OBSTETRICIA II

Apuntes por: Matrona.sos

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ESTADO FETAL NO TRANQUILIZAODR

ASFIXIA PERINATAL

• Estado fetal no tranquilizador: nos habla de un riesgo de asfixia perinatal, ósea cual sería la causa de
fondo de este estado no tranquilizador, es la asfixia. Cuando hablamos de asfixia estamos aludiendo a
hipoxia donde hay una disminución o privación de oxígeno, obviamente esto va a alterar el bienestar fetal.
• SFA (sufrimiento fetal agudo) → alude a que el feto está en riesgo y no es muy específico por lo que
ya no se utiliza. Esto se relaciona con asfixia perinatal.
• Hipoxia: disminución o privación de oxígeno (anoxia) por dificultades en la unidad feto placentaria, puede
llevar a una asfixia perinatal.
• Asfixia perinatal: como definición tiene que ver con una agresión, una noxa al feto o al RN por la falta
de oxígeno y/o la falta de perfusión tisular adecuada, ósea habiendo una alteración en el flujo puede haber
una menor disponibilidad de oxígeno para entregar a los tejidos y por lo tanto se ve afectado el metabolismo
y funcionamiento de estas. Va de la mano con el estado fetal no tranquilizador. Da paso a patologías
complejas que dejaran secuelas. Altera el bienestar fetal y se puede definir como la agresión producida al
feto o al RN por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular adecuada.
- La asfixia perinatal y sus manifestaciones neurológicas son la causa más importante de daño cerebral
y secuelas neurológicas en niños y cuando se produce este daño neurológico es un daño irreversible

Asfixia: falta de oxígeno, hipoxia es la disminución o privación de oxígeno, pero cuando uno habla de hipoxia
es disminución, porque cuando no hay nada es Anoia.
Esta disminución afecta al feto, entendiendo que tanto el feto como nosotros somos seres dependientes de
oxígeno. El feto lo obtiene desde el intercambio gaseoso desde la placenta.
Cuando hablamos de asfixia perinatal: es una agresión producida al feto o al RN por la falta de O2 y/o la falta
de una perfusión tisular adecuada, eso quiere decir que hay una alteración en la irrigación causando una
alteración. Si hay falta de oxígeno lo primero que hace el organismo es compensar y dentro de esto es la
redistribución de flujo la cual hace que se prioricen ciertos órganos y los órganos que sean menos expuestos a
oxigeno van dañándose.

Cuando se genera este estado fetal no tranquilizador el riesgo de ello es que se genera una asfixia Perinatal. Y
la asfixia es el gran problema que genera que el feto este con baja oxigenación. Esta asfixia tiene
manifestaciones neurológicas y es una de las causas más importantes del daño cerebral y secuelas neurológicas
en niños. Cuando se produce este daño neurológico es irreversible

Entonces, cuando la asfixia perinatal se genera en el feto y/o RN puede generar una patología que es la
encefalopatía hipoxia isquémica, la asfixia es la causa más importante de esta encefalopatía. Esta patología se
diagnostica neonatalmente, a través de la clínica que tiene signos de asfixia. Este daño neurológico que es
irreparable se genera por una asfixia perinatal generando daño neurológico lo cual se llama encefalopatía
hipóxico-isquémica, el cual es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio
gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, a través de esta alteración del intercambio gaseoso ya sea
placentario o pulmonar se genera una hipoxemia, y que por consecuencia de esta hipoxemia se produce
hipercapnia (aumento en los niveles de CO2 que ocurre secundario a los bajos niveles de O2 en las células) e
hipoxia tisular (que es la baja concentración de O2 en los tejidos) y todo esto lleva a una acidosis metabólica,
que es la que produce todos los daños a nivel celular, es decir, el pH se acidifica por la falta de oxígeno y el
aumento del CO2 (por eso es importante actuar a tiempo cuando vemos que el feto esta en asfixia para no
llegar a esto). Entonces cundo existe esta asfixia Perinatal que se caracteriza por esta hipoxia y esta isquemia,
ósea, esta hipoxia puede ser tan severa que puede generar isquemia, ya que cuando no le llega oxígeno a los
tejidos se empiezan a morir, y se caracteriza la asfixia por generar daño sistémico y en el SNC. Esta asfixia a
puede generar a su vez la EHI que es un Síndrome neurológico que se caracteriza por esta hipoxia que ataca
al cerebro y además se caracteriza porque se produce reperfusión tisular (es cuando los tejidos vuelven o
intentan volver a irrigarse después de haber estado sin irrigación y cuando se produce reperfusión es cuando
se produce el mayor daño celular) esta EHI como consecuencia a largo plazo puede llevar a la parálisis cerebral
infantil: que es un síndrome neurológico y motor, donde hay una alteración en el desarrollo temprano.

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• Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI): síndrome caracterizado por la suspensión o grave

disminución del intercambio gaseosos a nivel de la placenta (in útero) o de los pulmones (nacimiento), que
resulta en hipoxemia (presión parcial de oxígeno baja), hipercapnia (aumento del CO2) e hipoxia tisular
(bajos niveles de sangre en los tejidos) con acidosis metabólica (alteración en pH, aumenta la producción
de C02 y se acidifica).
- La encefalopatía hipóxico- isquémico es un diagnóstico neonatal. La reperfusión ocurre cuando el
cuerpo trata de volver a irrigar tejidos que han estado sin perfusión sanguínea, esto es lo que genera
más daño. A largo plazo podría causar parálisis cerebral infantil.
- Reperfusión: tejidos intentan volver a irrigarse después de haber estado isquémicos, se produce el
mayor daño celular. Esto gatillaría una parálisis cerebral infantil (lo más grave).

Criterios de diagnostico
1. Gasometría del cordón umbilical con pH de 7 o menos → esto habla de acidosis metabólica
2. Calificación de Apgar de 0 a 3 por más de 5 min
3. Datos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica (Sarnoff)
4. Evidencia bioquímica de disfunción orgánica múltiple, si hay exámenes de lab. Que digan que hubo
algo es un criterio para diagnosticar que hubo asfixia perinatal
Se considera que al menos cumpliendo con 3 de estos ya es posible hacer un dx de asfixia perinatal

Apgar menor a 5, en general por si solo se habla de depresión neonatal, para hablar de asfixia hay que tener
mas criterios que solo un Apgar menor a 5.

Etiología
1. Interrupción de la circulación sanguínea umbilical (procedencia de cordón, circular doble en el parto →
circulares irreductibles).
2. Problemas en el intercambio placentario de gases, es decir, que por algún motivo propio del embarazo
la placenta no está haciendo su trabajo de intercambiar (diabética pregestacional → daño vascular
previo, SHE).
3. Riesgo materno inadecuado hacia la placenta (hipotensión severa, hemorragia, HTA crónica)
4. Deficiente oxigenación materna
5. Transición neonatal anormal por alteración en la expansión pulmonar del niño, al momento de nacer el
RN tiene un periodo de transición alterado o amor al por dificultad respiratoria pudiendo generar una
asfixia
Entonces todas estas alteraciones guardan relación con la oxigenación y con la irrigación que son dos factores
cruciales para el bien estar fetal

Factores obstétricos asociados frecuénteme con la asfixia perinatal

Factores Preparto Factores Intraparto

Hipertensión Distocia de presentación
Anemia o iso-inmunización Actividad fetal disminuida
Hemorragia aguda Frecuencia cardíaca fetal anormal
Infección materna Meconio en líquido amniótico
Diabetes Hipertonía uterina
Rotura prematura de membranas Prolapso de cordón
Gestación post-término Circulares irreductibles

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Fisiopatología
Cuando hay una hipoxia nosotros tenemos
sensores, que son células especializadas que
detectan cambios, acá específicamente hay que
recordar los quimio y baro receptores. En el caso de
los quimio estos censan presiones parciales de
gases, es decir, de 02 y CO2, por ende son capaces
de censar cuando hay menores niveles de 02 y
enviar una señal a nivel del bulbo para responder
que compense esta situación y por otro lado
tenemos los baro son censores de presión, entonces
son células capaces de censar los niveles de
presiona arterial. Entonces ambos son receptores a
nivel vascular y estan ubicados en sitios específicos
donde tienen contacto con altos niveles de O2 y
sangre a altas presiones (aorta y en el seno
carotideo)
Cuando hay una baja de oxígeno, una hipoxia se
activa este sistema haciendo una activación simpática que viene desde el bulbo y esto produce un aumento de
la FC fetal o taquicardia y esto es una respuesta compensatoria. El objetivo de incrementar la FC es que llegue
mas sangre a los tejidos. También se activan otras vías del sistema simpático haciendo que haya
vasoconstricción y esta genera un efecto similar a la de aumentar la FC, es decir aumento la presión arterial
para mantener el flujo, haciendo una hipertensión arterial que es censada por los baroreceptores y esto como
respuesta compensatoria activa el sistema parasimpático para disminuir esta presión que se aumentó, lo cual
genera un ritmo cardiaco fetal disminuido, es decir, bradicardia.
Al entrar en bradicardia ya es una alerta importante que hay que analizar, para ver si hay riesgo de asfixia. Se
debe actuar a tiempo para que no se produzca daño severo

Hay que tener en cuenta que la vasoconstricción se genera para que haya una redistribución del flujo sanguíneo
y lo guarda para los órganos que son más sensibles a los bajos niveles de O2
• Cerebro
• Corazón
• Suprarrenales
• Placenta

Vasoconstricción periférica afecta a los riñones, intestinos, bazo, al esqueleto, músculos y piel. Si los riñones se
quedan con menos flujo sanguíneo va a disminuir la tasa de filtración glomerular reduciendo la producción de
orina. ¿Como evidenciamos esto en un feto? Con el oligohidramnios el cual es un signo de hipoxia porque los
riñones con el sistema simpático activado hacen que haga menos pipi el feto.
En el caso de los músculos se evidencia al nacer y la hipotonía es una manifestación de hipoxia, alteración en
la oxigenación.

Entonces ¿Qué sucede cuando no tenemos suficientes niveles de oxígeno? Resulta que el RN cambia el
metabolismo aeróbico a uno anaerobio. En el metabolismo aerobio podemos ver que la glucosa con 02 se
obtiene 38 moléculas de ATP y 6 de CO2. Cuando se producen bajos niveles de oxígeno hay una alteración en
el metabolismo. Cuando una molécula de glucosa se oxida se obtiene ATP de manera importante, cuando hay
una molécula de glucosa en ausencia de oxigeno el resultado de esta no es lo mismo, sino que será mucho
menor ATP (produciéndose 2 moléculas de ATP y 2 de ácido láctico). Entonces cuando hay hipoxia las células
entran a un metabolismo anaerobio y van a empezar a producir menos ATP, pero más ácido láctico y de ahí
viene el componente acido de este trastorno hipóxico y por eso derivan en acidosis metabólica. Por lo tanto,
para compensar el déficit empieza a aumentar el consumo de glucosa haciendo que el organismo fetal produzca
un aumento de las secreciones de hormonas estresores, por ej. La CRH, donde el hipotálamo libera la CRH y a
nivel de la adenohipófisis se libera la ACTH y esta a su vez acuta en la corteza de la suprarrenal aumentando
la secreción del cortisol el cual hace que disminuya la secreción de insulina ayudando a que haya mas glucosa
en sangre y por otro lado aumenta la secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que tienen
efectos simpáticos. Por lo tanto, al disminuir la secreción de insulina lo que genera esto es que haya mas
glucosa disponible para ser utilizada y las catecolaminas aumentan el sistema simpático.

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Resumen: Metabolismo Anaerobio

• Normalmente, cuando la glucosa se oxida se obtienen 38 moléculas de ATP. Frente a un déficit de oxígeno,
el cuerpo entra en un metabolismo anaeróbico. En este caso, la producción de ATP es deficiente y comienza
a producir ácido láctico, disminuyendo el pH.
• En el metabolismo anaeróbico, aumenta el consumo de glucosa para compensar y se activan hormonas
estresores como la CRH (hormona liberadora de corticotropina) para liberar ADH y esta estimula la
liberación de cortisol en suprarrenal y el cortisol disminuye la secreción de insulina para tener mayor
aprovechamiento de la glucosa. Se liberan catecolaminas como adrenalina y noradrenalina que activa más
el sistema nervioso simpático.

• Si hay hipoxia, no hay producción de ATP y por ende eventualmente llevará a una muerte celular
programada. Cuando se genera un daño, asfixia, se hace reanimación del feto o el RN para lograr la
irrigación reperfusión. Esto puede resultar es una recuperación (que igualmente puede terminar en
apoptosis) si se realiza la reanimación a tiempo o en un daño celular. Las dos situaciones pueden llevar a
una encefalopatía hipóxica isquémica en el SNC.
Si se realiza reanimación cuando hay daño celular, con el objetivo de la reperfusión, se producirá igualmente
apoptosis llegando a secuelas neurológicas → EHI.

Resumen
La hipoxia puede ser secundaria a todas las cosas que salen ahí a la izquierda de la foto (Figura 1). Esta hipoxia
si es mantenida, es severa va a llevar a isquemia, pero antes va a llevar a una falla o falta de energía por la
disminución de ATP y esta será determinante para el daño celular que se producirá. Si este daño se mantiene
va a ser tal que va a llevar a la muerte celular y mientras más células se mueren en tejidos y zonas críticas
como cerebro, lo más probables es que queden secuelas neurológicas. Cuando ocurren estos eventos de hipoxia
se produce una reanimación, se trata de remediar con el objetivo de restaurar el flujo sanguíneo y por ende la
irrigación y la oxigenación. Resulta que en ese momento se produce la reperfusión haciendo que los tejidos que
no estaban siendo perfundidos con normalidad se reperfundan. La reperfusión es muy sensible porque depende
del daño de la severidad. Mientras mas daño es peor, ya que la severidad de la hipoxia va a ser determinante
para las consecuencias que se puede tener.

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¿Qué pasa con el meconio?

Es un signo clínico de alarma y este elemento debe integrarse con las anomalías del ritmo cardiaco fetal
• Liquido meconial: cuando es verde-pardo, espeso y cargado de partículas meconiales (esto habla de
una hipoxia actual)
• Liquido teñido de meconio: parduzco o verde claro (hipoxia antigua)
• Para poder evaluar el meconio en un trabajo de parto, las membranas tienen que estar rotas. Si el
líquido está claro, no hay meconio. Se debe evaluar el tipo de meconio junto a la FCF.
• El meconio es un signo de alarma, pero no debe analizarse por sí solo, sino que debe integrarse con
las anomalías del ritmo cardíaco fetal.
• Es importante diferenciar los distintos tipos de meconios en LA ya que no siempre es necesaria una
cesárea de urgencia u otra intervención.
• Frente a una hipoxia, hay una estimulación parasimpática, el
cual estimula el sistema entérico lo cual aumenta la
contracción peristáltica intestinal. Esto, en conjunto a la
relajación del esfínter anal es lo que causa la liberación de
meconio al LA. Por eso la presencia de meconio es un signo
de hipoxia.
• Resumen: El meconio es un indicador de hipoxia porque
vimos que había una activación parasimpática al final el cual
es principal inervador del sistema entérico, por lo tanto,
cuando el feto está bajo esta activación parasimpática se
estimula el intestino y se produce un peristaltismo y produce
un relajamiento del esfínter anal expulsando el meconio que
debería haber permanecido en el intestino

Daños que se generan

Cuando se genera esta hipoxia por la baja de oxígeno y la menor producción de ATP va a llevar a un amento
de ácido láctico y este es el responsable de que se aumenten lo protones en sangre y la acumulación de estos
provocara acidosis metabólica. Esta acidosis va a depender de si es leve, moderada, etc.
En el caso de la acidosis metabólica leve aumenta el flujo cerebral por vasodilatación, disminuye el metabolismo
cerebral y la demanda de oxigeno y se libera oxigeno de la hemoglobina al desviar la curva de disociación a la
izquierda para que este oxigeno sea utilizado en los tejidos. Por lo tanto, cunando la acidosis metabólica es leve
los mecanismos compensatorios son protectores a nivel cerebral, sin embargo, estos efectos benéficos
desaparecen cuando hay una acidosis severa, pues se reduce el gasto cardiaco y aumenta la isquemia cerebral.

Acidosis metabólica leve que está dada por la acumulación del lactato genera la respuesta adaptativa benéfica
a la privación de oxígeno, entonces frente a esta acidosis tisular se empieza a producir ATP a partir de la Pcr
(fosfocreatina) que es una proteína que está en el musculo que permite formar ATP de manera rápida,
contribuye a aumentar los niveles de ATP, pero actúa de forma aguda. Y por otro lado se incrementa el flujo
sanguíneo cerebral (debido al efecto local de la concentración alta de ion de hidrogeno perivascular sobre el
musculo liso vascular, haciendo que se relaje y haciendo una vasodilatación para incrementar el flujo sanguíneo
al cerebro).

También esta acidosis metabólica leve disminuye disminuya la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno lo que
favorece su liberación hacia los tejidos, haciendo que la hb liebre el oxígeno a los tejidos y a este se le llama
efecto Bohr que es un mecanismo de defensa compensatorio frente a la acidosis. Por lo tanto, la hb actúa como
un amortiguador acido base ya que es capaz de reaccionar frente a una acidosis.
• Cuando el aporte se halla totalmente interrumpido, el ph disminuye 0,5 unidades en 3-4 minutos
• Cuando el déficit es del 10% la misma de 0,5 unidades requiere 30 min
• Si es del 4% necesita 60- 80 min
Mientras menos oxigeno hay, más rápido cae el ph por ende más ion hidrógenos hay en sangre

Entonces si la hipoxia es moderada o leve con una acidosis leve → compensación fetal que tiende a proteger
Pero si la hipoxia es severa lo que va a pasar es que la acidosis que va a producir será severa y todos estos
mecanismos compensatorios no serán suficiente lo cual hace que el feto entre en una bradicardia, hipotensión
y muerte. Las lesiones de los órganos aparecen en esta fase de descompensación cuando la hipoxia fue severa
y la acidez es severa

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Autorregulación cerebral
La autorregulación cerebral mantiene una circulación normal e incluso aumentada a nivel del tronco cerebral
en condición en que la hipoxia a sido leve a moderada.
Que pasa después de una hipoxia de 20 minutos: necesitamos volver a una fase de normoxia para eso
necesitamos de un tiempo de 7 horas para que se restaure. Esta fase de recuperación es la fase donde se
produce la reperfusión y es cuando puede haber lesiones o riesgo de que se produzcan lesiones hemorrágicas,
como el tejido ya está muy dañado en vez de mejorar lo empeora.
• Mantiene una circulación normal e incluso la aumenta (trono cerebral).
• Después de una hipoxia de 20 minutos, a pesar de vuelta a la normoxia, hacen falta 7 horas para que las
condiciones de autorregulación normales se reestablezcan.
• En la fase de reperfusión se plantea el riesgo de lesiones hemorrágicas en los territorios fragilizados por los
trastornos metabólicos.
• Son mecanismos que mantienen la irrigación e incluso la aumenta.

Mecanismo de las lesiones

• Acumulación de los lactatos, lo que lleva a la acumulación de acido y la baja en el ph o acidosis
metabólica
• Hipoxia: cuando hay hipoxia en las células mismas resulta que se estimula una entrada masiva de
calcio, se activa una cascada de señalización de la célula mediada por calcio y esta activa la fosfolipasa
A2 que tiene como rol activar a fosfolípidos de la mb se empiezan a acumular en las células como ácido
graso libre y forman acido araquidónico el cual es un propulsor de prostaglandinas que son moléculas
vasoconstrictoras y proinflamatorias.
• Durante la Re-oxigenación, el catabolismo de este acido acumulado termina por formar eicosanoides
que también son parte de esta ruta del acido araquidónico, formando prostaglandinas y resulta que
estos eicosanoides son los responsables de la vasoconstricción cerebral y secundaria producción de
especies reactivas de oxígeno, las ROS. Y esta acumulación de radicales libres siempre es toxico para
la célula.
• Entonces cuando se pierde la autorregulación cerebral: la célula pierde su autorregulación porque no
tiene ATP, a nivel de la mb vascular en el endotelio se producen alteraciones importantes que hace que
se alteren la mb y se terminan alterando las moléculas haciendo que haya una acumulación extracelular
de ácidos aminados excitadores, entrada de iones de calcio y de sodio, entrada de agua, inflamación
de las células, edema citotóxico y muerte celular.

Daño neuronal primario: ocurre inmediatamente después del evento hipóxico y los niveles deprimidos de
ATO y de PCr conducen a un fallo de la bomba sodio potasio lo que conduce a un influjo de sodio en el interior
de la célula acompañado de agua esto hace que haya una despolarización celular, edema y la eventual muerte
celular por acumulación intracelular de calcio y la acumulación extracelular de glutamato
Daño neuronal secundario: se produce con la reperfusión, es decir, tras la reanudación del flujo sanguíneo
y/o el aporte de oxígeno y nutrientes se observa una reperfusión del cerebro → El ATP cerebral se deteriora
secundariamente comenzando en las primeras horas de vida y continuando por varios días

Resumen de los factores claves de esta falla son: elevado calcio intracelular.
- Fallo en la bomba sodio calcio, apertura de canales dependientes de voltaje y activación de los canales
mediados por receptor de glutamato
- Activación de fosfolipasas, proteasas y nucleasas que conducen a la alteración de citoesqueletos, la mb
célular y daño nuclear
- Aumento de actividad de enzimas como xantino oxidasa y la NOS: liberación de radicales libres que su
acumulación en toxica
- Elevado glutamato extracelular: Activación de receptores NMDA y AMPA, influjo de sodio y calcio dentro
de la célula = inflamación y a posterior destrucción de la célula
- Elevación de los radicales libres: Mayor producción en hipoxemia supera el sistema de transporte de
electrones y lleva a una apoptosis celular

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Glutamato: aa excitador, esta encefalopatía

produce un daño primario, luego hay una
fase de latencia de 6 horas y se intenta
recuperar el flujo. Y posterior a esto viene
el daño secundario que depende del cuanto
rato fue la hipoxia, etc.
Si el daño primario es severo en la fase de
latencia la repercusión va a ser peor y da un
daño secundario que es peor (se da a los 24-
48hrs) causando hemorragia. Si la hipoxia
no es severa no causa un daño secundario.

Esquema resumen

Clasificación de EHI por sinología y estadios (según criterios de Sarnat). Tabla 2.

SIGNOS ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3

Nivel de conciencia Hiperalerta Letárgico Estupor/coma
Tono muscular Normal Hipotónico Flácido
Postura Normal Flexión Descerebrado
Reflejos tendinosos/clonus Hiperactivo Hiperactivo Ausente
Mioclonías Presentes Presentes Ausentes
Reflejo de Moro Fuerte Débil Ausente
Pupilas Miadriasis Miosis Reflejo pobre/Anisocoria
Crisis convulsivas No Común Descerebración
EEG Normal Bajo voltaje cambiando Supresiones a isoeléctrico
a actividad convulsiva
Duración < 24 horas 1 a 14 días Días a semanas
Pronóstico Bueno Variable Muerte/déficit neurológico
importante

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Tabla 2. Es la de arriba

¿Cómo evitar la asfixia perinatal?

Cuidados intrapartos
• Muertes intrapartos: aprox. 10% del total de las muertes fetales (malformaciones)
• Muertes debidas a asfixia intraparto, son inexistentes en países desarrollados → Un deterioro de los
cuidados fetales intraparto
• Aumenta en forma dramática la mortalidad debida a asfixia y los daños neonatales relacionados con
asfixia, como convulsiones y parálisis cerebral
• Los cuidados fetales durante el parto vigilan el bienestar fetal y permiten detectar a tiempo cualquier
alteración, especialmente hipóxica, y realizar una intervención oportuna Esto permite prevenir la
acidosis fetal, la EHI, la parálisis cerebral, así como disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal

Monitorización Fetal Intraparto

Monitorización intermitente o continua de la FCF y contracciones uterinas

Interpretación de la MEFI:
• Categoría I: monitoreo normal
• Categoría II: patrón de monitoreo indeterminado, no predicen un estado ácido base fetal alterado
(Categoría III), pero no hay evidencia para asignarlos a Categoría I. Requieren evaluación, monitoreo
continuo y reevaluación
• Categoría III: trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado ácido base fetal alterado,
requiere evaluación inmediata y eventual necesidad de reanimación fetal intraparto Esta categoría
incluye: variabilidad ausente asociada a alguna de las siguientes: desaceleraciones tardías recurrentes,
desaceleraciones variables recurrentes o bradicardia; o registro de patrón sinusoidal

MEFI Categoría II:

• Hipotensión postural o post anestesia epidural
• Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía
• Compresión de cordón

Medidas:
Decidir vía del parto dentro de 1 hora
• DLI
• Hidratación EV
• Oxígeno
• Suspensión de conducción oxitócica
• Tocólisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de taquisistolía
• Amnioinfusión

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MEFI Categoría III:

Medidas:
Interrupción 20-30 minutos
• DLI
• Hidratación EV
• Oxígeno
• Suspensión de conducción oxitócica
• Tocólisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de taquisistolía

Técnica e interpretación del Perfil Biofísico

Variable Normal puntaje 2 Anormal puntaje 0

Movimientos respiratorios Al menos 1 episodio de MRF de 30 Ausentes o menor de 30 s en 30
fetales s de duración en 30 minutos de minutos de observación
observación
Movimientos corporales Al menos 3 movimientos de 2 o menos episodios de
gruesos tronco/extremidades en 30 movimientos de
minutos de observación tronco/extremidades
Tono fetal Al menos 1 episodio Extensión con regreso lento a
extensión/flexión de extremidades semiflexión o sin flexión. Ausencia
o tronco de movimientos
Registro basal reactivo 2 fenómenos aceleratorios de 15 Menos de 2 aceleraciones o
lpm y de 15 seg de duración aceleraciones menores de 15 lpm
asociado a movimiento fetal en 30 en 30 minutos
minutos
Evaluación cuantitativa del Al menos 1 bolsillo de LA de 2 cm Bolsillos de menos de 2 cm en dos
LA en 2 planos perpendiculares planos perpendiculares o LA
ausente
Severa alteración de la actividad biofísica del SNC fetal por hipoxia

Evaluación de la FCF Intraparto

• Verde: sin academia.
• Azul: sin academia central (oxigenación).
• Amarillo: sin academia central, pero el trazado de la FCF sugiere reducción intermitente del O2 que pudiera
resultar en una deuda de O2.
• Naranjo: feto potencialmente al límite de la descompensación.
• Rojo: evidencia de asfixia fetal actual o daño potencial.
- Riesgo de Acidemia y Asfixia perinatal

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EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA

Los problemas en el intercambio placentario de gases producen un déficit de oxigenación. Esto produce una
hipoxia e isquemia generalizada causando daño en el SNC (asfixia perinatal).

¿Por qué evaluamos la UFP?

1. Tenemos dos pacientes que cuidar, la madre y el feto
2. Es nuestra responsabilidad identificar los cambios o alteraciones que se presenten
3. Actuar a tiempo marca la diferencia
4. Lo más importante es la prevención y la educación
Objetivo: detección temprana de factores de riesgo que puedan alterar el desarrollo y crecimiento fetal

Los diferentes mecanismos y exámenes que tenemos para evaluar la unidad feto placentaria tienen diferente
especificidad
• RBNE 6/1000
• PBF 0,6/1000
• TTC 0,4/1000
o Buena especificidad, proporción de sanos correctamente especificados (son mucho más efectivos en
asegurar que el feto está bien).

Movimientos fetales (MF): a través del registro materno

• El movimiento es una variable biofísica que puede ser evaluada precozmente, por ECO desde 8-9
semanas y por percepción materna 18-20 semanas
• MF se deprimen tardíamente frente a hipoxia, esto está regulado por centros nerviosos ubicados en
corteza y núcleos cerebrales
• Es un estudio de movimiento que aporta una idea integral del estado del SNV ante situaciones de
hipoxemia y acidosis fetal
• Máximo de actividad motora lo alcanza a las 28-32 semanas
• Después hay disminución por cambios en la relación feto/volumen, el feto al ser más grande y tiene
poco espacio se puede mover menos y por eso disminuye
Los movimientos fetales son un signo de vitalidad fetal
- Normal es percibir más de 10 movimiento en 12 horas
- Periodicidad: donde hay ciclos de actividad: 20 min/ reposo 40 min, independiente del ciclo
circadiano materno. Significa que cuando la madre está durmiendo va a seguir con este ritmo de
moverse 20 minutos y luego reposar 40
Este método es un método indirecto para el diagnóstico de sufrimiento fetal por lo que se ve una depresión
tardía frente a la hipoxia (ph menor a 7,2)

¿En qué consiste el registro de MF?

• Es un método en que la madre cuantifica los movimientos que siente para evaluar el estado de su bebe
• El objetivo es tratar de reducir la mortalidad perinatal
• La ventaja es que permite realizar las intervenciones apropiadas a tiempo para mejorar los resultados
• La desventaja es que causa ansiedad innecesaria a las mujeres embarazada o provoca intervenciones
innecesarias

Como se realiza
• La mujer debe estar 60 min en reposo decúbito lateral izquierdo y debería sentir 6 o más movimientos.
Explicar a la madre que debe haber comido ni estar en ayuno

¿Cuándo solicitarlo?
• Se sugiere realizar el registro MF durante el tercer trimestre, después de las 30 semanas
• Usos:
- Forma rutinaria
- Mujeres con mayor riesgo de complicaciones (sugerencia desde las 28)

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Registro basal no estresante: RBNE

• Evalúa la respuesta fisiológica de aceleración de LCF desencadenada por la actividad motora
espontanea del feto
• Requiere indemnidad de centro cardioregulador el cual está maduro a las 28 sem.
• Se realiza desde las 30 semana de gestación porque deben estar maduros los centros cardio
reguladores y esto recién ocurre a las 28 semanas.
• Al estar reactivo significa que los centros cardio reguladores del SNC y vías periféricas estan indemnes
y el corazón tiene variabilidad
• Se realiza en 20 min y debemos tener al menos 2 aceleraciones cardiacas de 15 latidos por minutos
• Es la variable biofísica más sensible a la acidosis
• Hay una alteración de la respuesta de aceleración, es decir cuando hay una acidosis fetal vamos a ver
que este feto no tendrá una respuesta de aceleración frente a un movimiento espontaneo.
• Que factores pueden alterar el RBNE:
- Factores maternos: ayuno, fármacos: barbitúricos, drogas depresoras SNC. Estas sustancias
pasan la placenta.
- Factores fetales: acidemia, asfixia, o el feto puede estar durmiendo.

¿Qué significa que este reactivo?

Que por lo menos hay dos o más aceleraciones de 15 LCF sobre la basal y que sean de 15 segundo de duración
frente a los MF, que la madre va a indicar cuando sienta moverse al bebe y quedara marcado en el registro
• La sensibilidad es de un 40% y la especificidad de un 80%, ósea que el sujeto que es sano relámete
está sano.
Cuando es no reactivo, tenemos movimientos fetales sin aceleraciones y no interpretables es cuando no hay
movimientos con aceleraciones. En general se vuelve a repetir. No reactivo: Menos de 2 aceleraciones o
aceleraciones menores de 15 lpm en 30 min.

Debe consignarse además la presencia de:

• Taquicardia fetal: >160 lpm
• Bradicardia fetal < 110 lpm
• Menor variabilidad LCF
• Desaceleraciones variables

Cuando el registro basal no estresante es reactivo vamos a reevaluar en 7 días y después si es no reactivo se
repite la monitorización y si sigue no siéndolo se realiza una prueba con oxitocina, si esta prueba está
contraindicada se hará un perfil biofísico con una prueba de tolerancia a las contracciones.
• Si la prueba de oxitocina es negativa se reevalúa en 7 días y si es positiva se decide la interrupción del
embarazo.

Perfil biofísico: PBF

• Se hace a través de la ecografía y es una muy buena evaluación para el feto
• Si es negativo significa que existe normoxemia (niveles adecuados de oxígeno) de los centros
cardiorrespiratorios y motores del SNC, vías periféricas indemnes y flujo renal adecuado en el feto
• Un PBF 4 o menor es de alto riesgo
• La duración son 30 minutos, tiene varios parámetros, uno es el liquido amniótico, movimientos fetales,
tono fetal y movimientos respiratorios.

Cuando hay una hipoxia que finalmente nos llevara a una acidosis van a aparecer distintas situaciones en el
feto que nos van a hacer pensar que estamos frente a esta hipoxia y acidosis fetal.
• Aparición de desaceleraciones tardías
• Desaparecen aceleraciones
• Respiración fetal se detiene
• MF cesan
• Tonto fetal está ausente
Todo esto se evalúa con el PBF. Esta es la secuencia en que desaparecen las diferentes actividades biofísicas
del feto al progresar la hipoxia y la acidosis

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Frente a una hipoxia que afecta a los tejidos periféricos se va a presentar una acidosis respiratoria y metabólica,
entonces la circulación feto placentaria y sistémica tenta una alta impedancia y un flujo diastólico ausente en
arterias umbilicales. Esto se verá a través del Doppler y la ecografía. También ocurre que disminuye el volumen
de LA, produciendo un oligoamnios. Y se verá perdida de los MV, perdida de la reactividad y variabilidad de la
LCF, desaceleraciones tardías y persistentes pudiendo llegar a la agonía y muerte.

¿Qué evalúa el PBF?

• Evalúo marcadores de condición fetal
- Agudos
✓ Reactividad fetal
✓ Movimientos respiratorios
✓ Movimientos corporales
✓ Tono
- Crónicos
✓ Líquido amniótico

Tabla puntaje perfil biofísico fetal

Variable biofísica Normal (2pts) Anormal (0pts)

Movimientos respiratorios Mínimo un episodio de 30 Ausentes o episodios menores de 30
fetales segundos en 30 minutos seg en 30 min
Movimientos corporales Mínimo 3 movimientos del cuerpo Menos de 3 movimiento cuerpo/
/extremidades en 30 minutos extremidades en 30 min
Tono fetal Mínimo un episodio de extensión Ausencia de movimientos de
activa con recuperación de las extensión. Extensión lenta con
flexiones. Abrir y cerrar la mano se recuperación parcial de la flexión
considera tono normal
Líquido amniótico Mínimo un bolsillo de LA que mida LA ausente o bolsillo inferior a 2 cm
2 cm o más en dos planos en dos planos perpendiculares
perpendiculares
Frecuencia cardiaca fetal De tipo reactivo De tipo no reactivo
basal

Puntaje del PBF

Cuando tenemos un puntaje 10/10 o 8/8, o 8/10 con LA normal → se interpreta como sin evidencia de asfixia,
así se va leyendo la tabla.
Cuando el PBF es de 4 o menor, normalmente lo que se hace como conducta obstétrica es la interrupción del
embarazo de manera urgente

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Test de tolerancia a las contracciones TTT

• Indica como el feto tolera las contracciones. Se basa en la capacidad del feto para adaptarse a la hipoxia
relativa que producen las contracciones uterinas
• La hipoxia y la acidosis producen depresión miocárdica que se traducen como alteraciones en el patrón
normal
• Durante la CU la circulación de la placenta se detiene y por lo tanto el feto ocupa la reserva de
oxigenación, es decir, el oxigeno que esta acumulado en la sangre de la placenta.
• Las contracciones son una buena prueba para saber si esa placenta es adecuada o existe una
insuficiencia placentaria

Método
• 20 min de registro basal
• La paciente recibe una infusión oxitocina por BIC 0,5 mU/min
• El objetivo es que por lo menos haya 3 CU de 40-60 seg en 10 min
• Después se suspende la infusión
• Interpretación al obtener 20 contracción

Interpretación TTC
• TTC (-) → ausencia de desaceleraciones tardías
• TTC (+) desaceleraciones tardías en:
- Mas del 50% de las CU
- 3 CU consecutivas en 10 min
• TTC sospechoso: desaceleraciones tardías en < 50% de CU
• TTC sinusoidal: oscilaciones regulares de la FCF con variaciones solo en el largo plazo. Se asocia a
anemia fetal severa
• TTC insatisfactorio: inadecuado para interpretación o no se logran 3 CU en 10 min superado las 30
mU/min de oxitocina
• TTC con hiperestimulación: > 3CU en 10 min o las CU duran > 90 seg → al haber hiperestimulación se
debe repetir a las 24 horas.

