Pruebas de Funcion Renal Libro

6
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL

ACLARAMIENTO RENAL Y OSMOLALIDAD
1 Introducción
2 1 Análisis bioquímico de la función renal
3 1.a Determinación de urea
4 1.b Determinación de creatinina

$ ³" "
5
1.c.1 Aclaramiento de inulina
6
1.c.2 Aclaramiento de creatinina
7
$
" "
8 1.c.4 Evaluación de la función secretora de los túbulos
9 1.c.5 Evaluación de la función de resorción de los túbulos
10 1.d Cistatina
11 $ RQ " "
12 1.f Análisis de la osmolalidad plasmática y urinaria
13 1.g Prueba de concentración y dilución de la orina

1.g.1 Prueba de la vasopresina (ADH)
14
1.g.2 Prueba de la dilución de la orina
15
$ R
16
$$ ; "
17 $Z " " " "
18 $ " ß2-microglobulina
19 $\ J A " "&
20 BIBLIOGRAFÍA
21
22
23
24
Diagnóstico de laboratorio y seguimiento de la función renal. Aclaramiento renal y osmolalidad
6
1 INTRODUCCIÓN
2 J < $? K " A
3
• =' " " " " Q
4
• Son órganos fundamentales en la regulación del volumen y composición de los
5 líquidos corporales.
6
7
ZONA CORTICAL
8 (Corteza renal)
ZONA MEDULAR
9 Cápsula renal Pirámide de

Malpighi
10
Columnas renales
Vena renal
11
Pelvis renal
12
13 Arterias interlobulares Arteria renal
14
Cáliz renal
15
Uréter
16
17 Figura 1. Riñones
18
19 J A " F ""
20
• Excreción de los productos nitrogenados producidos en el metabolismo pro-
21 teico, como la urea, el ácido úrico, el amoníaco y la creatinina.
22 • " Q *"
23 • Diversas acciones metabólicas y endocrinas.
24 J * -

" " * " ""
" QQ" "" " * " ='
168
168
6
1 componentes del plasma, como el sodio, potasio y calcio ionizado, que están pre-
2 " " " *"
extracelular.
3
Los cambios en la sangre que llega a los glomérulos o la reducción de la permea-
4
Q"" " Q A & " "
5 aumento de la permeabilidad del glomérulo puede conducir a una proteinuria.
6 J * " " " " &-
7 nes en la secreción activa y/o reabsorción pasiva de las células tubulares (es la lla-
mada función tubular).
8
9 • La glucosa y los aminoácidos son normalmente reabsorbidos casi por completo

por el túbulo proximal renal, pudiéndose ser utilizados de nuevo en el metabo-
10
lismo general. Si el umbral de reabsorción es sobrepasado, al aumentar la con-
11
" " <$[ " '"?
12 se presentará glucosuria.
13 • El fósforo es también reabsorbido por un mecanismo activo en el túbulo proxi-
14
Q -
" "
•
15
El calcio y magnesio contribuyen a mantener el equilibrio iónico. Los niveles
16 plasmáticos de calcio están regulados por el túbulo renal, junto con el intestino
17 T "" " & " "
18 (PTH). La PTH incrementa la reabsorción tubular del calcio y magnesio, y des-
ciende la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal. Cuando aumenta la de-
19
" " Q " "
20
el túbulo contorneado proximal.
21 • El sodio puede ser reabsorbido por tres mecanismos:
22
>Q
23 Q "
24 Iintercambio con potasio.
" " " " QQ " A & FQ -
= ]~ " " " QQ FQ " '
169
169
6
1 resto se reabsorbe principalmente en la asa de Henle y en otros lugares del apa-
2 rato tubular. El sodio entra en la célula tubular por difusión, por intercambio con
" & '"
3
K Q H & " FQ " " "
4
&"" " " = Q "
5 " " " " &"" "
6 ##HR
7
• La mayor parte del cloro es reabsorbido por un mecanismo pasivo en el túbulo
8 proximal, a lo largo de un gradiente electroquímico creado por la reabsorción
9 de sodio.
10 • El potasio es fundamental en el mantenimiento del equilibrio iónico celular.

Puede reabsorberse de forma activa o por intercambio con ion sodio. En casos
11
de escaso aporte de potasio o de pérdidas excesivas (vómitos, diarrea, abuso de
12 diuréticos, ect.), aumenta la reabsorción de potasio de la orina primaria en el
13 túbulo contorneado proximal.
14 • = Q " ' " " "Q
" " * = " '" & "
15
FQ Q " Q" "& "-
16 "
17 • El bicarbonato contribuye decisivamente en el mantenimiento del pH del
18 " = " " QQ "
gran utilidad en la neutralización de los protones de la sangre. El bicarbonato
19
QQ" " " Q -
20
meables al mismo. La reabsorción se realiza preferentemente en el túbulo con-
21 torneado proximal. Esta reabsorción depende de la concentración plasmática
22 de bicarbonato. El bicarbonato es convertido en CO2 " "
en la orina y este CO2 "A" & " Q
23
"" &" QQ " " Q-
24
nica, y devuelto a la circulación sanguínea.
• La urea es la forma principal de eliminación de los productos nitrogenados re-
" Q " ;
170
170
6
1 como la urea difunden pasivamente, aunque de manera parcial, ya que la mem-
2 Q Q Q " FQ
' ~[ " " QQ" J "
3
alcanzar concentraciones muy superiores a las plasmáticas. Cuando disminuye
4
+ "
5 • La creatinina " " Q " * R
6 " " Q-
7 bida, sino secretada por el túbulo renal en pequeñas cantidades. Cuando dis-
Q "
8
aumentando la cantidad total de creatinina excretada.
9
• El amoníaco (NH3) es generado en las células tubulares por desaminación del
10 aminoácido glutamina. La membrana celular es permeable al amoníaco que
11 pasa libremente a la luz del túbulo, donde se ioniza, captando un protón, y se
convierte en ion amonio (NH3 + H+ = NH4+), eliminándose posteriormente en la
12
orina como sulfato amónico.
13
• El agua es siempre reabsorbida pasivamente a lo largo de un gradiente os-
14 mótico, siendo variable la permeabilidad de los diferentes segmentos de la
15 nefrona. No obstante es preciso que exista un transporte activo de solutos
16
para producir este gradiente. En la reabsorción están implicados dos pro-
cesos: reabsorción isosmótica de agua en el túbulo proximal y reabsorción
17
diferencial de agua y solutos en el asa de Henle, túbulo distal y túbulos co-
18 QQ k[#~ " & "
19 túbulo contorneado proximal, el resto se reabsorbe si es preciso, en el tú-
20 bulo colector.
21
22 1 ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN RENAL

23 Los análisis de laboratorio de la función renal, junto con los exámenes radiológicos,
24 la biopsia renal, y otras exploraciones diversas como la citoscopia, constituyen la de-
nominada evaluación paraclínica del enfermo renal. Las pruebas bioquímicas de fun-
ción renal se pueden agrupar en dos grandes apartados:
171
171
6
1 • En el primer grupo se encuentran la pruebas que evalúan principalmente la
2 función glomerular:
3 Urea plasmática.
4 Creatinina plasmática.
5
Aclaramiento de urea.
Aclaramiento de creatinina.
6
Aclaramiento de inulina.
7 Aclaramiento de EDTA-Cr51.
8 Ioxexol.
9 Cistatina C.
10 La función glomerular se determina midiendo el aclaramiento de un marcador

11 "Q " '& "
12
R " & ' " " -
todo de elección debe ser el aclaramiento de un marcador exógeno adecuado, donde
13
solamente sea necesaria la medida de su concentración sérica después de su ad-
14 ministración intravenosa para caracterizar su velocidad de eliminación, evitándose
15 siempre la utilización de las determinaciones urinarias que presentan una intensa
16 variabilidad biológica e inexactitud.
J " ' ' A " *" " -
17
ción glomerular son el aclaramiento de inulina y el EDTA-Cr51, ya que presentan unas
18
características farmacocinéticas ideales para este propósito. Sin embargo, diversas
19 " " " *
20 = ' & " * "
el inconveniente de la necesidad de su determinación por HPLC.
21
22 • = " Q &F A"

23 la función tubular:
24 RQ " " F <RH?

