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    Anomalía de Cara

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    Luis Mesicano Quipe
    El documento presenta la historia clínica odontológica de un paciente de 4 años con deformidad en la cabeza. Se detalla el examen clínico general y odontológico, y se solicita una tomografía para obtener el diagnóstico definitivo.

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    Anomalía de Cara

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    El documento presenta la historia clínica odontológica de un paciente de 4 años con deformidad en la cabeza. Se detalla el examen clínico general y odontológico, y se solicita una tomografía para obtener el diagnóstico definitivo.

    Descripción original:

    es una historia clínica de paciente con alteración temporomandibular

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    El documento presenta la historia clínica odontológica de un paciente de 4 años con deformidad en la cabeza. Se detalla el examen clínico general y odontológico, y se solicita una tomografía para obtener el diagnóstico definitivo.

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    HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

    H.C. Nº: …………


    FECHA: 20-11-17

    I. ANAMNESIS INDIRECTA
    1.1 FILIACIÓN
    Apellidos y Nombres: YOSIMAR HUALLPAYUNCA LEVITA DNI: 78252362
    Edad: 4 años Sexo: MASCULINO Raza: Mestiza Color de Piel: Trigueño
    F. Nac: 05-09-2013 Lugar de Nacimiento: CHINCHEROS Idioma: Castellano
    Nacionalidad: Peruano Procedencia: CHINCHEROS
    Ocupación: ------ Religión: Católica
    Lugar de Residencia Habitual: CHINCHERO
    Número telefónico de referencia: ------------------
    Dirección: AAHH SAYARI- CUSCO.
    Motivo De Consulta (Síntoma principal): Madre de paciente refiere deformidad en la cabeza de su
    niño.
    Tiempo de la Enfermedad: Hace aproximadamente 4 años
    Inicio: Insidioso
    Curso de la Enfermedad: estacionario
    Síntomas y Signos principales:
     Asimetría facial.
     Asimetría parieto-frontal.
     Línea media facial con desviación a la izquierda.
     Apertura bucal con desviación a la izquierda.
     Sensibilidad dental al frio y calor.

    Relato De La Enfermedad: Madre de paciente de 4 años de sexo masculino proveniente de


    Chincheros-Cusco, refiere que duro 10 meses su periodo gestacional, la cual su niño presentaba
    coloración oscura, transcurrió el tiempo y su niño fue creciendo, la cual mando a su hijo al jardín y
    fue ahí en una revisión médica donde le refirieron la anomalía de forma de su cara de su niño, la cual
    decide acudir al hospital regional Cusco, donde se evaluó y a la inspección se aprecia asimetría facial
    y parieto-frontal con proyección cefálica, línea media desviada a la izquierda, apertura bucal con
    desviación a la izquierda. Además de lesiones cariosas con sensibilidad al frio y calor. La cual se
    sugiere realizarse una tomografía.

    Funciones Biológicas
    Apetito: concervado Sed: Conservado Sueño: Conservado
    Diuresis: Conservado (3 veces/dia) Sudoración: Al ejercicio físico. Deposiciones: 1 vez/dia

    1
    1.3 ANTECEDENTES PERSONALES
    GENERALES:
    Paciente refiere no presentar alergia ningún medicamento o alimento, refiere tener vacunas completas.

    PATOLÓGICOS parto distócico


    Enfermedades anteriores: madre no refiere.

    FAMILIARES:

    Enfermedades Hereditarias: Paciente refiere que familiares no tienen enfermedades sistémicas


    contributarios a su patología.
    Hermanos. Madre refiere que tiene 4 hermanos AREG.

    ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
    Nunca acudió a consulta odontológica.