Monitorización electrónica fetal intraparto (MEFI)

La evaluación de la oxigenación fetal es indispensable durante el trabajo de parto. La correcta y oportuna
identificación de aquellos fetos que experimentan un compromiso marcado de su oxigenación, exponiéndolos
a un riesgo mayor de morbimortalidad, ha sido uno de los principales desafíos en la historia de la obstetricia.

Contracciones
• Definidas como aumento del tono uterino de 45 a 120 segundos de duración.
• Numero de contracción en una venta de 10 min.
• El promedio de estas se calcula en 30 min
• Cuando hay una hipodinamia son < o igual a 3 CU en 10 min

Nomenclatura Contracciones en 10 min

Hiposistolia < o igual a 3
Normal 4-5
Taquisitolia >=5

Frecuencia cardiaca fetal

• Corresponde al promedio de la FCF expresada en lpm, excluyendo aceleraciones, desaceleraciones y
variabilidad marcada
• Se determina en una ventana de 10 min
• Debe mantenerse por 2 minutos en un periodo de 10 minutos no necesariamente no continua

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Nomenclatura Latidos por minuto (lpm)

Bradicardia <110 por más de 10 min
- Leve 110-80
- Moderada 80-70
- Severa <70
Normal 110-160
Taquicardia >160 por más de 10 min

Variabilidad
• Corresponde a fluctuaciones en la FCF basal que son irregulares en amplitud y frecuencia
• Es la fluctuación que existe entre los latidos, el latido no se mantiene en 120 sino que va variando. La
variabilidad son los latidos por minutos.
• Se mide estimando la diferencia en latidos por minuto, entre el nivel mayor y el menor de la fluctuación
en un minuto
• Cuando está disminuida predice acidosis fetal (lesiones irreversibles del SNC, pulmonar y cardíaco).

Nomenclatura Latidos por minuto

Ausente Fluctuación indetectable de la basal.
Se ve una línea.
Reducida <5
Normal/moderada 5-25
Marcada >25 por mas de 30 min

Clasificación de Hammacher de Variabilidad

1) Silente, ausente o Tipo 0: amplitud indetectable.
2) Mínima, disminuida o Tipo 1: amplitud en un rango = o < de 5 lpm.
3) Moderada, normal o Tipo 2: amplitud en un rango entre 6 y 25 lpm.
4) Marcada, aumentada o Tipo 3: amplitud mayor a 25 lpm.
5) Sinusoidal: trazado con ondulaciones suaves (en esta debemos llegar a la interrupción del embarazo).

Variabilidad Silente o tipo 0

Variabilidad disminuida, mínima o tipo 1

La amplitud es menor a 5 latidos por minuto.

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Variabilidad moderada o tipo 2

Variabilidad marcada o tipo 3

La amplitud es mayor a 25 lpm

Variabilidad Sinusoidal
• Patrón sinusoidal, es que se pierde la variabilidad latido a latido.
• Conformado por 3 a 5 ciclos por minuto, que persiste por un periodo igual o mayor de 20 minutos.
• Este es muy grave porque puede llevar a una asfixia fetal y embarazo debe ser interrumpido.

Aceleraciones:
• Corresponden a aumentos abruptos de la FCF, iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15 o mas
segundos, pero menos de 10 minutos
• Antes de las 32 semanas de gestaciones se definen como un aumento mayor o igual de 10 lpm por
mayor o igual a 10 segundos.
- Aceleración prolongada → >=2min y <10 min
• Un registro con aceleraciones predice correctamente ausencia de acidemia fetal
• Un registro sin aceleración no se correlaciona con riesgo de acidemia fetal.

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Desaceleraciones
• Corresponden a episodios transitorios de disminución de la FCF, con una amplitud mayor a 15 lpm y
duración de al menos 15 segundos.
• Se deben observar en un periodo de 20 minutos en al menos 50% de las contracciones.
• Por un reflejo vagal al haber una compresión y descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.

Desaceleraciones precoces: Corresponden a desaceleraciones simétricas de descenso gradual, son cortas,

de poca profundidad y cursan con variabilidad normal. Comienzan y terminan justo con la contracción y su nadir
coincide con el acmé de la contracción.

Causa → compresión de la cabeza fetal.

Ocurren durante la contracción, el acné de la contratación coincide con la desaceleración y se producen por un
reflejo vagal dado por el descenso y compresión de la cabeza fetal

Desaceleraciones tardías: aparecen al terminar la contracción y se deben normalmente a la compresión del

cordón, se produce una restricción de suministro de sangre oxigenada al feto a través de la vena umbilical,
existiendo una alteración en la reserva de oxígenos
• Cursan con variabilidad disminuida
• Son en forma de U
• Si son medidas correctamente, el nadir ocurre al menos 20 segundos después del acmé de la
contracción.
• Si existe un cordón corto < a 40 cm puede existir dificultad en el descenso del feto y llevar en algunos
casos a un DPPNI
• Si existe un cordón largo > a 80 cm pueden producirse nudos del cordón

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Desaceleraciones variables
• Son desaceleraciones con un patrón variable, en su forma, profundidad y relación las contracciones, a
lo largo del MEFI.
• Pueden o no estar relacionas con las contracciones
• Tienen un comienzo y final brusco
• Estan relacionadas a hipoxemia e insuficiencia placentaria. Usualmente se deben a compresión del
cordón umbilical.

Desaceleraciones variables simples

• Descenso y recuperación
• Aceleración pre y post desaceleración

Desaceleraciones variables complejas

• Duración > 60 segundos, descenso a menos de 60 lpm, y disminución de más de 60 lpm desde la basal.

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Desaceleración prolongada: Se prolonga por más de 2 min y menos de 10 min.

Si persiste por más de 10 min corresponde a una bradicardia. Su presencia siempre sugiere hipoxia fetal

Bradicardia mantenida
• Desaceleración que se prolonga por mas de 10 min. Es una manifestación altamente sugerente de
hipoxemia fetal
• Requiere de una rápida intervención para corregir el problema causal, o la atención del parto por la via
mas expedita.

MEFI normal: categoría I

Incluye:
• FCF basal normal (110-160)
• Variabilidad moderada (5-25 lpm)
• Desaceleraciones precoces presentes o ausentes
• Aceleraciones presentes o ausentes

MEFI indeterminado: categoría II

Incluye todos los que no son categoría I o III, es decir que no son ni normales ni patológicos.
FCF basal
• Bradicardia sin variabilidad ausente
• Taquicardia
Variabilidad
• Mínima
• Ausente
• Marcada
Aceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducida con estimulación fetal

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Desaceleraciones periódicas o episódicas

• Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o moderada
• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada
• Desaceleración prolongada
• Desaceleraciones variables con otras características como una recuperación lenta, aceleraciones que
preceden o siguen una desaceleración.

MEFI anormal: Categoría III

Incluye:
• Variabilidad aumentada > 30 minutos
• Variabilidad ausente asociada a cualquiera de las siguientes
- Desaceleraciones tardías recurrentes
- Desaceleraciones variables recurrentes
- Bradicardia: FCF menor de 100 lpm
• Patrón sinusoidal

Significado clínico
Normal Sospechoso Patológico
Predicen ausencia de hipoxia o Feto con baja probabilidad de Predicen alta probabilidad de
acidosis fetal hipoxia o acidosis hipoxia o acidosis fetal (>= 50%
Acción: no requieres ninguna Acción: requiere evaluación de riesgo de acidemia)
acción específica, el trabajo de clínica, vigilancia continua e Acción: requieren una evaluación
parto puede continuar intervenciones que permitan rápida y reanimación fetal
asegurar la normalidad acido base Parto expedito → si no se
fetal normaliza el MEFI con medidas de
reanimación fetal
Parto inmediato en ciertas
circunstancias → rotura uterina,
prolapso de cordón umbilical y
DPPNI

Tabla resumen
Patrón Normal Sospechoso Patológico
FCFB 110-160 No cumple criterios de <100
normal ni patológico
Variabilidad 6-25 (moderada) No cumple criterios de Disminuida por >50 min
normal ni patológico Aumentada por >30 min
Patrón sinusoidal >30
min
Aceleraciones Presentes o ausentes No cumple criterios de
normal ni patológico
Desaceleraciones ausentes No cumple criterios de Tardías o variables
normal ni patológico prolongadas < 5 min de
duración (recurrentes),
por > 30 min si
variabilidad norma o >=
20 min si variabilidad
disminuida o variabilidad
prolongada > 5 min
Acción a seguir Continuar monitorización Evaluación e intervención Evaluación, intervención
y parto expedito

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Indicación de monitorización
• Necesidad de documentar alteración de LCF y precisar las características.
• Casos de: obesidad, polihidroamnios, gemelaridad.
• Embarazos con alto riesgo de desarrollar hipoxemia intraparto:
- Embarazos post termino o pretermino
- DM pregestacional.
- HTA, SHIE (síndrome hipertensivo en embarazo)
- RCIU (restricción del crecimiento intrauterino).
- Corioamnionitis, aquí hay una infección.

Maniobras de reanimación intrauterina

• Corregir hipotensión: administración a chorro de suero ringer lactato. La administración rápida de
cristaloides EV mejora significativamente la oxigenación fetal
• Lateralizar DLI: mejora significativamente la oxigenación fetal comparado con el decúbito supino ya
que no se esta comprimiendo a la aorta descendente intrabdominal y vena cava inferior y también
ayuda a descomprimir el cordón umbilical atrapado entre las partes fetales y la pared uterina
• Oxigenación materna: mejora la monitorización y el ph fetal y aumenta la saturación de oxígeno fetal.
• Suspender uterotónicos: suspender oxitocina
• Administrar tocolisis de emergencia: consiste en la aplicación de un fármaco que detenga las CU,
permitiendo que el feto mejore su saturación de oxigeno y recupere su bienestar.
1) Fenoterol: ampollas de 0,5 mg en 10 ml.
✓ Se administran 5 a 15 microgramos.
✓ 5 mg equivalen a 5000 microgramos.
✓ Preparación se diluye 1 ml en 9 cc y se administran 1 o 2 ml en bolo.
✓ 5 o 10 microgramos (se pueden administrar hasta 15 microgramos).
2) Nitroglicerina: Ampollas de 0,5 mg en 10 ml.
✓ 1 ml de nitroglicerina equivale a 50 microgramos.
✓ Se diluye hasta 9 cc con 1 de medicamento.
✓ En estado fetal no tranquilizador se administran EV de 50 a 100 microgramos, se pueden
administrar hasta 400 microgramos.
✓ Se diluye 2 veces. Se lleva a 9cc, 2 veces y se administra de 1 a 2 cc en bolo.

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Taller casos clínicos:

• DU: 4 CU en 10 min
• FCF basal: 145-150 LCF
• Variabilidad: moderada normal
• Aceleraciones: ausentes
• Desaceleraciones: ausentes
• Conclusión y manejo: MEFI I, monitorización cada 1 hr, promover la movilidad de la paciente. Ofrecer
medidas antiálgicas y alivio no farmacológico del dolor.

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• DU: 6 CU en 10 min Taquisistolia

• FCF basal: 145-150 lpm
• Variabilidad: moderada
• Aceleraciones: ausentes
• Desaceleraciones: variables simples
• Conducta: lateralizar a madre y suspender oxitocina, con eso ya puede ser que se mejore.

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• DU: 3 CU en 10 min. Hipodinamia

• FCF basal: 145-150
• Variabilidad: moderada o tipo 2
• Aceleraciones: ausentes
• Desaceleraciones: variables complejas
• Conclusión y manejo: MEFI II, reanimación fetal completa

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• DU: no evaluable
• FCF basal: 145-150 lpm
• Variabilidad:
• Desaceleración: prolongada
• Aceleraciones: ausentes
• Conducta y manejo: Reanimación fetal al tiro.

Reanimación fetal
• Madre en DLI: el útero grávido comprime la vena cava inferior y la aorta descendente intrabdominal,
lo que puede conducir a hipotensión; disminuyendo el flujo sanguíneo útero placentaria y como
consecuencia disminuye la saturación fetal de oxígeno.
- Administración de suero ringer lactato: maximiza el volumen intravascular materno materno y la
perfusión uterina mejora la oxigenación fetal.
- Oxígeno 10 litros por minuto: maximiza la oxigenación fetal.

Inhibir las contracciones

- Suspender oxitocina
- Administrar Fenoterol, tratamiento tocolítico o nitroglicerina.
- Las contracciones producen un descenso intermitente del flujo sanguíneo materno al espacio
intervelloso. Al reponerse el tono uterino normal mejora la perfusión placentaria.
- El feto ocupa el O2 que está acumulado en la sangre de la placenta lo que no ocurre si hay una
insuficiencia placentaria.

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Fenoterol
• Fenoterol: ampollas de 0,5 mg en 10 ml
• Se administran 5 a 15 microgramos
• 5 mg equivalen a 5000 microgramos
• Preparación se diluye 1 ml en 9 cc y se administran 1 o 2 ml
• 5 o 10 microgramos (se pueden administrar hasta 15 microgramos)

Nitroglicerina
• Ampollas de 0,5 mg en 10 ml
• 1 ml de nitroglicerina equivale a 50 microgramos
• Se diluye hasta 9 cc
• En estado fetal no tranquilizador se administran EV de 50 a 100 microgramos, se pueden administrar hasta
400 microgramos.

Conducta y plan de matroneria en cesárea de urgencia

PRE-OPERATORIO
1. Corroborar el brazalete
2. Verificar consentimiento informado
3. Valorar CSV
4. Valorar VVP
5. Administración de medicamentos y ATB profilaxis intraoperatoria
6. Instalación sonda Foley
7. Cuidados de la sonda Foley
8. Asepsia del sitio quirúrgico
9. Tricotomía
10. Preparación de anestesia
11. Preparación del campo quirúrgico
12. Coordinar con neonatología
13. Resolver dudas
14. Contención emocional y acompañamiento
15. Favorecer acompañante significativo
16. Registrar

POST-OPERATORIO
1. Valorar CSV
2. Valorar VVP
3. Evaluar retracción uterina
4. Observar metrorragia
5. Evaluar parche herida operatoria
6. Primera levantada asistida
7. Vigilar evolución de la herida operatoria
8. Educación sobre el cuidado de la herida operatoria
9. Curación de la herida operatoria si fuera necesario
10. Administración de analgésicos

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 Matrona.sos

• Oxitocina: ampolla de 1 ml en 5 UI. 3 cc por hora hay 1 miliunidad. →6 cc por hora → 12 cc por hora →
24 cc por hora (8 mili unidades) → AUMENTAR DE 12 EN 12

• Sulfato magnesio: ampollas 1,25 gr en 5 ml. Para prevenir convulsión (dosis carga 5g en 4 ampollas disuelta
en 250 ml sacando 20 ml de SG 5%, en 10-15 minutos. y dosis mantención 16 ampollas, 20 gr en 80 ml
en SG 5% → concentración de 40 mg/ml en BIC a 1gr por hora: 25 cc/hora o 2gr por hora 15 cc/hora. y
neuroprotección de RN (administrar 6-8 horas antes del parto, dosis de carga). Control horario CSV,
respiraciones mayores a 12 rpm, evaluar reflejos osteotendinios, diuresis en Sonda foley orina mayor a 100
ml en 4 horas mínimo, también hay que vigilar 24-48 horas PP  prevenir intoxicación y paro cardiaco.
Antídoto gluconato de calcio.

• Labetalol: crisis hipertensiva del embarazo (PA > 160-110). Presentación: frasco ampolla 100 mg, 20 ml.
En 100 ml SG 5%. Concentración final: 1mg/ml solución. Dosis inicial en bolo: 20 mg. Dosis mantención:
Se administra en bolos de 20 a 80 mg cada 10 minutos hasta obtener los objetivos terapéuticos. En forma
alternativa, luego de la dosis inicial de carga, se puede mantener una infusión continua de 0,5 a 2 mg/min.
Dosis máxima: 300 mg.

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METRORAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMEBARAZO

Corresponde a todo sangrado genital en una mujer embarazada de menos de 22 semanas
Ocurre entre el 20% y 40% del total de las gestaciones

El sangramiento puede ser:

• De diferentes cuantías
• Intermitente o constante
• Con o sin dolor

Clasificación aborto
Es muy importante la
clasificación del aborto. Según la
causa el aborto puede ser
espontaneo o provocado según
la evolución puede ser retenido
donde hay un embrión, pero no
se encuentran LCF o también
podemos estar frente a un
huevo anembrionario, donde
nunca apareció el embrión,
según la evolución también
podemos tener el aborto
retenido o el habitual, que es el
proceso de aborto y también
puede ser un aborto séptico.
Según el término del aborto podemos vernos a un aborto completo o incompleto y también según la EG puede
ser un aborto subclínico ya que hay muchas mujeres que se embarazan y no saben que lo estan y tienen un
micro aborto y por lo tanto al final contando estos micro abortos se dice que hasta un 50% de los embarazos
se pierde. Clínico es cuando hablamos de un aborto precoz y uno tardío. El precoz es hasta la semana 12 y
tardía es mayor a las 12.

Que hacemos con una madre que esta cursando con un aborto, pero aun puede ser que lo tenga a esto se le
denomina síntoma de aborto→ progesterona (efecto benéfico sobre la evolución del embarazo en dosis de 400
mg intravaginal) y reposo absoluto.

Apoyo emocional
Los abortos son vividos como un duelo que no podemos minimizar. Cada embarazo representa una espera de
cumplir su sueño y no existe una proporcionalidad entre la EG y la perdida y el dolor humana. Si la pareja lo
necesita se debe ofrecer apoyo emocional brindado por especialistas.

Cuidados de matroneria en urgencia y ARO

• Categorización (valorar estado general)
• Ingreso (asignar unidad)
• Presentarse y tranquilizar a la usuaria
• Anamnesis detallada
• Valorar CSV
• Examen físico
• Valorar dolor
• Valorar bienestar del embrión y/o feto
• Establecer hipótesis diagnostica
• Toma de exámenes
• Solicitar consulta medica
• Llenar y actualizar pautas
• Involucrar a la pareja o acompañamiento
• Informar a la paciente y resolver dudad
• Registrar

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Cuando ya está en ARO

• Valorar CSV
• Examen físico
• Avisas a medico SOS
• Valorar bienestar fetal y/o embrión
• Instalar VVP
• Valorar VVP
• Valorar estado patológico
• Educación sobre signos de alarma
• Contención emocional
• Acompañamiento
• Paciente Rh negativa administrar Ig anti Rh para que no se sensibilice. Esto es muy importante porque
si no puede causar problemas al feto.
• Se llama RHOGAM el fármaco Ig ANTI-D
- Dosis: 300 ug IM → cantidad que neutraliza hasta 25-3º mil de sangre Rh (+) que pasa a la circulación
materna
- Administración: dentro de 72 horas post parto si RN es Rh (+). A las 28 semanas de gestación el padre
es Rh (+) de modo rutinario en no sensibilizadas y luego del parto, si el RN es Rh (+) con test coombs
directo (-) → nueva dosis de profilaxis, dentro de las 72 horas post parto.
o En la primera mitad del embarazo en caso de aborto, embarazo ectópico, embarazo molar,
hemorragia y post exploraciones obstétricas invasivas como amniocentesis o exploración de
vellosidades coriales.

Causas principales de sangrado durante el embarazo temprano

• Patología vaginal, cervical o uterina, por ejemplo: pólipos, cervicitis, enfermedad del trofoblasto
• Síntomas de aborto o aborto
• Embarazo ectópico
• Implantación del embarazo es un diagnóstico de exclusión porque a veces cuando esta la implantación
se produce por la implantación del embarazo y esto no es patológico, es normal y por eso se excluye

Evaluación:
Muchas veces la etiología exacta del sangrado del primer trimestre del embarazo no se puede determinar. El
objetivo de la evaluación debe ser llegar al diagnóstico si esto es posible, o, en su defecto, descartar patologías
de mayor gravedad como el embarazo ectópico. Los pilares en la evaluación de esta patología son la historia
clínica, el examen físico, la ultrasonografía y la monitorización de la fracción sub-beta de la hormona
gonadotrofina coriónica humana (sub-B-HCG). Según los resultados de la evaluación se decide el manejo.
Pacientes con sangrado abundante, similar a una menstruación deben ser evaluadas con hemograma. Si se
trata de pacientes Rh (-) no sensibilizadas deben recibir la profilaxis con inmuno globulina anti Rh, salvo que la
causa del sangrado sea claramente no de origen fetal ni placentario, como por ejemplo una laceración vaginal,
un pólipo del cuello uterino.

Ante un sangrado leve o moderado siempre se debe evaluar el estado general y magnitud del sangrado,
determinar posible shock hipovolémico y manejar mediante vía venoso para reponer el volumen e intervenir
para controlar la hemorragia

Pilares de la evaluación
• Historia clínica
• Examen físico
• Ultrasonografía
• Monitorización de la fracción sub beta de la horma GHC. Esta va aumentando, si tenemos un aborto
esta no se ira duplicando por ende el resultado será mucho menor si fuera un embarazo normal.
• Hemograma y Rh: si es Rh – no sensibilizada deben recibir profilaxis con Ig

Aborto espontaneo: complicación más frecuente

Se le llama aborto a la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable.
OMS: se considera aborto a un feto que tenga una edad gestacional < a 22 sem o que pese menos de 500 g.

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• Entre el 8% a 20% de los abortos espontáneos ocurre antes de las 20 semanas. 2/3 o el 80% de estos
ocurre antes de las 12 semanas.
• 13% a 26% de embarazos subclínicos se pierden.
• Por lo tanto, alrededor del 50% termina en aborto espontáneo.

Factores de riesgo
• Edad materna (entre 41-45 años el riesgo es de un 80%) principal causa
• Aborto espontáneo previo
• Tabaco: > 10 cigarros diarios.
• Consumo de alcohol
• Consumo de cocaína
• Enfermedades maternas crónicas
• Concepción luego de 3-6 meses después de un parto
• Embarazo con DIU
• Infecciones maternas: fiebre
• Antinflamatorios no esteroidales
• Toxinas
• Anomalías uterinas congénitas

Etiología
Un tercio de los abortos espontáneos que ocurren hasta las ocho semanas de edad gestacional son huevos
anembrionados (no se encuentra embrión ni saco vitelino dentro del saco gestacional). En los dos tercios
restantes el embrión que se encuentra es anormal, dismórfico o demasiado macerado como para realizar un
examen. Tanto los huevos anembrionados como los embriones anómalos se pueden relacionar con anomalías
cromosómicas, así como con el consumo de sustancias teratógenas.

• Anormalidades cromosómicas: trisomías autosómicas, monosomía X, trio o

Causas Ovulares tetraploidía
• Producen aborto precoz y son el 60% del total
• Endocrinas: patología tiroidea, diabetes, disfunción lútea
Causas Maternas • Anomalías uterinas: incompetencia cervical, miomas, malformaciones
• Inmunológicas: anticuerpos antifosfolípidos
• Infecciones virales
• Intervenciones quirúrgicas abdominales
Causas ambientales
• Exposición a radiaciones
• Ingestión de drogas
*Cerclaje: incompetencia cervical

Amenaza de aborto
Se llama amenaza de aborto a la metrorragia de cuantía variable durante la primera mitad del embarazo, a
través de un cérvix cerrado, que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico, y ocurre en una
gestación potencialmente viable
• Cérvix cerrado
• Ocurre entre las 7-11 semanas
• Se denomina amenaza porque se distingue actividad cardíaca en el embrión
• Ente el 90% a 96% de estos embarazos llega a término (generalmente hay pequeños desprendimientos
de placenta y se hace reposo absoluto)
• Al momento de presentación del sangrado es necesario distinguir si se trata de una gestación
potencialmente viable (amenaza de aborto), o de una gestación no viable (huevo anembrionado o
muerte embriofetal), ya que evidentemente el manejo será distinto

Diagnóstico amenaza de aborto: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico hipogástrico.
No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Al examen físico la
paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos
significativos. En la especuloscopía se observa sangre que escurre a través del cérvix uterino. Al examen pélvico
bimanual se constata un cuello uterino con el orificio cervical interno cerrado y un útero globuloso, aumentado
de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente.

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Diferenciar entre amenaza de aborto y huevo anembrionado

• Si se detecta un saco gestacional de 2 a 3 cm y el embrión no es visible se debe repetir la ecografía en 2
semanas (si vuelve a no aparecer embrión y el saco arrugado será huevo anembrionado)
• Si la BHCG es mayor a 1800 mUI/ml se debe ver el saco gestacional en la ecografía transvaginal.

Manejo: Amenaza de aborto

• Ecografía para verificar vitalidad del embrión o feto.
• Reposo absoluto: reposo en cama y abstinencia sexual hasta cese del sangrado.
• Buscar causa: realizar exámenes para pesquisa de infección y ECO
• Manejo del dolor
• Valorar estado general en relación al sangrado
• Acompañamiento emocional

Aborto inevitable
• Pacientes con amenaza de aborto que presentan OCI dilatado. Importante diferenciar de incompetencia
cervical.

Signos ecográficos de mal pronostico

• Saco gestacional de bordes irregulares
• Tamaño de saco discordante con EG
• Reacción decidual: halo blanquecino y ecorrefrigerante en los bordes de saco
• Desprendimiento ovular
• Ausencia de embrión en saco de 10 mm en ECOTV corresponde a huevo anembrionado
• Ausencia de LCF

Tratamiento
• Hospitalización
• Vía venosa permeable
• Uso de analgésicos y sedantes según necesidad
• Esperar la expulsión del feto que normalmente ocurre en horas
• Legrado uterino ya que en embarazos de más de 8 semanas la retención de tejido ovular es alta
• Pacientes Rh negativo profilaxis con inmunoglobulina anti Rh

Aborto completo
Es la expulsión total del embrión o del feto y de las mb ovulares, desde el punto de vista clínico se identifica
por que desaparece el dolor y sangrado activo. Al examen se palapa el útero pequeño y bien contraído y orificio
cervical externo cerrado.
• Expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares
• Desaparece el dolor y el sangrado activo
• Se palpa el útero pequeño
• Orificio cervical externo cerrado
• No se necesita mayor tratamiento

Aborto incompleto
• Expulsión parcial de los productos de la concepción
• Se distingue por la presencia de metrorragia con dolor cólico hipogástrico
• Eliminación de tejido ovular y/o fetal
• Al examen ginecológico el útero algo aumentado de tamaño con OCI dilatado.

Manejo
• Hospitalización
• VVP
• Solicitar hematocrito, grupo y Rh
• Legrado
• Paciente Rh negativa administrar inmunoglobulina anti Rh
• Si el sangrado es profuso se procede a legrado inmediato. Si no hay compromiso hemodinámico y el
sangrado es escaso el legrado se puede diferir hasta cumplir el ayuno (mínimo 6 horas)

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Aborto retenido
Muerte intrauterina del embrión antes de las 22 semanas, quedando retenidos los productos de la concepción
por un largo plazo. El diagnostico se hace porque hay una regresión de signos y síntomas del embarazo donde
se denomina silencio hormonal, porque todo lo que sentían estando embarazadas ya no lo sienten. La mayoría
de los casos constituye un hallazgo ecográfico. La US confirma el dx.
• Manejos: expectante (aborto se producirá), manejo médico y manejo quirúrgico

Manejo aborto retenido

• Manejo expectante: abortos menores de 13 semanas de EG, con estabilidad hemodinámica y sin signos
de infección
• Manejo medico: uso de misoprostol, donde hay eficacia de un 70-90% según dosis donde se usan 800
mcg vaginales o 600 sublingual, la dosis puede repetirse 24 horas después. Si la respuesta al tratamiento
medico es efectiva se realiza ecografía para evidenciar que no queden restos de aborto en la cavidad
uterina. Si se confirman restos debe realizarse un raspado uterino
• Manejo quirúrgico
- Legrado: sus complicaciones son una perforación uterina, adherencias uterinas, trauma cervical,
infecciones, disminuye el riesgo el uso de misoprostol 600 mcg vaginal, lo que permite la dilatación del
cuello uterino.
- Es recomendable previo al abordaje quirúrgico, administrar 4 a 8 horas antes del procedimiento,
misoprostol en dosis de 600 ug vaginal, lo que permite tener una dilatación del cuello uterino, con
menos riesgos de trauma cervical o perforaciones uterinas.
- Es adecuado en pacientes que no desean esperar o en casos en que la metrorragia es importante o
riesgo de infección.

Complicaciones del legrado

• Perforación uterina
• Adherencias uterinas
• Trauma cervical
• Infecciones
• Disminuye el riesgo el uso de misoprostol 600 mcg vagina previo al legrado, lo que permite la dilatación
del cuello uterino.

Aborto séptico
Secundario a aborto provocado en forma clandestina y sus complicaciones son causa significativa de morbilidad
y mortalidad
Otras causas:
• RPO de larga data sin manejo medico
• Embarazo con DIU in situ

Diagnostico
• Fiebre > 38°
• Flujo vaginal de mal olor
• Dolor pelviano y abdominal
• Movilización dolorosa del cérvix
• Sensibilidad uterina y anexial
• Infección por clostridium perfringes: ictericia, hiperestasis cutánea, mialgias.
La demostración de trauma del cérvix o en el fondo de saco orienta a maniobras abortivas.

Manejo
• Estabilización de la paciente
• Hemocultivo y cultivo endometrial
• Administración inmediata de AB de amplio espectro
• Los ATB se administran EV, hasta que la paciente complete 48 hrs afebril, luego ATB orales por 14 días
• Evacuación del contenido uterino luego de estabilizar a la paciente y comenzar el tratamiento ATB
endovenoso.

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Esquema ATB en paciente con aborto séptico

• Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 5 mg/kg/día EV se puede agregar Ampicilina 2 gr
cada 4 horas EV
• Ampicilina 2 gr cada 4 horas EV + Gentamicina 5 mg/kg/día EV + Metronidazol 500 mg cada 8 hr EV
• Levoflaxin 500 mg diarios EV + Metronidazol 500 mg cada 8 horas EV + Imipenem 500 mg cada 6
horas EV

Cuidados y consejo posaborto:

• En pacientes Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con inmuno-globulina anti Rh.
• Se aconseja que la paciente debe mantener descanso pélvico (abstinencia sexual y evitar uso de
tampones) por dos semanas posvaciamiento uterino. Tradicionalmente se recomendaba esperar tres
meses antes de intentar un nuevo embarazo, pero diversos estudios muestran que no existe mayor
riesgo en períodos intergenésicos más cortos. Cualquier método anticonceptivo puede iniciarse
inmediatamente completado el aborto.
• Sangrado moderado puede persistir por un par de semanas posaborto, pero se debe recomendar
consultar en caso de metrorragia intensa, dolor abdominal o fiebre. Normalmente el ciclo menstrual se
reanuda a las seis semanas, de no ser así se debe descartar un nuevo embarazo o, en forma más rara,
enfermedad trofoblástica o adherencias intrauterinas poslegrado (síndrome de Asherman).
• Los valores de sub-B-HCG normalmente se negativizan entre 2 y 4 semanas. Si se ha reanudado el ciclo
menstrual normal, no es necesario medirla.

Embarazo ectópico
• El huevo fecundado o blastocito se localiza en una
posición extrauterina, frecuentemente a nivel de
las trompas de Falopio (98%), pero también
puede ocurrir en los ovarios o cérvix. A veces se
ve en ECOTV.
• Frecuencia: 1/129 embarazos aproximadamente.
• Mortalidad: es la causa materna más frecuente de
muerte en el primer trimestre del embarazo.

Factores de riesgo
• Hábito de fumar
• Esterilización quirúrgica
• Embarazo ectópico previo
• Uso de DIU
• Fertilización in vitro (2-10%) por uso de Progesterona y Clomífeno, que interfieren la motilidad de las
trompas
• Enfermedades inflamatorias pelvianas
• Antecedente enfermedad por Clamidia y Gonococo
(*) Daño estructural de la trompa a nivel endotelial debido a procesos inflamatorios asociados a microrganismos
de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, peritonitis no ginecológica.
Formación de adherencias a estructuras vecinas.

Manifestaciones clínicas (triada clásica)

• Amenorrea
• Dolor hipogástrico
• Sangrado vaginal

Medición seriada de la BHCG

• En el embarazo uterino normal se duplicada cada 48 horas con un aumento mínimo de 66%
• En embarazo ectópico en mediciones seriadas existe una progresión anormal.

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Ultrasonido transvaginal
Se observa:
• Masa anexial extraovárica
• Embrión vivo en la trompa
• Anillo tubárico
• Masas mixtas o sólidas en las trompas.

El dx se basa en la clínica, US y medición de B-HCG

Tratamiento
• Embarazo tubario no complicado: tratamiento médico o tratamiento quirúrgico (cirugía laparoscópica).
Según la OMS, la cirugía laparoscó-pica y el metotrexate sistémico son las dos mejores opciones para el
tratamiento de un embarazo tubario sin complicaciones.

Tratamiento médico
• Se realiza en el 35%. Tiene como objetivo tratar de conservar la trompa funcional
• Administrar Metrotrexate (dosis única o múltiple por vía EV, IM o por inyección directa en el sitio de
implantación).
o Esquema más utilizado: 50 mg/m2 de superficie corporal por vía IM, 87% de éxito.
o Actúa como antagonista del ácido fólico, inhibiendo la síntesis de ADN y replicación celular.
o El tratamiento médico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcional.

Tratamiento quirúrgico
Puede consistir en una salpingostomía o ensalpingectomía, dependiendo la cirugía a realizar del estado de la
trompa involucrada y de la indemnidad de la trompa contralateral.
Las indicaciones para optar por el tratamiento quirúrgico por sobre la terapia médica son
• Inestabilidad hemodinámica
• Embarazo ectópico roto
• Embarazo intrauterino coexistente (en trompa y otro en útero).
• Masa anexial > 4 cm
• Falla de tratamiento médico
• Se realiza salpingostomía (parte de la trompa) o sapingectomia (extracción completa, masa > 4 cm)

Mola Hidatidiforme (enf. Trofoblástica)

La enfermedad o neoplasia trofoblástica gestacional es un conjunto de enfermedades tumorales que tienen su
origen en un huevo fertilizado, caracterizadas por una proliferación anormal del trofoblasto.
• Origen en un huevo fertilizado que se caracteriza por la proliferación anormal del trofoblasto
• Caso benigno: mola hidatidiforme
• Caso maligno: coriocarcinoma
• Fisiológicamente, el trofoblasto es propenso a la invasión y metástasis, pero rara vez este proceso llega a
la malignización. Está siempre asociada a un marcador tumoral, la hormona gonadotrofina coriónica
humana (HCG), la misma hormona que se produce en los embarazos normales y que va a determinar el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. En la actualidad, la enfermedad del trofoblasto
(ET) es considerada la neoplasia ginecológica maligna con mayores posibilidades de curación, debido a que
es un tumor muy sensible a los agentes quimioterapéuticos.

Clasificación
• Mola hidatidiforme completa: no se reconocen elementos fetales ni tejido embrionario.
• Mola hidatidiforme incompleta: presencia de embrión o tejido embrionario.