RQ " "
Prueba de la excreción de fenolsulfonftaleína.
172
172
6
1
2-microglobulina.
2 Alfa-1-microglobulina.
Densidad.
3
Osmolalidad.
4 Aclaramiento de agua libre.
5 Excreción fraccionada de sodio (FENa).
6 Excreción de electrolitos.
7
Aclaramiento de litio.
8 La determinación de la proteinuria no puede ser considerada por sí misma como

9 Q " A "& " *
un parámetro útil en el diagnóstico de las lesiones renales primarias o secundarias.
10
Generalizando se puede decir que el riñón funciona con normalidad cuando el ín-
11
" " A Z[[ Z\
12 " A Q-
13 tualmente en una persona sana.
14
1.a Determinación de urea
15
16 J " " " " Q " * -
" A " " J < Z?
17
un compuesto relativamente inocuo para el organismo comparado con el amonio y
18
Q = Q"" &
19 " "A" " <&-
20 men de distribución muy elevado).
21
22 NH2 C NH2
23
O
24
Figura 2. Urea
173
173
6
1 J K +" "
2 Q * < ? "" & "
arginina. Esta síntesis tiene lugar a partir del amonio generado en el catabolismo pro-
3
teico y de la acción de las bacterias intestinales sobre las proteínas de la dieta, al ser
4
" " *" = -
5 pedir la acumulación de amoníaco libre en la sangre, el cual es sumamente tóxico, es-
6 pecialmente para el sistema nervioso central.
7
8 O
C UREA
9 H2O
H2N NH2
10 Fumarato Arginina
Malato
11 Omitina Omitina
NAD+
Arginosuccinato
12 NADH
Carbomoil -P
Oxaloacetato 2ADP
+Pi
13 Glutamato
Citrulina Citrulina 2ATP
Aspartato
14 AMP NH4+ + HCO3
– Cetoglutarato + PPi ATP NADH
– Cetoglutarato
15 NAD+
Glutamato
16 Citoplasma
17 Matriz mitocondrial
18 Figura 3. Ciclo de la urea
19
20
El contenido de urea se puede expresar bien como concentración de urea o como
21 concentración de nitrógeno ureico (BUN). Para convertir un valor de BUN a su equi-
22 valente en urea, es necesario multiplicarlo por 2.14, factor resultante de la relación de
23
pesos moleculares de la urea y del nitrógeno que contiene.
J " & -
24
" Q"" " "
" " T Q
174
174
6
1 " " & " " [
2 ][ " " QQ" & Q <\[#k[?
J Q Q " "" " + "
3
;" " " Z QQ " [#\[ "
4
urea, con lo que el aclaramiento de la urea es máximo (Cu)max ' ~[
5 del aclaramiento de la inulina, en cambio cuando es de 1 ml/min o inferior (a niveles
6 ' " ? A " & " A-
7 nas todavía funcionantes va a aumentar esta reabsorción tubular, que puede llegar al
][ " <;u) infravalora la medida de
8
<
!? R <>;? -
9 dida que disminuye el número de nefronas funcionantes, se reabsorbe más urea y el
10 aclaramiento de urea se aleja al de la inulina.
11 Los niveles plasmáticos de urea dependen principalmente de cuatro factores:
12 • La dieta.
13 • El metabolismo proteico.
14 • La función renal.
15
• J A "" A"-
mente, la síntesis de urea.
16
= " K " & " -
17
tración plasmática de compuestos nitrogenados no proteicos, principalmente urea y
18
; K
19 postrenal.
20
La azoemia prerrenal
21 Es consecuencia de una perfusión inadecuada de los riñones, es decir una dismi-
22 " A "
23 demás aspectos.
H * " & ""
24
¢ " & " " "
& * " " " -
" "" " " ""
175
175
6
1 se detectan los mayores incrementos de la urea plasmática, en la cual se suman dos
2 efectos, por una parte el incremento de la absorción de aminoácidos procedentes de
" " * " A
3
producida por el descenso de la volemia.
4
También aparece azoemia prerrenal en situaciones de incremento del catabolismo
5 de las proteínas, como ocurre en los casos de infecciones, estrés, y quemaduras. El
6 ejercicio físico solo afecta los niveles de urea, cuando las proteínas son movilizadas
7 como aporte calórico.
8 La azoemia intrarrenal o renal

9 Aparece en los trastornos que afectan al parénquima renal. Se produce una dis-
" " -
10
cuencia de un proceso renal agudo o crónico, que va asociado a un grado variable de
11
necrosis tubular aguda.
12 En este grupo se encuentran todos los procesos que cursan con fracaso renal
13 " J * "Q <>H ? "
14
A' <>H A'?
15 La azoemia postrenal
16 Es secundaria a una obstrucción ureteral o uretral, de forma que se reabsorbe
urea en la circulación:
17
18 • La obstrucción ureteral puede producirse por cálculos, coágulos o

neoformaciones.
19
20
• J Q " -
tático o a tumores de la vejiga urinaria.
21
En la tabla 1 aparecen los principales parámetros bioquímicos de interés práctico
22
" " K
23
J ¤¥¤¥ " *" "
24 clásicamente para separar la azoemia prerrenal de la renal. De igual forma, la relación
¤Y¥¤;¥ " "
176
176
6
1 En la azoemia prerrenal, la urea plasmática (BUN) esta aumentada y la creatinina
2 Y; Z[ K
incrementos intensos de la urea, con discretos aumentos de la creatinina plasmática,
3
con un cociente BUN/Cr < 10.
4
La excreción fraccionada de sodio (EFNa) relaciona el aclaramiento de sodio con
5 el de creatinina, y es el índice renal de mayor interés clínico en la diferenciación de
6 K = " " " QQ" ""
7 la azoemia prerrenal en un intento del riñón de restaurar el volumen intravascular,
pero no en la azoemia renal donde existen lesiones irreversibles de las células tubu-
8
lares renales. Sin embargo, la creatinina no se reabsorbe en ningún caso. Por ello, en
9 K * ' "
= $
10 A [$ K <-
11 A'?
= $
12
FENa: Excreción fraccionada de sodio
13
¤ ¥ orina ¤ ¥ plasma
14 FENa = * 100
15 ¤ ; ¥ orina ¤;¥ plasma
16
17 = *" " <>? "" *
=
18 & " " J '-
19 creción renal de sodio (mEq/l) presenta una menor rentabilidad diagnóstica, ya que
con frecuencia los valores se superponen. Igualmente, los parámetros bioquímicos
20
que miden la capacidad de concentración, tales como la osmolalidad y densidad uri-
21
*" ¤Y¥ plasma¤;¥ plasma ¤Y¥ orina¤Y¥ plasma presentan
22 un valor clínico limitado en el diagnóstico diferencial de azoemia prerrenal de la azoe-
23 mia intrarrenal.
24
> ³" "
177
177
6
1
¤ ¥ orina
2 > * 100
3 ¤ ; ¥ orina ¤;¥ plasma
4
6
Tabla 1.
7 Indices orientativos en la azoemia aguda
Índice Azoemia prerrenal Azoemia renal
8 BUN plasma/Creatinina plasma > 20 < 10
9 Urea orina/Urea plasma > 10 <5

Creatinina orina/Creatinina plasma > 40 < 20
10
Osmolalidad orina/Osmolalidad plasma >2 < 1,5
11 Osmolalidad orina > 500 < 300

Densidad orina > 1.018 < 1.015
12
Sodio orina (mEq/l) < 10 > 20
13 FENA <1 >1

<1 >1
14
Sedimento urinario ;" Cilindros granulosos
15
16 J " K" " " "

17 dos grandes grupos:
18
• Métodos directos basados en la reacción de condensación de Fearon, según
19 la cual la urea se condensa con la diacetilmonoxima, para dar un compuesto
20 coloreado.
21 • Métodos indirectos basados en la determinación del amonio liberado por ac-

ción de la ureasa sobre la urea.
22
23 Actualmente solo presentan interés los métodos enzimáticos basados en la ac-

* " K J "K" Q" -
24
*"" Q * F
178
178
6
1
2 H2O
3 CO2 + 2NH3 2NH2 C NH2

Urease
4 O
Urea
5
6 J " Q" " "" &-
7 & J " K"
8 "" " A K" -
troprusiato produce un derivado indofenólico de color azul en medio alcalino, cuya
9
intensidad es proporcional a la cantidad de urea.
10 Existe un método enzimático cinético de medición de la urea que utiliza las enzi-
11 "" = Q" "
12 Q &" " ""
en presencia de NADH y alfacetoglutarato, según la reacción:
13
14
! ""
15
16 NH4 + NADH + alfacetoglutarato NAD + glutamato + H2O
17
18 La concentración de urea se determina midiendo la velocidad de desaparición del

