Curso SMS

Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional
SMS
SMS 2016
Reglas del curso
Participación Teléfonos No fumar
Lista de todos los Documentación

participantes
Introducción al curso SMS
OBJETIVOS, CONCEPTO, CONTENIDO Y
ESTRUCTURA DEL CURSO
Objetivos del curso
• Los objetivos de curso de sistemas de
gestión de la seguridad operacional
(SMS) son
–proveer a los participantes el
conocimiento de los conceptos
básicos de gestión de la seguridad
operacional
Documentación SMS y otros
• Material informativo
– Manuales y Circulares de la DGAC
http://www.dgac.gob.bo
Horario de actividades
• 08:45 – 09:15 – Inauguración
• 09:15 – 10:30 – Actividades del curso
• 10:30 – 11:00 – Descanso
• 12:30 – 14:00 – Almuerzo
• 15:30 – 16:00 – Descanso
Curso básico
del SMS
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
System Módulo 8 Módulo 9
Control del error Implementación en
humano fases del SMS
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
Seguridad El accidente
NASO
Operacional Actual organizacional
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
básicos Introducción a la Módulo 4
gestión de la
Introducción deDefensas
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
Diferencias entre Safety y Security
SEGURIDAD
Safety Security
Seguridad Seguridad
operacional física
Diferencias entre Safety y Security
Es importante no confundir la:
1. Seguridad Operacional (Safety) con la,
2. Seguridad Física (Security).
Mientras la primera trata de identificar y minimizar el
riesgo de ocurrencia de accidentes e incidentes
graves (prevención), la segunda se centra en vigilar
posibles incidentes derivados, no de la operación,
sino de ataques producidos intencionadamente por
humanos contra bienes, infraestructuras y personas,
como pueden ser actos de terrorismo, secuestros o a
actos de interferencia ilícitos, etc. (protección).
Conceptos básicos del SMS
Objetivo
Informar sobre los aspectos

relevantes de la Gestión de la
Seguridad Operacional
¿Que es Gestión?
Se entiende gestión como la

Administración encargada
de la planificación,
organización, dirección y
control de los recursos
humanos, financieros,
materiales, tecnológicos,
conocimientos, etc. con el
fin de obtener el máximo
beneficio posible para la
empresa.
¿Que es Seguridad?
El término seguridad
proviene del latín
securitas. Seguridad se
entiende como la
ausencia de riesgo o
también a la confianza en
algo o alguien.
Concepto de seguridad en aviación
• ¿Qué es la seguridad en aviación?
– Cero accidentes o incidentes graves (un punto de
vista que en general posee el público que viaja)
– Libre de peligros (es decir aquellos factores que
causan o que probablemente causan daño)
– Actitudes frente a actos o condiciones de
inseguridad por parte de los empleados de las
organizaciones de aviación
– Cumplimiento de las leyes y los reglamentos
– ¿…?
Concepto de seguridad
• Considerando (los puntos débiles de la noción
de perfección)
– La eliminación de todos los accidentes (e
incidentes serios) es imposible
– Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más
logrados esfuerzos de prevención
– No hay actividad humana o sistema diseñado por
el ser humano que esté totalmente libre de riesgos
y errores
– Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implícitamente seguro, siempre que estén bajo
control
Seguridad
Aproximación tradicional – Prevención de accidentes
 Orientado hacia las consecuencias (causas)
 Actos inseguros por personal operativo
 Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
 Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión
 Cumplimiento de los reglamentos
 Identifica:
¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Pero no siempre revela:
¿PORQUÉ? ¿CÓMO?
La evolución del pensamiento en
materia de seguridad
FACTORES TÉCNICOS
PRESENTE
FACTORES HUMANOS
FACTORES
ORGANIZACIONALES
1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason
Modelo James Reason
Modelo James Reason
El modelo elaborado por el profesor James Reason de la
Universidad de Manchester (Reino Unido) proporciona
una comprensión acerca de la generación de errores en
las organizaciones y lo que las organizaciones pueden
hacer para impedirlo.
En el modelo Reason sugiere que rara vez los accidentes

proceden exclusivamente de errores del personal de
operaciones (operadores de primera línea). En su lugar,
los accidentes proceden de una interacción entre una
serie de fallas o puntos débiles que están ya presentes en
el sistema.
Las fallas en la organización
Una falla activa es un error o una infracción que tiene un
efecto negativo inmediato.
Estos errores proceden habitualmente del operador de
primera línea.
Una falla latente es el resultado de una decisión o de una