Signos clínicos
• Hemorragia genital presente en el 95% de los casos
• Expulsión de vesículas por la vagina (signo patognomónico)
• Hiperémesis gravídica en el 40% de los casos
• SHE precoz en el 20% de los casos
• Tamaño uterino > al esperado para la EG

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• Tumores ováricos bilaterales producidos por estimulación intensa de la hormona gonadotrofina coriónica
en los folículos ováricos en el 35% de los casos

El diagnóstico clínico presuntivo se confirma en no más de 50% de las

ocasiones. Los exámenes diagnósticos de apoyo son la ultrasonografía
transvaginal, en la que puede observarse una imagen característica de
trabéculas y quistes múltiples como “panal de abejas", y la medición
cuantitativa de la sub-β-HCG. La ultrasonografía ante la sospecha clínica y en
toda paciente con metrorragia de primera mitad, y sub-β-HCG muy elevada
orientan fuertemente al diagnóstico.

Tratamiento
• Vaciamiento uterino legrado
• Histerectomía considerada en mujeres > 40 años tienen 5 veces menos de probabilidades de requerir
quimioterapia y elimina el riesgo de futuros embarazos molares.
• Seguimiento del marcador de la hormona gonadotrofina coriónica, existe riesgo de enfermedad Metastásica
10% a 20% en molas hidatiformes completas y 5% en molas hidatiformes parciales.
- Si la enfermedad del trofoblasto es persistente se realiza quimioterapia, la más utilizada es el
metratroxate, si es metastizante se debe emplear quimioterapia asociada.

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ROTURA PREMATURA OVULAR

Se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana amniocorial antes del inicio del trabajo
de parto
Su causa se desconoce en la mayoría de los casos, la infección intraamniotica es la causa demostrable solo en
un 30% de los casos. Sus riesgos son la infección materna y fetal y es muy importante determinar si el riesgo
para el feto es mayor en el ambiente intrauterino o extrauterina, su contaminación es ascendente, viene desde
la vagina y pasa al feto por el LA.

Es muy importante considerar la EG la ausencia o presencia de trabajo de parto y el bienestar materno fetal

Prevalencia de la RPO
• Afecta 8-10% de los embarazos de 2 y 3T
• De estas 80% de los casos ocurre en embarazos de término
• 20% de los casos ocurren en embarazos de pretérmino
• 27% de los partos prematuros se deben a RPO, que es la principal causa de morbimortalidad perinatal en
Chile

Membranas ovulares
Las membranas ovulares están constituidas por amnios y corion. El amnios es una capa compuesta
de un epitelio simple, avascular, de origen ectodérmico. El corion contiene varias capas celulares
asociadas a una trama colágena muy prominente, rica en vasos sanguíneos, que se adhiere
estrechamente a la decidua capsular mediante varias glico-proteínas, entre las cuales destaca la
fibronectina oncofetal.
• Están constituidas de amnios y corion
• Amnios: capa de epitelio simple, avascular.
• Corion: compuesto de varias capas celulares, rica en vasos sanguíneos y colágeno.

Función de las membranas

Aísla el compartimiento fetal y amniótico de factores externos:
• De la población microbiana cérvico vaginal
• Existe interacción fisiológica con la placenta, miometrio y cuello del útero
• Origen a manifestaciones fisiológicas: parto de termino
• Origen a síndromes: TPP, RPM, insuficiencia cervical

Causas de RPO
• Mayoría de los casos desconocida
• Uncia causa demostrables: infección intraamniotica

Factores de riesgo
• Embarazos previstos con historia de RPO
• Infecciones de tracto genital (vaginosis bacteriana: gonorrea, clamidia
• Metrorragia de II y II
• Tabaquismo
• Consumo de café
• Cuello uterino corto < 25 mm en IIT
• PHA severo (polihidramnios)
• HTA
• Embarazo gemelar
• Malformaciones uterinas

Factores iatrogénicos
• Amniocentesis genética (1-2%)
• Fetoscopia (6-10%)
• Cerclaje electivo y de urgencia (2-65%)

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¿Como se diagnostica la RPO?

1. Historia clínica: perdida súbita y abundante e incontenible de líquido por las piernas, liquido
transparente. Síntoma clásico: perdida de liquido claro, de manera abundante con olor a cloro
2. Exámenes de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de líquido amniótico
escurriendo en forma espontánea. La maniobra de Valsalva y/o la movilización del polo fetal que ocupa
la pelvis materna pueden ayudar a visualizar este signo.
3. Especuloscopia:
- Observar el escurrimiento de LA por OCE
- Estimar el grado de dilatación cervical
- Descartar prolapso de cordón
- Evitar TV por riesgo de infección, a menos que la paciente se encuentre en trabajo de parto.
• Ante la ausencia de escurrimiento de LA se toman muestras desde el fondo del saco vaginal (test
diagnósticos adicionales). También se puede mover el polo fetal o pedir a la paciente que haga la
maniobra de Valsalva para ver si escurre LA.

Test diagnósticos adicionales

• Test de cristalización: consiste en la obtención de una muestra desde el fondo de saco vaginal, la cual
se deja secar sobre un portaobjeto. Con un microscopio en aumento menor o mediano debiera observarse
una arborización en hoja de helecho muy característica del líquido amniótico sensibilidad entre 90-95%.
Falsos positivos atribuibles a la presencia de semen, mucus cervical o huellas digitales en el portaobjeto.
• Test de nitrazina: se basa en el viraje en el color (de amarillo a azul) que sufre una cinta reactiva de
nitrazina expuesta a un líquido alcalino (pH mayor de 7). El pH normal de la vagina durante el embarazo
es de 4 a 5,5, mientras que el líquido amniótico tiene normalmente un pH de 7 a 7,5. Aunque el test tiene
una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar 20% y son la consecuencia de
contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antisépticas, gel para
ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
• Ultrasonido obstétrico: la observación de un volumen de líquido amniótico reducido o ausente apoya el
diagnóstico de rotura prematura de las membranas ovulares cuando la historia de la paciente es sugerente.
Sin embargo, deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios, tales como la restricción del
crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y las valvas
uretralesposteriores en fetos masculinos). Por otro lado, la presencia de un volumen normal de líquido
amniótico no necesariamente descarta el diagnóstico de rotura prematura de las membranas ovulares,
especialmente en pacientes con antecedente de polihi-droamnios. De hecho, cerca de la mitad de las
pacientes tiene al menos un bolsillo de líquido amniótico > 2 cm al ingreso.
• Inyección intraamniótica de índigo carmín o azul de Evans (1ml en 9 ml de solución fisiológica) asociado a
la presencia de un tampón vaginal para documentar el escurrimiento de la tinción hacia el tracto genital
inferior

Diagnóstico diferencial
• Leucorrea
• Incontinencia urinaria
• Eliminación de tapón mucoso
4. Normalmente con la anamnesis y examen clínico se resuelve la duda diagnostica

Complicaciones RPO
• Corioamionitis clínica
• Infección perinatal: otra de las principales complicaciones de la RPO. La infección uterina,
especialmente en el caso de RPPM es ascendente, es decir los gérmenes provienen de la vagina, desde
allí pueden infectar la interfase coriodecidual, el líquido amniótico o el feto (por deglución del LA
infectado). Las consecuencias perinatales de la infección son múltiples, causando depresión neonatal,
encefalopatía, distrés intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal. La respuesta inflamatoria fetal
es responsable de las consecuencias a largo plazo.
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Muerte fetal
• Complicaciones neonatales
• La prematurez es la principal complicación de la RPO y es inversamente proporcional a la EG. Mientras
menos EG más rápido ocurre el parto.

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Infección intramniotica y coriamnionitis clínica (se da en el 20% de los casos)

Es mas frecuente a edades gestacionales menores
• T° axilar >38 acompañada por dos o más los siguientes síntomas
5. Sensibilidad uterina normal
6. Secreción purulenta por el OCE
7. Taquicardia materna
8. Leucocitosis materna (> 15000 células/mm3)
9. Taquicardia fetal

DPPNI
Se da en el 2 a 5% de los casos de RPO
Signos y síntomas
• Metrorragia
• Contractibilidad o hipertonía uterina
• Compromiso fetal y/o materno
• Sepsis materna
• Infección puerperal
• Endometriosis en 1/3 de los casos

En el feto aumenta la morbimortalidad perinatal, dependiendo principalmente de la edad gestacional al

momento de la RPO

Causas principales de muerte fetal:

• Infección
• Prematurez
• Prolapso de cordón
• RCIU
• Ocurre en el 2% de los casos y la frecuencia es de un 1% cuando la RPO es después de las 24 semanas
y un 15% cuando es antes de las 24 semanas
• Hipoplasia pulmonar por oligoamnios severos > a 3 sem 80

Complicaciones Neonatales
• Neumonía
• Bronconeumonía
• Meningitis
• Sepsis
• Asfixia perinatal
• Todas derivan de la prematurez y la infección y la asfixia específicamente se relaciona con la compresión
del cordón y el DPPNI

Manejo de la paciente con RPO

Considerar
• Edad gestacional
• Ausencia o presencia de trabajo de parto
• Infección versus prematurez
• Bienestar materno/fetal

RPO antes de las 34 semanas el manejo es expectante y después de las 34 semanas el manejo es la interrupción
del embarazo

Manejo de la paciente con RPO > 34 semanas

• Hospitalización e interrupción del embarazo (70% de las pacientes iniciará T de P espontáneo a las 24 horas
post RPO).
1. Reposo relativo.
2. Control de signos vitales maternos cada seis horas.
3. Evaluación de la unidad fetoplacentaria con control obstétrico según presencia de trabajo de parto.

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4. Exámenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, proteína C reactiva,

cultivo-sedimento de orina, y opcionalmente muestras cérvico-vaginales). Un recuento leucocitario
mayor a 15.000, un hemograma con desviación a izquierda, o una reacción de polimerasa en cadena
elevada o en aumento deben hacer sospechar la posibilidad de un foco infeccioso uteroplacentario.
5. Inducción del trabajo de parto. Esta modalidad disminuye el riesgo de corioamnionitis clínica sin afectar
la tasa de cesáreas, y, además, es preferida por las pacientes (Hanna y cols., 1996). Usar misoprostol
u oxitocina según protocolos.
6. Cesárea según indicaciones obstétricas tradicionales.
7. Profilaxis de la sepsis neonatal por estreptococo grupo B según protocolo

Manejo de la paciente RPO entre las 32 a 34 semanas

• Hospitalización e interrupción del embarazo si existe evidencia de madurez pulmonar o de infección
intraamniótica.
• Se realiza amniocentesis (ver cantidad de surfactante en los pulmones), si esta no se practica se induce
madurez pulmonar con corticoides y se usan ATB.
• El embarazo se interrumpe a las 48 horas siguientes.

Antibióticos y corticoides entre las 24 y las 34 semanas

• Los ATB disminuyen la incidencia de distrés respiratorio, sepsis neonatal y la frecuencia de corioamnionitis
clínica de la madre.
o Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 10 días.
o Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg IV cada 6 horas x 48 horas, seguido por 5 días
de esquema oral Amoxicilina 500 mg cada 8 horas + Eritromicina 500 mg cada 6 horas
• Los Corticoides disminuyen la mortalidad neonatal y la frecuencia de las complicaciones neonatales graves.
o Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 veces o
o Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis
*Dexametasona en pacientes diabéticas, Betametasona puede alterar la glicemia.
La intervención más importante en las pacientes con rotura prematura de las membranas ovulares de 24-34
semanas es la administración de 12 mg de betametasona IM, repetidos a las 24 horas, para reducir la mortalidad
y morbilidad neonata

Manejo de la paciente con RPO entre las 24 y 32 semanas

• Hospitalizar
• Manejo expectante que permita al feto experimentar la maduración de sus órganos.
• Administración de corticoides para disminuir el riesgo de muerte y complicaciones asociadas a la prematurez
• Identificar de forma precoz signos de infección
• Identificar complicaciones en la UFP y maternas
• Ofrecer interrupción del embarazo en el momento más oportuno

Manejo de la paciente con RPO antes de las 24 semanas

• Alta complejidad y riesgo
• Alrededor del 50% de este grupo resuelve el parto dentro de los 7 días siguientes a la RPO
• Riesgo de infección materna, 50% de corioamnionitis
• Riesgo elevado de aborto tardío, muerte fetal, muerte del RN
o RPO antes de las 20 semanas, tasa de sobrevida de 10%
o RPO entre las 23 y 24 semanas, tasa de sobrevida de 60-70%
• Uso de ATB y corticoides al alcanzar las 24 semanas de gestación.
• Penicilina sódica 5 millones UI EV y luego 2,5 UI EV cada 4 horas hasta el parto.
• Ampicilina 2 gr EV y luego 1gr EV cada 4 horas hasta el parto.

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Protocolo de manejo en RPO

Conducta al ingreso de la paciente
Al momento del ingreso se deben realizar RBNE y ecografía para estimar volumen de líquido amniótico y peso
fetal. Se deben solicitar también hemograma, VHS, PCR, urocultivo y cultivos cervicovaginales; en caso de
fiebre, pedir hemocultivos para diagnosticar la condición materna.
• Hospitalizar a la paciente en unidad ARO
• Anamnesis, examen físico y realizar los test necesarios para obtener certeza diagnóstica
• Si el diagnóstico es dudoso hospitalizar con apósito genital estéril y deambulación para documentar el
escurrimiento de LA
• Entregar información acerca de la patología, riesgos, consecuencias y demostrar empatía hacia la paciente
• Evaluación materno fetal para descartar condiciones que sugieran la interrupción del embarazo
• Solicitar exámenes: ecografía, perfil biofísico, RBNE, recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva,
urocultivo y cultivo cervico-vaginales.
• No realizar tacto vaginal, por riesgo de infección.
*En que caso se realiza TV: cuando el bebé esta encajado (en T de P), uso de doble guante estéril y menos
TV.

Conducta con la paciente hospitalizada

• Control de signos vitales maternos cada 6 horas.
• Evaluar y cambiar apósito genital estéril cada 6 horas (características de la descarga vaginal: cantidad, olor
y color)
• Evaluación 2 veces por semana de signos precoces de infección y de la UFP: recuento de glóbulos blancos
elevado, proteína C reactiva elevada, PBF con oligoamnios y sin movimientos respiratorios, RBNE no
reactivo, debe vigilarse también si aparecen contracciones uterinas, DPPNI, compresión y prolapso de
cordón.
• Si existe sospecha de infección realizar amniocentesis.
• Corticoides y ATB desde el ingreso
• Si cambia el flujo vaginal se debe realizar una especuloscopía, si es hemático sospecha de DPPNI.
• Los Tocolíticos no están indicados en RPO excepto cuando hay casos de traslado a centro hospitalario.

Importante
• Situación de alto riesgo para la madre y el feto
• Desde el punto de vista emocional es una paciente muy vulnerable que está en riesgo de perder a su hijo/a.
• El rol de la matrona es de suma importancia desde el punto de vista clínico y psicológico.
• Se debe informar ampliamente a la paciente acerca del pronóstico de su embarazo, acerca del riesgo de
muerte intrauterina y neonatal y de las complicaciones a largo plazo.

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• Educar a la paciente y hacerla participar de los esfuerzos para evitar complicaciones, disminuirá el nivel de
ansiedad y angustia.
• Enseñarle a reconocer signos y síntomas claves (de alarma): aspecto de LA, reconocimiento de
contractilidad uterina, sensación febril y disminución de los movimientos fetales.

Condiciones clínicas que pueden complicar una RPO

• Cerclaje cervical: la RPO se da aproximadamente en el 38 -65% de los embarazos con cerclaje (suturar el
cuello para evitar partos prematuros en pctes con incompetencia cervical). Se relaciona con corioamnionitis
y aumento de mortalidad neonatal por sepsis. Extraer cerclaje inmediatamente si se presenta T de P,
metrorragia, corioamnionitis clínica.
• Lesiones herpéticas: vía parto cesárea.
• Embarazo gemelar.

Protección neuronal: Sulfato de Magnesio 5g (4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado 5% EV en 30 min

dosis inicial y luego 20 g de mantenimiento en 500 ml de suero glucosado al 5%, de 1 a 2 gramos hora y se
pasa 7 horas antes del parto. No hay consenso de carga y dosis de mantenimiento si hay que darla.

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ATENCIÓN OBSTÉTRICA CON UNA MIRADA DE RIESGO

Evaluación de riesgo materno – perinatal
• Riesgo: probabilidad de experimentar un daño, tanto para la madre como para el hijo
• Factor de riesgo: característica que, estando presente, se asocia con un aumento de la probabilidad de
experimentar el daño
• Indicadores de riesgo materno-perinatal: muestran la posibilidad de enfermar o morir tanto de la madre
como el niño, como consecuencia del proceso reproductivo
• Los más usados son:
o Mortalidad materna
o Mortalidad perinatal

Alto riesgo obstétrico y perinatal

• A.R.O: es aquel embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es subóptimo en comparación a un
embrazo normal
• Se estima que alrededor de un 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y
ellos son responsables de más de 80% de los resultados perinatales adversos.
• Se han desarrollados estrategias de prevención de complicaciones:
o Consejo preconcepcional
o Identificación de mujeres que necesitan mayor vigilancia y cuidados a través del control prenatal
o Derivación a niveles especializados de atención donde se enfocan mayores recursos tecnológicos,
humanos y económicos en el cuidado de su salud

Problemas más relevantes de salud reproductiva

• Relacionados con las siguientes áreas:
- Control de la fecundidad
- Mortalidad materna
- Mortalidad perinatal e infantil
- Prematurez y bajo peso al nacer
- Control prenatal y atención profesional del parto
• Determinado por múltiples factores de cada región:
- Gestión de recursos destinados a salud
- Gestión de la solución de sus problemas
- Desarrollo económico, social y sanitario de la región
- Legislación de los países sobre temas valóricos

Evolución de la natalidad y fecundidad

• En chile desciende a partir del desarrollo de los métodos de planificación familiar, en la década de los 60,
que trajo como consecuencia menor riesgo de morir y mayores envejecimientos de la población y de las
mujeres en edad reproductiva: < riesgo
• El aborto inducido era usado frecuentemente para regular el tamaño de la familia
• Actualmente se cuenta con fácil acceso a atenciones y métodos usados en el control de la natalidad: 54%
de la población (ADIMARK, 2017) son usuarios de algún método anticonceptivo
• Población que no usa MAC seria por:
- No tiene pareja: 20%
- No le interesa posponer embarazo: 5.1%
- No tiene riesgo de embarazo: 24.2% (Fuente: II encuesta de calidad de vida y salud, MINSAL)

→ ADIMARK 2017: El total de encuestados fue de 1709

- Corresponde a hombres y mujeres mayores de 18 años
- De los grupos socioeconómicos ABC1, C2, C3 y D
- El 54% de los chilenos usa anticoncepción

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¿Cómo nacemos en Chile?

“Uno de los factores más asociados con la reducción de la morbilidad y la mortalidad materna, es la atención
del parto por personal calificado”
• Chile tiene menos embarazos y partos en grupos de menor riesgo: de 20 a 34 años
• Ha habido un leve descenso de la natalidad en adolescentes (INE, 2020)
• Aumento de la natalidad en edad materna avanzada son grupos reconocidos de mayor riesgo
• Aparecen nuevos riesgos

Riesgos por gestación añosa

• Diabetes gestacional
• Abortos
• Hipertensión
• Cesáreas
• Partos prematuros

Mortalidad materna
• Es un indicador claro del nivel de desarrollo del país y se hace más evidente en países con mayor inequidad
en el acceso a los servicios de salud
• Gran impacto social y familiar
• Vigila la calidad de los sistemas de salud en los estados y países del mundo (OMS 2019)

Tasa de mortalidad materna

• Numero anual de muertes de mujeres por cada 100.000 niños nacidos vivos por cualquier causa relacionada
o agravada por el embarazo o su manejo (excluyendo las causas accidentales o incidentales)
• La TMM incluye las muertes durante el embarazo, el parto, o dentro de 42 días de interrupción del embarazo

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¿Dónde nos ubicamos?

¿De qué mueren las embarazadas en el mundo?

¿Qué pasa en Chile?

• Las enfermedades concurrentes al embarazo producen un tercio de las muertes maternas (causas
indirectas) vs 20% en el mundo
• Los síndromes hipertensivos son responsables de un 25% vs un 12% en el mundo
• El aborto y sus complicaciones, sería responsable de un 9% (13%) de las M.M: un tercio no tienen
especificada la causa, por lo que pudiera tratarse de abortos provocados inseguros
• De las muertes restantes, correspondería un misceláneo de hemorragias post parto, embolias o
tromboembolismo y embarazo ectópico, presente alrededor de 4.5% cada uno
• Sepsis puerperal estaría presente en un 3% de los casos reportados como factores causales de mortalidad
materna

¿De qué mueren las embarazadas en Chile?

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Mortalidad perinatal
• Mortalidad fetal tardía (mayor a 28 semanas de gestación) + Mortalidad neonatal precoz (menor de 7 días
de vida) / Mortalidad Perinatal
• En Chile 9,4% por cada mil nacidos vivos (MINSAL, 2019)
• Evalúa calidad de control prenatal, atención del parto, atención del recién nacido
• Principales causas: son las derivadas de la prematurez, malformaciones congénitas, asfixia perinatal e
infecciones

Causas de alto riesgo perinatal

• Prematurez
• Anomalías congénitas
• Restricción de crecimiento intrauterino
• Asfixia perinatal
• Embarazo múltiple

1. Prematurez
• Aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación y después de las 22 semanas, los 500 grs o los 25
cm de talla fetal (OMS)
• Causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal, presente en Chile en el 6% del total de
los partos (2005)
• Se atribuye a la prematurez el 75% de las muertes perinatales y el 50% de los problemas neurológicos que
presentan
• Según los autores (Morrison e Slattery, 2002) la prematurez se debería a:
- RPM en un 20 a 30%
- Parto prematuro idiopático en un 70 a 80%
- Parto prematuro por indicación médica en 20 a 30%

Factores de riesgo para parto prematuro

• Stress en el embarazo
• Fatiga ocupacional
• Sobre desnutrición uterina
• Factores cervicales
• Infección
• Patología placentaria
• Misceláneas
• Factores fetales

2. Anomalías congénitas
• Junto con la RCIU dan cuenta del 50-60% de la mortalidad fetal
• La ecografía ha permitido gran desarrollo de su diagnostico prenatal, lo que ha contribuido al pronóstico
postnatal:
o Intervenciones precoces intrauterina o postparto precoz
o Identificar aquellas incompatibles con la vida, de manera de limitar el tratamiento neonatal
• Evidente relación entre el suplemento con Ácido fólico en el embarazo y disminución de la ocurrencia de
malformaciones congénitas: 0,5 mg/día de un mes gestación hasta las 12 sem EG

3. RCIU
• Los fetos con RCIU presentan una mortalidad perinatal 5 a 10 veces mayor que la población normal (Perez
y col)
• Pueden presentar mayor probabilidad de asfixia fetal y neonatal, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia,
aspiración meconial y circulación fetal persistente
• La evidencia muestra en los fetos con RCIU, una incidencia del 30% de desaceleraciones tardías (MEFI III)
vs el 7% en niños AEG = Monitorización estricta es indipensable

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4. Asfixia perinatal
• Una de las principales causas de morbimortalidad del feto y RN
• Periodo de parto y expulsivo son considerados como los de mayor riesgo para la asfixia perinatal, desde un
punto de vista obstétrico
• Criterios esenciales para establecer diagnóstico de asfixia:
- Acidosis metabólica: pH < 7
- Apgar a los 5 minutos: 0-3
- Manifestaciones clínicas de encefalopatía neonatal
- Disfunción orgánica multisistémica

5. Embarazo múltiple
• Morbimortalidad aumentada de 3 a 7 veces en comparación a gestaciones únicas
• Principales causas de morbimortalidad:
- Gestosis e hiperémesis gravídica
- Preeclampsia
- Diabetes gestacional
- Anemia
- Parto prematuro
- Mayor incidencia cesárea
- Metrorragia postparto
- Depresión postparto
• Riesgo de morir 3 a 10 veces mayor en un gemelo que un niño producto de una gestación única: prematurez
(60%), bajo peso al nacer 10 veces mayor que uno único
• El 47% de las gestaciones múltiples presentan RCIU
• Peor pronóstico perinatal los embarazos monocoreales-monoamnioticos

Recomendaciones y conductas
→ Grados de recomendación
1. Recomendación fuerte: beneficio claramente mayor que el riesgo o existe evidencia indiscutible al respecto
2. Recomendación débil: beneficio y riesgo serian similares y/o inciertos
→ Grados de evidencia
a. Evidencia de alta calidad: obtenida a partir de estudios randomizados o evidencia irrefutable
b. Evidencia de moderada calidad: obtenida de estudios con algunas limitaciones
c. Evidencia de baja calidad: obtenida a partir de estudios observacionales, observaciones clínicas no
sistémicas

Consejo preconcepcional
• Recomendación 1B: toda mujer en edad fértil asista a una consejería preconcepcional. Identificación de
factores de riesgo para madre e hijo y tomar medidas correspondientes
• Recomendación 1ª: a toda mujer con deseo de embarazo, se le recomienda iniciar suplementación con Ac,
fólico para prevenir defectos del tubo neural del feto

Consejo en prematurez
• Recomendación 2C: pacte SPP debe ser evaluada por eco TV para medición de cérvix
• Recomendación 2C: se sugiere usar tocolitico en paciente con sospecha de parto prematuro
• Recomendación 1ª: todos los fetos entre 24 y 34 semanas de gestación en riesgo de parto prematuro
deben considerarse candidatos al uso de corticoides antenatales, salvo que el parto sea inminente
• Recomendación 1ª: se recomienda el uso de corticoides en aquellas mujeres que presentan rotura
prematura de membranas, en ausencia de signos clínicos de corioamnionitis

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Atención con mirada de riesgo

Factores biológicos
- Edad: adolescentes, madres añosas
- Enfermedades asociadas con el embarazo

Embarazo de alto riesgo

• Pronostico inferior a un embarazo normal: 20% de los embarazos
• Actividad por excelencia para detectar aquellos embarazos vulnerables sería el control prenatal:
- Determinar factores de riesgo
- Clasificación y derivación
• Control y seguimiento

Derivaciones por riesgo biológico

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Red de protección y cuidados de una embarazada de alto riesgo

• Donde se encuentra la trabajadora social o asistente, se trabaja en red con otros profesionales y niveles:
nutricionista, distintos especialistas

Desafíos para desarrollar 2021

• Rol de la matrona en nivel secundario y terciario con embarazadas de ARO
• Implicancias personales y familiares de una embarazada hospitalizada en una unidad de ARO
• Acompañamiento y vulnerabilidad
• Adquisición de destrezas en el cuidado de estas embarazadas y sus familiares

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ROL DE LA MATRONA EN LA ATENCIÓN DEL PARTO

→ Al ingreso
1. Atención al ingreso
• Seguridad y contención
• Diagnóstico de T de P: anamnesis, Ex clínico y obstétrico (Pesquisas)
- 3 CU/10 min al menos con 2 horas de evolución
- Borramiento 100% primigesta y 80% multípara
- Dilatación 2 cm en primíparas y de 3cm en multíparas
• Derivación
• Educación
• Registros: muy importante, es un instrumento legal y hay que ser muy cuidadoso. Lo que no se puso, no
se hizo

EN PREPARTO:
2. Atención en preparto
• Recepción y contención
• Anamnesis: completamos con lo que nos aporta la señora
• Control obstétrico
• Monitoreo intermitente: bienestar fetal, DU, LCF
• Plan de atención: en base a lo que hemos valorado
• Apego y acompañamiento: facilitar, empoderarlas, permitir, acoger, tratar, hacer lo que corresponde de
acuerdo a las necesidades de la usuaria
• Educación
• Tratamientos específicos: ATB
• Evaluación
• Registros

EN EL PARTO
3. Atención del parto:
• Recepción y contención
• Acompañamiento del parto
• Registros

EN EL POSTPARTO
4. Control obstétrico postparto
• Valoración y diagnostico
• Atención directa
• Educación y lactancia
• Favorecer el apego: refuerzo positivo muy importante
• Registros
• Derivación a puerperio

MBE
• De acuerdo a los conceptos aprendidos de la Medicina Basada en la Evidencia, muchas intervenciones en
Obstetricia y otras disciplinas medicas han sido evaluadas
• En la actualidad ya no se puede aceptar:
o Episiotomía rutinaria
o Una vez cesárea, siempre cesárea: es algo que se descartó totalmente, se le da siempre una prueba
de trabajo de parto
o Enema o rasurado sin consentimiento de la parturienta
o Fleboclisis a toda mujer en trabajo de parto normal
o No aplicar corticoides a una mujer con amenaza de parto prematuro

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Estudio
“Satisfacción de la mujer respecto al rol de la matrona/on en la atención del parto, en el contexto del modelo
de atención personalizada en chile”
• Carla Valdés1, Nicole Palavecino2, Loreto Pantoja3, Jovita Ortiz4, LorenaBinfa5
• 1 Matrona: licenciada en obstetricia y puericultura Universidad de Chile. Centro de salud familiar salvador
bustos
• 2 Matrona. Unidad de ultrasonografia. Unidad de medicina materno fetal. Hospital clínico San Borja de
Arriaran
• 3 Matrona licenciada en obstetricia y puericultura. Magister en salud pública. Escuela de salud pública de
la universidad de chile
• 4 Matrona. Licenciada en obstetricia y puericultura. Magister en salud reproductiva. Universidad de
concepción
• 5 Matrona. Magister en salud publica

Descripción
• Objetivo: describir la satisfacción de la mujer respecto al rol de la matrona/matron en la atención del parto
• Lugar: maternidad de santidad o de chile, perteneciente al sistema de salud publico
• Método: estudio cualitativo
• Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 14 mujeres chilenas, puérperas de parto vaginal, de entre 19
y 43 años, sin patologías asociadas
• Se llevo a cabo un análisis del contenido de los datos

Participantes
• Mujeres hospitalizadas en la Unidad de Puerperio de la Maternidad
• Criterios de inclusión:
o Presentaron partos eutócicos
o Cursaron con embarazos fisiológicos
o Estadía en la unidad de Preparto de al menos 4 hrs

Pauta de la entrevista
• Durante la entrevista, las mujeres expresaron
sus expectativas y la satisfacción con la atención
recibida por la matrona/matrón durante el
proceso de trabajo de parto y el puerperio
• En sus explicaciones, describen como buena
su experiencia cuando se sintieron
acompañadas, y que esperan que una matrona
sea competente en su quehacer profesional,
demostrando la suficiente seguridad técnica que
ayude a establecer una relación de confianza
para asistirlas ante la eventualidad de alguna
complicación que se produzca durante su
trabajo de parto y puerperio.

Resultados:
En el análisis de las entrevistas se valoraron cinco categorías:
1. Experiencia general del parto
2. La matrona/matrón: un profesional cercano y cómplice en el proceso
3. La matrona, un pilar en el manejo del dolor
4. Las habilidades comunicacionales y entrega de información
5. La matrona/matrón como ente de empoderamiento durante el parto

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Experiencia general del parto

• La compañía y el apoyo que entrega la matrona/matrón a lo largo de todo el proceso, se considera
determinante en su experiencia del parto
o “Fue buena porque tuve buena atención, unas niñas que eran estudiantes y la matrona estuvieron
siempre ahí (…), entonces tuve más atención, estuvieron siempre ahí, a mi lado, no me dejaron
sola”
• Otros de los factores que consideraron importantes es que el parto hubiera evolucionado de manera rápida
• Además, la concordancia del sexo del bebe con el sexo deseado por las madres también fue descrita como
un componente de la buena experiencia de parto

Factores determinantes como experiencia negativa

• Uno de estos es el sentimiento de soledad que puede experimentar la mujer frente a la despreocupación o
indiferencia que puede mostrar el profesional que se encuentra a cargo:
o “Muy tensa (…). Poca confianza hacia la primera matrona con la que estuve no había comunicación,
en el fondo el dolor lo pasé sola”
• El desconocimiento y la desinformación con respecto al dolor del parto, también influyó en la percepción
de la experiencia como negativa
• Este desconocimiento, es descrito por mujeres que viven por primera vez un parto normal, ya sea porque
es su primer embarazo o porque en su experiencia anterior el nacimiento fue por cesárea
o “Dolorosa. En mi primer embarazo yo tuve a mi hija por cesárea, y en una cesárea, como es
programada, no hay dolor, no hay dolor de contracciones, y de ahí ya eso fue lo peor que haya
pasado, las contracciones súper fuertes (…); durante ese periodo sufrí mucho, llore, fue una
Experiencia demasiado dolorosa.
• Es por esto, que la educación prenatal es muy importante

La matrona/matrón: Una profesional cercana y cómplice en el proceso

• Las mujeres destacan el apoyo y la contención emocional permanente de la matrona en su trabajo de parto
• Describen haber sido apoyadas emocionalmente mediante la compañía, la entrega de información y la
capacidad de motivarlas durante el proceso
• Se destaca también que la compañía de la matrona es muy importante cuando no está presente la pareja
o algún familiar
o “Si porque, como estaba yo sola, las matronas eran las únicas. Que me estaban apoyando en ese
momento, entonces para mí fue bonito igual, no me sentí tan solita”
• La capacidad de motivar a la mujer durante el proceso se consideró importante en la contención emocional,
ya que destacan que les ofrecía un estímulo en el trabajo de parto, y que las ayudaba a no darse por
vencidas frente al dolor y al cansancio, consiguiendo que se sintieran capaces de poder parir
o “Cuando yo ya no podía, porque ya no daba más del dolor y al cansancio, y sentía que me iba a
quedar dormida pujando, me decía: Vamos, ¡si eres fuerte! Entonces sentí su apoyo e incentivo
en todo momento.

No apoyo
• Por otra parte, se consideró que no existía apoyo cuando la matrona tenía un comportamiento marcado
por la indiferencia frente al dolor, lo cual afectaba en percepción de compañía, en la comunicación y en la
información, que esperaban se les ofreciera durante el proceso, por lo tanto, contribuía a aumentar sus
miedos frente al parto, sintiéndose poco comprometidas

Un pilar en el manejo del dolor

• Las mujeres consideraban que la influencia de la matrona en el manejo del dolor lo consiguieron a través
del apoyo emocional y físico, utilizando estrategias tales como:
o Guiar la respiración
o Compañía
o Distracción
o Realización de masajes
• Todo esto les permitió disminuir la percepción del dolor durante el parto
• La compañía y las frases de apoyo para reforzar sus capacidades las ayudaron a desviar el foco de atención,
percibiendo un menor dolor

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• El uso de técnicas de relajación contribuye en gran medida a disminuir la ansiedad presente, al verse
enfrentados por primera vez al proceso de parto

Habilidades comunicacionales y entrega de información

• La ayuda emocional de la matrona es importante para las mujeres
• Su presencia durante el proceso supone para ellas un verdadero apoyo: les da tranquilidad, hace que su
ansiedad disminuya y les permite gestionar el dolor y el sentimiento de soledad
• Esperan que la matrona sea amable, que les entregue información y que haya empatía frente a su situación;
es decir, que sea capaz de ponerse en su lugar, que entienda el dolor que está sintiendo y que en ese
contexto la apoye y comprenda
o “Lo más importante. Es que sea amable; Si es simpática y amable, uno se relaja durante el proceso”
o Es por esto, que es muy importante desarrollar habilidades blandas, vivir, relajarse, entregar
información de manera ama
• También destacan la capacidad de resolver inquietudes cuando la paciente así lo solicita, como un atributo
importante que debiera estar presente en las profesionales:
o “Ella me preguntaba si tenía alguna duda, porque ella primero me explico todos los procedimientos
que me iban a realizar, todo lo que le preguntaba ella me los respondía”
• Describieron una mala comunicación cuando existió cierta aspereza en el trato y cuando hubo indiferencia
frente al dolor. Si la matrona ignora sus peticiones e impone sus conocimientos, la mujer se siente sola y
desamparada.

