Módulo N° 3 – Introducción

a la gestión de la
seguridad operacional

Revision N° 13-A ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 12/04/2013

Construyendo un SMS

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

System Módulo 8 Módulo 9

Planeamiento del Operación del
SMS SMS

Módulo 6 Módulo 7
Módulo 5
Reglamentación del Introducción al
Riesgos
SMS SMS

Módulo 2 Módulo
Módulo 33
Módulo 1 Introducción aa la
Conceptos básicos Introducción
gestión de la la Módulo 4
Introducción al de seguridad gestión de la
seguridad Peligros
curso SMS operacional seguridad
operacional
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 2
Objetivo

Al completar este módulo los participantes estarán

capacitados para explicar la necesidad de las estrategias, y
los aspectos claves de la gestión de la seguridad operacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 3

Contenido

El estereotipo de la seguridad operacional

El dilema gerencial
Necesidad de una gestión de la seguridad operacional
Estrategias para la gestión de la seguridad operacional
El imperativo del cambio
Gestión de la seguridad – Ocho pilares
Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
operacional
Preguntas y respuestas
Puntos clave
Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield
(Ver Nota de estudio N° 2)
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 4
El estereotipo de la seguridad operacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 5

¿Es cierto?

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 6

¿Realmente?

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 7

¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 8

Gestión de la seguridad operacional– Razón de ser

Para alcanzar los objetivos de producción, la administración

de cualquier organización de aviación requiere la gestión de
diferentes procesos empresariales.
La gestión de la seguridad operacional es uno de tales
procesos empresariales.
La gestión de la seguridad operacional es una función tan
esencial como lo es la gestión financiera, la función de los
recursos humanos, etc.
No hay organización de la aviación que se haya creado para
producir solamente seguridad operacional.
Esto genera un potencial dilema gerencial.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 9

El dilema gerencial

Niveles gerenciales

Recursos Recursos

Protección Producción

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 10

El dilema gerencial

+ Recursos

Protección

Producción

Catástrofe
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 11
El dilema gerencial

+ Recursos

Producción

Protección

Bancarrota
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 12
El espacio de seguridad operacional

Bancarrota
Protección

Catástrofe

Producción
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 13
Gestión de la seguridad operacional – La respuesta al dilema

Los riesgos en materia de seguridad operacional son

consecuencia de las actividades relacionadas con la
provisión de los productos y/o servicios.
Un análisis de los recursos y los objetivos de la organización
permite una asignación equilibrada y realista de los recursos
disponibles entre los objetivos de protección y los
objetivos de producción, que apuntala las necesidades de
la organización
El producto/servicio entregado por cualquier organización de
aviación debe ser entregado con seguridad operacional (es
decir, protegiendo los usuarios y partes interesadas).

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 14

El primer sistema industrial ultra-seguro

Sistema frágil (Desde los años 20 a los años70)

 Gestión individual del riesgo y entrenamiento intensivo
10-3  Investigación de accidentes

Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)

Tecnología y reglamentaciones
Investigación de incidentes
10-5
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90
hacia adelante)
 Enfoque de gestión de la seguridad
operacional, basado en principios de
administración de empresas.
Menos de un evento  Recolección rutinaria y análisis de
10-6 catastrófico por millón de datos operativos.
ciclos de producción

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 15

¿Por qué SMS? El sistema imperfecto…

Diseño Desempeño teórico

del
sistema Deriva práctica
Puesta en marcha
operativa

SSP/SMS

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 16

Lo esencial es invisible a los ojos

Cantidad de eventos

1–5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

Condiciones latentes
1000 – 15000

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 17

“ Navegar la deriva”

Desempeño teórico
Deriva práctica

Organización

Ayudas a la navegación

Reactivas Proactivas Predictivas

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 18

Gestión de la seguridad operacional reactiva
Investigación de accidentes e incidentes serios.
Se basa en la noción de esperar hasta que el sistema “se
rompa” para arreglarlo.
Es apropiada para:
situaciones que involucran fallas de tecnología,
eventos inusuales.
El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la
seguridad operacional depende de la profundidad con que
se lleva a cabo la investigación, llegando más allá de las
causas inmediatas e incluyendo todos los factores
contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 19

Gestión de la seguridad operacional proactiva

Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,

auditorías y encuestas de seguridad operacional.
Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser
buscadas y minimizadas:
identificando los riesgos de seguridad operacional
existentes en el sistema, antes que el sistema falle.
tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad operacional.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 20

