PSIqUIATRÍA

CASOS CLÍNICOS
Selección de casos clínicos 5
CUADROS PSICÓTICOS, DESARROLLANDO SU
COMPLEJIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA

Enríquez Estrada V. M.
García Cervantes C. E.
Vázquez Raposo A. S.
Rangel Lara A.
Moreno Moreno I.
Corona Hernández F.
 PSIqUIATRÍA
CASOS CLÍNICOS
Selección de casos clínicos 5
CUADROS PSICÓTICOS, DESARROLLANDO SU
COMPLEJIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA

Enríquez Estrada V. M.
García Cervantes C. E.
Vázquez Raposo A. S.
Rangel Lara A.
Moreno Moreno I.
Corona Hernández F.
 Acerca de los autores:
Víctor Manuel Enríquez Estrada. Psiquiatra, psicólogo y maestro en ciencias médicas.
Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Su experiencia en investigación
es en “Psicología y psiquiatría aplicada”, “Medicina Psicosomática”, “Género y personalidad”.

Carlos Eduardo García Cervantes. Psiquiatra egresado de CMN SXII IMSS, con alta
especialidad en Esquizofrenia en el Hospital psiquiatrico Fray Bernardino Alvarez.
Actualmente trabaja en la clínica de Esquizofrenia del mismo hospital. Su experiencia en
investigación es en “Trastornos psicóticos”, “Esquizofrenia resistente” y “Abuso y consumo
perjudicial de sustancias”.

Alan Suresh Vázquez Raposo. Licenciado en Psicología por la UNAM FES Iztacala.
Actualmente se dedica a la consulta clínica privada y es Tier 2 en The Mendoza Law Firm.
Colaborador con la Coordinación Auxiliar médica de Investigación en Salud Delegación
Estado de México Oriente. Los temas de investigación son sobre psicoanálisis, psicología
clínica, psicología social y de la salud.

Axel Rangel Lara. Médico Psiquiatra egresado del Hospital Regional de Especialidad No.
22 del Instituto Mexicano del Seguro Social, con Maestría en Salud Mental Comunitaria.
Actualmente ejerce en el ámbito privado en Ciudad Juárez, Chihuahua. Sus temas de
investigación son “Cuadros psicóticos”, “Consumo perjudicial de sustancias” y “Temas de
Salud Mental Comunitaria”.

Israel Moreno Moreno. Psiquiatra y con subespecialidad en psiquiatría infantil. Maestro

en terapia familiar, Doctor en estudios de la familia. Actualmente trabaja en el Instituto
Mexicano del Seguro Social. Sus temas de investigación son principalmente: “Psiquiatría
de enlace”, “Tratamiento psiquiátrico infantil”, y “Funcionamiento familiar, resiliencia,
autoconcepto, autoestima y estilos de afrontamiento”.

Fernando Corona Hernández. Psiquiatra y con Subespecialidad de Psiquiatría de Enlace y

Psiquiatría Comunitaria. Actualmente es adscrito al Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino
Álvarez, donde es titular del Curso de Alta Especialidad para Médicos Posgraduados
"Neurobiología de la Esquizofrenia” de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Medicina de la UNAM. Sus temas de investigación son principalmente: “Potencia antipsicótica
en psicosis aguda con agitación”, “Espectro psicótico” y “Abuso y consumo perjudicial de
sustancias, conforme al enfoque dual”.
 Índice
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Caso 1. El alcoholismo social como sustancia “puerta” para un cuadro bipolar psicótico . . 7
Caso 2. Psicosis-like en traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Caso 3. Esquizofrenia-sustancias-catatonia, una espiral descendente . . . . . . . . . . . 15
Caso 4. “Hebe/juventud” psicosis resistente y opciones de tratamiento . . . . . . . . . . 19
Caso 5. Debut psicótico con control oportuno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Caso 6. Furor curandis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Caso 7. Hikikomori mexicano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Caso 8. Viviendo y consumiendo drogas al día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Caso 9. Drogas, sexo-servicio, drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Caso 10. La duda patológica del ser, en sí mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Caso 11. La mota como perpetuador psicótico y los “médicos cannábicos” . . . . . . . . 47
Caso 12. Psicosis cannábica, negación y codependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Caso 13. Manía por inhalantes (uso de activo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Caso 14. Candyflip (LSD+anfetaminas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Caso 15. Larga psicosis resistente al tratamiento y finalmente control . . . . . . . . . . . 64
Caso 16. Clozapina + Terapia electroconvulsiva (CLZ+TEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Caso 17. De la esquizofrenia a la catatonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
 Prefacio

E l aprendizaje de la clínica es un proceso largo y laborioso que requiere conocimiento,

constancia y disciplina, pero sobre todo: Curiosidad.

Cuando el médico esta frente a una persona enferma, con un trastorno mental severo,
psicótico y le pregunta que le esta pasando, que esta pensando o que esta sintiendo, las
respuestas que nos da nos hacen reflexionar. Nos intriga el tratar de explicar porque nos
dice cosas que no se ajustan conceptualmente a lo que nosotros tenemos registrado en
nuestra memoria y en nuestras emociones. Tratamos de entender el porque no podemos
validar consensualmente lo que nos dice.

Hacemos preguntas para caracterizar lo que nos responde y mediante la semiología le da-
mos forma y sentido médico a sus palabras, organizamos los datos en signos y síntomas y
llegamos a una masa crítica de información, la cotejamos con lo que hemos registrado en
nuestra memoria para poder configurar un cuadro clínico, entonces le ponemos nombre y
hacemos una hipótesis, el diagnóstico presuntivo.

La segunda parte de la tarea del clínico se cumple cuando elaboramos ese diagnóstico ini-
cial, para hacerlo es muy importante el uso de los manuales internacionales o nacionales
para el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales, ya que nos permite tener
criterios razonablemente uniformes para facilitar la comunicación entre los médicos.

Un buen clínico que aplica con criterio la información de los manuales descubre el trastorno.
Aquel que la usa inadecuadamente y sin criterio, lo inventa.

La comunicación de casos clínicos y someterlos a los ojos de otros médicos es un ejercicio

inmejorable en el proceso de aprendizaje de la clínica, de ahí el valor de presentar esta serie.

Saber que tiene una persona enferma es relevante para tomar decisiones, pero lo verdadera-
mente importante es mucho mas complejo. Saber quien es el paciente es mucho mas difícil.

Dr. Fernando Corona Hernández

México 2022
 Caso 1.
El alcoholismo social como sustancia “puerta” para un cuadro bipolar psicótico

S e trata de “A”, paciente femenino de 30 años de edad, quien se describe así misma como
una persona con funcionalidad adecuada, licenciada en letras hispanas, profesora uni-
versitaria, con único antecedente psiquiátrico relevante de varios años de consumo de sus-
tancias principalmente alcohol y tabaco en contexto social y solo cuando estaba en estado
de embriaguez, llegaba a consumir cocaína (1 gramo máximo por consumo); sin embargo,
estos patrones conductuales los minimizaba a un contexto social, agregando que no tenía
ninguna dificultad para mantener sus actividades laborales y siempre cualquier consumo
lo realizaba en contexto lúdica, limitándose a fines de semana y sin perjudicar sus esferas
psicosocioemocionales y laborales.

Es en esta ocasión, posterior al psicoestresor de la pareja (rompimiento), se desencadena

el ánimo triste e irritabilidad, presentando de manera secundaria una atracón a sustan-
cias, consistiendo en el consumo prolongado de alcohol, durante el periodo de “puente de
semana santa” en el cual agrega ingesta de 5 gramos de cocaína, para poder iniciar con
actividades laborales.

Es en la supresión alcohólica del lunes que inicia de manera abrupta con sintomatología
afectiva de tipo maniaca caracterizada por ánimo elevado, disminución en la necesidad del
sueño, aumento de la actividad intencionada, irritabilidad, logorrea, desinhibición social,
errores de juicio y conducta como regalar pertenencias de la familia, dromomania, heteroa-
gresividad verbal y física hacia sus familiares por lo que es traída a esta unidad psiquiátrica
y se decide su internamiento.

Posterior a una estancia de 30 días la paciente presenta buena respuesta a nivel de con-
trol de sintomatología de tipo maniatiforme con tratamiento a base de Haloperidol 10 mg/
día, Valproato de Mg 600 mg/día y Clonazepam 3 mg/día, egresado con diagnóstico de
trastorno bipolar.

Posterior a su egreso la paciente se mantiene con pobre apego a tratamiento siendo sus-
pendido por decisión propia, presentado un curso con tendencia al empeoramiento, en un
periodo de quince días posterior al egreso hospitalario, a referir de familiares, la pacien-
te no alcanza a recuperar funcionalidad llegando a presentar síntomas de características

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afectivas depresivas como: anhedonia, abulia, alogia, apatía e hiporexia, tendencia al aisla-
miento e ideas delirantes de daño, de desesperanza y futilidad.

En consecuencia, a esta sintomatología es incapaz de continuar con sus labores como

profesora por lo que es despedida, siendo causa suficiente a nivel psíquico para la pacien-
te para reiniciar el consumo de alcohol, refiriendo que en esta ocasión, había decidido no
consumir cocaína, pero después de llegar a la embriaguez recae en el consumo de cocaína,
siendo incapaz de detenerse en este segundo atracón durante quince días ininterrumpida-
mente.

Realizando esta actividad en su departamento y llegando a presentar conflicto heteroagre-

sivo con vecinos, por lo que acuden familiares a realizar contención y le suspenden abrup-
tamente el consumo, desarrollando inmediatamente en las primeras horas de abstinencia,
cuadro caracterizado por sintomatología psicótica y maniatiforme, similar a la descrita
en el primer cuadro, agregándole en esta ocasión desinhibición sexual, hiperfamiliaridad,
ideas delirantes místico religiosas y megalomanía, siendo hospitalizada en nuestra unidad.

Los esquemas psicofarmacológicos fueron modificándose, teniendo como esquema base

un eutimizante (litio o valproato), antipsicótico oral de liberación inmediata y de depósito,
sin embargo, la paciente presentó una evolución tórpida con posteriores egresos y rein-
gresos subsecuentes de periodos de un mes de hospitalización, en unidades extramuros
y re-internamientos sub-secuentes, con cuadros similares, cumpliendo 5 hospitalizaciones
más en nuestra unidad y 5 más en anexos.

Siendo la última hospitalización 15 meses después de su cuadro debutante con diagnós-

tico de trastorno bipolar y consumo perjudicial de múltiples sustancias siendo egresado
con Valproato de Mg 1200 mg/dia, Levomepromazina 12.5 mg/día, Decanoato de Halo-
peridol 50 mg cada 21 días y Clonazepam 2 mg/día; permaneciendo con regular apego y
conductualmente estable, se envía a grupo de terapia de apoyo de ayuda mutua y continua
en seguimiento por nuestra unidad, actualmente se está disminuyendo gradualmente la
benzodiacepina, se mantiene en abstinencia después de 6 meses.

Diagnóstico: Trastorno Bipolar Tipo 1 y Consumo perjudicial de múltiples sustancias (alco-

hol y cocaína).

PUNTOS CLAVE:

El presente caso es interesante porque ilustra lo considerado como una persona con fun-
cionalidad y adaptación social adecuada, aún con consumo de diversas sustancias legales
e ilegales, llegando a minimizar los patrones de consumo previamente hasta debutar con
un cuadro psiquiátrico de manera “formal”, una bipolaridad psicótica.

Esto no debe de interpretarse como un caso de difícil presentación, dentro del contexto de
la bipolaridad, se han asociado previamente factores predisponentes sutiles como es la
hiperactividad, personalidad hipertímica, elementos psicosociales como la minimización y
negación de síntomas larvados y principalmente factores comprobados como son la his-
toria familiar de bipolaridad y abuso de estimulantes como la cocaína, anfetamina, cristal.

En el caso de la paciente impresiona un psicoestresor de pareja que le lleva a aumentar su

consumo de alcohol de nivel social a un atracón de varios días, en el cual esta sustancia
“aceptada socialmente”, funciona como sustancia “puerta” para aumentar el consumo a
una sustancia más dura como la cocaína, ambas sustancias capaces de desencadenar
cuadros bipolares ya sean a través de su utilización como “puerta” o “gatillo”.

Todos estos elementos que de manera conjunta trabajan de manera larvada pero incan-
sable para construir la psicopatología y que al mismo tiempo suelen enmascararse dentro
de la “funcionalidad y la normalidad” por sus propios efectos tanto sedantes en el caso del
alcoholismo social como euforizantes e hipertimizantes en el caso de la cocaína, permi-
tiendo que los cuadros afectivos de leves a moderados, que probablemente la paciente ya
había presentado, pasarán desapercibidos o por decirlo de la siguiente manera: “auto-me-
dicados”; sin que la paciente hubiera sido capaz de identificarlos en su narrativa.

Es un caso interesante que presenta a una debutante tardía, pero con un consumo de sus-
tancia de larga evolución, hace pensar en una psicopatología que se estaba gestando tiem-
po atrás, enmascarada por relativa funcionalidad psicosocial.

En el caso de la paciente el gatillo se identifica cuando se agrega un psicoestresor relevan-

te (rompimiento con pareja), junto con un atracón de sustancias subsecuente, que permite
el debut de la bipolaridad de manera completa y se realiza el primer internamiento, aunado
a esto, la paciente inicia con elementos comunes como son el mal apego terapéutico, poca
conciencia de enfermedad, el drift social (pérdida de pareja, trabajo, relaciones sociales,
aumento en el consumo de sustancias, desprestigio social, disminución de apoyo de redes
sociales, entre otros), recaída en el consumo de sustancias y puerta giratoria.

Además, cabe destacar que en el caso presentado de manera concordante con los casos
de exacerbación de sintomatología bipolar, los síntomas maniatiformes se presentan en la
supresión del consumo, en el “hang-over”, por lo que una vez ingresada en el hospital psi-
quiátrico se decide abordar a la paciente con un énfasis en el consumo severo de alcohol,
más que en el consumo de cocaína, que era el elemento puerta, sin consumir alcohol la
paciente no sentía craving por cocaína.

Por otra parte, no podemos dejar de mencionar que, en cualquier caso ante la comorbilidad
de trastorno bipolar y el consumo de alcohol, estos pacientes representan una población
que es significativamente peor que cualquiera de los dos diagnósticos por sí separado,
esto a todos los niveles clínicos: presentación más intensa, duración mayor, alta comorbili-
dad, riesgo en la suicidabilidad y en concreto, mala respuesta al tratamiento.

La bipolaridad y el consumo de alcohol comparten algunas características comunes en

relación con los antecedentes genéticos, los hallazgos de neuroimagen y algunos elemen-
tos bioquímicos. Se pueden tratar con atención separada o, idealmente, alguna forma de
atención integrada. Hay una serie de ensayos de farmacoterapia y ensayos de psicoterapia
que pueden ayudar al desarrollo del programa.

El pronóstico posterior al tratamiento puede verse influido por una serie de factores que
incluyen la abstinencia temprana, la baja ansiedad inicial, la participación en un programa
de atención posterior y el género femenino.

Con respecto al tratamiento farmacológico la mayoría de los estudios en este grupo re-
comiendan los estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos. El valproato
es prometedor en este sentido debido a su eficacia antimaníaca establecida, la capacidad
para aliviar los síntomas de abstinencia del alcohol y la reducción del consumo de alcohol.

Las farmacoterapias antipsicóticas atípicas han demostrado eficacia porque ejercen me-
nos antagonismo de la dopamina que los antipsicóticos típicos de mayor potencia.

En el estudio piloto de Kampman, doble ciego controlado con placebo en participantes con
tratamiento a base de quetiapina, resultó en una cantidad significativamente menor de días
de consumo de alcohol, así como una reducción del craving (deseo) en comparación con
el placebo.

Son múltiples los estudios que han evaluado las combinaciones de antipsicóticos atípicos,
y estabilizadores (valproato y litio), con resultados relevantes, sin embargo, no concluyen-
tes, la postura actual es el tratamiento multimodal que combine el seguimiento a través de
farmacoterapia, terapia individualizada (psicoeducación, prevención de consumo) y gru-
pos de autoayuda (alcohólicos-anónimos, narcóticos anónimos) y sobre todo, tema que
será frecuente en este libro, evitar la puerta giratoria.
Bibliografía

1. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, Petty F, Dilsaver SC, Davis JM,
Rush AJ, Small JG Depakote Mania Study Group. Efficacy of dibalproex vs lithium and placebo
in the treatment of mania [published erratum appears in JAMA] JAMA. 1994;271:918–924.

2. Brady KT, Myrick H, Henderson S, Coffey SF. The use of divalproex in alcohol relapse preven-
tion: a pilot study. Drug Alcohol Depend. 2002;67:323–330.

3. Brown ES, Beard L, Dobbs L, Rush AJ. Naltrexone in patients with bipolar disorder and alcohol
dependence. Depress Anxiety. 2006;23:492–495.

4. Brown ES, Carmody TJ, Schmitz JM, Caetano R, Adinoff B, Swann AC, Rush AJ. A randomized,
double-blind, placebo-controlled pilot study of naltrexone in outpatients with bipolar disorder
and alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res. 2009;33:1863–1869.