    II. EXAMEN CLINICO (Físico)


    2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:
    Paciente en ABEG, ABEH, ABEE, ABEN, LOTEP
     Peso. 17 Kg referencial
     Talla: 102 cm referencial
     Grado de Colaboración: Colaborador
     Tipo constitucional: Tipo normoesplácnico.
    2.2. SIGNOS VITALES
     Presión Arterial: 125/75 mmHg. Temperatura: 35.8 °C.
     Frecuencia respiratoria: 25resp/min. Pulso: 80 latidos/min.
    EXAMEN REGIONAL (inspección, palpación, percusión, auscultación)
    A) EXTRAORAL
    Piel y anexos: Piel hidratada, elástica. Cabellos bien implantados, color negro.
    Forma de cráneo: asimétrico con aplanamiento parieto- frontal. Dolicocefalico.
    Forma de cara: ASIMETRICO- dolicofacial
    Perfil antero posterior: Convexo
    Simetría facial: asimétrico
    Tono muscular: Músculos tónicos
    ATM: presencia de chasquidos leve al cierre y apertura y a movimientos de lateralidad. Con
    deviación a la izquierda.
    Labios: Húmectados, competentes, rosados, continuos.
    Comisuras: No presenta fisuras ni grietas
    Fonación: No se oyen estertores ni sibilancias. Normofónico.
    Respiración: Buconasal
    Visión: Con agudeza visual, conjuntivas blancas, lubricadas.
    Audición: Bilateral conservada.
    Sistema linfático: no se palpan nódulos a nivel cervical.
    Deglución: tipica

    B) INTRAORAL
    2
    TEJIDOS BLANDOS:
    Apertura Bucal: 3 cm aprox.
    Aliento: Con ligera halitosis.
    Frenillos:
    -Labial superior: Fribromuscular, largo de implantación media, triangular.
    -Labial inferior: Fibromuscular, largo, de implantación media de forma triangular cuya
    base coincide con el fondo vestibular.
    -Sublingual: Fibromuscular, largo de implantación media de la cara ventral de la lengua y a
    nivel de encía inferior de piezas anterioinferiores
    Carrillos: Contínuos, humectados, rosados, con presencia de línea alba a nivel de piezas molares.
    Paladar:
    Paladar Duro: Color rosado pálido, mucosa firme, con presencia de rugas palatinas, rafe medio,
    papila incisiva.

    Paladar Blando: Color rosado sin alteración ni inflamación de mucosa aparente, con glándulas
    salivales menores permeables, sin pigmentaciones.

    Piso de boca: Manifiesta humedad en toda su extensión, de color rosado, bien vascularizado, con
    glándulas salivales permeables.
    Lengua: Normoglosa, húmeda, rosada, Dorso: con restos de saburra. Ventral: venas raninas visibles.
    Lateral: no presenta úlceras ni llagas. No presenta dificultad al movimiento hacia el paladar,
    comisuras labiales y fuera de boca.
    Orofaringe: No congestiva, sin presencia de arcadas.
    Glándulas y conductos salivales: Conductos de Stenon, Whaton, Rivinus y salivales menores
    permeables.
    Encías: Encía marginal posterior con presencia de halo eritematoso, rodeada de placa blanda.
    Higiene oral: Regular

    3
    REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA PATOLOGIA

    4
    III. RIESGO (pacientes especiales)
    ASA I
    IV. DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S) CIE 10
    TRANSTORNOS DE LA ARTICULACION TENPOROMAXILAR K076
    TRANSTORNO DE DESARROLLO DE LOS MAXILARES K100
    ANOMALIAS DE LA RELACION MAXILOBASILAR K071
    MALFORMACION CONGENITA DE HUESOS DEL CRANEO Y DE LA CARA Q759

    V. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO


    (EXAMENES COMPLEMENTARIOS)

    1. EXAMEN IMAGENOLÓGICOS.

    SE SOLICITO TOMOGRAGIA 3D

    V. DIAGNOSTICO(S) DEFINITIVO(S)
    Según la Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicadas a Odontología y Estomatología
    CIE – 10

    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………

    VI .PRONÓSTICO

     Reservado

    VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL TRATAMIENTO

    1. Periodoncia: Realización de profilaxis dental,


    2. Operatoria: Restauración de piezas cariadas según odontograma.
    3. Cirugía: según reevaluación.

    OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
     Mejorar higiene bucal.

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