adecuado.
ductivos por discapacidad en caso de que
el trastorno sea grave y 7, si es moderado.64 El tratamiento del TDM puede mejorar los
síntomas depresivos; sin embargo, los défi-
En un estudio de hace más de 20 años ya cits cognitivos y la disminución del funcio-
se había identificado que los pacientes de- namiento pueden persistir, aun en periodos
primidos tenían irritabilidad, limitaciones de remisión de los síntomas (eutimia).
físicas, problemas de salud y laborales, con
mayor riesgo de dificultades en el hogar y En los últimos años la meta del trata-
problemas económicos.65 miento de los trastornos mentales se ha
extendido más allá de la reducción de los
Más recientemente se ha identificado que síntomas, a la recuperación del funciona-
los déficits cognitivos en los pacientes de- miento en todos los contextos de la vida
primidos se relacionan con las alteraciones cotidiana, como el trabajo, vivir en forma
en su funcionamiento psicosocial.66 independiente, realizar actividades en la
comunidad. El tratamiento actual va di-
Los pacientes con depresión grave y dé- rigido a los factores asociados al funcio-
ficits cognitivos tienen alteraciones en su namiento, y no sólo a los síntomas que
funcionamiento psicosocial cotidiano que constituyen los criterios diagnósticos del
incluye un mal manejo de sus finanzas, al- TDM a los que habitualmente estaban diri-
teraciones en la realización de las tareas del gidas las intervenciones farmacológicas y
hogar, de las compras diarias, en la prepara- psicoterapéuticas.34
Cuadro 6. Deterioro funcional en pacientes con TDM32
Deterioro funcional en: % personas sin TDM % personas con TDM

Pérdidas financieras graves 14% 25%
Alto estrés financiero 53% 69%
Limitaciones físicas o laborales 9% 24%
Más días en cama 5% 11%
Definición
de calidad de vida
La calidad de vida (CV) es un concepto subjetivo y mul-
tidimensional, cuya definición es polémica. En 1993, la
OMS definió a la CV como la percepción del individuo
de su situación en la vida, en su contexto cultural y en el
sistema de valores en que vive; en relación con sus obje-
tivos, expectativas, valores, intereses y preocupaciones.
Es un concepto amplio que se evalúa en seis ámbitos o

dominios de acuerdo con el Manual de CV de la OMS:
I. Físico
1. Dolor y malestar
2. Energía y fatiga
3. Sueño y descanso
II. Psicológico
4. Sensaciones positivas: satisfacción, equilibrio, paz, felicidad,
esperanza, alegría y disfrutar las cosas buenas de la vida.
5. Pensamiento, aprendizaje, memoria, concentración
6. Autoestima
7. Concepto que la persona tiene de su aspecto y su cuerpo
8. Sentimientos negativos: abatimiento, culpa, tristeza,
desesperación, nerviosismo, ansiedad, falta de placer en la vida.
III. Grado de independencia
9. Movilidad: trasladarse de un lugar a otro.
10. Actividades de la vida diaria: cuidado de sí mismo y de su casa.
11. Dependencia de una medicación o de tratamientos
12. Capacidad de trabajo
IV. Relaciones sociales
13. Relaciones personales: si la persona experimenta compañía,
amor, apoyo de las personas cercanas en su vida. Compromiso y
satisfacción de cuidar y mantener a otros.

14. Apoyo social: hasta qué punto sien- La evaluación de la CV es útil para tener
te el compromiso, la aprobación y la una visión más completa del paciente,
disponibilidad de asistencia práctica sobre todo al valorar la respuesta al trata-
por parte de su familia y sus amigos. miento. Permite conocer las habilidades de
15. Actividad sexual afrontamiento, el grado de funcionamiento
V. Medio y de discapacidad que presenta el paciente.
16. Seguridad física
17. Medio doméstico Otro instrumento que permite evaluar la
18. Recursos financieros CV es: evolución médica en su versión
19. Salud y atención social: disponibilidad corta (Medical Outcome Studies MOS
y calidad Short Form SF – 36).
20. Oportunidades para obtener nueva in-
formación y adquirir nuevas aptitudes Consta de dos componentes, cada uno
21. Participación en actividades recreativas con 4 secciones y 36 apartados.
y de ocio y oportunidades al respecto Componente físico: salud física, fun-
22. Medio físico: ruido, contaminación, cionamiento físico, dolor corporal, per-
ruido, tráfico, clima cepción general de salud
23. Transporte Componente mental: salud mental,
VI. Espiritualidad, religión, creencias funcionamiento emocional, funciona-
personales.68 miento social, vitalidad
La CV es una dimensión subjetiva, una Se pregunta, por ejemplo, si la persona ha