5. Brown ES, Garza M, Carmody TJ. A randomized, double-blind, placebo-controlled add-on trial
of quetiapine in outpatients with bipolar disorder and alcohol use disorders. J Clin Psychiatry.
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6. Kampman KM, Pettinati HM, Lynch KG, Whittingham T, Macfadden W, Dackis C, Tirado C, Oslin
DW, Sparkman T, O’Brien CP. A double-blind, placebo-controlled pilot trial of quetiapine for the
treatment of type A and type B alcoholism. J Clin Psychopharmacol. 2007;27:344–351.
 Caso 2.
Psicosis-like en traumatismo craneoencefálico

S e trata de “B” masculino de 40 años repartidor motociclista, con amplio historial de

consumo de múltiples sustancias (alcohol, cannabis, cocaína y solventes) con antece-
dente de dos traumatismos craneoencefálicos al andar en moto (sin casco) con pérdida
del estado de alerta a los 29 y 37 años.

Refiere que desde los 39 años de manera paulatina ha presentado sintomatología afectiva
de tipo depresiva, con ánimo triste, anhedonia y delirios de persecución no estructurados,
lo que le ha dificultado su actividad laboral, siendo tratado por facultativo extramuros, con
sertralina 50 mg, sin respuesta durante un año, a la vez que ha reducido el consumo de sus-
tancias de manera completa, al acudir a narcóticos anónimos, sin embargo, refiere no pre-
senta mejoría de la sintomatología afectiva y psicótica por lo que acude a nuestra unidad.

A la valoración el paciente presenta además de la sintomatología afectiva y psicótica pre-

viamente mencionada, en el interrogatorio dirigido, se integran datos de cambios de per-
sonalidad, caracterizados por arranques de ira, coprolalia, con un carácter tendiente a la
impulsividad, auras frecuentes manifestadas en forma de vacío gástrico, a las cuales le
siguen eventos de despersonalización de un par de minutos de duración o son seguidos
de alteraciones sensoperceptuales que refiere no recordar, la esposa menciona que ha
presentado eventos de alteración de tipo paroxismos en el sueño (movimientos de piernas,
sonambulismo) y cronológicamente esta sintomatología coincidente en aparición poste-
rior al segundo traumatismo cráneo-encefálico, toda esta sintomatología nos indica la po-
sibilidad de cambios a nivel estructural en encéfalo.

Por lo que se inicia tratamiento a base de risperidona tabletas 2 mg, Fluoxetina tableta 20
mg y Levetiracetam 1 gr. Se realiza EEG con hallazgos interictales de predominio parasagi-
tal izquierdo F3 y actividad ictal proveniente de la región frontal izquierda que se relaciona
con la clínica descrita.

Se continua con el tratamiento establecido, con disminución adecuada de sintomatología

psiquiátrica y se realiza egreso de hospital psiquiátrico con envió a hospital general para
continuar con el enlace para abordaje conjunto con servicios de neurología y neurocirugía
por posible abordaje quirúrgico de foco epiléptico frontal.

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Diagnóstico: Esquizofreniforme orgánico secundario a epilepsia del lóbulo frontal poste-
rior a traumatismo craneoencefálico. Antecedente de consumo perjudicial de múltiples
sustancias, actualmente en abstinencia.

PUNTOS CLAVE:

Es ampliamente aceptado que los patrones semiológicos y eléctricos de las convulsiones

del lóbulo frontal son difíciles de caracterizar y pueden ser engañosos al predecir la loca-
lización del inicio de las convulsiones, especialmente aquellas que surgen de las regiones
frontales anteriores.

Las convulsiones en un paciente dado con epilepsia del lóbulo frontal son generalmente
similares, con electroencefalografía estable y reproducible y patrones semiológicos. Sin
embargo, existe una marcada variación entre los pacientes, lo que dificulta la categoriza-
ción y la clasificación.

Las convulsiones frontales suelen ser breves y a menudo manifiestan un comportamiento

motor complejo, a veces con sintomatología de tipo neuropsiquiátrica, que puede tomar
un cortejo sintomático que abarca desde una presentación afectiva, conductual, alteración
del sueño, despersonalización, entre otras, como en el caso presentado, produciendo una
desviación diagnóstica, llevando a la búsqueda psíquica como causa etiológica y pasando
por alto un patrón bien conocido de alteración estructural conocido de las epilepsias de
con alteración conductual como son la frontal y temporal.

El interrogatorio adecuado como es presentado en el caso, junto con el apoyo electro-

clínico, permite detectar un diagnóstico estructural de una manera precisa y simple. Sin
embargo, no debe uno de confiarse porque al comparar la epilepsia frontal con la epilep-
sia temporal las variaciones electroclínicas de la epilepsia frontales pueden ser difíciles
de observar y describir con precisión, en contraste con los patrones relativamente bien
reconocidos de las convulsiones del lóbulo temporal, en los que el repertorio semiológico
es mucho más limitado y las crisis se desarrollan más lentamente, lo que facilita la inter-
pretación.

La conectividad de las áreas asociativas supramodales del lóbulo frontal admite la propa-
gación a través de vías eferentes corticocorticales distantes, que pueden ser tanto mul-
tilobares como multidireccionales, lo que generalmente da como resultado una propaga-
ción rápida y generalizada de las descargas convulsivas que se originan en las regiones
frontales, lo que ayuda a explicar tanto la complejidad como las dificultades semiológicas
en el análisis de EEG, es por tanto importante buscar la integración clínico-semiológica y
electroclínica para lograr el diagnóstico final, en caso de tener la posibilidad hospitalaria
el estudio de imagenología permitiría finalizar el abordaje diagnóstico.

Bibliografía

1. Alexander GE, Crutcher MD. (1990) Functional architecture of basal ganglia circuits: neural
substrates of parallel processing. Trends Neurosci 13: 266– 271.

2. Bancaud J, Talairach J. (1992) Clinical semiology of frontal lobe seizures. Adv Neurol 57: 3–
58.

3. Beleza P, Pinho J. (2011) Frontal lobe epilepsy. J Clin Neurosci 18: 593– 600.

4. Bagla R, Skidmore CT. (2011) Frontal lobe seizures. Neurologist 17: 125– 135.

5. Bartolomei F, Barbeau E, Gavaret M, Guye M, McGonigal A, Régis J, Chauvel P. (2004) Cortical

stimulation study of the role of rhinal cortex in déjà vu and reminiscence of memories. Neurol-
ogy 63: 858– 864.
 Caso 3.
Esquizofrenia-sustancias-catatonia, una espiral descendente

S e trata de “C” femenino de 21 años con historia de múltiples hospitalizaciones en nues-

tra unidad, que inicia padecimiento desde los 18 años con irritabilidad, tendencia al
aislamiento, soliloquios, risa sin motivante externo, mutismo, hipoergia, actitud alucinada,
ideas delirantes de daño y referencia, alucinaciones visuales complejos, errores de juicio
y conducta con heteroagresividad siendo valorada primero en medio particular donde se
inicia tratamiento con venlafaxina con pobre respuesta y seis meses después acude a esta
unidad.

En donde se decide internamiento y se realiza diagnóstico de esquizofrenia paranoide y se

inicia tratamiento farmacológico con clozapina 75 mg/día, fluoxetina 20 mg/día y clonaze-
pam 0.5 mg/día además de tener seguimiento en hospital parcial.

Posterior a su egreso, el padecimiento ha cursado con una larga historia de recaídas y

exacerbaciones de sintomatología similar a la descrita anteriormente debido a una historia
de pobre apego terapéutico y un amplio consumo de múltiples sustancias como cannabis,
cocaína y anfetaminas; ameritando internamiento en otras dos ocasiones, siendo la más
reciente un año después de su primer internamiento por presentar apatía, tendencia al ais-
lamiento, soliloquios, mutismo selectivo, ecopraxia, ecolalia, combatividad y negativismo.

Siendo diagnosticada como esquizofrenia indiferenciada y egresada quince días después

con tratamiento a base de clozapina 300 mg/día y lorazepam 3 mg/día, con posterior ajus-
te de benzodiacepina a gabapentina 600 mg/día.

La paciente posterior a su último egreso a referir de familiares, al día siguiente de realiza

fuga psicótica de hogar perdiéndose por seis meses, siendo encontrada por protección
civil, en otro estado de la república y traída a su hogar, por lo que acuden a nuestra unidad
para valoración.

En esta ocasión presenta secundariamente a suspensión de tratamiento un cuadro psicótico

con actitud alucinada, soliloquios, ideas delirantes de daño y referencia, descuido de higiene
y aliño, con aparición de trastornos del movimiento como catalepsia, negativismo, mutismo
y estupor, con falta de reactividad a medio externo, puntuando por Bush y Francis 9/28.

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Por lo que se ingresa con síndrome catatónico sobreagregado y se inició durante estancia
intrahospitalaria tratamiento con lorazepam 10 mg y olanzapina 10 mg, con parcial res-
puesta.

Por la persistencia de esta sintomatología, aún con optimización de esquema psicofarma-

cológico para catatonia, durante un periodo de 15 días, se decide iniciar tratamiento con
Terapia Electroconvulsiva, realizando un total de 12 sesiones presentando mejoría de sin-
tomatología psicótica y conductual, así como mejoría parcial de sintomatología catatónica
a nivel psicomotriz, continuando con manejo a base de olanzapina 10 mg/día, fluoxetina 20
mg/día y lorazepam 2 mg/día.

Posterior a tratamiento TEC y el esquema psicofarmacológico mencionado, se reduce

sintomatología catatónica y psicótica ad integrum, persistiendo disfunción en funciones
ejecutivas, a nivel de fallos en estructura ideatoria dependiente de organización y secuen-
ciación del pensamiento, por lo que se decide egreso de esta unidad por mejoría, con se-
guimiento en la consulta externa.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide, Síndrome catatónico en remisión y Consumo perju-

dicial de múltiples sustancias

PUNTOS CLAVE:

La esquizofrenia es la quintaesencia de la psiquiatría, se considera un trastorno cerebral

que afecta la forma en que una persona actúa, piensa y percibe el mundo. Para los le-
gos puede entenderse como un conjunto de síntomas como delirios, alucinaciones, habla
desorganizada y disminución de la expresión emocional, aunque esto es una reducción
extremista, de la variedad y la riqueza de esta enfermedad, de la cual a lo largo del libro po-
dremos observar sus distintas manifestaciones, claro con ninguna pretensión de abarcar
toda su magnificencia.

Se considera a grandes rasgos que la causa de estos síntomas es por una alteración de
neurotransmisores, aunque esto sigue siendo un tema de estudio, la dopamina sigue siendo
el principal. A nivel epidemiológico es una enfermedad juvenil que aparece a partir de los 16
años y en el adulto joven, puede presentarse en la edad media, pero con menor frecuencia.

Se ha documentado que la esquizofrenia es más grave y frecuente en hombres que en muje-

res. La esquizofrenia es un trastorno crónico que se puede manejar de manera efectiva con
el debido cuidado y principios psicoterapéuticos de manejo, además de los medicamentos
antipsicóticos.
Sin embargo, con la evolución de la psiquiatría la probabilidad de recuperación es máxima
cuando la esquizofrenia se diagnostica y tratada en su inicio. Con medicamentos y terapia
no farmacológica, las personas con esquizofrenia pueden vivir de forma independiente y
tener una vida satisfactoria o al menos en teoría.

La realidad para la mayoría de las personas con esquizofrenia es que tienen una mala cali-
dad de vida debido a la mala o escasa atención médica, la falta de vivienda, el desempleo,
las limitaciones financieras, la falta de educación y las habilidades sociales deficientes.

Siendo esta información obtenida de las guías de práctica clínica de NZ, consideradas como
ampliamente concientizadas de la necesidad de políticas públicas para esta población.

En el caso presentado, podemos agregar una situación prototípica del paciente mexicano,
quien además de las dificultades propias de la esquizofrenia, va a presentar dificultades
psicosociales, como son:

• La falta de red de apoyo, mala o nula adherencia terapéutica, encontrarse con una alta
facilidad de consumo de múltiples sustancias, dificultades para lograr integración so-
cial, estigmatización, silenciamiento social de la enfermedad, falta de unidades sanita-
rias, desabasto de medicamentos, entre otras.

• La interacción de elementos psicosociales que producen efectos clínicos conducentes

a un deterioro del cuadro esquizofrénico no reportados previamente, pero que hacen
evolucionar de una esquizofrenia tratada de manera adecuada y temprana a requerir un
tratamiento para una esquizofrenia resistente a un egreso posterior con un cuadro ca-
tatónico que requiere TEC, lo cual disminuye la sintomatología psicótica pero que pos-
teriormente presenta un importante deterioro en funciones ejecutivas, probablemente
de carácter permanente por la combinatoria de la enfermedad de base y el consumo de
sustancias, en un periodo menor a dos años.

Este caso es importante porque representa el paciente prototípico psicótico mexicano,

consideramos representa un llamado a la necesidad de la integración urgente de dos vías:

1. Reconstrucción y generación de más hospitales parciales: Los cuales tienen la función

de reintegrar al paciente con esquizofrenia en la sociedad, a nivel de sociabilización,
manejo de finanzas, oficios, vivir independientemente, manejar su medicación, preparar
sus propias comidas, permitirles convivir con pares, entre múltiples situaciones de la
cotidianidad.
2. La integración del nivel super-estructural, a nivel de políticas públicas en donde se com-
bata la invisibilización, estigmatización y fundamentalmente apoyar a toda aquella gen-
te que se encuentra en los dos grandes lugares de pseudo-contención:

a) la gente en situación de calle y

b) anexos-granjas, la realidad es que se desconoce la prevalencia de esquizofrenia en esa
población.

Un paciente con espiral descendente, psicopatología descontrolada, consumo de sustan-

cias y nula red de apoyo, es un caso más invisibilizado por su práctica nula representación
socio-política a nivel de recursos sanitarios, quedando a un lado del devenir estatal, confor-
mando uno más de la sórdida realidad en el México tardo-moderno “profundo”.

Bibliografía

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 Caso 4.
“Hebe/juventud” psicosis resistente y opciones de tratamiento

P aciente “D” masculino de 32 años con historia de múltiples hospitalizaciones en nues-

tra unidad, que inicia padecimiento desde los 15 años con irritabilidad, tendencia al
aislamiento, soliloquios, risa sin motivante externo, actitud alucinada, errores de juicio y
conducta con heteroagresividad siendo valorado en hospital psiquiátrico infantil, con pobre
apego a tratamiento farmacológico no especificado durante 3 años presentando persisten-
cia de sintomatología descrita anteriormente.

A los 18 años se realiza primer internamiento en esta unidad por presentar errores de juicio,
disruptividad, heteroagresividad y actitud alucinada, siendo diagnosticado como esquizo-
frenia paranoide e iniciando tratamiento con haloperidol 15 mg/día, clonazepam 2 mg/día
y levomepromazina 25 mg/día con seguimiento en hospital parcial durante dos meses.

Durante el curso de este padecimiento, el paciente no recuperó funcionalidad en sus ac-

tividades de la vida diaria ameritando tres internamientos más en esta unidad, recibiendo
múltiples esquemas farmacológicos a base de ziprasidona, valproato de magnesio, deca-
noato de haloperidol y levomepromazina, con mejoría parcial de sintomatología y pobre
tolerancia a los tratamientos por presentar síntomas extrapiramidales.

Es a sus 30 años que se inicia esquema con clozapina 300 mg/día presentando tolerancia
y mejoría parcial del padecimiento de curso crónico.

Se mantiene con control de sintomatología con esquema a base de clozapina, siendo a sus
32 años, en invierno del año en curso, con un mes de evolución presenta exacerbación de
síntomas psicóticos caracterizados por actitud alucinada, soliloquios, ideas delirantes de
daño y referencia, negativismo, gatismo, descuido de higiene y aliño, tendencia a la hete-
roagresividad con familiares, por lo que se reinicia esquema con clozapina.

Durante estancia intrahospitalaria el paciente cursó con alteraciones conductuales, leuco-

citosis y elevación de CPK siendo enviado a hospital general para estabilización de cuadro
y descartando síndrome neuroléptico maligno como responsable de estas alteraciones,
siendo reingresado a nuestro hospital psiquiátrico, en donde reiniciamos esquema con
clozapina, el paciente continuaba con sintomatología psicótica caracterizada por lenguaje

VOLVER AL ÍNDICE
desorganizado, ideas delirantes de daño y referencia de contenido extravagante, con regu-
lar respuesta a esquema inicial con clozapina 200 mg/día, siendo reajustado a 150 mg/día
por presencia de manierismos.

Por la persistencia de esta sintomatología y la susceptibilidad a esquemas con antipsicó-

ticos, dos meses después de su egreso, se decide iniciar tratamiento con Terapia Electro-
convulsiva realizando un total de 13 sesiones de 14 programadas, siendo suspendida por
presentar en última sesión periodo de bradicardia; al mismo tiempo presentando mejoría de
sintomatología psicótica y conductual, así como mejoría parcial de sintomatología motora.

Paciente con remisión de sintomatología psicótica y alteración conductual, con disfunción

en funciones ejecutivas a región frontal manifestada por los fallos en la estructura idea-
toria, dependiente de organización y secuenciación del pensamiento, así como síndrome
mesial secundario al curso de este padecimiento, sin presentar continuamos con dosis
actual de clozapina, sin presentar alteraciones en biometría hemática y síntomas extrapi-
ramidales, por lo que se decide egreso de esta unidad por mejoría, con seguimiento en la
consulta externa.

