Capítulo I: Acropaquias y Osteo-Artropatía Hipertrófica

I. ACROPAQUIAS Y OSTEO-
ARTROPATÍA HIPERTRÓFICA
1. INTRODUCCIÓN 2. ETIOLOGÍA
A. ACROPAQUIAS: Las causas más frecuentes de acropaquias son las
También llamadas dedos hipocráticos o en palillo de bronquiectasias, el cáncer de pulmón y la fibrosis pul-
tambor. monar. Pese a que la mayoría de las causas de acropa-
Las acropaquias son un signo físico que se caracteriza quias y osteoartropatía hipertrófica son pulmonares,
por el engrosamiento del tejido conjuntivo de la parte existen otras muchas causas que las producen.
distal de las falanges distales, tanto de las manos como
de los pies. Se pueden acompañar de uñas en vidrio de PRINCIPALES CAUSAS DE ACROPAQUIAS
reloj. Y OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA.
Son bilaterales y simétricas.
Ante una persona con acropaquias debemos pensar
1) Bronquiectasias.
que lo más probable es que padezca una enfermedad
2) Neoplasia pulmonar o pleural.
respiratoria (bronquiectasias, cáncer, fibrosis pulmo-
3) Fibrosis pulmonar
nar...).
4) Absceso pulmonar.
5) Empiema pleural.
6) Fístula arterio-venosa pulmonar.
7) Tetralogía de Fallot
8) Enfermedad inflamatoria intestinal.
9) Cirrosis hepática.
10) Endocarditis infecciosa
11) Congénita.

3. BRONQUIECTASIAS
Dilataciones irreversibles de los bronquios cuya causa
más frecuente suelen ser infecciones necrosantes de
origen bacteriano.
Se manifiestan como tos, broncorrea, acropaquias e
infecciones recurrentes por el deficiente aclaramiento
mucociliar.
Las causas más frecuentes de acropaquias son las
Producen una alteración ventilatoria obstructiva (Dismi-
bronquiectasias, el cáncer de pulmón y la fibrosis pulmonar
nución de FVC, aumento de volumen residual, CPT,
FEV1 < 80% y FEV1/FVC < 70).
B. OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA (SD DE MARIE-
Pueden producir hemoptisis masiva. Pueden producir
BAMHERGER):
metástasis sépticas cerebrales.
Se caracteriza por la combinación de: acropaquias,
poliartritis de grandes articulaciones y formación subpe-
rióstica de hueso (sobre todo en huesos largos) CAUSAS MÁS FRECUENTES DE
El 90 % de los pacientes con osteoartropatía hipertrófica HEMOPTISIS
padece un tumor maligno pulmonar, ya sea primario o Hemoptisis Hemoptisis masiva
metastásico. Es indicación de realización de una Rx de Bronquitis crónica Tuberculosis
tórax. Cáncer de pulmón Bronquiectasias
MIR 96 FAMILIA (4473): Un fumador de 68 años con-
sulta por presentar en los últimos 2 meses dolor intenso Se diagnostican por TAC de alta resolución.
en ambas regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y Su tratamiento principal es de sostén, con fisioterapia
tobillo y acropaquias. Una radiografía muestra periosti- respiratoria (drenaje postural de las secreciones) y tra-
tis en ambas tibias. ¿Qué estudio complementario, entre tamiento de las infecciones. Pueden resecarse si son
los siguientes, estaría indicado realizar, en primer lugar, localizadas y no responden al tratamiento médico.
al paciente?:
1. Determinación de factor reumatoide.
2. Radiografía simple de tórax.*
3. Buscar una paraproteína en plasma.
4. Gammagrafía ósea.
5. Medición de hormona paratiroidea.