medida adoptada mucho antes del accidente, aunque las
consecuencias pueden estar en estado latente por un
período prolongado.
Estas fallas tienen habitualmente su origen a nivel del
encargado de adoptar decisiones, del encargado de la
reglamentación o del administrador de la empresa, es decir,
dependen de personas que están muy alejadas en el tiempo
y en el espacio del suceso resultante.
Peligros
El Ideal
La Realidad
Pérdidas potenciales :
personas, medio ambiente,
propiedad , procesos, etc.
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
Defensas
• Las tres principales
defensas en aviación
– Tecnología
– Entrenamiento
– Reglamentaciones
Un concepto de causalidad
Trayectoria de las condiciones latentes

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Actividades
Recursos
Condiciones
Factores para
que
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
endirectamente
de
el cualquier
sistema
los riesgos
antes
organización
laque
eficiencia
dellasaccidente
organizaciones
mantiene
de la que
gente
se
un
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto
que realizan
evidencian
en
actividades
grado
los lugares
razonable
porproductivas
factores
de trabajo
de desencadenantes.
control
generan
de ladirecto
aviación.
y deben controlar.
adverso inmediato.
80% of Events are Caused by Human Error
FAA
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
OACI
DOC. 9859
El estereotipo de la seguridad operacional
¿Es cierto?
¿Realmente?
¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?
El dilema gerencial
Niveles gerenciales
Recursos Recursos
Protección Producción
El dilema gerencial
+ Recursos
Protección
Producción
Catástrofe
El dilema gerencial
+ Recursos
Producción
Protección
Bancarrota
El espacio de seguridad operacional
Bancarrota
Protección
Catástrofe
Producción
PORQUE
IMPLEMENTARSE
EL
SMS
Pasajeros transportados por el mundo ( en billones)
2000 2012 2020 2030
Con el tráfico previsto a duplicarse en los próximos 15

años, los riesgos de seguridad operacional deben
abordarse en forma proactiva para asegurar que esta
importante expansión sea cuidadosamente gestionada
y soportada en reglamentos y desarrollos de
infraestructura.
El imperativo del cambio
• A medida que continua creciendo la actividad
global y complejidad de la aviación, los
métodos tradicionales para controlar los riesgos
de seguridad a un nivel aceptable se vuelven
cada menos eficaces y eficientes
• Son necesarios métodos alternativos para
entender y administrar los riesgos de seguridad
que están en evolución
El cambio de guardia
• Tradicional – Investigación de accidentes e
incidentes serios
– El sistema de aviación funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño
(desempeño teórico)
– Basado en el cumplimiento de normas
– Orientado hacia las consecuencias
• En evolución – Gestión de la seguridad
– El sistema de aviación no funciona, la mayor parte
del tiempo, conforme a las especificaciones de
diseño (deriva práctica)
– Basado en el desempeño
– Orientado hacia los procesos
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
Definiciones
• Peligro – Condición u objeto que potencialmente
puede causar lesiones al personal, daños al
equipamiento o estructuras, pérdida de material, o
reducción de la habilidad de desempeñar una
función determinada
• Consecuencia – Resultado potencial de un peligro
– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro
– La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de
las consecuencias del peligro
Entender los peligros
• Tipos de peligros
– Naturales
– Técnicos
– Económicos
Ejemplos de peligros naturales
• Eventos meteorológicos o
climatológicos
– Ej.: huracanes, nevadas
intensas, tornados,
tormentas, relámpagos,
cortante de viento, etc.
• Condiciones
meteorológicas adversas
– Ej.: formación de hielo,
lluvia congelante, lluvia
fuerte, nieve, viento,
restricción de visibilidad,
etc.
Ejemplos de peligros naturales
• Evento geofísicos
– Ej.: terremotos, actividad
volcánica, tsunamis,
inundaciones, deslizamiento de
terreno, etc.
• Condiciones geográficas
– Ej.: terreno montañoso, grandes
superficies de agua, etc.
• Eventos ambientales
– Ej.: incendios, animales,
infección o peste, etc.
• Eventos de salud pública
– Ej.: epidemias de influenza u
otras enfermedades, etc.
Ejemplos de peligros técnicos
• Deficiencias relacionadas
con
– Ej.: aeronaves y componentes
de aeronaves, sistemas, sub
sistemas y equipamiento
relacionado, etc.
– Ej.: instalaciones de una
organización, herramientas y
equipamiento relacionado,
etc.
– Ej.: instalaciones, sistemas,
subsistemas y equipamiento
relacionado fuera de la
organización, etc.
Ejemplos de peligros económicos
• Tendencias globales
relacionadas a
– Expansión
– Recesión
– Costo del material o
del equipamiento
– Etc.
Definición de riesgo
• Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un
peligro , expresado en términos de probabilidad y
severidad, tomando como referencia la peor
condición previsible
– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro
– La posibilidad que el piloto no pueda controlar la
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de
las consecuencias del peligro
– La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que
el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en
términos de probabilidad y severidad es el riesgo
Mitigación del riesgo – Defensas
• Las tres principales
defensas en aviación
– Tecnología
– Entrenamiento
– Reglamentaciones
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
¿La Seguridad Operacional actual
es un sistema imperfecto?
Diseño Desempeño teórico
del
sistema Deriva práctica
Puesta en marcha
operativa
SMS
Métodos utilizados en SMS
Método reactivo
El método reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales Método proactivo
como no El método proactivo
conformidades, busca activamente Método predictivo
incidentes, identificar riesgos El método predictivo
accidentes, etc. potenciales a través documenta el
del análisis de las desempeño
actividades espontáneo del
de la organización personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias
“ Navegar en la deriva práctica”
Desempeño teórico
Deriva práctica
Organización
Métodos de navegación
Reactivas Proactivas Predictivas