Diagnóstico: Esquizofrenia hebefrenica

PUNTOS CLAVE:

En 1881, Hecker describió una entidad de inicio temprano, típicamente durante la adoles-
cencia, caracterizada por la aparición de síntomas del estado de ánimo antes de la apa-
rición de síntomas psicóticos y desorganizados, progresando rápidamente a un deterioro
funcional severo y deterioro cognitivo. Llamó a esta entidad “hebefrenia”.

Las características de la hebefrenia prepararon el terreno para el concepto de demencia

precoz de Kraepelin y el “grupo de esquizofrenias” de Bleuler. y mostrar prominencia de al
menos dos de los siguientes síntomas: habla desorganizada, comportamiento desorgani-
zado y afecto plano o inapropiado.

Pocos estudios han abordado el pronóstico del subtipo desorganizado de esquizofrenia, y

los pacientes con este subtipo parecen responder relativamente mal al tratamiento y tienen
un peor pronóstico a largo plazo. Aunque el uso de los subtipos a nivel de clasificación ta-
xonómica ha disminuido con el tiempo, un estudio reciente, se ha demostrado en estudios
que el uso de subtipos sigue teniendo validez diagnóstico-terapéutico y pronóstica.

A nivel de la esquizofrenia hebefrenica es relevante diagnosticar el subtipo porque se ha

documentado que aproximadamente el 30% de los pacientes serán resistentes al trata-
miento a los antipsicóticos (ER). Este porcentaje resistente puede responder a clozapina o
a TEC, como el caso presentado.

Definir la ER ha sido un desafío para el campo y hasta hace poco no había ningún consen-
so, esto por diversas razones:

• La mayoría de las definiciones se habían centrado en la falta de mejoría en los síntomas

positivos exclusivamente.
• Los estudios eran difícilmente comparables entre ellos por ser inconsistentes, en sus
definiciones conforme a respuesta terapéutica e interpretaciones de resultados.
• La definición de ER para algunos grupos se consideraba como hospitalización frecuen-
te o crónica, siendo que este no es un factor preciso.
• Se omitía el uso de sustancias o circunstancias psicosociales que influían en la adhe-
rencia terapéutica y que conforman elementos comórbidos del ER.

Conforme a la guía de TRRIP, la definición de ER, es la siguiente:

Tres elementos clave definen el concepto de esquizofrenia resistente al tratamiento. Estos

son:

1) un diagnóstico confirmado de esquizofrenia basado en criterios validados;

2) tratamiento farmacológico adecuado y
3) persistencia de síntomas significativos a pesar de este tratamiento.

Además de lo comentado conforme a las características del ER, este caso lo consideramos
relevante por los siguientes motivos:

i. Existe una tendencia al uso de manuales psiquiátricos norteamericanos en nuestro

país, lo que es un error, por su nula validez externa taxonómica, lo que ha producido
una simpleza clínica psiquiátrica que afecta todos los niveles de la práctica psiquiátrica
mexicana, con este caso de esquizofrenia hebrefrenica podemos ilustrar claramente la
situación, es un diagnóstico ya inexistente en el DSM.

ii. Al omitir un diagnóstico de un manual psiquiátrico no se conoce su semiología, com-

portamiento, historia natural, pronóstico e incluso como se puede observar, su potencial
resistencia al tratamiento convencional; es por tanto que la propuesta es a recomendar
el desuso del DSM 5, 6 o cualquier edición, son irrelevantes clínicamente, poco didác-
ticos, reduccionistas, realizados conforme a intereses económicos de aseguradoras
 norteamericanas e incluso tienen poca o nula validez para nuestro país, no es necesario
extendernos más al respecto.

Como es observable, si son tratables e incluso, el 30% que es resistente al tratamiento tiene
opciones terapéuticas, como son la clozapina y la TEC, además de las opciones psicotera-
péuticas, estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda.

Por último, es un paciente en un contexto urbano con un alto nivel de estrés, si las condicio-
nes ambientales fueran diferentes, en un contexto rural, a manera de hipótesis el paciente
sería tan resistente, es una de las interrogantes, que el libro propone y proyecta, probable-
mente un tratamiento complementario podría tener un enfoque medio ambiental, en donde
el paciente tuviera más espacio, expresión y simplemente menos estigma, se entiende que
fenomenológicamente son mentalmente “jóvenes”.

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future opportunities. Neuropsychopharmacology 2008;33:2061–2079.

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 Caso 5.
Debut psicótico con control oportuno

E s “E”, femenina de 18 años de edad, con antecedente de consumo de múltiples sustan-

cias, se dedica a estudiar en la escuela de danza, menciona que inicia padecimiento
desde los 16 años asociado con estresor de familia (separación de padres) con disminu-
ción del estado de ánimo, irritabilidad, aislamiento, anhedonia y abulia, por lo que acude a
valoración psicológica de su escuela, durante un mes sin presentar mejoría de sintomatolo-
gía, pero sin afectar rendimiento escolar, menciona persiste ánimo triste hasta los 17 años,
posteriormente se presente nuevo estresor familiar (violencia familiar) produciéndose dis-
funcionalidad escolar.

Posterior a segundo estresor familiar que la paciente no especifica, menciona se agrega

sintomatología psicótica caracterizada por ideas delirantes de daño y referencia, solilo-
quios, risa sin condicionante externo, descuido de higiene y aliño; además de intranquili-
dad, miedo y expectación aprehensiva llegando a presentar errores de juicio y conducta, la
ideación delirante continúa estructurándose conforme a los alimentos en contexto psicóti-
co, al referir que estaban envenenados y estar siendo vigilada, ese día con un martillo rom-
pe vidrios, platos y en general cosas de la casa por lo que es traída al hospital e internada,
se inicia tratamiento a base de risperidona 2 mg y clonazepam 2 mg.

Durante su internamiento destacan los siguientes síntomas, cuadro de inicio de aparente

sintomatología depresiva, que por sus características orientan a un estado premordibo de
aproximadamente dos años de duración con sintomatología negativa caracterizada por
abulia, aplanamiento, ambivalencia y anhedonia, con una repercusión en la funcionalidad
disminuyendo parcialmente el interés en la actividad escolar, sin que afectara rendimiento
a nivel de calificaciones.

Es aproximadamente de tres meses a su ingreso que se agregó sintomatología psicótica la

cual persiste en el actualidad caracterizada por ideas delirantes de daño, referencia, reinvi-
dicativas y de grandiosidad, las cuales tienen un contenido estructurado asociado a inter-
pretación delirante extravagante y paranoide; estos hallazgos agregados con la presencia
de trastornos en la imaginación y presencia de síntomas Schneiderianos como transmi-
sión, inserción y difusión del pensamiento, presencia de síntomas negativos como ambiva-
lencia y abulia, además de una alteración en las fronteras del yo ocasionado alteraciones

VOLVER AL ÍNDICE
en el pensamiento y comportamiento.

Durante el ingreso se vuelve a interrogar conforme a segundo psicoestresor familiar, el cual

es claramente delirante con componente megalomaníaco, en el cual la paciente que ella
es familiar de narcotraficante muerto por lo cual está en peligro, por lo que inicia consumo
de cannabis, para disminuir ansiedad (esta información se corrobora con familiares y es
falso), impresiona este consumo de cannabis como probable elemento perpetuador de
estado psicótico en la paciente; pero por el curso y por las características clínicas orienta
más a un cuadro esquizofrénico puro y no a un trastorno psicótico por sustancias.

Se continúa con tratamiento establecido logrando reducción de cuadro psicótico en cuatro

semanas, por lo que se decide egreso de esta unidad por mejoría, con seguimiento en la
consulta externa.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide

PUNTOS CLAVE:

A primera vista, un diagnóstico de esquizofrenia parece claro, y Kraepelin y Bleuler han des-
crito los signos clínicos desde lo que podríamos decir la antigüedad, para un clínico experi-
mentado, se ha hablado del precox feeling, es decir se puede diagnosticar la esquizofrenia
al ver a la persona, en un instante, nuestra postura se adhiere a esta visión, sin embargo,
no está de más la historia clínica, los estudios de gabinete y por supuesto, los criterios del
CIE 10-11, los que están fundamentados en la fenomenología altamente especifica de los
síntomas de primer orden de K. Schneider.

El curso de la esquizofrenia, desde la fase aguda hasta la de estabilización y recuperación,

varía ampliamente desde la incapacidad total hasta la remisión.En la actualidad, gracias
al avance diagnóstico en algunas ramas como se ha mencionado, está indicado el inicio
rápido del tratamiento farmacológico antipsicótico; cuando se trata el primer episodio de
esquizofrenia, tiene un mejor pronóstico y requiere una dosis de antipsicótico más baja que
una psicosis no tratada de larga duración.

Es entonces que la tendencia actual es la detección del periodo crítico inicial para el trata-
miento temprano, con un tratamiento farmacológico de leve a moderado y con un énfasis
en la psicoeducación, la neuroprotección, tendiente a la década siguiente del paciente para
lograr la estabilización y evitar el deterioro.

Esta es una psicoeducación útil para pacientes adultos jóvenes con el fin de infundir espe-
ranza, alentar la adherencia terapéutica, el anti-estigma, la integración educativa, familiar,
laboral y fundamentalmente el control sostenido.

El escenario en México podría parecer utópico, pero este caso ilustra un tratamiento tem-
prano una experiencia fuerte, sórdida, pero que pudo controlarse de manera temprana, los
psiquiatras bien preparados, con herramientas solidas y con el compromiso del juramento
hipocrático, pueden llevar este proyecto a una realidad.

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 Caso 6.
Furor curandis

I nició “F” masculino, a los 15 años con irritabilidad, agresividad verbal y física y aisla-
miento, condicionando disfunción global, iniciando con atención médica y manejo con
valproato de magnesio en dosis no especificada con pobre respuesta, agregándose solilo-
quios, risas sin motivante externo, con errores conductuales no especificados, acudiendo
al psiquiátrico infantil siendo hospitalizado, con mal apego y seguimiento, por lo que tendió
a la cronicidad y empeoramiento.

A los 18 años fue referido a nuestra unidad, siendo internado por primera vez por disrrupti-
vidad y agresividad, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide y manejo con haloperidol
15 mg, clonazepam 2 mg, levomepromazina 25 mg y seguimiento en hospital parcial du-
rante dos meses.

No recuperó funcionalidad y posteriormente ameritó otros 4 internamientos por pobre ape-

go y exacerbación de sintomatología psicótica, con múltiples esquemas como ziprasidona,
valproato de magnesio, decanoato de haloperidol (con síntomas extrapiramidales), levo-
mepromazina, con mejoría parcial de síntomas, iniciando en con clozapina llegando hasta
300 mg.

Su último internamiento en cuatro años después por errores de juicio y conducta y agresi-
vidad, con 35 días de estancia y diagnóstico de esquizofrenia desorganizada, manejo con
clozapina 150 mg, valproato de magnesio 200 mg, clonazepam 1 mg.

Posteriormente actualmente con 30 años de edad, desempleado, dependiente económica-

mente de su la jubilación paterna que es de seis mil pesos mensuales e incluye a otros tres
miembros de su familia; en esta ocasión después de su último egreso, un mes después, se
presenta sin medicación con nulo apego terapéutico, a referir de paciente y de familiares
fueron incapaces de conseguir el medicamento, con exacerbación de síntomas psicóti-
cos hace un mes, con disruptividad, gatismo, descuido de higiene y aliño, siendo traído a
valoración, por agresividad física hacia el padre en contexto de ideas delirantes de daño,
decidiéndose su hospitalización.

Paciente sin respuesta a tratamiento establecido después de múltiples esquemas, actual-

VOLVER AL ÍNDICE
mente con tratamiento a base de clozapina se propone a familiares tratamiento a base de
TEC, se niegan, se agrega tratamiento antipsicótico complementario para su egreso, los fa-
miliares aceptan tratamiento, mencionando que de cualquier forma no podrán comprarlo,
se da de alta por máximo beneficio.

Diagnóstico: Esquizofrenia hebefrenica

PUNTOS CLAVE:

A pesar de los recientes avances en el tratamiento de la esquizofrenia durante las últimas

décadas, la no adherencia sigue siendo un fenómeno frecuente, a menudo asociado a con-
secuencias clínicas potencialmente graves y a los elevados costos.

Las tasas estimadas de falta de adherencia terapéutica en la esquizofrenia son aproxima-

damente del 50%. Estos hallazgos junto con el hecho de que la mala adherencia se consi-
dera prevenible hacen del estudio de este fenómeno un objetivo prioritario en la psiquiatría
que incluye tanto los factores de riesgo asociados como la eficacia de las intervenciones
encaminadas a reducirla, a nivel mundial.

El cumplimiento terapéutico se define como “el grado en que el comportamiento del pa-
ciente (en términos de tomar medicamentos, seguir dietas o realizar otros cambios en el
estilo de vida) coincide con las recomendaciones médicas”.

La adherencia terapéutica se define como “el grado en que el comportamiento del paciente
(en términos de tomar medicamentos, seguir dietas o ejecutar otros cambios en el estilo
de vida) coincide con las recomendaciones médicas acordadas conjuntamente entre el
paciente y el médico”.

La diferencia entre ambos conceptos es mínima y se refiere esencialmente al grado de

autoridad del médico.

La no adherencia es un fenómeno complejo, con una amplia variedad de patrones de com-

portamiento psico-socio-estructurales. A partir de la medicación prescrita, el paciente
puede tomar dosis más bajas o altas, seguir un horario diferente al prescrito, abandonar
completamente el tratamiento o simplemente negarse a asistir a las consultas periódicas
o acudir a un ingreso hospitalario. Además, estos patrones de comportamiento pueden
cambiar en diferentes fases de la enfermedad.

Un problema importante que surge en la literatura relacionada publicada hasta los últimos
años implica el desacuerdo en la definición de la no adherencia y los criterios para consi-
derarla clínicamente relevante. Afortunadamente, recientemente se ha publicado un docu-
mento de consenso internacional sobre la adherencia al tratamiento de los pacientes con
trastornos mentales graves y persistentes.

El criterio actual para definir la falta de adherencia es:

• Tomar menos del 80% de la medicación prescrita o interrumpir la medicación por inter-
valos de 7 días.

Presentamos a manera de esbozo la situación de mala adherencia a nivel internacional,

junto con las directrices de estudio que son consideradas conforme su estandarización y
entendimiento poblacional, sin embargo, como el caso presentado, la casuística en México
es por decirlo de cierta forma más honesta, la pobreza es un denominador común y los
pacientes que acuden a instancias de salud se encuentran con dificultades para adquirir
el medicamento de manera cotidiana, llegando incluso a encontrarse con la invectiva de
tomar medicamento o literalmente ese día realizar su alimentación.

En el caso presentado además se puede observar el elemento de estigma, miedo y final-

mente mitología-idiosincrática mexicana, ante la TEC, que presentándose como una op-
ción más accesible en todos los sentidos, económica, factible y de elección, familiares
y paciente se niegan a aceptarla, la insistencia del personal sanitario es importante, sin
embargo, la autonomía del paciente es un bien mayor por lo que se termina respetando y
se decide su alta.

La conclusión en este caso es la importancia de continuar con la sensibilización de la po-

blación lego, acerca de las posibilidades de la psiquiatría y en los psiquiatras demostrar
que lo que puede ser considerado como una esquizofrenia resistente probablemente es
mala adherencia por situaciones económico-estructurales y que la TEC, siempre puede
presentarse como la opción más económica y de mayor beneficio.

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 Caso 7.
Hikikomori mexicano

P aciente “G” masculino de 30 años de edad, que inicia padecimiento en forma gradual
y progresiva desde los 22 años sin asociar con algún psicoestresor con irritabilidad,
tendencia al aislamiento, aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia y alogia, este sintoma-
tología fue persistiendo en el ámbito volitivo llegando a presentar descuido de higiene y
aliño, menor interacción con familiares y menor interés en el trabajo dejando de realizar
actividades de la vida diaria; por consiguiente presentó disfunción laboral, social y familiar
consecuentemente.

El paciente destaca un aislamiento social extremo, sin llegar a salir del cuarto en el que
habita, durante meses, los familiares le llevan la comida afuera de la puerta y con dificulta-
des logran sacarlo a bañarse una vez cada mes, refieren que todo el tiempo se la pasa en
la computadora.

Esta sintomatología descrita fue persistiendo, incrementándose los cuadros de irritabili-

dad y agregándole heteroagresividad verbal tendiente a la física con familiares, cuando se
suspendía el servicio de internet o se le intentaba sacar del cuarto a bañarlo, posterior a un
aislamiento prolongado en su cuarto de diez días en los cuales evitó abrir la puerta incluso
para introducir los alimentos, es llamado el servicio de urgencias psiquiátricas por parte de
los familiares.

Es sacado del cuarto, en un estado caracterizado por soliloquios, adelgazamiento, actitud

alucinada y es llevado al hospital comunitario donde se realiza el diagnóstico de esquizo-
frenia paranoide iniciando tratamiento con quetiapina y valproato de magnesio, con pobre
apego secundario a negativismo para la toma de medicamentos, persistiendo la sintoma-
tología descrita anteriormente, sin describir alteraciones sensoperceptuales e ideas deli-
rantes, es enviado al siguiente nivel de atención para complementación diagnóstica.

Por lo que acude al servicio de psiquiatría donde se realiza EEG encontrando grafoelemen-
tos patológicos de tipo punta onda en región frontal izquierda con cambios difusos, se
realiza el diagnóstico de trastorno psicótico no especificado y se inicia manejo con halope-
ridol 5 mg tableta diariamente vía oral, sin apego siendo suspendido por decisión propia y
con falta de supervisión por red de apoyo primaria.

