Encefalopatías

Definición:

Desorden o enfermedad del encéfalo. En el uso moderno, encefalopatía refiere a un síndrome de

disfunción cerebral, el cual puede ser causado por múltiples etiologías. Puede presentar un amplio
espectro de síntomas, que van desde leves, como la pérdida de memoria o sutiles cambios de
personalidad, a graves, tales como demencia, convulsiones, alteraciones musculares y de patrón de
respiración, estado de coma o la muerte. Las manifestaciones clínicas pueden instaurase de manera
súbita o incidiosa

Sus causas son variadas e incluyen

• Infecciones (bacterias, virus, parásitos)

• Anoxia (falta de oxígeno en el cerebro, incluyendo causas traumáticas)
• Alcoholismo (toxicidad del alcohol)
• Condiciones hepáticas (por ejemplo, insuficiencia hepática o cáncer de hígado)
• Trastornos renales (insuficiencia renal)
• Enfermedades metabólicas (hiper o hipocalcemia, hipo o hipernatremia o hipo o hiperglucemia)
• Tumores cerebrales
• Químicos tóxicos (mercurio, plomo, o amoníaco)
• Hipertensión endocraneana (a menudo asociadas con sangrado, tumores o abscesos)
• Traumatismos craneoencefálicos repetitivos
• Mala alimentación (ingesta inadecuada de vitamina B1)

En este texto se revisaran algunas de las encefalopatías mas relevantes:

1. Encefalopatías metabólicas (hepática y urémica)

2. Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff
3. Encefalopatía hipertensiva
4. Encefalopatía hipóxica – isquémica
5. Encefalopatía post-traumática crónica
Encefalopatías metabólicas:

Se utiliza el término encefalopatía metabólica para describir a cualquier proceso que afecte en
forma global la actividad cortical a través de la alteración de la función bioquímica del cerebro.

Las encefalopatías metabólicas se caracterizan por no presentar anormalidades estructurales

primarias.

Se debe tener en cuenta, sin embargo, que algunas encefalopatías, tales como la hipóxico-
isquémica o la encefalopatía de Wernicke pueden producir daño estructural.

Las encefalopatías metabólicas son consecuencia principalmente de desordenes sistémicos y

producen una disfunción neurológica global.

Encefalopatía hepática (EH):

La consecuencia clínica más grave de una hepatopatía es la insuficiencia hepática, que puede ser el
resultado de una destrucción masiva del hígado (insuficiencia hepática fulminante) y que, con mayor
frecuencia, representa la etapa terminal del daño crónico progresivo del hígado. La hepatopatía
terminal se produce por la destrucción insidiosa de los hepatocitos o por ondas definidas repetitivas
del daño parenquimatoso.

En caso de disfunción hepática grave, la insuficiencia hepática se desencadena por la presencia de

enfermedades intercurrentes. Sea cual sea la secuencia, es necesario perder el 80-90% de la
capacidad funcional hepática antes de que aparezca la insuficiencia hepática, entre las
consecuencias de la insuficiencia hepática está la hiperamonemia, que tiene un importante papel
en la disfunción cerebral, generando la encefalopatía hepática, esta se manifiesta por un espectro
de trastornos de la conciencia que varían de alteraciones conductuales sutiles a confusión y estupor
importantes e incluso coma profundo y muerte. Estos cambios pueden evolucionar en horas o días
en la insuficiencia hepática aguda o más insidiosamente en una persona con una función hepática
límite por la hepatopatía crónica.

Los signos neurológicos fluctuantes asociados consisten en rigidez, hiperreflexia y asterixis:

(movimientos no rítmicos y rápidos de extensión y flexión de la cabeza y las extremidades, que se
ven mejor cuando se mantienen los brazos en extensión con las muñecas en flexión dorsal).

La encefalopatía hepática se considera un trastorno de la neurotransmisión en el sistema nervioso

central y el sistema neuromuscular y parece asociarse a concentraciones elevadas de amoniaco en
sangre y sistema nervioso central, que deterioran la función neuronal y favorecen el edema cerebral
generalizado, en pacientes con hepatopatías agudas (insuficiencia hepática aguda grave) , con más
frecuencia, crónicas (cirrosis hepática) y como consecuencia del escape de estas sustancias de la
circulación hepática a través de colaterales portosistémicas (pacientes con una buena función
hepatocelular portadores de una anastomosis portocava quirúrgica) y esta encefalopatía es
reversible si se puede corregir la afección hepática subyacente.