La matrona/matrón como ente de empoderamiento durante el parto

• Las mujeres del estudio consideraron que, si las matronas facilitaban su autonomía e incentivaban el
empoderamiento durante el parto, conseguían generar sentimientos de confianza
• La mayoría describió que las matronas conseguían empoderarlas en el proceso de parto, al preguntarles
cuales eran sus preferencias ante determinadas acciones y al permitirles tomar sus propias decisiones,
respetando así su propia vivencia del parto (preguntarle que prefiere, sus preferencias, etc.)
• La participación de la matrona/matrón en la atención del parto sería importante no solo por la compañía
permanente y por el apoyo y la contención emocional y física que ofrece a la mujer, sino también porque
le permite vivir una mejor experiencia
• Ellas destacan a la matrona como una profesional altamente competente en la asistencia del parto, y
consideran fundamental su presencia para el buen resultado de este proceso, ya que confían en sus
capacidades

Conclusiones e implicancias para la matroneria

• El rol de la matrona es de gran relevancia en el parto, en primer lugar, porque el nacimiento de un hijo
marca la vida de una mujer y constituye una experiencia única e irrepetible, por lo que se hace necesaria
una completa preparación de los profesionales encargados de acompañar a la mujer en este proceso
• Esta formación debe ir orientada a competencias tanto técnicas como relaciónales, destinadas a otorgar
una atención de calidad basada en buen trato, apoyo emocional, acompañamiento, cercanía y entrega de
información veraz y oportuna
• La matrona debe favorecer la participación materna en la toma de decisiones, y permitir que la mujer se
sienta la protagonista de ese momento asegurando un estado emocional óptimo para el desarrollo del
vínculo con su recién nacido

Grandes desafíos para el futuro de la profesión

• Conociendo los beneficios de la M.B.E la pregunta lógica que se desprende es porque no se le usa en la
totalidad de la práctica clínica:
o ¿Por falta de conocimiento?
o ¿Por resistencia al cambio
o ¿Por dificultades en la implementación de las mejores prácticas?
o ¿Por autoritarismo de quienes ostentan el poder de decisión al interior de los servicios clínicos?

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PRIMER PERIODO DEL PARTO

Primer periodo: dilatación o de trabajo de parto
Desde: Inicio de la dilatación
Trabajo de Parto, comienza con:
• 3 contracciones uterinas en 10 minutos
• Más de 30 segundos de duración
• Por un período mínimo de dos horas.
Hasta: dilatación completa
• 10 cms. de dilatación del cérvix.
Dividida en:
• Fase Latente: dilatación <= 4 cm. (primeros 4 cm de dilatación, no tiene un promedio de velocidad
establecido, en algunas madres es más largo que en otras. Acá está terminando el borramiento e
iniciando la dilatación, acá el feto se está acomodando a posición de flexión que debe tener).
• Fase Activa: > 4 cms.
- Fase aceleratoria (5-8 cm)
- Fase desaceleratoria (9-10 cm). La tarea principal es el descenso de la presentación, es decir,
empieza a descender el feto por el canal del parto. Acá se frena un poco la dilatación.
• Sus molestias son variables y subjetivas.

Duración del parto

Fenómenos activos
1. Contracciones uterinas
2. Pujos maternos

Contracciones uterinas
Se inician alrededor de las 28 semanas, pero son imperceptibles. Estas
son las contracciones de “Braxton Hicks”, las cuales son indoloras,
menores a 20 mmHg de presión, por lo tanto, no se sienten, y sirven
para acomodar al feto que está flotando con líquido amniótico, el cual
después de las 28 semanas en el peak de líquido amniótico se empieza
a absorber. Y el feto se empieza a acomodar en está cavidad.
Cuando el feto es prematuro el polo más voluminoso es el polo
cefálico. Y con el pasar de las semanas va creciendo el cuerpo y la
cabeza se va achicando en función del cuerpo llegando a ser el polo
más grande el podálico. Para poder darse vuelta y girarse debe
flexionarse, esto es ayudado por las contracciones de Braxton HIcks,
así logra el feto quedar en posición cefálico.

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• Características de las contracciones

- Dolor/molestias
- Determinad actividad contráctil (>20 mmHg)
- Estiramiento del peritoneo
- Estiramiento del cérvix
• Condiciones que se tienen que dar: la triple gradiente descendiente en el fondo del útero. Se refiere
a que en el fondo del útero va a ser la propagación de arriba hacia abajo de contrataciones, esta va
bajando desde el fondo y después se devuelve y va desapareciendo en el sentido contrario, y la
gradiente de intensidad también va a ser más fuerte en el fondo del útero porque lo que queremos es
que esta intensidad mayor empuje todo desde arriba, haciendo que retraiga el cuello del útero y se
vaya hacia arriba.
• Por eso está triple gradiente incluye:
- Gradiente descendente de propagación
- Gradiente descendente de duración
- Gradiente descendente de intensidad

Recordar que todo esto debe partir en el fondo del útero, estas características se deben dar así para que las
contrataciones sean fisiológicas. Ósea si la CU parte de otro lugar que no sea el fondo, con otra propagación,
duración o intensidad a lo esperado es patológico y hay que tomarlo como signo de alarma. Esto se mide
palpando el abdomen. Las contracciones uterinas se producen en el fondo del útero

• Otros efectos de las contracciones:

- Detienen el flujo materno y placentario por lo tanto va a haber:
✓ Aumento presión arterial materna: (30 mmhg sistólica y 15 mmhg la sistólica) es muy
importante controlar PA de la mamá.
Considerar que al tomar PA tocar fondo del
útero para ver si está o no con contracciones
que altera la presión.
✓ Síndrome hipotensión supina esto pasa porque
se aplastan los grandes vasos. Por eso es
bueno que este lateralizada hacia el lado
izquierdo.
✓ Hipoxia fetal fisiológica, compensada con la
reserva fetal. Esto se da por que las
contracciones, contraen el útero por ende
también aplasta los vasos sanguíneos fetales,
haciendo que se comprima y no le llegue sangre por la placenta

Pujos maternos
• Son contracciones de los músculos espiratorios, la pared toráxica y pared abdominal (rectos anteriores,
oblicuos y transversos).
• Pueden ser espontáneos y dirigidos. Los espontáneos se dan como un reflejo, con las mujeres que
están sin epidural
• Aumenta la presión intraabdominal y de ahí a la pared uterina, en forma rápida y corta y aportan 60
mmHg a la ejercida por la contracción uterina, aumentando a 120 mmHg (48 de la CU y 12 del tono
basal). Esto ayuda a que salga él bebe.
• Durante cada contracción uterina, se producen en promedio 4 pujos espontáneos, de 5 segundos de
duración, con un intervalo de 2 segundos de duración.
• El deseo imperioso de pujar generalmente se da frente a la dilatación completa, provocado por la
creciente distención del canal del parto producida por una C.U.
• La anestesia suprime reflejo de pujo, desapareciendo los pujos espontáneos y por lo tanto para qué la
madre puje hay que prepararla.

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Pujos dirigidos
• Conducidos por profesional que atiende el parto (A. peridural). Cuando están con anestesia tienden a
ser dirigidos.
• Causa una elevación de la presión intrauterina de 50 a 100 mmHg.
• Se instruye a que se cierre la glotis y puje fuerte, mantenido y prolongadamente durante el mayor
tiempo posible. Esto se llama pujo en apnea
• Madre en apnea, dificulta el intercambio adecuado de Oxígeno fetal-materno y la eliminación de
desechos (CO2).
• Consecuencia “máscara equimótica” del parto, por aumento de la presión venosa y capilar materna al
elevar en forma prolongada, la presión tóraco-abdominal. Se da por tanto pujo prolongado.
• Puede producir mayor incidencia de bradicardias fetales y alteraciones hemodinámicas en la madre.

Hay 2 tipos de pujos:

- Apnea: Se instruye a que se cierre la glotis y puje fuerte, mantenido y prolongadamente durante el
mayor tiempo posible. El pujo debe canalizar toda la fuerza en la pelvis y periné por dónde debe salir
este feto, no debe pujar sin contracción porque se deben sumar las fuerzas.
- Madre en apnea, dificulta el intercambio adecuado de Oxígeno fetal-materno y la eliminación de
desechos (CO2). Este produce como consecuencia “máscara equimótica” del parto, por aumento de la
presión venosa y capilar materna al elevar en forma prolongada, la presión tóraco-abdominal. Puede
producir mayor incidencia de bradicardias fetales y alteraciones hemodinámicas en la madre.
- En espiración: Respira y al soplar puja al mismo tiempo. Esté es el óptimo, no trae consecuencias.
Protege de bradicardias y alteraciones hemodinámicas.

Fenómenos pasivos
1. Formación del Segmento Inferior (istmo)
2. Formación de la bolsa de las aguas
3. Borramiento y Dilatación del cérvix
4. Expulsión del Tapón Mucoso
5. Ampliación del Canal Blando del Parto
6. Mecanismos del Parto en general
7. Modificaciones plásticas de la cabeza fetal
Todos estos se dan como consecuencia de la acción de las contracciones uterinas

Formación del segmento inferior

• Se forma en la zona ístmica del útero
• Proceso gradual que se inicia en las últimas semanas de
embarazo, a partir de las 28 semanas con contracciones
de braxton hicks
• Cuerpo y fondo se contraen, el cérvix y el segmento
uterino no, por eso con cada contracción se va estirando
• Se adelgaza y es la zona ideal para la incisión de la
cesárea por menor vascularización y ausencia de
músculos.

Formación de la bolsa de las aguas

• Actúa como cuña dilatadora del cérvix
• Funciones de protección de la cavidad y feto en relación a ascenso de
gérmenes patógenos y trauma excesivo de la cabecita fetal en el parto.
Bebés que nacen sin está bolsita de agua, nacen con más problemas en
el amoldamiento de la cabeza, y el trauma de la cabeza sobre los huesos
de la pelvis puede terminar en algo patológico para el RN.
• Se rompe espontáneamente en el 75% de los casos (60% dil. completa)
• Este polo, con estas características, que se insinúa en el cuello, se denomina bolsa de las aguas.
• La bolsa de las aguas está constituida por el amnios por dentro y el corion por fuera.

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Lesiones materno-fetales por amniotomía precoz (ruptura de la bolsa de forma prematura)

• Altera el momento fisiológico de la ruptura de las membranas.
• Aumenta la bolsa serosanguínea y el cabalgamiento óseo del RN.
• Reduce oxigenación cerebral y PH sanguíneo del feto por aumento de compresión, la bolsa de agua
funciona como amortiguador
• Produce riesgo potencial de infección postparto y neonatal. Si tenemos ruptura de membranas con
mujer de más de 12 horas en trabajo de parto, se le ponen antibióticos. Antibióticos post 12 horas
rupturas de membranas.
• Aumenta la compresión de la cabeza fetal.
• Aumenta las desaceleraciones precoces en los LCF
• Facilita la oclusión de vasos umbilicales durante las CU (desaceleraciones variables). Las contracciones
uterinas en un feto producen cierto grado de hipoxia fetal, el mayor grado de compresión sobre el feto
puede producir desaceleraciones en el proceso de los LCF. Al agregar el factor estrés, cuando se le
compromete el estado de oxigenación al bebé le disminuyen los latidos, produciendo desaceleraciones
precoces que ocurren en directa relación con la contracción. Existen desaceleraciones patológicas: que
pueden ser tardías a la contracción, es decir, se mantienen en la contracción y la bradicardia aparece
posterior a esto. Si esto aparece en todas las contracciones es signo de sufrimiento o asfixia fetal. En
este caso la compresión del reflejo vagal puede producir compresiones. Las desaceleraciones variables
tienen más que ver con la compresión del cordón umbilical, que produce un grado de hipoxia, estas
pueden ser precoces o tardías.
• Hace más frecuente el uso de fórceps en partos de bajo riesgo.

Borramiento y dilatación del cuello (paralelo entre primípara vs. Multípara)

La imagen de la izquierda representa a las primíparas, dónde primero se produce un borramiento completo y
luego la dilatación.
La imagen de la derecha muestra a una multípara, donde se produce borramiento en conjunto con dilatación.

Dilatación: Es la separación del cuello.

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Expulsión del tapón mucoso

Es una mucosa que las madres pueden ver al pasarse un confort por los genitales.
Esté se encuentra ubicado en el canal endocervical.
• Barrera fisicoquímica e inmunológica. Evita la entrada de microorganismos al interior del canal
• Compuesto por gel hidratado, con 90% de agua y resto glicoproteínas
• En nulípara se pierde en etapas avanzadas de dilatación. normalmente no se pierde antes, por lo tanto,
si la paciente lo menciona puede ser qué esta está con contracciones y se encuentre en trabajo de
parto.
• En las multíparas a veces antes del parto, ya qué tienen un cuello más dilatado, aclarar qué esto NO
es signo de parto.
• En el canal endocervical hay glándulas qué siguen produciendo tapón mucoso, entonces nunca qué
pierde por completo.

Ampliación del canal del parto

Todos los tejidos blandos también se amplían
• La vagina, el anillo himeneal, la vulva y el periné se distienden, de acuerdo al descenso de la
presentación y la bolsa.
• Al final del parto cede el diafragma muscular formado por Los elevadores del ano y los isquicoxígeos.
Estos músculos como qué ceden al final del parto, se relajan al máximo
• Se produce la retropulsión del coxis. Al avanzar la cabeza como qué se sale el coxis, esto amplía el
canal de parto para permitir la salida del fetal.

Modificaciones plásticas de la cabeza fetal

• Modelado cefálico de la cabeza fetal: moderado, asociado a rotura
prematura de la bolsa. (Son habituales en el trabajo del parto)
- Bolsa serosanguinea o Caput succedaneum. edema del cuero
cabelludo dado por todo esté trauma o permanente traumatismo qué
significan las compresiones de los huesos de la pelvis sobre la cabeza
del bebé
- Desalineamiento óseo moderado. Breve cabalgamiento óseo

Puede ser patológico; frente a mucho traumatismo se produce un traumatismo

en un lado, produciendo una especie de cefalohematomas, produciendo una acumulación de sangre en el
periostio. Se forma un hematoma sobre el huesito. La gran diferencia es qué la bolsa serosanguínea es edema
y se va a ir, mientras tanto en el cefalohematomas tenemos presencia de sangre. Además, a la bolsa
serosanguínea es en la piel, mientras el último es el periostio.

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Diferencia bolsa serosanguinea y cefalohematoma del RN.

Mecanismos del parto en general

1. Acomodación al estrecho superior de la pelvis, cuya tarea será disminuir su volumen: FLEXIÓN máxima
(esto ocurre gracias a las contracciones porque se está apretando para acomodarse al estrecho superior
de la pelvis)
2. Encajamiento y descenso por el canal pelviano, cuya tarea será penetrar progresivamente en el canal
pelviano: DIAMETRO OBLÍCUO (una vez acomodado esté se busca encajar y descender por el canal
pelviano para penetrar, de forma oblicua, debido a que esté es el qué le da más movimiento).
3. Rotación intrapélvica de la presentación, cuya tarea será alinearse con el diámetro pubocoxígeo o
anteroposterior: ACOMODACIÓN AL ESTRECHO INFERIOR. Al ir bajando está rota para alinearse con
el estrecho inferior de la pelvis, esto es el diámetro pubocoxigeo, esto permite los mejores movimientos
para salir, una vez lograda está alineación viene el desprendimiento
4. Desprendimiento, cuando la presentación traspasa el estrecho inferior de la pelvis: FLEXIÓN MÁXIMA
=> DEFLEXIÓN => DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA => RESTITUCIÓN EXTRAPELVIANA primero
hay una flexión máxima, luego una deflexión, luego de desprender la cabeza y por último viene una
restitución extrapelviana, posición que permita qué pueda salir el resto del cuerpo.

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PRIMER PERIODO DEL PARTO

Evaluación y manejo
Contenidos
• Valoración y diagnóstico
• Evaluación del Trabajo de Parto
• Manejo y Conducción → acompañamiento
• Conductas y Rol de la matrona

Valoración:
• Lenguaje claro
• Ambiente cálido
• Motivo de consulta
• Signos Vitales
• Anamnesis próxima y remota
• Análisis del Carnet de Control Prenatal
• Examen Físico General y Segmentario
• Control Obstétrico y Monitoreo fetal
• Examen Ginecológico, el tacto se hace siempre a menos que este sangrando.
• Exámenes complementarios

Diagnóstico de trabajo de parto

Contracciones uterinas rítmicas:
• Intervalos idénticos cada 5 minutos
• Al menos de 2 horas de evolución, si lleva media hora tiene que esperar en su casa hasta tener 2 horas
como mínimo.
• Molestia variable según la persona
• Frecuencia de 3 contracciones/10 minutos.
Modificaciones cervicales;
• Borramiento del 100% en Primíparas, no se debe sentir el cuello y 80% en Multíparas
• Dilatación mayor de 2 cms. en Primíparas y de 3 cms. en Multíparas
Si no cumple con los criterios descritos, se llama “pródromos de trabajo de parto” es como amenaza de
trabajo de parto.

Conductas
En pródromo de trabajo de parto
• Sin patología
• Evaluación UFP conforme, es decir un RBNE reactivo que dura 20 minutos, donde tiene al menos dos
movimientos con aceleraciones de 15 por min en los LCF. Otra condición que se tiene que dar para
estar reactivo la FC basal tiene que estar en un rango de 110 a 160 lpm. Esto no es plano como en el
adulto, de repente tiene ciertas irregularidades que se consideran normales. Debe haber una
variabilidad de más menos 5 latidos por min.
• Derivación al hogar – CESFAM
• Educación consulta SOS

Educación maternal
• Aúna los componentes emocional, afectivo, cognitivo y comportamiento del dolor
• Propone entrenar a la mujer para proporcionarle información sobre el desarrollo del parto y reducir su
angustia
• Incluye adquisición de técnicas de relajación, control respiratorio, distracción, visualización,
focalización, apoyo psicológico.
• Permite mejorar la vivencia del parto y el posterior vinculo

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Conductas: en trabajo de parto

• Hospitalizar
• Llenar ficha Prenatal y Ficha del Recién Nacido
• Ordenes de exámenes rutina y faltantes: VDRL, Grupo y RH, Chagas y VIH vigente
• Firmar consentimientos: Atención de parto y GES anestésico
• Contención e información clara
• Educación a la pareja o acompañante significativo
• Traslado a Prepartos

Ya en Unidad de Prepartos
• Recepción
• Análisis de ficha
• Acomodación en unidad, verificar brazalete
• Valoración de bienestar fetal, se auscultan latidos y se aprovecha de hacer un examen físico
paralelamente. Hacer maniobras de Leopold para ubicar el foco de mayor auscultación que siempre
será donde está su hombro izquierdo.
• Vía venosa y S.Ringer
• Toma de exámenes
• Contención y Educación
• Control Obstétrico
• Facilitar compañía significativa
• Registros
• Plan de matronería en base a las condiciones de la madre.
• Evaluación médica S.O.S.

Periodo de dilatación
• Fase latente: hasta los 3 cms. de dilatación cervical en Primigesta (Pg) y los 4 cms. en Multíparas.
• Fase activa:
- Fase Aceleratoria desde los 3 a los 8 cms.: Predomina la dilatación del cérvix. Lleva un ritmo más
menos parejo de 1 cm por hora, y de ahí se enlentece pasando a ser la fase desesaceleratoria
- Fase Desesaceleratoria de 8 a 10 cms: Predomina el descenso de la presentación.

Cuidados generales en trabajo de parto

Control de dinámica uterina
• Manual
• Monitor electrónico

En trabajo de parto espontáneo y eutócico debe controlarse cada 1 hora, si usa oxitocina el control es cada 30
min.
• La mano debe ir colocada suavemente en el fondo del útero, cuidando que no estimule la pared uterina
y percibir los cambios de tono.
• Se puede valorar frecuencia, duración, relajación y en forma subjetiva la intensidad.
• Evaluar Triple Gradiente Descendente: debo tener tres características, que la contracción parta en el
fondo de útero que luego va bajando por el útero y también es el último lugar que se relaja.

Alteraciones por la triple gradiente descendente

• Inversión de gradiente: contracciones del segmento inferior mayores a las contracciones del cuerpo
del útero. Al contraerse el útero no va a producir dilatación, sino que solo se va a apretar y no va a
haber ningún avance, en cambio sí se contrae desde el fondo hará que el feto vaya descendiendo. Esto
se arregla aplicando oxitocina 5 unidades internacionales en 1 cc

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Cuidados generales del trabajo de parto

Control de bienestar fetal
• Sonicaid
• Pinard
• Monitor electrónico

Control del LCF

• Frecuencia normal: Entre 110 y 160 latidos por minuto: taquicardia - bradicardia
• Debe auscultarse antes, durante y después de cada C.U.
• También se ven influenciados por la posición materna.
• Desaceleraciones precoces, variables y tardías: MEFI 1-2-3
• Monitorización intermitente de la parturienta fisiológica. No es necesario tener todo el rato a la mujer
conectada al monitor, si la paciente tiene algún problema si se tiene todo el rato con monitor

Monitorización electrónica fetal → MEFI alterado

Diagnóstico de la causa de alteración:
- Tacto vaginal
- Vigilancia dinámica uterina
- Vigilancia hemodinamia materna
Reanimación fetal
- Lateralizar a la paciente
- Suero ringer a chorro, puede ser que no esté hipotensa, pero esto ayuda para aumentar la volemia
y llegue más rápidamente a la placenta
- Suspender BIC oxitócica
- Tocolisis de emergencia

Cuidados generales
Supervisión de avance del trabajo de parto
• Tacto vaginal
• Evaluación clínica

Evaluación progresión del trabajo de parto

Tacto vaginal: mano más diestra ingresa a la vagina. Siempre resguardar la
intimidad de la madre, mantener tapada la zona de la pelvis, cerrar cortinas,
avisarle a la paciente y explicar lo que haremos.
Antes de introducir dedos miro genitales, si la mujer esta avanzada puede ser
que encuentre abundante tapón mucoso. Al meter dedos veo la posición del
cuello, ubicación, consistencia (si esta duro o blando) y después veo longitud y
dilatación. Otro aspecto que evalúo es la presentación fetal, y ver si están
membrana integras tocando con mucho cuidado para no romperlas. Y veo el
grado de encajamiento.

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Evaluación del descenso de la presentación

Planos de Hodge
• 1er plano de Hodge: desde el promontorio
al borde superior del pubis
• 2do plano de Hodge: borde inferior del
pubis y paralelo al 1er plano
• 3er plano de Hodge: a nivel de las espinas
isquiáticas
• 4to plano de Hodge: a nivel del cóccix
Planos de Lee
• Tomas como punto cero las espinas
isquiáticas.
• Espina -4
• Espina -2
• Espinas 0
• Espinas +4, acá cuando es primípara se pasa a partos

Comparación Lee y Hodge

Descenso en espinas

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Variedad de posición
Hay diferentes puntos de referencias:
- Bregma
- Lambda u occipucio (este es nuestro punto de
referencia ya que si está bien flectado se toca la
fontanela posterior). Esto ya se hace con la bolsa
rota. Y según donde la tocamos sabremos como
está posicionado nuestro feto.

Cuidados generales
Evaluación del estado general de la madre:
• Evaluar satisfacción de sus necesidades

Alimentación en el trabajo de parto

• El ayuno sigue siendo una propuesta por parte de los profesionales, para mantener el estómago vacío
y evitar por tanto el riesgo de aspiración frente al eventual uso de anestesia general, pese a que este
tipo de usos es muy escaso.
• Esta práctica podría responder a lo que se ha descrito como un retraso cultural, donde un patrón
determinado persiste a lo largo del tiempo a pesar de que las razones hayan desaparecido.
• La baja prevalencia de consumo también señala el olvido por parte de los profesionales, del potencial
efecto estresor que significa para la embarazada
• Las madres en trabajo de parto se enfrentan a un incremento en la necesidad de energía, similar al de
un atleta en competencia por lo tanto las calorías consumidas previo al ingreso deben ser consideradas
como un parámetro basal al momento de evaluar a las mujeres que inician trabajo de parto.
• Existe una regulación natural a medida que avanza el trabajo de parto, con una disminución
progresiva y espontánea del consumo de comida; además las preferencias de las mujeres son
fundamentalmente hacia el régimen líquido y el consumo se presenta incluso después de episodios de
náuseas y vómitos.
• La autorregulación de la ingesta disminuye en la mujer el nivel de estrés y provee un sentimiento de
autocontrol.
• Anestesistas del área obstétrica señalan que una política rígida de "nada por boca" en trabajo de
parto no es apropiada y que por lo menos agua o alimentos livianos deben ser permitido.
• Las políticas de restricción oral en base a hechos ocurridos en la década del 40 no tienen sustento en
la actualidad dado los cambios producidos en la práctica obstétrica, por tanto, surge la necesidad de
analizar y reflexionar en torno a la importancia de reconsiderar el trabajo de parto como un proceso
normal y entregar cuidados a la embarazada basados en investigaciones y no tan sólo en tradiciones.

Evaluar dolor: EVA

• Preguntar por molestias
• Puntuación EVA
• Observar estado general
• Evaluar conveniencia movilizar pelvis
• Anestesia posterior a medidas de contención antiálgicas
• Preparación preanestésica
- Vía venosa
- Consentimiento informado
- Educar procedimiento
- Monitorización de S.V.
- Posicionar a la madre

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Dolor
• Experiencia individual, evoca una emoción y esta es de desagrado
• El dolor tiene una dimensión física, de acuerdo al modelo neurofisiológico: MECANISMO REFLEJO que
produce una respuesta de retirada o aislamiento del foco.
• También tiene una dimensión afectiva, en que el estímulo doloroso es interpretado de acuerdo a la
interacción de muchas variables afectivas, motivacionales, sociales, culturales, etc...
El dolor de parto tiene una entidad especial: entre otras características, es un dolor no asociado
a una patología y con un fuerte componente emocional.

Recursos para trabajar el dolor

• Dar herramientas para mejorar afrontamiento dolor y ansiedad
• Autonomía y libertad elección del control del dolor
• Diferentes enfoques en el tratamiento del dolor
• Incluir todas las opciones existentes
• Fomentar medidas de alivio y confort
• Se puede tener una experiencia positiva usando otros métodos para controlar el dolor.

Movimiento y cambio de posición

• Posición supina afecta al flujo sanguíneo del útero
• Posiciones verticales disminuyen la percepción del dolor
• Movimientos rítmicos aumentan la tolerancia al dolor de la contracción
• Mayor grado de satisfacción
• Menores requerimientos analgesia farmacológica.
• Disminuye el dolor y mejora la perfusión uterina, la actividad contráctil y el descenso y rotación fetal
• Se modifican las dimensiones de la pelvis (3-8mm)
• Dotar con mobiliario adecuado (sillones, mecedoras, cojines, pelotas, pasillos)
• Pelota de partos: excelente ayuda para el movimiento, la estabilidad y la relajación
• Permite balancearse sin esfuerzo y mantener pelvis libre
• Facilita el encajamiento y disminuye dolor por estimulación mecanorreceptores en las articulaciones

Eliminación
• La diuresis está disminuida, mayor excreción de H.antidiurética?
• Mayor motilidad intestinal al inicio del Trabajo de Parto por acción de prostaglandinas
• Innecesario el enema intestinal, menos aún sin autorización de la madre.
• Precaución con globo vesical post anestesia peridural, que impida descenso de la presentación y
enlentezca evolución del T de Parto.
• Siempre permitir evacuación vesical preanestesia.
• Permitir deambulación y acceso al baño en lo posible

Indicaciones del R.A.M (rotura membranas)

• Necesidad de observar las características del líquido amniótico
• Inicio de una prueba de trabajo de parto
• Colocación de electrodo cefálico en embarazadas de alto riesgo
• Obtener descenso y/o apoyo cefálico en caso necesario
• Optimizar la dinámica uterina

Registrar: todo lo que no se escribió es porque no se hizo

Cuidados del primer periodo

• Asegurar ambiente de tranquilidad y respeto
• Colaboración en la satisfacción de Necesidades Básicas
• Evaluación de la UFP: L.C.F y D.U.
• Monitorizar según necesidad
• Control de Signos Vitales según patología

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• Vía venosa SEGÚN NECESIDAD: solución y sitio de punción

• Favorecer el Vínculo Seguro
• ACOMPAÑAMIENTO
• Actividad y Postura: PELVIS EN MOVIMIENTO
• Registros
• Partograma
• Evaluación del dolor: EVA
• Evaluación del avance del T.de P.
• Educar sobre el proceso vivido.

Traslado a partos
• Registros
• Coordinación con Neo
• Pareja o acompañante presente
• Información a la paciente, brindando seguridad y refuerzo (+)
• Verificar bienestar materno-fetal
• vía venosa permeable.
• Ambiente humanizado, respetuoso y seguro

Distocias (problemas) del trabajo de parto

Se entiende por el progreso lento o nulo del trabajo de parto:
• Fase latente prolongada
• Falla en la progresión del trabajo de parto: fase activa
• Parto precipitado
• Desproporción céfalo pelviana

Estrategias intrapartos para disminuir el riesgo de distocia

• Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer.
• Posición maternal: La posición semisentada o de pie, ha demostrado ventajas en relación a la
posición acostada (reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía). Idealmente sentada
sobre un balón kinésico
• Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para
la parturienta. Deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar acompañamiento continuo,
especialmente aquel significativo para la paciente.
• Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular, pareciera disminuir la tasa de oxitocina
necesaria y de cesárea en trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).
• Anestesia regional: El uso juicioso de la anestesia regional, demostró que no aumenta la tasa de
cesárea ni distocia.

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COMPLICACIONES DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO

Primer periodo: fase de dilatación y modificaciones del cuello

1. Fase latente prolongada

• Presente en el 0,3% a 4% de las embarazadas
• Todavía no inicia el trabajo de parto, está en la fase prodrómica de muchas contracciones, pero no hay
dinámica ordenada ni modificaciones cervicales
• Se da mucho por estrés en las nulíparas: en nulíparas hablamos de una fase prolongada cuando lleva mas
de 20 horas con contracciones y todavía no tiene las características para pensar que esta en trabajo de
parto (100% borrado, 2 cm de dilatación + DU)
• En la multípara es a partir de las 14 horas que ya se dice fase latente prologada)
• Se les puede administrar antiespasmódicos (viadil o supositorio antiespasmódico) que hacen que ceda,
cedan las contracciones y pueda descansar y a lo mejor puede iniciar su trabajo de parto unas horas o días
más adelante
• Un baño de tina también puede ayudar a relajar, porque lo que más está produciendo que no se
desencadene el trabajo es la tensión.

2. Alteraciones del progreso del trabajo de parto

• Fase activa prolongada: Fase activa retardada: cuando partió con el trabajo de parto, pero está muy lenta
- En la nulípara se habla de fase activa prolongada cuando el avance es menor a 1,2cm por hora
- En la multípara 1,5 cm por hora
• Cese de la dilatación
• Falla del descenso de la presentación:
- La causa más común de falta de progresión del trabajo de parto es D.U inadecuada,
D.C.P y distócicas de posición (posteriores)
• Parto precipitado: ocurre de forma sorpresiva
• D.C.P

3. Deterioro de la UFP
• Monitoreo fetal alterado
• Asfixia perinatal

4. Urgencias
• Prolapso del cordón
• Complicaciones de la anestesia
• Embolia de líquido amniótico

Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma

• Fase activa retardada: partió con el

trabajo de parto, pero está estancada
• Fase activa retardada en nulípara
cuando el avance es menor a 1.2 cm por
hora
• Fase des aceleratoria: a los 8 cm,
tarea principal es el descenso de la
presentación
• Fase acelera teoría: dilatación del
cérvix

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¿Qué hacer?
Primero debemos determinar la causa
1. Siempre descartar presencia de desproporción céfalo pélvica, por la eventual necesidad de cesárea. Es difícil
de poder modificar por eso debemos saberlo. La conducta es la cesárea, pero antes de eso uno debe dar
una prueba de trabajo de parto.
2. Evaluar la dinámica uterina para eventual aceleración oxitocina. Control manual de dinámica uterina
3. Pedir anestesia peridural y realizar rotura de membranas si está en fase activa. Nos damos un plazo de 3-
4 horas de modificaciones para poder seguir adelante. Si no sucede nada, se dice que es un trabajo de
parto fracasado
4. Realizar amniotomía
REALIZAR PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: plazo de 3-4 horas donde tiene que tener modificaciones
importantes de dilatación y descenso para seguir adelante sino se toma como un trabajo de parto fracasado y
se realiza una cesárea

D.C.P
• Signos sugerentes
o Feto macroscópico: sobre 4kg, pero no es determinante
o Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal: en la 4 maniobra la cabecita se encuentra sobre el hueso
del pubis, sobresale. Uno toca el pubis y se siente la cabeza. Es un signo muy sugerente de
desproporción.
o Arco suprapúbico agudo: debiese ser de 90 grados o más, pero cuando es muy agudo uno tiende
a pensar que los diámetros transversos están más cortos.
o Espinas siquiatrías prominentes: espinas siquiatría se están más cerca y la cabecita no puede
avanzar
o Prueba de Hillis Muller negativa: es hacer un tacto en una contracción y si empujo el fondo y no
siento que baja la cabecita o desciende es negativa.
• Tacto vaginal
o Cuello no requerido post RAM: cabeza no logra quedar bien apoyada
o cérvix edematoso
o Cabeza fetal persistente sobre E-2
o Excesivo moldeamiento de la cabeza fetal: normal que haya cabalgamiento, pero acá hay
cabalgamientos muy importantes porque no hay proporción
o De flexión de la cabecita
o Asincletismo
• DCP: “La mejor pelvimetria es el trabajo de parto”

Asiclitismo
• Sincletismo de la cabeza fetal es cuando hay un
paralelismo entre el diámetro biparietal y los
distintos planos de la pelvis, por lo tanto, la suturas
agítales se encuentra equidistante del pubis y el
sacro
• Asincletismo anterior: cuando la cabeza se acomoda
hacia atrás, línea sagitario hacia el sacro
• Asincletismo posterior: más hacia el pubis

Anomalías de la fuerza
• Alteraciones de la contracción: son anomalías en los
componentes de la contracción uterina que impiden
que el trabajo de parto progrese de manera adecuada y en el tiempo esperado
• Las CU tienen que tener ciertas características como 30-50 mmhg de presión, darse entre 3-5 en 10 min,
cumplir con la triple gradiente descendiente. Y a veces pasa que esto no ocurre.