VOLVER AL ÍNDICE
En esta ocasión presenta desde hace un mes refieren los familiares identificando como
estresor la falla de la computadora que utilizaba todo el tiempo, presentando un cuadro
caracterizado por ideas delirantes de daño, referencia y erotomaníacas, irritabilidad y he-
teroagresividad verbal y física con padres, incluso llegando a salir del cuarto a agredir a
familiares, por lo que es traído a esta unidad a valoración, presentando cuadro de agitación
psicomotriz por lo que se aplica 10 mg de haloperidol IM y se decide su ingreso a esta
unidad, donde permanece el fin de semana por presentar cuadros de agitación psicomotriz
y heteroagresividad con tratamiento a base de haloperidol 5 mg IM cada 12 hrs y clonaze-
pam 1 mg via oral.

En base a esta presentación y un patrón premorbido de personalidad caracterizado por

tendencia al aislamiento con preferencia para realizar actividades solitarias y falta de ne-
cesidad de relacionarse, se puede asociar con una vulnerabilidad para debutar con esqui-
zofrenia subtipo simple, aunado a la edad y características clínicas actuales.

En este momento se decide continuar con manejo con antipsicótico IM a base de halope-
ridol 10 mg/día y clonazepam 1.5 mg/día con adecuada respuesta y tolerancia al mismo.
Siendo egresado con familiares, con vigilancia estrecha, por riesgo de heteroagresividad y
agitación psicomotriz.

Diagnóstico: Esquizofrenia simple

PUNTOS CLAVE:

La esquizofrenia simple fue descrita por primera vez, en 1902, por Paul Sériex, posterior-
mente destacada por Bleuler en el 1911, siendo considerada como una presentación de la
esquizofrenia tendiente hacia la abulia, apatía y al defecto clínico-sintomático, sin sínto-
mas psicopatológicos abirragados y llamativos, con una evolución progresiva hacia la falta
de intereses, iniciativa, aislamiento social y finalmente nula integración en la cotidianidad.

En la actualidad, los estudios clínicos demuestran una prevalencia para esquizofrenia sim-
ple del 1% de los casos de esquizofrenia, consideramos que esto es una subestimación, lo
que podría deberse por varias razones:

a. Algunos pacientes con esquizofrenia simple pueden no buscar asistencia psiquiátrica,

la apatía y cronicidad del cuadro, pueden impresionar un elemento de carácter, siendo
más probable en el caso de los otros subtipos de esquizofrenia que acudan a servicios
de salud o sean llevados por terceros.
b. Los individuos afectados por una esquizofrenia simple pueden presentar pérdida de
 introspección e iniciativa, siendo poco probable que busquen ayuda psiquiátrica para
ellos mismos.
c. También es posible que algunos pacientes con esquizofrenia simple reciban otros diag-
nósticos una vez atendidos en los servicios médicos, esto por la nula integración taxo-
nómica de los subtipos de esquizofrenia en la didáctica psiquiátrica contemporánea.
d. La presentación clínica caracterizada por la ausencia de los más llamativos síntomas
psicóticos positivos y la tendencia a identificar el trastorno esquizofrénico con la pre-
sencia prominente de estos, al menos en algún momento de la evolución, dificulta para
el clínico inexperto su identificación.

Aunque el diagnóstico de esquizofrenia simple es cada vez más considerado un diagnósti-

co controvertido, una revisión sistemática del 2019 revela que los informes de casos de es-
quizofrenia sugieren que es un trastorno con características identificables que se encuen-
tran en un patrón constante para cumplir con los requisitos para una entidad diagnóstico
diferencial, presentaron que el aislamiento social, aplanamiento afectivo y la alogia son
altamente sensibles y específicos, presentándose en 85% de los casos.

La consistencia entre los elementos clínico-diagnósticos de la esquizofrenia simple indica

que es una realidad nosológica, más que una molestia nosológica. Se debe realizar una his-
toria cuidadosa para excluir diagnósticos psiquiátricos alternativos y también considerar la
posibilidad de trastornos autoinmunes y otras causas orgánicas.

Además se reporta su relativa resistencia a los esquemas psicofarmacológicos, aunque en

el caso presentado, su aislamiento de años había contribuido a englobar la esquizofrenia
simple en un patrón de carácter y de comportamiento familiar tendiente a mantener un
equilibrio precario, en donde el paciente se mantenía en un ostracismo total, comunicado
hacia el exterior exclusivamente por medios digitales y a la falta de este único medio de
comunicación impresiona esto como la causa de su descompensación sintomática que le
llevo primero a su reconocimiento y después a su tratamiento.

Con respecto al Hikikomori, se trata de una forma grave de aislamiento social, se ha obser-
vado durante mucho tiempo en Japón, principalmente entre jóvenes y adolescentes desde
alrededor de la década de 1970, y se ha destacado especialmente desde finales de la dé-
cada de 1990.

Además, recientemente se han informado casos similares a hikikomori en muchos otros

países, son individuos sin participación social, no contribuyen a la fuerza laboral y se co-
rrelaciona con adicción al internet. Desafortunadamente esta entidad es pobremente estu-
diada a nivel psicopatológico por la aproximación oriental a la psicopatología, su enfoque
psicosocial, evade el diagnóstico de fondo, el cual en la mayoría de estas personas sean
subtipos de esquizofrenia, incluso con una alta probabilidad en su mayoría de ser personas
con esquizofrenia, principalmente del tipo simple.

Bibliografía

1. Barry H, Hardiman O, Healy DG, Keogan M, Moroney J, Molnar PP, Cotter DR,

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 Caso 8.
Viviendo y consumiendo drogas al día

M asculino de 27 años, “H”, comerciante del centro de la ciudad de México, que cuenta
desde los 18 años con historial de consumo de múltiples sustancias (alcohol, taba-
co, cannabis, cocaína, anfetaminas, MDMA, LSD y cristal), con un patrón de consumo con-
tinúo repercutiendo en su funcionalidad, pero no en sus ventas.

A los 22 años asociado al aumento en el consumo exclusivo de cristal inicia con sintoma-
tología psicótica caracterizada por ideas delirantes megalomaníacas, soliloquios, irritabi-
lidad, descuido de higiene y aliño, con disruptividad, errores de juicio y conducta graves
como robar a otros negocios y cuadros heteroagresivos a otros comerciantes.

Este padecimiento fue persistiendo sin acudir a manejo especializado hasta que fue de-
tenido por personal de policía, por robo con violencia, llegando a estar internado en penal.

Durante su estancia estaba en estado catatónico, siendo valorado por psiquiatría, cum-
pliendo estado para estado psicótico, en donde se decidió su manejo durante 8 meses en
CEVAREPSI siendo tratado con olanzapina y valproato de magnesio.

A su egreso del CEVAREPSI el paciente presenta abstinencia sostenida durante seis me-
ses, en los cuales inicia una producción de “cristal” casero y su distribución de manera
local, posterior a un mes de esta actividad comercial ilícita reinicia consumo de sustancias,
pero esta vez de manera exclusiva consume “cristal” presentado posterior a un atracón de
quince días una recaída con sintomatología de tipo maniatiforme caracterizada por ánimo
expansivo, aumento de la actividad intencionada, verborrea, falta de necesidad de sueño,
aumento de energía, ideas delirantes de daño y referencia.

Ameritando manejo intrahospitalario en nuestra unidad, realizando el diagnóstico de tras-

torno afectivo bipolar episodio maniaco secundario a consumo de sustancias en donde ini-
ciamos tratamiento con carbonato de litio 900 mg/día, aripripazol 30 mg/día y Lorazepam
3 mg, lográndose control sintomático a los siete días de internamiento.

Paciente con cuadro de curso crónico con consumo de múltiples sustancias con facilidad
de adquisición de múltiples sustancias, con historia de múltiples recaídas e internamientos

VOLVER AL ÍNDICE
debido a pobre apego terapéutico y suspensión del tratamiento.

Destaca en las últimas recaídas del paciente el consumo particularizado de una sustan-
cia “cristal”, la cual le ha ameritado diversos ingresos reportados predominantemente con
cuadros de tipo maniatiformes, con características megalomaniacas y heteroagresivas, se
desconoce la evolución del caso posterior a último egreso.

Diagnóstico: Trastorno Bipolar secundario a consumo de sustancias (cristal)

PUNTOS CLAVE:

El caso presentado es un elemento sui generis en la idiosincrasia urbana y semiurbana

mexicana actual, comerciante, con bajo a medio nivel de estudios, capaz de obtener dinero
que se produce al día y con facilidad para conseguir sustancias de alto nivel de contamina-
ción y que funcionan de manera sucesiva como puertas, inician ya sean de un consumo de
alcohol o cannabis, hasta avanzar al consumo de sustancias sintéticas que desembocan
principalmente a la piedra (crack-base de cocaína o cristal), las cuales tienen el mayor
potencial adictivo, por su alta impureza y alta biodisponibilidad, produciendo un enganche,
prácticamente inmediato, a nivel de reportes vivenciales desde la primera dosis.

Los cuadros psicóticos por abuso de cristal no son un fenómeno desconocido, su uso
es altamente prevalente en trabajadores de jornadas extenuantes, podemos mencionar al
personal de edición de videos, traileros, militares, personal de seguridad, sexo-servidores,
entre otros, sin embargo, al igual que otros productos adictivos, su prevalencia de consumo
es una circunstancia altamente silenciada.

En el caso del cristal, la facilidad de su producción, obtención y su bajo precio ha llevado

a la generalización de su consumo a todos los niveles, consumos lúdicos, chem-sex, ra-
ve-parties o simplemente como sustancia anti-aburrimiento, transportada a la comodidad
del hogar por servicios como uberdrugs, rappidrugs, entre otros (servicios emergentes ante
las necesidades de personas con búsqueda de emoción ante el aislamiento pandémico).

Los estudios sobre las tendencias del abuso de drogas en el oeste de los USA (por ausencia
total de estudios en México), indican que el uso de metanfetamina “cristal” es un problema
importante de salud pública. Según la encuesta de USA 2012 de uso de drogas, aproxima-
damente 1,2 millones de personas (0,4 por ciento de la población) informaron haber usado
cristal el año pasado, y 440 000 (0,2 por ciento) informaron haber usado el mes pasado.

El cristal es la sustancia de uso más frecuente en su clase, la producción y el suministro

de cristal también parece estar en aumento, con formas más potentes de cristal cada vez
más disponible a menor costo (en México 10 veces más barato el gramo de cristal que el
de cocaína).

Aunque las tasas de uso de cristal han disminuido con respecto a años anteriores (p. ej.,
0.3 por ciento informó el uso del último mes en el 2006 (USA), es relevante considerar a los
subgrupos vulnerables, que continúan en riesgo de desarrollar no solo trastornos por uso
de cristal, sino también complicaciones psiquiátricas graves y potencialmente debilitantes
asociadas con cristal.

Entre las características asociadas con un mayor riesgo de trastornos por uso de cristal se
encuentran: la residencia en áreas rurales, etnias hispanas y asiáticas y, entre los hombres,
orientación sexual homosexual o bisexual.

La naturaleza recurrente de la psicosis por cristal es otra característica similar al curso

clínico de la esquizofrenia. En una revisión de los estudios relacionados con la primera y
la segunda epidemia de abuso de cristal en Japón, Sato informó que, durante la segunda
epidemia, casi el 50 % de los ingresados ​​en el hospital por psicosis de cristal habían ex-
perimentado esta condición previamente con los síntomas positivos exacerbados, siendo
casos que fueron readmitidos para tratamiento de psicosis cristal más de 10 veces.

Varios estudios han examinado los factores de riesgo de las psicosis inducidas por cristal
recurrente, con desencadenantes identificados que incluyen el uso o la reanudación del
uso de cristal, incluso en cantidades relativamente pequeñas después de una abstinencia
prolongada, el uso de otras sustancias, incluido consumo de alcohol, incluso en ausencia
de consumo de cristal.

Cuando el uso de cristal desencadena la recurrencia de la psicosis, la presentación de los

síntomas tiende a permanecer igual que en los episodios anteriores. Además, en estas
condiciones, la latencia desde el uso de cristal hasta el inicio de la psicosis puede ser no-
tablemente breve (es decir, menos de una semana), en relación con la observada en el epi-
sodio inicial de psicosis sin inducción por cristal, o los relacionados con otras sustancias.

La propensión al uso de cristal para desencadenar psicosis entre personas que han expe-
rimentado previamente síntomas psicóticos puede persistir durante años y se ha descrito
como un efecto de “sensibilización” o “tolerancia inversa” (efectos altamente potentes con
una dosis más baja a la acostumbrada a consumir) de la sustancia.
Bibliografía

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 Caso 9.
Drogas, sexo-servicio, drogas

P aciente “I” femenina de 29 años, que cuenta desde los 14 años con historial de consu-
mo de múltiples sustancias (alcohol, tabaco, cannabis, cocaína, anfetaminas y piedra),
con un patrón de consumo continuo hasta la actualidad repercutiendo en su funcionalidad,
actualmente con dos hijos, de dos diferentes uniones libres, se dedica al sexo-servicio.

A los 20 años asociado al consumo de sustancias inicia con sintomatología psicótica ca-
racterizada por ideas delirantes de daño y referencia, alucinaciones visuales simples y au-
ditivas complejas, soliloquios, risa sin condicionante externo, descuido de higiene y aliño,
sin acudir a recibir atención especializada. A los 21, con su primer pareja presenta emba-
razo y presenta exacerbación de la sintomatología psicótica descrita anteriormente, agre-
gándole ánimo triste, irritabilidad, aplanamiento afectivo, anhedonia y abulia, además de
presentar ideas de muerte y suicidas; realizando intento suicida mediante corte superficial
en el cuello, sin acudir a atención en servicio de urgencias siendo llevada posteriormente
a atención por parte de psiquiatría donde se inicia tratamiento con fluoxetina, con regular
apego y aparente mejoría de sintomatología, siendo diagnosticada de depresión pos-parto,
sin acudir a seguimiento, posterior a tres meses del parto, suspende medicamentos por
cuenta propia.

A los 22 años se separa de su primer pareja presentando exacerbación de sintomatología

psicótica descrita anteriormente, inicia trabajo de sexo-servidora, retomando consumo de
sustancias, principalmente cristal, posterior a un año aproximadamente de este patrón de
consumo, presenta dromomanía, actitud alucinada, errores de juicio y conducta, siendo
traída a esta unidad se realiza el primer internamiento en esta unidad y se inicia esquema
farmacológico con olanzapina 20 mg/día, con eventual seguimiento en clínica de adheren-
cia terapéutica en esta unidad con adecuado apego por un año.

A los 25 años inicia relación con su segunda pareja, tiene un segundo embarazo por lo
que suspende psicofármacos, suspende consumo de sustancias y presenta parto sin com-
plicaciones, posteriormente a los seis meses post-parto presenta conflictos maritales y
realiza separación de pareja por lo que reinicia consumo de sustancias, en esta ocasión
de manera paulatina con cannabis, posteriormente cocaína y finalmente recae en el cristal,
retoma trabajo de sexo-servicio, menciona que paulatinamente a lo largo de un año, pre-

VOLVER AL ÍNDICE
senta nueva exacerbación de sintomatología psicótica caracterizada por ideas delirantes
de daño, místico religiosas y de referencia.

A referir de la paciente se mantiene con estos síntomas, con parcial remisión y exacer-
bación que asocia al consumo de cristal, conforme a la calidad y cantidad del mismo,
siendo en los últimos meses que aumenta el consumo a un gramo al día, es en los últimos
2 meses, que presenta un cuadro caracterizado por ideas delirantes de daño, referencia
y megalomaníacas, alucinaciones auditivas complejas, alteraciones primarias del pensa-
miento, errores de juicio y conducta que han condicionado heteroagresividad verbal y física
con clientes de sexoservicio, es cuando proxeneta al involucrarse en último episodio de
heteroagresividad, es quien la trae a esta unidad a valoración, se decide su ingreso a esta
unidad en el servicio de hospitalización continua.

A su ingreso se realiza esquema a base de aripripazol 30 mg/día y Lorazepam 3 mg, lo-

grando control sintomático a los siete días de internamiento. Se mantiene en vigilancia
durante quince días y se realiza egreso, se desconoce paradero actual de paciente.

Diagnóstico: Esquizofreniforme orgánico, secundario a consumo de cristal

PUNTOS CLAVE

Paciente con cuadro de curso crónico con consumo de múltiples sustancias, destacando
abuso de cristal y cuadro psicótico subsecuente, pobre apego terapéutico y pobre red de
apoyo, además de la facilitación por el medio laboral en el cual se encontraba, un cuadro
también prototípico de la situación mexicana en un nivel urbano.

Desde el punto de vista clínico, la forma más sencilla de distinguir la psicosis inducida por
sustancias de otro trastorno psicótico (es decir, independientemente del tipo de sustancia)
es mediante una evaluación cuidadosa de la relación temporal entre el consumo de sustan-
cias y el inicio de la psicosis.