La reversibilidad de la EH junto con la falta de alteraciones morfológicas neuronales sugieren que la

EH es un trastorno básicamente funcional de patogenia metabólica. El mecanismo fundamental es
el paso a la circulación general de sustancias tóxicas procedentes del intestino sin ser depuradas por
el hígado. La sustancia más implicada es el amoníaco, generado por la flora intestinal a partir de las
proteínas de la dieta y por la mucosa intestinal a partir de la glutamina que, a través de la circulación
portal, se metaboliza en el hígado mediante el ciclo de la urea eliminada por el riñón.

La existencia de cortocircuitos portosistémicos (espontáneos, quirúrgicos o derivación

portosistémica percutánea intrahepática [más conocida por su acrónimo en inglés, TIPS]) y el
deterioro de la función hepatocelular disminuyen el aclaramiento hepático de amoníaco que, si bien
es tóxico directo para el sistema nervioso central (SNC), actúa sobre todo de manera indirecta
alterando la neurotransmisión glutamatérgica y la GABAérgica.

También han sido implicadas las benzodiacepinas «naturales», de estructura química aún no
aclarada, que podrían estar en los vegetales de la dieta o ser sintetizadas por la flora intestinal.
Además, los elevados niveles de aminoácidos aromáticos y los reducidos de los ramificados
conducen a un déficit de verdaderos neurotransmisores y a una acumulación de falsos
neurotransmisores, alterando la transmisión sináptica. Finalmente, los elevados niveles de
manganeso se relacionan con los trastornos extrapiramidales de la EH, mientras que los
mercaptanos, metabolitos de la metionina e implicados en el fetor hepático potencian la acción del
amoníaco.
Las alteraciones mejor conocidas se han hallado en los sistemas glutamatérgico (principal
neurotransmisor excitatorio en el SNC), GABAérgico (principal vía neurotransmisora inhibidora del
SNC) y dopaminérgico (responsable de las alteraciones extrapiramidales de la EH).

Encefalopatía urémica (EU):

El síndrome urémico puede definirse como una alteración en las funciones bioquímicas y fisiológicas
durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal. Los signos y síntomas se deben en
parte a la acumulación de solutos de retención urémica y toxinas urémicas.

La EU es un síndrome orgánico cerebral agudo o subagudo que generalmente aparece en los

pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica cuando la filtración glomerular cae por debajo del
10% de lo normal.

La causa exacta de la EU se desconoce. Se han propuesto como agentes causales a los siguientes:
trastornos hormonales, estrés oxidativo, acumulación de metabolitos, desequilibrio entre los
neurotransmisores de tipo excitatorio e inhibitorio y la alteración del metabolismo intermediario
los cuales fueron identificados como factores que contribuyen a la explicación fisiopatológica de la
EU.

Se plantea que los efectos tóxicos de la hormona paratiroidea (PTH) en el sistema nervioso central
(SNC), como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario en los pacientes con insuficiencia
renal pueden contribuir a la patogenia de EU. En la insuficiencia renal aguda y crónica, el nivel de
PTH se eleva con elevación concomitante del contenido de calcio de la corteza cerebral. Una
combinación de factores, como la hipercalcemia y la disminución del GABA y la actividad de la glicina
conducen al balance alterado de los efectos excitatorios e inhibitorios que contribuyen con las
alteraciones sistémicas asociadas con la EU.

Las fases iniciales de la encefalopatía urémica(EU) se caracterizan por la presencia de niveles

elevados de glicina, ácidos orgánicos (derivados de la fenilalanina) y triptofano libre, y niveles
disminuidos de GABA en el líquido cefalorraquídeo. Se cree que el cerebro urémico utiliza menos
ATP y produce menos ADP, AMP y lactato, coincidiendo con una disminución generalizada de la
función metabólica.

En varias regiones del cerebro, los pacientes con falla renal terminal tienen niveles elevados de ácido
guanidinosuccínico (>100 veces), metilguanidina (20 veces), guanidina (>100 veces) y creatinina (5
veces). También está comprometida la vía cinurénica, por la cual las moléculas de triptofano se
convierte en cinureninas neuroactivas. Otras anormalidades halladas en la encefalopatía urémica
son la acidosis, la hiponatremia, la hiperkalemia, la hipocalcemia, la hipermagnesemia, la
sobrehidratación y la deshidratación.