19 NADH a 340 o 365 nm.
= Q " * " " " "
20
cambio de conductividad producido por la generación de amonio y bicarbonato tras
21 " K " Q Q K " " -
22 * " K -
23 &K" Q
H "A K "
24
K Q" "Q
utilizarse este tipo de anticoagulante para la determinación de la urea por métodos
enzimáticos.
179
179
6
1 1.b Determinación de creatinina
2 = + Q* * " A <-
3 gura 4). En principio, cuanto mayor es el deterioro de la función renal, tanto más ele-
4 vado es el valor de la creatinina sérica.
6 NH2+
7
NH2 C N CH2 COO–
8
CH3
9
Figura 4. Creatinina
10
11
J " A *" <-
12
~? AA " AA < ]?
13 F Q "" K
14 La fosfocreatina acumulada en el músculo es un depósito de energía y con la pérdida
15 " AA & "" J
*"" " &K
16
no vuelve a ser utilizada y se excreta de forma constante por la orina. La creatina, en
17 cambio, vuelve a ser reabsorbida por los túbulos, lo que explica que sólo aparezcan
18 trazas de este metabolito en la orina.
19
20 GLICINA ARGININA
21
Aminido-transferasi
ORNITINA GUANIDIACETATO
22 S-adenosil-OMOCISTEINA
S-adenosil-METIONINA
23
Metiltransferasi
24 CREATINA
Figura 5. Ciclo de la creatina
180
180
6
1 NH2+
O
2 –
O C CH2 N C N P O–
3 O–
O CH3
4
Figura 6. Fosfocreatina
5
6
La creatinina se forma endógenamente en el metabolismo muscular, existiendo
7
"
" -
8
trada por los glomérulos, no se reabsorbe en circunstancias normales, y sólo en una
9 * <k? & Q " "
10 " " -
11 & R" Q Q Q "
cardíaca grave. A diferencia de la uremia, la concentración plasmática de creatinina
12
es prácticamente constante en un mismo sujeto e independiente del contenido pro-
13 teico de la dieta y dependiente tan sólo de su función renal.
14 R " "" " " " -
15 nina es muy superior a la de la urea. Es decir, la medición de los niveles de creatinina
* * *" " A "-
16
" Q F Q &
17
" A >H R K Q "-
18 nes como pruebas de screening de la función renal, la determinación de la urea pro-
19 duciría más falsos positivos, mientras que la determinación de la creatinina nos daría
A & " A " "
20
pesar de los valores normales de la creatinemia.
21
Un nivel de creatinina próximo al límite superior de la normalidad indica única-
22 "Q F " "
23 " ~[ " H & " -
24 " " ' " A* " "
Q ~[#][ " A A
181
181
6
1 niveles de urea y creatinina. Por tanto estas determinaciones bioquímicas presentan
2 un valor limitado por su escasa sensibilidad diagnóstica.
En este aspecto ambas pruebas son superadas por un test de funcionalidad renal,
3
el aclaramiento de creatinina.
4
En principio se recomienda la valoración conjunta de creatinina y urea, así como la
5 Q '" " & " ¤¥
6 ¤¥ F "" " \[ J -
7 " < k?
8
→ Hipercatabolismo proteíco
9
(Aumenta la síntesis de urea)
10 → Enlentecimiento del flujo de orina tubular
> 40 (<1mL/min, que permite una mayor
11 reabsorción de urea)
→ Disminución de la perfusión renal
12 → Obstrucción urinaria parcial bilateral
13
Urea/Creatinina
14
→ Dieta baja en proteínas
15 → Insuficiencia hepática
→ Ayuno prolongado
16 < 40 → Hemodiálisis repetida, ya que la urea
es más dializable que la creatinina
17
→ Embarazo, debido al aumento de la
18 filtración glomerular
19 Figura 7. Cociente urea/creatina
20
21 J "" " " " "" "
función renal más utilizado en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal.
22
= " Q " Q "
23 factores:
24
• Nivel de producción de creatinina.
• Volumen de distribución de la creatinina.
• Velocidad de excreción, es decir, su depuración renal.
182
182
6
1 Ya que los dos primeros de estos factores suelen ser constantes, la creatinina, se
2 " A " " Q & "
+ Q ¤;¥s, que incluyen:
3
4 • La cantidad de creatinina derivada de fuentes exógenas (las carnes enlatadas

5 y esterilizadas, y las cocidas presentan grandes cantidades de creatinina, for-
" "" " A&"
6
tratamiento industrial de las carnes).
7
• Los cambios funcionales en la secreción tubular de creatinina (con aumento
8 como ocurre con el deterioro progresivo de la función renal o con disminucio-
9 nes como el producido por algunos fármacos como la cimetidina).
10 • Las interferencias con la determinación de la creatinina (cromógenos de Jaffé).

• Alteraciones del metabolismo de la creatinina.
11
• Afectación de su producción endógena.
12
T Q " " " ""
13
interpretación actúan de manera constante, se supone que los cambios de la creatinina,
14 + & " A = "
15 la secreción tubular de creatinina asociadas con disminución del IFG desempeñan un
16 " T " & "
>; Q" " &
17
plasmática de una sustancia cuando la tasa de excreción de la misma es constante.
18
H* ¤;¥s-1 frente al tiempo presenta una relación
19 " & "& & " >; "" " *
20 J ¤;¥s-1 y el IFG presenta una clara relación matemática. A pesar de
'" Q"" " ¤;¥s-1 para evaluar la evolución progresiva renal
21
crónica es cuestionable. En efecto, este método lleva implícito el supuesto de que
22
la relación CCr=(UV)/P (V=diuresis; U=concentración en orina; P=concentración en
23 plasma) frente a tiempo decae linealmente y que UV es constante conociéndose que
24 ' " <Y? " " >; "
"" " "" QQ Q "
la creatinina, pero no invalida este método si la tasa de metabolismo de la creatinina
183
183
6
1 se mantiene proporcional a la concentración plasmática de creatinina (P), aunque no
2 " < Z[? *" " ¤;¥s-1 frente al
tiempo. Entre otros defectos de este método pueden mencionarse las alteraciones en
3
Q " " " "A
4
en la relación UV de acuerdo a la edad y sexo, así como la presencia de sistemáticos y
5 sustanciales cambios en la secreción tubular ante diferentes niveles de función renal.
6 Las técnicas analíticas de determinación de la creatinina se resumen en el método
7 colorimétrico de Jaffé y el método enzimático de la creatininasa.
8 • En la reacción de Jaffé, el ácido pícrico en medio alcalino forma con la creati-

9 nina un tautómero de picrato de creatinina de color naranja rojizo brillante que
se mide a 500 nm.
10
11
• El método enzimático se basa en la utilización de la enzima creatininasa (creati-
#""? "K " F
12
13
Creatininasa
14
Creatinina + H2O Creatina
15
Creatinquinasa
16 Creatina + ATP Creatina-P + ADP
17 Piruvatoquinasa
18 ADP + Fosfoenolpiruvato ATP + Piruvato
19 J""
20 Piruvato + NADH Lactato + NAD
21
22
La disminución de absorbancia a 340 nm es directamente proporcional al nivel de
23
creatinina de la muestra.
24
184
184
6
1 1.c '

2 T " " " " *" " <
!?
3 la mejor prueba para conocer la masa renal funcionante. Es preciso tener siempre
4 " A"" " "
de las funciones renales, tal como sucede en la diabetes insípida nefrogénica; que se
5
A " ' A*
6
un determinado grado de evolución, con una pérdida funcional de un determinado
7 número de nefronas, pero sin alteraciones clínicas importantes. En esta situación, la
8 única forma de conocer el grado de afectación renal, su gravedad y su ritmo de pro-
" "
! !
> " & &
9
" " A"" < ? A " "-
10
" " "" A *
11 farmacocinéticas, sean eliminados del organismo principalmente por vía renal.
12
Etapa GFR
13 (ml/min)
5 IRCT < 15
14 4 GFR severamente 15-29
disminuida
15
3 GFR moderadamente disminuida 30-59
16
2 Daño renal con GFR 60-89
17 levemente disminuida
1 Daño renal con GFR normal 120

18
19 Figura 8. /
20
=
! " & " *" " "
21 en la unidad de tiempo. Para medir este índice puede utilizarse la técnica del aclara-
22 miento de la inulina.
23
24
1.c.1 Aclaramiento de inulina
La inulina es un polisacárido de la fructosa que presenta una serie de características

A "" "
185
185
6
1 una vez administrada por vía intravenosa, su concentración permanece estable en el
2 Q FQ QQ
= "& A " " " "
3
siguiente expresión:
4
5 " '"

6
7 = " Q " QQ

8 FQ "" " <" "
minuto), debe ser igual a la cantidad eliminada por la orina por minuto.
9
J "" " "
10 <
! ? "
11 plasmática (Pi? " Q J "" -
12 minada por la orina por minuto es igual al producto de la diuresis (Vu en ml/min) por
la concentración en orina (Ui).
13
14 "
! º Ri
15
Inulina excretada = Vu * Ui
16
17 Aplicando la igualdad, obtenemos: IFG * Pi = Vu * Ui
18 De esta fórmula la única variable que no conocemos es el IFG;