Gestión de la seguridad operacional predictiva

Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los datos

de vuelo y vigilancia de operaciones normales
Basada en la noción que la gestión de la seguridad
operacional se optimiza saliendo a encontrar e identificar
los fallos o problemas y no esperando que se produzcan.
Es una búsqueda agresiva de la información, de
diferentes fuentes, que puede revelar riesgos emergentes
a la seguridad operacional.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 21

Estrategias – Resumen

Método reactivo
El método reactivo
responde a los
acontecimientos que Método proactivo
ya ocurrieron tales El método proactivo
como incidentes busca activamente Método predictivo
identificar riesgos El método predictivo
y los accidentes.
potenciales a través documenta el
del análisis de las desempeño
actividades espontáneo del
de la organización. personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 22

 Estrategias – Niveles de intervención y herramientas

Niveles de gestión de la seguridad operacional

Diseño Desempeño teórico
del
sistema Deriva práctica
PELIGROS

Predictivo Proactivo Reactivo Reactivo

FDA ASR ASR Informes de

Sistemas de Encuestas MOR accidentes
observación Auditorias e incidentes
directa

Súper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente

Niveles deseables de
gestión de la seguridad
operacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 23

El imperativo del cambio

A medida que continúa creciendo la actividad global y

complejidad de la aviación, los métodos tradicionales para
controlar los riesgos de seguridad operacional, para
conducirlos o mantenerlos a un nivel aceptable, se vuelven
cada menos eficaces y eficientes.

Son necesarios métodos alternativos para entender y

administrar los riesgos de seguridad operacional que están
en evolución.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 24

El cambio de guardia
Tradicional – Investigación de accidentes e incidentes
serios:
El sistema de aviación funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño
(desempeño teórico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias.
En evolución – Gestión de la seguridad operacional:
El sistema de aviación no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño
(deriva práctica)
Basado en el desempeño
Orientado hacia los procesos.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 25

Gestión de la seguridad operacional – Ocho pilares

 Compromiso de la alta dirección en la gestión de la

seguridad operacional,

 Reporte efectivo de información de la seguridad

operacional,

 Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen,

analizan y comparten datos de seguridad operacional de
las operaciones normales,

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 26

Gestión de la seguridad operacional – Ocho pilares

 Investigación de los eventos que afectan la seguridad

operacional con el objetivo de identificar las deficiencias
sistémicas de seguridad operacional, en vez de asignar
culpas,
 Compartir las lecciones de seguridad operacional
adquiridas y las mejores prácticas a través de un activo
intercambio de información de seguridad operacional,
 Integración del entrenamiento de seguridad operacional
(incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo,

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 27

Gestión de la seguridad operacional – Ocho pilares

Implementación efectiva de los procedimientos

estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de listas de
verificación y aleccionamientos (briefings),
Mejora continua del nivel general de la seguridad
operacional.

El resultado de implantar los ochos pilares:

Una cultura organizacional que favorece prácticas
seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad
operacional efectiva y gestiona activamente la
seguridad operacional con la misma atención que le
presta a la gestión financiera.
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 28
Responsabilidades por la gestión de la seguridad operacional

Estas responsabilidades están distribuidas en cuatro áreas

básicas
 Definición de las políticas y procedimientos
relacionados con la seguridad operacional,
 Asignación de los recursos para las actividades de
gestión de la seguridad operacional,
 Incorporación de las mejores prácticas de la industria,
 Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan
la seguridad operacional de la aviación civil.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 29

El proceso de gestión de la seguridad operacional de una mirada

Identificar los
peligros

Obtener datos
Re-evaluar las adicionales
estrategias de Evaluar las
sobre los consecuencias
control
peligros

Proceso de
Implementar las Evaluar y dar
estrategias de gestión de prioridad a los
control la seguridad riesgos
operacional

Aprobar las Desarrollar

Asignar las estrategias de
estrategias de eliminación o de
responsabilidades control mitigación

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 30

Resumiendo

La gestión de la seguridad operacional requiere recursos.

La asignación de recursos es una función de la Dirección.