EVENTOS
•Probabilidad
•Severidad
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
Modelos matemáticos - NASO
I i
RI
ATM
iBASH
i
N I
RO
AGA/AOP iACC
NASO: Niveles Aceptables de
A iFOD
Seguridad Operacional
I: indicadores por tipo
I iINC Organización
S
OMA
iPAX
i: indicadores
i e: eventos
O I
CARGO
OPS iMET
iRTO
I CI
NASO
(Nivel aceptable de seguridad operacional)
Es una referencia con respecto a la

cual el Operador y la
Autoridad Aeronáutica pueden
medir la eficacia de la Seguridad
Operacional.
Reportes
Programa matricial de medición de parámetros
l: c: f: s: d: Otro
Actores Variación Language Callsign fraseología conciencia distracción agravante
proficiency mistake no situacional / fatiga
estándar /stress
p: Piloto ∂Ap i ∂Xpl ∂Xpc ∂Xpf ∂Xpf ∂Xpd ∂Ap j

------ ------ ------ ------ ------ ------ ------
∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t
0 0
a: Auxiliar ∂Aa i ∂Xal0 ∂Xac ∂Xaf ∂Xaf ∂Xad ∂Aa j
------ ------ ------ ------ ------ ------ ------
∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t
t: técnico o ∂At i
0
∂Xtl ∂Xtc0 ∂Xtf 0 ∂Xtf ∂Xtd ∂At j
mecánico ------ = ------ ------ ------ ------ ------ * ------
∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t
0
r: Aeronave ∂Ar i ∂Xrl0 ∂Xrc ∂Xrf ∂Xrf ∂Xrd ∂Ar j
------ ------ ------ ------ ------ ------ ------
∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t
c: ∂Ac i ∂Xcl ∂Xcc ∂Xcf ∂Xcf ∂Xcd ∂ Ac j

Controlador ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------
∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t ∂t
El espacio de seguridad operacional
Bancarrota
Protección
Catástrofe
Producción
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
El accidente organizacional
Procesos organizacionales
Condiciones del Promulgación de políticas Condiciones

lugar de trabajo Planificación latentes
Comunicación
Asignación de recursos
Supervisión
Fallas activas Defensas
…
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo
Condiciones del  Identificación Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la
gestión de riesgos
 Normalización de
las desviaciones
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

evidencian por factores desencadenantes.
Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes
Tecnología
Entrenamiento
Fallas activas Reglamentos Defensas
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que

realizan actividades productivas generan y deben controlar.
 Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo  Calificaciones y latentes
experiencia
 Moral
 Credibilidad
Fallas activas  Ergonomía Defensas
…
Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los

lugares de trabajo de la aviación.