19
20 Vu * Ui
IFG =
21
Pi
22
23
24
186
186
6
1 1.c.2 Aclaramiento de creatinina
2 = * K Q " "-
3 gena, el cual nos permite acercarnos al valor real del IFG. Basándose en esta expre-
4 sión matemática puede obtenerse así el aclaramiento de creatinina endógena (CCr).
La velocidad de aclaramiento de creatinina es, aproximadamente proporcional, al ta-
5
" " " " "&" R &-
6
A "& " "
7 " " = " A $kT " T
8 " $k " "
Para el cálculo del aclaramiento de creatinina es preciso conocer el volumen de
9
orina (Vu? '" "" Z\ *
10
concentraciones séricas (Pcr) y urinarias de creatinina (UCr). Como la concentración
11 de la creatinina en la sangre es constante durante cortos espacios de tiempo, puede
12 efectuarse la extracción sanguínea para la determinación de la creatinina en suero
13 (Pcr? " " *" " " "
Antes del comienzo del período de recogida de orina, el paciente debe vaciar com-
14
pletamente la vejiga.
15 = " " *" " -
16 "* Q & "" Q+ " A "
17 error más frecuente en esta prueba es el fallo en la recogida de orina, si la vejiga no
&* = &" *" " -
18
gida de orina. Si la vejiga no se vacía por completo, el volumen de orina que se mide
19
es demasiado pequeño, lo cual puede producir un aclaramiento de creatinina falsa-
20 "" " A
21 Podemos descubrir este error si tenemos en cuenta que cada persona excreta en un
22
*" " Z\ "" "
" Z[#Z~ " & $~#Z[
23
" + = & & " ][ " &-
24 "" ~[ " "
La expresión más utilizada para el cálculo de aclaramiento de creatinina en un pe-
" " " " Z\
187
187
6
1
Ucr * Vu * 1.73
2 Aclaramiento = ; donde
3 Pcr * 1440 * S
Ucr " " Z\ <"?
4
Vu & " Z\ <"? <?
5 Pcr: concentración plasmática de creatinina (mg/dl)
T *" " <2)
6
7
J & & "" k $\[ $kW2
8 " + ~ $Z~
9 El aclaramiento de creatinina aparece disminuido en los trastornos de la función
10 renal, disminuyendo en relación a la gravedad del deterioro de la función renal.
Se puede establecer una relación matemática entre la concentración plasmá-
11
" ¤;¥s y el valor del IFG expresado como aclaramiento de creatinina,
12 F " & & & "
13
! = A"" & " "
! ~[ "-
14 plicación de los niveles plasmáticos de creatinina, manteniéndose constante la ex-
" T A " Z~
15
plasmática aumentará cuatro veces.
16
Generalmente la elevación inicial de la creatinina plasmática sobre sus valores
17 normales representa la mayor pérdida de la función renal. Es decir, una subida apa-
18 * " "" $ Z " " -
19
sentar un descenso del IFG de 120 a 50 ml/min.
= * " " K & "
20
"" " A " ¤;¥s y el acla-
21 ramiento (CCr).
22 = * *" " <
!? &-
23 rada mediante el cálculo de la depuración de creatinina endógena (CCr). Sin embargo
este procedimiento es solo aproximado ya que aunque la concentración plasmática
24
de la creatinina permanece prácticamente estable en cualquier momento del día (su
" Q + Q"? "
"" FQ < Z[ " '"?
188
188
6
1 En la clínica, tenemos que suponer que el cálculo de la depuración de creatinina
2 endógena (CCr) coincide con el valor real del IFG. Sin embargo, esta suposición im-
plica, con frecuencia la aceptación de una serie de inexactitudes producidas por fac-
3
"& " "
4
"
5 Debido a la secreción tubular, el aclaramiento de la creatinina (CCr) puede ser su-
6 " <
!? \[ "&"
7 función renal comprometida. El aclaración de creatinina puede sobrestimar el índice
" <
!? ~[ " " A-
8
"" <[WW
!WWk[W? $[[ " "
9 & <
!WW[W? H K " -
10 " " " "-
11 tración oral de cimetidina (antagonista de los receptores H2 ? Q Q
la secreción tubular de creatinina, permitiendo que el aclaración de creatinina pueda
12
" "" Q "
! " " " A
13
renal. Sin embargo, otros estudios ponen en duda tal aseveración puesto que, la ci-
14 " Q Q " Q
15 "Q" ' " &* + * Q
16
acelerado.
R " " *" " "
17
<
!W Z[W? "
18 la realización del aclaramiento de la inulina o de EDTA-Cr51.
19 <>;? ""
20 disminuye el número de nefronas funcionantes, se reabsorbe más urea y el aclara-
miento de urea infravalora al de la inulina. Sin embargo, el aclaramiento de la urea
21
(Cu? " F A >; & <
!WWZ[W? "A
22
entre los aclaramientos de la urea y de la inulina es muy similar a la diferencia entre
23 los aclaramientos de la creatinina y de la inulina (CuW#W;iWW;CrW#W;i), con lo que un valor
24 " " Q ¤<;CrWW;u)/2] puede ser una aproximación razo-
Q & "
! A >; &K"
189
189
6
1 1.c.3

2 = AQ " Z[[Z "
" <
?#"
3 & <? Q " * Q & -
4 " A"" = " Q
& " " " & " " " -
5
trado glomerular. Se conocen más de 40 ecuaciones distintas siendo las más utilizada la
6
" ;¢A#! > <" A > ?
7 J " ;¢A#! A Q" $k] " Q
8 utilizada para el ajuste de fármacos. Se desarrollo para el cálculo del aclaramiento de
creatinina en 236 individuos sanos , de edades comprendidas entre 19 y 92 años, ma-
9
yoritariamente de sexo másculino.
10
J > A "" $ Q -
11 + '" " A " ;¢A#! A " -
12 tración glomerular y no del aclaramiento de creatinina. La ecuación es el resultado de
13 una regresión logistica que utiliza seis variables. Un año después, el grupo de inves-
tigación, publicó una nueva ecuación con 4 variables, que es más sencilla de calcular
14
y mantiene la misma exactitud (esquema), aunque existe dos tipos de fórmulas de-
15 pendiendo si el método que utilizamos tiene o no trazabilidad con el método de refe-
16 rencia de espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS).
17
Fórmula Cockcroft-Gault
18
(140-Edad)*Peso* (0.85, si es mujer)
Aclaramiento de creatinina =
19 72* Creatinina sérica
20 Fórmula MDRD -6
Filtración Glomerular = 170* Creatinina-0.999 * Edad-0.176 *Urea-0.170 * Albúmina0.318 *
21 (0.762, si mujer) * (1.180, si raza negra)
Fórmula MDRD -4
22
Filtración Glomerular = 186* Creatinina-1.154 * Edad-0.203 * (0.742, si mujer) *
23 (1.210, si raza negra)
Fórmula MDRD -4 IDMS

24 Filtración Glomerular = 175* Creatinina-1.154 * Edad-0.203 * (0.742, si mujer) *
(1.210, si raza negra)

190
190
6
1 Las fórmulas de estimación glomerular requieren que la concentración sérica
2 de creatinina sea estable, por este motivo no pueden ser usadas en el fracaso renal
agudo.
3
En determinadas situaciones clínicas no pueden usarse las fórmulas de estima-
4
ción glomerular y es necesario su medición directa estas situaciones clínicas son:
5
6
• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, personas que
toman suplementos de creatina o creatinina).
7
• Individuos con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, perdida de
8 masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).
9 • Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a
~W¢2 .
10
• Presencia de edema generalizado o ascitis.
11
• Embarazo.
12 • Estudio de donates renales vivos.
13 • Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación renal.
14 Q" +"" " " Z\ "*
15 muy usados los cocientes urinarios, porque permiten la utilización de orina aleatoria,
16 aunque para su correcta interpretación es necesario conocer las condiciones en que
fue recogida la muestra. Así el cociente calcio/creatinina puede variar dependiendo
17
" " & " J
18
cocientes utilizados son:
19
Calcio/creatinina (mg/mg), valores normales (0,08-0,20).
20
Magnesio/creatinina (mg/mg) , valores normales (0,05-0,37).
21 Citrato/creatinina (mg/g), valores normales (> 400).
22 Oxalato/Creatinina (mmol/mol).
23 valores normales (0-6 meses (77-325), 7-24 meses (38-132), > 2 años
(10-98).
24
Fosfato/creatinina (mg/mg), valores normales (0-2 años (0,8-2), >2 años
(0,22-2.17).
191
191
6
1 El empleo de radioisotópos, aunque de utilidad y generalmente menos laborioso
2 que los estudios con inulina, necesita un consumo de tiempo para el paciente y sus
realizadores y además requieren de laboratorios especializados de medicina nuclear
3
y personal técnico y profesional convenientemente adiestrado. Además no está claro
4
" + ' &""
5
! " " A " " A " >; " -
6 tida exposición a bajas dosis de radiaciones pudiera resultar otra desventaja en estu-
7 dios más amplios a largo plazo. En la actualidad las alternativas más difundidas para
evaluar el IFG son elYodotalamato 125, el ácido dietilamino pentaacético (DTPA99Tc o
8
DTPA169 Yb) y el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA 51Cr). Estas sustancias, al igual
9 + * "
10 glomérulo, y no son segregadas ni reabsorbidas por los túbulos renales. Hay que des-
11 tacar la alta variabilidad biológica interindividual (CVBb) (es decir la variabilidad entre
" ? " " " "
! '" "
12
& <;j? " $[[
13
número de estas personas requieran de la utilización de diversas pruebas estadísti-
14 " &"
15
16 1.c.4 Evaluación de la función secretora de los túbulos
17 R & " A " FQ "
18 diversas sustancias, generalmente aniones y/o cationes orgánicos exógenos, que se
inyectan en la circulación y se determinan los valores del aclaramiento. A este res-
19
" F <RH? " 131I, y el colorante Fenol-
20
suftaleína (PSP), se utilizan en la medición de la función tubular secretora y para
21 " " + A& <
R>=? T Q RH
22 " " A " "
R>= Q+
plasmáticas, el PAH no excede el umbral secretor, y por ello, prácticamente la totali-
23
"" " RH "" & "
R>=
24
= " " F <RH? Q "
" + <
R>? > A & "
"" "
192
192
6
1 " "Q" " "
2 FQ T & Q+ " & * =
R>
Q " " & " " "
3
marcado con 131I.
4
5
1.c.5 Evaluación de la función de resorción de los túbulos
6
En la evaluación de la función de reabsorción " FQ -
7 puesto diversas sustancias.
8 = F " " <;Li), como test renal
9 " A Q Q " " '
como distal. Aunque el CLi es un parámetro que presenta una cierta variabilidad bio-
10
"&" KQ Q ' A " " -
11
merular; excreción fraccionada de litio (FELi).
12 Antes del desarrollo de la técnica del CLi, los métodos clínicos para evaluar el ma-
13 + " " Q* " " "
14
" ' " " " Q " & Q*
de la reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal.
15
= " Q " '" ][ "
16 "" " QQ" FQ ' T "-
17 mostrado como el litio es reabsorbido de forma equimolecular al sodio y al agua en
18 el túbulo proximal, sin que se secrete o reabsorba en segmentos más distales de la
nefrona. Partiendo de esta base, el CLi " " "
19
que abandona el túbulo proximal y secundariamente las cantidades de sodio y agua
20
reabsorbidos a nivel proximal y distal. Por tanto, la medida de su aclaramiento renal
21 " * " Q"" Q F Q -
22 tualmente en la clínica, comparable a técnicas invasivas experimentales no practica-
Q
23
H" " " ' "
24
Q Q " " " " -
R '
193
193
6
1 A" " <=
J? & +
2 tanto es posible que en la HTA esencial se reabsorba más sodio a nivel proximal.
Otros índices orientativos de la reabsorción tubular de sodio no diferencian los pa-
3
cientes con HTA esencial del grupo control:
4
5 • Excreción neta de sodio.
6
• Excreción fraccional de sodio (FENa).
• >Q A ' " " <>
R?
7
• >Q A " " " <>
?
8
9
1.d Cistatina
10
J ; " " "
11
J ; Q * ""
12 la regulación y prevención del daño proteolítico que puede ser realizado a nivel local
13 por las cisteín proteinasas.
14 La cistatina C es producida por la mayoría de las células nucleadas. No es una pro-
* " A " " " A-
15
T '
16
$W J ; * " Q+ R <$[[[ "? -
17 & <? A A&
18 = " FQ ' ; QQ" -
tabolizada prácticamente en su totalidad, de forma que la concentración urinaria es
19
inferior a 0,3 mg/l. La producción estable de cistatina C y su catabolismo renal indi-
20
can que las concentraciones séricas de cistatina C pueden ser utilizadas como indi-
21 cador bioquímico de la función glomerular.
22 Las concentraciones séricas de la cistatina C presentan una mejor correlación con
23 * " Q+ R <A#$#Q 2-mi-
croglobulina, ribonucleasa y lisozima) y es un marcador más sensible que la creati-
24
nina sérica y el aclaramiento de creatinina en la valoración de la función glomerular.
La cistatina C sérica presenta una buena correlación con la creatinemia y el aclara-
" T Q & " " "
194
194
6
1 & >; " ; Q"" -
2 dad diagnóstica superiores a la creatinina.
La cistatina C también puede ser considerada como un marcador de la función tu-
3
bular, ya que las concentraciones urinarias de cistatina C se encuentran aumentadas
4
en pacientes con trastornos tubulares. Sin embargo, la inestabilidad de la cistatina C
5 " F "
6 de los trastornos tubulares renales.
7 La cistatina C se determina por nefelometría utilizando partículas de látex marca-
das con anticuerpos monoclonales frente a determinados epitopos de la molécula de
8
cistatina C, que aglutinan cuando se mezclan con muestras biológicas que contienen
9 la cistatina C.
10
11 1.e *