La transketolasa, hallada principalmente en las neuronas mielinizadas, es una enzima dependiente

de la tiamina, en la vía de la pentosa fosfato, que mantiene la vaina de mielina de los axones. Esta
enzima es inhibida por el plasma, el líquido cefalorraquídeo, y las fracciones dializadas de bajo peso
molecular (<500 Da). El ácido guanidinosuccínico puede inhibir la transketolasa y la transmisión
sináptica excitatoria en la región CA1 del hipocampo de la rata, lo cual puede contribuir con los
síntomas cognitivos de la EU.

Encefalopatía de WERNICKE-KORSAKOFF (WK)

La encefalopatía Wernicke-Korsakoff es una enfermedad que resulta de la carencia de tiamina,

debido principalmente al abuso de alcohol. Es una emergencia neurológica que tiene como
indicación la administración de Tiamina para tratar de evitar secuelas.

La encefalopatía Wernicke-Korsakoff, se caracteriza por la triada clínica de oftalmoplejia, confusión

y ataxia, que no se presenta de manera completa en todos los pacientes, pero aparece sobre todo
en el paciente alcohólico frente a un proceso intercurrente como una infección, desorden
metabólico o en el transcurso de abstinencia o intoxicación con alcohol, pero también puede
encontrarse en individuos con deficiencia de tiamina resultante de trastornos gástricos, incluyendo
carcinoma, gastritis crónica o vómitos persistentes.

Desde un punto de vista fisiopatológico, la tiamina actúa como cofactor de diferentes enzimas,
como la transcetolasa, la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa o la piruvato deshidrogenasa; todas
ellas claves en el metabolismo energético. Por tanto, es necesaria en diferentes vías del
metabolismo hidrocarbonado, lipídico o proteico, como la producción de la vaina de mielina o la
síntesis deneurotransmisores. Se encuentra en grandes cantidades en alimentos como la levadura,
legumbres, carne de cerdo, arroz y cereales, y se absorbe en el duodeno por un proceso activo.

El déficit de tiamina en alcohólicos se debea una dieta inadecuada, junto a la combinación de

diversos factores. Así, en modelos animales de consumo excesivo de alcohol se ha observado una
disminución de la actividad del transportador activo de tiamina intestinal, lo que determina una
reducción de la absorción gastrointestinal de dicha vitamina. Además, en pacientes alcohólicos se
ha descrito una disminución del depósito hepático de tiamina, fundamentalmente en aquellos con
disfunción hepática, y una alteración en su utilización, que parece deberse al déficitde magnesio
también habitual en alcohólicos. Desde un punto de vista celular, la reducción de la actividad de la
alfa-cetoglutarato deshidrogenasa es la alteración bioquímica más precoz. Este hecho determina
una proliferaciónde la microglía, pero sin muerte neuronal. En cambio, el descenso de la actividad
enzimática transcetolasa y piruvato deshidrogenasa ocasionan una menor utilización de la glucosa,
con el consecuente defecto del metabolismo energético celular y aparición de estrés oxidativo, que
determina finalmente necrosis neuronal y aparición de lesiones estructurales irreversibles. Las
alteraciones anteriormente descritas se traducen en hallazgos anatomopatológicos consistentes en
congestión vascular, proliferación de la microglía y hemorragias petequiales; aunque las lesiones
suelen variar dependiendo del estadio y de la gravedad de la EW, existen cambios histopatológicos
típicos que afectan a áreas específicas del cerebro. En casos crónicos son más características la
desmielinizacióny la gliosis con relativa preservación neuronal. La atrofia de los cuerpos mamilares
está presente hasta en el 80% de los casos de EW crónico, al igual que focos de hemorragia y necrosis
en los cuerpos mamilares y las paredes del tercer y cuarto ventrículos , Las lesiones precoces
muestran capilares dilatados con células endoteliales prominentes. Posteriormente, los capilares
llegan a agujerearse, produciendo áreas hemorrágicas. Con el tiempo, existe infiltración de
macrófagos y desarrollo de un espacio quístico con macrófagos cargados de hemosiderina. Las
lesiones del núcleo dorsomedial del tálamo parecen estar mejor correlacionadas con el trastorno
de memoria y la confabulación.