Errores
Fallas activas Violaciones Defensas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos,

personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.
Mejorar Identificar
Monitorear
Contener
Reforzar
Los humanos y la seguridad operacional
• Los lugares de trabajo en
aviación incluyen
complejas interacciones
entre sus múltiples
componentes
• Para entender el
desempeño operacional,
debemos entender cómo
éste puede ser afectado
por las interacciones de
varios componentes de los
lugares de trabajo de la
aviación Fuente: Dedale
A
B
Peligros y consecuencias
Los peligros y
las
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su magnitud
Fuente: Dedale
Peligros y consecuencias
PELIGRO
CONSECUENCIA
80
Entendiendo los errores operacionales
• Se considera que el error
humano es un factor que
contribuye a la mayoría de
los eventos en la aviación
• Aún personal competente
comete errores
• Los errores deben ser
aceptados como un
componente normal en
cualquier sistema donde
los seres humanos
interactúan con la
tecnología
Errores y seguridad – Una relación no
lineal
Estadísticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra
Fuente: Dedale
Los errores ...
… son como los mosquitos …

Para combatirlos …
... hay que drenar el pantano donde se nutren.

Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
Tres estrategias para el control del error
humano
• Las estrategias de
reducción del error
intervienen a nivel de
las fuentes del error,
reduciendo o
eliminando los factores
contribuyentes
– Diseño centrado en el
ser humano
– Factores ergonómicos
– Entrenamiento
–…
humano
captura del error
intervienen luego que
se ha cometido un
error, capturándolo
antes que genere
consecuencias
adversas.
– Listas de verificación
– Tarjetas de tareas
– Tiras de vuelo
– …
humano
tolerancia al error
intervienen de manera
de incrementar la
habilidad del sistema
para aceptar los errores
sin mayores
consecuencias.
– Sistemas redundantes
– Inspecciones
estructurales
–…
El foco en la identificación de los
peligros
 La gestión de la seguridad
es un esfuerzo
Accidentes desperdiciado si la
1–5 identificación de los
“Deriva práctica”
Incidentes serios peligros se limita
30 – 100 solamente a aquellos raros
eventos donde hay
Incidentes lesiones serias o daños
100 – 1000 significativos.
Condiciones latentes
“Deriva práctica”
1000 – 4000
SMS
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
¿Porqué la implementación en fases?
• Para proporcionar una serie de pasos
manejables durante la implementación del SMS
• Para administrar con eficacia la carga de trabajo
asociada a la implementación del SMS
• Para evitar el ejercicio de “Tildar casilleros”
• Se propone la implementación en cuatro fases
• Cada fase involucra la introducción de
componentes específicos del SMS
Implementación en fases del SMS –
Resumen
Tiempo
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
Planificación del Implementación Implementación

SMS de los procesos de los procesos Implementación
reactivos proactivos y de la garantía de
seguridad
predictivos
operacional
Desarrollo de la documentación
Desarrollo y establecimiento de medios de comunicación de seguridad
Desarrollo y entrega del entrenamiento

Una visión de futuro – Integración
Programa de seguridad del Estado (SSP) + SMS Proveedores de
servicios = Sistema integrado de gestión de la seguridad operacional
Protección Producción
Objetivo :
Programa de
Gestión del seguridad
Estado
riesgo de operacional del
seguridad Estado (SSP) Supervisión basada
Aceptación en la performance
Supervisión
cumplimiento
Proveedor de servicios
Objetivo:
Objetivo : Sistema de Apoya
Gestión del gestión de la Prestación de las metas de
riesgo de seguridad de la
organización servicios producción y
seguridad la satisfacción
(SMS) del cliente
Garantía de seguridad
Contenido
Safety Módulo 10
Conclusión
Management
Módulo 5 Módulo 7
Módulo 6
NASO
Módulo 2 Módulo 3
Módulo 1 Módulo
Conceptos 2
gestión de la
seguridad seguridad
Peligros y Riesgo
SMS – ¿Nada nuevo?
– En aviación, la seguridad es lo primero
– La seguridad es la responsabilidad de todos
– Si no está roto, ¿porqué repararlo?
– Si cree que la seguridad es costosa, haga la prueba
con un accidente
– La seguridad se alcanza cumpliendo con los
Reglamentos
Que es el SMS
El Manual de Gestión de OACI Documento 9859
establece que la seguridad Tercera Edición
operacional es: “Un estado en
que el riesgo de lesiones a las
personas o daños a los bienes
se reduce y se mantiene en un
nivel aceptable, o por debajo
del mismo, por medio de un
proceso continuo de
identificación de peligros y
gestión de riesgos”.
Que es el SMS
Para poder aplicar este concepto, debemos