12 El pH urinario puede oscilar entre 4,5-7,8 unidades. En condiciones normales la
13 orina suele ser ácida y su pH inferior a 6,5, ya que debe eliminar la producción dia-
14
ria de ácidos no volátiles. Incluso con un pH ácido, la cantidad de iones H+ libres en la
orina es cuantitativamente muy escasa, dado que la mayoría de los iones H+ son se-
15
cretados en forma de acidez titulable (H2PO4-) y de ion amonio (NH4+). Sin embargo,
16 "" " &
17 la cantidad de iones H+ que se excretan en forma de H2PO4- y NH4+.
18 J "" ' " " " " ' "
prueba de sobrecarga ácida con cloruro amónico. Esta prueba se basa en la admi-
19
" <[$W¢ " ? " &
20
" " *" " ]#W
21 La prueba de sobrecarga con cloruro amónico permitirá conocer el pH urinario
22 más bajo que puede alcanzarse, así como la máxima excreción posible de ácidos uri-
nario (acidez titulable) H2PO4- y NH4+.
23
La prueba de sobrecarga con cloruro amónico se utiliza para detectar posibles de-
24
A Q " "" " "
" "A " " Q <H>?
195
195
6
1 • J ' " " Q
2 basal superior a 5,5, y una excreción neta de ácido urinario disminuida (acidez
Q ¤2PO4-¥ ¤4+¥ """? "& " H> "-
3
tal o tipo I, que se caracteriza por una incapacidad de la nefrona de reducir el
4
pH de la orina.
5 • J Q " " " Q " -
6 "A H> ' "
7 A ~~ Q " " H> " K"
"" " " "" " "-
8
der por debajo de 5,5.
9
> "" Q " Q QQ "-
10
" ' "" " " = Q "
11
medir la excreción fraccionada de bicarbonato (FE HCO3-), según la relación:
12
13 -
Aclaramiento de HCO3- ¤;3-] orina ¤;3-] plasma
FE HCO3 = =
14 Aclaramiento de creatinina ¤;¥ ¤;¥
15
J " Q <H>? ' K "
16
de la reabsorción tubular de bicarbonato (HCO3-) a nivel proximal, con lo que el tú-
17
bulo distal recibe enormes cantidades de bicarbonato que exceden de su capacidad
18 " Q "" " QQ <;3-) por la orina, aunque
19 ' " " <"K Q ¤2PO4-] e iones amo-
¤4+]).
20
El síndrome de Fanconi que es un trastorno diseminado de la función del túbulo
21
' H> ' " -
22 lada o puede ser de origen yatrogénico. El aumento de la eliminación de bicarbonato
23 & " " ' " " " <QQ -
24 ? J & "
= " QQ A
~ = A H> '
= ;3- suele ser igual o superior
$~ H> "
= ;3- A $[
196
196
6
1 1.f Análisis de la osmolalidad plasmática y urinaria
2 El riñón contribuye de forma fundamental en el mantenimiento del balance entre
3 el agua que se ingiere y la que se excreta, gracias a su capacidad de concentrar y de
4 " ;" "
solutos que elimina, y cuando sobra el riñón la excreta, diluyendo los solutos que eli-
5
mina. De esta forma se mantiene una relación adecuada entre el agua del organismo
6
= " " "" -
7 lidad o la densidad.
8 La osmolalidad es una medida del número de partículas de soluto disueltas en
una solución. Puede conocerse la osmolalidad en cualquier líquido biológico me-
9
diante un osmómetro, que se basa en la depresión del punto de congelación. El os-
10
mómetro mide el descenso crioscópico detectando electrónicamente variaciones de
11 temperatura del orden de milésimas de grado. Es posible conocer de forma indirecta
12 la osmolalidad, por medio de fórmulas simples, la más utilizada es:
13
"" $] º ¤+¥ ¤!¥$ ¤Y¥Z
14
En ella, la osmolalidad se obtiene a partir del valor de la concentración de sodio,
15
que es el catión extracelular más importante, y que más contribuye a la osmolalidad,
16 y la concentración de glucosa.
17 La urea es el metabolito con menor poder osmótico de la fórmula y a veces no se
18 toma en consideración porque atraviesa libremente la membrana celular y no parti-
cipa en la osmolalidad plasmática o extracelular efectiva.
19
Aunque generalmente existe una buena correlación entre ambas mediciones de
20 la osmolalidad (directa, medida por el descenso del punto de congelación y indirecta,
21 " A? Q& "A & " ' -
22 tos anómalos de bajo peso molecular y de alta polaridad como el ácido láctico, cetoá-
cidos, etanol, metanol, isopropanol y etilenglicol (solutos osmóticamente activos).
23
La azoemia, acidosis láctica, cetoacidosis diabética y la intoxicación por etanol
24
constituyen las causas más frecuentes de aumento de esta diferencia (denominada
"" " ? &K ""
197
197
6
1 ' " "" -
2 nol, isopropanol y etilenglicol.
La determinación de la osmolalidad plasmática y urinaria está indicada en el estu-
3
dio de la capacidad de concentración-dilución renal. La determinación periódica de
4
estos parámetros permite el control de determinados procesos como la amenaza de
5 fallo renal agudo por necrosis tubular, trasplantes renales, monitorización de fárma-
6 cos potencialmente nefrotóxicos, diabetes insípida de origen central o renal, ect.
7 La es la relación entre la masa de una solución y el
volumen que ocupa. Por tanto, a diferencia de la osmolalidad que depende de la con-
8
centración total de partículas independientemente de su masa, la densidad depende
9 no solo del número de partículas de soluto sino también de su naturaleza, y por tanto
10 de su masa. Las moléculas de elevado peso molecular, como azúcares, proteínas y
11 " """ "" =
& '" " "
12
" " &" " *
13
" " * AQ " " ""
14 * " " "Q + " F
15 de partículas de soluto por unidad de disolvente (osmolalidad).
16
J " " "" " """ R
" """ -
17
= " " Q "
18 * " [[[$ " & " W; Q
19 o por abajo respectivamente. También es necesario aplicar una corrección para la
20 proteinuria y la glucosuria.
21
1.g Prueba de concentración y dilución de la orina
22
Si la densidad de una muestra de orina tomada al azar es superior o igual a 1,023
23
no es necesario realizar la prueba de concentración de la orina. Si encontramos una
24
densidad disminuida (d<1,023), se indica al paciente que no tome líquidos ni alimen-
'& "" " " H "* "
primera orina de la mañana y se mide la densidad en la siguiente. En condiciones
198
198
6
1 normales, el valor de la densidad debe aumentar y ser igual o superior a 1,026 tras la
2 prueba de concentración.
Para valorar la capacidad del organismo de concentrar y diluir la orina se utilizan
3
las siguientes pruebas (tabla 2):
4
5
1.g.1 Prueba de la vasopresina (ADH)
6
T K " ' " *" =
7 prueba consiste en examinar la respuesta renal a la administración por vía intramus-
8 cular de cinco unidades de vasopresina; en estas condiciones la densidad urinaria
9 debe ser igual o superior a 1,020 en cualquier muestra tomada en las siguientes 24
" " " &
10
11
1.g.2 Prueba de la dilución de la orina
12
Se realiza administrando un litro de agua en un período de 30 minutos y reco-
13
" " +
14 " ~[ " & " """ " $[[
15 inferior en alguna de las muestras tras la sobrecarga acuosa.
16 Antes de llevar a cabo estas pruebas, el enfermo debe reunir una serie de requisi-
tos, como una ingesta normal de proteínas y libre de sodio, ausencia de glucosuria, y
17
cualquier tratamiento que pueda interferir en el resultado. La prueba de la vasopre-
18
sina y de dilución de la orina están contraindicadas en enfermos con cardiopatías. Así
19 nos vamos a encontrar que en:
20
• = *" " " " " -
21 K " "Q" '-
22 siva de agua por la secreción persistente de ADH. En la mayoría de los casos,
23 es debida a una secreción ectópica de ADH por un carcinoma bronquial de cé-
lulas en avena. Los pacientes con el síndrome de secreción inapropiada de
24
" A $[ = "-
" "" A Zk[ -
tónica con respecto al plasma, es decir un notable incremento de la relación
199
199
6
1 ""Worina""Wplasmática. La concentración de sodio en la orina está
2 aumentada y suele ser superior a 20 mEq/l.
3 • J " K "