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Disnea y cianosis

Fibrosis pulmonar Estértores

Diafragma
elevado
Bronquiectasias
Acropaquias
Perdida de peso

4. NEOPLASIAS Síndrome de Hamman-Rich

MIR 03 (7543): Paciente de 65 años, fumador de 25

A. CÁNCER DE PULMÓN paquetes/año, de profesión ingeniero, sin antecedentes
Los tumores pulmonares primarios que más frecuente- de interés. Presenta disnea de esfuerzo progresiva y tos
mente producen bronquiectasias son los carcinomas seca desde hace 1 año. A la exploración presenta acro-
broncogénicos NO de células pequeñas (epidermoide y paquias y estertores crepitantes, bilaterales y persisten-
adenocarcinoma) tes. La radiografía de tórax muestra imágenes retículo-
nodulillares basales y simétricas, con reducción de los
B. OTRAS NEOPLASIAS campos pulmonares. La exploración funcional pulmonar
Es menos frecuente, pero las metástasis pulmonares de únicamente presenta: capacidad de difusión (DLCO),
otros tumores pueden producir bronquiectasias, en 43% referencia; SaO2 94% en reposo, y 72%, al esfuer-
especial, los del aparato digestivo. zo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
C. NEOPLASIAS PLEURALES 2. Bronquiolitis obliterativa con neumonía organizada.
Tanto el mesotelioma benigno como el maligno pueden 3. Neumonía eosinófila crónica.
producir acropaquias. 4. Alveolitis alérgica extrínseca.
El mesotelioma maligno se manifiesta por dolor torácico 5. Fibrosis pulmonar idiopática. *
y disnea. Se diagnostica por biopsia pleural y microsco-
pía electrónica.
6. ABSCESO
5. FIBROSIS PULMONAR
PULMONAR
Colección supurada que forma una cavidad con pare-
IDIOPÁTICA des propias y nivel hidroaéreo.
Suele estar causado por la aspiración de anaerobios de
Enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza la flora orofaríngea.
por la fibrosis de las estructuras alveolo-intersticiales del Su localización más frecuente son los segmentos supe-
pulmón. riores de lóbulos inferiores y segmentos posteriores de
Se manifiesta por tos, disnea de esfuerzo, acropaquias y lóbulos superiores del pulmón derecho.
crepitantes teleinspiratorios. Tiene un patrón restrictivo
en la espirometría (CPT y CVF disminuidas y FEV1/FVC
> 80). Rx: Patrón intersticial reticulonodulillar de pre-
dominio en bases. Es necesaria la biopsia pulmonar
para confirmar el diagnóstico.
No hay tratamiento eficaz. Se pueden usar corticoides,
colchicina y trasplante pulmonar.

La localización más frecuente de los abscesos pulmonares son

los segmentos superiores de lóbulos inferiores, y segmentos
posteriores de lóbulos superiores del pulmón derecho

Puede dar clínica aguda con tos y expectoración puru-

lenta de olor fétido o cursar de forma subaguda con

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febrícula tos seca y pérdida de peso. Es raro, pero pue- MIR 04 (7885): Varón de 47 años de edad, fumador de
de producir abscesos cerebrales. 20 cigarrillos al día, que consulta por fiebre, expectora-
En su tratamiento se usa clindamicina durante 2-4 me- ción purulenta y dolor pleurítico de dos días de evolu-
ses. ción. La Rx de tórax muestra una condensación lobar
derecha y en el hemocultivo se aisla un "Coco Gram
positivo en cadena". Se inicia tratamiento con ceftriaxo-
na 2g/24 g i.v.. A las 72 h. el paciente persiste febril a
39ºC y con afectación del estado general. ¿Cuál es la
causa más probable de la mala evolución?:
1. Dosis de ceftriaxona insuficiente.
2. Bacteria responsable (probablemente Streptococ-
cuspneumoniae) resistente al tratamiento.
3. Proceso complicado por una abscesificación de la
condensación.
4. Coinfección por Legionela spp.
5. Presencia de un empiema pleural.*

8. FÍSTULA ARTERIO-
Absceso pulmonar: cavidad de paredes bien delimitadas con
nivel hidroaéreo VENOSA PULMONAR
Conexión anómala entre arteriolas y vénulas pulmona-
7. EMPIEMA PLEURAL res que produce un shunt derecha-izquierda, con la
consiguiente hipoxemia que no se resuelve con oxígeno.
Produce cianosis, poliglobulia y acropaquias. Puede
La causa más frecuente de empiema es la sobreinfec-
producir abscesos cerebrales (5%)
ción de un derrame paraneumónico previo.
Pueden formar parte de un síndrome de Rendu-Osler-
Es la complicación supurativa más frecuente de la neu-
Weber.
monía neumocócica.
El diagnóstico de seguridad es con arteriografía y el
Se manifiesta con fiebre, dolor pleurítico y tos, o con
tratamiento es la resección.
persistencia de la fiebre durante una neumonía pese a
un tratamiento antibiótico correcto.
Requiere drenaje con tubo de toracostomía.
9. TETRALOGÍA DE
Derrame pa-
raneumónico
Empiema FALLOT
Glucosa >40 mg/dL <40 mg/dL Cualquier cardiopatía congénita cianótica puede produ-
pH >7,2 <7,2 cir acropaquias, en especial la tetralogía de Fallot, que
Gérmenes No Sí es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente
(excepto en el periodo neonatal, donde la cardiopatía
cianógena más frecuente es la transposición de los
grandes vasos).
Se manifiesta por cianosis, disnea, posición de cuclillas
(squatting), acropaquias, poliglobulia y crisis hipóxicas o
azules. El 10% sufren abscesos cerebrales.