característica central es el bienestar posi- disminuido el tiempo que pasa trabajando
tivo, opuesto al TDM. o en otras actividades, si cumple menos
de lo que desearía, si tiene dificultad para
realizar su trabajo u otras actividades.
Calidad de vida
en pacientes
con tdm
Los pacientes con TDM se autoevalúan respecto a cómo
se sienten de lo que hacen, de cómo funcionan y de la
capacidad de derivar placer de las actividades cotidianas
de su vida. Los pacientes con TDM reportan una mala CV
comparados con personas sanas.69
Aunque los estudios de CV en pacientes con TDM son

limitados, se reporta que la mejoría en la CV se presenta
en los tres meses posteriores al inicio del tratamiento.
La mejoría en la CV se asocia con:

Menor número de síntomas somáticos al inicio del tratamiento
Cumplimiento del tratamiento antidepresivo
Mantener sin cambiar el fármaco antidepresivo a otro del mis-
mo grupo.
Mayor nivel académico
Mejor funcionamiento laboral
Por el contrario, se asocian con peor CV:

El mayor número de episodios previos
La mayor duración del episodio actual
La presencia de síntomas somáticos, incluyendo dolor
La percepción de mayor gravedad de los síntomas por parte del
paciente.70
El TDM afecta marcadamente la CV en la fase aguda del trastorno;

sin embargo, poco se sabe acerca de la CV después de la remisión
del episodio depresivo. Un estudio de seguimiento de pacientes con
TDM, después del alta hospitalaria a un mes, cuatro meses y siete
meses, utilizando un Cuestionario de Calidad de Vida desarrollado

por la Organización Mundial de la Salud,68 persistente en el funcionamiento social y
encontró al mes del alta que la calidad en la calidad de vida.71
de vida de los pacientes que presentaron
remisión fue mejor que en los pacientes En un ensayo clínico controlado, doble
que persistieron con depresión y ligera- ciego, comparando escitalopram contra
mente peor que en la población general. placebo en 1140 pacientes con diagnós-
En los siguientes seis meses no hubo tico de TDM y 1045 pacientes con tras-
mayor mejoría en la calidad de vida; al torno de ansiedad generalizada, se aplicó
final del estudio la calidad de vida de los el Cuestionario Disfrute y Satisfacción
pacientes con TDM era menor, sobre todo de Calidad de Vida (Quality of Life En-
en el nivel de independencia, espirituali- joyment and Satisfaction Questionnaire
dad, religión, creencias personales y salud Q-LES-Q). Los pacientes reportaron alte-
física. El estudio concluyó que utilizando ración en la CV que se corrigieron al me-
una evaluación objetiva de la calidad de jorar los síntomas con el escitalopram en
vida, el TDM se asocia con una alteración los dos grupos de pacientes.72
Conclusiones
La persistencia de los síntomas cognitivos puede repre-
sentar, más que síntomas residuales, la posibilidad de una
depresión parcialmente tratada, que es una de las princi-
pales causas de deterioro de la enfermedad y se asocia
con la posibilidad de recaída en los pacientes.
Hay algunos medicamentos antidepresivos que mejoran

los síntomas cognitivos residuales en pacientes con TDM.
Se ha propuesto que al corregir la disfunción cognitiva
habrá mejoría en el funcionamiento psicosocial, tanto en
el episodio agudo como en la fase de remisión. Hay evi-
dencia de que el tratamiento farmacológico y la psicote-
rapia mejoran la cognición objetiva y subjetiva en el TDM,
pero poco se ha estudiado de su impacto sobre los síntomas
residuales y sobre el funcionamiento psicosocial.73,25
Hacen falta estudios que comparen el papel de los nuevos agen-

tes farmacológicos durante la fase aguda del tratamiento y el papel
de los tratamientos psicoterapéuticos en las fases de continuación y
mantenimiento del tratamiento, en la restauración del funcionamien-
to psicosocial y la mejoría de la calidad de vida.69
En los estudios descritos la duloxetina, el escitalopram y la vortioxe-

tina mejoran los síntomas cognitivos, el funcionamiento psicosocial
y la calidad de vida.
En el TDM las metas de la intervención deben ser:

La remisión de los síntomas, reduciéndolos o eliminándolos.
La recuperación de la funcionalidad social y laboral.
Minimizar el riesgo de recaídas y recurrencias.8

La remisión de los síntomas es insufi- Las actividades recreativas, relajantes, de-
ciente, la meta debe ser que el paciente portivas, el ejercicio, mejorar el entorno
regrese al nivel de funcionamiento pre- ambiental, pueden fortalecer las condicio-
mórbido.25 nes físicas y emocionales del individuo y
pueden ayudar a mejorar el funcionamien-
to y la CV de la persona con TDM.
1. World Health Organization, WHO. The 9. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan
Referencias ICD-10 classification of mental and

behavioural disorders: clinical descrip-
tions and diagnostic guidelines. Geneva:
and Sadock’s Synopsis of Psychiatry.
Behavioral Sciences/Clinical Psychia-
try. Eleventh Edition. 2015. Philadel-
World Health Organization; 1992. phia, PA, Wolters Kluver.
2. American Psychiatric Association. 10. World Health Organization. Depression
Diagnostic and Statistical Manual of and other common mental disorders.
Mental Disorders DSM-5. Fifth Edition. Global Health Estimates. WHO/MSD/
Arlington, VA: American Psychiatric MER/2017.2 https://creativecommons.
Association; 2013. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo. Consul-
3. Medina-Mora ME, Borges G, Lara-Muñoz tado en julio de 2017.
C, Benjet C, Blanco-Jaimes J, Fleiz- 11. Fava G. The concept of recovery in
Bautista C, Villatoro-Velázquez J, Rojas- major depression. Psychol Med. 2007;
Guiot E, Zambrano-Ruiz J, Casanova- 37:307-17.
Rodas L, Aguilar-Gaxiola S. Prevalencia 12. Fava G. The concept of recovery in
de Trastornos Mentales y Uso de Ser- affective disorders. Psychother Psy-
vicios: Resultados de la Encuesta Na- chosom. 1996;65:2-13.
cional de Epidemiología Psiquiátrica en 13. Kupfer DJ. Long-trm treatment of de-
México. Salud Mental. 2003;26:1-6. pression. J Clin Psychiatry. 1991;52
4. Greenberg P, Kessler RC, Birnbaum HG, (suppl 5):28-34.
et al. The economic burden of depres- 14. CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento
sion in the United States: How did it del Trastorno Depresivo 1 en el Adulto.
change between 1990 and 2000? J Clin México: Secretaría de Salud; 2015.
Psychiatry. 2003;64:1465-75. 15. Saltiel PF. Major depressive disorder:
5. American Psychiatric Association, mechanism-based prescribing for per-
APA. Diagnostic and Statistical Manual sonalized medicine. Neuropsychiatr
of Mental Disorders DSM-IV. Fourth Dis Treat. 2015;11:875-88.
Edition. Arlington, VA, American Psy- 16. Stahl, S. Stahl’s Essential Psychophar-
chiatric Association; 1994. macology. Neuroscientific Basis and
6. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Ben- Practical Application. Fourth edition.
jet C, et al. Prevalence, service use, and Cambridge, UK: Cambridge University
demographic correlates of 12-month Press. Cambridge. 2013.
DSM – IV psychiatric disorders in Mexi- 17. Papakostas GI, Culpepper L. Unders-
co: results from the Mexican National tanding and managing cognition in
Comorbidity Survery. Psychological depressed patient. J Clin Psychiatry.
Medicine. 2005;35:1773-83. 2015;76:418-25.
7. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, 18. Kupfer DJ. Major depressive disorder:
Lara C, Berglund PA. Psychiatric disor- new clinical and treatment perspecti-
ders in Mexico: Lifetime prevalence in ves. Lancet. 2012;379:1045-55.
nationally representative sample. British 19. Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E,
Journal of Psychiatry. 2007;190:521-8. et al. Adjunctive atypical antipsychotic
8. Rafful C. Depression, gender and treatment for major depressive disorder.
treatment. Journal of Affective Disor- 20. Lupien SJ, Maheu F, Tu M, Fiocco A,
ders 2012;138:165-9. Schramek TE. The effects of stress