"Q" " *" T Q& -
4
quiátricos, sobre todo en la esquizofrenia. Los enfermos con polidipsia psicó-
5 " "
6 osmolalidad sérica, y de la densidad y osmolalidad urinaria.
7 • La diabetes insípida central se caracteriza por una alteración en la concen-
tración de la orina secundaria a una disminución de la secreción de ADH, y
8
""" A
9 1,005 y osmolalidad urinaria inferior a 200 mOs/kg. Es difícil diferenciar la
10 diabetes insípida parcial o completa de la polidipsia primaria. En individuos
11 sanos, la osmolalidad urinaria es siempre superior 2-4 veces la plasmática
(OsmWWZ#\WW plasmática), y en la polidipsia primaria, la osmolalidad urina-
12
ria es también superior a la plasmática (Osm orina > Osm plasmática). La determi-
13
nación de la osmolalidad plasmática basal ofrece algunos datos orientativos;
14 en la diabetes insípida central, la osmolalidad plasmática basal es superior a
15 Z[W " "" -
16
Q A Z~W
17 La alteración bioquímica más característica de la diabetes insípida central

18 " " "" -
tos importantes de la osmolalidad plasmática (disminución intensa del cociente
19
Worina WWplasmática "" Worina WWplasmática? -
20
$k~W=
21 Sin embargo, según el tipo de diabetes insípida que tenga el paciente, la osmola-
22 ridad va a variar:
23
• la osmolalidad urinaria es también siempre inferior a la plasmática en la dia-
24 Q *" A " Q <W orinaW W plasmática) y
Q K " Q " "" H '
200
200
6
1 ya que el defecto se localiza a nivel de los receptores renales de la ADH
2 <WWWWplasmática).
3 • En individuos sanos y en la polidipsia primaria, la administración de ADH exó-

gena produce un ligero incremento de la osmolalidad urinaria (pero siempre
4
A " & Q? A "Q
5 insípida central parcial el incremento de la osmolalidad urinaria tras la adminis-
6 " H $[ " ~[ "Q -
7 sípida central completa.
8
• En la diabetes insípida nefrogénica, la administración exógena de ADH no in-
crementa la osmolalidad urinaria, que es siempre inferior a la plasmática
9 <WWWWplasmática).
10
Tabla 2.
11
Valores de la prueba de deshidratación y de la prueba de la vasopresina
12 en individuos sanos y en enfermos con distinta patología.
13 Prueba de deshidratación Prueba de la vasopresina
14 Individuos sanos Osm orina > 2-4 Osm plasmática Osm orina
15 Polidipsia primaria Osm orina > Osm plasmática Osm orina
Diabetes insípida central completa Osm orina < Osm plasmática Osm orina ~[
16
Diabetes insípida central parcial - Osm orina $[
17
Diabetes insípida nefrogénica Osm orina < Osm plasmática Osm orina < Osm plasmática
18
Osm orina= 0
19
20
21
1.h Proteinuria
22
= & " " * " -
23 ganismo gracias a que el capilar glomerular presenta una permeabilidad selectiva
24 para las proteínas, actuando como un tamiz que impide casi por completo su elimi-
Q * " * -
tradas. Esta selectividad depende principalmente de cuatro factores:
201
201
6
1 • El tamaño de la molécula proteica:
2 J Q Q Q " "" -
&"" " Q"" H* "
3
<R ~Z[[? J QF-
4
<R ][[[? "" " J Q <R
5 $k[[[? QF = "
6 sobreproducción, como ocurre en las lesiones de los músculos esqueléticos
7 (rabdomiolisis), puede aparecer en la orina, grandes cantidades de mioglobina
(mioglobinuria).
8
• La carga eléctrica de la molécula:
9
= Q " QF " & "-
10
minuyendo su permeabilidad, debido a la existencia del polianión negativo que re-
11
cubre los pedicelos de las células epiteliales de los capilares glomerulares y que la
12 repele. Se piensa que en algunas enfermedades existe una alta permeabilidad a la al-
13 búmina debido a la pérdida de este polianión, lo que provoca una elevada proteinuria,
14
es el caso de la enfermedad por cambios mínimos.
15 • La diferencia de gradiente proteico a ambos lados de la pared capilar.

16 • J Q + *
17 La proteinuria es el resultado de una excreción de proteínas por la orina superior

18 a la normal.
J " ' " * "" -
19
$~[ Z\ "" " * '"
20
orina es de 40 a 80 mg diarios. Sin embargo se acepta como valores normales entre
21 100 y 150 mg diarios. Estas oscilaciones son debidas a variaciones biológicas (variabi-
22 lidad biológica) y a diferencias en los métodos empleados en la determinación de la
23 proteinuria (variabilidad analítica o metrológica).
La excreción urinaria normal de albúmina es menor de 150 mg/día, variando con
24
diferentes factores como son: la postura, el ejercicio físico y la tensión arterial, de tal
A & "* "* " A $#~Z T " Q-
" ' " * " Z\
202
202
6
1 &"" " A " " * " + ""
2 se debe determinar, al menos, en tres muestras de orina.
En los pacientes con resultados positivos debe repetirse la determinación en una
3
" " A-
4
cuente la negativización en las muestras sucesivas (proteinuria intermitente o transi-
5 ? = "Q A &"" "
6 pueden cursar con incrementos aislados en la excreción de proteínas, tales como el
7 + Q Q" "
Además de transitoria, la proteinuria aislada puede ser intermitente y ortostática.
8
Por todo ello es importante la diferenciación entre la proteinuria aislada de la persis-
9 " F Q
10 individuo.
11 Las proteínas encontradas normalmente en la orina proceden del plasma (2/3), y
el tercio restante del propio riñón y de las vías urinarias:
12
13 • * " QF \[ "
14
grupo, el resto son globulinas, residuos de moléculas de inmunoglobulinas,
sobre todo cadenas ligeras, y otras proteínas.
•
15
De las proteínas de origen renal, la principal es la mucoproteína de Tamm-Hor-
16 sfall o uromucoide, procedente de la secreción tubular de la rama ascendente
17 del asa de Henle y de las células del túbulo distal. Esta mucoproteína de alto
18 peso molecular puede precipitar en la mitad distal de la nefrona en condicio-
nes de pH ácido y alta concentración de electrólitos, como sucede en el tú-
19
bulo distal.
20
21
1.h.1

22
23 TF " < ? " " "
aislada y permanente.
24
203
203
6
1 • La proteinuria aislada es aquella que se presenta sin manifestaciones clínicas
2 ni alteraciones en el sedimento urinario. Dentro de este grupo se encuentran la
proteinuria transitoria, intermitente, y ortostática.
3
4 La proteinuria transitoria, es temporal. Aparece ocasionalmente en niños y