Entre las razones más comunes de incertidumbre diagnóstica al evaluar el diagnóstico

diferencial entre un trastorno psicótico primario y una psicosis inducida por estimulantes
se encuentran:

1. Un período de abstinencia insuficiente para evaluar el papel del uso de estimulantes

en la presentación de los síntomas, inconsistencias en los informes de los pacientes, y
mala memoria.
2. Dificultad en la obtención de la historia clínica y por tanto imprecisión diagnóstica, la
cual puede reforzarse mediante el uso de múltiples fuentes de datos clínicos, incluidas
entrevistas con fuentes de información colaterales (p. ej., familiares u otras personas
cercanas al paciente) sobre patrones de uso de estimulantes y aparición de psicosis,
revisión registros médicos, recopilación de indicadores objetivos del uso de estimulan-
tes (es decir, análisis de orina), observaciones clínicas y evaluaciones de entrevistas es-
tructuradas con el paciente (en las que se recopila información sobre el historial de vida
y el uso actual de sustancias, descripción detallada de los síntomas que se presentan
y relación temporal entre el consumo actual de sustancias y los síntomas psicóticos).

De manera óptima, las fuentes informativas se pueden combinar para permitir que el mé-
dico comprenda el momento y el curso del uso de estimulantes y los síntomas psicóticos,
además de la importancia de los estigmas asociados al método de consumo, piquetes en
caso de inyección, dientes con placa en caso de uso de pipa y alteración del tabique nasal
si es un consumo sniffado, son datos clínicos que le permiten al médico poder observar
más allá del encubrimiento sintomático del paciente, sea por su negación o minimización
del consumo.

Sin embargo, dada la complejidad de la asociación entre el uso de cristal y la psicosis, exis-
ten limitaciones inherentes a la certeza diagnóstica incluso cuando se dispone de fuentes
colaterales. Por ejemplo, el resultado de un análisis de drogas en orina no confirma la etio-
logía de la psicosis.

Además, dado que un subconjunto de personas que usan cristal experimentará síntomas
psicóticos más duraderos incluso después de dejar de usar la sustancia, los datos cola-
terales sobre los patrones de uso y la remisión de consumo son útiles, pero no necesaria-
mente confirman el proceso de diagnóstico de la etiología psicótica.

Debido a que no se han realizado grandes ensayos clínicos aleatorizados de regímenes

farmacoterapéuticos para el tratamiento de la psicosis por cristal aguda, las recomenda-
ciones no son lo suficientemente concluyentes para formar guías clínicas basadas en la
evidencia.

Se puede obtener orientación para la práctica clínica a partir de estudios de casos, varios
de los cuales informan el uso de antipsicóticos, incluidos risperidona y olanzapina, para el
tratamiento de los síntomas psicóticos agudos inducidos por cristal.

Solo un ensayo clínico cumplió con los criterios para la inclusión en la revisión Cochrane de
2009 de tratamientos para la psicosis anfetamínica, este pequeño ensayo aleatorio (N= 58)
encontró que tanto la olanzapina como el haloperidol eran eficaces en el tratamiento de los
síntomas psicóticos, con una tolerabilidad y una eficacia significativas, con menor frecuencia
de síntomas extrapiramidales asociados con el uso de olanzapina.

Asimismo, en un ensayo clínico aleatorizado más reciente que comparó el haloperidol con
la quetiapina para la psicosis por cristal, ambos neurolépticos fueron tolerables y eficaces,
y se observó remisión de la psicosis en una mayoría significativa de los participantes, inde-
pendientemente del neuroléptico particular administrado.

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 Caso 10.
La duda patológica del ser, en sí mismo

P aciente “J” masculino de 25 años, actor de teatro, que inicia padecimiento hace 4 se-
manas aproximadamente secundario a estresor de familia (complicaciones médicas
de familiares por COVID) con aparente sintomatología afectiva caracterizada por ánimo
triste, labilidad emocional, sentimiento de culpa y minusvalía, llegando a presentar disfun-
cionalidad laboral, sin recibir manejo especializado y agregándole posteriormente insom-
nio de conciliación, abulia y anhedonia.

Un día previo a ser traído a nuestra unidad, presenta errores de juicio graves como inten-
tar manejar un vehículo ajeno en contexto psicótico, por lo que es agarrado por policías
y llevado al ministerio público. Sin embargo, debido a padecimiento actual e información
proporcionada por madre es liberado inmediatamente y es llevado a Instituto psiquiatrico
para valoración.

Durante la valoración en esta institución se encuentra a paciente con aparente sintomatolo-

gía maniatiforme y psicótica caracterizada por ánimo expansivo, irritabilidad, taquipsiquia,
taquilalia aumento de actividad intencionada e ideas delirantes megalomaníacas, llegando
a presentar inquietud psicomotriz por lo que se indica Olanzapina 10 mg/VO y se realiza
referencia a nuestra unidad con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar episodio actual
maníaco y para valorar internamiento en nuestra unidad por falta de espacio físico.

Al interrogatorio en la sala de admisión de nuestra unidad, paciente se muestra cooperador,

sin sintomatología maniatiforme, no se encuentra querulante, demandante, hostil o deva-
luador, sin alteraciones en tono y volumen del lenguaje, en el área afectiva no se encuentra
expansivo o irritable, sin embargo, al interrogatorio propositivo destaca un afecto inapro-
piado e incongruente acompañado de ideas delirantes de grandiosidad, pensamiento so-
bre la marcha, cambios en la mismidad y alteraciones formales del pensamiento de tipo
lectura del pensamiento; pensamiento sobre la marcha y cambios en la mismidad, realiza-
mos ingreso, descartando bipolaridad y se ingresa como trastorno psicótico en estudio a
descartar esquizofrenia paranoide.

En el transcurso del día acude familiar responsable (madre) para informe y durante entre-
vista refiere que en las últimas 3 semanas el paciente cursó con predominio de sintoma-

VOLVER AL ÍNDICE
tología psicótica caracterizada por presencia de ideas de tipo extravagantes y contenido
místico religioso, llegando a realizar errores de juicio como rezar en metro, abrazar a des-
conocidos, regalar cosas, así como ideas delirantes de tipo paranoide, aislamiento, animo
triste, apatía e insomnio de conciliación.

La madre niega que haya presentado síntomas maniatiformes como logorrea, aumento
de actividad intencionada y de la planeación, presenta predominantemente alteración del
pensamiento y de la conciencia, tratamiento a base de haloperidol ámpula 7.5 mg y clo-
nazepam 2 mg vía oral, diariamente.

Durante el internamiento la sintomatología psicótica que ha presentado el paciente son

fundamentalmente alteraciones en el patrón conductual, afectivo, de pensamiento y en la
mismidad, con falta de contenido lógico deductivo resultando en ideas delirantes de gran-
deza y referencia de contenido extravagante, con distorsión en la imaginación, con una
impresión de perdida en las fronteras del yo caracterizadas por presencia de síntomas de
primer orden como lectura del pensamiento.

Posterior a siete días de internamiento con el tratamiento establecido, al pase de visita se

le confrontan las ideas delirantes y su percepción distorsionada en el entorno el paciente
llega a reducir “ahora que lo dice, pues si está mal abrazar gente que no conozca sin pedir
permiso, por eso me golpearon y yo lo haría si alguien llega y me hace lo mismo” sic pac; lo
que orienta a que actualmente estas ideas delirantes no tienen la extensión y presión sufi-
ciente, como a su ingreso, se continúa con esquema antipsicótico a base de risperidona 2
mg, para evitar empeoramiento de la sintomatología.

Paciente con evolución favorable al tratamiento establecido, destaca en sus características

psicóticas a pesar del poco tiempo de evolución, por sus características poco plausibles y
de predominio en el pensamiento y mismidad integra más en clínica para esquizofrenia o
incluso trastorno esquizoafectivo, que sobre trastorno bipolar, aun teniendo el antecedente
materno de estar en tratamiento para la bipolaridad.

La respuesta al antipsicótico fue óptima, posterior a un mes de su ingreso, el diagnóstico

fue primer episodio psicótico remitido, al seguimiento con recuperación ad integrum e in-
tegrado en su vida cotidiana.

Diagnóstico: Primer episodio psicótico remitido (Fase de trema en esquizofrenia incipiente)

PUNTOS CLAVE:

Este caso es interesante por los múltiples errores de juicio y de conducta graves:

a. Abrazar a desconocidos en la calle

b. Regalar cosas
c. Comprar comida a la gente
d. Subirse al carro de una persona afuera de un hotel, que iba a ser entregado por el perso-
nal del valet parking, por este incidente fue llevado al ministerio público

Al ser valorado por otro hospital psiquiátrico, con el antecedente materno de bipolaridad y
los errores de juicio y conductuales tan graves, se integra bipolaridad, sin embargo, el pa-
ciente no contaba con ningún criterio, no tenía ánimo expansivo, taquilalia, fuga de ideas,
irritabilidad, etc.

Esta clínica bipolar ausente se corrobora en nuestra institución, detectándose cambio en

la “mismidad” y en su entorno, teniendo posterior al psicoestresor familiar mencionado en
el caso, una “revelación”, consistente en:

“Ser el salvador y podía ayudar al mundo en tiempos de pandemia y que gracias a haber
hecho teatro él tenía este talento, donde podía leer las expresiones de la gente, sus gestos,
posturas, etc., para saber que necesitaban y en que podía ayudarlos”.

Dentro de esta interpretación claramente delirante, es cuando toma sentido los errores de
juicio y conductuales:

a. Abrazar a desconocidos (él decía que veía sus expresiones y sabía que necesitaban un
abrazo porque estaban solos, esto lo hacía en las calles e incluso lo llegaron a golpear
por esto)
b. Por eso compraba cosas o regalaba comida, por las expresiones que percibía de nece-
sidad de la gente que interpretaba delirantemente
c. El incidente del carro (él interpretó que necesitaban ayuda con un chofer y por eso se
subió, para ayudar porque él quería llevarlos seguros)
d. Cuando los policías llegan por él, para llevarlo al ministerio, incluso llegó a decirles que
él podía manejar hacia el MP

En sus propias palabras él había tenido una “metamorfosis” y mediante el talento de inter-
pretar el mundo como una obra de teatro, la desrealización, el pensamiento mágico, las al-
teraciones en la censo-percepción y las interpretaciones delirantes subsecuentes, con un
talante de “grandiosidad” (el personaje principal de un mundo teatral), le generaban cam-
bios afectivos pero no cumplían para episodio maníaco o depresivo (por ejemplo el saber
que tiene este talento le generaba alegría para ayudar a la gente, pero el saber que había
mucha gente necesitaba le generaba tristeza, pero nada significativo, incluso un afecto
congruente dentro de la ideación delirante).

Las características de grandiosidad, el cambio en la mismidad y el entorno, junto con el

juicio y comportamiento aberrante, es concordante con la esquizofrenia, incluso por tener
menos de un mes de evolución con este cuadro, se integra “trema o esquizofrenia incipien-
te” (sin embargo, este diagnóstico no está en el CIE10).

El tema es el elemento inicial del inicio de la esquizofrenia, descrito por Conrad en 1958,
dentro de su análisis, menciona que el cuadro trematico es una entidad previa incluso a
los pródromos y lo describe como una “tensión”, como si hubiera algo en el aire o algo in-
minente fuera a suceder, la sensación de inminencia la describe como una experiencia tan
potente que estrecha el cambio psíquico del individuo y la tensión es progresiva, en lo cual
solamente el individuo puede sospechar que va a pasar, sin tener ninguna certeza.

La palabra “trema” la toma Conrad del argot teatral, es la fase de tensión que sienten los
actores justo antes de pasar a escena.

Con respecto al examen mental su juicio estaba desviado, pero durante el internamiento
al confrontar sobre sus actos si reducía a la realidad y comprendido que sus acciones se
pudieron malinterpretar, aunque fueran de buena intención, algo que es común del trema
donde se puede decir que un pie está dentro y otro fuera de la realidad, a diferencia de la
esquizofrenia propia donde no hay reducción a la realidad.

La clínica de este caso es relevante al ser una fase incipiente de la esquizofrenia, el trema,
el síntoma cardinal es la “grandiosidad” la que ante una semiología insuficiente puede aso-
ciarse como “manía”, lo que cambia todo el abordaje, la clave es que la grandiosidad no se
refleja exclusivamente en el afecto, siendo una alteración del contenido del pensamiento.

Por último, el tratamiento temprano en la esquizofrenia incipiente ha demostrado su alta

capacidad para remitir por completo el cuadro psicótico e incluso detener la progresión a
la esquizofrenia en forma.

En la actualidad es reconocida la importancia de realizar una intervención temprana. El

tiempo entre la primera aparición de síntomas psicóticos y el inicio de un tratamiento ade-
cuado se denomina Duración de la psicosis no tratada (DPNT) y cuanto más larga es la
DPNT, más difícil es tratar la enfermedad.

Por lo tanto, la duración de la psicosis no tratada ha recibido una atención considerable

como un factor potencialmente modificable y pronóstico que influye en una variedad de re-
sultados significativos para las personas con esquizofrenia y otros trastornos del espectro
psicótico.

La DPNT y la detección de los cuadros psicóticos incipientes es un tema de amplio estu-

dio en la actualidad, sin embargo, se pueden reducir los elementos terapéuticos en cuatro
puntos fundamentales:

1. Medicación personalizada
2. Psicoeducación familiar
3. Terapia individual centrada en la resiliencia
4. Apoyo en la integración académica/laboral

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 Caso 11.
La mota como perpetuador psicótico y los “médicos cannábicos”

P aciente “K” masculino de 35 años, vigilante de seguridad, que inicia desde hace dos
años posterior a estresor familiar (fallecimiento padre), con sintomatología psicótica
caracterizada por ideas delirantes de daño y referencia, alucinaciones visuales simples y
auditivas complejas de tipo comando, alteraciones formales del pensamiento en forma de
transmisión del pensamiento.

Por lo que es traído a esta unidad donde se realiza diagnóstico de trastorno de ideas deli-
rantes persistentes y se inicia manejo con risperidona 4 mg/día con adecuada respuesta y
apego a tratamiento durante 4 meses, siendo suspendido posteriormente por decisión de
paciente.

Posterior a tres años sin descompensación del cuadro psicótico, presenta sin psicoestre-
sor asociado, sintomatología psicótica caracterizada por irritabilidad, insomnio, soliloquios,
risa sin condicionante externo ideas delirantes de daño y referencia, alucinaciones auditi-
vas y alteraciones formales del pensamiento de tipo lectura del pensamiento, descuido de
higiene y aliño, mirada de búsqueda y errores de juicio y conducta como romper objetos
en la casa, autolesionándose en cara, tórax y mano derecha, ocasionándole lesión en pri-
mer ortejo con machete, a causa de interpretar delirantemente que era necesario sacrificar
alguna parte de su cuerpo; por lo que es traído a esta unidad para hospitalización, siendo
egresado 20 días después con manejo a base de risperidona 2 mg/día y clonazepam, con
mejoría sintomática en el seguimiento durante seis meses, suspende psicofármaco por
cuenta propia a los 9 meses después de egreso.

Manteniéndose durante un año con consumo de cannabis, menciona por recomendación

de médico extramuros “médico cannabico”, continuando con en este consumo por indica-
ción “terapéutica” al año y medio después de suspensión farmacológica y uso constante
de cannabis (1 a 2 churros por día), el paciente refiere mantener sintomatología psicótica
todo el tiempo después de su egreso, con cambios al consumir la cannabis, algunas veces
con mayor intensidad, pero que menciona podía controlar y era esperado como parte de su
tratamiento cannabico.

Es posteriormente que sin estresor identificable el paciente presenta sintomatología psi-

VOLVER AL ÍNDICE
cótica, similar a la descrita anteriormente, agregándole ideas delirantes místico religiosas,
errores de juicio y conducta, así como autolesiones nuevamente en ambas muñecas por lo
que es traído a esta unidad donde se decide hospitalización.

Durante la entrevista de este ingreso, el paciente reconoce un largo consumo de canna-

bis, el cual de manera cronológica se asocia a la exacerbación de los cuadros psicóti-
cos, durante la evaluación posterior el paciente se encuentra con sintomatología negativa
caracterizada por aplanamiento afectivo, discurso sin inflexiones de tono y cambios de
volumen, apatía y abulia; así como sintomatología positiva caracterizada por ideas deli-
rantes de referencia, místico religiosas y grandiosidad, alucinaciones auditivas complejas,
pensamiento sobre la marcha, con alteración en la mismidad, ambivalencia, alteración en
el pensamiento creativo, sin estructuración del contenido delirante y sin componente lógi-
co deductivo con asociaciones no sistematizadas, alteraciones del primer orden de tipo
lectura y transmisión, así como ausencia en las fronteras del yo con el mundo externo, que
se integra para esquizofrenia paranoide, en este momento sin alteraciones conductuales
y agitación psicomotriz, pero con antecedente de comportamiento violento dirigido a sí
mismo.

Es en este último ingreso, paciente refiere consumo continuo de cannabis posterior al an-
terior egreso hospitalario, al interrogatorio presenta características psicóticas poco plau-
sibles y parcialmente sistematizadas, además de la temporalidad se integra clínica para
esquizofrenia paranoide que, para trastorno de ideas delirantes, junto con consumo perju-
dicial de cannabis.

Actualmente por la historia de periodo de psicosis sin adherencia terapéutica y consumo

perjudicial de sustancias (cannabis) se va a considerar empleo de clozapina en caso de
no responder a antipsicótico convencional (risperidona 4 mg/día) y se aumenta dosis de
benzodiacepina para regular ansiedad que puede ocasionar malestar y fallos en juicio he-
terocritico, como son las autolesiones y el comportamiento violento.