Encefalopatía hipertensiva

Los efectos más importantes de la hipertensión sobre el encéfalo incluyen los infartos lacunares, las
hemorragias en hendidura y la encefalopatía hipertensiva, así como la hemorragia intracerebral
hipertensiva masiva. Es probable que la incidencia de estos trastornos disminuya con el aumento de
la detección selectiva de la hipertensión y el control agresivo de la presión arterial.

La encefalopatía hipertensiva aguda es un síndrome clínico-patológico que se origina en un

individuo con hipertensión arterial maligna y se caracteriza por disfunción cerebral difusa,
incluyendo cefaleas, confusión, vómitos y convulsiones, que en algunos casos culmina en coma. Se
requiere una intervención terapéutica rápida para reducir el aumento acompañante de la presión
intracraneal, ya que el síndrome a menudo no remite espontáneamente. En el examen post mortem
estos individuos pueden mostrar un encéfalo edematoso con o sin herniación transtentorial o
amigdalar. Microscópicamente pueden observarse petequias y necrosis fibrinoide de las arteriolas
de la sustancia gris y blanca.

Los individuos que, durante el transcurso de muchos meses y años, sufren infartos múltiples y
bilaterales de la sustancia gris (corteza, tálamo, ganglios basales) y la sustancia blanca (centro
semioval) pueden desarrollar un síndrome clínico distintivo caracterizado por demencia, anomalías
de la marcha y signos seudobulbares, a menudo con déficits neurológicos focales sobreañadidos. El
síndrome, generalmente denominado demencia vascular (multiinfarto), está causado por
enfermedad vascular multifocal de varios tipos, incluyendo: 1) aterosclerosis cerebral; 2) trombosis
o embolización vascular desde los vasos carotídeos o desde el corazón, y 3) esclerosis arteriolar
cerebral por hipertensión arterial crónica. Cuando el patrón de la lesión afecta preferentemente
extensas áreas de la sustancia blanca subcortical con pérdida de mielina y axones, el trastorno se
denomina enfermedad de Binswanger; esta distribución de la lesión vascular de la sustancia blanca
debe distinguirse clínicamente y radiológicamente de otras enfermedades que afectan la sustancia
blanca hemisférica.

Encefalopatía hipóxico – isquémica

Hipotensión, hipoperfusión y estados de bajo flujo (isquemia cerebral global)

Hay que recordar que el encéfalo requiere un aporte constante de glucosa y oxígeno que son
liberados por la sangre y aunque el encéfalo supone sólo un 1-2% del peso corporal, recibe un 15%
del gasto cardíaco en reposo y representa un 20% de del consumo total corporal de oxígeno. El flujo
sanguíneo cerebral se mantiene relativamente constante dentro de unos límites amplios de presión
arterial y de presión intracraneal debido a la autorregulación de la resistencia vascular. El encéfalo
es un tejido muy aeróbico, en el cual el oxígeno es más limitante que los sustratos metabólicos. El
encéfalo puede privarse de oxígeno por varios mecanismos: hipoxia causada por una baja presión
parcial de oxígeno (PO2), deterioro de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre o
inhibición de la utilización del oxígeno en el tejido; o isquemia, bien transitoria o bien permanente,
después de la inte- rrupción del flujo circulatorio normal. El cese del flujo sanguíneo puede deberse
a una reducción de la presión de perfusión (como en la hipotensión), a la obstrucción de un vaso
pequeño o grande, o a ambos.

Cuando se reduce el flujo sanguíneo de una porción del encéfalo, la supervivencia del tejido de
riesgo depende de la presencia de circulación colateral, la duración de la isquemia y la magnitud y
rapidez de reducción del flujo. Estos factores determinan, a su vez, la localización anatómica precisa
y el tamaño de la lesión, y, consecuentemente, el déficit clínico. Se reconocen dos tipos principales
de lesión isquémica aguda:

La isquemia cerebral global (encefalopatía isquémica/hipóxica) ocurre cuando existe una reducción
generalizada de la perfusión cerebral, como en la parada cardíaca, el shock y la hipotensión grave.

La isquemia cerebral focal sigue a una reducción o cese del flujo sanguíneo en un área localizada del
encéfalo debido a enfermedad de un gran vaso (como una oclusión arterial embólica o trombótica,
a menudo en el seno de aterosclerosis) o a enfermedad de pequeños vasos (como en la vasculitis o
la oclusión secundaria a lesiones arterioescleróticas que se observa en la hipertensión).