5 adultos jóvenes. Presenta generalmente un curso benigno, nunca supera los
$~[ Z\
6
La proeteinuria intermitente ~[ " "
7 azar y desaparece al cabo de 5-10 años.
8 La proteinuria ortostática o postura, aparece cuando el paciente está en
9 posición erecta y desaparece en posición tumbada. Es frecuente en niños,
adolescentes y jóvenes, desaparece antes de los 20 años. Tiene carácter be-
10
" "Q " " -
11
& "" "+ & "
12 intravascular renal.
13 • La proteinuria permanente, aunque sea discreta, es siempre patológica, y debe
14
& " T " &* F -
bablemente el indicador más importante de enfermedad renal. Puede aparecer
15
" <
16 " ? H &K " " " &
17
La proteinuria discreta ' " " $ Z\ = "
18
proteinuria puede aparecer en la glomerulonefritis crónica, enfermedad po-
19 liquística renal, diversas tubulopatías, en la fase de curación de la glomeru-
20 lonefritis aguda, en el estado inactivo o latente de la glomerulonefritis y en
varias patologías de las vías bajas del tracto urinario.
21
La proteinuria moderada presenta una excreción urinaria de proteínas que
22
$ ~ Z\ = "
23 parte de las enfermedades renales; glomerulonefritis crónica, mieloma múl-
24 tiple, nefropatía diabética, nefropatía tóxica, preeclampsia y diversos proce-
"& & "
204
204
6
1 La proteinuria intensa K ' " " ~WZ\W
2 es siempre sintomática. Es típica del síndrome nefrótico, pero también apa-
rece en casos severos de glomerulonefritis, esclerosis renal, amiloidosis
3
renal, y lupus eritematoso diseminado.
4
6 → Transitoria
Esporádica → Intermitente
7 → Ortostática
Proteinuria
8 → Discreta
Permanente → Moderada
9 → Intensa
10 Figura 9. ;
11
12 " " & " * "
13 proteinurias en dos grandes grupos: proteinurias prerrenales, renales y postrenales
< $[?
14
15
16 Prerrenal Proteinuria de Bence Jones

17
Tubular
18
Proteinuria Renal
→ Selectiva
19 Glomerular
→ No Selectiva
20
Postrenal
21
Figura 10. ; # =
22
23
24
• Proteinurias Prerrenales.
Aumenta la proteinuria debido a la producción de proteínas de pequeño tamaño
que van a pasar a la orina, tal como ocurre en la proteinuria de Bence-Jones es un
caso especial de alteración de la reabsorción tubular de las proteínas de bajo peso
205
205
6
1 " " " " * Q =
2 decir es una proteinuria de sobreproducción, producida por una síntesis descontro-
lada de cadenas ligeras monoclónicas de tipo kappa o lambda. Aparece una proteinuria
3
de «rebosamiento» prerrenal por sobrecarga de la capacidad de reabsorción tubular.
4
J * " O "" " \~#~~W; "
5 "& T " A &
6 concentración de la orina.
7
• R >
8 Dentro de las renales se distinguen dos tipos: glomerulares y tubulares.
9 La proteinuria glomerular se debe al aumento de la cantidad de proteínas
10 " J A
11 las mismas del plasma, pero en distintas proporciones. Dentro de este grupo
12
se encuentran la mayoría de las proteinurias de las nefropatías glomerula-
H &K " F
13
de selectividad en proteinurias selectivas y no selectivas.
14
La proteinuria glomerular selectiva está compuesta casi exclusivamente de
15
QF " [ " -
16
tidades de globulinas de pequeño peso molecular, sobre todo beta-globuli-
17 <A? T & * " Q+
18 peso molecular. Las proteínas de muy bajo PM (alfa-1-microglobulina,2-mi-
Q Q K?
19
se presenta la llamada saturación tubular. Las restantes globulinas de mayor
20
peso molecular no atraviesan la membrana glomerular. Este tipo de protei-
21 nuria se observa en el síndrome nefrótico con lesiones glomerulares míni-
22 mas, que acostumbra a responder a la administración de corticoides.
23 La proteinuria glomerular no selectiva se caracteriza por la pérdida renal de
albúmina y grandes cantidades de globulinas de alto peso molecular (gam-
24
maglobulinas y alfa-2 macroglobulina). Suelen acompañar a enfermedades
renales, sobre todo glomerulares de mala evolución y peor pronóstico.
206
206
6
1 El estudio de la selectividad glomerular de las proteínas presenta interés
2 pronóstico en la sensibilidad del síndrome nefrótico frente al tratamiento con
" = " K ¤¥¤-
3
mia]; un cociente inferior a 0,1 es indicativo de una proteinuria selectiva y sensi-
4
bilidad a los esteroides. Los valores superiores a 0,2 indican una proteinuria no
5 selectiva, y los valores entre 0,1 y 0,2 carecen de valor pronóstico. Esta prueba
6 analítica tan simple puede realizarse en cualquier laboratorio y es particular-
7 mente importante en la especialidad de pediatría, donde se aplica con mayor
reserva la indicación para una biopsia renal. Este cociente solo puede aplicarse
8
cuando la proteinuria sea superior a 2 g/l, para evitar que la reabsorción tubu-
9 " A & "
10 También es interesante diferenciar las proteinurias glomerulares en orgáni-
11 cas y funcionales:
12 Orgánicas: ; " Q =' " -

13 sos principalmente:
14 Síndrome nefrótico.
15 Glomerulonefritis.
16
"Q " "
17 glomerular. Puede ser debida a diferentes causas: de esfuerzo, estrés emo-
18 " AQ ' A*
= " " &"" -
19
& & " !-
20
& A $ Z\
21 Tanto el IFG como el sedimento urinario son completamente normales.
22
Ante una proteinuria glomerular es interesante el estudio electroforético de
23
las proteínas de la orina, ya que el tamaño de las proteínas separadas elec-
24 troforéticamente permite extraer múltiples conclusiones sobre los diferen-
tes niveles de lesiones de la nefrona. Cuando existen graves alteraciones de la
membrana basal glomerular aparecen en la orina macroproteínas tales como
207
207
6
1 la alfa-2-macroglobulina (PM: 900.000), la IgG (PM: 155.000) y la transferrina
2 (PM: 90.000), mientras que una albuminuria combinada con la transferrina su-
giere lesiones glomerulares leves (diversas formas de glomerulonefritis).
3
4 =' *" " &"" " Q" -

5 ciente entre los aclaramientos de dos proteínas de distinto PM.
6
Aclaramiento de IgG (PM: 155.000)
7
Índice de Cameron =
8 Aclaramiento de transferrina (PM: 90.000)
9
10
= & " *" " " " A ¤!¥¤A¥ *" "
11 Cameron orienta el grado de selectividad de la proteinuria
12 Índice de Cameron < 0,1 aparece en las proteinurias selectivas como la que se pro-
13 duce en la mayoría de los niños con nefrosis lupoide y en el síndrome nefrótico con
lesiones mínimas en la membrana glomerular.
14
Índice de Cameron = 0,1-0,2 corresponde a las proteinurias medianamente selec-
15 tivas, ejemplo; la glomerulonefritis membranosa crónica.
16 Índice de Cameron > 0,2 es característico de las proteinurias no selectivas como
17 la glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedad renal en la cual la arquitec-
" "" "
18
renal.
19
20
La proteinuria tubular está compuesta por proteínas, principalmente globu-
linas, de bajo peso molecular (globulinas alfa-2 y beta). Es la llamada triple
21
globinuria de Traeger, con pesos moleculares inferior a la albúmina (entre
22 10.000 y 20.000 daltons). Generalmente la proteinuria es discreta, no sobre-
23 " Z Z\ T " A*
24 lesiones tubulares que impiden la reabsorción de las proteínas de bajo peso
"
Suele aparecer en diversas enfermedades renales, como:
208
208
6
1 Pielonefritis aguda.
2 Pielonefritis crónica en actividad.
Enfermedad quística medula.
3
Trastornos tubulares congénitos o adquiridos, como el síndrome de
4
Fanconi.
5
& * K" " * " A -
6
bular. Entre ellas destacan la cistatina C y algunas globulinas como la alfa-1-micro-
7 globulina, 2#Q * +" " K "
8 de las membranas de las células tubulares proximales como la alanina-amino pepti-
9 dasa y gamma-glutamil transferasa, y enzimas lisosómicas como la N-acetil--glu-
cosaminidasa, presentando todas ellas una buena sensibilidad en la detección de las
10
alteraciones de la reabsorción en los túbulos proximales que aparece en las tubulo-
11
patías renales.
12 Las proteínas plasmáticas de muy bajo peso molecular como la alfa-1-microglo-
13 bulina, 2-microglobulina, ribonucleasa, lisozima y cistatina C atraviesan el glomérulo
14
y se degradan en el interior de la nefrona a nivel de las células del túbulo contorneado
' R " * "" -
15
Q " " " & "" " "" "
16 R " * -
17 " & " " "
18 glomerular.
= ¤QF¥¤2-microglobulina] en orina constituye un buen pará-
19
metro para diferenciar las proteinurias tubulares (cociente disminuido, por reduc-
20
ción en la eliminación de albúmina y predominio de eliminación de proteínas de bajo
21 peso molecular), de las proteinurias glomerulares (cociente aumentado con respecto
22 a una orina normal).
23
• Las proteinurias postrenales y de origen parenquimatoso renal están consti-
24 tuidas por moléculas proteicas del riñón o de las vías urinarias, que pasan a
la orina. Se encuentra la mucoproteína de Tamm-Horsfall, enzimas de mem-
Q * * "&" " " &*
209
209
6
1 urinarias, ect. Las infecciones del tracto urinario, la litiasis renal y la prostatitis
2 son las causas más frecuentes. La eliminación de las proteínas incorporadas a
nivel postglomerular varia considerablemente. Su estudio presenta escaso in-
3
terés desde el punto de vista diagnóstico.
4
6
1.h.2 Métodos de determinación de la proteinuria
7 J " " K Q Q & " -