Alteraciones por C.U

• En frecuencia
o Bradisistolia: se presentan menos de 2 contracciones uterina
o Taquisistolia: 6 o más contracciones uterinas en 10 min

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• En duración e intensidad de las contracciones

o Hiposistolia: presencia de contracciones de menos de 30 mmHg de intensidad
o Hipersistolia: trabajo de parto con contracciones de 60s. de duración y más de 50 mmHg de
intensidad
• Juntos pueden producir HIPODINAMIA O HIPERDINAMIA

Alteraciones del tono basal

• Hipertonía: disminución del tono basal bajo 8 mmHg
• Hipertonía: aumento del tono basal por encima de 12 mmHg

Alteraciones del periodo de relajación

• No relaja completamente después de la CU
Todo esto lo vemos a través de la monitorización electrónica

Alteraciones por la triple gradiente descendente

La CU inicia en el fono de del útero y va descendiendo y esto hace que el feto vaya descendiendo por el canal
de parto y luego se relaja de abajo hacia arriba para siempre mantener mayor presión en el fondo. Y esto se
capta por la monitorización manual.
• Inversión de gradiente: contracciones del segmento inferior mayores a las contracciones del cuerpo del
útero

Factores que pueden alterar las contracciones uterinas

• Mal control del dolor y estrés
• Deshidratación y agotamiento materno: fase de latencia muy larga. Que duerma, coma y al día siguiente
la inducimos
• Hiper-distensión uterina: polihidroamnios, macrosomia fetal, embarazo múltiple, etc
• Infección intra-amniótica (toxinas): RPO
• Uso de medicamentos que afectan la contracción uterina: oxitocina se, agonistas beta Adrenérgicos, etc.
• Analgesia obstétrica: después de las anestesias peridurales es muy común acelerar
• DPPNI
• Distocia mecánica

Tratamiento
1. Tratar la causa
• Hipodinamia: BIC oxitocina
• Hipertonía:
o Lateralizar
o Oxigenoterapia
o Hidratación
o Útero Inhibidores; fenoterol, nitroglicerina

Problemas en el descenso de la presentación

Anomalías de presentación
• Cefálicas deflexionadas
o Constituyen manifestaciones de diferentes
grados de reflexión de la cabeza y son las
presentaciones de cara, frente y bregma
o La incidencia de estas presentaciones es difícil
de determinar porque la mayoría evoluciona a
cefálica. Se estima que son 1/500 partos
o El nombre de cefálicas de flexionadas porque su
etiología ocupa causas que evitan la flexión
normal de la cabeza
o Fetos con presentaciones cefálicas del
flexionadas antes de iniciar el trabajo de parto o
en la primera fase del mismo se resuelven espontáneamente
o Pasan a presentación cefálica de vértice a medida que descienden por la pelvis materna

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Tratamiento
• Diagnostico
• Descartar causas determinantes
• Uso de balón kinésico: ayuda al descenso
• Pelvis en movimiento
• Atrasar peridural
• Acompañamiento integral
• No apurar

Deterioro monitoreo fetal

• Importante un diagnóstico precoz
• Valorar posibles riesgos y determinar la causa
• Corregir: posición, alimentación, medicamentos, etc.
• Reanimación fetal
• Tocolíticos
• Alertar equipo

Urgencias
1. Prolapso de cordón umbilical

• Importante y grave
• Se da por exceso de confianza de la
matrona por romper membranas antes de
tiempo.
• Presentación no está suficiente
apoyada y no se hace ese taponcito
haciendo que salga el cordón.

2. Complicaciones de la anestesia: se verá más adelante

Estrategias intrapartos para disminuir el riesgo de distocia

• Deambulación: se debe ofrecer de acuerdo al requerimiento de la mujer.
• Posición materna
o La posición semisentada o de pie, ha demostrada ventajas en relación a la posición acostada
(reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía), idealmente sentada sobre balón
kinésico
o Todas estas actividades requieren de una adecuada preparación en el embarazo, junto a su pareja
o acompañante
• Acompañamiento: el acompañamiento continuo es de gran importancia emocional psicológica para la
parturienta. Deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar acompañamiento continuo,
especialmente aquel significativo para la paciente
• Hidratación: una adecuada hidratación intravascular pareciera disminuir la tasa de oxitocina y de cesáreas
en trabajo de parto = 250 cc/hora de cristaloides
• Anestesia regional: el uso juicioso de anestesia regional demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni
distocias.

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SINDROME DE PARTO PREMATURO

En general a lo largo de los últimos años se ha mantenido una frecuencia de alrededor de un 10% de PP, esta
cifra corresponde al hecho de que 1 de cada 10 nacimiento son partos que se resuelven antes de las 37
semanas.
Lo importante de esta frecuencia es que gran parte de los daños perinatales y vida adulta tienen que ver con
nacer prematuros. La mortalidad perinatal gran parte son originadas en nacer prematuro y la mitad al menos
de las secuelas neurologías tiene que ver con nacer prematuros. Por eso este tema es tan importante.

¿De dónde vienen el parto prematuro principalmente?

• 1/3 de RPM
• 1/3 de PP idiopáticos (sin rotura de membranas)
• 1/3 son PP iatrogénicos por alguna patología de la madre o feto

Los PP han ido aumentado y se atribuye a 3 o 4 factores: embarazo en edades tardías, FR como sobrepeso y
obesidad, el aumento de los embarazos múltiples y por último por las olas de inmigración.

Se concibe como un síndrome, es decir causado por más de un factor

• Infección (12%)
• Isquemia que se relación con HTA y trombofilia
• Patologías del cuello uterino
• Sobre distensión del útero cuando hay embarazos múltiples

Cuando se trata de infección las bacterias seran capaces de transformar las células blancas en macrófagos
creando muchos mediadores y estos son producidos por los glóbulos blanco que están en la pared del útero.
Las bacterias ascienden y estimulan la decidua y la hacen capaz de generar prostaglandinas que hacen una
respuesta inflamatoria favoreciendo un PP. Los mediadores son capaces de producir toxicidad en las células
fetales, por ende, también son capaces de producir mucha morbilidad neurológica además del PP.

Productos bacterianos:
• IL1
• TNF
• Interferón
• IL 6
• MCDCF
• Prostaglandinas
• Leukotrienos
• HETES
• PAF
• Colagenasa
• Elastasa
• Factores de Crecimiento
Cuando se trata de infección las bacterias son capaces de
transformar glóbulos blancos en macrófagos activados y se
liberan estos mediadores inflamatorios. Estos glóbulos
blancos están en las paredes del útero. Los gérmenes que
ascienden por la pared del útero son capaces de estimular
la decidua y estimulan la producción de prostaglandinas,
colágenas, metaloproteinasas (generan factores
inflamatorios) y hace que se rompan las membranas
ovulares y en el caso de las prostaglandinas producen CU
prematuras.
IL- causan daños neurológicos que son típicos de los
prematuros.

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• Prevencion primaria (ausencia signos de enfermedad): La prevención primaria es lo que se

puede hacer en la población general para evitar la enfermedad o prevenirla, es decir representa lo que
se hace en ausencia de signos de enfermedad.
• Prevención secundaria (factores de riesgo): es lo que se hace en población con factores de riesgo
presentes, en este caso antecedente de parto prematuro
• Prevención terciaria (inhibición T.P.P y prevención riesgos RN): Es la terapéutica que hace la
prevención del parto prematuro y el riesgo en el recién nacido.
Prevencion primaria: (ausencia signos enfermedad)
• Es lo que uno hace en pcte cuando no hay signos, pero se quiere prevenir. es lo que se puede hacer
en la población general para evitar la enfermedad o prevenirla, es decir representa lo que se hace en
ausencia de signos de enfermedad.
Acá lo que se hace es
• Control prenatal: Educación
• Incremento ponderal y nutrición (ac. Fólico) → ayuda a prevenir malformaciones fetales.
• Actividad física, stress
• Patología materna
• Drogas-tabaco,
• Pesquisa de infecciones (a todas las pacientes embarazadas se les pide urocultivo porque un 10% presenta
bacteriuria asintomática que estos gérmenes que son asintomáticas pueden causar pielonefritis sepsis y
parto prematuro).
• US cuello (ultrasonido)

A todas las pacientes embarazadas se les pide un urocultivo y esto es porque un 10% generan bacteriuria
asintomática y esta presencia de gérmenes se relaciona con sepsis en embarazo, pielonefritis, y PP.
Enfermedad periodontal: hay mucha evidencia de que tratar la gingivitis reduce el parto prematuro.
Cervicometria para screening de parto prematuro: a menos longitud aumenta el riesgo de PP.

Se realizo un estudio donde se midió el cuello del útero en pacientes entre las 22-25 semanas y encontraban
un cuello entre 10 y 22 mm las cuales reciben progesterona randominzada y otras recibieron placebo. Donde
las que recibieron progesterona si se vio un efecto de ventaja respecto al PP. A raíz de todo esto se planteó de
hacer pesquisa de PP midiendo el cuello entre las 18-24 semanas a toda mujer embarazada y si uno pesquisa
un cuello <25 mm se les dé progesterona vaginal. Pero otros estudios han dicho que no es necesario hacerlo
universalmente, sino que solo a las pacientes con FR donde el principal FR es haber tenido un PP previo. Aunque
en chile el MINSAL si lo recomienda como tamizaje universal.

Prevencion secundaria se hace una población seleccionada porque hay FR

Medidas efectivas de prevencion secundaria del PP son:
• Lo más importante es el control prenatal frecuente en grupos especializas
• Educación para la consulta precoz ante la aparición de síntomas
• Disminución de la actividad física o reposo domiciliario u hospitalario
• Control de otros FR como el hábito tabáquico
• Tto de patologías infecciosas asociadas a mayor riesgo de parto prematuro (infección urinaria, enf
periodontal, vaginosis bacteriana).
• Ultrasonido cervical seriado desde las 14 semanas de gestación.
• Cerclaje cervical en pacientes con partos prematuros previos y acortamiento cervical progresivo.
• Administración de progesterona intravaginal en pacientes con partos prematuros previos o con cuello
< o = 20 mm.
Educación sobre reposo. Ultrasonido cervical porque hay que medirlo en pacientes con parto prematuro o
pacientes con colonización. Se recomienda el cerclaje y la progesterona.
Protocolo de uso: recomendamos indicar progesterona (200 mg/día de progesterona vaginal desde las 16
semanas hasta el parto, RPO o 36 semanas de embarazo) en pacientes con historia de parto prematuro previo
(espontáneo, menor 34 semanas), y en mujeres con o sin antecedentes de riesgo en quienes se detecte
cervicometría < 20 mm. El uso de progesterona no es recomendable en pacientes sintomáticas (trabajo de
parto prematuro) o en embarazos gemelares.

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Prevencion Terciaria es el tratamiento

• Regionalización y derivación
• Tocolisis
• Corticoides
• Antibióticos
• Sulfato de magnesio
• Profilaxis SGB
• Cerclaje

Indicación tocolisis
• CU regulares
• Modificaciones cervicales progresivas
• Membranas integras
• Embarazo <34 semanas

Contraindicación tocolisis
• Muerte fetal
• Malformación congénita
• Estado fetal incierto
• RCIU severo
• PE severa
• Hemorragia uterina con inestabilidad hemodinámica
• Corioamnionitis
• Específicas de casa tocolitico
• Parto inminente
• Feto maduro

Primera línea nifedipino, se usa muy poco el de segunda línea. Y si uno usa una segunda línea debería hacer
una amniocentesis antes y descartar infección.

En el PP uno supone que está sucediendo esto porque claramente el feto no está sobreviviendo en útero por
ende quiere salir. Es decir, el feto estará mejor afuera que adentro. Por ej. cuando hay una infección ovular el
feto estará mejor afuera porque se le dará antibióticos. ¿Entonces si le damos primera línea y si no logra éxito
siendo que es la mejor droga hay que ver porque no está haciendo efecto, será mejor que este afuera? Y por
eso antes de usar otra droga hay que descartar infección primero sacando LA.
Resumen: Parto prematuro es como que la naturaleza quiere que nazca el feto que está en riesgo in útero.
Mucha gente piensa en usar un tocolítico de segunda línea y si se usa este, es mejor hacer una AMCT antes.
Ejemplo si es infeccioso el feto estará mejor afuera que adentro a menos que sea una incompetencia de cuello
que ahí es mejor que el feto este adentro. Ojo que cuando se tratan la CU se trata es un síntoma y no la causa
como tal así que si no funciona el tocolítico es de pensar que es mejor no usar otra droga.

Protocolo uso nifedipino

• Inicio 20 mg oral
• Repetir en 20 min si persiste DU (max 3 dosis)
• Si luego de 1 hr persiste DU, AMCT y conducta según resultado
• Si luego de 1hr (o antes) desaparece DU, indicar 10 mg c/6 hrs

Inducción de madurez pulmonar

• Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg IM c/24 hrs por 2 dosis (también hace que disminuyan todas las
patologías típicas como SDR, ECN), no se recomienda repetir el uso de corticoides ya que se ha visto que
disminuye el peso y aumento PEG y disminuye la circunferencia cefálica, es decir, solo se utiliza una vez
con riesgo de PP, no debe ser periódico, y se usa nuevamente cuando la paciente esta con trabajo de parto
nuevamente. No solo disminuye el SDR sino todas las patologías de los prematuros.
• Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis.

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Resumen:
Repetir corticoides puede ayudar, pero el peso baja y la circunferencia cefálica. Solo usar un esquema en
pacientes con RPP. Ahora después de 7 días si tiene de nuevo síntomas de T.P.P se le pone. Pacientes con 28
semanas se les da corticoides al ingreso y luego se le administran cuando ya se viene el parto
No se da antibióticos a menos que tenga SGB
Buscar cultivar el SCG entre las 34 a 36 semanas y cuando da positivo se da ampicilina o Penicilina en el trabajo
departo para disminuir el riesgo del RN. Se logró disminuir la sepsis por SGB en un 61%.

Recomendación actual del CDC

Esquema ATB propuesto
• Penicilina G 5 millones U IV inicial y 2.5 millones U IV cada 4 horas
• Ampicilina 2 gr IV inicial y 1 gr IV cada 4 horas
• Antibióticos post parto: no es necesario

Pcte que ingresa con 31 semana CU 2-3 10 min y cuello con 1-2 cm borrado a 50%, y no sabemos si es
portadora de SGB si le pongo nifedipino y ampicilina porque debo anticiparme en ese caso y usarlo por unas
48 a 72 horas y tratarla como si fuera portadora porque no se ha hecho el cultivo.

Uso del sulfato de mg como neuro

protector
Paciente en trabajo de parto
prematuro en que falle la tocolisis y el
trabajo de parto progrese, es decir, se
anticipe un parto prematuro menor a
34 semanas
• Es para reducir el riesgo de
parálisis cerebral.

Cerclaje en prevención terciaria:

Cerclaje de Urgencia:
Condiciones
• Membranas integras
• Ausencia de metrorragia
• Dilatación cervical
• Contracciones uterinas ausentes o mínimas
• Ausencia IMCA
• Observación 12 horas sin cambios
• Posibilidad de mejorar el pronóstico fetal (<24 semanas).
“Cuando se propone en la ciencia una teoría general, de lo que uno puede estar seguro es de que, en sentido
estricto, esas teorías son erróneas. Solo son verdades parciales y provisionales necesarias... para llevar la
investigación adelante; representan solo el estado actual de nuestro conocimiento y están condenadas a que
el progreso de la ciencia las modifique.” C. Bernard

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CASO CLINICO
• Paciente MSD
• 04/03/ 20 11:20
• Paciente acude a SUM. Refiere CU desde las 8:00
• Anamnesis: G1P6A3, embarazo 25 + 5semanas, incompetencia cervical cerclada hace 2 meses,
desautonomia, 2CCA, cono antes de ultimo embarazo, hiperémesis gravídica.
• Paciente en BEG, tranquila. CLOTE. Hemodinamicamente estable, normocardica, afebril.
• Al examen físico: piel y mucosas rosadas e hidratadas, mamas sanas blandas. ABDI ocupado por útero
grávido en reposo, tono normal. DU (+) 2/ 10 al control manual de moderada intensidad. MF (+) LCF
(+)140 lpm audibles por paciente. FG + amarillo café en escasa cantidad. Genitales sanos. EEII móviles.
• Se informa a médico residente, quien realiza:
- EPC: cuello cerrado, con salida de flujo amarillo fisiológico.
- Ecografía obstétrica destaca EPF 800 gr. Cx: 15 mm
Indica:
• Corticoides
• Carga de Nifedipino
• Hidratación + Pargeverina
• TNS
• Screening infeccioso al ingreso
12:15
• Se administra 1 dosis de Betametasona 12 mg IM
• Se administra 1 dosis de carga de Nifedipino 20 mg VO
• Instala vía venosa 18 en antebrazo izquierdo. Se toman exámenes de laboratorio: grupo Rh + VDRL +
hemograma + PCR. Se toma orina completa + URO. Se toma PCR covid. Se deja perfundir 1 matraz F 0.9%
1000cc + 10 mg de Pargeverina EV.
12:35
• Se administra 2 dosis de NFD 20 mg VO
12: 55
• Se administra 3 dosis de carga de NFD 20 mg VO
13:18
• Se realiza DU manual: 1/10 de baja intensidad
Pacientes en condiciones de traslado a su pieza. Se entrega a matrona de unidad
En pieza: (paciente en aislamiento):
- Reposo absoluto
- CSV c 6/hr obst c/ 4 hr
- Mantención de Nifedipino 20 mg c/ 12 horas
- Al día siguiente segunda dosis de corticoides
Rescatar exámenes de laboratorio y PCR covid. Informar al médico.
Educo sobre la importancia de reposo y signos de alarma.
Baño en chata y cama.
Medicamentos:
• Nifedipino 20 mg c/12 hr VO
• Pargeverina 10 mg c/ 8 hr EV
• Progesterona 200 mg c/ 24 hr VV
• Metronidazol 500 mg c/ 24 horas VV
• Hierro 100 mg c/ 24 hr VO
• Betametasona 12 mg c/ 12 hr IM
Exámenes de laboratorio:
• Hemograma: leucocito 11.400
• PR 67 hb
• OC normal
Plan: (Antibióticos)
• Cefrtiaxona 1 gr c/12 hr EV
• Metronidazol 500 mg c/ 8 hr EV

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* Paciente llegaba con progesterona y estaba con óvulos de Metronidazol. A veces hay pacientes que le dan
Claritromicina

Actividad
1.- Explique la diferencia entre Amenaza de Parto Prematuro y Síndrome de Parto Prematuro
Los partos prematuros pueden ser categorizados en tres entidades clínicas que se distribuyen aproximadamente
en tercios:
1. Parto prematuro idiopático (inicio espontáneo de trabajo de parto prematuro con membranas íntegras).
2. Parto prematuro asociado a rotura prematura de membranas (inicio del trabajo de parto luego de la
rotura de membranas).
3. Parto prematuro iatrogénico (resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa
materna y/o fetal).

El parto prematuro idiopático es en realidad un síndrome, corresponde a una manifestación clínica

(contracciones uterinas, modificaciones cervicales, parto prematuro), ocasionada por múltiples etiologías. Como
en todo síndrome, el tratamiento sintomático (tocolisis) es inefectivo en tratar la enfermedad.
Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro, de lo que se conoce como amenaza de parto prematuro,
situación en que se evidencian contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales. En caso
de amenaza de parto prematuro se debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, tales
como como drogas (efedrina, cocaína), coito reciente o estrés.
● Amenaza de PP = CUP
● T de PP = CU + > 50% y > 1 cm.

2.- Indique la prevención primaria, secundaria y terciaria en el Síndrome de Parto Prematuro.

Prevención primaria: (orientadas a toda la población)
- Disminución de la carga laboral y de la actividad física.
- Cesación del hábito tabáquico
- Tratamiento de enfermedad periodontal e higiene (asociado a infecciones).
- Cervicometria
- Administración de progesterona vaginal en mujeres con cuello corto. Las mujeres en riesgo
epidemiológico (antecedente de parto prematuro previo) o biológico (cuello corto) de parto
prematuro se benefician de la administración vaginal de progesterona (200 mg/noche de
progesterona micronizada). Esta intervención reduce en alrededor de un 30% el riesgo de parto
prematuro, disminuyendo el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.

Prevención secundaria: (orientada a pacientes con factores de riesgo, especialmente a < 36 semanas)
El principal grupo de riesgo es el de mujeres con un PP previo <36 sem
Medidas generales
- Control y pesquisa de factores de riesgo modificables
- Control de la paciente identificada como grupo de riesgo en grupos especializadas y en la unidad de
(PARO)
- Educación de la paciente para conocer síntomas precozmente
Tratamiento de infecciones
• Urinaria → urocultico
• Vaginosis bacteriana → diagnóstico y tratamiento con metronidazol
• Chlamydia → PCR de secreción cervicovaginal y tratamiento con azitromicina
• Mycoplasma y Ureaplasma → cultivo especial de secreción cervicovaginal

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• Vulvovaginitis micótica → (no se asocia a PP pero se debe tratar)

- Cerclaje cervical: sutura en cuello uterino corto para evitar dilatación previa hasta 36 semanas en caso
de: indicación por historia o profilaxis, indicado por ultrasonido o terapéutico (cérvix < 25 cm), indicado
por examen físico o de rescate (incompetencia cervical al TV o especuloscopia).
- Progesterona vaginal en óvulos: genera mantención del embarazo
- Pesario cervical: se coloca sobre cuello uterino evitando inclincación del canal cervical (alineación con
cavidad uterina) y dificultando su dilatación.

Prevención terciaria: (orientada al manejo del tratamiento de trabajo de partos para disminuir morbiortalidad
en recién nacidos). Se realiza en caso de CU persitentes (> 6 en 1 hr) y modificaciones cervicales (50%
borramiento y > o = 1 cm de dilatación, en mujeres de 23- 36 semanas.

Medidas generales:
Corresponde a las medidas de tratamiento implementadas en mujeres sintomáticas, es decir, en pacientes
con trabajo de parto prematuro, de acuerdo a los criterios indicados (Más de 6 contracciones uterinas en 30
minutos. Más de 50% de borramiento cervical. Al menos 1 cm de dilatación cervical).
Se debe hacer control manual de Cu y TV para ver presencia de modificaciones cervicales. En caso de CU y
modificaciones cervicales se debe:
- Hospitalización
- Hidratación 500 ml de SRL o SG EV x 2 hr
- Sedación 10 mg de Diazepam EV lento
- Antiespasmódico (pargaverina clorhidrato 10 mg) VR / VO / EV
- Evaluación del bienestar materno (hemograma, sedimento de orina, urocultivo, cultivocervicovaginales,
medición cervical por ecografía) y fetal (fetometría, perfil biofísico, RBNE, doopler arteria uterina).
- La amniocentesis no se efectúa de modo rutinario en mujeres con trabajo de parto prematuro, pero si
hay condiciones en que esta debe efectuarse, como por ejemplo ante la falla de la tocolisis de
primera línea.
→ CU desparecido y sin modificaciones: manejo conservador y alta
→ CU persisten o persisten modificaciones cervicales: tocolitico e inducción madurez pulmonar
Medidas específicas:
- Inducción de madurez pulmonar con corticoides betametasona 12 mg IM cada 24 hr x 2 dosis o
dexametrasona 6 mg IM cada 12 hr x 4 dosis para disminuir SDR, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, sepsis, ingreso a UCI, VM y mortalidad perinatal.
- 1 línea de Tocolisis para inhibir contracciones uterinas y otorgar una ventana de tiempo suficiente para
administración y acción de corticoides, mediante Nifedipino 20 mg cada 20 min x 3 dosis sublingual.
- En caso de falla de 1 línea de tocolisis Amniocentesis para diagnosticar y trata infección, solicitar
hemograma y cultivos cervicovaginales.
- 2 línea de Tocolisis para inhibir contracciones uterinas y otorgar una ventana de tiempo suficiente para
administración y acción de corticoides, mediante Fenoterol 02 ug/ min, aumentando dosis 0.5 ug/ min
cada 30 min. Hasta cese de CU o dosis mazim 3-4 ug/min. Monitorizando FC y Presión arterial
- Ante falla de tratamiento dejar a paciente en evolución espontanea en espera de parto vaginal
otorgando antibióticos y neuroprotección. Trasladar a centro de mayor complejidad, monitorización
electrónica continua de FCF, elección apropiada del parto, mantención de membranas ovulares integras
mayor tiempo posible, relajación perineal por anestesia de conducción y monitorización clínica de la
progresión del trabajo de parto desde > 6 cm dilatación en adelante mediante TV
o Antibióticos: PC 5 millones y 2.5 millones EV c/ 4 hr hasta el parto y Ampicilina 2 g y 2 g Ev de
carga cada 4 hr hasta el parto para disminuir riesgo de sepsis neonatal por infección de
estreprococo
o Neuroprotección Sulfato de magnesio 5g en bolo en 30 min para reducir riesgo de parálisis
cerebral y disfunción motora gruesa

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3.- Enumere las contraindicaciones absolutas y relativas en el uso de tocolíticos en el Síndrome

de Parto Prematuro.
Absolutas
• Corioamnionitis clínica
• Metrorragia severa
• Malformación fetal incompatible con la vida
• Óbito fetal
• Patología materna grave
• Deterioro grave del bienestar fetal/ estado fetal no tranquilizador
• Trabajo de parto avanzado (> 6 cm)
Relativas
• Dilatación mayor de 3 y menor de 6 cm
• Edad gestacional > 34 semanas
• Madurez pulmonar fetal
• Metrorragia moderada
• Restricción de crecimiento fetal
• Rotura prematura de membranas
• Síndrome hipertensivo del embarazo.

4.-Realice el plan de matronería en el nivel terciario de atención de la embarazada con Síntomas

de Parto Prematuro.
• Recepción de la paciente en ARO: La paciente debe ser hospitalizada ya que está cursando con CU y
modificaciones cervicales que no debería presentar acorde a las semanas de gestación.
• Análisis de la ficha clínica: Se debe analizar la ficha clínica para conocer los antecedentes, FR de la
paciente y de sus controles prenatales que alcanzó a tener.
• Control de signos vitales c/ 1 hr: para asegurar el bienestar materno.
• Acomodación de la paciente en la unidad y evaluar bienestar materno: hemograma, sedimento de
orina, uro cultivo y cultivo cervicovaginal (se deben realizar esos exámenes para ver el bienestar
materno y evaluar una posible infección), y cervicometría (para medir el cuello uterino y evaluar el
riesgo de PP).
• Reposo absoluto y régimen liviano: Se debe mantener a la madre con reposo absoluto, ya que de esta
forma evitamos el parto prematuro.
• Colocar vía venosa periférica permeable: es importante para poder hidratar a la paciente y poder dar
los medicamentos por esta vía.
• Evaluación cervical ecográfica: permite determinar la necesidad de tratamiento con progesterona
vaginal reduciendo el riesgo de parto prematuro y secuelas en mujeres sin partos prematuros previos
y ante el diagnóstico de un cérvix corto, prolongando así el tiempo de embarazo y mejorando los
resultados perinatales. Se utiliza en mujeres con amenaza de parto prematuro para guiar el manejo.
• Hidratar con 500 ml Suero Ringer Lactato EV en 2 horas: La hidratación es una medida general ante
un parto prematuro ya que esta mejora la irrigación sanguínea a la unidad feto placentaria,
disminuyendo el potencial efecto de isquemia.
• Sedación con 10 mg Diazepam EV lenta para calmar la ansiedad de la paciente, ya que el estrés y
ansiedad en la usuaria aumentan el riesgo de PP. Esto se da en pacientes que están hospitalizados con
reposo absoluto para anticiparse de un estrés significativo.
• Antiespasmódicos (Pargeverina Clorhidrato 10 mg): se indican en esta etapa por vía rectal
(supositorios), oral (gotas) o endovenoso (en el suero de la hidratación) para aliviar dolores contráctiles
viscerales.
• LCF, fetometría (evaluar RCIU), PBF, RBNE, Doopler de arteria umbilical, MEFI continuo.: para valorar
el bienestar fetal.
• Control obstétrico cada 1 hora: TV desde los 6 cm de dilatación en adelante para determinar la presencia
de modificaciones cervicales, esto debido a que los tiempos de un parto prematuro son diferentes a los
de un parto normal.
• Inducir madurez pulmonar con Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis. Es necesario
administrar corticoides para iniciar la maduración pulmonar y anticiparse en caso de que el bebé nazca
prematuro.
• Iniciar tratamiento con tocolítico si luego de dos horas de reposo e hidratación con Ringer lactato, la
dinámica uterina persiste: Nifedipino 20 mg VO, con carga máxima 60 mg en primera hora

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• En caso de que la tocolisis de 1ra línea falle: realizar amniocentesis con el inf de descartar la invasión
microbiana de la cavidad amniótica y relajar el útero. E iniciar tocolisis de segunda línea con Fenoterol.
• En caso de persistir CU posterior a segunda tocolisis realizar neuroprotección con Sulfato de Magnesio
5 gr EV en bolo, esto ya que actúa cómo neuroprotector disminuyendo el riesgo de parálisis cerebral y
la disfunción motora a largo plazo.
• Administrar profilaxis ATB (SGB): Penicilina 5 millones UI de carga EV y 2,5 millones UI/4 horas hasta
el parto. Cómo profilaxis sepsis neonatal ante infección por estreptococo.
• En caso de falla al tratamiento anterior dejar a la paciente en evolución espontánea en espera de parto
vaginal, orientando la atención del parto a la reducción de riesgos obstétricos, tales como asfixia y
traumatismo fetal. Para esto se debe: trasladar a la paciente a un centro de mayor complejidad,
mantener monitorización continua de FCF, elegir de forma apropiada la vía del parto, mantención de
integridad de membranas ovulares el máximo de tiempo y usar anestesia para conseguir una buena
relajación perineal.
• Partograma: para obtener un registro de todo lo relacionado al proceso de parto, dilatación, FCF, etc.
• Educación, contención y acompañamiento para que así la madre se sienta más segura e informada de
la situación que está viviendo.

5.- Los procesos infecciosos se relacionan con Síndrome de Parto Prematuro. De 3 ejemplos de
infecciones en la embarazada que si no son tratadas podrían desencadenar un Síndrome de Parto
Prematuro.
• Bacteriuria Asintomática: importancia de urocultivo al inicio del control prenatal.
• Vaginosis bacteriana: se recomienda pesquisar y tratar la vaginosis de modo rutinario a las 14 semanas
de gestación en toda mujer con FR para PP. Se trata con Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7
días VO.
• Chlamydia: diagnóstico mediante PCR cervicovaginal a las 14 semanas de gestación con riesgo de PP,
tratado con Azitromicina 1 gr VO.
• Mycoplasma y Ureaplasma: su diagnóstico se hace mediante un cultivo de secreción cervicovaginal
solicitado a las 14 semanas en población de riesgo de PP.

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METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Caso clínico:
• Paciente C.V. de 40 años, primigesta, cursando embarazo de 33 semanas, ingresa al servicio de urgencia
a las 12 hrs, derivada de nivel secundario por dinámica uterina positiva.
• Antecedentes personales: sólo con antecedente de tabaquismo 10 cigarrillos al día previo al embarazo, lo
dejó al enterarse de la gestación (10 semanas), por lo que durante las primeras semanas de embarazo
presentó consumo sin saberlo. Sin antecedentes quirúrgicos
• Antecedente familiar de DM materna y HTA paterna.
• Serología: rubeola inmune, 3 VDRL (-), VIH (-). Inmunización de acuerdo a las normas ministeriales
(influenza y coqueluche).

Evolución:
• Embarazo controlado desde la semana 11 en su CESFAM.
• Sem. 31: Diagnóstico de feto pequeño para la edad gestacional, es derivada a seguimiento en policlínico
de ARO. Se controla y se cita en dos semanas.
• Sem. 33: Diagnóstico de PEG severo (percentil 2-3).
• Presenta Anemia moderada detectada en segundo trimestre con una hemoglobina de 8 gr/dL, tratada con
Sulfato ferroso 400 mg al día. Sin otros antecedentes obstétricos adversos en la gestación actual.
• Al control se aprecia feto en podálica, AU 25 cm, movimientos fetales (+) referidos por la madre, LCF 150
lpm, flujo genital no refiere. PA 135/ 85 mmHg.
• Se deriva a la paciente a urgencias por presentar dinámica uterina (+).

Actualmente
• Paciente refiere que antes del traslado al hospital, va a su casa a buscar útiles personales y que durante el
traslado al hospital inicia sangrado, mareos y leve dolor abdominal.
• En Urgencia se valora bienestar materno a través de examen físico, gineco-obstétrico y control de signos
vitales.
• Se valora bienestar fetal a través de auscultación LCF, RBNE y ecografía.
• Se realiza el diagnóstico diferencial con una Placenta previa, descartándola a través de la presencia de
dinámica uterina, sangrado rojo oscuro leve, e imagen ecográfica que confirma implantación fúndica y
DPPNI.

Valoración
• Examen físico: paciente en buen estado general, sin compromiso del estado de conciencia, facie
preocupada, mucosas levemente pálidas, abdomen ocupado por útero grávido con dinámica uterina (+),
• Examen genital se observa leve sangrado, se difiere TV, a la especuloscopia se constata origen intrauterino
del sangrado, cuello se observa largo y cerrado. Se observa apósito manchado con sangre roja oscura
• ECO muestra una imagen de ecogenicidad mixta y aspecto abigarrado de unos 60 x 30 mm en el borde
superior de la placenta, sugestiva de desprendimiento placentario.
• La cantidad de líquido amniótico estaba subjetivamente disminuida con un índice de líquido amniótico de
7, sin llegar a oligoamnios.

Metrorragias de la segunda mitad del embarazo

Prevalencia
• Un 2 a 5% de las gestantes
• Presentan hemorragia genital durante la segunda mitad del embarazo.
• Después de la semana 24 su manejo está determinado por la mayor posibilidad de sobrevida fetal. Va a
ser diferente si tenemos una metrorragia a la semana 22 que a la 34
• En esta situación, la muerte perinatal se relaciona con Hipoxia y Prematurez.

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Causas
Momento del
embarazo
Anteparto Metrorragia idiopática
DPPNI
Placenta previa
RPM
Intraparto DPPNI
Placenta previa
Rotura uterina
Vasa previa

Valoración inicial
Condición materna
• Evaluar el estado general: DLI
• Examen físico general y segmentario.
• Control signos vitales.
• Determinar estado hemodinámico
• Anamnesis dirigida para precisar la causa: se basa en Dg diferencial.
• Examen obstétrico.
Condición fetal
• Auscultación de LCF
• Precisar EG: Fecha de última menstruación, ultrasonografías realizadas antes de las 20 y después de las 28
semanas de gestación. Estimación clínica.
• Ecografía: vitalidad fetal, ubicación de placenta y signos de desprendimiento, valora PBF, L.A., E.P.F.,
anatomía fetal, EG.

Valoración del cuadro

1. Examen obstétrico abdominal: evaluación de tono uterino, DU, determinar presentación fetal.
2. Espéculoscopía: precisar cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas.
3. NO realizar tacto vaginal antes de descartar posibilidad de placenta previa.
4. Anamnesis dirigida para precisar la causa:
- Antecedentes de traumatismo: cantidad y forma de inicio
- Evolución de la hemorragia: presencia y características de dolor, episodios previos de genitorragia.
- Hipertensión arterial concomitante
- Operaciones uterinas (cesáreas, miomectomías)
- Consumo de cocaína.

Dependiendo de nuestra valoración clasificamos en:

• Metrorragia leve:
- Sin compromiso ni riesgo fetal, se hospitaliza en sala para estudio, sin urgencia.
• Metrorragia moderada o severa: y/o compromiso materno o fetal:
a) Hospitalizar en prepartos para valoración permanente de CONDICIÓN HEMODINÁMICA y CONDICIÓN
FETAL
b) Instalar vía venosa periférica de mayor calibre posible
c) Monitorización electrónica fetal.
d) Solicitar Hematocrito-Hemoglobina, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh, Pruebas cruzadas ante la
necesidad de transfusión.
e) Instalar hoja de control de signos vitales /balance hídrico.
f) Coordinación con Neonatología, Pabellón y Banco de Sangre

Causas metrorragia
CAUSAS OBSTÉTRICAS
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
• Placenta Previa (PP)
• Idiopática
• Rotura Uterina

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• Vasa Previa
CAUSAS GINECOLÓGICAS
• Cervicitis
• Vaginitis
• Erosiones y laceraciones
• Pólipos endocervicales,
• Ca C.U.
• Várices vaginales y/o vulvares,
• Cuerpos extraños.