and stress hormones on human cog- control in major depressive disorder.
nition: Implications for the field of bra- Australian & New Zealand Journal of
in and cognition. Brain and Cognition. Psychiatry. 2012;46:1079-88.
2007;65:209-37. 30. Elgamal S, Denburg S, Marriott M, Ma-
21. Kalkstein S, Hurford I, Gur RC. Neuro- cQueen G. Clinical factors that predict
cognition in schizophrenia. Curr Top cognitive function in patients with
Behav Neurosci. 2010;4:373-90. major depression. Can J Psychiatry.
22. Rosier JP, Sahakian BJ. Hot and cold 2010;55:653-661.
cognition in depression. CNS Spectr. 31. Harvey PD. Mood symptoms, cogni-
2013;18:139-49. tion, and everyday functioning in ma-
23. McIntyre RS, Lee Y. Cognition in major jor depression, bipolar disorder, and
depressive disorder a: “Systemically schizophrenia. Innov Clin Neurosci.
Important Functional Index (SIFI)”. Curr 2011;8:14-8.
Opin Psychiatry. 2016;29:48-55. 32. McDermott LM, Ebmeier KP. A meta-
24. Fava M, Iosifescu DV, Pedrelli P et al. analysis of depression severity and
Reliability and validity of the Masachu- cognitive function. J Affect Disord.
setts General Hospital Cognitive and 2009;119:1-8.
Physical Functioning Questionnaire. 33. Airaksinen E, Wahlin A, Forsell Y, et al.
Psychother Psychosom. 2009;78:91-7. Low episodic memory performance
25. Lam R, Kennedy SH, McIntyre RS, as a premorbid marker of depression:
Khullar A. Cognitive dysfunction in evidence from a 3-year follow up. Acta
major depressive disorder: Effects of Psychiatr Scand. 2007;115:458-65.
psychosocial functioning and implica- 34. Bowie CR, Gupta M, Holshausen K.
tions for treatment. Can J Psychiatry. Cognitive remediation therapy for
2014;59:649-54. mood disorders: rationales, early evi-
26. Gualtieri CT, Morgan DW. The frequen- dence, and future directions. Can J
cy of cognitive impairment in patients Psychiatry. 2013;58:319-25.
with anxiety, depression, and bipolar 35. Veiel H. A preliminary profile of neu-
disorder: an unaccounted source of ropsychological deficits associated
variance in clinical trials. J Clin Psy- with major depression. J Clin Exp Neu-
chiatry. 2008;69:1122-30. ropsychol. 1997;19:587-603.
27. Iverson GL, Lam RW. Rapid screening 36. Douglas KM, Porter RJ. Longitudinal
for perceived cognitive impairment in assessment of neuropsychological
major depressive disorder. Ann Clin function in major depression. Aust N Z
Psychiatry. 2013;25:135-40. J Psychiatry. 2009;43:1105-17.
28. Mayberg HS. Modulating dysfunctional 37. Buist-Bouwman MA, Ormel J, de
limbic-cortical circuits in depression: Graaf R, et al. Mediators of the asso-
towards development of brain-based ciation between depression and role
algorithms for diagnosis and optimi- functioning. Acta Psychiatr Scand.
zed treatment. British Medical Bulletin. 2008;188:451-8.
2003;65:193-207. 38. Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Pre-
29. Quinn CR, Harris A, Felmingham K, sence of individual (residual) symp-
Boyce P, Kemp A. The impact of de- toms during depressive episodes
pression heterogeneity of cognitive and periods of remission: a 3-year
prospective study. Psychol Med. 46. Herrera-Guzman I, Gudayol-Ferré E,
2011;41:1165-74. Herrera-Abarca JE, et al. Major depres-
39. Gorwood P, Richard – Devantoy S, Baylé sive disorder in recovery and neurop-
F, et al. Psychomotor retardation is a scar sychological functioning: effects of se-
of past depressive episodes, revealed by lective serotonin reuptake inhibitor and
simple cognitive tests. Eur Neuropsy- dual inhibitor depression treatments on
chopharmacol. 2014;24:1630-40. residual cognitive deficits in patients
40. Hasselbalch BJ, Knorr U, Kessing LV. with major depressive disorder in reco-
Cognitive impairment in the remitted very. J Affect Disord. 2010;123:341-50.
state of unipolar depressive disorder: 47. Herrera-Guzman I, Gudayol-Ferré E,
a systematic review. J Affect Disord. Lira-Mandujano J, et al. Cognitive pre-
2011;134:20-31. dictors of treatment response to bupro-
41. Snyder HR. Major depressive disor- pion and cognitive effects of bupropion
der is associated with broad im- in patients with major depressive disor-
pairments on neuropsychological der. Psychiatry Res. 2008;160:72-82.
measures of executive function: a 48. Gualtieri CT, Johnson LG. Bupropion
meta-analysis and review. Psychol normalizes cognitive performance in
Bull. 2013;130:81-132. patients with depression. MedGenMed.
42. Fava M, Graves LM, Benazzi F, et al. 2007;9:22.
A cross-sectional study of the preva- 49. Katona C, Hansen T, Olsen CK. A ran-
lence of cognitive and physical symp- domized, double-blind, placebo-contro-
toms during long-term treatment. J lled, duloxetine-referenced, fixed-dose
Clin Psychiatry. 2006;67:1754-9. study comparing the efficacy and safe-
43. Herrera-Guzman I, Gudayol-Ferré E, ty of LU AA21004 in elderly patients
Herrera-Guzman D, et al. Effects of with major depressive disorder. Int Clin
selective serotonin reuptake and dual Psychopharmacol. 2012;27:215-23.
serotonergic-noradrenergic reuptake 50. Mahableshwarkar AR, Zajecka J, Ja-
treatments on memory and mental cobson W, Chen Y, Keefe RS. A ran-
processing speed in patients with ma- domized, placebo-controlled, active-
jor depressive disorder. J Psychiatry reference, double-blind, flexible-dose
Res. 2009;43:855-63. study of the efficacy of vortioxetine
44. Culang-Reinlieb ME, Sneed JR, Keilp on cognitive function in major depres-
JG, et al. Change in cognitive functio- sive disorder. Neuropsychopharmaco-
ning in depressed older adults fo- logy. 2015;22:2025-37.
llowing treatment with sertraline or 51. McIntyre RS, Lophaven S, Olsen CK.
nortriptyline. Int J Geriatr Psychiatry. A randomized, double-blind, placebo-
2012;27:777-84. controlled study of vortioxetine on
45. Raskin J, Wiltse CG, Siegal A, et al. cognitive dysfunction in depressed
Efficacy of duloxetine on cognition, adults. Int J Neuropsychopharmacol.
depression, and pain in elderly pa- 2014;17:1557-67.
tients with major depressive disorder: 52. Goss AJ, Kaser M, Costafreda SG, et
an 8-week, double-blind, placebo- al. Modafinil augmentation therapy
controlled trial. Am J Psychiatry. in unipolar and bipolar depression: a
2007;164:900-9. systematic review and meta-analysis