Diagnósticos: Esquizofrenia paranoide y Consumo perjudicial de cannabis

PUNTOS CLAVE:

El caso es relevante, por la presentación inicial de tipo de ideas delirantes de predominio

referencial, con contenido extravagante, parcialmente sistematizada y semi-estructuradas,
con asociaciones no lógicas, así como síntomas de primer orden como lectura y transmi-
sión del pensamientos, con alteración del pensamiento creativo y trastornos en la imagina-
ción de contenido nihilista y de grandiosidad.
Al referir inicio de esta sintomatología, menciona desde la infancia y adolescencia al per-
cibir un cambio en sí mismo y en el entorno, hasta su primer internamiento en donde el
cuadro impresiona de tipo ideatorio delirante, aunque conforme a un contexto cronológico,
se puede observar un empeoramiento del cuadro psicótico relacionado al persistente uso
de cannabis.

La sintomatología psicótica de patrón mixto (integrando síntomas positivos y negativos)

que genera alteraciones en el patrón conductual, afectivo, de pensamiento y perceptosenso-
rial, se puede detectar su aparición posterior al consumo “pseudo-terapéutico” de cannabis.

Se estima que 192 millones de personas consumieron cannabis en 2016, lo que demuestra
su estatus como la droga más popular después del alcohol y el tabaco a nivel mundial.
Como con todas las drogas, existen riesgos asociados con su uso; parte del riesgo se debe
a la sustancia y parte dependerá del estado regulatorio de la droga en la jurisdicción local
en la que reside la persona.

Un riesgo de consumir cannabis que sigue atrayendo una atención médica significativa,
a saber, el riesgo de desarrollar psicosis. Distinguir entre causalidad y correlación en este
tema ha demostrado ser un desafío.

Sin embargo, es fundamental que entendamos cómo se desarrollan los riesgos, su inte-
racción con el desarrollo de psicosis y la esquizofrenia, para aquellos que están expuestos
al cannabis, por lo que este conocimiento podría usarse para reducir el daño y dirigir de
manera más efectiva los escasos recursos de salud pública a los grupos de alto riesgo.

Los investigadores clínicos conocen la relación entre el cannabis y la esquizofrenia desde

hace más de un siglo. Sin embargo, no fue hasta que el consumo de cannabis se hizo po-
pular en los países occidentales durante la década de 1960 que los investigadores comen-
zaron a investigar la naturaleza de la relación.

El estudio observacional seminal de Andreasson y sus colegas estableció la agenda y las

coordenadas de investigación sobre este tema, informando que el cannabis era un factor
de riesgo independiente para la esquizofrenia con el 6% de los grandes consumidores de
cannabis que desarrollaron esquizofrenia.

Tres hipótesis describen la posible relación entre el cannabis y la esquizofrenia en la litera-

tura contemporánea:
1. El cannabis puede desencadenar esquizofrenia en una persona que no habría desarro-
llado la enfermedad si no hubiera estado expuesta a la droga.
2. Las personas con predisposición a la esquizofrenia consumen cannabis para mitigar
los síntomas prodrómicos de la esquizofrenia, lo que se conoce como causalidad in-
versa.

3. La causa común sugiere que otros factores son responsables de la relación, como un
trauma infantil o la genética.

Aunque la primera de estas hipótesis parece simple, ha resultado ser difícil de investigar
con confianza. La investigación se basa principalmente en métodos de observación con to-
das las limitaciones que estos tienen, pero existen otros problemas al explorar esta teoría.

Se piensa ampliamente que la dosis de cannabis es un factor que aumenta el riesgo de

psicosis, pero existe una heterogeneidad significativa en la evaluación de la dosis. Algunos
investigadores usan una exposición de 50 veces o más, otros usan el índice de la cantidad
de uso del último mes para indicar el uso regular en lugar del uso infrecuente u ocasional
del cannabis.

La segunda hipótesis sugiere que las personas que están predispuestas a la esquizofrenia
se sienten atraídas por el cannabis para mitigar los primeros signos de los síntomas nega-
tivos de la esquizofrenia. Aunque es plausible, se debe enfatizar que varios estudios mues-
tran cómo esta no es la razón principal que estas personas dan constantemente como
motivación para usar cannabis.

El placer y la recreación son los principales motivos aducidos por los pacientes. Aunque
estas razones son claramente subjetivas y se basan en la percepción individual, es impor-
tante comprenderlas, especialmente en el ámbito clínico, porque proporcionan una idea de
la motivación de los pacientes para consumir cannabis, incluso si este uso es perjudicial
para su salud mental.

La tercera hipótesis que propone una causa común, como una responsabilidad genética
compartida, es responsable del vínculo entre el cannabis y la esquizofrenia. Esto se ha
explorado más recientemente utilizando sofisticados métodos de análisis para intentar
desentrañar la relación entre el cannabis y la esquizofrenia. Un ejemplo usó la aleatoriza-
ción mendeliana para investigar la dirección de la relación en un estudio usando una base
de datos del genoma.

Esto informó que existe un riesgo ligeramente mayor de desarrollar esquizofrenia después
del inicio del cannabis con una evidencia más sólida de que la esquizofrenia predice el
inicio del cannabis.
Por último, con respecto a la tendencia de un supuesto uso médico de la cannabis inde-
pendientemente de sus resultados en otro tipo de patologías, nuestra recomendación ba-
sada en la evidencia más actual es desaconsejar determinante su uso en cualquier cuadro
psicótico (aumentando el consumo de cannabis dos veces más el riesgo de psicosis),
además, por su característica de sustancia puerta, recomendamos fervientemente evitar
su utilización en cualquier otro tipo de cuadro psiquiátrico.

Bibliografía

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fects of recreational cannabis use? Addiction. 2015;110(1):19–35. doi: 10.1111/add.12703.

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 Caso 12.
Psicosis cannábica, negación y codependencia

P aciente femenino “L”, estudia artes, de 18 años, que cuenta desde los 13 años con
historial de consumo de cannabis, con un patrón de consumo continuo hasta la actua-
lidad, refiriendo le permitía el consumo de esta sustancia no solo integrarse al medio artís-
tico, sino que además le apoyaba en su creatividad, sin embargo, a referir de familiares el
consumo de cannabis había repercutido en su funcionalidad (no logró terminar la carrera
artística).

Es a sus 21 años con un consumo ininterrumpido de cannabis exclusivamente, con aisla-

miento social y consumo enfrente de familiares, se le ingresa en dos ocasiones en anexos,
sin respuesta ni abstinencia sostenida, refiriendo que no dejará el cannabis en ningún mo-
mento porque es lo único que le ayuda a estar tranquila.

Permanece en esta situación de dependencia a cannabis y los familiares con codependen-

cia subsecuente dejando de lado cualquier intento de detener el consumo de “L”, incluso los
padres llegaron a proporcionarle dinero para comprar cannabis.

Iniciando sus 22 años, asociado al consumo continuo (tres o más churros al día) es que
debuta con un cuadro caracterizado por ideas delirantes de daño, referencia y megaloma-
niacas, alucinaciones auditivas complejas, alteraciones primarias del pensamiento, errores
de juicio y conducta que han condicionado heteroagresividad verbal y física con familiares.

En el interrogatorio se integran síntomas de tipo positivos caracterizados por alucinacio-

nes auditivas complejas de tipo comando y peyorativas, con ideas delirantes y alteraciones
formales del pensamiento los cuales fueron persistiendo hasta la actualidad.

En base a este curso del padecimiento y factores sociodemográicos como edad de pre-
sentación, género y consumo de cannabis, se integra una esquizofrenia paranoide por su
inicio de inicial de síntomas volitivos y posteriormente presentando una disfunción social,
disfunción del yo y en la sensación de mismidad, con perplejidad ocasionando una altera-
ción paradójica del yo, la cual es perpetuada por el consumo cannabico y en su posterior
aparición de síntomas psicóticos con errores de juicio y conducta graves.

VOLVER AL ÍNDICE
Por lo que es traída a esta unidad a valoración, se decide ingreso en servicio de observación
donde permanece durante 14 días, con tratamiento a base de risperidona 5 mg diariamente
vía oral, con adecuada respuesta y posteriormente es referido a hospitalización continua
donde se mantiene en seguimiento, se recomienda a los familiares acudir a Al-Anon (para
el tratamiento de la codependencia) y se maneja terapia triple con “P” (manejo psiquiátrico,
psicológico y grupo de ayuda), último seguimiento un año después se mantiene en absti-
nencia y sin recaida de los síntomas psicóticos.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide y Consumo perjudicial de cannabis (Psicosis cannábica)

PUNTOS CLAVE:

En el presente se conoce que son determinantes las amplias lagunas en la investigación

y la comprensión de la relación entre el cannabis y la esquizofrenia, agregado a esto en el
caso presente se agrega el desconocimiento que se tiene a nivel de estudios científicos
conforme a las pautas de Equidad de sexo y género en la investigación (SAGER) reconocen
la falta de atención que se le da al sexo en general.

Esto claramente ha limitado nuestra comprensión de los vínculos entre el cannabis y la es-
quizofrenia en las mujeres. El estudio de Andréasson incluyó una muestra exclusivamente
masculina; desde entonces, la investigación ha sobre-muestreado a los hombres o no ha
informado de las diferencias por sexo.

Informar sobre el sexo en los estudios que exploran el cannabis y la esquizofrenia no solo
mejoraría nuestro conocimiento del impacto que esto tiene en las mujeres, sino que tam-
bién podría proporcionar información y conocimientos útiles para los hombres.

Si tuviéramos más información sobre las diferencias entre los sexos en el riesgo de desa-
rrollar psicosis por cannabis, esto podría resultar útil para aumentar el conocimiento sobre
los factores de riesgo y quién se beneficiaría de las intervenciones de salud pública espe-
cíficas para minimizar el riesgo.

La investigación sobre la psicosis cannábica se origina y sigue estando dominada por par-
ticipantes provenientes de países occidentales. El cannabis se usa en la mayoría de los
países del mundo, aunque nuevamente sabemos más sobre el uso de la droga entre las
poblaciones occidentales que cualquier otra. Una revisión reciente de la literatura india que
investiga problemas psiquiátricos, incluida la psicosis asociada con el consumo de can-
nabis, encontró un enfoque limitado en la etiología y que todos los estudios, excepto uno,
tenían muestras de hombres.
Esto claramente nos deja con una visión sesgada del impacto en la salud resultante del
consumo de cannabis, en diversos niveles que trascienden el elemento sanitario, com-
ponentes superestructurales, en el caso la normalización del consumo de sustancias en
ciertas áreas (artística), la negación y codependencia de la paciente y los familiares, la
utilización de “anexos” sin resultados, probablemente por la poca profesionalización de la
mayoría de estos centros.

Además de factores superestructurales como son el desconocimiento científico de las di-

ferencias en los sexos con respecto al uso de las sustancias, una mayor propaganda de
los efectos pseudo positivos del consumo de cannabis a nivel norteamérica y México y
fundamentalmente elementos de puerta giratoria en donde los centros psiquiátricos son
insuficientes para los pacientes con dualidad psiquiátrica (patología psiquiátrica y consu-
mo de sustancias).

Se sabe que el consumo de drogas y sus consecuencias son sensibles a las influencias cul-
turales; los estudios sobre la psicosis cannábica han estado dominados por muestras ex-
traídas de América, Australia y Europa. En algunas partes de Asia, parece haber un menor
consumo de cannabis por parte de la población, lo que podría explicar en parte la menor
incidencia de psicosis encontrada en estas poblaciones.

Se sugiere equilibrar cuidadosamente la investigación sobre el cannabis y la esquizofrenia

entre la neurofisiología y los aspectos sociales de la psicosis del cannabis. La atención y
financiación de la investigación se inclina hacia la hipótesis biológica en detrimento de la
cultural.

Dado que el consumo de cannabis y el desarrollo de la psicosis están influenciados tanto

por elementos psico-sociales como biológicos, es importante que sigamos buscando una
combinación equilibrada de investigación, en el caso presentado se puede observar una
respuesta adecuada con la intervención realizada, esto a consecuencia de la capacidad de
infraestructura, medicación, el mínimo deterioro cognitivo de la paciente (por el tratamien-
to temprano) y la red de apoyo familiar y de grupo de pares, que en conjunto producen un
resultado sinérgico y llevan a recuperaciones sostenidas.

La dosis y la frecuencia de consumo de cannabis siguen siendo indicadores fiables del

riesgo de desarrollar psicosis. Sin embargo, algunas personas parecen ser sensibles a ni-
veles bajos de exposición al cannabis; todavía no está claro si eso se debe al aumento de
la potencia del cannabis o a algún otro factor, como la genética o el sexo.
En general, todavía tenemos información y conocimiento insuficientes sobre quién está en
riesgo de desarrollar psicosis por cannabis antes de la exposición al cannabis para produ-
cir de manera confiable una estrategia de prevención de salud pública.

A medida que un número cada vez mayor de estados norteamericanos permiten el acceso
al cannabis con fines recreativos o medicinales, también México seguirá esta tendencia
como es lo normal, lo que esto representa un gran experimento naturalista del peor nivel
ético imaginable que involucra a todos los estratos poblaciones, pasarán algunos años
antes de que podamos juzgar el impacto de estos cambios regulatorios en la salud y la
incidencia y prevalencia de la psicosis e incluso otros padecimientos psiquiátricos.

Por lo tanto, nuestra posición es altamente excluyente y anti consumo de sustancias ilega-
les como son la cannabis, cocaína, cristal y solventes.

Bibliografía

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doi: 10.1093/schbul/sbw003.
 Caso 13.
Manía por inhalantes (uso de activo)

P aciente masculino “M” de 25 años con antecedente de consumo de múltiples sustan-

cias (principalmente alcohol, tabaco y solventes-PVC), su ocupación es ser plomero,
inicia padecimiento actual desde hace un mes de evolución secundario a estresor laboral
(fue encontrado consumiendo solventes y fue despedido) inicia con sintomatología afec-
tiva de tipo maníaca caracterizada por elevación del estado de ánimo, taquilalia, taquipsi-
quia, verborrea, aumento de actividad intencionada e irritabilidad, presentando disfuncio-
nalidad en área laboral, sin acudir a recibir atención especializada.

Quince días después de la aparición de los síntomas mencionados, junto con el aumento
de consumo de solventes presenta exacerbación de sintomatología maníaca agregándole
heteroagresividad verbal y física hacia familiares, disminución en la necesidad de sueño,
errores de juicio y conducta graves como encerrar a padres en baño, estas alteraciones
conductuales fueron persistiendo hasta que una semana después amenazó con un cu-
chillo a su hermana, logrando ser controlado, antes de dañar a familiares y siendo traído a
nuestra unidad.

Se realiza ingreso estancia en observación continua con agitación psicomotriz por lo que
se administran 10 mg de Haloperidol IM y se indica protocolo de contención.

Durante entrevista inicial se encuentra paciente consciente, orientado y cooperador duran-

te entrevista, en donde se impresiona sintomatología maniatiforme caracterizada por áni-
mo expansivo, taquipsiquia, verborrea, aumento de actividad intencionada, ideas delirantes
de daño, referencia y megalomaníacas; en relación a temporalidad el paciente describe que
desde los 18 años al iniciar el consumo de “activo” se ha encontrado con falta de necesi-
dad de sueño y aumento de actividad intencionada, refiriendo múltiples planes y proyectos
llegando a requerir sustancias legales con acción depresora (principalmente alcohol y ben-
zodiacepinas obtenidas ilegalmente), llegando a presentar periodos de irritabilidad, intran-
quilidad, angustia y expectación aprehensiva, sin referir síntomas de descarga adrenergica
o datos de abstinencia.

A referir del paciente esta sintomatología es tendiente a la cronicidad posterior al inicio de

consumo ininterrumpido de “activo” con periodos de cuadros afectivos de tipo maniatifor-

VOLVER AL ÍNDICE
me que en un principio auto-medicaba (alcohol y benzodiacepinas) pero posteriormente se
fueron alternando con un patrón de comportamiento caracterizado por impulsividad, irrita-
bilidad, hiper familiaridad y aumento de actividad intencionada, logrando cumplir relativa-
mente con funciones laborales, no requirió atención especializada, hasta la presentación
del cuadro descrito, claramente de manía.

Se mantiene durante 20 días con esquema antipsicótico a 20 mg/día de Olanzapina y se

agrega Valproato de Mg 800 mg/día como eutimizante, el cual se puede seguir incremen-
tando y clonazepam por riesgo de disruptividad, ansiedad y datos neurovegetativos y con-
trol de abstinencia.

Con buena respuesta, remisión total de sintomatología de mania con el tratamiento esta-
blecido, impresiona disfunción en funciones ejecutivas a región frontal manifestada por los
fallos en la estructura ideatoria, por lo que se decide egreso de esta unidad por mejoría, con
seguimiento en la consulta externa.

Posterior a egreso, se pierde el seguimiento del caso.

Diagnóstico: Trastorno bipolar y episodios maníacos por sustancias (inhalantes-PVC)

PUNTOS CLAVE:

El abuso de inhalantes constituye la inhalación intencional de vapores de productos como

gasolina, pegamento, cemento de goma, rotuladores, spray, pinturas, productos de limpie-
za para el hogar y en México se utiliza más frecuentemente el PVC.

Aunque son inofensivos cuando se usan para su propósito original, estos productos pue-
den inducir intoxicación y toxicidad cuando se inhalan intencionalmente, produciendo ade-
más alteraciones relevantes en el estado mental y tener un alto potencial adictivo.