La dirección tiene la autoridad y la responsabilidad de

administrar los riesgos en una organización.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 31

Resumiendo

Gestión de la seguridad operacional

Incluye toda la operación.
Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias).
Basado en los datos (Monitoreo constante).
Estrictamente documentado.
Mejora gradual, en vez de cambios drásticos.
Planificación estratégica, en vez de actividades
desconectadas.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 32

Una perspectiva equilibrada

… El piloto al mando tiene la responsabilidad por

la decisión de aterrizar y despegar en Dryden …
Sin embargo, es igualmente claro que el sistema
de transporte aéreo no lo ayudó, permitiendo
ponerlo en una situación en la cual no tenía todas
las herramientas necesarias que lo hubiesen
apoyado a tomar la decisión adecuada …
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 33
Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Preguntas y respuestas

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 34

Preguntas y respuestas

P: Explique el dilema de la dirección en relación a la gestión

de la seguridad operacional
R:
Niveles gerenciales

Recursos Recursos

Protección Producción

Transparencia N°: 10

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 35

Preguntas y respuestas

 P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad

operacional reactiva, proactiva y predictiva.
R: Método reactivo
El método reactivo
responde a los
Método proactivo
acontecimientos que
El método proactivo
ya ocurrieron tales
busca activamente
como incidentes Método predictivo
identificar riesgos
y los accidente. El método predictivo
potenciales a través
documenta el
del análisis de las
desempeño
actividades
espontáneo del
de la organización.
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias.

Transparencia N°: 22

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 36

Preguntas y respuestas
 P: Explique las diferencias entre las aproximaciones tradicional y en
evolución de la gestión de la seguridad operacional.
 R:
 Tradicional – Investigación de accidentes e incidentes serios
El sistema de aviación funciona, la mayor parte del tiempo,
conforme a las especificaciones de diseño (Desempeño
teórico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias.
 En evolución – Gestión de la seguridad operacional
El sistema de aviación no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño (Deriva
práctica)
Basado en el desempeño
Orientado hacia los procesos.
Transparencia N°: 25

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 37

Preguntas y respuestas
 P: Enumere al menos cuatro características de la gestión de la
seguridad operacional
 R:
1. Compromiso de la alta dirección en la gestión de la seguridad
operacional.
2. Reporte efectivo de información de la seguridad operacional.
3. Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen,
analizan y comparten datos de seguridad operacional de las
operaciones normales.
4. Investigación de los eventos que afectan la seguridad
operacional con el objetivo de identificar las deficiencias
sistémicas de seguridad operacional en vez de asignar culpas.

Transparencia N°: 26

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 38

Preguntas y respuestas

P: Enumere las cuatro responsabilidades básicas

relacionadas con la gestión de la seguridad operacional.
R:
1. Definición de las políticas y procedimientos
relacionados con la seguridad operacional.
2. Asignación de los recursos para las actividades de
gestión de la seguridad operacional.
3. Incorporación de las mejores prácticas de la industria.
4. Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan la
seguridad de la aviación civil.

Transparencia N°: 29

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 39

Puntos clave

1. El dilema de las dos “P”s.

2. El espacio de seguridad operacional.
3. ¿Por qué un SMS? La aviación: Un sistema ultra-seguro,
pero imperfecto.
4. Los métodos de gestión de la seguridad operacional y su
eficacia.
5. El cambio de guardia.
6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades básicas de
gestión de la seguridad operacional.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 40

Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Ejercicio 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield
(Nota de estudio N° 2)

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 41

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras

iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de
Anyfield, un birreactor de transporte comercial con 5
tripulantes y 63 pasajeros a bordo entró en colisión con un
bimotor de hélice con un solo tripulante a bordo.
El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas
aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de
la colisión.
La mayoría de los pasajeros y toda la tripulación fallecieron.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 42

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
Actividad del grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quien
dirigirá las discusiones.
Se efectuará un resumen de la discusiones en los
cuadros (se sugiere en computador), y un miembro del
grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados
obtenidos por el grupo.
Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de
Anyfield
…

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 43

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
 … Tarea solicitada
 De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron
la operación y que están bajo la responsabilidad de
la dirección superior (Por ejemplo: Directivos,
aquellas personas que son responsables de la
asignación de los recursos).
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas.
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran débiles, inadecuadas o
inexistentes.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 44

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

 … Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo.
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones.
 Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 03/01 – Análisis (Nota de estudio N°
2) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 45

El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 46

 Módulo N° 3 – Introducción
a la gestión de la
seguridad operacional

Revision N° 13-A ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 12/04/2013