of randomized controlled trials. J Clin BA. The measurement of disability. Int
Psychiatry. 2013;74:1101-7. Clin Psychopharmacol. 1996;11 (Suppl
53. Madhoo M, Keefe RS, Roth RM, cols. 3):89-95.
Lisdexamfetamine dimesylate aug- 61. Rush JA. Handbook of Psychiatric Mea-
mentation in adults with persistent sures. Arlington, VA: American Psychia-
executive dysfunction after partial or tric Association. 2000, pp. 113-15.
full remission of major depressive di- 62. Lozano R, Gómez Dantés H. La car-
sorder. Neuropsychopharmacology. ga de enfermedad factores de riesgo
2014;39:1388-98. y desafíos para el sistema de salud
54. Ravindran AV, Kennedy SH, O’Donovan en México. Salud Pública México.
MC, et al. Osmotic release oral system 2013;55:580-94.
methylphenidate augmentation of an- 63. Whiteford HA, Degenhard L, Rehm J, et
tidepressant monotherapy in major de- al. Global burden of disease attributa-
pressive disorder: results of a double ble to mental and substance use disor-
blind, randomized, placebo-controlled ders: findings from the Global Burden
trial. J Clin Psychiatry. 2008;69:87-94. of Disease Study 2010. The Lancet.
55. Trivedi MH, Cutler AJ, Richards C, et 2013;382:1575-86.
al. A randomized controlled trial of the 64. Wagner FA, González-Forteza C,
efficacy and safety of lisdexamfe- Sánchez-García S, et al. Enfocando
tamine dimesylate as augmentation la depresión como problema de sa-
therapy in adults with residual symp- lud pública en México. Salud Mental.
toms of major depressive disorder af- 2012;35:3-11.
ter treatment with escitalopram. J Clin 65. Judd LL, Paulus MP, Wells KB, et al.
Psychiatry. 2013;74:802-9. Socioeconomic burden of subsyn-
56. Crossley NA, Bauer M. Acceleration and dromal depressive symptoms and
augmentation of antidepressants with major depression in a sample of the
lithium for depressive disorders: two general population. Am J Psychiatry.
metaanalyses of randomized, place- 1996;153:1411-7.
bo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 66. Withall A, Harris LM, Cumming SR.
2007;68:935-40. The relationship between cognitive
57. Pachet AK, Wisniewski AM. The function and clinical and functio-
effects of lithium on cognition: an up- nal outcomes in MDD. Psychol Med.
dated review. Psychopharmacology. 2009;39:393-402.
2003;170:225-34. 67. McCall WV, Dunn AG. Cognitive de-
58. Dunn TW, Vittengl JR, Clark LA, et al. ficits are associated with functional
Change in psychosocial functioning impairment in severely depressed pa-
and depressive symptoms during acu- tients. Psychiatry Res. 2003;121:179-84.
te-phase cognitive therapy for depres- 68. WHOQOL User Manual. Manual de ins-
sion. Psychol Med. 2011;25:1-10. trucciones de la OMS sobre la calidad
59. Conradi HJ, de Jonge P, Ormel J. Cog- de vida. Ginebra. Organización Mundial
nitive-behavioural therapy vs usual de la Salud. 1998. pp 61-71.
care in recurrent depression. Br J Psy- 69. Papakostas G, Petersen T, Mahal Y,
chiatry. 2008;193:505-6. Mischoulon D, Nierenberg AA, Fava M.
60. Sheehan DV, Harnett – Sheehan K, Raj Quality of life assessments in major
depressive disorder: a review of the literature. 72. Demyttenaere K, Andersen HF, Reines EH. Im-
General Hospital Psychiatry. 2004;26:13-7. pact of escitalopram treatment on Qual ity of
70. Reed C, Monz BU, Perahia DGS, et al. Quality of Li fe Enjoyment and Satisfaction Questionnaire
life outcomes among patients with depression scores in major depressive disorder and gene-
after 6 months of starting treatment: Results ral ized anxiety disorder. Int Cl in Psychophar-
from FINDER. J Affect Disord. 2009;113:296-302. macol. 2008;23:276-86.
71. Angermeyer MC, Holzinger A, Matschinger H, 73. Berk M, Berk L. Cognition in psychiatric disor-
Stengler-Wenzke K. Depression and quality of der: from models to management. JAMA. 2017
life: Results of a follow-up study. Int J Soc Psy- doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30040-8
chiatry. 2002;48:189-99.