asumir que en la aviación existen y
existirán errores operacionales, el ser
humano comete errores; siendo este el
problema, o mejor dicho el dilema, la
pregunta es: ¿Cómo vamos hacer para
tener una empresa o un escuadrón más
seguro?
Que es el SMS
El público en general e incluso muchas personas que
trabajan dentro de la misma organización, están
convencidos de que la sola ausencia de accidentes o
incidentes graves, ausencia de peligros o riesgos, que
la actitud de los empleados relacionado con los actos
y condiciones inseguras para evitar errores o que el
simple cumplimiento de normas y sencillos
procedimientos… es el resultado de que su sistema
de seguridad es el adecuado, lo que resulta siempre
en un buen caldo de cultivo para cocinar un
accidente…
Que es el SMS
La meta de Cero Accidentes es una necesidad,

nadie planifica ni siquiera medio accidente,
esto es lógico; sin embargo, hay que entender
que en ninguna organización en el mundo que
realice operaciones aeronáuticas está libre de
riesgos, los peligros son componentes
integrales de los contextos operacionales
aeronáuticos, la pregunta que nos debemos
hacer ahora es: ¿Dónde y cuándo ocurrirá un
accidente?
En la medida en que los riesgos para la
seguridad operacional y los errores
operacionales se mantienen bajo un grado
razonable de control, un sistema tan abierto y
dinámico como la aviación se puede considerar
seguro.
En otras palabras, los riesgos para la seguridad
operacional y los errores operacionales que se
controlan a un grado razonable son aceptables
en un sistema inherentemente seguro. Pero
para esto se requiere más que nada un sistema
no punitivo de reportes de seguridad que
incluso acepten reportes anónimos y no
constituyan más tarde un pretexto para sacarlo
del grupo.
En la medida en que los riesgos para la
seguridad operacional y los errores
operacionales se mantienen bajo un grado
razonable de control, un sistema tan abierto y
dinámico como la aviación se puede considerar
seguro.
Que es el SMS
El Manual de Gestión de OACI Documento 9859
establece que la seguridad Tercera Edición
operacional es: “Un estado en
que el riesgo de lesiones a las
personas o daños a los bienes
se reduce y se mantiene en un
nivel aceptable, o por debajo
del mismo, por medio de un
proceso continuo de
identificación de peligros y
gestión de riesgos”.
Taller
Formularios de Reportes
Características generales Ми-26
Tripulación: 6 (2 pilotos, 1 navegador, 1 ingeniero de vuelo, 1 jefe de carga, 1 operador de
sistemas electrónicos/radio)
• Carga: 20.000 kg
• Transporte de tropas: 80 soldados.
• Evacuación médica: 60 camillas.
• Longitud: 40,025 m
• Diámetro rotor principal: 32,00 m
• Altura: 8,145 m
• Área circular: 789 m²
• Peso vacío: 28.200 kg
• Peso cargado: 49.500 kg
• Peso máximo al despegue: 56.000 kg
• Planta motriz: 2× turbo eje Lotarev D-136.
• Potencia: 8.380 kW 11.240 CV cada uno.
Rendimiento
• Velocidad máxima operativa (Vno): 295 km/h
• Alcance: 1.952 km
• Techo de vuelo: 4.600 m

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Informar sobre los aspectos

Se entiende gestión como la

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

Pero no siempre revela:

1950s 1970s 1990s 2000s

En el modelo Reason sugiere que rara vez los accidentes

Una falla latente es el resultado de una decisión o de una

Trayectoria de las condiciones latentes

2000 2012 2020 2030

Con el tráfico previsto a duplicarse en los próximos 15

Reactivas Proactivas Predictivas

Es una referencia con respecto a la

p: Piloto ∂Ap i ∂Xpl ∂Xpc ∂Xpf ∂Xpf ∂Xpd ∂Ap j

c: ∂Ac i ∂Xcl ∂Xcc ∂Xcf ∂Xcf ∂Xcd ∂ Ac j

Condiciones del Promulgación de políticas Condiciones

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

Condiciones del  Identificación Condiciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

Condiciones del Condiciones

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los

Condiciones del Condiciones

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos,

… son como los mosquitos …

... hay que drenar el pantano donde se nutren.

Planificación del Implementación Implementación

Desarrollo y establecimiento de medios de comunicación de seguridad

Desarrollo y entrega del entrenamiento

Para poder aplicar este concepto, debemos

La meta de Cero Accidentes es una necesidad,

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