La inhalación se realiza comúnmente oliendo, embolsando o inhalando la sustancia. Son

de fácil accesibilidad, sin estatus de ilegalidad y el bajo costo de estos productos (por
ejemplo, veinte pesos 200 ml de PVC) los convierten en una sustancia atractiva de abuso,
especialmente entre personas de nivel socioeconómico más bajo.

Las encuestas norteamericanas indican que casi 22.3 millones de americanos han usado
inhalantes por lo menos una vez en su vida. El Estudio de Observación del Futuro del Insti-
tuto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en inglés) indica que el 14.9
por ciento de los estudiantes de 8° grado han usado inhalantes.
En México los estudios estadísticos del consumo de inhalantes son amplios en número,
aunque recientemente no ha habido actualizaciones, los datos siguen siendo vigentes e
interesantes:

1. A nivel de población general, se realizaron en diferentes zonas de la República Mexica-

na, y al igual que en las encuestas de estudiantes, los inhalables han ocupado el segun-
do lugar como droga de preferencia (0.4% a 1.3%) sin incluir el alcohol y el tabaco. En
un estudio realizado con familias que tienen un integrante consumidor, se reportó que
el 84.6% de sus integrantes era analfabeta y en el 38.8% de las familias el padre tenía
problemas con el consumo de alcohol. La primera persona que ofreció droga fue un
amigo (41.18%) o un familiar (7.95%).

2. En población que acude a los servicios médicos se ha encontrado que los solventes
ocupan el segundo lugar como droga de preferencia, sin incluir el alcohol y el tabaco,
reportándose porcentajes superiores al 50%; esta tendencia se mantuvo hasta 1997,
año en que se observó un descenso en el consumo de solventes inhalables. En esta po-
blación las sustancias más consumidas fueron thiner, pegamento y “activo” (PVC). Los
consumidores de inhalables fueron más propensos a involucrarse en varias conductas
delictivas: robo, lesiones, heridas por arma blanca, riñas, violaciones y homicidio.

3. A nivel de poblaciones vulnerables, en la población femenina en situación de calle se ha

reportado el consumo principalmente de tranquilizantes (5.0%), mariguana (0.4%) e in-
halables (0.1%). Los estudios realizados con sexoservidoras muestran que las mujeres
que iniciaron el trabajo sexual a temprana edad (menor de 18), tenían más probabilidad
de usar inhalables (21.1%) y de haber sido abusadas sexualmente cuando eran meno-
res (42.2%). En adolescentes en conflicto con la ley, el 23% reportó abuso de inhalables.

Aunque la manía y la psicosis no se informan a menudo, ha habido tales casos publicados

en usuarios crónicos, como nuestro paciente. Y en estudios recientemente reportados, se
han presentado dos casos de consumo de inhalantes y manía psicótica con consumo de
inhalantes de corta evolución, menor a seis meses.

Por último es importante mencionar que los inhalantes no se pueden obtener en los perfi-
les toxicológicos, por lo que ante un cuadro de mania psicótica, tendiente a la agresividad,
es fundamental tener en mente el uso de inhalantes.
Bibliografía

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 Caso 14.
Candyflip (LSD+anfetaminas)

P aciente masculino “N” de 35 años que cuenta con antecedentes desde la infancia de
síntomas de inatención e hiperactividad como fácil distractibilidad, dificultad para per-
manecer tranquilo y descuidos en tareas escolares, sin recibir valoración especializada. Así
como antecedente de presentar a los 16 años sintomatología afectiva de tipo depresiva
caracterizada por anhedonia, ánimo triste, irritabilidad e ideación suicida sin plan estructu-
rado, sin recibir atención médica, con aparente remisión y desconociendo curso posterior
al encontrarse en Estados Unidos hasta los 21 años, en donde trabajaba en la construcción
y mantenía funcionalidad adecuada.

Es a los 21 años en Estados Unidos, en un evento de música electrónica inicia con el consu-
mo de LSD en combinación con anfetaminas, por lo que durante el evento inicia con sinto-
matología maniatiforme caracterizada por ánimo elevado, hiper-sexualidad, desinhibición
del comportamiento (se desnuda durante el evento), posterior a 42 horas de estos compor-
tamientos, el paciente regresa a su estado previo, continua laborando, sin embargo, presen-
ta fenómenos de flashback constantes, lo que le producen una combinación de ansiedad y
craving por consumir LSD y anfetaminas nuevamente, no acude a valoración médica.

A los 22 años, acude a México a visitar a familiares, asiste a un evento musical en com-
pañía de sus primos, realiza su segundo consumo de LSD y anfetaminas, presentando
sintomatología psicótica caracterizada por alucinaciones auditivas complejas, risa sin mo-
tivante externo, ideas delirantes de daño y referencia dirigidas con familiares y personas
del evento, provocando un conflicto en el evento, siendo detenido por seguridad y sacado
del evento, no recibe atención médica y se mantiene aparentemente con sintomatología
residual (persistían fenómenos de flashback y desrealizaciones), sin embargo, se mantiene
en abstinencia por seis meses.

Al séptimo mes de abstinencia, presenta, sin asociar estresor, sintomatología psicótica,

con errores de juicio y conducta graves, heteroagresividad física hacia familiares, llegando
a amenazar a un tío con machete, siendo controlado y policontundido por otros familiares,
llevado a hospital general, sin contraindicación para ingreso en nuestra unidad psiquiátrica.

Por lo que es traído al paciente a esta unidad, a la entrevista con sintomatología psicótica

VOLVER AL ÍNDICE
destaca presencia de ideas delirantes de grandeza, daño, referencia y místico religiosas de
contenido extravagante, sistematizadas entre ellas con distorsión en la imaginación, mag-
nificación con pérdidas en las fronteras del yo y de contenido nihilista, con alteración en la
mismidad, distorsiones en el recuerdo y dentro de los síntomas de primer orden destaca
control y lectura del pensamiento; lo cual impresiona de larga evolución y persistencia don-
de se realiza diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar estableciendo manejo con Valproa-
to de Magnesio 600 mg/día y Olanzapina 10 mg/día con pobre apego, siendo suspendido
tratamiento casi de forma inmediata, persistiendo sintomatología con empeoramiento des-
de esta valoración.

Durante la entrevista inicial se encuentra paciente tranquilo, cooperador, taquilálico y con

afecto inapropiado, con discurso incoherente y disgregado, con fallos en secuencia y es-
tructura ideatoria, de pensamiento lógico deductivo. Dentro de la sintomatología psicótica
destaca presencia de ideas delirantes de grandeza, daño, referencia y místico religiosas de
contenido extravagante, sistematizadas entre ellas con distorsión en la imaginación, mag-
nificación con pérdidas en las fronteras del yo y de contenido nihilista, con alteración en la
mismidad, distorsiones en el recuerdo y dentro de los síntomas de primer orden destaca
control y lectura del pensamiento; lo cual impresiona de larga evolución y persistencia.

Se integra diagnóstico de esquizofreniforme por alucinógenos versus esquizoafectivo cua-

dro actual psicótico por alucinógenos, dentro de esta impresión diagnóstica se inicia trata-
miento a base de olanzapina 10 mg via oral y valproato de magnesio 1 gr vía oral.

En la evolución de su internamiento presenta predominio en la alteración del pensamiento

y de la conciencia, sobre la parte afectiva se puede integrar más como una esquizofre-
nia paranoide, sin hostilidad, aunque con suspicacia con personal médico, se mantiene en
observación estrecha del paciente por historia reciente de comportamiento violento con
familiares.

Se complementa información con familiares acerca de la clínica de los cuadros secun-

darios al uso de sustancias y aún con la abstinencia mencionada de 7 meses, se obtiene
sintomatología psicótica, que fue empeorando hasta la suspicacia y hostilidad presentada
a familiares.

Posterior a 25 días con el tratamiento establecido, se reducen los errores de juicio y con-
ducta, sin comportamiento violento, ni suspicacia, no impresiona con delirios residuales,
se egresa paciente recomendando terapia triple (esquema farmacológico establecido, se-
guimiento psicoterapéutico individual y grupos de apoyo), para mantener abstinencia y
evitar recaídas.
Diagnóstico: Esquizoafectivo de tipo maníaco y Consumo perjudicial de alucinógenos
(LSD) y estimulantes (anfetaminas)

PUNTOS CLAVE:

La comorbilidad de la esquizofrenia/esquizoafectivo (ESEQ) y el abuso de sustancias está

bien documentado, con hasta el 60% de los pacientes siendo reportado el usar o abusar de
drogas ilícitas.

El abuso de sustancias entre los pacientes con ESEQ es considerado un importante proble-
ma clínico y de salud pública, las frecuencias de consumo de sustancias son las siguien-
tes: consumo de tabaco (más del 70%), alcohol (37%), el cannabis (23%) y estimulantes o
alucinógenos (13%).

El abuso de la mayoría de estas sustancias se ha relacionado con exacerbación de sín-

tomas psicóticos, hospitalizaciones repetidas, funcionamiento social deficiente, falta de
vivienda, aumento del riesgo suicida y mala respuesta al tratamiento.

Un reciente estudio demostró que los ESEQ con uso de sustancias eran más jóvenes, te-
nían más probabilidades de ser hombres, tenían una duración más corta
de la enfermedad y más contacto con la policía y de manera interesante los síntomas aún
con uso continuo presentaban un funcionamiento mínimamente afectado.

El historial de consumo de sustancias de un paciente ESEQ, es un factor predictor de agre-

sión durante la hospitalización y se ha informado que está asociado con una edad más
temprana de inicio del trastorno psicótico.

Finalmente, un estudio longitudinal de ESEQ en adultos hospitalizados encontraron que

el abuso de sustancias entre este grupo se correlacionó con menos síntomas negativos y
positivos, mejor ajuste sexual, peor rendimiento escolar en la adolescencia y mayores an-
tecedentes familiares de abuso de drogas.

El cannabis, el alcohol y la cocaína fueron los medicamentos de uso más común en esa
cohorte. Los autores concluyeron que los pacientes con ESEQ que abusan de las drogas
pueden representar un subgrupo con un pronóstico diferente.

La cuestión del desconocimiento del abuso y consumo de sustancias por parte del perso-
nal médico ha sido tratado en varios estudios, por ejemplo, recientemente se ha señalado
que aunque el abuso de sustancias es altamente frecuente en pacientes psiquiátricos a la
mayoría de los pacientes no se les preguntó acerca de tales comportamientos por psiquia-
tras de admisión.

Conforme a los médicos generales se conoce que las historias clínicas e interrogatorios
son limitados conforme a la temática del uso de sustancias y antecedentes de abuso e
historial de alcohol.

Desde un aspecto clínico práctico, podemos sugerir que los pacientes ESEQ que consumen
sustancias están en un nivel más alto de riesgo y de comportamiento suicida y agresivo y
deben ser seguidos con más cautela.

Por lo tanto, estos pacientes requieren el desarrollo e implementación de estrategias tera-

péuticas específicas para disminuir el riesgo de violencia y comportamiento suicida. Como
se observó en el caso, con adecuada respuesta al tratamiento establecido y una abstinen-
cia previa el pronóstico puede verse favorecido.

Bibliografía

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30. PMID: 17145274.
 Caso 15.
Larga psicosis resistente al tratamiento y finalmente control

P aciente masculino de 33 años, “Ñ” con padecimiento de larga evolución que inició a los
13 años con sintomatología psicótica caracterizada por anhedonia, abulia, irritabilidad,
aislamiento social, descuido de higiene y aliño, condicionando pérdida de la funcionalidad
e inició de consumo de múltiples sustancias como alcohol, tabaco, cannabis, cocaína y
solventes.

A los 20 años se agregan ideas delirantes de daño y referencia, soliloquios, risa sin condi-
cionante externo, alucinaciones visuales complejas y alucinaciones auditivas complejas de
tipo comando, ameritando primer internamiento en esta unidad donde se realizó diagnósti-
co de esquizofrenia, permaneciendo un mes hospitalizado con tratamiento no especificado.

A su ingreso reinicia consumo de sustancias y suspende manejo farmacológico, lo cual

condiciona un historial de múltiples hospitalizaciones en esta unidad (6 internamientos en
total), siendo el último internamiento en julio del 2020) con diagnóstico de esquizofrenia pa-
ranoide y consumo perjudicial de múltiples sustancias, ameritando manejo con Haloperidol
5 mg/día, Clonazepam 2 mg/día, Valproato Semisódico 1 gr/día y Decanoato de Haloperidol
150 mg/cada 28 días, con nulo apego a su egreso.

Desde su último egreso, dos meses posteriores a la suspensión del tratamiento el paciente
reinicia con sintomatología psicótica descrita previamente, lo cual ha condicionado errores
de juicio y conducta como dromomania, acumular y meter basura en casa, heteroagresivi-
dad verbal y física a familiares, llegando a presentar aproximadamente el 30 de diciembre
cuadro de heteroagresividad física contra padre, por lo que es traído a esta unidad donde se
decide internamiento. En relación con el consumo de sustancias, previo a internamiento el
paciente continuaba con consumo de cannabis, siendo reportado positivo en estudio para
drogas de abuso.

Durante estancia intrahospitalaria debido a las características del trastorno psicótico como
duración de psicosis no tratada, pobre red de apoyo, múltiples recaídas, historia de uso de
sustancias e historia de comportamiento violento se integran criterios para esquizofrenia
resistente y se decide iniciar esquema antipsicótico con Clozapina, porque recibió múlti-
ples manejos con antipsicóticos convencionales.

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Durante ajuste e incremento del manejo con Clozapina y Clonazepam, el paciente cursa
con mejoría del patrón del comportamiento y de los síntomas psicóticos en relación con
su extensión y extravagancia, sin ser reportado por disruptividad, comportamiento violento
u otras conductas que pongan en riesgo integridad de paciente o terceros.

Después de 15 días de seguimiento intrahospitalario dentro de la sintomatología psicótica

persiste con ideas delirantes de daño y referencia, los cuales reducen al ser confrontados y
por la cronicidad permanecen enquistados, sin embargo, no ejercen la presión, extensión y
respuesta afectiva considerables como para generar fallos en el juicio auto y heterocrítico.

En seguimiento del estado psíquico y conductual, con ausencia de alteraciones hematoló-

gicas por lo que se decide alta, continúa en seguimiento posterior a 9 meses con control
conductual y sintomatología psicótica residual, en tratamiento con clozapina.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide actualmente en remisión (Esquizofrenia resistente)

PUNTOS CLAVE:

La esquizofrenia resistente (ER) se caracteriza por la persistencia de síntomas positivos

(p. ej., delirios, alucinaciones, habla y comportamientos desorganizados) a pesar de los
ensayos de tratamiento adecuados con dosis óptimas de medicamentos antipsicóticos y
cumplimiento terapéutico documentado.

Por lo tanto, el término ER se refiere a los pacientes que no responden adecuadamente a los
enfoques de medicación antipsicóticos de primera línea. Los pacientes que no responden
a la clozapina o la terapia electroconvulsiva (TEC), representan distintos subgrupos de ES.

Estos 2 grupos pueden denominarse descriptivamente esquizofrenia resistente a la cloza-

pina y resistente a la TEC.

En contraste con la relativa consistencia en los aspectos principales de la definición de ER,

las recomendaciones sobre lo que constituye una falta de respuesta al tratamiento y los
resultados clínicos utilizados para evaluar el nivel de respuesta al tratamiento varían entre
las guías.

Este problema se complica aún más en pacientes con ER porque son una población de
pacientes heterogénea, lo que probablemente refleja la complejidad de las vías clínicas y
neurobiológicas que conducen a la ER.
Otro problema que puede complicar la determinación del nivel de respuesta al tratamiento
es el concepto de pseudorresistencia, que postula que ciertos factores pueden hacer que
parezca que un paciente no responde al tratamiento cuando, de hecho, la respuesta al
tratamiento puede modificarse, por ejemplo, mejorando la adherencia terapéutica, inter-
venciones psicosociales, complementación con hospitalización parcial o simplemente un
seguimiento cercano del paciente.

Los factores que deben evaluarse como causas subyacentes de la pseudorresistencia in-
cluyen la falta de adherencia a la medicación, problemas farmacocinéticos (p. ej., mala
absorción del fármaco o penetración cerebral, interacciones fármaco-fármaco, cambios en
el metabolismo o el volumen corporal) que conducen a niveles terapéuticos inadecuados
del fármaco en pacientes específicos, además las características comórbidas concomi-
tantes que puede presentar el paciente como son los trastornos por uso de sustancias y
otras condiciones médicas que pueden exacerbar los síntomas o modificar la respuesta al
tratamiento.

Además, se ha demostrado que existe un beneficio clínico limitado en el uso de estrategias

de manejo sin clozapina para abordar la respuesta inadecuada al tratamiento con otros
antipsicóticos, incluso en combinaciones y aumento de dosificación.

Kane y colaboradores informaron que el 77% (23/30) de las personas tratadas con al me-
nos 2 antipsicóticos diferentes (olanzapina, risperidona o quetiapina) no respondieron des-
pués de 25 a 28 semanas de tratamiento. Además, solo respondieron el 15,5 % (11/71) de
las personas tratadas con rangos de dosis más altas de terapia antipsicótica (olanzapina
22,5-30 mg o risperidona 6,5-10 mg) y el 16,7 % (10/60) de las personas que cambiaron a
una terapia antipsicótica diferente.