La depleción metabólica de energía asociada con la isquemia puede dar lugar a una liberación
inadecuada de neurotransmisores aminoacídicos excitatorios, como el glutamato, iniciando el daño
celular al permitir una entrada excesiva de iones calcio a través de los receptores de glutamato de
tipo NMDA. Este incremento de los iones calcio celulares puede, a su vez, desencadenar una gran
variedad de procesos, incluyendo la activación inadecuada de cascadas de señal, generación de
radicales libres y lesión mitocondrial. Todo esto, en conjunto, conduce a la muerte celular, en su
mayor parte a través de necrosis. En la región de transición entre el tejido necrótico y el encéfalo
normal existe un área de tejido «de riesgo» que se denomina penumbra. lo que implica que también
pueden sufrir daños por muerte celular.

El resultado clínico de un episodio hipotensivo grave que produce una isquemia cerebral global
(encefalopatía hipóxico-isquémica difusa) varía según la gravedad de la agresión. En los casos leves,
puede existir sólo un estado confusional postisquémico transitorio, seguido de una recuperación
completa sin daño tisular irreversible. Sin embargo, en algunos individuos que sufren agresiones
isquémicas globales leves o transitorias puede aparecer un daño irreversible del tejido del SNC.
Entre las células del SNC existe una jerarquía en la sensibilidad: las neuronas son las más sensibles,
aunque las células gliales (oligodendrocitos y astrocitos) también son vulnerables. También existe
variabilidad en la susceptibilidad de las poblaciones de neuronas en las diferentes regiones del SNC
(vulnerabilidad selectiva), basada en parte en las diferencias en el flujo sanguíneo cerebral regional
y los requerimientos metabólicos celulares. Con la isquemia cerebral global grave se produce
muerte neuronal extensa, independientemente de la vulnerabilidad regional. Los pacientes que
sobreviven a esta lesión a menudo permanecen en un estado vegetativo persistente. Otros
pacientes cumplen los criterios clínicos actuales de «muerte encefálica», incluyendo evidencia de
lesión cortical difusa irreversible (electroencefalograma isoeléctrico o «plano») y de daño del tronco
del encéfalo, como ausencia de reflejos e impulso respiratorio, y ausencia de perfusión cerebral.
Cuando los individuos con esta forma generalizada de lesión se mantienen con ventilación
mecánica, el encéfalo sufre gradualmente un proceso autolítico, el llamado «encéfalo del
respirador».

Cuando sufre una isquemia global, el encéfalo está edematoso, las circunvoluciones ensanchadas y
los surcos estrechados. La superficie de corte muestra una mala delimitación entre la sustancia gris
y blanca. Los cambios microscópicos de lesión isquémica irreversible (infarto) se agrupan en tres
categorías. Los cambios precoces, que ocurren 12 a 24 h después de la lesión, incluyen cambios
neuronales agudos (neuronas rojas) caracterizados primero por microvacuolización, después por
eosinofilia del citoplasma neuronal y más tarde por picnosis y cariorrexis nuclear. Algo más tarde
aparecen cambios agudos similares en los astrocitos y la oligodendroglia. Las células piramidales de
CA1 del hipocampo (sector de Sommer), las células de Purkinje del cerebelo y las neuronas
piramidales corticales son las más susceptibles a la isquemia global de corta duración. Después de
la lesión aguda, la reacción al daño tisular comienza con la infiltración por neutrófilos. Los cambios
subagudos, que ocurren entre las 24 h y las 2 semanas, incluyen necrosis del tejido, llegada de
macrófagos, proliferación vascular y gliosis reactiva. La reparación, que es sólida aproximadamente
después de 2 semanas, se caracteriza por la eliminación de todo el tejido necrótico, pérdida de la
estructura normalmente organizada del SNC y gliosis. En la corteza cerebral, la pérdida neuronal y
la gliosis producen una destrucción desigual de la neocorteza, con preservación de algunas capas y
afectación de otras, un patrón denominado necrosis seudolaminar.
ENCEFALOPATÍA CRÓNICA POSTRAUMÁTICA (ECT)

Existen múltiples síndromes neurológicos que pueden ponerse de manifiesto meses o años después
de un traumatismo encefálico de cualquier causa. Estos han ganado atención creciente en el
contexto de la medicina legal y los pleitos relacionados con temas de compensación para la mano
de obra civil y los servicios militares.