2017.
y márquela.

de claves.
TSP2_MG2017

ante CONAMEGE.
1. De acuerdo con los estudios de la Dra. María Elena Medina Mora
Autoevaluación

en México, ¿cuál es la prevalencia de episodio depresivo mayor
alguna vez en la vida para ambos sexos?
a. 4.6%
b. 9.2%
c. 11.4%
d. 14.5%
2. De acuerdo con el DSM 5, la demencia ahora se denomina:

a. 15 a 29 años
b. 30 a 44 años
c. 45 a 59 años
d. 60 a 74 años
3. Según Greenberg, el porcentaje más alto de la carga económica

de la depresión, (62%) corresponde a:
a. Costos en el sitio de trabajo
b. Costos por terapia electroconvulsiva
c. Costos médicos directos de la enfermedad
d. Costos relacionados con mortalidad por suicidio
4. ¿Cuáles son los síntomas cognitivos del episodio depresivo mayor?

a. Alteraciones del apetito, del peso, del sueño, fatiga y cansancio
b. Ánimo bajo, tristeza, falta de interés, ideas de culpa y minusvalía
c. Fatiga, cansancio, ideas de culpa, ideas de minusvalía, retardo
psicomotor
d. Dificultad para poner atención, pensar, concentrarse, tomar
decisiones, retardo psicomotor
5. En relación con los Criterios Especificadores de Gravedad en el