Placenta previa
• Corresponde a la implantación y desarrollo de la placenta en el Segmento
inferior del útero, muy cerca del canal cervical. Idealmente debería
insertarse en el fondo del útero, cuando se crea esta migra hacia el lugar
más correcto, que vendría siendo en el fondo del útero y esto ocurre hasta
la semana 18-20, y luego solo empieza a crecer, y esto hace que quede
más lejos del canal, pero hay placentas que no evolucionan tanto
quedándose cerca del canal cervical.
• Está presente en el 0,5% de los partos

Migración placentaria
• La placenta previa es un hallazgo común dentro de la ecografía del segundo trimestre.
• Está presente en un 4% de las ecografías realizadas entre las 20 y 24 semanas de gestación, pero solo en
un 0,5% de los embarazos de término:
• Un 20% de las placentas diagnosticadas como oclusivas en
• De éstas un 45% normoinserta y 30% placenta previa baja.
• SI EN EL SEGUNDO TRIMESTRE LA PLACENTA PREVIA ES OBSERVADA CENTRALMENTE EN EL CUELLO
UTERINO, ENTONCES SEGUIRÁ SIENDO PREVIA EN EL TERCER TRIMESTRE

Clasificación
1. Placenta Previa de inserción baja: el
borde placentario se encuentra en el
Segmento Inferior (2-3,5 cm del OCI).
2. Placenta Previa Marginal: el borde de
la placenta está próximo al orificio
cervical interno (<2cm), pero sin
sobrepasarlo, es decir, no ocluye
3. Placenta Previa oclusiva parcial: el
O.C.I. está cubierto parcialmente por
la placenta.
4. Placenta Previa oclusiva total: el OCI
está cubierto totalmente por la
placenta.
- La 3 y 4 algunos autores las unifican en PPO solamente.

Características clínicas
• Hemorragia usualmente indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva.
• En el 80% de los casos se asocia a sangrado genital
• 10 a 20% se presenta con dinámica uterina y con tono normal entre contracciones.
• El 10% permanece asintomática, por lo que el diagnóstico es solo ultrasonográfico.
• EL 90% DE LAS PLACENTAS PREVIAS DIAGNOSTICADAS A LAS 20-24 SEMANAS, SON NORMOINSERTAS
AL TÉRMINO.
- DIAGNÓSTICO: Con ecografía transabdominal para un 93% de los casos, si hay duda se utiliza eco
transvaginal.

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Factores de riesgo
• Antecedente de cicatrices uterinas
• Edad materna mayor 35 años
• Multiparidad
• Antecedente de legrados uterinos
• Embarazo gemelar
• Tabaquismo
• Residencia en altura: en general hay una hipoxia relativa entonces posiblemente la placenta busca más
lugares donde nutrirse.
• Miomas uterinos

Conducta obstétrica a seguir

En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizarán de inmediato cesárea.
En los demás casos, las medidas son las siguientes:
- Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio
- No practicar TV
- Constatación de la vitalidad y estado fetal
- Valoración de la perdida sanguínea (hb y hto) y tipificación de la sangre
- Localización de la placenta por ecografía
- Antes de las 33 – 34 semanas de embarazo, la conducta es expectante es la
habitual, tratando de ganar 3-4 semanas. Estan indicados los corticoides
- Después de la semana 37, ante cualquier perdida, hemorrágica importante se
impone la cesárea
Debe hospitalizarse
• Si repite sangrado
• Presenta CU
• Cumple las 37 semanas de embarazo
• Si la madre es Rh (-) puede sensibilizarse si el padre es Rh (+): esta indicado el uso de Ig anti-Rh al
presentarse metrorragia durante el embarazo

Trabajo de parto
• Inicio idealmente espontáneo.
• Valoración contante de condición materna y fetal.
• Monitorización continua.
• Conducción del trabajo de parto, con RAM Precoz, esto ayuda a tener un apoyo de la cabeza precoz en el
cuello del útero evitando el desangro de la placenta ya que actúa como tapón.

DPPNI
• Separación parcial o total de la placenta desde su inserción uterina
• Corresponde al 30% de las metrorragias de la 2º mitad del embarazo
• El 50% ocurre antes de las 36 sem. EG
• Frecuencia del 1-2% de los embarazos
• 80% son tipo I con hematoma retroplacentario y disrupción coriodesidual, por lo
tanto, empieza a sangrar y al sangrar permiten el diagnóstico precoz.

Factores de riesgo
• Factores precipitantes:
- Traumatismo de gran magnitud.
- Descompresión uterina brusca: RPM en embarazos con PHA y partos después de
salida del primer gemelar.
• SHE: Pre eclampsia /HTA Crónica.
• Brevedad del cordón umbilical
• Tabaquismo y consumo de OH o cocaína.
• Antecedentes de DPPNI en embarazos previos
• Malformaciones uterinas

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Signos y síntomas
• Sangrado, en el 80% de los cuadros
- Oscuro, inicio brusco, cuantía variable, con presencia de dolor abdominal.
• Sensibilidad uterina, en el 70% de los casos
• Contracciones uterinas, en el 35% de los casos
- Con polisistolía que puede asociarse a hipertono en cuadros más severos
- Puede haber alteraciones del monitoreo fetal
- Signo semiológico característico es la contractura uterina, asociada a alteración de los latidos
cardíacos fetales

En casos severos
ESTADO HEMODINÁMICO DE LA MADRE
- Descompensación materna independiente de magnitud hemorrágica externa.
- CIVD (coagulación intravascular diseminada) por liberación factor tisular fetal en la circulación materna,
cuando desprendimiento es una superficie >50%
CONDICION FETAL
- Compromiso fetal variable por hipoxia, muerte fetal.
ECOGRAFÍA
- Sensible para grandes desprendimientos.
- Útil para descartar placenta previa.
- Mejor Dg en TAC y RNM

Diagnostico diferencial
• Placenta previa
• DPP

Manejo
• Dependerá de la magnitud del cuadro
clínico, del compromiso materno- fetal y
de la Edad Gestacional.
• Si hay una correcta evaluación
hemodinámica materna y un bienestar
fetal, con más de 36 sem. se interrumpe
por la inducción o cesárea.
• Si tiene menos de 36 sem, se hospitaliza, se induce madurez pulmonar fetal en los > 34 sem. y manejo
expectante por 48 hrs. Si todo está en orden: bienestar materno, asintomática y UFP indemne, alta y
urgencia SOS.
• Si hay dudas, manejo expectante hospitalizada e interrupción SOS.
• Frente al deterioro del bienestar materno-fetal, se realiza:
- Estabilización materna
Cesárea de urgencia
- Manejo de complicaciones

Resolución
• SEGÚN CONDICION MATERNA
• SEGÚN CONDICION FETAL
• En parto cesárea y vaginal puede haber hemorragia post parta por infiltración hemática del útero.
• Se expresa en la incapacidad del útero para retraerse y generar la hemostasia del lecho placentario.
• ÚTERO DE COUVALAIRE: no se retare, y se ve un útero azul, edematoso.
• Recomendaciones post parto:
- Masaje uterino
- Oxitócicos: methergin-duratocin-misoprostol
- Histerectomía si no mejora retracción.

Pronostico fetal
• Mortalidad perinatal 40-50% en casos atendidos fuera de la clínica
• 12% para las pacientes internadas

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Factores que condicionan este pronostico

• Prematurez frecuente
• Procidencias
• Hipoxia-anoxia
• Anemia
• Riesgo operatorio

Rotura uterina
Podría darse por una cicatriz de cesárea, un feto
macrosómico, DCP
• Es la solución de continuidad de la pared uterina
• Incompleta: afecta solo al miometrio
• Completa: compromete peritoneo visceral, salida
de partes fetales, asociado a hipoxia fetal.

Factores de riesgo:
• Cicatriz de cesárea previa
• Traumatismos uterinos
• Trabajo de parto prolongado
- Macrosomía
- DCP
- Distocias de presentación
• Maniobras obstetricias: versión fetal, krestller: apretar fondo del útero para apretar salida de RN

Signos de pre rotura

• Dolor suprapúbico, por incremento de la intensidad de las C.U.
• Signo de Frommel: tensión de los ligamentos redondos por ascenso de su inserción en el útero. Se palpan
dos cordones tensos que van del útero a las zonas ilíacas.
• Signos de Pinard: Por la compresión permanente de la presentación contra el pubis, se produce edema
y cianosis del cuello. Puede haber hemorragia externa, sangre oscura de escasa cantidad por mayor
friabilidad.
• Signo de Bandl: Elevación gradual del anillo de Bandl, que lo hace fácilmente palpable por encima del
límite normal. Cerca del ombligo habría amenaza de rotura. Es el que más se ve, el más característico.
- Mecanismo de Bandl: la rotura se produce en los casos de desproporción al pinzarse el labio anterior del
cuello entre la presentación y el pubis

Signos y síntomas
• ROTURA INTRAPARTO:
- Se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto es expulsado hacia la cavidad
peritoneal.
- Clínicamente dolor intenso (referido al sitio de la cicatriz de cesárea), bradicardia fetal y metrorragia.
- Al TV no es posible palpar la presentación fetal Su incidencia es de 1 c/ 3.000 trabajos de parto con cesárea
previa y debe resolverse con cesárea de urgencia.
• DEHISCENCIA DE CICATRIZ DE CESÁREA:
- El útero se rompe en la cicatriz de cesárea previa
- La rotura es pequeña
- No causa síntomas antes del parto
- Se manifiesta por metrorragia postparto
- Antes se revisa manualmente la cicatriz
- Si la dehiscencia es 4 cm, abierta a cavidad abdominal y sintomática, se realiza LP exploratoria y re-sutura.
- Presente en el 0,8% de los partos con cesárea previa.

Parto vs. Cesárea en CCA

Parto vaginal con cesárea anterior
• El parto mediante cesárea es cada vez más frecuente
• Aunque el útero tiene mayor riesgo de rotura, el parto vaginal es posible
• La cesárea electiva de rutina genera un exceso de morbimortalidad materna y un alto coste

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Factores a favor
• Parto vaginal previo
• Inicio del parto espontáneamente
• Motivo de la cesárea anterior no está presente o es poco probable que se repita
• Embarazo transcurre con normalidad
• IMC <30 edad <35
• Intervalo entre gestaciones > 18 meses

Cuadro clínico comparativo

Rotura de vasa previa

Se da en aquellos
embarazos en que la
inserción del cordón es a
nivel de las membranas.
Los vasos sanguíneos no
tienen gelatina de
warton en este caso, por
ende, no hay nada que
amortigüe el apoyo de la
cabeza fetal sobre estos
vasos sanguíneos. El
problema de esto es que se rompa, porque si se rompen las membranas empezara a sangrar viéndose afectado
el feto (lo más grave es que el feto se desangra, tiene una anemia severa)

Es una inserción velamentosa del cordón, es decir mediante las membranas, haciendo un recorrido por todas
las membranas hasta llegar al cordón. El recorrido que hacen los vasos sanguíneos por las membranas hasta
llegar al cordón es bajo la presentación fetal.
Los vasos sanguíneos fetales o placentarios cruzan el segmento inferior, por debajo de la presentación.
Estos vasos no estan recubiertos de gelatina de wharton, por lo que no tiene la protección con que cuentan los
vasos del cordón umbilical propiamente tal.
Esto los hace altamente vulnerables a romperse en cualquier momento del embarazo especialmente durante el
trabajo de parto y más si estan cerca del OCI. Generando así metrorragia, hemorragia fetal, compromiso fetal
(taquicardia) y consecuente anemia.

Patogenia
• Los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento inferior, por debajo de la presentación fetal.
• Estos vasos no están recubiertos de gelatina de Wharton, por lo que no tienen la protección con que
cuentan los vasos del cordón umbilical propiamente tal.
• Esto los hace altamente vulnerables a romperse en cualquier momento del embarazo, especialmente
durante el trabajo de parto y más si están cerca del OCI

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Clínica de la Rotura de Vasa Previa

• Metrorragia leve a moderada
• Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
• Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura)
• Requiere rotura de las membranas ovulares

Tipos de vasa previa

Diagnostico
• Test di Apt-Downey: Evalúa la resistencia de la Hb. fetal y de los glóbulos rojos a la desaturación producida
por medios alcalinos.
• Si existe una placenta de inserción baja, se recomienda descartar mediante ecografía doppler, la presencia
de inserción de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta
• Eco doopler permite identificar placenta acreta (placentas que salen de endometrio e invaden pared del
útero e incluso vísceras de abdomen, generando sangramientos enormes en el momento del parto). Esto
tiene un muy mal diagnóstico de mortalidad

Consideraciones
• Frente a una metrorragia de la 2º mitad del embarazo y la paciente presenta signos de inestabilidad
hemodinámica, obtener acceso venoso periférico, resucitación agresiva con fluidos EV, establecer la
disponibilidad de hemoderivados para una eventual transfusión y prepararse para una cesárea de urgencia.
• La rotura de vasa previa corresponde a rotura de los vasos umbilicales. Debe haber inserción velamentosa
del cordón, placenta previa marginal, vasa previa y rotura de membranas ovulares. Se manifiesta por
metrorragia y bradicardia fetal severa. Se debe interrumpir el embarazo

Rol de la matrona
EN URGENCIA:
➔ Valoración del bienestar materno
➔ Valoración del bienestar fetal
➔ Categorizar y Solicitar evaluación médica y ecográfica
➔ Vía permeable de grueso calibre SOS
➔ Toma exámenes sangre: Hto Hb, Grupo y RH, Pbas coagulación, Pbas hepáticas, Recuento plaquetas, VDRL,
VIH y PCR SOS
➔ Contención e información
➔ Anamnesis completa, identificando factores de riesgo
➔ Iniciar tocolisis S.I.M.
➔ Iniciar maduración pulmonar S.I.M.
➔ Registros y Ficha perinatal
➔ Coordinar derivación

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EN HOSPITALIZACIÓN:
PESQUIZA PRECOZ Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES:
➔ Mantener via venosa de grueso calibre permanente
➔ Prevencion TVP
➔ Estreñimiento
➔ Educar en signos de SPP
➔ Educar en síntomas de PE
➔ Seguimiento de resultado de exámenes de laboratorio

EVALUAR BIENESTAR MATERNO-FETAL DURANTE EL DÍA

➔ CSV cada 4 hrs.
➔ Examen físico cefalo-caudal diario (ptos punción)
➔ Control obstétrico c/observación de flujo genital cada 6 horas.
➔ Auscultación LCF cada 6 horas
➔ Evaluar bienestar fetal: RBNE diario

CONTENCIÓN EMOCIONAL Y ACOMPAÑAMIENTO

➔ Informar proceso de tratamiento y resolver dudas
➔ Procurar acompañamiento significativo
➔ Comunicación cálida, que facilite manifestación de emociones

GESTIONAR INDICACIONES MÉDICAS:

➔ Toma de exámenes laboratorio:
➔ Coordinar exámenes ecográficos: Doppler
➔ Continuar tocolisis Nifedipino 20 mg por 3 dosis
➔ Continuar inducción madurez pulmonar: 2º dosis corticoides
➔ Venofer – Ferinject S.I.M.

Evolución caso clínico

Al día siguiente en la tarde, la paciente C.V. evoluciona con metrorragia abundante, dolor, dinámica uterina y
compromiso hemodinámico. Monitor cardio fetal constata bradicardia mantenida. Se da aviso a médico de turno
y se decide interrumpir embarazo vía cesárea de urgencia La matrona prepara a la paciente para la cirugía, se
da aviso a la familia y se traslada a pabellón.

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INFECCIONES Y EMBARAZO
Infecciones congénitas

• Todos nosotros tenemos muchas bacterias dando vuelta, específicamente en el colon. La colonización del
colon por bacterias se empieza a producir recién cuando el bebé pasa por el canal de parto y antes de eso
no ocurre porque este bebé no tiene ninguna bacteria, está totalmente aséptico. Puede pasar de forma
transplacentaria de la madre al feto. Las infecciones no son solo bacterianas, sino que también pueden ser
virales, parasitarias

Introducción
• Infecciones intrauterinas:
- Transplacentarias (virales-parasitarias): Transmisión vertical por el torrente sanguíneo – placenta.
o Algunas infecciones virales no pasan de la madre al feto y si pasa ocurre por vía vertical. El COVID
no pasa o por lo menos eso es lo que se ha demostrado y se da porque los virus no tienen
receptores en la placenta (por lo tanto, es imposible que el virus logre atravesar la placenta), a
menos que la placenta se destruya, pero de manera contraria no hay receptores.
- Transmisión ascendente (cervical-amniótica). RPO:
o La vía ascendente es del canal vaginal que sea una enterobacteria o SGB y pase al feto. La principal
barrera que tiene el feto para protegerse contra las infecciones ascendentes es el cuello cervical,
el cual literalmente es un tapón que impide que las bacterias que estén en la vagina asciendan e
infecten al bebé. La otra barrera es la cavidad amniótica, la cual es menos efectiva que el cérvix,
pero también evita que la infecciones pasen hacia arriba. Cuando estas barreras desaparecen como
en RPM, o que llegue la bacteria y rompa las membranas.

• Infecciones parto (VIH y SGB):

- Bacteriana viral: El VIH, si la paciente tiene una carga viral muy alta se puede transmitir por parto
vaginal y el SGB puede pasar por esta vía y por esto se hace el cultivo.

• Infecciones neonatales:
- Lactancia materna o vía respiratoria: Las infecciones neonatales pueden trasmitirse por lactancia como
VIH y está totalmente contraindicado.

• Transmisión de la madre al feto: Rubeola – citomegalovirus – varicela zoster (peste cristal) – parvovirus
B19 – toxosífilis – herpes – hepatitis.

Requisitos para realizar un screening poblacional

• Características que debe reunir un determinado examen para ser un screening poblacional (screening VIH):
1. El proceso que se pretende diagnosticar ha de ser un problema sanitario importante (por ejemplo, el
PAP trata de detectar la infección por VPH. Y ¿por qué queremos detectar la infección por VPH?, porque
todos los cánceres de cuello se inician por una infección de VPH. El CaCu es un problema sanitario
importante en Chile, ya que se mueren muchas mujeres por cáncer cervicouterino).
2. Debe conocerse correctamente la historia natural de la enfermedad (por ejemplo, debo saber cómo se
comporta el cáncer cervicouterino en el tiempo → NIE 1, NIE 2, NIE 3, cáncer in situ y cáncer invasor).
3. Debe existir estadio precoz de la enfermedad en una etapa precoz ha de producir más beneficio que si
se realiza en una etapa tardía (por ejemplo, a través del PAP podemos ver el estadio precoz que es el
NIE 1, la infección por VPH. Cuando hablamos de etapa tardía es tratar un CaCU, por lo que es más
fácil tratar una infección por VPH que el cáncer).
4. Debe existir una prueba de cribado eficaz sensibilidad y especificidad para la enfermedad que sea
aceptable para la población (por ejemplo, en el caso de CaCu, la prueba de cribado eficaz es el PAP).
5. Deben existir recursos adecuados para el diagnóstico y tratamiento correcto de las anomalías
detectadas (por ejemplo, en el caso de un PAP alterado, uno puede hacer una crioterapia o cono).
6. La posibilidad de daño físico o psicológico en aquellos pacientes en que los que se practica el cribado
debe ser menor que la posibilidad de beneficio (por ejemplo, el PAP es molesto pero el daño es menor
que le produzco a la paciente).
7. El programa de cribado tiene que ser costo-efectivo (por ejemplo, el PAP debe ser barato para llegar a
una población importante).

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➔ La infección de VPH puede afectar al recién nacido de forma ascendente cuando hay lesiones activas
(condilomas, verrugas) en el momento del parto, lo cual puede provocar infección en las cuerdas laríngeas
del bebé. Aún así, no está contraindicado el parto vaginal en este caso.

Screening de serologías en el embarazo

• Hay algunas serologías que están más o menos consensuadas, donde todos los ginecólogos y obstetras
están de acuerdo que hay que buscar como screening (buscar si la paciente es o no portadora).
• Pero, hay serología que aún no se ponen de acuerdo si hay que buscar → Por ejemplo, el toxoplasma, VHC
(HEPATITIS C), CMV, herpes, varicela, parvovirus B19.
• En Chile solo se hace VDRL y VIH. Hepatitis B no se hace, aunque esta última es más frecuente que el VIH
(debiese hacerse). La prueba de Chagas solo se hace en Chile.
• Rubéola: si el feto está afectado de rubéola no se puede hacer NADA. En Europa pudiese abortarse, pero
eso no es un tratamiento.

Serologías consensuadas Serologías no consensuadas

Rubeola (preconcepcional, I trimestres, II y III Toxoplasmosis
trimestre si negativa)
Sífilis (preconcepcional, I trimestre, II y III trimestre VHC, CMV, herpes, varicela, parvovirus B19*
si grupos de riesgo)
Hepatitis B (I trimestre, II y III trimestre si grupos de
riesgo)
VIH (preconcepcional, I trimestre y III trimestre, II
trimestre si grupos de riesgo)
*No se recomiendan.

Efecto de la infección viral

• Efecto:
- Estadio del desarrollo: Por ejemplo, una infección temprana causa microcefalia, pero dependiendo del
estadio en que se da la infección puede dar los efectos o no. En el caso de las 39 semanas no causaría
microcefalia. Entonces, va a depender si lo pillo en mórula, embrión o feto.
- Edad gestacional:
o Tasa de transmisión vertical (hay infecciones que entre más precoces se produzcan, mayor riesgo
de infección vertical. O al revés, entre más tardías se produzcan, mayor riesgo de infección vertical
hay).
o Estrategias de prevención
o Tratamiento del embarazo
o Planificación del parto (por ejemplo, si hay una infección vaginal herpética activa en el momento
del parto, eso contraindica un parto vaginal).
- Infección materna primaria o recurrente: Primeria es cuando la madre por primera vez está sometida
a ese virus. Recurrente es que yo ya hice la enfermedad en algún momento de mi vida, pero la vuelvo
hacer de nuevo.
o Reactivación menos gravedad: cuando la enfermedad se reactiva tiene menos gravedad.

➔ VIH (+) y herpes activo contraindicado el parto vaginal. Por lo tanto, se debe hacer cesárea.

Prueba de Avidez de IgG

• La prueba de anticuerpos IgG de avidez se basa en la distinta fuerza o afinidad que existe en la unión
antígeno-anticuerpo. La técnica de avidez de IgG permite diferenciar una infección aguda o primaria o una
crónica.
• La avidez puede ser baja o alta.
- Baja: infección aguda.
- Alta: infección crónica.

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COVID 19 (SARS-COV-2)

• Cuadro clínico conocido: 1° fase, 2° fase y 3° fase.

• En cualquier respuesta viral o bacteriana, siempre hay primero una producción de IgM (es la primera en
subir). Entonces, yo por primera vez estoy expuesto al COVID y lo primero que tendré es un aumento de
la IgM (2° semana de haber iniciado la infección). En el caso de la IgG, comienza a aumentar, pero de
forma tardía y ella es la encargada de proporcionar la respuesta crónica (esta es la responsable de que no
me vuelva a infectar por el virus y ella ayuda o da la respuesta inmune tardía). Entonces, la IgM aumenta
y después desaparece o desciende de forma tardía y la IgG siempre está alta (protección a largo plazo). Lo
que no sabemos es cuánto tiempo está alta la IgG para protegernos.

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Pruebas diagnósticas

• Detectar los antígenos (proteínas de la pared): por ejemplo, la proteína S o M que están en la superficie
del virus. Puedo detectar la prueba PCR (amplifica el material genético) que es el material genómico o
detectar los anticuerpos que es la respuesta inmune (IgM, IgG). Otra prueba es detectar al ARN.
• En COVID se puede detectar PCR, antígenos o los anticuerpos IgG o IgM.

Comportamiento de PCR, antígeno y anticuerpos en inmunocompetentes

• Si yo hago una PCR a una
paciente que no tiene síntomas
de COVID, este me saldrá
negativo y me va a empezar a
salir positiva probablemente a la
semana o 2 semanas (cuando la
paciente ya comience con
síntomas).
• Es cierto que la PCR me detecta
el RNA, pero a veces este puede
estar en tan poca cantidad que
lo hace indetectable.
• Por lo mismo, debemos saber
que hay cierto momento de la
evolución clínica del virus donde
uno puede detectar el RNA a
través de una PCR, pero
también lo puedo detectar hasta
en mucho tiempo después. Esta
PCR me puede salir positiva hasta mucho tiempo después del COVID, pero el hecho de que esté positiva
no quiere decir que esté haciendo la enfermedad. Puede estar detectando RNA de un virus inactivo (material
genético de un virus muerto).

Inmunoglobulinas SARS COV 2

• IgM empieza a aparecer a partir del día (aumenta).
- 7° día de síntomas en 50% de pacientes.
- En 10° día 70%
- En el 14° día sería del 100%.
• Utilidad:
- Pacientes con enfermedad evolucionada de más de 7 días de síntomas.

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- Pacientes con síntomas y PCR negativas.

- Estudio de contactos y personal sanitario para conocer su estado de inmunidad.

➔ Conclusiones infección COVID:

▪ No hay transmisión vertical
▪ Prueba diagnóstica es buena la PCR cuando la paciente esta asintomática
Puedo usar IgM o IgG y antígenos que me permiten saber si la infección está presente o no.

RUBEOLA
• Afecta a lactantes, niños o adultos.
• Descrita por Embriopatía (Greg, 1941):
- Sordera 70%
- Cataratas 30%
- Afectación cardiaca 20% (PDA → ductus
arterioso persistente y estenosis pulmonar).
- Microcefalia con retraso mental 20%
• Triada de Gregg: microcefalia, cardiopatía,
cataratas.
• 15% de las mujeres con serología negativa:
muchas mujeres tienen la triada de Gregg y que
fueron infectadas por virus rubeola tienen serología
(-) → No tienen aumento de IgM ni IgG. Muchas
veces, el cuadro clínico del feto es el que manda, ya que cuando buscamos la serología en la madre, no la
encontramos.
• Riesgo de afectación fetal:
- 90% si ocurre en las primeras 11 semanas.
- 30% 12-16 semanas.
- 5% 22 semanas.

➔ El gran problema está en aquellas madres que

nunca han tenido la infección por rubeola y que
se afectan por debajo de las 20 semanas.

• Periodo de incubación de 14-21 días.

• El 10% de las infecciones son sintomáticas en
el adulto. El 90% de las mamás no tienen
ningún síntoma, no sabrán que tuvieron
rubeola en el embarazo. Por eso el diagnóstico
es tan difícil porque no saben que tienen rubeola en el embarazo.
• Viremia durante 7 días:
- Linfadenopatia suboccipital y post auricular, duran
varias semanas.
- Malestar y fiebre
• Exantema (imagen): Lesiones maculares en cara
tronco que se extienden a las extremidades y se
funden formando maculopápulas eritematosas,
desaparece al 4° día.
• Eliminan el virus 7 días previos al inicio del exantema
y hasta 5 días después.

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➔ Entonces, la paciente con malestar, fiebre, nódulos retroauriculares y suboccipitales y manchas maculo
papulares uno puede pensar que está haciendo una primoinfección por rubeola. Lo mejor sería infectarse
de rubeola como a los 11-12 años porque queda la inmunidad de por vida. Lo grave es la primoinfección
en el embarazo.

Serología de Rubeola
• En el caso de sospecha de rubeola:
- Suero para IgM:
o Positivo: verificar con avidez de IgG → IgG (+) con baja avidez → CASO (infección aguda).
o Negativo: estudio de IgG
✓ IgG Positivo: NO CASO (tuvo antes una infección, hace tiempo atrás tal vez cuando niña).
✓ IgG Negativo (IgG e IgM): OJO con esta paciente. Porque si me sale negativo para IgM e IgG,
quiere decir que nunca ha hecho la infección y si la llega hacer durante el embarazo tiene una
tasa alta de transmisión vertical. Por lo tanto, debo hacer PCR y si este es negativo tomar otro
suero (después de una semana porque en casos asintomáticos puede que este incubando aún
y esto no se detecta), para estudiar de nuevo IgG e IgM.
- Exudado faríngeo y orina para PCR:
o Positivo: CASO.
o Negativo: Valorar la serología

➔ Para saber si está haciendo infección por rubeola se hace IgM e IgG, anticuerpos IgM alta e IgG baja es
una infección aguda, pero es un caso si o si de infección por rubeola. IgM negativa y la IgG es positiva
quiere decir que es una infección de un tiempo atrás que sería un no caso y si salen las dos negativas no
están haciendo infección y nunca la han hecho, pero si la hace en el embarazo tiene mucho riesgo de
transmisión vertical porque jamás ha hecho infección y una primoinfección en el embarazo puede traer
consecuencias en el feto. PCR negativa hay que tomarla 1 semana después porque puede ser un caso
asintomático con pocos días infectados.

CITOMEGALOVIRUS
• Al citomegalovirus le gusta mucho la placenta. Una RCIU puede ser por genética, pero si el feto estuvo
expuesto al CMGV puede afectar el crecimiento.
• Es un virus de la familia herpes (herpes simple 1-2, varicela zoster, Epstein Barr).
• Virus DNA, 200 pares de bases.
• In vivo infecta células mononucleares del sistema hematopoyético, células endoteliales y epiteliales. Por
eso le gusta atacar la placenta y da RCIU.
• In vitro es cultivado junto con fibroblastos y se puede conocer una infección por virus herpes.

• El riesgo de transmisión vertical por CMV varía en función de la EG en la que ocurre la primoinfección
materna, aumentando al aumentar la EG.
• La afectación fetal y el riesgo de secuelas en el feto es máximo cuando la primoinfección materna sobreviene
en el primer trimestre y menor cuando aparece más tarde.

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 Matrona.sos

• Lo que se indica en el grafico es el grado de trasmisión vertical de acuerdo con la edad gestacional.
Entonces, el gráfico muestra la infección congénita sintomática o asintomática, eso es de acuerdo al feto
en donde este pudiese controlar la infección y no tener síntomas.
• Es muy bajo en el 3° trimestre, pero los sintomáticos que son en el 1° trimestre son más y en el 2° trimestre
pueden ser asintomáticos o no tener la infección. La barrita negra son los que van a tener la enfermedad
y síntomas y estos nos preocupan. El resto quedan inmunes.
• Entonces, si el bebé ya se contagió, tendrá una memoria inmune frente a esa infección viral.

Infección primaria
• Porcentajes de transmisión de
acuerdo al trimestre que es más alto
en el 3° trimestre.
• El 85-90% de los fetos que nacen son
asintomáticos y son normales y solo
un 5-15% van a tener secuelas, pero
los sintomáticos que son del 10-15%
pueden morir, tener secuelas y solo el
10% serán normales.

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 Matrona.sos

Infección recurrente
• Recurrente es paciente que ya hizo la infección y ahora la vuelve a hacer, disminuye la trasmisión vertical.
Por lo tanto, haber hecho la infección protege mucho.
• Entonces, la infección recurrente es poco frecuente, pero cuando está presente hay que evaluar al RN.

Diagnóstico de citomegalovirus
• Hallazgos ecográficos: con esto me voy a topar. Debo sospechar infección viral ante estos hallazgos.
- Hidrops fetal no inmune
- Esplenomegalia
- Ventriculomegalia
- Calcificaciones intracraneanas
- Microcefalia
- Ascitis
- Intestino hiperecogénico
- RCIU
- Oligoamnios

➔ Esos hallazgos son los que hacen

pensar de una infección viral. Se ve
hiper refringentes y calcificaciones en
los ventrículos laterales.

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 Matrona.sos

• IgG negativa, IgM negativa: la paciente no tiene la enfermedad.

• La gran pregunta es: ¿el feto hizo o no hizo la infección? → el seguimiento con penetración corporal: ACMT,
se le hace con PCR y/o cultivo de fibroblastos.

Diagnóstico de infección primaria en la madre

• Mejor manera de detectar infección primaria es comprobar seroconversión.
• Mayoría es asintomáticas, seroconversión rara vez es identificada.
• Se estima 60% embarazadas, son seropositivas (55-85%) IgG.
- Seropositivas: se contagiaron hace mucho tiempo.
• PCR en líquido amniótico:
- Incubación materna (4-8 sem).
- Viremia (3-12 meses).
- Respuesta inmune e infección placentaria (reservorio) 3-5 sem.
- Infección fetal y excreción del virus en la orina.
- Importante: AMCT debe ser efectuada al menos 6 sem después de infección materna y después de 20
sem de gestación. Estamos tratando de buscar de alguna manera si el feto está comprometido o no.
• Sangre fetal: Este es más complicado que sacar líquido amniótico (mayor riesgo).
- Determinación de IgM específica (20-75% sens).
- Cuantificación de carga viral.
- Determinación de parámetros bioquímicos y hematológicos.

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 Matrona.sos

- Importante: No es superior a AMCT, tiene valor pronóstico.

- Recordar que la IgM materna no atraviesa la placenta hacia el bebé (IgM materna no está dentro del
feto). Pero la que sí puede travesar la placenta y causar un problema serio es la IgG (esta IgG materna
podría estar dentro del feto).

PARVOVIRUS
• Al parvovirus le gusta mucho la médula ósea.
• Más pequeño de los virus con ADN (18 a 26 nm).
• Especial afinidad a médula ósea, donde se replica en células precursoras de eritrocitos.
• Infección materna 0,25-6%.
• En la infección materna y cuando se produce la transmisión vertical, el parvovirus ataca la medula ósea del
feto. En el hemograma vamos a encontrar anemia, glóbulos blancos alterados, plaquetas alteradas.
• En una anemia aguda en un feto va a existir aumento de la FC, desaceleraciones tardías, ausencia de
variabilidad y se manifiesta como hidrops.
• Infección es rara, pero con complicaciones maternas y perinatales.
• Se transmite por vía respiratoria. La inmunidad incrementa progresivamente.
• Aproximadamente 50% a 60% de las mujeres tienen evidencia de clínica:
- Eritema infeccioso
- Cuando la infección ocurre durante el embarazo se produce anemia fetal y cardiomiopatía
- Hidrops fetalis:
o Primeras 12 semanas (5%-10%).
o Entre las 13 y 20 semanas, riesgo menor del 5%
o Mayor a 20 semanas, riesgo menor del 1%.

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 Matrona.sos

➔ Se hace una ECO y se ve un hidrops fetal como a las 20 semanas, en este caso hay que buscar grupo de
la madre y también un parvovirus. Hay hipoxia fetal por parvovirus.

• En el caso de anemia por infección por parvovirus, se debe transfundir el feto por medio del cordón
umbilical.

Diagnóstico parvovirus B19

• Entonces, en el caso de infección por parvovirus se le hace una serología por IgM- IgG.
- Si ambas están negativas: paciente no ha hecho la infección. Por lo tanto, paciente susceptible a
hacerla.
- Si la IgM (-) y la IgG (+): la paciente hizo la infección (infección previa). Por lo tanto, está protegida.
- Si la IgM (+) y la IgG (-): la paciente está haciendo una infección aguda.
- Si ambas están positivas: probablemente está en una infección aguda > 7 días y < 120 días.

• ¿Cómo evalúo la anemia?: Se evalúa a través de la ECO doppler. Lograr determinar la velocidad con la
que se mueve el glóbulo rojo en la ACM (arteria cerebral media), se asocia a anemia. La velocidad de salida
va a ser súper rápida porque hay poco tránsito de salida, hay pocos glóbulos rojos. Se pudiese hacer una
transfusión intrauterina.

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 Matrona.sos

PROBLEMAS DE COAGULACIÓN DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y

PUERPERIO
• Si nos preocupa la salud de la madre en un embarazo y parto, Chile tiene la 2° tasa más baja de muertes
maternas en el continente.
• Chile está en el Top 5 visto desde la mortalidad materna.
• En Chile nacen alrededor de 250.000 niños al año, por lo tanto, son aproximadamente 45 muertes de
mujeres al año.

Mortalidad materna – Magnitud del problema

• Las tasas de muertes no han podido bajar, ya que las mujeres
hoy se están embarazando más tarde, y eso hace que nos
encontremos frente a mujeres con enfermedades crónicas, lo
cual les confiere mayor riesgo.

Edad materna y riesgo de muerte

• Hasta aproximadamente los 35
años, la mortalidad materna se
mantiene estable, y luego de esa
edad aumenta.
• No importa que la mujer se
embarace tarde. Lo importante es
que esté sana, que tenga un peso
adecuado, realizar ejercicios, evitar
los hidratos de carbono, etc.