La hidrocefalia postraumática se debe en gran medida a una obstrucción de la reabsorción del LCR
por hemorragia en los espacios subaracnoideos.

La demencia postraumática y el síndrome del grogui (demencia pugilística) (encefalopatía crónica

posttraumática) siguen a un traumatismo craneal repetido durante un período de tiempo
prolongado; los hallazgos neuropatológicos incluyen hidrocefalia, adelgazamiento del cuerpo
calloso, lesión axonal difusa, ovillos neurofibrilares (principalmente en las áreas temporales
mediales) y placas (A ) amiloide-positivas difusas similares a la Enfermedad de Alzheimer. Otras
secuelas importantes del traumatismo encefálico incluyen epilepsia postraumática, tumores
(meningioma), enfermedades infecciosas y trastornos psiquiátricos.

La encefalopatía crónica postraumática (ECP) puede definirse como un síndrome clinicopatológico

neurodegenerativo caracterizado por la acumulación de proteína Tau hiperfosforilada (p-Tau)
predominantemente a nivel perivascular y en la profundidad de los surcos corticales, en forma de
ovillos neurofibrilares. La encefalopatía crónica postraumática es una enfermedad
neurodegenerativa fruto de la acumulación de numerosos traumatismos craneoencefálicos, Tal
como definió Omalu et al. y se desarrolla por impactos episódicos y repetidos sobre la cabeza, que
someten al cerebro a unas fuerzas de aceleración-desaceleración, responsables de dicho deterioro.

Entre los factores de riesgo asociados con la encefalopatía crónica postraumática se encuentran: la
exposición a deportes de contacto, la presencia de la apolipoproteína E4 y la edad avanzada.

Histopatológicamente, aunque comparte ciertas características con la enfermedad de Alzheimer,

tiene una presentación más específica (depósito de proteína tau fosforilada en forma de ovillos
neurofibrilares, asociados a acúmulo de elementos del neuropilo, acompañados en ocasiones de
placas de beta-amiloide).

Clínicamente se caracteriza por un curso lento que se inicia con síntomas cognitivos leves y
emocionales, y progresa hacia la aparición de síntomas parkinsonianos y demencia. Entre las
manifestaciones clínicas se destacan irritabilidad, impulsividad, agresividad, depresión, pérdida de
memoria a corto plazo y tendencias suicidas, que por lo general comienzan después de un periodo
prolongado de latencia entre 8-10 años posteriores la lesión, aunque algunas personas inician las
manifestaciones en ausencia de este periodo.
En un estudio realizado sobre un modelo animal, Laurer et al., determinaron que los cambios que
se producen en los estudios neurocognitivos, así como en los hallazgos histopatológicos, se daban
tanto en los individuos que habían estado sometidos a un único traumatismo como en aquellos que
sufrían traumas repetidos en menos de 24h, si bien estos cambios eran mucho más acentuados en
el segundo grupo. Por tanto, es lógico pensar que la severidad y presentación de esta enfermedad
precisa de traumatismos craneales de repetición, y que su riesgo se incrementa cuando dichos
traumatismos se acortan en el tiempo.

La edad es otro posible factor de riesgo. Si bien a edades tempranas un trauma craneoencefálico
(TCE) desencadenaría las cascadas enzimáticas neurodestructivas que se mantendrán a lo largo de
toda su carrera profesional en casos de los deportistas sometidos a riesgo de TCE, en los individuos
jóvenes se dispone de una mayor plasticidad neuronal, y, por tanto, serían los pacientes de mayor
edad los que presentan un mayor riesgo.