Manual Diagnóstico y Estadístico 5 (DSM-5) de la Asociación
Psiquiátrica Americana, ¿a qué corresponde la siguiente definición:
“Los síntomas interfieren notoriamente con el desempeño social
y laboral”?
a. Leve
b. Moderado
c. Grave sin características psicóticas
d. Grave con características psicóticas
6. ¿De qué objetivo del tratamiento en la depresión es el cocepto “lograr

que los síntomas desaparezcan y que el paciente regrese al desem-
peño o funcionamiento premórbido”?
a. Remisión
b. Curación

c. Respuesta
d. Recuperación
7. Es el regreso de los síntomas después de lograda la recuperación:

a. Recaída
b. Recurrencia
c. Depresión doble
d. Trastorno depresivo persistente
8. Las siguientes son funciones cognitivas, EXCEPTO:

a. Afecto
b. Atención
c. Memoria
d. Tomar decisiones
9. Hace referencia a las funciones cognitivas que están unidas a una carga emocional
negativa:
a. Afecto
b. Cognición fría
c. Cognición social
d. Cognición caliente
10. La red que se encarga de planear, organizar, ejecutar en respuesta a los estímulos
relevantes es:
a. La red extensa
b. La red de relevancia
c. La red ejecutiva central
d. La red de modo predeterminado
11. En los estudios publicados los medicamentos que han mostrado generar mejoría
en las funciones cognitivas son:
a. Fluoxetina y paroxetina
b. Imipramina y nortriptilina
c. Duloxetina y vortioxetina
d. Desvenlafaxina y fluvoxamina
12. Las alteraciones en la función cognitiva:

a. Se asocian con los intentos suicidas
b. Se asocian con el suicidio consumado
c. Se asocian con viraje a episodios de manía
d. Alteran el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida
®
XXXXX

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Temas Selectos en Psiquiatría 2

ISBN 000-000-000-000-0 Temas Selectos en Psiquiatría completa

Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer

LDG. Marcela Solís Mendoza

Síntomas conductuales asociados

L1 • Enfermedad de alzheimer 3

Tratamientos no medicamentosos ..................... 27

4 Temas selectos en Psiquiatría 2

Este párrafo pertenece a la nota de ingreso de la célebre paciente

L1 • Enfermedad de alzheimer 5

6 Temas selectos en Psiquiatría 2

Dado que la entidad clínica que reconocemos como demencia

Por otro lado, está bien establecido que el proceso patológico de la EA

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8 Temas selectos en Psiquiatría 2

Tas - Enfermedad de Alzheimer

Vía autofágica por lisosomas

L1 • Enfermedad de alzheimer 9

La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en la quinta edición

Estos a su vez se dividen en mayores o leves, los primeros se

Para empezar, el trastorno neurocognitivo mayor (TNM) en su criterio A

10 Temas selectos en Psiquiatría 2

L1 • Enfermedad de alzheimer 11

12 Temas selectos en Psiquiatría 2

L1 • Enfermedad de alzheimer 13

14 Temas selectos en Psiquiatría 2

L1 • Enfermedad de alzheimer 15

16 Temas selectos en Psiquiatría 2

Las mani festaciones conductuales sue-

L1 • Enfermedad de alzheimer 17

18 Temas selectos en Psiquiatría 2

L1 • Enfermedad de alzheimer 19

El caso de las alucinaciones gustativas se

20 Temas selectos en Psiquiatría 2

Parece ser más común en casos de demencia Ansiedad

L1 • Enfermedad de alzheimer 21

22 Temas selectos en Psiquiatría 2

El primero es el de los inhibidores de la enzima acetilcolines-

Todos tienen en común la capacidad de retardar el avance en el de-

L1 • Enfermedad de alzheimer 23

24 Temas selectos en Psiquiatría 2

La memantina fue estudiada como monote-

L1 • Enfermedad de alzheimer 25

26 Temas selectos en Psiquiatría 2

L1 • Enfermedad de alzheimer 27

28 Temas selectos en Psiquiatría 2

Psicoterapias a) Terapia conductual

L1 • Enfermedad de alzheimer 29

30 Temas selectos en Psiquiatría 2

psicoterapéuticas En segundo lugar, estuvieron las terapias sen-

L1 • Enfermedad de alzheimer 31

Esta es una pequeña contribución en lo que respecta al entrenamien-

En este volumen tocamos varios puntos, dimos un breve repaso histó-

32 Temas selectos en Psiquiatría 2

L1 • Enfermedad de alzheimer 33

Referencias MA. Alzheimer’s Disease. A Century of

34 Temas selectos en Psiquiatría 2

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