Causas de mortalidad materna en Chile 2000-2009

• La mayor cantidad de
muertes, aproximadamente
¼ (27%) ocurre por
enfermedades previas en el
embarazo, que se complican
durante este. Generalmente
se complican en el 3T del
embarazo.
• Podemos reducir la
preeclampsia en el 1T del
embarazo con Doppler en la
semana 11-14 y luego si es que están alteradas las arterias uterinas, podemos entregarle ASS.

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 Matrona.sos

Diferencia en el flujo sanguíneo de la mujer no embarazada y durante el embarazo

• ¿Por qué tenemos problemas
hemorrágicos o trombóticos
durante el embarazo?
- El útero durante el embarazo ocupa
casi todo el abdomen y pasa de
tener solo el 1% (50 ml/min) de la
volemia al 10-15% (500 ml/min).
- La volemia (cantidad de sangre que
circula) se adapta a cada cuerpo y
se calcula: 70 ml de sangre x kilo
de peso.

Cambios en el volumen sanguíneo durante el embarazo

• Aumenta la volemia en el embarazo (↑ sangre circulante),
pero aumenta mucho más el volumen plasmático que la
cantidad de glóbulos rojos.
• Es por eso que las embarazadas tienen la sangre más
diluida, ya que el cuerpo se prepara ante una pérdida
sanguínea frente a un parto, donde es hasta 500 ml vía
parto normal y hasta 1000 ml en una cesárea.
• Por lo mismo, en el 3T hay una caída fisiológica del
hematocrito.
• Es necesario el fierro y calcio en el embarazo.

Hemostasia
• Cuando nos hacemos una herida, lo primero que ocurre es
la formación de un tapón, donde trabajaron las plaquetas
para parar la hemorragia inicialmente. Luego, vienen los
factores de coagulación, quienes permiten que se forme la
costra.

Formación del tapón plaquetario

• Las plaquetas se tienen que adherir a la
zona en cuestión para formar el tapón
plaquetario.
• El factor Von Willebrand permite la
adhesión plaquetaria. Por lo tanto,
cuando alguien tiene la enfermedad de
dicho factor, tiene una disminución de
este.
• Luego de la formación del tapón
plaquetario, llega la fibrina porque se
activa los factores de la coagulación.

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 Matrona.sos

Mecanismo de coagulación normal

• Estos factores de la coagulación se pueden
activar de 2 maneras:
1. Vía extrínseca (fibroblastos)
2. Vía intrínseca (en el mismo vaso
sanguíneo los factores de coagulación se
van activando).
• Estas 2 vías van a confluir en la activación de
protombina, la cual al activarse pasa a
llamarse trombina. Luego, el fibrinógeno que
al activarse pasa a llamarse fibrina, la cual se
adhiere a las plaquetas y forma la costra que
vemos en una herida.

Fibrinólisis
• Cuando la costra empieza a desaparecer
(donde el tejido circulante la va reparando), se
incorporan factores que activan la fibrinolisis.
• La fibrinólisis es la degradación o ruptura de
la fibrina (la plasmina rompe la fibrina).

Otros mecanismos moduladores de la

trombosis
• La fibrinolisis es un sistema que se va
autorregulando. Entonces, cuando se produce
una activación de la coagulación también hay
mecanismo de regulación que van controlando
esa coagulación para que no sea tan extensa.
Esos son los mecanismos moduladores de la
trombosis (proteína C, F5, Antitrombina 3).
• Hay gente que tiene déficit de estos factores,
lo cual hace que tengan fenómenos
trombóticos → trombofilias congénitas.
• La trombofilia adquirida es el síndrome
antifosfolípido. Esta se ve en mujeres con lupus
eritematoso.
• La heparina, que actúa a nivel de la
antitrombina 3, hace que no actúe de buena manera la ATIII.

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 Matrona.sos

Cambios Hematológicos fisiológicos durante el embarazo

• Aumenta el volumen plasmático.
• Aumenta el volumen de los glóbulos rojos, pero no tanto como el plasmático.
• Una hemoglobina sobre 11 en el 3T o suplementarla con fierro.
• Aumenta los glóbulos blancos.
• Las plaquetas no cambian o tienden a disminuir al final del embrazo.
• El tiempo de protrombina tiende a disminuir (se puede medir por el TTP-K) mide la heparina y se puede
alterar por el déficit de la vitamina K.
• En el embarazo hay aumento en la resistencia de la proteína C.

➔ El embarazo es un favorecedor de la
trombosis:
- En el embarazo, como hay un aumento
en la resistencia de la proteína C y
tienden aumentar los factores de
coagulación, esto también está pensado
para controlar la hemorragia. Pero este
embarazo, hace que haya mayor riesgo
de fenómenos trombóticos.
- Aumenta el fibrinógeno y los factores de
coagulación y disminuye la proteína S y
C. El cuerpo favorece los factores
protrombóticos y evita los factores
antitrombóticos.

Metrorragia post parto – definición

• Definición: > 1000 ml o genitorragia asociada con síntomas o signos de hipovolemia. Estamos hablando
de perder más del 20% de la volemia y si esto pasa empezaremos a tener síntomas.
• Incidencia: 1-5% de todos los partos. 1 de cada 20 mujeres va a tener una hemorragia.
• Momento:
- Precoz: < 24 horas post parto.
- Tardía: > 24 horas post parto (asociada a infección o restos ovulares).
• Síntomas:
- Hipotensión
- Taquicardia
- Compromete la consciencia.
- Puede estar asociado a una infección.

Causas de hemorragia del puerperio inmediato → 4 T

1) Tono (75% de los casos): Recordar factores de riesgo → Inercia uterina post parto (muchas horas de
contracciones uterina, problemas a una retracción uterina). Esto probablemente se vea afectado en mujeres
con inducción oxitócica y tenga problemas cervicales, o en mujeres con úteros grandes (embarazo gemelar,
PHA, feto macrosómico).
2) Tejido: resto ovulares, tengo que revisar la placenta y membranas ovulares, vemos si está intacta o no y
si no está intacta hay que llamar a ginecólogo (hay que hacer revisión).
3) Trauma: desgarros vaginales, rotura uterina.
4) Trombina: problemas de coagulación, alteración de la hemostasia primaria es el primer coágulo que se
formó, entonces podemos tener un problema en la adhesión plaquetaria o en la enfermedad de von
Willembrad.

Coagulopatías
• Hereditarias:
- Alteraciones de la hemostasia primaria (agregación y secreción plaquetaria).
- Enfermedad de Von Willenbrand.
• Adquiridas:
- Consumo (producen hemorragias en vez de trombosis).
- Preeclampsia severa – HELLP

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 Matrona.sos

- Desprendimiento
- Embolia de líquido Amniótico

Alteración de la hemostasia primaria → Alteración de la secreción plaquetaria

• Se debe medir agregación y secreción plaquetaria (en este caso la secreción está alterada).
• En este caso, en trabajo de parto se debe poner desmopresina antes de la anestesia (preanestésico) para
favorecer la agregación plaquetaria. Debo prepararme porque puede hacer una inercia uterina.

Alteración de la hemostasia primaria → Enfermedad de Von Willenbrand

• Aquí se encuentra la enfermedad de Von Willenbrand. En este caso puede haber problema de la cuantía o
de la función del factor.
• La mayoría de las mujeres con esta enfermedad, terminan histerectomizadas.

¿Qué hacemos en una hemorragia post parto?

1) Pedimos ayuda
2) Revisamos la placenta: si está completa o no.
3) Vemos si hay algún desgarro vaginal, si no, asumimos que tiene una hemorragia post parto.
4) En el caso de hemorragia post parto, realizamos masaje uterino.
5) Chequear VPP.
6) Administrando Suero ringer lactato a chorro.
7) Administrar oxitocina (manejo de hemorragia): Vida media corta de 5 a 7 min.
- Oxitocina endovenosa directa (mala práctica): ampolla de 5UI directo es un buen retractor uterino,
pero produce hipotensión, incluso isquemia miocárdica.
- Una buena práctica es poner media ampolla de 10 UI directo y el resto de la ampolla colocarla en suero
fisiológico de 500 ml.
8) Si seguimos con la hemorragia, se puede usar Methergin (buen uterotónico), se administra IM porque si se
coloca EV puede producir crisis hipertensiva.
9) Luego, otra opción es la Carbetocina (Duratocin), el cual se puede poner EV directo lento y se suspende la
oxitocina ya que este tiene una vida media más larga (varias horas).

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 Matrona.sos

10) Y si esto sigue mal, utilizamos los análogos de prostaglandinas: Misoprostrol, administrado vía rectal (2
comprimidos rectales hasta 800 mcg. En el caso de trabajo de parto no más de 50 mcg). No se coloca
vaginal ya que puede ser expulsado a través de la hemorragia y oral sublingual no se pone por que la
paciente está comprometida de conciencia.

➔ En una paciente con alteración en la coagulación, lo primero que hago es colocarle Duratocin, con oxitocina
y misoprostol (le pongo todo).
➔ Generalmente las hemorragias son post alumbramiento.
➔ Si es que veo que la paciente sangra a chorro (sangre bien roja), lo más probable que sea un desgarro a
nivel del clítoris. En ese caso, debemos comprimir con compresas y realizar puntos de sutura antes del
alumbramiento.

Metrorragia de la primera mitad del embarazo

• Cuando una paciente está embarazada y sangra, eso puede es normal.
• Generalmente, la metrorragia del 1T si es escasa, auto limitada hasta los 2 días (eso es normal). Más de 2
días debe ir a la urgencia.
• Tenemos que ver si el embrión está bien ubicado, si no esta bien ubicado puede ser un embrazo ectópico
o también puede ser una enfermedad trofoblástica.
• A toda mujer que sangra se le debe realizar una especuloscopía. Puede ser un pólipo cervical y en ese caso,
hace una torsión de ese pólipo y lo sacamos.
• Luego, hacemos un tacto y vemos cómo está el cuello.

Metrorragia de la segunda mitad del embrazo

• En este caso tenemos 2 posibilidades:
1. Desprendimiento prematuro de placenta: útero irritado, paciente con mucha dinámica o con aumento
del tono uterino, alteración del bienestar fetal (registro anormal).
2. Placenta previa: en general la paciente debe estar sobre 2 cm del OCI y si no está sobre 2 cm puede
ser infección baja o placenta marginal, parcial o total.

Otras causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo: TROMBOCITOPENIAS

• Trombocitopenia (> 100.000 plaquetas/ml)
• Trombocitopenia gestacional (59%) si baja de los 50.000 vamos a tener problemas.
• Preeclampsia severa (HELLP) (22%)
• Trombocitopenia autoinmune (11%)
• Otros (CID, Enf. Mieloproliferativas) (8%)

Caso clínico 1
• 29 años
• M1, PV, embarazo de 35 semanas.
• Fisiológico

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 Matrona.sos

• MC: dolor abdominal región infraumbilical, asociado a flujo

hemático escaso y oscuro.

• Examen físico
- PA 140/80
- FC: 110
- Útero con aumento de tono
- LCF 100 x min (bradicardia)

➔ Aquí hay un desprendimiento placentario.

Caso clínico 2
• 30 años
• M2, 2 CCA, 29 semanas
• No controlado
• MC: Sangrado vaginal moderado, color rojo
• Examen físico:
- PA, 110/70
- FC 70 por minuto
- Útero tono normal.
- LCF 160 x min.

➔ En esta paciente debemos pensar en acretismo placentario: inserción anormal de la placenta que tiene
invadido el miometrio (placenta invade el miometrio). Una paciente que tiene 1 cesárea anterior más
placenta previa tiene un acretismo placentario hasta que no se demuestre lo contrario. Pero si eso es así,
no se debe hacer cesárea como habitualmente se hace, ya que se va a poner a sangrar. En este caso, la
incisión se debe hacer más arriba, en el cuerpo del útero → Histerotomía y no tocamos la placenta. A
treves de una laparotomía media (la estética no corre). Entonces, se debemos sospechar de acretismo en
pacientes con 2CCA y placenta previa.

Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar

• TVP 1/600 embarazos.
• TEP causa de muerte materna.
• El troboembolismo aumenta en la mujer embarazada, porque hay una hipercoagulabilidad y hay una ectasia
venosa ya que el útero grávido hace que el retorno venoso se enlentezca. Además, el útero comprime la
vena iliaca común izquierda. Por lo tanto, hay un estado que favorece la trombosis.
• En el embarazo:
- La trombosis son 4 a 50 veces más que en una mujer no embarazada.
- Hay presencia de varices (trombosis superficial).
- IMC > 30
- Edad > 35 años
- Reposo
➔ Lo que nos importa es la trombosis venosa profunda (la que no se ve): Dolor en las extremidades
inferiores. Duele en la zona de los gemelos (está duro, firme), tipo de empastamiento con enrojecimiento.
En este caso la derivamos para que le hagan un Doppler en las EEII. En el caso de tener una paciente con
trombosis altas, sobre las rodillas, hacen tromboembolismos pulmonares, lo cual causa la muerte durante
en el embarazo.

• En el post parto: Si tenemos una mujer con factores de riesgo (obesa, mayor edad, reposo y muchas
varices o alguna trombofilia conocida), tenemos que estar atento a ella.
- Es 2 a 5 veces más frecuente en el embarazo.
- Cesárea
- Los factores mencionados en el embarazo.

➔ Si las varices son importantes: Se deben usar medias anti embólicas (MAE) que dan una presión 70 mmHg
y así evitamos las trombosis superficiales. Pero, en el caso de pacientes en post cesárea, en puerperio,
también se le colocan MAE con una deambulación precoz.

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 Matrona.sos

• Un útero grande va a comprimir todo (vejiga, recto, vasos sanguíneos) incluyendo la vena iliaca común
izquierda, provocando el Síndrome de May Thurner, lo cual son varices en el territorio de la pierna izquierda
debido a la compresión del útero en esta zona (tiene doble comprensión → arteria y vena). Entonces, el
útero comprime la arteria, la cual comprime la vena.

Trombosis venosa profunda

• 70-90% a izquierda.
• En presencia de TVP, pensar en trombofilia hereditaria.
- Factor V Leiden (mutación protrombina).
- Déficit de antitrombina III, proteína C y S.
• Pensar en trombofilia adquirida (Síndrome antifosfolipido).
• Diagnóstico: Ecografía Doppler de extremidades inferiores.
• Tratamiento:
- Anticoagulante endovenoso.
- En el embarazo anticoagulante inyectable.
- En el puerperio se puede dejar anticoagulantes orales, lo cuales son
teratogénicos, por lo que no se pueden dar en el primer trimestre en el
embarazo.

Tromboembolismo pulmonar
• Síntomas inespecíficos – diagnóstico difícil.
• Disnea, dolor pleurítico (le duele cuando respira).
• Esto puede ocurrir sobre todo en el 3T de embarazo.
• Diagnóstico: cintigramas de ventilación perfusión, Angio- TAC

➔ Tratamiento de la TVP y del TEP:

- Heparina 5000 UI EV de carga y entre 800 y 1200 UI/hr por 5 a 10 días y luego 3-6 meses.
- Se administra con BIC.
- Se controla con TTPK (2 veces el valor normal).

Caso clínico
• JAN, 15 años, primigesta, embarazo 41 semanas en vías de prolongación, embarazo adolescente.
• Motivo de consulta: control con matrona por EVP.
• Anamnesis: control con matrona por EVP.
• AM: (-)
• Fármacos: (-)
• Alergias: (-)
• AQ: (-)
• Antecedentes obstétricos:
- G0P0A0
- Último eco 14/12/18: GUV 37 + 1 semanas, EPF 2985 grs, P 25-50, presentación cefálica, placenta
anterior, LA normal, LCF (+) 155 lpm.
- FUR: 29/03/2018 (operacional).
➔ El problema de un embarazo de más 41 semanas es la insuficiencia placentaria, donde no hay una
adecuada oxigenación del feto. Luego de las 41 semanas se empiezan a producir fenómenos micro
trombóticos a nivel de la placenta y eso comienza a dejar áreas sin el intercambio de gases adecuado para
que el feto se oxigene bien. Por lo tanto, el mayor riesgo que hay en un embarazo en vías de prolongación
es la muerte fetal in útero. Hoy, se debe interrumpir el embarazo a las 41 semanas y esto no significa hacer
una cesárea, sino que se debe interrumpir por la mejor vía.
- Entonces: A las 41 semanas se evalúa a la madre, vemos las características del cuello uterino, si es que
están las condiciones favorables o no para usar oxitocina, y si no, usamos prostaglandinas o análogos
de las prostaglandinas (Misoprostol o las prostaglandinas sintéticas para inducir el parto). Se utiliza el
Score de Bishop que nos permite predecir si la mujer tiene una posibilidad de tener un parto normal
con inducción con oxitocina o si es mejor utilizar prostaglandinas o análogos (o sea, cuando tiene un
cuello con malas condiciones → Cuello posterior, firme, cerrado, largo).
- Con las prostaglandinas o los análogos tenemos buenas tasas de pato vaginal con inducción.

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 Matrona.sos

INFECCIONES BACTERIANAS EN EL EMBARAZO

Mecanismos naturales de defensa

• La microbiota vaginal, protege a la mucosa frente al establecimiento de microorganismos patógenos

mediante 3 mecanismos complementarios:
1. Adherencia específica al epitelio → bloquea su colonización.
2. Producción de compuestos antimicrobianos.
3. Co-agregación con los patógenos → efecto microbiocida.

Vías de transmisión vertical de infecciones

1) Durante el embarazo, principalmente por vía transplacentaria y mucho menos frecuentemente por vía
ascendente, dando lugar en el niño a infecciones congénitas.
2) Durante el parto, a través del contacto con fluidos infectados en el canal del parto, dando origen a
infecciones perinatales.
3) Después del parto, a través de la lactancia materna o contacto con secreciones maternas, dando origen a
infecciones neonatales.

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 Matrona.sos

• La primera línea de prevención la constituye la vacunación

de la mujer antes del embarazo: Consejería
pregestacional.
• Idealmente toda mujer en edad fértil debe estar vacunada
contra rubéola, varicela (en caso de historia o serología
negativa), hepatitis B y difteria-tétanos (refuerzos cada 10
años).
• También, por el mayor riesgo materno de complicaciones, se
recomienda la vacunación contra la influenza durante el
embarazo: Control prenatal.
• En Chile, la vacunación rutinaria contra rubéola se inició el
año 1990 y los años siguientes el refuerzo en enseñanza
básica. Se realizó una campaña en mujeres entre 10 y 29
años en 1999. Por lo que pueden considerarse con dos dosis
las mujeres nacidas a partir de 1983 y con una dosis, las
nacidas desde 1970.
• Actualmente, se recomienda la vacuna contra el Sarcov-2 a
las embarazadas de mayor riesgo.

Calendario de vacunación 2020

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 Matrona.sos

• La serología para VIH durante el embarazo con institución de profilaxis con AZT a la mujer gestante
infectada por VIH y a su hijo: Control Prenatal.
• VDRL en primer, segundo y tercer trimestre del embarazo, con terapia y seguimiento de los casos positivos
según normas nacionales: Control Prenatal y Parto.
• Profilaxis contra Streptococcus agalactiae B: Control Prenatal y Parto.
• Entre las medidas de prevención de ETS, se encuentran la realización de serología contra hepatitis B
(HBsAg) en mujeres no vacunadas, en el primer control de embarazo, repitiéndola si es negativa y la mujer
se considera de riesgo: Control Prenatal.
• Enfoque de riesgo de la embarazada: portadora de VIH, múltiples parejas sexuales, drogadicción
endovenosa, presencia de otras ETS: Consejería Pregestacional- Control Prenatal.
• Evaluación de vaginosis bacteriana en mujeres con antecedentes de parto prematuro: Consejería
Pregestacional- Control Prenatal.
• Como medida preventiva contra toxoplasmosis, algunos países efectúan serología de screening en el
embarazo (parasitosis por toxoplasma gondi), haciendo recomendaciones de prevención en las mujeres
seronegativas: Control Prenatal.
• Serología de Chagas, en Chile se realiza en el 1º trimestre embar.

Medidas de prevención toxoplasmosis

• Consumir carne bien cocida.
• Pelar o lavar cuidadosamente frutas y verduras.
• Lavar las manos, cocina y utensilios de cocina después de manipular carne cruda, frutas y verduras.
• Evitar todo contacto con heces de gato. Si es absolutamente necesario que la embarazada realice estas
labores, debe hacerlo con guantes y con cuidadoso lavado posterior de manos.
• No alimentar gatos con carne cruda.
• Mantener los gatos dentro de la casa.
• No adquirir gatos durante el embarazo.
• Uso de guantes al contacto con tierra, por ej. al realizar labores de jardinería.

Infecciones más frecuentes

• Listeria
• Streptococo B hemolítico B
• Clamidia
• Vaginosis bacteriana
• Sífilis

VAGINOSIS BACTERIANA
• Puede estar producida por múltiples agentes infecciosos como la Gardenerella vaginalis, Mycoplasmas
hominus y otros, cuando por alguna razón disminuye la presencia del Lactobacilo (> pH).
• No es una enfermedad de transmisión sexual, pero está asociado a la actividad sexual.
• Puede ser asintomática, pero se asocia a una secreción grisácea, de olor a pescado penetrante.
• Está presente en el 20% de las mujeres durante el embarazo,
generalmente asintomática y suele desaparecer sin tratamiento.
• Existe razonable evidencia entre Vaginosis bacteriana en el
embarazo y el pronóstico de Parto Prematuro (Hillier, 1995): junto
con la Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Trichomonas vaginalis.
• Se han identificado también la Escherichia coli, Listeria
monocytogenes y streptococo viridans, que estarían involucrados
en la Corioamnionitis, pero no necesariamente con el SPP.

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• Tratamiento VB:
- Mujeres sin factores de riesgo:
o Tratamiento local con Metronidazol óvulos vaginales de 500 mg al día, por 1 semana o Clindamicina
crema vaginal, 1 aplicación por 1 semana.
o No se requiere tratamiento de la pareja.
- El tamizaje de VB en mujeres asintomáticas y sin factores de riesgo no se recomienda, ya que su
tratamiento no se asocia con un mejor resultado perinatal.
- Mujeres con factores de riesgo:
o Tratamiento sistémico oral con Metronidazol: 250-500 mg c/8-12 horas x 7 días o Clindamicina:
300 mg cada 8 horas x 7 días.
o No se requiere tratamiento de la pareja.
o El mejor índice de curación es la desaparición de la sintomatología.
o La Clindamicina se puede ocupar en el 1° trimestre, lo mismo que el Metronidazol, en forma segura.
o Es recomendado realizar cultivo en mujeres con antecedente de Parto prematuro, ya que se ha
visto una reducción de la prematuriedad, en aquellas mujeres que han recibido tratamiento.

• Conclusiones:
- La antibioticoterapia demostró ser efectiva para erradicar la vaginosis bacteriana durante el embarazo.
- El tratamiento con antibióticos también redujo el riesgo de aborto espontáneo tardío.
- El tratamiento antes de las 20 sem. no redujo el riesgo de PP antes de las 37 semanas ni el riesgo de
rotura prematura de membranas.
- En las pacientes con un PP anterior, el tratamiento no afectó el riesgo de un posterior PP.
- Los antibióticos orales tuvieron algunas ventajas respecto de los antibióticos vaginales (metronidazol o
clindamicina) con relación al ingreso en la unidad neonatal, la prolongación de la edad gestacional y el
peso al nacer.

LIFTERIA MONOCITOGENA
• Esta bacteria se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza, en la tierra, vegetales, y es parte de
la flora fecal de muchos mamíferos.
• La adquisición por el hombre ocurre a través de la ingestión de alimentos contaminados (vegetales, leche
y derivados, aves, carnes, etc).
• La infección en individuos sanos puede ser asintomática o presentarse como una gastroenteritis.
• En pacientes inmunodeprimidos y mujeres embarazadas ocurren, sin embargo, formas severas como
bacteriemia, meningitis y endocarditis.
• El diagnóstico se realiza mediante cultivos de sangre, LCR y líquido amniótico.

• Patogenia:
- La infección en la mujer gestante ocurre más frecuentemente durante el tercer trimestre y suele
presentarse con bacteremia.
- Los síntomas son fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor lumbar; la meningitis es excepcional.
- La bacteria prolifera ampliamente en la placenta infectando al feto.
- Este tiene riesgo de muerte fetal, que ocurre en 22% de los casos, debido a una infección fetal
generalizada, llamada granulomatosis infantoséptica.
- Si el feto sobrevive y nace, el recién nacido está en riesgo de desarrollar una sepsis precoz generalmente
asociada a prematurez, o una sepsis tardía. Ambas se manifiestan con alteraciones de la
termorregulación, distress respiratorio y meningitis.
• Las medidas preventivas de listeriosis incluyen:
- No comer carne cruda o mal cocida. Lavado cuidadoso de frutas y vegetales. Mantener la carne cruda
lejos de otros alimentos.
- Consumir solo leche pasteurizada.
- Evitar el consumo de quesos blandos y frescos (tipo Camembert, Roquefort, etc.).
- Evitar consumo de embutidos y otras comidas rápidas.
- Evitar el consumo de delicatessen (o cocinarlas antes de consumir).
- Lavar y asear bien utensilios de cocina

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CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• La prevalencia de esta infección en mujeres embarazadas varía entre 2 y 37% en distintas series.
• En Chile, se ha encontrado 5% de portación en mujeres gestantes y 35% en mujeres que se atienden en
centros de ETS.
• La frecuencia en nuestro medio es:
- En Rotura prematura de membranas de pretérmino 3,8%
- Parto prematuro con membranas intactas 4,8 %
- Embarazadas de Alto Riesgo 5,9%.
• El diagnóstico se puede realizar a través del cultivo, pero esta técnica tiene baja sensibilidad (70-85%) y
sólo está disponible en centros muy especializados.
• Hay varios serotipos, en Chile el más frecuente es el E, que es el que causa infecciones asintomáticas lo
que explicaría su mayor diseminación en la población.

• Patogenia:
- La infección por C. trachomatis puede producir en la mujer procesos inflamatorios pelvianos (PIP),
uretritis, salpingitis, embarazos ectópicos, infertilidad y endometritis post parto.
- Sospechar cuando se constata Cervicitis Mucopurulenta y en mujeres con riesgo de ITS. Estudiar
gonococo en forma simultánea.
- La transmisión al hijo ocurre principalmente durante el parto, en especial en parto vaginal (transmisión
50-70%), menos frecuentemente en cesárea con RPM (transmisión 20%).

• Complicaciones obstétricas:
- Clamidia T. produce Aborto Retenido y Parto Prematuro.
- Los Recién Nacidos expuestos a una infección materna por C.T. pueden
colonizarse y desarrollar Conjuntivitis (30%) y Neumonia (10%).

• Tratamiento:
- Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el
tratamiento.
- La terapia de elección en la mujer embarazada es AZITROMICINA
durante 7 días.
- Terapia antibiótica para Chlamydia trachomatis, en orden de
preferencia: (indicación médica)
- Azitromicina 1 gramo oral x 1 vez.
- Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 días.
- Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 días.

GONORREA
• Diagnóstico:
- Sospechar en mujeres de alto riesgo de ITS e infección
vaginal recurrente.
- Flujo vaginal purulento verdoso, resistente a tratamiento
habitual.
- Cervicitis mucopurulenta en un 20%
- Descarga uretral purulenta (exprimir si hay duda).
- Disuria.
• Un 0.5 a 7% de las embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae, condicionado a los factores de
riesgo presentes y de los sitios usados para cultivar el germen (canal endocervical, recto y faringe)
• La presencia del gonococo en el tracto genital inferior aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de parto
prematuro y rotura de membranas de pretérmino.
• Las mujeres portadoras pueden transmitir el microorganismo al recién nacido, favoreciendo la instalación
de una oftalmopatía que puede conducir a la ceguera.

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• Manejo de la infección por N.G durante el embarazo:

- El tratamiento de elección es la Ceftriaxona IM (Recomendación A).
- Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento farmacológico en el
embarazo:
o Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez.
o Cefotaxima, 500 mg, IM por una vez.
o Ceftizoxima, 500 mg, IM por una vez.
- El gonococo ha adquirido una importante resistencia a las penicilinas, por lo que se desaconseja su
uso.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE HEMOLÍTICO GRUPO β

• Streptococcus grupo B (SGB) es el principal agente bacteriano en sepsis neonatal precoz.
• La infección generalmente es adquirida durante el trabajo de parto en hijos de madres colonizadas.
• La portación de SGB en embarazadas varía entre 10 y 30%.
• Se estima que entre 50 y 70% de los hijos de madres portadoras se colonizan por esta bacteria.
• El 1,2% de los Recién Nacidos colonizados, desarrollará Sepsis Neonatal (tasa de 3,8/1.000 RN vivos), si
no se realizan medidas de prevención: Administración de Ampicilina o PNC Sódica, a mujeres de alto riesgo
y a aquellas portadoras.
• Los R.N infectados tienen una letalidad de hasta 15%.

• Factores de riesgo de sepsis neonatal por streptococcus grupo B (SGB):

- Trabajo de Parto Prematuro,
- Bacteriuria por SGB durante el embarazo,
- Antecedente de RN anterior con sepsis por SGB
- Fiebre durante el trabajo de parto
- Rotura prematura de membranas (RPO) de más de 12 horas.
- El 40% de las sepsis neonatales por SGB ocurren en hijos de madres con bajo riesgo, lo que hace
necesario considerar un screening completo. Esto ha logrado reducir la sepsis neonatal precoz por SGB
en 70% (U.S.A) y en 60% (PUC).

• La importancia de la colonización del tracto genital inferior femenino por EGB durante el embarazo es la
asociación con infección grave: Sepsis neonatal, Neumonía congénita-connatal.
• La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recién nacidos vivos en la población general
y de un 14 por mil en las mujeres colonizadas.
• Además del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con bacteriuria asintomática, infección intrauterina,
parto prematuro, muerte perinatal, aborto de segundo trimestre e infecciones puerperales.

• Procedimiento diagnóstico:
- Se realiza tomando un cultivo selectivo (Todd- Hewitt) en el tercio inferior de la vagina y región ano-
perineal.
- La toma de la muestra no necesita de la colocación de un espéculo.
- Recordar que la mujer portadora es habitualmente asintomática y no debe esperarse la presencia de
flujo vaginal.
- La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como
método de pesquisa del EGB
- En las embarazadas con factores de riesgo se recomienda toma de muestra a las 15 sem (para evitar
el aborto), 28 sem (para evitar el parto prematuro) y 35-37 semanas (para evitar la infección perinatal).
- Los test rápidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad.

• Consideraciones:
- Administrar profilaxis antibiótica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:
o Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infección en embarazos previos.
o Bacteriuria asintomática a EGB en el embarazo actual.

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o Trabajo de parto prematuro (dilatación cervical >3 cm, tocolisis fracasada, u otro signo de parto
inminente).
o En los casos anteriores no requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse
profilaxis intraparto.
- Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas:
o Administrar profilaxis intraparto siempre, si existe alguna de las condiciones descritas en
anteriormente.
o Administrar profilaxis intraparto si durante el trabajo de parto se produce fiebre > 38ºC y RPO
mayor de 16-18 horas.
o Si la mujer no tiene los factores de riesgo mencionados, no requiere profilaxis intraparto para EGB.

• Evidencia científica:
- Está claramente demostrado que la mejor intervención para reducir la incidencia de sepsis neonatal es
la aplicación de antibióticos durante el trabajo de parto.
- La evidencia indica que la pesquisa aumenta cuando se busca al SGB en región vaginal asociada al peri-
anal, pues es desde allí de donde va a ir a colonizar intermitentemente el tracto genital inferior.

• Recomendaciones:
- Manejo en mujeres con vaginitis bacteriana por EGB:
o Los fármacos de elección son ampicilina y clindamicina VO en caso de alergias. Recomendación
A.
- ¿Es útil el tratamiento intraparto en mujeres portadoras de EGB, en reducir el riesgo de sepsis
neonatal?:
o El tratamiento intraparto de estas mujeres disminuye el riesgo de sepsis neonatal por SGB, por lo
que debe tratarse a todas las mujeres portadoras o con factores de riesgo de sepsis neonatal por
EGB. Recomendación A.
- ¿Cuál es el manejo de la VB durante el embarazo?:
o Las mujeres sin factores de riesgo debieran tratarse para mejorar su sintomatología vaginal.
o Las mujeres con factores de riesgo, deben tratarse por vía oral porque es posible que el tratamiento,
especialmente con Clindamicina, reduzca la tasa de abortos tardíos y partos prematuros, si es
iniciado antes de las 20 semanas. Recomendación A.
- ¿Es recomendado el tamizaje universal para VB durante el embarazo?:
o Se recomienda el tamizaje sólo en mujeres con antecedente de parto prematuro espontáneo.
Recomendación A.

SIFILIS CONGENITA
• Por contagio en cualquier etapa del embarazo.
• Precoz: manifestaciones antes de 2 años, similar a sífilis secundaria
grave.
• Tardía: manifestaciones después de 2 años, similar a sífilis terciaria.
• Perinatal: por contacto con chancro en el canal del parto. Evolución
igual al adulto.

• Sífilis connatal:
- Emergencia médica
- Riesgo de infección fetal en enfermedad reciente: 75-95%.
- 4-8 casos/100.000 NV
- El daño se produce en el II trimestre
- Mayor frecuencia de contagio (por mayor bacteremia) en el I y II trimestre
- Aborto espontaneo 25%
- Mortinato 25%

• Manejo:
- Seguimiento serológico materno:

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o I, II y III trimestre pruebas no treponémicas a toda embarazada:

✓ VDRL y al ingreso en T de parto.
✓ Control post tratamiento a toda embarazada (PNC BZ).
✓ Con serología +, solicitar prueba treponémica, cuantificar títulos y examen a la pareja.
- Decartar otras ETS
- Notificación obligatoria.

OBESIDAD E IBE (Infección bacteriana embarazo)

➔ “Obesidad, factor de riesgo de infección bacteriana ascendente durante el embarazo”.
• Durante el embarazo la obesidad está relacionada con diabetes gestacional, hipertensión, preeclampsia,
macrosomía, hemorragia posparto, aumento de partos por cesárea, trauma fetal al nacer y malformaciones
congénitas, que empeoran los riesgos perinatales.
• Se sabe que en el embarazo la obesa tiene alteración de la inmunidad celular. Posee una proporción
significativamente menor de linfocitos CD8 y de células T NK, una mayor proporción de células B, producción
alterada de citoquinas y deterioro de la capacidad de proliferación de los linfocitos.
• De estas afirmaciones se infiere que también habría mayor número de infecciones en la gestante con
obesidad.

OBESIDAD E INFLAMACIÓN
• La obesidad lleva hacia un estado pro-inflamatorio.
• La inflamación del tejido adiposo está acompañada con un aumento de los niveles circulantes de citoquinas
pro-inflamatorias (TNF-α, IL-6) y proteínas de fase aguda (PCR, fibrinógeno, haptoglobina), en obesas tanto
embarazadas y no embarazadas.
• La mayoría de estos productos pro-inflamatorios son secretados en la circulación por los adipocitos y
macrófagos, y puede ser en parte responsable de la inflamación sistémica.
• Es posible que el estado inflamatorio crónico de los obesos evite el funcionamiento apropiado de la
respuesta inmune y promueva el desarrollo de infecciones.
• Es probable que la respuesta inmune innata en embarazadas obesas esté deteriorada en la vagina. Estas
alteraciones de la inmunidad permitirían explicar la mayor frecuencia de aborto de II trimestre, parto
prematuro, infecciones del parto, puerperio e infecciones perinatales producto de infecciones que se inician
en la vagina.
• Los resultados de este trabajo concluyen que la mujer obesa tiene significativo mayor riesgo que la de peso
normal de presentar resultados adversos en el embarazo y perinatales asociados con Infección Bacteriana
Ascendente.
• La obesidad es factor de riesgo independiente de aborto de II trimestre por IBA, de parto prematuro por
IBA y de infecciones del parto y puerperio.
• El conocimiento del riesgo de infección que tiene la obesa permite introducir intervenciones oportunas en
el embarazo tendientes a reducir el parto prematuro y la morbimortalidad perinatal asociada → Control
preconcepcional.