Tubo de drenaje pleural

Posición en cuclillas ("squatting") para mejorar la disnea de

esfuerzo

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RECORDEMOS:
CAUSAS DE ABSCESOS
TETRALOGÍA DE FALLOT
CEREBRALES
Bronquiectasias
1) Estenosis pulmonar infundibular (marca el
Absceso pulmonar
pronóstico).
2) Hipertrofia del ventrículo derecho. Fístula arteriovenosa pulmonar
3) Dextroposición aórtica. Tetralogía de Fallot
4) Comunicación interventricular (CIV). Endocarditis infecciosa.

10. ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Infección del endocardio, generalmente de etiología
bacteriana.

PRINCIPALES ETIOLOGÍAS DE LA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
Esteptococos grupo
Endocarditis subaguda
Viridans
Endocarditis aguda S. Aureus
Endocarditis en ADVP S. Aureus
Endocarditis sobre prótesis, mar- Staphilococcus Absceso cerebral
capasos y desfibriladores epidermidis

Se manifiesta generalmente como fiebre y soplo cardia- 11. ENFERMEDAD

co de nueva aparición. Puede tener manifestaciones
extracardiacas, siendo las más frecuentes las embolias INFLAMATORIA
sistémicas, sobre todo en cerebro, bazo y riñón, que
pueden producir abcesos y aneurismas micóticos. Tam- INTESTINAL
bién puede haber esplenomegalia.
Afección inflamatoria del tubo digestivo de etiología
LESIONES EN LAS MANOS EN LA desconocida.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA. Dentro de esta entidad se encuentran la colitis ulcerosa
Petequias (CU y la enfermedad de Crohn (EC).
Hemorragias subungueales
Acropaquias A. COLITIS ULCEROSA.
Nódulo de Osler (nódulo eritematoso y doloro- Es más frecuente que la EC. Afecta sólo a la mucosa del
so en pulpejo de los dedos) colon, en especial del recto, apareciendo ésta friable y
Manchas de Janeway (pápulas eritematosas en eritematosa, con pseudopólipos inflamatorios. Afecta-
palmas y plantas) ción continua, sin soluciones de continuidad. Al micros-
copio pueden verse fisuras y microabscesos crípticos. Se
manifiesta como diarrea sanguinolenta. Es más frecuen-
El diagnóstico se realiza por hemocultivo y ecocardio-
te el megacólon tóxico que en la EC.
grama (más sensible el transesofágico).
Se trata con antibióticos, aunque puede requerir recam- Deplección de células
bio valvular urgente. caliciformes.

INDICACIONES DE RECAMBIO
VALVULAR EN ENDOCARDITIS Ulcera
BACTERIANA.
Absceso críptico
Mucosa
1) Insuficiencia cardiaca
2) Insuficiencia aórtica aguda
M. Mucosa
3) Falta de respuesta al tratamiento médico
4) Endocarditis por microorganismos que no
tienen tratamiento eficaz (hongos, Brucella o Muscular
fiebre Q). Serosa
5) Endocarditis protésica precoz (< 2 meses) Colitis ulcerosa
6) Absceso o fístula intracardiaca.
7) Disfunción de prótesis mecánica.
Colitis ulcerosa

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B. ENFERMEDAD DE CROHN.
Puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, sobre 12. FORMAS
todo al íleon terminal. La inflamación es más profunda,
afectando a submucosa y pudiendo ser transmural. La CONGÉNITAS
afectación es discontinua y la mucosa tiene aspecto de
empedrado. Al microscopio de pueden ver granulomas.
A. HIPOCRATISMO DIGITAL IDIOPÁTICO (sólo acropa-
Se manifiesta con dolor abdominal diarrea y masa
quias)
abdominal palpable. Tiende a producir fístulas y obs-
trucción intestinal.
B. PAQUIDERMOPERIOSTOSIS:
Forma congénita de osteoartropatía hipertófica de
Fisura Aftas herencia autosómica dominante con expresividad varia-
ble.
Lifocitos Mucosa Muy rara, corresponde al 5% del total. Más frecuente en
M. Mucosa varones.
Se inicia en la adolescencia con acropaquias y dolores
Submucosa
Transmural

Garnuloma articulares y de huesos largos. Progresa lentamente y se

detiene una década tras el comienzo. Puede producir
Muscular secuelas importantes.

Serosa

Enfermedadde Crohn

Enfermedad de Crohn

C. COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES
La CU y EC pueden producir infinidad de manifestacio-
nes extraintestinales (entre ellas, las acropaquias). Para
tener una idea general de ellas es mejor conocer las
excepciones:

LA COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES DE
LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
SON MÁS FRECUENTES EN LA ENFERMEDAD DE
CROHN EXCEPTO:

Pioderma gangrenoso
Colangitis esclerosante
Anemia hemolítica autoinmune

LAS COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES DE

LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
NO DEPENDEN DE LA ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD EXCEPTO:

Artritis periférica*
Eritema nodoso
Aftas orales
Alteraciones oculares

*La artritis periférica es la complicación extraintestinal más

frecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal

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