Entre los factores genéticos implicados, se menciona el gen de la apolipoproteína E (apoE). La apoE
se trata de una proteína de 299 aminoácidos que se encuentra codificada en un gen (ApoE) para el
cual existen 3 variables alélicas (E2, E3 y E4) que se presentan con una frecuencia de 7, 78 y 15%,
respectivamente, en sujetos de raza blanca.
La apoE se produce en las células gliales y es el mayor transportador de lípidos a través del líquido
cefalorraquídeo. También es responsable del mantenimiento de la integridad estructural de los
microtúbulos dentro del axón y la neurona. El alelo apoE4 está implicado en el pronóstico y la
presentación de ciertos trastornos neurológicos, como son la enfermedad de Alzheimer (EA), la
hemorragia subaracnoidea, el trauma craneal, así como la isquemia que se produce después de un
traumatismo craneal. También la presencia del alelo apoE4 se asocia con hematomas
intracerebrales de mayor tamaño. El cerebro que ha sufrido un traumatismo es especialmente
sensible a la isquemia, por lo que los insultos secundarios que se produzcan condicionarán una peor
evolución. Son diversos los estudios que han demostrado un ensombrecimiento del pronóstico en
el TCE por la existencia del alelo E418. Jordan et al. demostraron, en un estudio realizado sobre
boxeadores profesionales, que los sujetos que tenían unas peores puntuaciones en los test
neurocognitivos presentaban, al menos, un alelo apoE4. Estos autores concluyeron que el alelo
apoE4 puede estar asociado con una mayor severidad de los daños que se produzcan por un TCE a
largo plazo en los boxeadores altamente expuestos.

Inicialmente, se pensó que el responsable del daño axonal era el componente mecánico que las
fuerzas de cizallamiento producían directamente sobre la membrana de los axones. Con la llamada
teoría de la inmunotoxicidad, se ha especulado con que pequeños defectos o cambios locales en la
barrera hematoencefálica favorecen el paso de proteínas que actúan como mediadores de la
cascada enzimática que se desencadena durante los fenómenos de inflamación y reparación. Sin
embargo, si el estímulo se mantiene activo en el tiempo (como, por ejemplo, ante un segundo TCE)
daría lugar a un proceso de inmunotoxicidad y una alteración en la membrana del axolema, así como
en la estructura de los microtúbulos que componen los axones y las neuronas, permitiendo el
depósito de proteína tau, la cual parece ser la principal responsable del deterioro neuronal.
Los primeros estudios sobre la biofísica del trauma craneal y la conmoción, realizados sobre
primates, llegaron a la conclusión de que el fenómeno de conmoción cerebral era producido
fundamentalmente por aceleración rotacional y fuerzas de cizallamiento, siendo menos importante
para ello el fenómeno de impacto y contragolpe. A pesar de que el modelo en primates es bastante
similar a la conmoción en humanos, estos estudios están limitados por el pequeño número de la
muestra. Durante los últimos años se han hecho progresos en experimentos basados en datos de
telemetría, obtenidos de los cascos de deportistas de diferentes ligas profesionales y universitarias
de deportes de contacto. Los resultados de estas investigaciones determinaron que las mayores
fuerzas de tensión se impartían sobre la región correspondiente a las estructuras centrales del
diencéfalo y el telencéfalo, de tal modo que estas fuerzas aplicadas a estructuras como el
mesencéfalo (sustancia reticular ascendente), cuerpo calloso y fórnix son las responsables del
episodio de pérdida de conocimiento, amnesia y disfunción cognitiva. Crisco et al. determinaron
que los impactos que se producían sobre el vértex craneal presentaban la menor fuerza rotacional,
pero una importante fuerza lineal, viéndose asociados estos traumatismos a fracturas de la columna
cervical. Por el contrario, los golpes que se producían en el lateral sometían a la cabeza a una gran
fuerza de aceleración rotacional, que era la responsable de la conmoción cerebral y la pérdida de
conocimiento.

El concepto de «reserva cognitiva» hace referencia a la capacidad del sistema nervioso para
desarrollar sistemas o vías alternativos que le permitan compensar los déficits iniciales. Cuando
ciertos mecanismos asociados degenerativos (edad, tóxicos, traumas, etc.) se encuentran
presentes, la capacidad cognitiva queda sobrepasada y los mecanismos de compensación se hacen
insuficientes, facilitando la disminución del rendimiento de los parámetros neurocognitivos.
Bibliografía
• https://www.encefalopatia.net/
• https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
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• https://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2003/gg031c.pdf
• http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
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• https://patologiadual.es/docs/revista/pdfs/2015_24.pdf
• https://www.elsevier.es/es-revista-endoscopia-335-pdf-S0014256511002463
• http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/encefalopatiacutea-
traumaacutetica-croacutenica-enemigo-oculto-en-los-deportes-de-contacto.pdf
• https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-avance-resumen-encefalopatia-
cronica-postraumatica-aquella-gran-S0213485314001807
• Patología estructura y funcional de Robbins & Cotran novena edición