Rol de la matrona
1) Nivel 1°:
1. Realizar anamnesis completa de la usuaria que desea embarazo, con el fin de confirmar vacunas
administradas y de no ser así, indicar la administración de esta.
2. En Control prenatal, indicar vacuna de influenza después de las 12 semanas de gestación, de acuerdo
con Campaña anual.
3. Vacunación antes del embarazo contra la rubeola, varicela, hepatitis B y difteria-tétanos, con sus
refuerzos cada 10 años.
4. Educación sobre listeria; consumir carne bien cocida, pelar o lavar cuidadosamente frutas y verduras,
lavar manos y utensilios de cocina después de la manipulación de carne, frutas y verduras, evitar
contacto con heces de gato, no alimentarlos con carne cruda y mantenerlos dentro de la casa, uso de
guantes al contacto con tierra. No adoptar gatos durante el embarazo.
5. Serología contra HB en no vacunadas. Repetir si es negativa y si tiene factores de riesgo (VIH +,
múltiples parejas sexuales, drogadicción, ITS).

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6. Solicitar en el primer control prenatal titulación de VDRL, VIH, Chagas y urocultivo

7. Repetir solicitud de VDRL y HIV en el segundo y tercer trimestre embarazo.
8. Valorar resultado de exámenes y derivar para tratamiento a aquellas pacientes con alteración en
resultados.

2) Nivel 2°: Tratamiento y seguimiento de embarazadas infectadas y sus contactos.

3) Nivel 3°:
1. Valoración completa de Carnet Prenatal y resultado de exámenes laboratorio.
2. Pedir VDRL al ingreso en Trabajo de Parto, valorando necesidad de actualizar otros.
3. Profilaxis contra SGB intraparto. Cultivo + y SOS.
4. Vacunas del Recién nacido: BCG y Hepatitis B.

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DISTOCIAS DEL PARTO

Distocia de hombros
• Caso real: salió la cabeza, tiene circular irreductible. La auxiliar preparada para Kristeller (presión ejercida
con el brazo simultáneamente con la contracción). Se corta circular, se debe hacer tracción axial, no ir en
zigzag porque extiende el plexo braquial.
• Lo que sucede es que la presentación va descendiendo, se presenta a la pelvis, comienza a pasar por el
canal, hace rotación interna y cuando hace desprendimiento de la cabeza, el hombro queda atrapado sobre
el pubis → mientras se tracciona el cuello + cabeza + pivotear → el plexo braquial puede quedar con daño
(paresia).

Factores de riesgo para distocia de hombros

• Preparto:
- Distocia de hombro en embarazo anterior.
- Macrosomía (4.200 gr).
- Diabetes Mellitus, por el tipo de macrosomía ya que tienen harto panículo adiposo.
- Obesidad
- Inducción de trabajo de parto.
• Intraparto:
- Trabajo de parto prolongado.
- Estancamiento en el expulsivo
- Uso de oxitocina para aumentar dinámica
- Parto con fórceps

➔ En un feto que está en buenas condiciones previas, a lo menos tenemos 5 minutos para actuar y tomar las
decisiones adecuadas.

Diagnóstico
• El diagnóstico es clínico. Los signos de distocia de hombros son:
1. Dificultad en el expulsivo de la cara y el mentón.
2. Retracción de la cabeza fetal contra el periné (signo de la tortuga).
3. Ausencia del descenso de los hombros tras la tracción axial moderada de la cabeza fetal.

➔ En la distocia de hombros, además de pensar en los factores de riesgo que pudiesen producirla, podemos
ver algunas condiciones en el momento de la expulsión que nos hacen pensar que estamos frente a una
distocia de hombros → La cabeza de la guagua queda retenida en las partes blandas en la zona de la vulva
(como acogotada). Entonces, sale la cabeza y vuelve a retraerse (signo de la tortuga). Además, cuando
tratamos de traccionar la cabeza, no se desprenden los hombros.

¿Qué hacer? (según orden cronológico)

1) Reconocer la situación → pedir ayuda (adelantarse a lo que vaya pasando).
2) Camilla plana, sacar almohadas, bajar dorso de la paciente si estaba elevado.
3) Maniobra de Mc Robert → hiperflexión de los muslos sobre el abdomen de la madre (cambiar la
orientación de la pelvis para aumentar el diámetro de la pelvis). Si la mujer está en posición de litotomía,
será necesario retirar sus piernas de los soportes. La tracción de rutina (el mismo grado de tracción aplicado
durante un parto normal) en una dirección axial se debe aplicar a la cabeza fetal para evaluar si los hombros
se han liberado.
- Esta maniobra produce la rotación cefálica de la sínfisis púbica y aplanamiento del sacro, aumentando
el diámetro anteroposterior de la pelvis.
- Es una maniobra sencilla, segura y extremadamente efectiva, hasta el 90% de distocias se resuelven
mediante esta maniobra. Es importante hacerla con cuidado porque podemos lesionar las articulaciones
sacro-iliacas.
4) Traccionar, pero no de forma extrema, con cuidado.
5) Maniobra de Mazzanti (2° maniobra) → ponerse por el lado contrario de donde mira la guagua (dorso)
y con las manos sobre el pubis presionar el hombro de la guagua hacia abajo y en diagonal (hacia cadera
contraria) → meter el hombro debajo del pubis → se puede hacer intermitente o presión continua.
Importante que la presión sea inmediatamente suprapúbica (no más arriba → por riesgo hemorragia

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suprarrenal). Si no funciona, se pasa a maniobras de segundo nivel (invasivas, importante asegurar

analgesia).
6) Maniobra del sacacorchos (Woods): Consiste en la introducción de 2 dedos en la parte trasera del
hombro anterior y dos dedos en la parte delantera del hombro posterior, aplicando la fuerza sobre la
escápula o la clavícula, rotando concomitantemente con presión suprapúbica (para mantener el hombro
anterior en abducción). El objetivo de esta maniobra es colocar los hombros en un diámetro más oblicuo o
rotar 180º el hombro posterior para convertirlo en anterior y conseguir de esta manera la desimpactación
del hombro anterior. Si no funciona, se hace la misma maniobra, pero en sentido inverso (maniobra de
tornillo de Woods invertida: Maniobra de Rubin → traer hombro posterior hacia anterior). Se puede hacer
en conjunto con Mazzanti y presionando de forma axial al feto.
7) Maniobra de desprendimiento del hombro posterior (Maniobra de Barnum/Jacquemier): Consiste en
introducir la mano en la vagina (preferentemente a nivel de la excavación sacra), localizar el hombro
posterior, flexionar el brazo desde la muñeca y obtener la mano. A continuación, se desliza el brazo sobre
el tórax fetal cuidadosamente. La extracción del brazo disminuye el diámetro biacromial en 2-3cm y es
seguida de la rotación de la cintura escapular a un diámetro oblicuo, liberando el hombro anterior. NO hacer
en conjunto con Mazzanti.
8) Si nada funciona, rotar a la paciente y realizar las mismas maniobras, pero en cuatro apoyos:
- Maniobra de Gaskin (cuatro apoyos): Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma que
quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas, para proceder al parto del hombro posterior que ahora
queda en posición anterior. En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto; por otra
parte, en la posición a gatas se produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la
posición en decúbito y ambos fenómenos pueden resultar útiles para liberar los hombros, especialmente
si el posterior se halla impactado por delante del promontorio sacro. En este caso se desprende el
hombro posterior primero y luego el anterior → es más salvadora y útil en pacientes sin anestesia
porque la puedo movilizar.
9) Maniobras extremas:
- Zavanelli: recolocar cabeza dentro de pelvis y realizar cesárea.
- Rescate abdominal: Consiste en realizar una cesárea urgente y una histerotomía transversa baja para
realizar maniobras por vía abdominal que ayuden a des impactar el hombro y asistir a un parto vaginal.
- Sinfisiotomía: Consiste en realizar una incisión sobre el cartílago púbico hasta conseguir la separación
de los huesos pubianos. Se debe rechazar previamente la uretra lateralmente con los dedos índice y
medio y requiere anestesia local (casi no se usa, en África quizás sí).
- Fractura deliberada de clavícula.

➔ Distocia de hombro: se tiene hombro anterior en el pubis y el posterior bajo a la excavación del sacro (esta
como más bajo que el hombro anterior) → ese efecto es lo que produce cuando hago maniobras para rotar
el hombro posterior hacia anterior, al rotarlo como si fuera un tornillo → el hombro posterior si o si va a
quedar bajo el pubis y poder sacar a la guagua.

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➔ Maniobra extra: encogimiento de hombros → flectar el cuello hacia hombro anterior, se mete la mano,
identifica el hombro, se pasa el dedo índice por debajo de axila, y se hace un aro con el pulgar (otros dedos
en la espalda), se suelta la cabeza y se tracciona, rotando hacia adelante para llevarlo bajo el pubis.

Variedades de presentación cefálica

• Vértice:
- Suboccipito bregmático 9,5 cms.
• Sincipucio (bregma): Bregma si no es un feto
muy grande podría salir todo bien, pero frente o
cara ya es complicado y no tiene posibilidad de
salir (en especial el de frente porque diámetro es
mucho más grande) → deflecta pasando a cara.
- Occipito frontal 12 cms.
• Frente: No tiene ninguna posibilidad de salir
porque el diámetro que se está entregando son
13,5 cm, diámetro mayor a lo que es el de la
pelvis.
- Occipito mentoniano 13,5 cms.
• Cara:
- Submento bregmático 9,5 cms.

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Presentación de cara
• Importante de presentación de cara → para poder deprenderse y no
rota, queda la frente contra el pubis y no podrá salir (porque está
pegado al dorso posterior el occipucio y no puede flectarse). Si el
mentón está en sacro no va a poder salir.
• Para que pueda salir tiene que quedar en posición subpúbica →
porque el sacro le dará espacio. Solo podrá salir mento púbica.

Mecanismo de parto de la presentación de cara mento-posterior con rotación a mento-anterior

Anormalidades de anexos fetales: Diagnóstico en TV

▪ Procidencia/procubito del cordón: El cordón umbilical se palpa delante de la presentación fetal o al
lado de la misma con las bolsas amnióticas intactas.
2) Prolapso del cordón: cuando las membrabas están rotas. Incidencia 0.4-0.5% pero con una mortalidad
de 30-40%.

➔ Si están las membranas integras es un procubito de cordón y si están rotas es un prolapso de cordón.

• Se diagnostica al hacer un tacto. Se palpa directamente el Cordón o se toca a través de la membrana el

cordón y se palpan los latidos de los vasos del cordón.
• Condiciones que facilitan la procidencia de cordón → cuando la presentación está muy alta y no
ocupa todos los diámetros de la pelvis y al romperse las membranas, el líquido amniótico mueve el cordón
hacia abajo. Esto puede ser cuando hay una rotura de membrana espontanea o artificial.
• Importante realizar monitorización, ya que lo que nos va a alertar es la caída de los LCF.
• Disminuir riesgo cuando se necesita hacer RAM con presentación muy alta → Hacer orificio pequeño con
aguja de epidural y se va tapando periódicamente y controlada, además un ayudante podría sostener fondo
de útero para sostener.

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• Cuando ya se diagnosticó y se produjo → la persona que está haciendo

el tacto debe rechazar la presentación y mantener tratando de evitar la
compresión del Cordón (se puede usar uterorelajantes) y se traslada a
cesárea de urgencia. Si no se tiene pabellón, además de rechazar la
presentación, se podría poner sonda Foley y llenar la vejiga con 400-500
cc para generar cojín para evitar compresión de la cabeza con el cordón
mientras se resuelve la cesárea. Da un rango de seguridad en el
intertanto.
• Posición: (para desencajar de la pelvis) también puede ayudar.

Inserción velamentosa y vasa previa

• Inserción Velamentosa → inserción de vasos ocurre en membranas y va hacia la placenta por la
membrana (vasos quedan desprotegidos).
• Vasa previa → cuando la inserción es en el polo inferior de la placenta, como esta en el polo inferior, se
inicia trabajo de parto, se rompe membrana y se desgarran los vasos → desangramiento del feto (se verá
con la caída de los latidos → alta mortalidad).
- Sospechar cuando bajan latidos y sangra cuando se rompe membrana.
- Es un diagnóstico prenatal, por lo tanto, toda ECO del 2T debe incluir la inserción del Cordón. Es la
única forma de anticipar el riesgo.

Presentación podálica
• Incidencia → 3-4%, frecuencia depende de EG.
• Factores predisponentes: Cualquier condición que limite el giro fetal.
- Factores fetales: anomalías congénitas como hidrocefalia, tumores.
- Factores maternos: malformaciones uterinas, tumores uterinos.
- Factores ovulares: placenta inserción lateral o baja.
- Circulares de cordón umbilical → limitan rotación
- LO (oligo/polihidroamnios).

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Variedades
• Completa: + clásica que las otras 2. Extremidades y
polo en conjunto hacia abajo
• Incompleta: una extremidad hacia arriba y otra hacia
abajo → riesgo: como deja más espacio abajo, riesgo
que se pueda ocurrir procidencia de cordón.
• Franca: ambas extremidades hacia arriba (solo se
presentan nalgas) → más difícil que roten por su cuenta
→ no se puede impulsar sobre la pared uterina entonces
es más difícil que se dé vuelta, y al mismo tiempo el polo
inferior pasa a ser más chico que el polo superior.

Mecanismo del parto

• Cada zona tiene que hacer los movimientos (en cefálica, cabeza y hombros hacen movimientos
organizados).
• Gran riesgo de la presentación podálica → cabeza es lo último en salir y no ha tenido tiempo de moldearse
y puede modificarse la flexión → retención de cabeza.

Maniobras presentación podálica

• Liberación de brazos según técnica de Lovset: Tracción y rotación
simultánea del dorso fetal movilizando el brazo posterior y luego se
realiza en sentido contrario para desprender el hombro anterior.
• Maniobra de Bracht: Cuando ya salieron los hombros, la idea es
que cuelgue la presentación para que se mantenga la flexión de la
cabeza y presente diámetros pequeños, cuando aparece occipucio
se hace deflexión de todo el cuerpo llevándolo hacia el abdomen
materno.

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• Maniobra de Mauriceau (retención de cabeza ultima):

Inicialmente el feto cabalga sobre el antebrazo derecho, mientras dos
dedos de la mano del mismo se introducen en la vagina y dentro de
la boca del feto. Un ayudante puede hacer presión sobre el pubis →
se flecta mandíbula para que quede pegado al tórax del feto y se
tracciona hacia abajo para que termine de descender la presentación.

Conductas en la práctica
• Cada vez es menos factible un parto en podálica porque se ha ido
perdiendo la práctica. Se puede hacer rotación externa (previa
monitorización, se hace con eco, útero relajante con nitroglicerina o
fenoterol, anestesia) → ideal hacerlo a las 36 semanas. Existo es de
un 60-70% de éxito en multípara y 30 en primíparas.
• Importante si ya estamos en un parto en podálica → dejar que vaya
cayendo por su peso y pujo materno, no traccionarlo porque más
deflactamos la cabeza y aumentamos riesgo de distocias.

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URGENCIAS OBSTÉTRICAS
Distocia de hombros
1) Definición: Después de la salida de la cabeza, hay un atascamiento del hombro anterior en la sínfisis
púbica, en el diámetro anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el
atascamiento del hombro posterior, en el promontorio del sacro. La cabeza puede estar atascada contra el
perineo, lo que se conoce como el “signo de la tortuga”.

2) Incidencia:
- La incidencia varía desde 1 en 1000 en recién nacidos menores de 3500 gramos, hasta 16 en 1000, en
recién nacidos mayores de 4000 gr. Más del 50% de los casos ocurren en ausencia de cualquier factor
de riesgo identificado.
- La incidencia general varía de 0.2% al 2%. La incidencia en mujeres no diabéticas que dan a luz recién
nacidos de más de 4000 g es de 4% y para los que pesan más de 4500 g es de 10%. Para mujeres
diabéticas con recién nacidos que pesan más de 4000 g, la incidencia estimada va de 16% hasta 42%,
en recién nacidos de más de 4500 g.
- Los recién nacidos macrosómicos, tienen mayor incidencia de trabajo de parto prolongado, parto
vaginal quirúrgico y cesárea de urgencia, en comparación con recién nacidos de peso normal.
- La distocia de hombros ocurre tanto en nulíparas como en multíparas, cuando se considera el parto
vaginal asistido en presencia de sospecha de macrosomía fetal, es importante estar preparado para la
distocia de hombros.

3) Importancia: La distocia de hombros está asociada a trauma para la mujer y el feto. Las complicaciones
incluyen:
a. Fetales y neonatales:
o Hipoxia o asfixia y secuelas
o Lesiones al nacer:
✓ Fracturas de clavícula y húmero
✓ Parálisis del plexo braquial
o Muerte
b. Maternas:
o Hemorragia posparto:
✓ Atonía uterina
✓ Laceraciones maternas
✓ Rotura uterina
✓ Desgarros de tercer o cuarto grado

- La asfixia fetal puede causar daño neurológico permanente y muerte. En la distocia de hombros a
diferencia de la compresión de cordón, puede haber preservación de la circulación materno-fetal.
- Un desgarro de tercer o cuarto grado o trauma fetal puede ocurrir incluso con manejo adecuado de la
distocia, en algunas ocasiones se elige fracturar la clavícula para extraer el recién nacido, de hecho,
puede ser preferible a la asfixia y la muerte.
- La lesión del plexo braquial puede estar asociada con una tracción lateral exógena aplicada por el
médico, sin embargo, modelos matemáticos recientes sugieren que las fuerzas exógenas maternas y
uterinas que comprimen la base del cuello fetal contra la sínfisis púbica durante la segunda etapa del
trabajo de parto, pueden contribuir a la lesión del plexo braquial. Se ha demostrado que en el 51% de
los recién nacidos macrosómicos las lesiones del plexo braquial no están relacionadas con la distocia
de hombros.

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4) Factores predisponentes: El médico debe estar preparado para la distocia de hombros en todo parto
vaginal, ya que más del 50% de los casos no son predecibles y no tienen factores de riesgo.
- Factores de riesgo asociados a distocia de hombros:
o Macrosomía fetal
o Diabetes materna
o Embarazo de postérmino
o Multiparidad
o Obesidad
o Excesivo aumento de peso (un aumento de más de 20 Kg mostró un incremento en la distocia de
1.4% a 15%)
o Distocia de hombro previa
o Trabajo de parto prolongado Parto vaginal quirúrgico

- La obesidad materna y el embarazo postérmino son los factores más comunes en la distocia de
hombros. La presencia de factores de riesgo por sí solo, no son indicación de cesárea ni inducción del
trabajo de parto, sin embargo, las mujeres con antecedentes de distocia de hombros anterior, el peso
fetal estimado, la edad gestacional, la intolerancia a la glucosa materna y la severidad de la lesión
neonatal anterior, deben ser evaluadas y discutidas con la mujer para decidir la vía del parto.

5) Diagnóstico: Los signos son:

- Cabeza retraída contra el perineo, “signo de la tortuga”.
- No ocurre la restitución espontánea.
- Imposibilidad de completar el parto con el esfuerzo del expulsivo y las maniobras habituales.

6) Protocolo de manejo:
- Tome el tiempo (5-6 minutos para resolver)
- Evite las 4 P (en inglés):
o Tire (Pull)
o Empuje (Push)
o Pánico (Panic)
o Bascule la cabeza (Pivot)
- Debe existir un protocolo de tratamiento establecido y conocido por todo el equipo.
- La distocia de hombros no es un problema de partes blandas maternas.
o Sin embargo, la episiotomía puede facilitar las maniobras, al permitir un mayor acceso al canal del
parto.
- Una vez diagnosticada la distocia de hombros, instruir a la mujer de no pujar, hasta que se realicen las
maniobras para liberar la obstrucción

7) Durante la emergencia:
- Pedir ayuda: A la mujer, a su esposo o su pareja, parientes o a la matrona/matrón.
- Notificar al equipo: Especialmente a los profesionales a cargo de la resucitación neonatal
- Levantar las piernas:
o Quitar las almohadas detrás de la mujer y ayudarla a una posición plana sobre la cama.
o Bajar la cabecera si se encuentra elevada.
o Hiperflexionar ambas piernas (maniobra de Mc Robert): A menudo se resuelve con esta sola
maniobra.
- Desimpactación del hombro anterior:
o Por vía abdominal, realizar desplazamiento suprapúbico, con la mano del operador ejerciendo
presión lateral sobre el hombro anterior desde el dorso fetal a su cara anterior.
✓ El operador debe pararse al lado materno que coincide con el dorso fetal (maniobra de
Mazzanti).
✓ Aplicar primero presión constante y si no tiene éxito, presión oscilante nunca Kristeller.
o La combinación de maniobra de Mc Robert más Mazzanti resuelve el 91% de los casos.
- Por vía vaginal: Aducción del hombro anterior aplicando presión sobre la parte posterior del hombro
anterior
o Maniobra de Rubin
- Rotación del hombro posterior:

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o Maniobra de Wood: Se aplica presión sobre la parte anterior del hombro posterior.
✓ El éxito de la maniobra permite la extracción fácil de ese hombro una vez que ha pasado la
sínfisis púbica.
o En la práctica, la maniobra para desimpactar y la de Wood pueden hacerse simultáneamente hasta
extraer el hombro anterior.
- Extracción manual del brazo posterior:
o El brazo usualmente está flexionado a la altura del codo. Si no lo estuviera, la presión en la fosa
antecubital puede ayudar a flexionarlo.
o Se toma la mano, se pasa sobre el pecho y se extrae.
o Esto puede provocar la fractura de húmero, pero sin daño neurológico permanente.
- Rotar a la mujer en una posición de cuatro puntos de apoyo (cuatro patas): Maniobra de Gaskin
o Esto permite cambiar la posición fetal y se desimpacten los hombros al aumentar las dimensiones
pélvicas.
- Episiotomía: Es una opción que puede facilitar la maniobra de Wood o la extracción del hombro
posterior.
- Otras maniobras:
o Fractura deliberada de la clavícula
o Sinfisiotomía
o Maniobra de Zavenelli: Revertir los movimientos cardinales del trabajo de parto

8) Después de la distocia de hombros:

- Recuerde el riesgo significativo de daño materno y hemorragia posparto.
- Maneje activamente la tercera etapa del parto.
- Repare las laceraciones.
- Tome gases del cordón fetal.
- Asegure resucitación neonatal adecuada.
- Examine el recién nacido en busca de traumas.
- Reexamine al bebe a las 24 horas.
- Documente las maniobras realizadas.
- Explique a la mujer lo ocurrido y cuáles fueron los pasos de manejo.
- Informe riesgo de recurrencia para el siguiente embarazo.

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ANESTESIA OBSTÉTRICA
1) Analgesia trabajo de parto

• Características generales:
- Intensidad del dolor de moderado a muy alto, con importante variabilidad interindividual, determinado
por múltiples factores (socioculturales, epigenéticos, neurológicos, etapa del T de P, distocia, etc).
- Altamente demandante, hay que anticiparse a los problemas, por lo general son gente sana, pero puede
complicarse.
- Evolutivo, cambiante
- Exige una alta coordinación entre equipo obstétrico y anestesiólogo.

• Vías nerviosas del dolor:

va a depender cuales se activan y en que aprte del trabajo de aprto estan. En la parte inicial
hasta 5-6 cm de dilatación, viene de raíces nerviosas T10, L1. L2. En el expulsivo las que mas
se activan y duelen son S2.S3 S4

• Activación de vías del dolor

según evolución del trabajo de parto:

• Tipos de analgesia para T de P:

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a. Inhalatoria: óxido nitroso. Se utiliza en la etapa temprana del trabajo de parto

o Óxido nitroso en concentraciones de 50-70%. Mas significa remplazar el oxígeno y el de hipoxia
estará presente.
o Puede tener utilidad en fase latente y trabajo de parto inicial
o Con mayor utilización en maternidades de escasos recursos o alta demanda.
o No exenta de efectos adversos.

b. Intravenoso: opiáceos. Tampoco se utiliza mucho, no logran eliminar el dolor, solo lo disminuye
o Los opiáceos más utilizados son: Fentanyl, Meperidina y Remifentanyl.
o Producen una buena analgesia en trabajo de parto inicial, pero insatisfactoria en el trabajo
avanzado, requiriendo a veces asociación a otras drogas (ketamina, dexmedetomidina, propofol).
o Es la técnica de elección cuando existe contraindicación de la analgesia neuroaxial.
o Efectos colaterales en madre (sedación, náuseas, vómitos, depresión respiratoria) y en el RN
(depresión respiratoria). Todas estas drogas van a pasar al RN, son muy liposolubles. El mas
recomendado es el remifentaniyl porque se metaboliza mas rápido.

c. Neuroaxial: A. peridural y A. combinada (peridural más espinal) → Analgesia-anestesia

o De elección en trabajo de parto. + utilizada
o Es la única técnica que permite el alivio completo del dolor.
o Escasos efectos adversos para la madre y mínimos para el feto.
o Puede otorgar muchas horas de analgesia
o Permite la transición de analgesia a anestesia (parto instrumental o cesárea).

• Evolución de los requerimientos analgésicos según dilatación:

• Equipamiento y medicamentos en analgesia peridural:

- Kit: Trocar Thuoy (18-16G), catéter multi-orificio (18-16G), filtro
antibacteriano, jeringa de baja resistencia porque cuando se llega al espacio
no hay resistencia.
- Drogas: Anestésico local (Bupivacaína, L-Bupivacaína o Ropivacaína),
opiáceo (Fentanyl o Sufentanyl) otros opcionales (epinefrina,
dexmedetomidina, dexametasona, etc). Lo clásico es utilizar un anestésico
local + un opiáceo
- Volumen: 15 a 20 ml
- Espacio peridural: L2-L3, L3-L4, L1-L2.
- Posición de la paciente: DLI o sentada.

• ¿Qué dosis utilizar?:

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- Dependerá de la dilatación y la velocidad del trabajo de parto.

- Privilegiar dosis bajas si existe la expectativa de deambulación, si se usa más podría generar bloueo
motor y la paciente se puede caer.
- Ejemplo: Bupivacaína 5 a 20 mg y Fentanyl 50 a 100mcg.
- Latencia: 10 minutos. Eso demora en hacer efecto
- Duración de la primera dosis: 80 - 120 min

• Efectos colaterales:
1. Hipotensión: + frecuente por la compresión de la vena cava.
Evitar compresión de vena cava. Depende de la extensión del
bloqueo simpático, la velocidad de instauración y la
profundidad del bloqueo (10-20%)
2. Náuseas y vómitos (10-20%) por efecto del fentanyl o la
hipotension
3. Prurito
4. Depresión respiratoria (menos 1%). Muy raro que ocurra
5. Hipertermia, después de las 4-6 horas de anestesia les puede
subir la T° y puede ser significativo para el feto y está asociada
más bien a la duración de la analgesia, por eso no debería ser
mas allá de las 6 horas porque aparece este fenómeno.
6. Alteración del registro cardio fetal sobre todo en anestesias
combinadas. Pero la peridural no es consecuencia de apgar
bajo.

➔ Si la paciente tiene el expulsivo y sangra, los pacientes cuando

tiene un bloqueo simpático y sangran es mal tolerado, pudiendo
producir hipotensión. La asociación de metrorragia post parto,
bloqueo simpático extenso y dosis altas de oxitocina es una
pésima asociación…

• Mantención de la analgesia y dificultades:

- Con el tiempo la efectividad disminuye y las exigencias aumentan
- La anestesia pasa a depender de la ubicación del catéter peridural y la difusión del anestésico local. No
siempre va a difundir simétricamente o el catéter va a quedar alineado.
- La tasa de lateralización y/o “ventanas” puede ser de un 10-30%. Esto hace que se duerma mas una
pierna que otra o que sienta mas dolor en un lado que otro.
- Fracaso y necesidad de cambiar el catéter peridural cerca de un 5%.

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• Mantención de la anestesia → ALTERNATIVAS:

- Manual: bolos por anestesiólogos (lo más frecuente).
- Bombas:
o Infusión continua, se usaba antiguamente y el problema es que se usaba mas anestésico y la
lateralización era mayor
o PCEA: sólo bolos; infusión basal más bolos de demanda; bolos intermitentes basal más bolos de
demanda.

• Mantención de la anestesia → PRECAUCIONES:

- En pacientes obesas aumenta la dificultad y tasa de fracaso por
desplazamiento del catéter. Porque entre el ligamento amarrillo y la
piel puede haber muchos cm
- En pacientes con escoliosis o patología degenerativa de columna
aumenta la lateralización.
- Cuando se cánula accidentalmente un vaso sanguíneo peridural (5-
10%) debe prestarse atención…
- Cuando la paciente no responde a un bolo de rescate sospechar de
progreso rápido del T de P o lateralización o desplazamiento del
catéter.

• Analgesia combinada espinal-peridural:

Es lo mismo que una peridural, el mismo trocar pero se agrega al trocar un trocar espinal que llega hasta el
espacio intratecal. El objetivo inicial es obtener lo mejor de ambas. La latencia de una droga en zona intratecal
es mucho más rápido.
- Pretende obtener lo mejor de ambas técnicas…aunque Murphy puede discrepar…
- Latencia menor a 3 minutos y altísima tasa de éxito inicial.
- De elección en trabajo de parto avanzado o cuando se sospecha de un parto precipitado.
- Puede generar mayor alteración del registro cardiofetal…y a veces bradicardia severa. También produce
más prurito que la analgesia peridural.
- Dosis intratecal: Bupivacaina 1-2 mg. Fentany: 10-20mcg

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• Complicaciones de la anestesia neuroaxial:

- Cuando el anestésico queda fuera del espacio peridural:
a) Paravertebral: fracaso o lateralización de la anestesia (5-10%)
b) Subdural: Anestesia subdural (1%) queda el catéter puesto entre el aracnoides y duramadre
c) Intratecal: espinal total (1:10.000) ese catéter perforo la duramadre
d) Intravascular: toxicidad por anestésicos locales (convulsión a paro cardiorrespiratorio) (1:10.000)
- Punción de estructuras nerviosas, de raíces a cono medular.
- Hematoma peridural (1:20.000). el espacio peridural en embaarzada esta mas irrigada, si sangra
porque se perforo un vaso puede producir un hematoma y esto puede hacer que se genere una
isquemia pudiendo llegar a quedar parapléjica.
- Aracnoiditis (1:20.000).
- Pneumoencéfalo (0,2%)

ii. Es importante evaluar la regresión del bloqueo motor y sensitivo en el post

parto…sospechar si se prolonga por más de 6 horas…
- Cefalea post punción dural (1-3%): complicación mas habitual que suele ver la matrona
o Ocurre por hipotensión del LCR, ya que se pierde líquido a través el orificio dejado por el trócar.
o Cefalea postural, que aparece 24 a 48 hrs post punción dural. Si no se trata dura días a semanas.
dar medicamentos analgésicos, reposos.
o Intensidad moderada a severa.
o Puede acompañarse de hipoacusia, tinnitus y fotofobia.
o Si no se trata puede durar días a un par de semanas.
o No más del 50% responde a tto médico, el resto necesita un parche de sangre o bloqueo del ganglio
esfenopalatino, esta técnica es mas simple y de preferencia, antes del parche de sangre.
o En los casos severos la efectividad de un parche de sangre no es superior al 70% y se requiere un
segundo procedimiento.

• Mitos y pensamiento mágico en analgesia neuroaxial:

- El fin último (y casi exclusivo) de la analgesia neuroaxial es el alivio del dolor “No le pidan peras al
olmo”.
- En el peor de los casos…”es un mal necesario”.
- “La solución de un problema genera otros nuevos”.
- No es infrecuente escuchar:
o Doctor: “póngale una anestesia combinada para que andemos más rápido…” la evidencia muestra
que no apura el trabajo de parto.
o “Póngale una dosis para que me ablande el cuello” no hay forma de que una anestesia peridural
ablande el cuello.
o “No le ponga más anestesia porque me la va a distociar” tampoco la anestesia distocia, puede
enlentecer el trabajo de parto, pero no genera más distocia.

2) Anestesia para cesárea

• Tipos:
- Neuroaxial: espinal, peridural o combinada.
- Anestesia general

• Anestesia espinal para cesárea:

- Técnica de elección: BBB. Fácil, excelente bloqueo anestésico, corta latencia, escasa tasa de fracaso.
- Trócar espinal de elección: 27 G “punta de lápiz”.
- Pero… nada es gratis… Mayor incidencia de efectos colaterales: Hipotensión (30-60%), náuseas y
vómitos (20-30%), prurito.
- Estos efectos colaterales pueden ser prevenidos…hidratación, vasopresores (efedrina, fenilefrina,
norepinefrina), ondansetron profiláctico, optimización de la técnica anestésica, etc.

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• ¿Cuándo utilizar anestesia peridural para cesárea?:

- Cuando ésta ya está siendo utilizada en un trabajo de parto, está funcionando bien y la cesárea no es
de emergencia.
- Cuando se requiere un bloqueo gradual para evitar la hipotensión (Ej: cardiopatía materna)
- Problemas: tasa de fracaso o bloqueo insatisfactorio 5-10%, latencia 15 a 20 minutos.

• ¿Cuándo utilizar anestesia combinada?:

- Cuando el anestesista quiere “lucirse”, pretendiendo obtener lo mejor de dos mundos…sin apremio por
los recursos económicos ni de tiempo.
- Cuando se requiere una excelente analgesia post operatoria… (pacientes “especiales”, con historia de
dolor crónico o “híper vomitadoras”).
- Si se sospecha que la duración de la cirugía puede prolongarse…

• Anestesia general para cesárea:

- Primera causa: fracaso de la anestesia neuroaxial…
- Segunda causa: Contraindicación de la anestesia regional: inestabilidad cardiovascular (cardiopatía
materna, shock hipovolémico, sepsis, coagulopatía (HELLP), patología neurológica (AVE, edema
cerebral, eclampsia no resuelta, compromiso de conciencia, etc), cirugía prolongada con riesgo de
sangramiento masivo (Ej.: acretismo), insuficiencia respiratoria aguda (embolia líquido amniótico,
tromboembolismo, edema pulmonar agudo, COVID), etc.
- Tercera causa: cesárea de extrema urgencia, con sufrimiento fetal agudo asociado o no a morbilidad
materna.

- Consideraciones generales:
o En una maternidad nunca será fluido el manejo de una paciente crítica y la realización de una
anestesia general.
o Baja incidencia, personal no capacitado, ausencia de equipos para el manejo de la vía aérea
avanzado y monitoreo invasivo, entorno “caótico”, ausencia de liderazgo, falla en la delegación de
funciones, etc.
o El manejo de la vía aérea, el riesgo de aspiración, la reposición de volumen, sangre, factores de
coagulación y el manejo de las emociones (alguien tiene que poner orden…), son los principales
desafíos anestésicos…
o Las drogas utilizadas en la inducción anestésica rápidamente pasan al feto, el que probablemente
requerirá apoyo ventilatorio en los primeros minutos…

3) Anestesia en embarazada para cirugía no obstétrica

• Consideraciones generales:
- Una embarazada no está exenta de tener que operarse…
- La patología biliar, apendicitis aguda, urolitiasis, trombosis de hemorroides, trauma y neurocirugía son
los más frecuentes…
- En el primer trimestre existe el riesgo de teratogénesis y aborto (evitar drogas e irradiación).
- El segundo trimestre es el más recomendado si es que tiene que efectuarse una cirugía, pero existe el
riesgo de un parto prematuro.
- Idealmente preferir (si es posible) la anestesia regional…
- En caso de anestesia general es recomendable el uso de TIVA, utilizar cuña y monitoreo toco cardio
fetal en post operatorio inmediato.

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