Es entonces que, a nivel de ES, los datos sugieren las siguientes consideraciones:

1. El aumento de la duración de un ensayo terapéutico con antipsicótico no clozapinico sin

respuesta adecuada.
2. El uso de dosis altas de antipsicóticos no clozapinicos.
3. Cambio a otros antipsicóticos que no sean clozapina.
4. Emplear la polifarmacia (incluida la potenciación con antipsicóticos que no sean cloza-
pina).

Deben de ser observados por los psiquiatras, porque estos tratamientos pueden retrasar
innecesariamente el inicio del tratamiento con clozapina o incluso futuras opciones terapéu-
ticas para la ER.
Además de que la realización de múltiples ensayos sin respuesta dificulta la adherencia te-
rapéutica en pacientes que no responden a la terapia antipsicótica, al no observar remisión
sintomática.

La identificación temprana de pacientes con ER es fundamental para optimizar el tratamien-

to, el reconocimiento temprano puede ayudar a reducir la duración de la psicosis persistente
y mejorar los resultados del tratamiento a largo plazo.

Al aumentar la conciencia y difundir los criterios para identificar la ER, los involucrados en el
cuidado de pacientes con esquizofrenia podrán identificar la ER antes en su curso y tomar
decisiones de tratamiento más informadas.

Teniendo en cuenta la evidencia disponible, se anticipa que una intervención más oportuna
y efectiva para los pacientes con ER dará como resultado mejores resultados a largo plazo,
una reducción de la carga de la enfermedad y menores costos generales de atención médica.

Bibliografía

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 Caso 16.
Clozapina + Terapia electroconvulsiva (CLZ+TEC)

S e trata de “O”, femenina que inicia padecimiento actual aproximadamente a los 23 años
de edad, posterior a estresor familiar (divorcio de padres), viajando a Toluca desde la
Ciudad de México a pie, en donde es encontrada por policías con vagabundeo, lenguaje
desorganizado, desorientación de tiempo y espacio, irritabilidad, sintomatología psicótica
caracterizada por ideas delirantes de daño y referencia junto con alucinaciones auditivas
de tipo comando.

Por lo que es enviada a esta unidad en donde se valora y se hace diagnóstico de esquizo-
frenia paranoide. Tras su egreso la paciente abandona tratamiento y seguimiento médico,
lo que le condiciona exacerbación de sintomatología antes descrita, ameritando segundo
internamiento.

Posteriormente secundario a historia de pobre apego a tratamiento se agregó al cuadro

descrito anteriormente sintomatología caracterizada por ideas delirantes megalómanas,
de grandeza, hipersexualidad, heteroagresividad, disminución de la necesidad del sueño e
irritabilidad, por lo cual durante su tercer internamiento en esta unidad se cambió el diag-
nóstico de trastorno esquizoafectivo maniaco, ameritando manejo con Litio, con buena
respuesta y recuperación parcial de la funcionalidad a su egreso.

En la actualidad la paciente ha cursado con historia de múltiples recaídas e historia de

pobre apego al tratamiento, requiriendo múltiples esquemas farmacológicos a base de
quetiapina 900 mg, valproato de magnesio 800 mg, clonazepam 2 mg, risperidona 2 mg,
olanzapina 20 mg y zuclopentixol, entre otros.

Además de contar con un total de 14 hospitalizaciones, durante los últimos 15 años, siendo
la última a sus 38 años, donde se inició esquema con clozapina, siendo egresada con 200
mg/día y con respuesta farmacológica a este manejo, sin alteraciones hematológicas.

Es posterior a psicoestresor familiar (fallecimiento de padre) que es traída por presentar

desde hace 15 días posterior al evento, presenta ideas delirantes de referencia y grandeza,
soliloquios, disminución en la necesidad de sueño, aumento de la actividad intencionada,
además de un intento suicida de alta letalidad, consumiendo veneno raticida, por lo que es

VOLVER AL ÍNDICE
llevada a hospital general y posterior a diez días de estabilización es traída a esta unidad
donde presenta cuadro de agitación y heteroagresividad al internamiento, refiriendo idea-
ción suicida persistente.

Paciente de la cuarta década de la vida con trastorno psicótico de larga evolución, ya co-
nocido por nuestro servicio con historial de mal apego a tratamiento y múltiples hospitali-
zaciones, con antecedente de internamiento previo de buena respuesta, posterior descom-
pensación ante psicoestresor reciente, debido a este curso y a la necesidad de controlar el
cuadro de manera eficaz, se decide agregar a la clozapina una serie de TEC.

Se decide iniciar tratamiento con Terapia Electroconvulsiva realizando un total de 14 sesio-

nes programadas, con el uso de clozapina concomitante, con clara mejoría a nivel psicótico
y conductual, sin ideación suicida presente, por lo que se decide su egreso con clozapina a
dosis previamente establecida.

Paciente resistente a tratamiento con un total de 16 hospitalizaciones, durante los últimos

15 años, siendo la última a sus 38 años, en esta última ocasión se utilizó la combinación
clozapina+TEC, siendo egresada con clozapina 200 mg/día y con respuesta adecuada a
este manejo, continua en seguimiento posterior a un año de su último egreso se mantiene
en control.

Diagnóstico: Trastorno esquizoafectivo en remisión (Esquizoafectivo resistente)

PUNTOS CLAVE:

La esquizofrenia es una enfermedad crónica y discapacitante con una tasa de prevalencia

de por vida de 0.6-1% en la población general.

Aproximadamente el 30% de las personas con esquizofrenia no responden a la terapia an-

tipsicótica convencional (es decir, antipsicóticos de primera o segunda generación y cum-
plen los criterios para la esquizofrenia resistente al tratamiento “ER”.

La clozapina sigue siendo el único medicamento eficaz para la ER y es el único tratamiento

autorizado en USA por la FDA. Sin embargo, el 30-40% de los pacientes con ER no respon-
den a la clozapina.

Aquellos que no responden a la clozapina, son los más discapacitados de todos los pa-
cientes con esquizofrenia, con enfermedades caracterizadas por persistencia sintomática,
peor calidad de vida, mayor discapacidad y mayor costo económico que los pacientes que
responden al tratamiento.

Se han explorado numerosas estrategias farmacológicas, incluyendo la adición de un se-

gundo antipsicótico, estabilizadores del estado de ánimo, ansiolíticos, antidepresivos, y
agentes glutamatérgicos, pero sin ninguna prueba sólida de estas intervenciones de su
funcionamiento hasta el presente.

Por otra parte, el uso de TEC en la esquizofrenia está respaldado por los hallazgos de una
revisión Cochrane que indica que el tratamiento con TEC tiene mayor probabilidad de pro-
ducir una mejoría clínica que el placebo o la TEC simulada/placebo (N= 9 ensayos; N= 400
pacientes) además de que la TEC produce menos recaídas y mayores tasas de alta hospi-
talaria que la TEC simulada/placebo.

Sin embargo, las recomendaciones para el uso de la TEC en la esquizofrenia se reflejan de

manera inconsistente en las diversas guías para la ER.

Lally y colaboradores presentan la primera revisión sistemática y metanálisis de CLZ+TEC

en ER, que demuestra una respuesta estimada combinada del 54% a CLZ+TEC. Esta revi-
sión sistemática es el estudio más completo hasta la fecha, incorpora los últimos datos
disponibles y coteja la literatura existente sobre la respuesta a la clozapina potenciada con
TEC en ER.

A partir de esta revisión, queda claro que la eficacia y los efectos adversos de la estrategia
terapéutica CLZ+TEC en pacientes con esquizofrenia refractaria a la clozapina sigue sien-
do poco investigado, muy probablemente debido a los desafíos prácticos en el estableci-
miento de ensayos que consideren aumento de clozapina con TEC y a nivel metodológico,
la carencia de estudios doble ciego en ER.

Sin embargo, un creciente número de investigaciones, ensayos controlados y abiertos y de

informes de casos indican que la TEC puede ser una estrategia de aumento de clozapina
eficaz y segura en la ER.

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 Caso 17.
De la esquizofrenia a la catatonia

P aciente femenino “P”, labora como enfermera, padecimiento que inicia desde los 28
años con cuadro caracterizado por anhedonia, abulia, aislamiento, disminución de
atención y aplanamiento afectivo sin acudir a valoración médica. A los 30 años se agregan
soliloquios, errores de juicio y conducta, heteroagresividad verbal y física, ideas delirantes
de daño y referencia, sin acudir a valoración médica, en cambio buscando terapias místi-
co-religiosas (exorcismos, limpias, entre otras), sin resultados.

Este padecimiento ha sido de curso crónico y sin presentar tendencia a la mejoría, con una
cronología de aproximadamente hace 9 meses, sin estresor aparente, presenta exacer-
bación de sintomatología descrita anteriormente agregándole negativismo a vía oral aso-
ciado a síntomas psicóticos, insomnio de conciliación, alucinaciones auditivas y visuales,
ideas delirantes de daño y referencia, llegando a presentar heteroagresividad física con su
jefe inmediato superior del hospital, siendo traída a esta unidad donde se realiza diagnósti-
co de esquizofrenia paranoide y se decide primer internamiento intrahospitalario.

Permaneciendo 57 días con esquema farmacológico a base de clozapina 300 mg/día y

propanolol 10 mg/día. Posterior a su egreso presenta patrón de incumplimiento terapéu-
tico, siendo dada de baja de servicio de hospital parcial por inasistencia (solo acudió dos
semanas posterior a su egreso).

Un año después es traída por su madre al presentar negativismo a la ingesta de alimentos

aparentemente presente desde un mes de evolución. Durante valoración en servicio de
urgencias se encuentra paciente con actitud suspicaz y alucinada, se realiza escala de
Bush Francis, con puntuación de 9 en screening y 16 en total, por lo que se realiza ingreso
a servicio especial por síndrome catatónico.

Se inicia tratamiento a base de olanzapina 10 mg y Lorazepam en dosis con aumento gra-

dual conforme a respuesta, hasta llegar a 12 mg por día. Se decide su egreso con remisión
de sintomatología psicotico-catatonica, paciente de la cual se pierde seguimiento.

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide y Síndrome catatónico en remisión

VOLVER AL ÍNDICE
PUNTOS CLAVE:

La catatonia retardada es común en la población psiquiátrica con enfermedades agudas,

principalmente en la población debutante con cuadros psicóticos, aunque no se han lleva-
do a cabo ensayos doble ciego controlados con placebo, se ha observado sistemáticamen-
te que responde muy bien al tratamiento con benzodiacepinas (BZ).

La presencia de catatonía puede aumentar el riesgo de un síndrome neuroléptico maligno,

SNM si los pacientes están expuestos inicialmente a antipsicóticos mientras aún están
catatónicos, sin embargo, el uso de antipsicóticos con BZ ante un cuadro debutante de
catatonia, pero previamente con esquizofrenia, es considerada una buena práctica aunada
a la monitorización adecuada.

Es entonces que, a nivel de práctica, recomendamos el siguiente enfoque protocolario:

1. Considerar siempre el diagnóstico de catatonia, particularmente cuando se le presenta

un paciente inmóvil, mutista, a menudo rígido que, sin embargo, suele parecer alerta y
atento o cuando se enfrenta a un paciente en un estado de excitación extrema (diferen-
cial en este caso, sustancias y delirium).
2. No es fundamentalmente necesario utilizar escalas de calificación especializadas para
la catatonía, la mayoría de las cuales son más apropiadas para el entorno de investiga-
ción que para la cabecera del paciente, sin embargó, recomendamos el uso de la escala
de Bush & Francis para monitorizar la evolución clínica.
3. En casos sospechosos de catatonia, se recomienda el siguiente protocolo de acción,
determinar el régimen de medicación actual, registrar los signos vitales con regularidad
y obtener análisis de sangre apropiados, en particular hemograma completo, hemato-
crito, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, hierro sérico y creatina fosfoci-
nasa (CPK), particularmente esta última medición de laboratorio junto con la leucocito-
sis permite reconocer un SNM maligno desde su periodo inicial.
4. Solicitar imágenes cerebrales y electroencefalografía para descartar estados epilépti-
cos no convulsivos y condiciones encefalopáticas que pueden simular catatonia.
5. Administrar lorazepam 1-2 mg de inicio por vía sublingual o intramuscular. Si esto no es
efectivo, debe repetirse nuevamente en 3 horas y luego nuevamente en otras 3 horas.
6. La dosis de medicación BZ que conforme a la evolución clínica se presenta eficaz para
resolver la catatonia debe continuar hasta que el tratamiento del trastorno primario esté
en remisión.
7. Se debe considerar un curso de terapia electroconvulsiva (TEC) si la catatonia muestra
una respuesta mínima o nula al tratamiento con BZ.
8. Este es también el tratamiento de elección para aquellos con catatonia maligna o SNM.
9. Como resultado del mutismo y la incapacidad para cooperar con una entrevista o exa-
men, los pacientes catatónicos no pueden tomar decisiones sobre este tratamiento. y
se debe obtener el consentimiento de familiares o personas responsables.
10. Una vez que se ha resuelto la catatonia y los pacientes se mueven normalmente, comen
y beben, se pueden introducir antipsicótico sin riesgo indebido de precipitar SNM, o si se
encuentra ya su uso, se puede titular la dosis conforme al estado mental del paciente.
11. En el caso de que la catatonia no se resuelva con BZ o TEC, o si no se puede obtener el
consentimiento de un sustituto para la TEC, y está claro a partir del historial documenta-
do previo del paciente o de la información proporcionada por la familia que la enferme-
dad subyacente es un trastorno psicótico primario, sugerimos el inicio de antipsicótico
mientras se mantiene al paciente con BZ.

Recomendamos, en este punto final, que existe suficiente preocupación en la literatura

sobre el riesgo de SNM en pacientes catatónicos como para justificar la discusión de este
tema con quienes toman las decisiones de tratamiento.

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 Conclusiones

P ara finalizar, a modo de puntuación, es importante introducir la pregunta ¿si la psicosis

es un fenómeno elemental con la cualidad de un efecto sin sentido?, se acentúa la pre-
gunta para resaltar la palabra “síntoma”, ese síntoma que constituye subjetividades y que
genera un desbordamiento en los sauces del yo. Por supuesto que la psicosis es un fenó-
meno elemental de la subjetividad del paciente, por algo es nombrado como “el paciente
psicótico” , y por supuesto que la importancia del síntoma en el psicótico es crucial para
entender su proceso de “subjetivización”.

Hablar del paciente psicótico es entrar en el terreno de la imaginación, la perspectiva y

el sentido, de cierta manera es una forma de entender la realidad como un cúmulo de
vivencias, y que no siempre están sujetas a verdades, de ahí el delirio, sin embargo no es
fortuito decir que hay una verdad absoluta, ni con el paciente, no con el médico, terapeuta,
psicoanalista o psicólogo que enuncie un diagnóstico certero, es bien sabido que los sín-
tomas mutan y cuando mutan, el paciente enuncia otra cosa, cambia la cosa, desde este
perspectiva hay que decir la incidencia que el dominio de lo simbólico en la enunciación
del síntoma psicótico, dispuesto a ligarse a la noción de un Otro, es así que el paciente psi-
cótico habla y enuncia sin razón, imagina que existe algo porque no hay algo que lo sujete
a la realidad, no hay noción del Otro que haga escisión para traer al paciente a la realidad.

La psicosis, al final es un atropello en la subjetividad de modo que para reparar dicho atro-
pello es necesario crear herramientas que permitan entender desde dónde se posiciona
el síntoma. Desde aquí podemos ver que los casos expuestos reflejan una demanda a la
atención de ese síntoma, de alguna manera expresan una demanda que busca e insiste en
que hay una ausencia.

Los casos no pueden relativizar la práctica clínica como un modelo a seguir al pie de la
letra, la expresión de delirio, el cuerpo, el decir del sujeto están en constante movimiento,
están vivos y se llenan de experiencias, por lo que con estos casos, al entender esta posibi-
lidad es muy notable que se intentó ser creativos para incidir en la precisión de la demanda
de los pacientes.

Es claro que el paciente psicótico necesita un soporte, podemos entender que los medica-

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mentos pueden hacer una función de suplencia momentánea, pero nunca van a sustituir la
función terapéutica en cualquier de sus formas para la mejora del paciente porque sólo en
el proceso terapéutico es donde el paciente psicótico desencadena toda su potencia para
enunciar su síntoma.

Pensando la clínica, pasa a ocupar un lugar en el qué el que “es llamado a tratar”, muestra la
función de hacer decir, hacer de las redes del discurso del psicótico un destino, el personal
de la salud destina un efecto en el síntoma psicótico, de manera que al articular en la expe-
riencia clínica el síntoma psicótico es posible construir el delirio psicótico, claro que tiene
sus susceptibilidades, mismas que están sujetas a lo que necesita cada paciente delirante
en su goce y su posición, esto tiende a habilitar que el psicótico tiene en sí mismo algo que
expresar para hacer del mal-estar en la cultura, una concepción más integrada en el trata-
miento exclusivo, si, en casos agresivo, pero esa agresión depende de qué tan potente sea
la necesidad del paciente.

El entendimiento del psicótico en la práctica clínica radica en entender que el paciente es

un creador de la nada, pero que al inventar crea elementos existentes en el cuerpo y el goce
del propio paciente, esto da pie a dar cuenta de una suerte de relato particular, una singu-
laridad inscrita en hacer posible aquello que está oculto en el psicótico. De alguna manera
la clínica en los pacientes psicóticos refleja una inscripción de hacer posible que un sujeto
sin sentido obtenga el sentido de sí para hacer de sí, una vida, más o menos normal.

Alan Suresh Vázquez Raposo

México 2022