centración de proteínas en muestras de orina mediante la utilización de tira reac-
8
tiva y expresión semicuantitativa del resultado en cruces. El análisis de la proteinuria
9
" " A & F " " -
10 lorimétrico (tiras reactivas), o de forma cuantitativa midiendo la cantidad eliminada
11 Z\W
12
• Los test colorimétricos de tiras reactivas se basan en la propiedad de las pro-
13 teínas de alterar el de algunos indicadores ácido-base color. Así el azul de bro-
14 A & * "
proteínas el color vira a verde y después a azul al aumentar la concentración de
15
* Q" &" "" " "" "#Q
16
grupos amino, el método muestra una especial sensibilidad para la albúmina
17 en relación con otras proteínas eliminadas en la orina. Otras proteínas y las mu-
18 coproteína de las vías urinarias sólo producen reacciones positivas a concen-
traciones mayores.
19
Las tiras reactivas pueden usarse para el screening de las proteinuras, para
20
' " R " &
21 excluye la existencia de una proteínuría importante, pueden parecer falsos ne-
22 gativos en las proteinurias tubulares con eliminación masiva de proteínas de
23 bajo peso molecular, como en la microalbuminuria del diabético, en mioglobi-
nuria de la rabdomiolisis y en la proteinuria de Bence-Jones. Los falsos positi-
24
vos se producen, principalmente, por fármacos que contienen bases de amonio
cuaternarias
210
210
6
1 • Actualmente, la determinación cuantitativa de la proteinuria se realiza por tur-
2 bidimetría o nefelometría. El método se basa en una precipitación con ácido
tricloroacético o sulfosalicílico y posterior lectura fotométrica de la turbidez
3
A" " " QF T "Q & -
4
"" " " * F "
5 por unidad de tiempo, la cual es independiente de la diuresis. Por tanto se debe
6 conocer, además de la concentración de proteínas en la orina en g/l, el volu-
7 men urinario.
8
1.h.3 Determinación de la ß2-microglobulina
9
La primera aplicación clínica de la 2-microglobulina fue la monitorización de pro-
10
cesos que cursan con disfunción renal. La 2-microglobulina atraviesa con rapidez la
11
membrana glomerular y es reabsorbida y degradada por las células del túbulo con-
12 torneado proximal. En consecuencia, la disfunción tubular proximal produce una ele-
13 vación de la concentración urinaria, que constituye un criterio útil para diferenciar
14
tubulopatías proximales de enfermedades renales glomerulares, en este sentido
K " ' A" " 2-microglobulina
15
(FE 2m);
16
17 Aclaramiento de 2-m ¤2-m] orina ¤2-m] plasma

=
18 Aclaramiento de creatinina ¤;¥ orina ¤;¥ plasma
19
20 La FE 2m aumenta en las patologías que cursan con disfunción tubular proximal,

21 y disminuye en las nefropatías glomerulares. También se utiliza en:
22 • Los pacientes dializados, ya que existe una relación inversa entre los valores
23 de 2#Q *" " <
!?
existan diferencias en función del tipo de diálisis utilizada. Parece que la dura-
24
ción de la diálisis y la exposición a concentraciones aumentadas de 2-micro-
Q " <¤2-microglobulina]/meses) son importantes
211
211
6
1 factores en el desarrollo de amiloidosis clínicamente evidente. Las concentra-
2 ciones de 2#Q " -
cientes con amiloidosis primaria de mal pronóstico.
3
4
• Hipertensión inducida por el embarazo. Es un marcador útil para conocer la lo-
K &"" " " " -
5 tensión inducida por el embarazo.
6 • Trasplante renal. Es un marcador útil en la monitorización del trasplante renal.
7 Después del trasplante, los valores de 2-microglobulina tienden a normali-
zarse paulatinamente. Un fallo renal agudo retrasa esta normalización.
8
• Diabetes. Valoración de la nefropatía diabética.
9
• H j " "A Q " -
10 & Q " &
11 "*
12
• Exposición a sustancias tóxicas. Valoración de la función renal después del tra-
tamiento con fármacos potencialmente nefrotóxicos (fármacos empleados en
13
quimioterapia como la ciclofosfamida, cis-platino, contrastes empleados en
14 ' " ? = " ' Q -
15 ' " " "" K " '-
16
creción urinaria y FE de 2#Q & "
intoxicación.
•
17
Uropatías obstructivas fetales. La estimación de las concentraciones de 2-mi-
18 croglobulina en orina fetal ayuda a valorar la función renal del feto en la uropa-
19 tía obstructiva.
20 • Lepra. Valoración de disfunción renal secundaria a lepra.
21 Se observan elevaciones de 2-microglobulina en orina y de la FE, cuando todavía

22 " Q -
ción se realiza mediante enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA) o nefelo-
23
metría, si bien esta última técnica parece tener una menor precisión y exactitud.
24
212
212
6
1 1.h.4 La proteinuria como factor de riesgo cardiovascular
2 O A " "& -
3 Q ' ""
4 factores menores entre los que podemos incluir la proteinuria. La proteinuria es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, y es un factor de
5
F "" " " = -
6
K " "&" " Q
7 " "
8 La microalbuminuria " ' " QF -
sencia de proteinuria clínica. Los dos factores principales que determinan la micro-
9
Q " " Q""
10
selectiva.
11 = & " Q "" A "Q
12 mellitus insulinodependiente (DMID), donde se comporta como un dato bioquímico
13 que precede a la aparición de nefropatía clínica, y sirve como elemento pronóstico del
desarrollo de otras complicaciones cardiovasculares precediendo al incremento de
14
las cifras de presión arterial.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
213
213

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6

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL

4 1.b Determinación de creatinina

13 1.g Prueba de concentración y dilución de la orina

9 Cápsula renal Pirámide de

13 Arterias interlobulares Arteria renal

24 J              *      -

9 • La glucosa y los aminoácidos son normalmente reabsorbidos casi por completo

10 • El potasio es fundamental en el mantenimiento del equilibrio iónico celular.

22 1 ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN RENAL

10 La función glomerular se determina midiendo el aclaramiento de un marcador

22 • =   "     Q  &F A"

24 RQ " "  F <RH?

8 La determinación de la proteinuria no puede ser considerada por sí misma como

18 Figura 3. Ciclo de la urea

8 La azoemia intrarrenal o renal

18 • La obstrucción ureteral puede producirse por cálculos, coágulos o

9 Urea orina/Urea plasma > 10 <5

11 Osmolalidad orina > 500 < 300

13 FENA <1 >1

16 J   "  K"    " "   "  

21 • Métodos indirectos basados en la determinación del amonio liberado por ac-

23 Actualmente solo presentan interés los métodos enzimáticos basados en la ac-

3 CO2 + 2NH3 2NH2 C NH2

16 NH4 + NADH + alfacetoglutarato NAD + glutamato + H2O

18 La concentración de urea se determina midiendo la velocidad de desaparición del

Figura 5. Ciclo de la creatina

19 Figura 7. Cociente urea/creatina

4 • La cantidad de creatinina derivada de fuentes exógenas (las carnes enlatadas

10 • Las interferencias con la determinación de la creatinina (cromógenos de Jaffé).

8 • En la reacción de Jaffé, el ácido pícrico en medio alcalino forma con la creati-

1 Daño renal con GFR normal 120

19 Figura 8. /                

La inulina es un polisacárido de la fructosa que presenta una serie de características

5  "   '"

7 = "      Q "         Q Q

17 Aplicando la igualdad, obtenemos: IFG * Pi = Vu * Ui

18 De esta fórmula la única variable que no conocemos es el IFG;

Fórmula MDRD -4 IDMS

16 1.c.4 Evaluación de la función secretora de los túbulos

5 • Excreción neta de sodio.

3 • J  "    K     "    

17 La alteración bioquímica más característica de la diabetes insípida central

3 • En individuos sanos y en la polidipsia primaria, la administración de ADH exó-

13 Prueba de deshidratación Prueba de la vasopresina

15 Polidipsia primaria Osm orina > Osm plasmática Osm orina  

15 • La diferencia de gradiente proteico a ambos lados de la pared capilar.

17 La proteinuria es el resultado de una excreción de proteínas por la orina superior

4 La proteinuria transitoria, es temporal. Aparece ocasionalmente en niños y

10 Figura 9.         ;   

16 Prerrenal Proteinuria de Bence Jones

12 Orgánicas: ;    "  Q  =' "   -

4 ='  *"  "  &"" "    Q"    -

7 J " "    K Q Q & "   -

17 Aclaramiento de 2-m ¤ 2-m] orina  ¤ 2-m] plasma

20 La FE 2m aumenta en las patologías que cursan con disfunción tubular proximal,

21 Se observan elevaciones de 2-microglobulina en orina y de la FE, cuando todavía

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24 J * -

22 • = " Q &F A"

24 RQ " " F <RH?

16 J " K" " " "

19 Figura 8. /

5 " '"

7 = " Q " QQ

3 • J " K "

15 Polidipsia primaria Osm orina > Osm plasmática Osm orina

10 Figura 9. ;

12 Orgánicas: ; " Q =' " -

4 =' *" " &"" " Q" -

7 J " " K Q Q & " -

17 Aclaramiento de 2-m ¤2-m] orina ¤2-m] plasma